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Vegetative Anamnese

Article  in  Verdauungskrankheiten · March 2011

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Ludger Albers

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Kasuistik Verdauungskrankheiten, Jahrgang 29, Nr. 3/2011, S. 136-149

Case Report
Vegetative Anamnese, dreiteilige Kasuistik
und Rekonstruktion von Trauma und
Empfinden
L. Albers1 und O. Leiß2

1Fachbereich Psychosomatische Medizin, Deutsche Klinik für Diagnostik, Wiesbaden,


2Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis, MED-Facharztzentrum, Mainz

Schlüsselwörter Vegetative Anamnese, dreiteilige Ka- Anknüpfend an den Beitrag zum Leib als
vegetative Anamnese – suistik und Rekonstruktion von Trauma Medium sollen nachfolgend die zentrale Be-
dreiteilige Kasuistik – und Empfinden
diagnostisch-therapeuti-
deutung der vegetativen Anamnese als Zu-
Es wird die zentrale Bedeutung der vege- gang zum Leib eines anderen, die dreiteilige
scher Zirkel – gemeinsa-
tativen Anamnese als psychosomatischer Zu-
me Wirklichkeit – dop-
gang zu leiblich-vegetativen Beschwerden Kasuistik als Modell der drei Grundperspek-
pelter Situationskreis – tiven, die Beschwerden eines Patienten zu be-
Traumaverarbeitung
eines anderen Menschen herausgestellt und
betont, dass zur genauen Erfassung vegetati- trachten, und ein für die psychosomatische
ver Beschwerden ein gezieltes Erfragen und Diagnostik hilfreiches Schema dargestellt
Key wordsvegetative
history – threefold casu-
Nachfragen nötig ist. Am Modell der dreitei- werden, das vergangene Konflikte und Trau-
istic – common reality – ligen Kasuistik werden die Grundperspekti- mata mit bestehenden leiblich-vegetativen
situation circle – trauma ven erörtert, in denen die Beschwerden eines
Patienten betrachtet werden können. Es wird Beschwerden in Verbindung bringt.
therapy
auf den doppelten Situationskreis zur Kon-
struktion einer gemeinsamen Wirklichkeit
von Arzt und Patient eingegangen sowie ein
für die psychosomatische Diagnostik hilfrei- Zentrale Bedeutung der
ches Schema dargestellt, das vergangene vegetativen Anamnese
Konflikte und Traumata mit aktuellen leib-
lich-vegetativen Beschwerden in Verbindung Die vegetative Anamnese [1] ist leider ein
bringt. ungeliebtes Stiefkind ärztlicher Untersu-
chung. Das liegt zum Teil daran, dass vegeta-
tive Symptome – wie alles Leibliche – mehr-
Anamnesis of the autonomous nervous deutig sind. Sie können einen Selbstbezug
system, 3-part case study and reconstruc- und einen Fremdbezug aufweisen und sich ei-
tion of trauma and body sensation ner eindeutigen Interpretation entziehen.
The importance of the history of vegeta- Zum Teil wird von ärztlicher Seite das geziel-
tive symptoms as a psychosomatic approach
to the patient as a person is stressed. A de- te Abfragen vegetativer Symptome wie
tailed assessment of vegetative signs and Schlaf, Unruhe, Schwindel usw. dadurch be-
symptoms with careful questions and listen- hindert, dass man dem Patienten ausführlich
ing is nessesary. The model of a threefold ca- Zeit zur Selbstdarstellung geben und ihn
suistic is used in order to underline three per- nicht unterbrechen will. Auch wird unter-
spectives under which the symptoms of the
schätzt, dass Patienten mit funktionellen Syn-
patient should be interpreted. Von Uexküll’s
double situation circle is helpful for the con- dromen ihre Beschwerden in einer Form dar-
struction of a common reality of patient and stellen, die die Erwartungen des Arztes erfüllt
physician. A schematic table is presented as a (siehe Beitrag “Funktionelle Störungen”).
tool to bring past conflicts and traumata of the Um der vegetativen Anamnese [1] wieder
patient in contact with actual bodily symp- zu ihrer zentralen Bedeutung für die Analyse
toms.
subjektiver Beschwerdebilder zu verhelfen,
ist es notwendig, allen Patienten Mut zu ma-
chen, die Merkmale ihrer Befindensstörung
© 2011 präziser wahrzunehmen und genauer zu schil-
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0174-738X dern. Das soll nicht heißen, dass der Patient un-
Vegetative Anamnese, dreiteilige Kasuistik und Rekonstruktion von Trauma und Empfinden 137

endlich “ausreden darf”. Zum Gespräch ge- menschlichen Verhaltens gehört [7]. Wenn
hört, dass eine gemeinsame Wirklichkeit ent- man dem anderen gegenübersitzt, kommen
steht [2, 3]. Hilfreich zur Herstellung einer ge- zusätzliche Empfindungen dazu, die in seiner
meinsamen Wirklichkeit sind genauere ärztli- Nähe auftauchen.
che Fragen wie zum Beispiel nach den Die Balintgruppe ist eine Einrichtung, in
qualitativen Merkmalen der Empfindungen, der Ärzte gemeinsam versuchen, über die Be-
ihrer zeitlichen Reihenfolge, ihrer Lokalisati- schreibung eines schwierigen Patienten einen
on, der Häufigkeit ihres Auftretens, ihrer In- emotionalen und gleichzeitig rationalen Zu-
tensität usw. Sollte der Patient metaphorische gang zu seinen Problemen zu finden [8, 9].
Vergleiche für sein Empfinden wählen, so Das, was der Patient der Gruppe in Abwesen-
sind diese bedeutsam im Hinblick auf einen heit und nur über einen Bericht eines Arztes
möglichen symbolischen Ausdruckscharak- vermittelt, wird von den Ärzten der Gruppe
ter. Es lohnt sich, diese blumigen Ausdrücke aufgrund ihrer eigenen Empfindungen zu
von Patienten zu notieren und für ein symbo- subjektiven Hypothesen über den Patienten
lisches Verständnis seiner Beschwerden in entwickelt. Der Effekt ist verblüffend: Die
Erinnerung zu behalten. Hypothesen der Ärzte finden dann, wenn der
vorstellende Arzt sich mit der Lebensge-
schichte seines Patienten weiter auseinander-
Fragebogen zu subjektiven setzte, vielfältige Entsprechungen. Doch ob-
wohl die Balintgruppe Ärzten die Arbeit mit
Empfindungen
schwierigen Patienten ganz erheblich erleich-
tern kann, findet sich nach wie vor kein
Aufgrund des heutigen Zeitmangels in der
durchschlagendes Interesse bei Ärzten. Die
ärztlichen Praxis kann es sehr hilfreich sein,
Auseinandersetzung mit emotionalen Proble-
einen standardisierten Fragebogen zu vegeta-
men, die Unsicherheit im Umgang mit Ängs-
tiven Symptomen zu verwenden, der von je-
ten verhindern ein Zustandekommen von
dem neuen Patienten ausgefüllt wird. Jedes
emotionalem und Beziehungswissen. Es gibt
einzelne der in Tabelle 1 aufgeführten Sym-
– außer in Ansätzen (System der Spiegelneu-
ptome sollte bei Vorhandensein Anlass ge-
rone [10]) – keine Theorie der Humanmedi-
ben, eine vollständige vegetative Anamnese
zin, die Empfindungen, Bedeutungen und
zu erheben. Ein in Ruhe und ohne Zeitdruck
Übertragung von Empfindungen in Bezie-
auszufüllender Fragebogen kann helfen, bei
hungen verstehbar und handhabbar macht.
Patienten den Mut zu wecken, wirklich alle
Empfindungen beim Namen zu nennen, ohne
dafür große Augen, Kopfschütteln oder
Kränkungen zu erhalten. Tabelle 1 gibt einen Symbolische Kontexte als
Überblick über im Rahmen einer vegetativen
diagnostische und
Anamnese gezielt zu stellende Fragen und
ihre mögliche Interpretation. therapeutische Hilfsmittel

Von Freud stammt das Begriffstrio “Erin-


nern – Wiederholen – Durcharbeiten”. Damit
Beziehungselemente zwischen hat er die gemeinsamen Arbeitsschritte in ei-
Arzt und Patient ner Psychoanalyse umrissen. In dieser Arbeit
findet der Therapeut die Situationen, in denen
Eindruck macht Ausdruck, der seinerseits Beziehungskonstellationen der Vergangen-
wieder Eindruck macht [4, 5]. Der Blick in heit mit ihren spezifischen Bedeutungen und
das Gesicht des Gegenüber lässt seine leibli- Empfindungen auf heutige Situationen und
che Stimmung erahnen. Wir können eine un- Personen unbewusst übertragen werden. Das
endliche Vielzahl von Gesichtsausdrücken Gehirn sucht offenbar immer nach bekannten
differenzieren und “Gefühle lesen” [6]. Wut, Konstellationen und ihren Bedeutungen und
Zorn, Ärger, Freude und Trauer werden inter- versucht, damalige Lösungen und Notlösun-
kulturell reproduzierbar und eindeutig er- gen auf die heutige Situation anzuwenden.
kannt, dies spricht dafür, dass das Erkennen Banales Beispiel: Wenn ich meinen Führer-
von Gesichtsausdrücken zu den Universalien schein 1980 in Deutschland gemacht habe
Albers und Leiß 138

Tab. 1. Fragen und Erläuterungen zur vegetativen Anamnese.

