ÄRZTLICHES ATTEST / MEDICAL REPORT / REPORTE MEDICO

Vorname und Familienname / Name and Last name / Nombre y Apellido

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Geboren am / Date of Birth / Fecha de nacimiento

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Der/die oben genannte Patient/in ist zurzeit frei von ansteckenden Krankheiten und ist physisch und
psychisch gesund. Gegen einen Aufenthalt als Au.Pair im Ausland bestehen ärztlicherseits keine
Einwände.

The patient mentioned above is at present free from infectious diseases and is in good physical and
mental condition. There are no medical objections to a stay as an Au Pair abroad.

El/la paciente mencionado/a arriba no padece actualmente de enfermedades contagiosas y se

encuentra física y psíquicamente bien. Desde el punto de vista médico no se tiene nada en contra de
una estancia en el exterior como Au-Pair.

Negativ(e)/Negatif/Negativo Positiv(e)/Positif/Positivo

TBC/TBC/Tuberculosis  

An AIDS erkrankt/AIDS/SIDA  

Hepatitis B/ Hepatitis B/ Hepatitis B  

Hepatitis C/ Hepatitis C/ Hepatitis C  

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Datum und Ort / Date and place / Fecha y lugar

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Unterschrift und Stempel des Arztes / Signature and stamp of the doctor / Firma y sello del médico