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A medicina é uma ciência em permanente
atualização científica. À medida que as novas
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas
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farmacológicos. Os autores desta obra verificaram
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ção. No entanto, em vista da possibilidade de um
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 35

PROACI SEMCAD
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

LUIZ PEREIRA-LIMA
JOSÉ ARTUR SAMPAIO
FÁBIO LUIZ WAECHTER
RENATA ANDREOLI ROSTIROLLA
LUCAS PEREIRA-LIMA
Luiz Pereira-Lima – Professor titular e chefe do Departamento de Cirurgia da Fundação Facul­
dade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA)

José Artur Sampaio – Mestre em Medicina e cirurgião do Aparelho Digestivo

Fábio Luiz Waechter – Mestre em Medicina e cirurgião do Aparelho Digestivo

Renata Andreoli Rostirolla – Estagiária do Departamento de Cirurgia da Fundação Faculdade

Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA)

Lucas Pereira-Lima – Estagiário do Departamento de Cirurgia da Fundação Faculdade Federal

de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA)

INTRODUÇÃO

O carcinoma hepatocelular (CHC) é definido como uma neoplasia maligna de origem

hepatocitária.

O CHC é responsável por, aproximadamente, 1.250.000 mortes por ano em todo o mundo e é o
tumor maligno primário mais freqüente do fígado.

Diversos fatores têm sido identificados como de risco para o desenvolvimento do CHC, podendo,
estes, ocorrerem em sinergismo. Dentre as condições, a infecção crônica viral e a hepatopatia
 36
crônica, isoladas ou sobrepostas, destacam-se como principais, estando presentes em, aproxima­
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

damente, 90% dos casos de CHC.

Por muitos anos, o CHC apresentou-se, invariavelmente, como uma lesão avançada, sem chances
de cura, condenando o paciente a poucas semanas de vida. Hoje, através do avanço das técnicas
de diagnóstico por imagem, a pesquisa de novos marcadores tumorais e o aprimoramento técnico-
cirúrgico, em centros especializados, proporcionam sobrevida de até 68% em três anos.1

Frente a esses resultados alentadores, o investimento no tratamento do CHC tem aumentado

progressivamente, com inúmeros protocolos de quimioterapia e de outras técnicas de ablação
tumoral, com vários experimentos em geneterapia, culminando com as grandes ressecções e o
transplante hepático.

1. Descreva como são realizados os procedimentos relacionados ao diagnóstico e trata­

mento do carcinoma hepatocelular, em sua unidade de saúde.

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2. Relate um caso clínico de carcinoma hepatocelular diagnosticado em sua unidade de

saúde.

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OBJETIVOS

Ao final deste texto, espera-se que o leitor possa:

• conhecer e distinguir o uso dos principais instrumentos de análise diagnóstica

do carcinoma hepatocelular;
• identificar resultados dos exames diagnósticos e realizar o diagnóstico diferencial do CHC;
• realizar diagnósticos e prognósticos de casos de CHC;
• compreender o estadiamento do CHC segundo a classificação de estádios do American Joint
Committee on Cancer (AJCC);
• entender o uso da classificação do AJCC na escolha terapêutica do CHC;
• identificar necessidade de indicação de uma abordagem cirúrgica do CHC;
• conhecer as indicações, contra-indicações e complicações de abordagens não-cirúrgicas para o
tratamento do CHC, como a técnica de injeção percutânea de etanol, a quimioterapia, a crio-
terapia e a quimioembolização;
 37
ESQUEMA CONCEITUAL

PROACI SEMCAD
EPIDEMIOLOGIA

O CHC é um dos tumores mais comuns em âmbito mundial, com aproximadamente 1.000.000 de
novos casos diagnosticados por ano; porém, sua incidência apresenta uma considerável variação
geográfica.2

Os africanos e orientais representam cerca de dois terços dos pacientes portadores de CHC, com
evidência de associação com cirrose.3 Na Ásia, a incidência dessa neoplasia é de, aproximada­
mente, dez a vinte por 100.000 habitantes, em contraste com Estados Unidos, Europa e Austrália,
onde varia de um a três por 100.000 habitantes.

O número de novos casos de CHC vem crescendo nos povos ocidentais, provavelmente
devido ao aumento na prevalência das hepatites B e C, sabidamente associadas ao
desenvolvimento dessa neoplasia.

O CHC afeta, predominantemente, pacientes masculinos entre a quarta e sexta décadas de vida,
também podendo ocorrer na infância, principalmente em regiões em que a hepatite é uma doença
endêmica.4
 38
No Brasil, o CHC tem uma distribuição geográfica intermediária quando comparado com as áreas
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

de alta e baixa incidência.

Em estudo recente, Gonçalves e colaboradores observaram esses aspectos em 287 casos de CHC
provenientes de dezenove centros, distribuídos em oito estados, identificando maior incidência en­
tre a quinta e a sexta décadas de vida, com uma relação masculino/feminino de 3,4:1.