Schlafstörung – Je schwerer die Schlafstörung, desto mehr Begleitsymtpome sind zu erwarten.


leicht? mittel?
– Die schwere Schlafstörung zeigt immer ein behandlungsbedürftiges Geschehen an.
schwer?
– Nicht mit Beruhigungsmitteln, sondern mit Antidepressiva neuer Art behandeln (SSRI, …).
– Dabei wirken auch diejenigen Antidepressiva, die morgens gegeben werden.
– Antidepressiva alter Art wie Amitriptylin sollten erst dann versucht werden, wenn die neuesten Mittel
nicht zur erwünschten Wirkung führen. Denn die zur Beseitigung der Beschwerden oft notwendigen
Dosierungen werden bei alten Mitteln oft durch die Nebenwirkungen verhindert.
Stimmungs- – Wie das autonome Nervensystem besitzt auch der Mandelkern eigene Regeln der Aktivität und
schwankungen? Autonomie.
– Er zeigt “Gefahr” an, die aktuell nicht nachvollziehbar ist (Phobie).
– Dies geschieht über die Stressreaktion unterschiedlichen Ausmasses.
– Rational ist uns dies nicht zugänglich.
– Bei Angst und Depression sind Veränderungen im Stresshormonhaushalt seit Jahren bekannt.
Schlechte Erholung Aufgrund der vermehrten Stressspannung wird die Schlaftiefe nicht erreicht (CRH-Effekt).
morgens?
Morgentief? – Bei Depression und auch bei Angst häufig zu finden.
– Von Patienten selten spontan angegeben.
– Das Tief kann unterschiedliche Anteile haben: Stimmung, Antrieb, vegetative Beschwerden,
Körpergefühlsstörungen u.a. können betroffen sein.
Morgenübelkeit? Teilaspekt des Morgentiefs, gemischt mit anderen vegetativen Beschwerden oder einziges Symptom
morgens.
Innere Unruhe? – Wellenförmig oder kontinuierlich spürbare “Nervosität” im Bauchbereich oder thorakal.
– Zum Teil verbunden mit unruhigen Beinen, bei Kindern mit Hyperaktivität.
– Geht phasenweise in Angstgefühle über.
– Kommt und geht oder ist jahrelang präsent.
– Selten spricht ein Patient spontan über dieses Empfinden, es muss erfragt werden.
Angst? Schmerz? Angeborenes zweipoliges Alarmsystem, das als sehr körpernah erlebt wird; es gibt Befunde, wonach
seelischer Schmerz, etwa Kränkungen, ähnlich verarbeitet wird wie körperlicher.
Wechselnde Im Rahmen der autonomen Stressregulationen können Beschwerden sehr wechselhaft sein. Über 120
Schmerzen? Substanzen sind inzwischen identifiziert, die die komplizierten Beziehungen von Hormonen und
vegetativen Effekten nochmals modulieren können (Rensing 2006: 74).
Ganzkörper- Die sogenannte Fibromyalgie entspricht vermutlich einem Teilsyndrom der chronischen, autonomen
schmerz? Stressreaktion. Chronisches Ziehen an Bändern durch stressbedingte Muskelverspannungen scheinen
diese Schmerzen insbesondere an der Wirbelsäule auszulösen.
Konzentrations- Die Konzentration ist beeinträchtigt, da die schnellen Reflexe bevorzugt werden, um Gefahren
störung? abzuwenden. Denken ist dann aufgrund der langsamen Reizleitung eher hinderlich bzw. gefährlich.
Beispiel: In Prüfungen kann Angst “dumm” machen.
Schwindel? Die häufigste Form von Schwindel ist der sogenannte phobische Schwindel. Er wird aber auch am
häufigsten übersehen. Menschen mit ungeklärtem Schwindel sollten immer einen Fragebogen zu
weiteren vegetativen Symptomen ausfüllen.
Spontanes Das Herz schlägt aus inneren Gründen, wie es auch bei bevorstehenden besonderen Ereignissen im
Herzklopfen? voraus schlagen kann. Nur gibt es für das Herzklopfen, das ein Patient immer wieder spürt, keinen für
ihn erkennbaren äusseren Anlass bzw. Auslöser.
Spontanes Patienten neigen dazu, ihre flauen Bauchgefühle mit Schwitzen als “Kreislauf” oder als “Unterzucker” zu
Schwitzen? Nachts? kennzeichnen – begrifflichen Konstrukten, die aus dem Bereich der Laienmedizin stammen. Vermutlich
auch deswegen, weil Schwitzen ein unspezifisches Symptom darstellt. Nächtliches Schwitzen kann
mehrfachen Wechsel des Nachtkleids zur Folge haben.
Oberbauchkrämpfe? Der Begriff “Hypochonder” hat viel mit dem Umstand zu tun, dass der Oberbauch auch “Hypo-
chondrium” heisst. Teil des sog. “Reizdarms”, der als eine Untereinheit vegetativer Beschwerden
verstanden werden kann.
Vegetative Anamnese, dreiteilige Kasuistik und Rekonstruktion von Trauma und Empfinden 139

Tab. 1. Fortsetzung.

Blähungen? Zustandekommen durch unkoordinierte Darmbewegungen, die die Darmgase nicht regelmässig zum
Blähbauch? Auslass transportieren. Steigen die Darmgase im Dickdarm bei mangelhaftem anterograden Transport
rückwärts nach oben, findet sich ein luftgeblähtes Abdomen.
Durchfälle? Aufgrund einer Aktivierung von Sympathicus und Parasympathicus durch die Mandelkerne können
Durchfälle täglich über Wochen und Monate auftreten. In der Regel werden aber Keime gesucht und
gefunden, auch wenn die vegetativen Begleitmerkmale nicht zu übersehen sind.
Muskel- Stresshormon kann zur Schreckstarre in der Skelettmuskulatur führen, die in einen Bewegungssturm
verspannungen? übergeht. Chronische Muskelverspannungen können zu Muskelschmerzen führen, über den Dauerzug
an Sehnen und Bändern jedoch auch zu Faserschmerzen: Fibromyalgie. Rücken- und
Nackenschmerzen sind die häufigsten Lokalisationen dieser Muskelschmerzen. Sie entstehen wohl
indirekt über Beeinflussung der Muskelspindeln durch die Stressreaktion.
Hitzewelle von Eine von abdominell nach kranial aufsteigende Hitzewelle wird oft beschrieben im Zusammenhang mit
abdominell? Kälteempfindungen. Innere Hitze, heisser Kopf und äussere Kälte kommen gleichzeitig vor.
(nachfolgende) Wohl wie Blässe ein Effekt der Vasokonstriktion von Hautarterien im Rahmen der Stressreaktion.
Kältegefühle?
thorakale Enge Enge hat mit Angst zu tun. Angina pectoris muss ausgeschlossen werden. Danach bleibt in der Regel
(b. Einatmen)? aber die Klärung der angstbedingten Enge aus. Sie wird subjektiv auch als Druck oder Klammer
beschrieben. Auch Asthmadiagnosen und -sprays tauchen auf, doch die Angstenge entsteht beim
Einatmen mit einer als bedrohlich empfundenen Atemsperre.
Halsenge (Globus)? Das Enge- oder Fremdkörpergefühl im Hals taucht ebenfalls häufig auf. Die angstinduzierte, demonstra-
tive Art mancher Angstpatienten hat wohl zum Begriff “Globus hystericus” geführt, der aber in eine
falsche Richtung geht. Im Gegensatz zu Hysterikern haben Angstpatienten nach Besserung keinen
Bedarf mehr zur Selbstdarstellung. Hysteriker inszenieren sich mit dem unbewussten Ziel des
Ausgleichs einer früheren ödipalen Kränkung durch ständiges Erregen von Aufmerksamkeit.
Mundbrennen In verschiedensten Kombinationen auftretendes Symptom, oft auch im höheren Lebensalter. Es können
auch die Schleimhäute des Unterleibs betroffen sein.
Schluckstörungen Zum Teil phobisch, wenn ein Patient sich vor einem Steckenbleiben dicker Tabletten fürchtet. Zum
anderen scheint auch eine Koordinationsstörung beim Schlucken eine Rolle zu spielen, wenn Patienten
beschreiben, dass das Essen in der Speiseröhre hängen bleibt und der “Muskelkrampf” sich erst nach
2 – 3 Minuten wieder löst.
Gewichtsabnahme? Folge chronischer Stressreaktion aufgrund erhöhten Energieverbrauchs (Rensing 2006: 74).
erhöhte Je höher der Stresshormonpegel, desto eher führt ein Reiz zum Kontrollverlust. Opfer des
Reizbarkeit? Kontrollverlustes sind heute in Ermangelung natürlicher Feinde oft die Partner, Kinder, Kollegen,
Nachbarn usw.
Schreckhaftigkeit? Insbesondere bei Telefonklingel, lautem Lachen, Türschlagen usw. tritt eine dem Anlass nicht
angemessene Schreckreaktion auf.
Ohrgeräusche? Tinnitus tritt – wie Schwindel – sehr häufig im Rahmen vegetativer Störungen auf, die für chronische
Stressreaktionen typisch sind.
Sensible Patienten beschreiben eine Fülle verschiedener Sensibilitätsstörungen an allen Körperteilen. Die
Störungen? Beschwerden sind an Intensität, Eigenschaft und Lokalisation sehr individuell ausgeprägt. Die oft von
Neurologen untersuchte strikt medial erlebte Halbseitenstörung geht oft auf eine
Körperempfindungsstörung im Rahmen der chronisch autonomen Stressreaktion zurück.
Geschmacks- Bitterer Geschmack tritt in der Regel auf, wenn bittere Erlebnisse vorkamen, die eine Schmach
störung? ausgelöst haben und einen entsprechenden “Geschmack” hinterlassen. Oft sind sich Patienten über die
zugrunde liegenden Kränkungen nicht bewusst. Es muss daran gearbeitet werden.
Entscheidungs-/ Patienten mit chronifizierten Stressreaktionen können sich oft schwer entscheiden: beim Einkaufen, bei
Gefühlsambivalenz? der Lebensplanung, bei der Partnerwahl. Trennungsangst zeigt sich als Entscheidungsangst, da bei
einer Entscheidung mögliche Alternativen aufgegeben werden müssen.

