Fragebogen zur Familienversicherung

Fragebogen zur Familienversicherung

Ihre Angaben sind erforderlich ab:

01.01.2020

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer
B225926249

Versicherter:
Craciun, Ionut

Familienstand
verheiratet

seit
01.08.2017

Anschrift:
Stauffenbergstr. 8

48268 Greven

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner -

Ionela Craciun
Versicherungsnummer
F147235159

Digital übermittelt durch Ionut Craciun (B225926249) am 05.11.2021 19:03:19 authentifiziert durch Einmal-PIN
Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Ionut Craciun (B225926249)

Geburtsdatum:
08.01.1992

Geschlecht:
weiblich

Ist der Ehe-/Lebenspartner leiblicher Elternteil von mindestens einem der

familienversicherten Kinder?
Ja

Die Anschrift meines Ehe-/Lebenspartners weicht von meiner Adresse ab.

Nein

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner ist auch versichert bei der AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen Ihres Ehe-

/Lebenspartners
Verfügt Ihr Ehe-/Lebenspartner über Einkünfte aus einer mehr als
geringfügigen Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer
geringfügigen Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z.B. Zinsen) oder bezieht Ihr Ehe-/Lebenspartner
Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente oder erzielt sonstige
Einnahmen?
Nein

Angaben zum Kind - Maya-Gabriela

Craciun
Versicherungsnummer

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H025014839

Geburtsdatum:
07.10.2017

Geschlecht:
weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der
AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.B.
Zinsen) oder bezieht es Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente
oder erzielt sonstige Einnahmen?
Nein

Angaben zum Kind - Denis Andrei

Craciun
Versicherungsnummer
I893328485

Geburtsdatum:

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Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Ionut Craciun (B225926249)

19.10.2020

Geschlecht:
männlich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der
AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.B.
Zinsen) oder bezieht es Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente
oder erzielt sonstige Einnahmen?
Nein

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen oder
das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer anderen
Krankenkasse werden.

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