Houve uma predominância de pacientes de origem caucasiana (69,6%) e, aproximadamente, 71%

dos casos tinham associação com cirrose, 41% estavam associados com a presença do antígeno
de superfície da hepatite B positivo (HbsAg+), 27% associavam-se à presença do anticorpo contra
o vírus C da hepatite (anti-VHC +) e 37% estavam associados com alcoolismo.5

LEMBRAR
Um grande número de fatores tem sido associado ao desenvolvimento do CHC. A
cirrose oriunda da contaminação pelos vírus da hepatite B (HBV) e da hepatite C
(HCV) e a hemocromatose apresentam maior risco para o desenvolvimento dessa
neoplasia quando comparadas a outras formas de cirrose. Outros agentes promoto­
res do aparecimento do CHC incluem aflotoxina B e o álcool.

HISTÓRIA NATURAL

Os primeiros sintomas do CHC são aqueles originados por efeito de massa.

Nos pacientes que apresentam doença hepática crônica concomitante, o aumento

progressivo da alfafetoproteína (AFP) e/ou fosfatase alcalina (FA), associada à rápida
deterioração da função hepática, poderão representar os únicos indícios da presença da
neoplasia.

A expectativa de vida para um paciente sintomático portador de um CHC avançado é de apenas

algumas semanas, contrastando com os pacientes assintomáticos, que apresentam tumores me­
nores de cinco centímetros e poderão apresentar sobrevida de até três anos.

Entretanto, o grau de comprometimento hepático decorrente da hepatopatia crônica determina im­

portante impacto na sobrevida, observando-se que apenas 13% desses pacientes alcançam o
período citado anteriormente.6

A causa mais freqüente de morte nos portadores de CHC é a falência hepática decorrente da
metastatização local ou da cirrose preexistente seguida da hemorragia secundária provocada pelo
rompimento tumoral ou de varizes.
 39
3. Considerando o caso clínico relatado na atividade 2, responda:

PROACI SEMCAD
A) Qual a sobrevida do paciente?

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B) Que fatores estão ligados à sobrevida desse paciente?

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4. Que sinais clínicos podem apontar a existência de um carcinoma hepatocelular?

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DIAGNÓSTICO

A detecção precoce de tumores pequenos, por meio de programas de screening, pode

aumentar as chances de ressecção cirúrgica. O grupo de pacientes que, provavelmente,
se beneficia com esses programas inclui indivíduos HBV+ e HCV+, especialmente se a
cirrose estiver presente, além daqueles com outras formas de doença hepática, tais como
hemocromatose, doença auto-imune e a cirrose biliar primária.

Cruel e colaboradores demonstraram que pacientes com infecção HBV ou HCV assintomática apre­
sentam uma incidência de carcinoma hepatocelular próxima a 8%, contrastando com os índices de
25% em pacientes com hepatite crônica ativa severa ou cirrose.7

O diagnóstico precoce do CHC pode ser difícil, já que a elevação da AFP é variável, podendo
ocorrer em pacientes cirróticos sem neoplasia, e a detecção de lesões menores que dois centíme­
tros de diâmetro através da ultra-sonografia apresenta uma sensibilidade limitada.8

Por outro lado, outros estudos referem que o acompanhamento rigoroso de pacientes de alto risco
para o CHC, por meio de ecografia e dosagem sérica da AFP, pode determinar o achado precoce
da lesão no fígado em uma alta proporção de pacientes, possibilitando um melhor prognóstico da
doença.9,10
 40
O ultra-som associado à dosagem sérica da AFP mantém-se como método de escolha
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

para o diagnóstico inicial de CHC.

Existe, ainda, o interesse em desenvolver alternativas para marcadores séricos do CHC, tanto para
aumentar a sensibilidade quanto à especificidade.

Estudos isoelétricos tentam permitir a identificação de formas variantes da AFP, mais tipicamente
associadas ao CHC. Outro potencial marcador inclui a dosagem sérica da desgamacarboxipro­
trombina; entretanto, o papel desse teste alternativo necessita ser mais estudado.

A sensibilidade da tomografia computadorizada (TC) parece ser baixa no diagnóstico de tumores

iniciais do fígado (56%), muito provavelmente pelo pobre delineamento do tumor em relação ao
parênquima hepático, o qual se apresenta de maneira isodensa.11

Das características principais do CHC à TC, destaca-se a presença de cápsula peritumoral fibrosa,
mosaico intratumoral e hipervascularidade. Entretanto, esses achados são de difícil visualização
em tumores menores do que dois centímetros de diâmetro.

A TC em espiral, associada ao uso de contraste intra-arterial, é útil na detecção de tumo­

res hipervascularizados, aumentando a sensibilidade diagnóstica para 87% em se tra­
tando de tumores menores do que um centímetro, sendo comparável, ou mesmo superi­
or, à ressonância magnética (RM), a qual atinge índices de 64%.12

A RM é útil quando usada para distinguir o CHC de outros nódulos hepáticos, tais como hiperplasia
nodular focal, adenoma e hemangioma cavernoso, além de apresentar maior sensibilidade em
relação à tomografia convencional e menor índice de radiação ionizante.

A angiografia com lipiodol, seguida de TC, representa uma das mais sensíveis modalidades diag­
nósticas disponíveis para o CHC (sensibilidade 93-97%). Com essa técnica, tem sido possível
localizar tumores de dois milímetros, proporcionando uma abordagem terapêutica precoce.