Libido-/ Beide können sowohl Zeichen von Depression und chronischer Stressspannung sein; auch als
Potenzstörung? medikamentöse Nebenwirkung.
Klimakterium? Das “Klimakterium” ist nicht nur eine Sache des Hormonwechsels. Auch die Wechselfälle des Lebens
treten in dieser Zeit auf: Der Partner wird krank, die Kinder gehen aus dem Haus, es kommt zu
Trennungen, zum Tod der Eltern, zu Unfällen, Operationen usw.
Albers und Leiß 140

Tab. 1. Fortsetzung.

Verstärkte Ängstliche Aufmerksamkeit auf mögliche körperliche Veränderungen mit einer latenten Bedrohung –
Selbstbeobachtung? ohne realen Anlass.
Phobische Vorstellungen, Gedanken, Träume und Phantasien, die sich mit eventuellen oder auch teils
Phantasien? beobachtbaren Zeichen der Gefahr auseinandersetzen. Ziel ist die Gefahrenvermeidung und damit die
Vermeidung von Schädigungen.
Wichtigstes Mittel – Durch das, was beobachtbar aussen geschieht.
gegen Phobien:
– Durch das, was auch andere wahrnehmen.
Überprüfung der
Wirklichkeit – Nicht durch das ängstlich unterstellte und vorgestellte Geschehen, das sich nur bei mir selbst findet.

Grübeln? – Grübeln kann beschrieben werden als eine Folge von Vorstellungen, die auf der inneren Bühne der
Phantasie ablaufen und die entsprechenden Angstempfindungen auslösen.
– Meist findet sich dieses Grübeln abends oder nachts, oft verbunden mit Schwitzen und Herzklopfen.
– Realitätsprüfung ist bestes Mittel für die eigene Distanz.
Medikamenten- – Bei ängstlichen Menschen kommt es über die Gefahrenerwartung (in der Vorstellung auf der inneren
phobie? Bühne der Phantasie) zur Gefahrenvermeidung.
– Die Vermeidung von Tieren wie Hunden, Katzen, Vögeln usw. ist analog der Vermeidung von
Menschenmengen, Aufzügen, Autofahren oder Einkaufen zu sehen.
– Die Unterschiede bestehen im Substrat der Angstreaktion.
Dysmorphophobie? – Eigenheiten des eigenen Körpers werden als Anlass genommen, sie zu verbergen und damit auch
Teile von sich selbst.
– Das Verbergen von Körperteilen (z.B. grosse Ohren, Narben) hat Ähnlichkeit mit dem Vermeiden von
Situationen oder Objekten.
– Die Dysmorphophobie ist insbesondere in der Beziehung zu anderen Menschen relevant, vor denen
das vermeintlich Auffällige verborgen werden soll.
Angst vor Nur der konkrete Beginn der Einnahme als “Wirklichkeit” des Kontaktes zwischen Körper und
Medikamenten Medikament gibt Aufschluss darüber, ob das Mittel vertragen wird oder nicht.
Soziale Phobie? Sozialer Rückzug aus verschiedenen Gründen: Unwohlsein beim Verlassen des Hauses, Scham- und
Rückzug? Schuldgefühle, Rückzug als biologische Reaktion auf hohe Stresshormonpegel.
Situative Wenn eine Kaufhausphobie besteht, entstehen allein deutlich mehr vegetative Stresssymptome als in
Vemeidungen? Begleitung.
Schon das Festhalten am Einkaufswagen kann das subjektive Unwohlsein, den Schwindel, die Unruhe
usw. deutlich vermindern. Wenn aber der Partner oder auch ein Zivildienstleistender mitgeht, kann die
Symptomatik sich völlig auflösen. Hier spielt die Rolle eines Menschen als sicherheitsgebendes
Übergangsobjekt eine zentrale Rolle. Wie beim Kind durch den Teddybär kann die Angst auch bei
Erwachsenen drastisch reduziert werden.
Umgang mit Angst erzeugt je nach ihrer Intensität verschiedene Grade von Realitätsverlust. Bei einem eifersüchtigen
Realitätsverlust? Partner kann die Angst, verlassen zu werden, dazu führen, dass der andere stark kontrolliert und
einengt wird.
Festhalten an Erklärungsmodelle geben Schutz, weil sie sich der Sprache bedienen. Kausale Erklärungsmodelle
Erklärungs- geben doppelten Schutz, weil sie eine Grundregel unserer Kultur, nämlich die der kausalen
modellen? Verursachung, einsetzt. Kausalitätsfragen geben bei gefundenen Antworten die Möglichkeit der Manipu-
lation. Doch jeder, der manipulieren kann, ist noch nicht verloren: Er kann noch etwas tun.
Gestörte körperliche Das Gefühl, neben sich zu stehen. Sensible oder motorische Halbseitenstörungen. Das Gefühl, unter
Selbstempfindung? einer Glasglocke zu stecken, hinter einer Glaswand, getrennt von den anderen, aber mittendrin. Gefühle
der Benommenheit, nicht bei sich selbst zu sein. Neben sich zu stehen, sich selbst zu beobachten. Sich
unwirklich zu fühlen. Weiche Knie und einen schwankenden Boden zu spüren. Schmerzen am ganzen
Körper zu spüren usw.
Tunnelblick? Viele Patienten beschreiben spontan, dass sich ihre Gesichtsfelder ringförmig von aussen zunehmend
verkleinern, wenn sie eine Panikattacke bekommen. Die Einengung scheint einem “physiologischen
Entgegenkommen” zu entsprechen, damit in der Situation höchster Gefahr, in der der Feind fokussiert
werden muss, keine Ablenkungen entstehen. Diese Art der Realitätseinengung könnte dann analog zur
Konzentrationsstörung betrachtet werden (s. o.).
Vegetative Anamnese, dreiteilige Kasuistik und Rekonstruktion von Trauma und Empfinden 141

Tab. 2. Elemente einer tiefenpsychologisch fundierten ärztlichen Psychotherapie.

“Symbol” kommt von griech. symballein = zusammenfügen. Gegenstände haben keine symbolische Bedeutung, ohne dass Men-
schen als Interpreten diese Bedeutung zuvor vereinbaren. Mit Patienten müssen bisher unbekannte symbolische Zusammenhän-
ge in seiner Geschichte erarbeitet werden: Dies kann ein höchst kreativer, wechselseitiger Prozess sein, in dem mit Bedeutungen
“gespielt” wird.
Erinnern: Mit einer unbewussten Strategie das unsichtbare Gedächtnis bemühen: Ein Gewebe, das uns ausmacht, das ein Teil
von uns ist, mit dem wir denken, empfinden, uns bewegen, das uns selbst aber weitgehend verborgen ist. Trotzdem ist Erinnern
eine Anstrengung wert!
Wiederholen: Das Gute und das Traumatische im Gedächtnis bzw. in der Vergangenheit reaktivieren: durch Sprache, Inszenie-
rung, Gestaltung, Träume usw. bewusst machen, woraus damalige Lösungen bestanden haben.
Übertragungsmuster beschreiben: Hiermit ist gemeint, dass Personen und Beziehungen in ihren Merkmalen, Mustern und
Kontexten beschrieben werden müssen, um dann die prägenden Beziehungselemente in ihren jeweiligen metaphorischen Bedeu-
tungen zu formulieren. In dem Satz “der Himmel weint” werden Bedeutungen übertragen zwischen dem Himmel, von dem Tropfen
fallen, und dem Weinen. Diese Übertragung ist eine besondere, literarische Art von Metapher. Nach Lakoff und Johnson ist aber
jedes Wort metaphorisch, weil es Bedeutungen “überträgt” bzw. im Hörer auslöst. Sprecher und Hörer können gleichzeitig ein
Wort hören, beide übertragen aber immer nur ihre subjektiv empfundene Bedeutung oder Emotion in einem inneren Vorgang.
Deshalb brauchen wir immer wieder unsere Kommunikation, um uns abzustimmen und uns auf gemeinsame Bedeutungen –
wenigstens vorübergehend – festzulegen. So wie für die Sprache gilt das subjektive Bedeutungserleben auch in Beziehungen.
Beziehungsregeln formulieren: Das Gehirn ist ein Regelerkennungsorgan. Das Kleinkind kann die Regeln des Sprechens erler-
nen, ohne die Theorie zu kennen. Gleiches gilt für die Regeln der Beziehung oder die Regeln für den Umgang mit der “Welt”: mit
Menschen, mit Objekten, mit Situationen, mit Ritualen, mit Zeremonien. Der Erwachsene kann die vergangenen Regeln seiner
Beziehungssprache mithilfe seiner Beobachtung nachträglich formulieren und sich daran orientieren. Die Regeln der Beziehungs -
sprache zu formulieren ist ähnlich schwierig wie bei den Regeln der sprachlichen Grammatik.
Durcharbeiten: Das Erinnerte, Wiederholte sollte mit seinen Mustern und den darin enthaltenen Regeln anhand verschiedener le-
bensgeschichtlicher Kontexte durchgearbeitet werden.