A TC é realizada em dez a quatorze dias após a infusão de lipiodol, momento este em que a
substância já foi filtrada dos hepatócitos, permanecendo retida no tumor. Por outro lado, a retenção
do lipiodol pode ser observada em outras circunstâncias não-relacionadas ao CHC, como, por
exemplo, em pacientes cirróticos, em áreas de biópsias prévias e na hiperplasia nodular focal.13

Deve-se citar que a tomografia por emissão de positrons é um método de imagem em desenvol­
vimento e que, futuramente, deverá auxiliar na identificação de lesões neoplásicas do fígado.

Objeto de polêmica é a realização de biópsia percutânea. Entende-se que, através dos métodos
diagnósticos discutidos anteriormente, pode-se, com segurança, evitar a biópsia, ou seja, identifi­
car o CHC.

Apesar de pequeno, a biópsia tumoral apresenta um risco conhecido de disseminação

da neoplasia ao longo do trajeto da agulha de punção e, além disso, não foi encontrada
qualquer relação entre a biópsia pré-operatória e o aumento da sobrevida.14,15
 41
Testes laboratoriais de função hepática detêm sua importância na avaliação de possíveis candida­

PROACI SEMCAD
tos à ressecção, uma vez que a maioria dos pacientes com CHC é cirrótica e que a mortalidade
pós-operatória tem como principal causa a falência hepática.

5. Qual o grupo de pacientes que mais se beneficia com a detecção precoce de tumores
pequenos, por meio de programas de screening no caso de carcinoma hepatocelulares?

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6.Que medidas médicas podem auxiliar ou corroborar um diagnóstico precoce do carci­

noma hepatocelular?

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7. Complete com informações relacionadas ao diagnóstico do carcinoma hepatocelular o

quadro abaixo.
 42

ESTADIAMENTO
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

A classificação utilizada internacionalmente (Quadro 1) é baseada no tamanho tumoral (T), na pre­

sença de linfonodos regionais (N) e na existência de metástases a distância (M), seguindo as
normas do American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Quadro 1

LEMBRAR
Para essa classificação, os lobos são divididos pela linha de Cantlie.

Linfonodos regionais (N)

• Nx: linfonodos regionais não podem ser acessados;

• N0: sem linfonodos regionais afetados;
• N1: metástases em linfonodos regionais.

Os linfonodos regionais são os hilares (isto é, aqueles localizados nos ligamentos hepa­
toduodenal e hepático e linfonodos periportais).
 43
Os linfonodos regionais também incluem aqueles localizados ao longo da veia cava inferior, da

PROACI SEMCAD
artéria hepática e da veia porta. Qualquer envolvimento de linfonodos além desses serão conside­
rados como metátases a distância e classificados como M1.

Metástase a distância (M)

• Mx: a presença de metástase não pode ser avaliada;

• M0: sem metástase a distância;
• M1: com metástase a distância.

LEMBRAR
As metástases ocorrem, mais freqüentemente, nos ossos e pulmões.

No Quadro 2, a seguir, encontra-se a classificação por estádios conforme o American Joint Commit­
tee on Cancer – AJCC.

Quadro 2

8. Quais os critérios utilizados na classificação internacional do carcinoma hepatocelular?

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 44
9. A partir de seu conhecimento, qual a relação entre a classificação apresentada pelo
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a escolha do tratamento para o carcino­

ma hepatocelular?

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TRATAMENTO

O tratamento de escolha para o CHC permanece, nos dias de hoje, sendo a ablação
cirúrgica, seja por meio de ressecção ou do transplante hepático. Entretanto, essa con­
duta é possível apenas em casos selecionados, representando cerca de 10 a 30% da
totalidade dos pacientes.

Para os pacientes portadores dessa neoplasia (CHC) que não são candidatos à cirurgia,
técnicas inovadoras têm sido utilizadas como tratamento primário, como, por exemplo,
métodos de ablação direta do tumor, quimioterapia sistêmica, quimioembolização, radio­
terapia, hormonioterapia e imunoterapia.

Também é verdade que, para tumores considerados irressecáveis, a abordagem multidisciplinar

confere maior chance de redução tumoral, proporcionando uma ressecção futura da lesão e promo­
vendo, assim, o aumento na sobrevida desses doentes.16

RESSECÇÃO CIRÚRGICA

Os pacientes com CHC devem ser divididos, basicamente, em dois grupos:

• sem associação com cirrose;

• com associação com cirrose.

A indicação de ressecção do tumor nos pacientes que não apresentam doença hepática crônica
concomitante depende, exclusivamente, do estadiamento (classificação TNM), já que grandes
hepatectomias podem ser realizadas, prolongando a sobrevida e aumentando a qualidade de vida
dos pacientes com tumores sintomáticos.

De fato, o risco operatório está relacionado às características desses tumores, os quais, algumas
vezes, são centrais ou próximos aos grandes vasos como veia cava, veia porta e veias hepáticas,
além de se apresentarem, freqüentemente, hipervascularizados.17,18
 45
A ablação cirúrgica dependerá da viabilidade de se alcançar uma margem mínima de

PROACI SEMCAD
segurança, ou seja, um centímetro, podendo variar de segmentectomias a grandes res­
secções anatômicas com exclusão vascular total ou ex-situ in vivo, obviamente aumen­
tando as taxas de morbimortalidade associadas ao risco cirúrgico e à falência hepática.

Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas mais apuradas e maior experiência no manejo pós-
operatório de pacientes graves, adquiridos com o advento dos transplantes de múltiplos órgãos,19
alguns grupos têm indicado a ressecção para tumores em estágios mais avançados (isto é,
estágio IVA), tanto com o objetivo curativo quanto com o de proporcionar citorredução para posteri­
or tratamento adjuvante, alcançando sobrevida comparável a tumores de estágios iniciais.20

Em recente estudo, Harada e colaboradores randomizaram dois grupos de pacientes com carcino­
ma hepatocelular em diferentes estágios de doença, utilizando, no primeiro, apenas a ressecção,
e, no segundo, associando a quimioembolização intra-arterial (QEIA) pré-operatória como forma
de tratamento.

Os resultados evidenciaram que o uso de QEIA provocou redução significativa das lesões, entre­
tanto, sem impacto na sobrevida dos pacientes, independentemente do estágio da doença, tam­
bém não exercendo influência sobre a taxa de recorrência do tumor.21

Pacientes cirróticos incorrem em altas taxas de morbimortalidade quando submetidos a

procedimentos cirúrgicos de qualquer natureza.

A alta taxa de mortalidade se explica, uma vez que o fígado patológico apresenta reserva funcio­
nal diminuída; os tumores, em muitos casos, são múltiplos e de difícil identificação; o risco de
sangramento está aumentado devido à hipertensão porta e à coagulopatia existente; e portadores
de cirrose possuem redução da capacidade regenerativa do órgão.

A avaliação de possíveis candidatos à ressecção está baseada em três fatores principais:

• o paciente;
• o fígado;
• o tumor.

A idade representa importante fator no planejamento cirúrgico, pois, além de compro­

meter diretamente o grau de regeneração hepática, pacientes idosos são, freqüente-
mente, acometidos de doenças concomitantes, como cardiopatia isquêmica e pneu­
mopatias.22,23

A extensão do comprometimento do fígado pela doença de base deve ser determinada pela men­
suração da função hepática, seja por meio da classificação de Child-Pugg ou através de meios
mais complexos, envolvendo a estimativa do fluxo sangüíneo hepático ou a determinação do meta­
bolismo do órgão, além de identificar o volume hepático sob visão tomográfica.24
 46
A presença de cápsula tumoral, unifocalidade, tamanho menor do que cinco centímetros (Figura 1)
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

e ausência de invasão vascular favorecem ressecções menos extensas, além de proporcionar um

melhor prognóstico pós-operatório.

Figura 1 – CHC
Fonte: Arquivo pessoal Dr. Luiz Pereira-Lima

Apesar da ressecção mínima, ou seja, enucleação e wedge resection, apresentar menor probabi­
lidade de causar falência hepática, essa técnica está, provavelmente, associada a um maior risco
de doença residual e à recorrência precoce da neoplasia no fígado remanescente.25,26

LEMBRAR
A escolha do tipo de ressecção hepática a ser realizada deverá ser balanceada entre
a necessidade de preservação da função hepática e a possibilidade da remoção tu-
moral de maneira radical.

Entre as tecnologias de vanguarda, é destaque o uso da radiofreqüência (RF), bem conhecida no

armamentário terapêutico ablativo de lesões de fígado.59,60,61,62,63
 47
Ampliando o uso da RF, séries recentes58,64,65,66,67 têm apresentado hepatectomias realizadas com

PROACI SEMCAD
auxílio da RF monopolar, em que a perda sangüínea e a ocorrência de fístulas biliares foram
quase nulas. Em nenhuma dessas séries ficou demonstrada a evolução clínica ou a alteração da
função hepática que representasse insuficiência.

Na técnica aplicada nessas últimas séries,64,65,66,67 a base teórica da necrose por coagulação a
calor, produzida pela RF, é fundamentada na elevação da temperatura tissular, o que ocorre às
custas da emissão de ondas intermitentes de energia através de um condutor monopolar resfriado
continuamente (Cool Tip® Cluster, Radionics, Burlington, MA). Essa energia é dissipada através
de uma placa monopolar.

O controle de temperatura dessa agulha evita que haja coagulação precoce das células em torno
da mesma, retardando o aumento da resistência tecidual e permitindo uma necrose mais uniforme
e extensa da região.

Esses autores34,35,36,37 têm demonstrado que essa desnaturação celular ocorre em um raio de 0,5cm
ao redor da agulha, produzindo massa tissular uniforme e exangue.

No caso de um sistema monopolar, a necessidade de aterramento com placa é mandató­

ria, e os riscos de ocorrerem queimaduras, dada a grande descarga de energia, não são
desprezíveis.

Com o objetivo de ampliar o uso de RF nas ressecções de fígado, os autores desenvolveram e

aplicaram, em 26 casos, um procedimento alternativo ao monopolar embasado nos estudos físicos
e fisiológicos obtidos com o uso da RF associado ao resfriamento da agulha.52

Como diferença fundamental, destaca-se o uso de uma manopla com duas agulhas separadas
(Figura 2), transmitindo energia entre elas de maneira bipolar, proporcionando uma área linearmen­
te controlada de necrose, sem o risco de dissipação de corrente para tecido a distância, evitando,
assim, lesões de calor.