Tab. 3. Beispiele für psychotherapeutische Interpretationen.

Beispiel 1: Hatte der Vater eine harte Hand und ließ er dem Sohn keine Chance für eigene Entwicklung, kann sich die dadurch er-
lernte Haltung des Sohnes in der Beziehung, im Beruf, im Sport, im Schrebergarten usw. wiederholen, indem er immer mit älteren
Männern Konflikte hat. Ältere Männer stehen dann symbolisch für das Verhalten des Vaters, dessen Spuren sich im Gedächtnis
finden lassen.
Beispiel 2: Waren die Eltern sehr ängstlich, kann sich diese Ängstlichkeit auf die Kinder “vererben”, indem das Gedächtnis lernt:
“Das Leben ist lebensgefährlich” (Kästner). Entsprechend kann eine Dauerstressreaktion entstehen, die chronische Spannungen
erzeugt. Alle Erscheinungen im Leben können auf diese Weise symbolische Auswirkungen haben, die für Formen der Bedrohlich-
keit stehen: als Vermeidung bestimmter Objekte/Situationen/Menschen, als Kontrolle, als angstbesetzte Vorstellung usw.
Beispiel 3: Gab es in Kindheit und Jugend Krankheit, Tod, Unfälle, Operationen, Streitigkeiten, Gewalt usw., können diese vielen
Lebenskrisen in der Summe eine Dauerstressreaktion mit Zeichen der Angst erzeugen, die symbolisch für die bisherigen stress-
und angsthaltigen Erfahrungen steht. Warum der eine Angst bekommt und der andere seine Krisen ohne spätere Symptome be-
wältigt, kann nur aus der persönlichen Lebensgeschichte, der Stabilität von Beziehungen und Lebenssicherheiten beantwortet
werden.

und heute in Neu Delhi fahren muss, gerate steht darin, dem Patienten zu zeigen, wie er
ich in Konflikte, wenn ich die gelernten Pro- symbolische Zusammenhänge immer wieder
gramme 1 : 1 übertragen möchte. unbewusst wahrnimmt und erzeugt und dar-
Das Freud’sche Begriffstrio kann durch unter leidet. Die Formulierung vergange-
zwei weitere Begriffe ergänzt werden: “Über- ner, in Beziehungen erlernter Regeln ist für
tragungsmuster beschreiben” und “Bezie- den Patienten der zweite Schritt zur Selbsthil-
hungsregel formulieren”. Wiederholungen fe. Sobald er sie erkannt hat, kann er sie im-
finden nach bestimmten Mustern statt. Es mer wieder abrufen und sich vergegenwärti-
reicht nicht aus, von früheren Ereignissen zu gen. Damit lassen sich Paradoxien auflösen,
berichten. Vielmehr müssen diese Ereignisse mit denen Patienten immer wieder erzeugen,
auf ihre früheren Motive, Empfindungen und was sie befürchten bzw. worunter sie leiden
symbolischen Bedeutungen hin untersucht (zum Beispiel Opfer eines anderen zu wer-
werden. Ein erster Schritt zur Selbsthilfe be- den). Tabelle 2 fasst die dargestellten Ele-
Albers und Leiß 142

Arzt und Patient erforderlich [2, 3, 11, 12].


Das Fehlen dieser gemeinsamen Wirklichkeit
wirkt respektlos auf Patienten und führt oft
nicht zu einer Übersetzung in konkretes indi-
viduelles Verhalten.

Die Geschichte einer Krankheit

Unter dem Begriff “Geschichte einer


Krankheit” wird die narrative Darstellung ei-
nes Arztes über die Krankheit eines Patienten
aufgrund ärztlichen Spezialwissens und in
Abb. 1. Der diagnostisch-therapeutische Zirkel ärztlicher Spezialsprache verstanden. Hierbei
(modifiziert nach Uexküll und Wesiack [2, 3] aus wird der Körper des Patienten als “Ding be-
Geigges [11]). sonderer Art” (siehe Beitrag “Leib”), als offe-
nes, manipulierbares System auf einer trivia-
len Ebene behandelt. Die Gewinnung
mente einer tiefenpsychologisch fundierten hinweisender (in semiotischer Terminologie
ärztlichen Psychotherapie zusammen, Tabel- “indexikalischer”) Symptomzeichen, die auf
le 3 gibt Beispiele für Interpretationen. Vorgänge in der “black box” des Patienten-
körpers rückschließen lassen, spielen die ent-
scheidende Rolle.
Die dreiteilige Kasuistik nach Beispiel: Die 32-jährige Patientin ist seit 5
Thure von Uexküll Jahren verheiratet, hat keine Kinder, war
selbst Einzelkind. Die Patientin wird vom
Nach diesem Verfahren werden die Be- Hausarzt an eine Klinik und dort an einen
schwerden einer Patientin/eines Patienten Rheumatologen überwiesen mit der Frage
dargestellt erstens als Geschichte des Arztes, “Sicca-Syndrom?” Es fanden drei Gespräche
der nach einer Krankheit sucht, zweitens als statt. Es bestehen keine körperlichen Erkran-
Geschichte eines kranken Menschen, der Hil- kungen. Zur Interpretation der Augenbe-
fe bei der Suche nach Wirklichkeit sucht, und schwerden lassen sich keine organischen Be-
drittens als Geschichte einer Arzt-Patien- funde nachweisen. Der Gynäkologe erhebt
ten-Beziehung, als Geschichte der Kommu- einen Normalbefund. Die Kernspintomogra-
nikation zwischen zwei “geschlossenen Sys- fie vom Kopf ist vollkommen unauffällig.
temen” [2, 3, 11, 12]. Jedes Beschwerdebild, Außer einer Appendektomie als Kind beste-
ob organisch oder nichtorganisch bedingt, hen keine Vorerkrankungen. Der Rheumato-
lässt sich grundsätzlich aus diesen drei Per- loge überweist die Patientin zum Psychoso-
spektiven betrachten. Die erste Perspektive matiker mit der Frage “Somatisierung?”.
beinhaltet die naturwissenschaftlich-fundier- Die Patientin beklagt eine Reihe von Phä-
te Sichtweise, die zweite die phänomenolo- nomenen: Trockene Augen, Brennen und
gisch-lebensweltliche Herangehensweise. Kleben in den Augen, sie sagt “ich bestehe
Die dritte Perspektive stellt den doppelten Si- nur noch aus Augen”. Sie ist ständig übermü-
tuationskreis und die Herstellung einer ge- det und hat ein Fremdkörpergefühl in den Au-
meinsamen Wirklichkeit in den Mittelpunkt. gen. Seit einer Reise mit der Mutter nach New
Wie aus dem Schema des doppelten Situati- York vor einem Jahr hat sie ab und zu Hitze-
onskreises (Abb. 1) ersichtlich, verändert das wallungen, aber für ein Klimakterium ist es
“Wirken” des einen Partners die “Merkmale” “zu früh”. Sie schwitzt häufiger, spürt eine in-
der Sache Krankheit für den anderen Partner, nere Anspannung, als wenn sie ständig auf
der seinerseits auf diese Veränderung wieder Hochtouren läuft. Sie beobachtet, dass sie
mit seinem “Wirken” antwortet. Für eine verunsichert ist: “Ich merke, dass ich mir zu
wirksame therapeutische Interaktion ist eine viele Gedanken mache über Krankheiten.”
gemeinsame Sprache und die Herstellung ei- Beim Fliegen denkt sie in ständiger (phobi-
ner gemeinsamen Wirklichkeit zwischen scher) Vorwegnahme an Gefahr: “Hoffent-
Vegetative Anamnese, dreiteilige Kasuistik und Rekonstruktion von Trauma und Empfinden 143