Figura 2 – Agulha de radiofreqüência bipolar

Fonte: Arquivo pessoal Dr. Luiz Pereira-Lima

 48
Com a experiência acumulada, os autores verificaram que a necessidade de potências
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

mais baixas (25W - 50W) torna o procedimento mais seguro e tão eficaz quanto a RF
utilizada de maneira monopolar.

A monitorização da impedância provoca o desligamento do gerador assim que for atingi­

da a desnaturação celular em voga, assegurando um procedimento de ressecção livre
de sangramentos.

O tecido hepático desnaturado forma uma placa de consistência borrachosa, não sendo possível
distinguir qualquer estrutura vascular ou biliar. Essa placa assegura oclusão dos vasos e canais
biliares da linha de secção, selando, também, os pequenos canais linfáticos da face cruenta.

A ausência de fístulas biliares, associada aos baixíssimos índices de sangramento transoperatório

e de drenagem pós-operatória, obtida nos drenos abdominais, chancelam essa última impressão
dos autores e de outros autores que se utilizam da RF para ressecções hepáticas.64,65,66

Na maioria das hepatectomias, as elevações das transaminases são descritas de maneira tem­
porária, retornando a níveis normais ao cabo de poucos dias, fato este observado nos casos apre­
sentados.

Mesmo em pacientes submetidos a ressecções sem clampeamento vascular e ausência de san­

gramentos, essas enzimas apresentam acréscimo em seus valores basais, demonstrando que o
impacto cirúrgico sobre o fígado pode ser o seu principal indutor, e não representar grau de insufi­
ciência funcional.53,54,55

No trabalho em tela, a hipótese dos autores é de que a necrose obtida com o método não seja o
principal responsável pela elevação das transaminases, já que, independente do tamanho da res­
secção, a variação das provas de função hepática, no pós-operatório, foi semelhante.

Além de tornar a cirurgia muito menos estressante para o cirurgião, a possibilidade do

uso de dois conjuntos de agulhas bipolares contemplando a dois cirurgiões, a feitura da
ressecção também permite que ocorra uma drástica redução do tempo cirúrgico, colabo­
rando para uma menor agressividade operatória.

Na presente série, verificou-se uma nítida diminuição dos tempos cirúrgicos ao serem utilizados
dois conjuntos de agulhas. Isso é particularmente interessante, já que, com a técnica de ressecção
hepática através de RF monopolar, não houve diminuição do tempo cirúrgico, com autores referin­
do aumento do tempo operatório.58,64,65,66,67

Em relação ao pós-operatório, o baixo tempo de internação evidenciou uma evolução satisfatória,

com menos dor e rápido retorno às atividades cotidianas. Isso se explica pelo fato de a cirurgia
tornar-se menos invasiva, sem necessidade de acesso venoso central e com incisões considera­
velmente menores, fazendo da hepatectomia um procedimento menos agressivo do ponto de
vista de trauma cirúrgico.

Benefício também importante é obtido pela ausência de utilização de materiais de alto custo no
trans (sangue e hemoderivados, fios, colas, malhas biológicas, etc.) e pós-operatório (centro de
 49
tratamento intensivo, cateteres para acesso venoso central, etc.), o que diminui significativamente

PROACI SEMCAD
o custo hospitalar.

Nesse contexto, a ablação de tumores por RF tem permitido que pacientes com baixa reserva funcio­
nal tenham suas lesões controladas, possibilitando a espera por um transplante nos pacientes com
neoplasias primárias 59,60,61 ou um aumento de sua sobrevida nos casos de lesões metastáticas.62

Entretanto, apesar do uso adequado da RF para ablação, a recorrência local no sítio de ablação varia
em torno de 40%.63 Esse alto índice de recorrência se dá devido à dificuldade de se obter necrose de
células tumorais em regiões próximas a grandes vasos, assim como de lesões maiores.52,63

LEMBRAR
Índices menores de recorrência, em torno de 5%,64 têm sido obtidos quando a mano­
bra de Pringle (oclusão da tríade portal) é associada ao procedimento de ablação, o
que, por sua vez, é muito mal tolerado no pós-operatório dos pacientes hepatopatas
crônicos com baixa reserva funcional.

Dentro desse paradoxo de reserva hepática funcional limítrofe e melhores índices de sobrevida a
longo prazo obtidos apenas com a ressecção, a hepatectomia, auxiliada pela técnica de RF aqui
descrita (sem clampeamento vascular, dissecção e sangramento mínimos, incisões mínimas e bai­
xíssimos índices de complicações pós-operatórias), permite aos autores inferir que essa nova téc­
nica possibilita uma ampliação das indicações de ressecção de uma população significativa de
pacientes hepatopatas crônicos ou metastáticos, até então taxados de irressecáveis e candidatos
apenas a tratamentos alternativos.

Se, por um lado, a técnica aqui descrita, além de diversos benefícios gerais, possibilita uma maior
tranqüilidade técnica na realização da ressecção, é válido frisar que o conhecimento da anatomia
hepática e a experiência em ressecções complexas são peças fundamentais no sucesso desse
procedimento, sendo ele reservado a cirurgiões afeitos à cirurgia hepática.

10. Em que fatores se baseia a avaliação de possíveis candidatos à ressecção no caso

de carcinoma hepatocelular?

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11. Explique a sistemática de ação da radiofreqüência como tratamento para carcinoma

hepatocelulars.

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 50
12. Quais as vantagens na realização de ressecção do tumor com uso de dois conjuntos
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

de agulhas bipolares contemplando dois cirurgiões?

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TRANSPLANTE DE FÍGADO

O desenvolvimento técnico-cirúrgico proporcionado pelo transplante de fígado (TxH) impulsionou

diversos centros a tomarem condutas cada vez mais ousadas do ponto de vista de ressecções
hepáticas.

Por outro lado, com a solidificação dos resultados alentadores obtidos pelo transplante, as indica­
ções desse procedimento vêm sofrendo alterações freqüentes.

Isso pode ser comprovado, já que os primeiros estudos relacionados ao TxH denotavam a marcan­
te, ou mesmo dominante, população de pacientes com neoplasias aguardando em listas de espe­
ra. Entretanto, os resultados iniciais foram catastróficos.

A universidade de Pittsburgh relatou índices de 75% de recorrência e 25% de sobrevida

em três anos,27 corroborando com a contra-indicação de TxH para portadores de CHC
até o início dos anos oitenta.

Apesar dos problemas inerentes ao TxH, estudos recentes28,29 demonstraram que, na presença de
cirrose e CHC, o transplante apresentou melhor resultado, com menor taxa de morbimortalidade e
aumento de sobrevida.

Entretanto, é verdadeiro que esses resultados dependem diretamente da classificação TNM. Sel­
by e colaboradores relataram sobrevida de 75% em cinco anos para pacientes em estágio I, diame­
tralmente diferente para pacientes em estágio IV, nos quais a sobrevida não passou dos 11% no
mesmo período.30

Sem dúvida, o tamanho do CHC que permite aventar o transplante hepático como forma de trata­
mento permanece indefinido. A indicação de transplantes para pacientes com tumores menores do
que cinco centímetros está calcada nos resultados semelhantes obtidos com pacientes com tumo­
res de achado incidental ou sem neoplasia.31

A abordagem terapêutica ideal para os tumores maiores que cinco centímetros permanece obs­
cura. O Mount Sinai Hospital, através de seu protocolo multimodal, o qual inclui quimioembolização
intra e pós-operatória com doxorubicina, revelou ausência de impacto na sobrevida desses paci­
entes em quatro anos, sendo que o período de recorrência tumoral foi menor.32
 51
Nossa conduta para pacientes comprovadamente portadores de carcinoma hepatocelular é basea­

PROACI SEMCAD
da no adequado estadiamento TMN e na avaliação minuciosa da função hepática.

Para o Departamento de Cirurgia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas

de Porto Alegre (FFFCMPA) são definidos como candidatos ao TxH aqueles apresentan­
do CHC em estágios I e II, acometidos de doença crônica hepática concomitante, nos
quais os resultados são os mais favoráveis, tratando radicalmente a neoplasia e a doen­
ça hepática adjacente.

13. Cite os fatores que tem influência direta nos resultados de transplantes de fígados
para paciente com carcinoma hepatocelular.

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14. Qual a indicação de transplantes de fígado para pacientes com carcinoma hepatoce­
lular?

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TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO

A seguir serão abordadas formas não-cirúrgicas de tratamento de carcinoma hepatocelulars, bem

como indicações e contra-indicações das abordagens terapêuticas.

Injeção percutânea de etanol

A alcoolização tumoral tem sido usada em um grande número de pacientes com CHC.

A técnica consiste na injeção de álcool absoluto diretamente no tumor, através de uma

agulha fina guiada por ultra-som ou tomografia computadorizada.

A substância química induzirá desidratação celular, necrose de coagulação e posterior trombose

vascular, resultando na destruição das células tumorais.33
 52
É consenso que a alcoolização deve ser considerada para pacientes que apresentem
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

não mais do que três tumores, e que estes não ultrapassem os três centímetros no maior
diâmetro.

Resultados satisfatórios para tratamento de pequenos CHC (de dois a cinco centímetros) têm sido
alcançados em diferentes séries, com índice de sobrevida, em três anos, de 55 a 70%, o que é
significativamente melhor quando comparados a pacientes sem tratamento.34,35

Segundo um estudo de coorte realizado por Castells e colaboradores comparando a injeção percu­
tânea de etanol com a ressecção cirúrgica como modalidades terapêuticas para tumores menores
do que quatro centímetros, ficou evidenciado que a taxa de recorrência, em dois anos, foi maior no
grupo tratado com alcoolização, principalmente nos tumores de três a quatro centímetros. Por outro
lado, não houve diferença na taxa de sobrevida em um a quatro anos entre os grupos.36

Geralmente, são necessárias múltiplas sessões de injeção percutânea de etanol para alcançar o
efeito desejado, exceto naqueles pacientes submetidos à anestesia geral, em que o volume de
etanol injetado poder ser maior, possibilitando, em casos selecionados, a necrose de tumores
maiores do que três centímetros.

O controle pós-injeção é feito por meio de exames de imagem.