lich geht alles gut.” Schifahren ist ihr zu ge- senes, aber nicht triviales System angesehen,
fährlich – sie weiß durch ihre Tätigkeit bei das nicht direkt manipulierbar ist.
einer Berufsgenossenschaft, was alles passie- Beispiel: Die Patientin berichtet zunächst,
ren kann. Sie beklagt einen “zeitraubenden dass sie ohne Vater aufgewachsen ist. Im 4.
Überperfektionismus”. Manchmal quält sie Lebensjahr trennten sich die Eltern, der Vater
das Bedürfnis, alles unter Kontrolle haben zu ging zurück nach Berlin, von wo er stammte.
müssen. Jahrelang flog sie allein von Frankfurt nach
Die Symptomatik begann während eines Berlin, um Vater und Großeltern zu besuchen.
gemeinsamen einwöchigen New-York-Ur- Damals war sie ein ausgesprochenes Papa-
laubs mit ihrer Mutter. Die Patientin hat jedoch kind, er erlaubte ihr einfach mehr als die Mut-
keinerlei konkrete Erinnerung zur auslösen- ter. Der Vater kümmerte sich aber nicht um
den Situation. Insbesondere mechanische oder sie, wenn sie in Berlin war. Das Unterhalts-
toxische Schädigungen der Augen kommen geld hat er aber immer pünktlich gezahlt.
ihres Wissens nicht in Betracht. Sie kann auch Heute kommt der Vater ihr ganz fremd vor
nichts zur Stimmung und konkreten Ereignis- und jähzornig. Alle reden schlecht von ihm.
sen sagen. Klar ist ihr nur, dass sie trotz der Von ihrem 8. bis zum 13. Lebensjahr hatte sie
vergangenen Schwierigkeiten mit ihrer Mut- einen Art Stiefvater, der aber nicht mit der
ter eine gute Beziehung haben möchte und Mutter verheiratet war. Sie mochte diesen
deshalb mitflog. Ihre Erinnerung bleibt er- Mann, aber er trennte sich von der Mutter. Die
staunlich lückenhaft, obwohl sie ihre damals Patientin versuchte mit ihm Kontakt aufzu-
entstandenen Beschwerden als gravierend er- nehmen, fuhr in seine Stadt, als sie mit 18 Jah-
lebt. Nach einiger Überwindung (von ihr be- ren ihren Führerschein hatte, (nach 5 Jahren!)
nanntes Schamgefühl) schildert sie dann ge- und warf ihm eine Karte in den Briefkasten,
gen Ende des Erstgesprächs ihre Diäten ab dass sie ihn gerne wiedersehen möchte. Die
dem 12. Lebensjahr. Bei ihrer ersten Diät Mutter musste wieder arbeiten gehen, sodass
nahm sie 10 kg Gewicht ab und wog nur noch die Patientin oft als Schlüsselkind zu Hause
47 kg (bei 170 cm). Dann nahm sie auf 66 kg allein war.
zu. Dieses Gewicht hielt sie 3 Jahre, im 15. Zu ihrer (Identitäts-)Entwicklung befragt,
Lebensjahr erneut Abnahme auf 52 kg, im 17. gibt die Patientin an, dass das Schulschwim-
Lebensjahr in einer Jugendfreizeit 47 kg bis men ihr unangenehm war, sie schämte sich
zum Abitur. Sie hungerte während der Wo- wegen ihrer weiblichen Formen. Sport fand
che, aß nur am Wochenende. Mit 22 Jahren sie deshalb immer grässlich. Mit 18 Jahren
kamen dann die ersten Fressattacken mit ei- hatte sie ihren ersten Freund, mit einer guten
nem induzierten Erbrechen abends. sexuellen Beziehung, in der Schamgefühle nur
Psychiatrisch-psychotherapeutische Dia- am Rande eine Rolle spielten (?). Sie hatte erst
gnosen: Vegetatives Syndrom bei beginnen- keinerlei Interesse an ihm, sodass es lange dau-
der Angststörung (F 41.9) und langjährige erte, bis sie sich ihm öffnete. Sie schildert ihre
Essstörung mit anorektischer und aktuell bu- Mutter als eine Verstandesperson, mit der sie
limischer Phase (F 50.9). Es wurde eine The- sich aufgrund dieser Eigenschaft nie gut ver-
rapie mit Fluoxetin 20, 1 – 0 – 0, durchge- standen hat. Sie mag nicht, dass die Mutter im-
führt. Gleichzeitig ambulante analytische mer nur Naturjoghurt isst und immer kontrol-
Psychotherapie zur Bearbeitung der vermute- liert ist. Dabei ist die Patientin ihrer Mutter
ten ödipalen Kränkungen. manchmal ähnlicher, als ihr lieb ist.
Wenn sie der Mutter Urlaubsfotos zeigt,
schaut diese nur oberflächlich hin und redet
Die Geschichte eines kranken über etwas ganz anderes, was die Patientin
Menschen sehr kränkt. Sie fühlt sich entwertet, ausge-
schlossen, unbedeutend. Die Mutter weiß
Hierunter wird die narrative Darstellung nichts von ihrer Bulimie, und sie schämt sich,
eines Arztes über das Erleben des Patienten in es ihr zu erzählen. Heute fasst sie ihre Mutter
seinem subjektiven Kranksein verstanden. “mit Samthandschuhen” an, obwohl sie sie
Das Erleben des Patienten kann nur indirekt früher gehasst hat. Nach dem Erstgespräch
nachvollzogen werden. Der Patient wird als konnte sie erstmals mit der Mutter über ihr
Person ernst genommen, er wird als geschlos- Empfinden des Muttermangels sprechen, es
Albers und Leiß 144

brachte aber nicht viel. Schon als Schülerin nem symbolischen Kontext ausgedrückt wer-
wurde sie von Mitschülern und auch Eltern den könnte. Ausscheidung mit Sprache führt
angesprochen: “Backt Deine Mutter keine – wie andere Ausscheidungen auch – zu ei-
Weihnachtsplätzchen mit Dir?” oder “Was nem Gefühl der Entspannung. Genau dieser
hast Du nur für eine Mutter!” Ausdruck des ikonisch Empfundenen gelang
Ihr heutiger gleichaltriger Ehemann hatte der Patientin aber im Gefühl der Hilflosigkeit
es bei ihr ähnlich schwer wie der Freund vor fast nie, sodass indexikalische Symptome, im
10 Jahren. Sie interessierte sich anfangs nicht Fall der New-York-Reise mit der Mutter an
für ihn. Sie berichtet aber mit leuchtenden den Augen, als Notzeichen erscheinen. Frü-
Augen über seinen “Stolz” darüber, dass sie her konnte sie sich mit weinen, der Ausschei-
im ärztlichen Gespräch erstmals von ihrer dung von Tränen, erleichtern. Heute kann sie
schambesetzten Bulimie gesprochen hat. nicht mehr weinen, und die indexikalische
Dieses Gefühl des Stolzes kennt sie von ih- Symptombildung erscheint als “trockenes
rem Vater nicht. Sie vertragen sich, die sexu- Auge mit Fremdkörpergefühl, das brennt und
elle Beziehung könnte nach den Wünschen klebt”. Diagnose der Patientin: “Irgendwie
ihres Mannes häufiger sein. Er ist in der Com- hat es mit meinem Vater und auch mit meiner
puterbranche tätig, war früher spielsüchtig Mutter zu tun”.
und ist nach Psychotherapie jetzt “clean”.
Von ihrem Mann berichtet sie folgendes De-
tail, das mit einer Paradoxie verbunden ist:
Die Geschichte einer Arzt-
Als er 130 kg wog, kritisierten ihn seine El- Patienten-Beziehung als
tern am Mittagstisch wegen seines Gewichts, Geschichte der Kommunikation
gleichzeitig wurde ihm der Teller erneut ge- zwischen zwei “geschlossenen
füllt. Systemen”
Zu Beginn der Augensymptome, ein Jahr
zuvor, war die Patientin mit ihrer Mutter in Hier geht es um eine gemeinsame Inter-
New York. Sie hatte einen weiten Weg zu- pretationen von Arzt und Patient über das
rückgelegt, um mit der Mutter eine gemeinsa- qualitative, subjektive (semiotisch: ikoni-
me (ikonische Gefühls-)Erfahrung des Se- sche) Erleben und Kranksein des Patienten
hens und Anschauens zu machen, was unter Zuhilfenahme von ikonischen Fantasi-
offenbar scheiterte. Sie legte einen weiten en, Gefühlen und Beobachtungen zur Erzeu-
Weg zurück und wurde wieder nicht “gese- gung einer gemeinsamen, nicht trivialen “Ge-
hen” – wie bei Vater und Stiefvater. Seither schichte”.
kann sie keine Kontaktlinsen mehr tragen Beispiel: Eine schlanke, große Patientin
(Funktion: “mehr Nähe zum Gesehenen” her- mit blonden, gewellten, modern geschnittenen
stellen). Die Geschichte der Patientin bricht Haaren fixiert mich (L.A.) von Weitem, als
an der Stelle ab, wo es um Kränkung geht, ich sie aufrufe. Sie wirkt auf mich sympathisch
und bleibt bruchstückhaft. Hier passen die und attraktiv, ist sportlich-leicht gekleidet.
Teile nicht gut zusammen, die Geschichte Nachträglich fallen mir auch die geschwollenen
klingt desintegriert. Die entscheidende Frage Parotisdrüsen auf, die für Bulimie oft typisch
bleibt offen: Welche Notsituation in New sind und ihrem eher kantigen Gesicht etwas
York könnte es gewesen sein, die zu einem Kindliches geben. Die Patientin wohnt weit
Umschlag von (ikonischen) Gefühlen in die entfernt von ihrem überweisenden Rheuma-
hinweisenden (indexikalischen) Augensym- tologen, was mich erstaunt, sodass ich denke:
ptome führte? “Sie nimmt viel in Kauf”. Sie kann verstehen,
Weinen als Modell der indexikalischen dass sie sich damit in einer Wiederholung be-
Symptombildung: Mit dem “Umschlag von findet: Es gab schon einmal die Situation mit
Gefühlen in Symptome” ist eine sogenannte ihrem Vater, in der sie 600 km nach Berlin
Konversion oder Not-Indexikalisierung ge- flog, also viel in Kauf nahm, um endlich be-
meint, wie sie beim Weinen beobachtet wer- achtet zu werden. Einerseits bekommt sie bei
den kann. Beim Weinen sind Tränen (indexi- Ärzten die Beachtung, dann wird sie jeweils
kalisch) hinweisend auf einen ausschließlich doch weitergereicht zum nächsten “Vater”.
sinnlich (ikonisch) erfahrbaren Notzustand Realitätsprüfung: Sie realisiert anfangs
der Gefühle, der mithilfe von Sprache in ei- nicht, dass eine ambulante Psychotherapie
Vegetative Anamnese, dreiteilige Kasuistik und Rekonstruktion von Trauma und Empfinden 145