As contra-indicações para esse procedimento são ascite volumosa, coagulopatia severa

e obstrução biliar, eventos freqüentemente associados que independem do tamanho tu-
moral.37

A alcoolização percutânea é considerada opção segura de tratamento, com baixas taxas de morbi­
dade e mortalidade (1,7 e 0,1%, respectivamente).

As complicações mais freqüentes são:

• dor abdominal relacionada ao volume de etanol injetado, necessitando do uso de analgésicos

potentes;
• a presença de febre imediatamente após a infusão.

Outras raras complicações são o sangramento intraperitoneal, pneumotórax, pleurite e abcesso

hepático, além da possibilidade de disseminação neoplásica ao longo do trajeto da agulha.

Quimioembolização

A quimioembolização tumoral é uma alternativa para o tratamento do CHC em que o efeito dos
agentes quimioterápicos (cisplatina, doxorrubicina ou mitomicina) injetados diretamente no tu­
mor são potencializados pela isquemia provocada após a embolização do ramo arterial que nu­
tre a lesão.
 53
Essa técnica é realizada através da injeção direta no tumor, por um cateter arterial, de

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um agente citotóxico associado ao lipiodol, o qual é seletivo para células tumorais, au­
mentando a concentração dessa emulsão no tumor e retardando sua excreção.

Após a concentração desejada do fármaco no tumor ser alcançada, injeta-se, pela mes­
ma via, partículas de gelfoam ou microesferas de metal que obstruem o fluxo arterial
principal que irriga o tumor, levando a uma isquemia seletiva e contribuindo para a morte
celular. A quimioembolização pode ser repetida em intervalos regulares de seis a doze
semanas.38

Essa modalidade terapêutica tem sido considerada efetiva para pacientes com tumores localiza­
dos mas considerados irressecáveis, seja pelo tamanho da lesão, pela localização no fígado ou
pelo grau de função hepática comprometida (cirrose).

Os pacientes com diagnóstico de trombose da veia porta devem ser selecionados com
maior rigor, uma vez que apresentam maior chance de infarto extenso do fígado após o
procedimento.

A extensão da necrose tumoral observada depende do tamanho da lesão. Lesões maiores do que
cinco centímetros de diâmetro, mesmo diminuindo de tamanho, raramente apresentam uma necro­
se completa.

Embora não se tenha um limite definido para o uso dessa modalidade terapêutica, alguns auto­
res sugerem que tumores maiores do que doze centímetros apresentam um prognóstico signifi­
cativamente pior.39

LEMBRAR
A quimioembolização também é utilizada como tratamento neo-adjuvante às ressec­
ções e ao transplante hepático, diminuindo a massa tumoral e controlando o cresci­
mento da neoplasia no período em que os pacientes aguardam na lista de espera de
doadores.40

Embora alguns estudos caso-controle41,42 tenham evidenciado marcado aumento na sobrevida de

pacientes com CHC tratados com quimioembolização, Trinchet e colaboradores,43 em uma série
randomizada, comparando pacientes tratados com quimioembolização e pacientes sem tratamen­
to, observaram diminuição do tamanho tumoral e controle local da doença em mais da metade dos
casos, porém não foi demonstrado benefício na sobrevida no grupo tratado em relação ao grupo
que não recebeu tratamento.

Yoshioka e colaboradores44 e Nagan e colaboradores39 revelaram que pacientes cirróticos classifi­

cados como Child A ou B, com CHC unifocal, cujo tamanho alcance no máximo 5,5cm de diâmetro
e com baixos níveis de alfafetoproteína, obtêm melhores resultados com a quimioembolização.

Os principais efeitos colaterais decorrentes da quimioembolização são:

 54
• febre,
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

• dor abdominal,
• náusea,
• aumento das transaminases, as quais retornam aos níveis normais em, aproximadamente, duas
semanas.

São complicações que, embora não-freqüentes, estão associadas a esse tratamento:45

• o infarto do fígado, baço e vesícula biliar;

• abcesso hepático;
• pancreatite;
• sangramento digestivo alto.

Quimioterapia

A utilização da quimioterapia sistêmica para o tratamento de pacientes com CHC é muito limitada.
Vários protocolos de quimioterapia, estudados através de grandes séries, ofereceram uma sobrevi-
da média de apenas quatorze semanas e sobrevida, em um ano, de apenas 14%.46

A infusão seletiva de quimioterápicos no fígado, através da artéria hepática, tem sido

associada a uma melhor resposta local e a um melhor índice de sobrevida quando com­
parada à quimioterapia sistêmica.

No entanto, o resultado da infusão seletiva de fármacos antiblásticos no fígado parece ser inferior
à quimioembolização, uma vez que a última assegura concentrações maiores do fármaco ao nível
do tumor.47

Estudos recentes têm demonstrado que a quimioterapia sistêmica, quando utilizada como trata­
mento adjuvante ao transplante hepático, está associada a um baixo índice de recorrência do
tumor no enxerto e a um melhor índice de sobrevida quando comparada aos controles históricos.48

Radioterapia

Mesmo que a radioterapia tenha sido documentada por alguns autores,49 sua eficácia ainda não foi
comprovada nos pacientes portadores de CHC.