bei mir, die sie sich recht bald wünscht, mit er- schwanger), denn das kann ich überhaupt
heblichem Zeit- und Fahraufwand verbunden nicht ertragen”. Einen analogen Inhalt kann
wäre: 3 Stunden Fahrt und 1 Stunde Therapie man in dem Versuch der Mutter sehen, eben-
stehen in einem krassen Missverhältnis. An- falls bei mir einen Termin zu bekommen: “Ich
fangs hätte sie alles dafür getan, weiter zu mir kann es nicht ertragen, wenn meine Tochter
kommen zu können, dann wurde sie zuneh- bei einem Mann mehr Gewicht hat als ich”.
mend realistischer und gab meiner anfängli- Kühle Abweisung als traumatische Wieder-
chen Einschätzung recht. Sie konnte also ihre holung: In der 3. (und letzten) Stunde berichtete
Fantasie, sich bei einem weit entfernten Arzt die Patientin, wie sie bei einem Zentrum für
(Vater), der sich um sie kümmert (und nicht Essstörungen, das näher an ihrem Heimatort
Desinteresse zeigt), durch Realität ersetzen: liegt, mehrfach vergeblich versuchte, einen Ter-
Es gibt noch andere gute Therapeuten. Dies min zu erhalten: Entweder war besetzt oder kei-
gelang sicherlich auch, weil sie ihren Mann ner ging ans Telefon. Diese “kühle Abweisung”
als eine liebevolle Stütze (sowohl geheilter konnten wir als eine Wiederholung identifizie-
Spielkranker als auch Therapeut) erlebt. ren, die sie schon mehrfach erlebt hatte: Sie be-
Beziehungsatmosphäre: Ich habe ver- handelte die Mutter ebenfalls jahrelang kühl
sucht, zum Teil auf ihre “Lustangebote” mit und provozierte sie immer wieder. Sie re-insze-
Resonanz zu reagieren in Form ironischer Be- nierte in der Beziehung zur Mutter die empfun-
merkungen und prüfender Blicke (mit eroti- dene kühle Abweisung.
scher Komponente???), um auf dieser Ebene Ambivalenz zum männlichen Therapeu-
eine Mann-Frau-Beziehungs-Passung herzu- ten: Dann beschreibt sie, dass sie zwar nach
stellen, die sie nach meiner Fantasie und mei- unseren Gesprächen jeweils sehr erleichtert
nen Körpergefühlen bei mir suchte. Dann teilt gewesen sei und auch der Freundin gegen-
sie mir mit, dass demnächst ihr Mann auch als über von mir geschwärmt habe, dass sie aber
Patient zu mir kommen werde. Ich frage einen Tag vor unserem letzten Gespräch über-
mich, warum: Braucht sie ihren Mann als haupt keine Lust gehabt habe, mich wieder zu
Schutz, um sich bei den aufkommenden Lust- treffen. Die gemeinsame, von ihr nachvollzo-
gefühlen sicher fühlen zu können? Als sie ih- gene Deutung lautete: Sie ist sich trotz ihrer
rer Mutter vorschwärmt: “Der Arzt tut mir ein wenig schwärmerischen Gefühle über das
gut”, möchte sich die Mutter ebenfalls zu ei- Ausmaß meiner Zuwendung doch nicht so si-
nem Termin anmelden. Der Patientin ist dies cher, ob es dabei bleiben wird. Ihre Unlust
zwar “ausgesprochen recht”, aber meine Fan- könnte dann der Zustand sein, der ihr hilft,
tasie ist eher, dass die Mutter die Patientin um eine erneute “kühle Abweisung” durch einen
die gute Beziehung zu mir beneidet und dass Mann zu vermeiden – auch wenn es sich
diese Rivalität ein wichtiger Anlass für die “nur” um einen Therapeuten handelt. Sie
kühle, distanzierte Art der Mutter gewesen wehrt auch die Nähe zu mir ab, weil sie für die
sein könnte, sodass ich sehr vorsichtig reagie- Nähe mit Männern keine sicheren Strategien
re und der Patientin mitteile, dass ich zu- besitzt. Gleichzeitig wiederholt sie mit der
nächst gerne das Motiv der Mutter wüsste. von ihr erzeugten Distanz die fehlende Nähe
Danach höre ich vom Wunsch der Mutter mit ihren dichten körperlichen, ikonischen
nichts mehr. und sinnlichen Erfahrungen.
Prüfung der Beziehung zum Therapeuten: Interpretation des Beziehungsgesche-
Meine Fantasie ist hierzu auch, dass die Pati- hens: Was bewegt die Ärzte einschließlich
entin durch diesen Test bei mir untersucht hat, mir selbst, die Patientin immer weiterzurei-
welchen Rang sie im Vergleich zu ihrer Mut- chen? Sie landet offenbar immer wieder beim
ter bei mir hat. Sie wollte also wohl die Frage “falschen” Arzt bzw. Mann. “Passen” den
nach Passung in der Beziehung zu mir beant- männlichen Ärzten ihre Eigenheiten nicht,
worten. Die Patientin berichtet von einem sodass sie sie weiterreichen? Später wird klar,
spontanen Einfall: Als sie mit 18 Jahren ihren dass der Vater in Berlin die Tochter tatsäch-
ersten Freund hatte, äußerte ihre Mutter: lich an seine Eltern weiterreichte und sich
“Werd bloß nicht schwanger, dann kann ich nicht um sie kümmerte, obwohl sie ihn mit
Dir nicht mehr helfen”. Damit hatte die Mut- dem Flugzeug besuchen kam. Hat sie ein
ter für das Empfinden der Patientin symbo- Fremdkörpergefühl im Auge, weil die Bezie-
lisch mitgeteilt: “Werd bloß nicht dick (= hung zum Vater immer wieder ins Auge ging,
Albers und Leiß 146

dem sie nach ihren mehrfachen ikonischen lichen, einerseits lustvollen, andererseits
Gefühlsinformationen anlässlich ihrer Besu- schambesetzten Annäherns an mich.
che bei ihm ein Fremdkörper war? Später Vater und Therapeut: Sie idealisierte den
stellt sich heraus, dass sie auch der Mutter ge- Vater, obwohl er real wenig für sie tat. War es
genüber dieses Fremdkörpergefühl erzeugt, so, dass er sie nicht beachtete, obwohl sie sei-
wenn die Mutter ihr mal wieder nicht zuhört. ne Nähe dringend als ikonische Erfahrung
mit indexikalischen Verweisen auf ihren Wert
Gefahren, Kontrolle, Entwertungen: Ihre
und ihre Identität als Frau gebraucht hätte?
Fantasie beschäftigt sich mit angstbesetzten
Neben dem Wunsch nach Nähe erzeugt sie
Inhalten, obwohl bei ihrer Prüfung der Reali-
selbst offenbar immer wieder auch Distanz zu
tät außerhalb ihrer Fantasie (also im zweiten
Männern, die der Vater zu ihr gehalten hat
Teil der Realität, der äußeren Umgebung)
und die schmerzlich und kränkend war. Sie
keine (ikonischen) Wahrnehmungen indexi-
wirkt auf mich ambivalent. So wie ihren Vater
kalisch auf Gefahren hinweisen. Was will sie
idealisiert sie zunächst mich, dann hält sie die
unter Kontrolle halten, was darf nicht unpas-
Nähe nicht aus und will doch zu einem ande-
send sein? Sie leidet sehr unter ihrem Perfek-
ren Therapeuten gehen, dem sie räumlich nä-
tionismus, weil er viel Kraft kostet, bei der
her ist. Heißt das: Sie will nicht wieder weit
Arbeit und zu Hause. Nicht einmal einen
fahren müssen und dann doch enttäuscht wer-
schmutzigen Lappen kann sie liegen lassen:
den? Ist der Therapeut wieder ein Mann, den
Offenbar ist ein schmutziger Lappen, der zu-
sie zwar mag, von dem sie sich auf Distanz
nächst – ikonisch – nicht mehr als das ist, in
hält, um ihn nicht mit ihrer Wertlosigkeit zu
der Interpretation der Patientin etwas Be-
enttäuschen? Entstand ihr Schamgefühl, weil
drohliches (Desintegration von ikonischen
ihre Mutter mit ihr konkurrierte und sie um
und indexikalischen Zeichen). Wir können
ihre weiblichen Seiten beneidete? Oder weil
erarbeiten, dass es hier um eine Art Kontrolle
es der Patientin nie möglich war, mit ihrem
geht und dass sie Kontrollverlust nur anderen
Vater über lange Zeit das ikonische Erleben
gestatten will, nicht sich selbst. Es klingt wie:
von Gutsein und Geliebtwerden zu haben, das
Ich bin voller Vorwürfe meinen Eltern gegen-
für die Entwicklung einer lebenslangen guten
über, die mich wie einen “schmutzigen Lap-
körperlichen Integrität so wichtig ist? Der
pen” behandelt haben, aber ich will mir das
erste Freund verließ sie nach 3 Jahren uner-
gleiche weder beruflich noch privat vorwer-
wartet: Eine “Welt brach zusammen”. Sie
fen lassen.
wiederholte ihr Trauma, vom Vater (ihrem
Übergangsobjekte und kindliche Aspek- ersten “Mann”) nicht geliebt zu werden.
te: Ich habe aber dabei das Gefühl, dass ich sie Auch im unerwarteten Verlust eines Men-
nicht gehen lassen kann, ohne ihr etwas “mit- schen wiederholte sich das Trauma. War die-
zugeben” (ein Medikament): Ich will mich ser Freund der erste, der sich für sie wirklich
um sie kümmern und ihr Sicherheit geben. interessierte und um sie warb?
Dabei fällt mir das Kind ein, das von der Mut- Urlaub in New York mit der Mutter: Gab
ter zu seiner Sicherheit ein Lieblingsspiel- es dort eine Wiederholung der früheren Krän-
zeug erhält, das stellvertretend die Funktion kungen? Bleiben ihr die Tränen weg, weil sie
mütterlicher Sicherheit übernehmen kann, wegen der Mutter schon genug geweint hat?
sodass das Kind das Alleinsein besser erträgt So, wie sie ihre Mutter beschreibt, könnte es
und schlafen kann. Sowohl Spielzeug als dort trotz des besonders engen Kontakts im
auch Medikament passen zu dem Bedürfnis Urlaub wieder um fehlendes Verständnis und
nach Sicherheit. Ich spüre im Kontext der the- fehlende Gefühle bzw. Nähe gegangen sein –
rapeutischen Beziehung, dass die Patientin wie schon immer: keine Passung zum Vater,
die Nähe zu mir als Person mit Fürsorgefunk- keine Passung zur Mutter. Ihr fehlen offenbar
tion (“Vater”) und als Mann aufsuchen kann, die Worte, ihrer Mutter zu sagen, wie sehr sie
was ihr hilft, sich in ihrer Unsicherheit zuneh- ihr Desinteresse kränkt. Die Ambivalenz
mend zu öffnen und ihre spürbare Scham zu wird auch deutlich in ihrer Haltung, sich ei-
überwinden. Es geht offenbar um den Mangel nerseits mit der Mutter zu solidarisieren,
an elterlichem Schutz, den ich ihr heute geben wenn sie sagt: “Die Mutter hat viel Mist er-
möchte. Gleichzeitig geht es ihr um den Be- lebt, der Vater war ein Intrigant”. Anderer-
ziehungsmodus eines spielerischen und kind- seits schützt sie damit auch die Mutter als Per-
Vegetative Anamnese, dreiteilige Kasuistik und Rekonstruktion von Trauma und Empfinden 147

son, die Rivalität herstellt, was die Patientin weg wohnt, so ideal sei, dass kein anderer in-
sehr quält. Trotzdem will sie wieder mit der frage kommt. Einer Therapeutin gegenüber
Mutter in Urlaub fahren, obwohl diese kommen die Rivalitäten zur Mutter wohl stär-
“nichts von der Bulimie erfahren darf”. Die ker zum Ausdruck.
Mutter darf nichts erfahren von einem Vor- Beziehungsdiagnosen:
gang an einer Körperöffnung (Mund), bei der – Phobisch-vegetatives Syndrom (Hitze-
es um lustvolles Einführen und ekel- und wallungen, Schwitzen, ständige Anspan-
schambesetztes Auskotzen geht. Mutter und nungen, ... ohne erkennbare Beziehung zu
Vertrauen passen offenbar nicht zusammen. aktuell auslösenden Faktoren);
Stecken aggressiven Impulse in ihrer bulimi- – nach multiplen traumatischen Objekt-
schen Symptomatik, die beim Erbrechen die oder Beziehungsverlusten (psychosoziale
vorausgehende orale Lust wieder aufhebt, so Stressspannung nach Trennung der El-
wie die rivalisierende Mutter der Tochter ihre tern; fehlende Sicherheit durch Rivalität,
lustvolle Seite mit einem Mann zerstörte (sie- Neid und Desinteresse der Mutter, Desin-
he oben, “Besuch bei mir”). teresse des Vaters und Stiefvaters, ...);
Heutiger Partner: Sein beständiges Wer- – mit anorektischer Essstörung seit 1981
ben überzeugte sie wohl, dass sie ihm wirk- (Lebensfrage im 12. Lebensjahr zum Bei-
lich etwas bedeutet = Gewicht für ihn hat. spiel: “Welches Gewicht habe ich für mei-
Gibt er ihr die ikonisch fühlbare Rücken- ne Eltern?” – (Beziehung innen-außen))
deckung, die sie bisher vermisste? War die – und Übergang in Bulimie seit 1991 (Le-
Erfüllung des Bedürfnisses nach elterlicher bensfrage im 22. Lebensjahr zum Beispiel:
Nähe und Sicherheit bei der Patientin eher ab- “Wie bekomme ich die richtige seelische
hängig vom Zufall, wie ein Glücksspiel? Ist Ernährung?” (Beziehung innen-außen)).
es dann nicht paradox, dass gerade ein Mann
mit der früheren Schwäche der Spielsucht ihr
endlich Vertrauen und Sicherheit gibt? Seine Sprachliche Rekonstruktion
Eltern sind/waren vermutlich ebenfalls nicht von Trauma und Empfinden
wirklich mit dem Gefühl bei ihm. Wie hat er
sein Gewicht erlebt, das er für seine Eltern Um verschiedene Symptomebenen bei
hatte? Hat er nicht ein ähnliches Problem wie psychosomatischen Patienten zu erfassen,
die Patientin mit ihrem sozialen “Gewicht” wurde das Schema von Maass [11] zur sym-
für die Eltern? Wird auf dieser Ebene eine bolischen Symptombildung weiterentwickelt.
Passung zwischen beiden deutlich, die ihre Ursprünglich in psychoanalytischer Termi-
jeweilige Desintegration aufhebt (J. Willi: nologie entworfen, lässt es sich für die psy-
“Kollusion”)? chosomatische Symptombildung als Zei-
Zusammenfassung: Es konnte in drei Ge- chenprozess generell mit hohem Gewinn
sprächen mit einer von Beginn an guten Über- einsetzen.
tragungsatmosphäre (Passung zwischen Pati- In psychosomatischer Sicht können drei
entin und Therapeut) der Beginn für eine Ebenen der Symptombildung betrachtet
ambulante psychotherapeutische Behand- werden:
lung am Heimatort gelegt werden. Es kam da- – Konversionsbeschwerden, bei denen
bei nicht zu einer Wiederholung der “kühlen zum Beispiel Konfliktspannungen wie
Abweisung”, sondern zu einem teilweise Kränkungswut zu Symptomen am eige-
herzlichen, warmen Kontakt. Sie konnte mir nen Körper führen: Weinen, Lähmungen,
gegenüber die Schamgefühle aufgeben, über bestimmte Bewegungsmuster, Bein-
ihre Bulimie zu sprechen. Dies kann als indi- schmerzen, Gefühlsstörungen ...
rekter Hinweis auf eine gelingende Übertra- – Beziehungsbeschwerden, bei denen be-
gungsmöglichkeit auch bei einem anderen stimmte Konfliktmuster zu wiederkeh-
Therapeuten gesehen werden (Übertragung: renden Auffälligkeiten in Beziehungen
Verbindung qualitativer Eigenschaften frühe- führen.
rer Objekte mit neuen Objekten, analog Me- – Vegetative Beschwerden, die unabhän-
tapher). Gleichzeitig fanden offenbar eine gig von der Art des Sicherheits(ob-
Desillusionierung und ein Realitätsgewinn jekt)verlustes vom Mandelkern autonom
statt: dass der Therapeut (Vater), der so weit erzeugt werden können (siehe Beitrag
Albers und Leiß 148

Tab. 4. Das ärztliche Gespräch mit dem psychosomatischen Patienten (modifiziert nach Maass [13]).