Crioterapia

A crioterapia consiste na desvitalização do tecido neoplásico por congelação, por meio

de injeção de nitrogênio líquido a uma temperatura de –196o C no centro da lesão.
 55
A injeção poder ser realizada por videolaparoscopia ou, mais freqüentemente, por laparotomia,

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necessitando o auxílio da ultra-sonografia transoperatória para a identificação precisa do tumor.

Para considerar efetiva a crioterapia, a área congelada deve atingir uma margem de
tecido normal de, no mínimo, um centímetro.50

Os melhores resultados são encontrados em tumores solitários e menores do que seis centí­
metros.50 A maior série, que estudou 87 pacientes com CHC tratados com crioterapia, demonstrou
uma sobrevida em um, três e cinco anos de 60,5%, 32% e 20% respectivamente.51 No entanto, são
necessários estudos controlados para melhor avaliar a segurança e eficácia desse método.

Os efeitos colaterais da crioterapia incluem:

• febre;
• aumento transitório das transaminases;
• atelectasias basais;
• derrame pleural;
• hipoglicemia transitória;
• prejuízo da função renal.

As complicações mais sérias são:

• abscessos subfrênicos;
• biliomas.

Hormonioterapia e imunoterapia

Novas modalidades terapêuticas, como a hormonioterapia e a imunoterapia, têm sido apresenta­

das para o tratamento do CHC; porém, é necessário um maior número de estudos que demonstrem
o resultado dessas técnicas em diferentes subgrupos de pacientes.

Dessas duas, acredita-se que a mais promissora seja a imunoterapia. Todos os esforços estão
direcionados para a descoberta de um imunomodulador efetivo, que mudaria definitivamente o
curso do tratamento dos CHC inoperáveis e disseminados.52

15. Por que pacientes com diagnóstico de trombose da veia porta apresentam maior
chance de infarto extenso do fígado após o procedimento de quimioembolização?

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16. Complete o quadro a seguir com informações sobre tratamentos não-cirúrgicos de
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

pacientes com carcinoma hepatocelular.

17. Retome a atividade 2 e o tratamento proposto ao paciente do caso relatado. A partir

do exposto pelos autores sobre o tratamento do carcinoma hepatocelular, que modifica­
ções você poderia sugerir nesse caso? Justifique sua resposta.

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Reservados todos os direitos de publicação à
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Capa e projeto: Tatiana Sperhacke

Diagramação: Ethel Kawa
Editoração eletrônica: Fernando Piccinini Schmitt
Coordenação pedagógica: Evandro Alves
Supervisão pedagógica: Magda Collin e Cássia Pinto
Processamento pedagógico: Michelle Freimüller
Revisões: Israel Pedroso, Dinorá Casanova Colla, Rodrigo Ramos, Ana Marson
e Rosana Maron Carlessi
Coordenação-geral: Geraldo F. Huff

Diretores acadêmicos:
Guilherme Pinto Bravo Neto
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Diretor de Publicações do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Ronaldo Antônio Reis Vianna Salles

Professor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janei­
ro. 1º Vice-presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

P964 Programa de Atualização em Cirurgia (PROACI) / organizado pelo Colégio

Brasileiro de Cirurgiões. – Porto Alegre : Artmed/Panamericana Editora,
2005.
17,5x25.

(Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD®))

1. Cirurgia – Educação a distância. I. Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

II. Título.

CDU 616-089.1/.888.81

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023

PROACI - Programa de Atualização em Cirurgia
ISSN 1807-2380
 Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Diretoria

BIÊNIO 2004/2005

Presidente
Roberto Saad Jr.
1º Vice-presidente
Ronaldo Antonio Reis Vianna Salles
2º Vice-presidente
Luiz Arnaldo Szutan
Vice-presidente do Núcleo Central
Dayse Coutinho Valente
2º Vice-presidente do Núcleo Central
Fernando César David Silva
Vice-presidente Setor I
Geraldo Roger Normando Jr.
Vice-presidente Setor II
Francisco Ney Lemos
Vice-presidente Setor III
Jorge Pinho Filho
Vice-presidente Setor IV
Mário Ribeiro
Vice-presidente Setor V
Luiz Alberto Mendonça de Freitas
Tesoureiro-geral
Pedro Éder Portari Filho
Tesoureiro-adjunto
Savino Gasparini Neto
Diretor de Publicações
Guilherme Pinto Bravo Neto
Diretor de Biblioteca e Museu
Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino
Diretor de Patrimônio e Sede
Flávio Tavares Rothfuchs
Diretor de Defesa Profissional
Átila Varela Velho
Ex-presidente do exercício 2002/2003
José Wazen da Rocha
Conselho de Seleção
MEMBROS EFETIVOS

Vice-presidente Setor VI Maria Cristina Araújo Maya

Richard Ricachenevsky Gurski Renê Mariano de Almeida

Secretário-geral Raul Pruinelli

Accyoli Moreira Maia Armando de Cápua Jr.

1º Secretário Paulo Gonçalves de Oliveira

Walter Roriz de Carvalho

2º Secretário MEMBROS SUPLENTES

Manuel Domingos da Cruz Gonçalves Lisieux Eyer de Jesus

3º Secretário Alberto Schanaider

José Eduardo Ferreira Manso Marco Aurélio de Lacerda Pinto

Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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