Zeitpunkt Zeitpunkt Zeitpunkt des Zeitpunkte von Diagnostisches Gespräch: Rekonstruktion


Symptombeginns Symptom- der Entstehung von Beschwerden
1. Konflikt 2., 3… Konflikt oder
(Übersetzung von veränderungen
oder Trauma Trauma
Empfindungsspannung in
Zeichen mit Bedeutung)
Innerer Aktualisierung in ver- Weinen oder andere +/– a. Konversionsbeschwerden (Übersetzung
Konflikt gleichbarer Situation Konversionssymptome seelischer Spannung in Zeichen wie
Tränen, Rötung, Schwellung, Hitze etc.)
Äusserer Aktualisierung in ver- Auffällige, wiederholte +/–
Konflikt gleichbarer Situation Beziehungsmuster b. Beziehungsbeschwerden und ihre
Aktualisierung in der Arzt-Patient-Bezie-
hung (Übertragung/Gegenübertragung)
Primäres Erneutes Trauma Autonomisierung des +/– c. vegetative Beschwerden im Rahmen von
Trauma durch durch Sicherheits- Mandelkerns Angst, Phobie, mit Reizdarm, Fibromyalgie,
Sicherheits- (objekt)verlust Erschöpfung, Müdigkeit u.v.a.m
(objekt)verlust

“Stressreaktion”). Dies kann rasch wech- menhänge zwischen Symptombildung und


selnde, funktionelle, bunt gemischte Syn- Beziehungskonflikt bzw. Trauma herstel-
drome auslösen (siehe Beitrag “Funktio- len lassen, wirkt dies auch auf diejenigen Pa-
nelle Störungen”). tienten überzeugend, die einer psychosomati-
schen Deutung kritisch gegenüberstehen.
Stufen und Kategorien des diagnosti-
Dabei hilft es sehr, Patienten daran zu erin-
schen Gesprächs mit dem psychosomati-
nern, dass eine unsichtbare Spannungsemp-
schen Patienten sind in Tabelle 4 zusammen-
findung in sichtbare leibliche Veränderungen
gefasst. Zum Verständnis des Schemas sind
übergehen kann: Tränen, Rötung, Hitze,
einige Erläuterungen nötig: Mit “innerer
Schwellung. Dieses Modell kann als An-
Konflikt” ist zum Beispiel der kindliche Kon-
schauung für alle Beschwerden genommen
flikt zwischen Liebe und Hass gemeint. “Äu-
werden, deren Herkunft im Gespräch durch
ßerer Konflikt” meint Auseinandersetzun-
Übersetzung von innerer Anspannung in
gen, in denen zum Beispiel Kränkungen als
Symptome vermutet wird. Wichtig ist, dass
seelische Verletzungen stattfinden, mit der
der Patient mitgehen kann in den Deutungen,
Folge von Kränkungswut. Einen Sicherheits-
die die Übersetzung seelischer Spannung in
oder Objektverlust können alle Situationen
Beschwerden nachahmen.
auslösen, die die Stressreaktion in Gang set-
zen: Unfälle, Operationen, Todesfälle, Schei- Eine Konfrontation der Deutungen von
dung, Verlust des Arbeitsplatzes, Schlüssel- Patienten mit den organmedizinischen Welt-
kinder, Heimkinder. bildern der Medizin ist in der Regel kein Weg,
um gemeinsam psychosomatische Evidenz
(Passung) zu erzielen. Für den Arzt gilt das,
Psychosomatische Evidenz was in der folgenden Teezeremonie der
(Passung) als symbolischer Mönch dem wissenden Professor empfiehlt.
Bedeutungszusammenhang
Eine Tasse Tee
Dadurch, dass man als Arzt geduldig die Nan-in, ein japanischer Meister der Meiji-
subjektiven Beschwerden des Patienten sam- Zeit (1868 – 1912), empfing den Besuch eines
melt und dann zeitlich so genau wie möglich Universitätsprofessors, der etwas über Zen-
in das in Tabelle 4 dargestellte Schema ein- Buddhismus erfahren wollte. Nan-in servier-
ordnet, schafft man die Grundlage für ein te Tee. Er goss die Tasse seines Besuchers voll
Verständnis der seelischen Problematik des und hörte nicht auf, weiterzugießen. Der Pro-
Patienten: Wiederholung früherer Bezie- fessor beobachtete das Überlaufen, bis er
hungs- und Situationsschemata auf heute. nicht mehr an sich halten konnte. “Es ist
Doch wenn sich engere zeitliche Zusam- übervoll. Mehr geht nicht hinein!”
Vegetative Anamnese, dreiteilige Kasuistik und Rekonstruktion von Trauma und Empfinden 149

“So wie diese Tasse”, sagte Nan-in, “sind Literatur


auch Sie voll mit Ihren eigenen Meinungen,
Spekulationen, Vorstellungen und Interpreta- [1] Morgan WL, Engel GL. Der klinische Zugang zum
tionen. Wie kann ich Ihnen Zen zeigen, bevor Patienten. Annamnese und Körperuntersuchung.
Eine Anleitung für Studenten und Ärzte. Kapitel 3:
Sie Ihre Tasse geleert haben?” [14]. Das Erheben der Anamnese. Bern – Stuttgart –
Wenn in dieser Geschichte der buddhisti- Wien: Verlag Hans Huber; 1977. p. 31-75.
sche Meister durch einen Patienten und der [2] von Uexküll T, Wesiak W. Integrierte Medizin als
Gesamtkonzept der Heilkunde: Ein bio-psy-
Professor durch einen Arzt ersetzt wird, so
cho-soziales Modell. In: Adler RH, Herrmann JM,
stellt jeder Patient seinem Arzt die Frage: Köhle K, Langewitz W, Schonecke OW, von
“Wenn Sie so voll sind mit Ihren eigenen Uexküll T, Wesiak W (Hrsg). Uexküll Psycho-
Meinungen, Spekulationen, Vorstellungen somatische Medizin – Modelle ärztlichen Denkens
und Handelns. 6. Auflage. München – Jena: Urban
und Interpretationen – wie kann ich Ihnen er-
& Fischer; 2003. p. 3-42.
läutern, wie ich meine Beschwerden erlebe, [3] von Uexküll T, Wesiack W. Theorie der Human-
welche Bedeutungen sie für mich haben und medizin. Grundlagen ärztlichen Denkens und
was ich mir für eine Lösung wünschen wür- Handelns. 3. überarbeitete Auflage. München –
Wien: Urban & Schwarzenberg; 1998.
de?”
[4] Laing RD. Phänomenologie der Erfahrung. edition
Für den ärztlichen Meta-Interpreten hat suhrkamp 314. Frankfurt am Main: Suhrkamp
diese Erwartung des Patienten folgende Kon- Verlag; 1967.
sequenzen: [5] Laing RD, Phillipson H, Lee AR. Interpersonelle
Wahrnehmung. edition suhrkamp 499. Frankfurt
– Der Arzt muss die Haltung einer gemein- am Main: Suhrkamp Verlag; 1971.
samen Teezeremonie einnehmen, zu der [6] Ekman P. Gefühle lesen. Wie Sie Emotionen er-
jeder Patient seinen eigenen Tee mitbrin- kennen und richtig interpretieren. Heidelberg:
Spektrum Akademischer Verlag; 2004.
gen und mit dem des Arztes mischen
[7] Eibl-Eibesfeldt I. Die Biologie des menschlichen
kann. Verhaltens. Grundriss der Humanethologie. 5.
– Zur Mischung kommen Teesorten aus Auflage. Vierkirchen-Pasenbach: Buch-Vertrieb
völlig verschiedenen Anbaugebieten: Der Blank GmbH; 2004.
[8] Balint M. Der Arzt, sein Patient und die Krankheit.
Tee des Arztes ist auf dem Boden standar- 3. Auflage. Stuttgart: Klett-Cotta; 1965.
disierter wissenschaftlicher Anbaume- [9] Jünger S, Ludwig-Becker F, Petzold ER. Ansätze
thoden in westlichen Kulturen gewachsen zur integrierten Balint-Arbeit. In: Deter H-C (Hrsg).
und verströmt das Aroma einer wissen- Psychosomatik am Beginn des 21. Jahrhunderts –
Chancen einer biopsychosozialen Medizin. Bern –
schaftlichen Medizin. Der Tee des Patien- Göttingen: Verlag Hans Huber; 2001. p. 311-316.
ten ist in dessen persönlichem “Schreber- [10] Bauer J. Warum ich fühle, was du fühlst. Intuitive
garten” gewachsen und erzeugt für den Kommunikation und das Geheimnis der Spiegel-
Arzt zum Teil ungewöhnliche, “exoti- neurone. Hamburg: Hoffmann und Campe; 2005.
[11] Geigges W. Reflektierte Kasuistik als Instrument der
sche” Aromen.
Forschung und Lehre einer integrierten Medizin. In:
– Die Teezeremonie läuft so ab, dass die von Uexküll T, Geigges W, Plassmann R (Hrsg).
beiden Kommunikationspartner das Aro- Integrierte Medizin – Modell und klinische Praxis.
ma des Tees schmecken, den der andere Stuttgart – New York: Schattauer; 2002. p. 23-33.
[12] Leininger G. Die Droge als Analgetikum – eine
zubereitet hat. Danach mischen sie den ei- Kasuistik aus der internistischen Klinik. In: von
genen Tee mit dem Tee des anderen und Uexküll T, Geigges W, Plassmann R (Hrsg).
bieten ihn dem Gegenüber erneut zur Ge- Integrierte Medizin – Modell und klinische Praxis.
schmacksprobe an usw. Stuttgart – New York: Schattauer; 2002, 23-33,
65-77.
[13] Maass G. Persönliche Mitteilung.
Für die Kommunikation zwischen Arzt
[14] Albers L. Kulturanthropologie. In: Adler RH, Herr-
und Patient wird deutlich, dass diese Art der mann JM, Köhle K, Langewitz W, Schonecke OW,
Teezeremonie (als Metapher für den kommu- von Uexküll T, Wesiak W (Hrsg). Uexküll Psycho-
nikativen Austausch) beide Teilnehmer ver- somatische Medizin – Modelle ärztlichen Denkens
und Handelns. 6. Auflage. München – Jena: Urban
pflichtet, nicht nur genau zu schmecken, son-
& Fischer; 2003. p. 89-96.
dern dem Partner auch genaue Rückmeldung
über das erzielte Aroma zu geben – mithilfe Dr. med. L. Albers
präziser sprachlicher Beschreibungen und Fachbereich Psychosomatische Medizin
Unterscheidungen, die zueinander passen Deutsche Klinik für Diagnostik
Aukammallee 33
müssen. D–65191 Wiesbaden
dr.l.albers@t-online.de

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