Odontología Estética

Persönliches PDF für Jan Hajtó, Account-ID 810214, erstellt am 18.12.
2021
Copyright 2021, Quintessenz Verlags-GmbH
CASE REPORT
Komposit-Injektionstechnik:
Biokopie eines natürlichen Zahns –
Vorteile digitaler Planung
David Geštakovski, Dr. med. dent.

Private Praxis, Zagreb, Kroatien
Korrespondenz an: Dr. D. Geštakovski

Bukovačka 1, 10000 Zagreb, Kroatien; Tel.: +38 598314436; E-Mail: david.gestakovski@hotmail.com
300 | The International Journal of Esthetic Dentistry | Jahrgang 16 | Nummer 3 | Herbst 2021
Persönliches PDF für Jan Hajtó, Account-ID 810214, erstellt am 18.12.2021
GEŠTAKOVSKI
Die Komposit-Injektionstechnik ist eine minimalinvasi- anschließend mit einem analogen Workflow fortge-
ve, rein additive Technik. Mit einem transparenten Si- fahren. Wegen der hohen Transluzenz der Schneide-
likonschlüssel und einem fließfähigen Komposit wird kanten war die Farbwahl schwierig. Vorgestellt wird
hiermit die Restaurationsplanung vom Wax-up in die eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Komposit-
definitive Restauration übersetzt. Sie ist minimalinva- Injektionstechnik sowie ein Vergleich dieser Technik
siv und kann ohne Substanzreduktion auskommen, mit anderen Optionen wie Keramikveneers, vorge-
was die Hartsubstanz schont. Zudem handelt es sich fertigten Kompositveneers, verschiedenen anderen
um eine indirekt-direkte Technik, mit der sich direkte Gießformtechniken und der direkten freihändigen
Restaurationen auf Grundlage einer sorgfältigen Ana- Kompositschichtung. Klare Vorteile der Komposit-In-
lyse und Planung realisieren lassen. Im vorliegenden jektionstechnik sind ihre Zuverlässigkeit, Reproduzier-
Fallbericht wird die unkomplizierte Behandlung einer barkeit, einfache Durchführung, Minimalinvasivität
25-jährigen Patientin beschrieben, deren Zähne 22 und Erschwinglichkeit für die Patienten. In aktuellen
und 14 eine neue Form erhielten, um den bukkalen Studien zeigen sich deutliche Verbesserungen der
Korridor zu schließen und die Symmetrie des Lächelns physikalischen, mechanischen und optischen Eigen-
zu verbessern. Mittels digitaler Planung wurde eine schaften bestimmter fließfähiger Komposite, was ih-
Biokopie des kontralateralen seitlichen Schneidezahns ren Einsatz bei verschiedenen restaurativen Techniken
realisiert, den die Restauration nachahmen sollte. Das zusätzlich rechtfertigt.
digitale Wax-up wurde als Modell ausgedruckt und (Int J Esthet Dent 2021;16:300–320)
The International Journal of Esthetic Dentistry | Jahrgang 16 | Nummer 3 | Herbst 2021 | 301
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Einleitung keiten verfügen18. Ein Nachteil dieser direk-

ten Chairside-Technik sind lange Sitzungen
In den letzten Jahren haben Patientinnen für die Patienten. Kompositrestaurationen
und Patienten wachsende ästhetische kommen gegenwärtig vor allem in der
Ansprüche und den Wunsch nach einem Zahnerhaltung und der ästhetischen Zahn-
schöneren Lächeln geäußert. Daher ist die medizin zum Einsatz19. In der Vergangen-
dentale Ästhetik zu einem zentralen Aspekt heit war es schwierig, die Lebensdauer von
der Zahnerhaltung und Prothetik gewor- Kompositrestaurationen im Front- und Sei-
den1. Dies führte zu einer kontinuierlichen tenzahnbereich zu bestimmen. Mittlerweile
Weiterentwicklung der ästhetischen Zahn- stützen aktuelle systematische Übersichts-
medizin mit verschiedenen Behandlungs- arbeiten die Zuverlässigkeit solcher Restau-
optionen, Materialien und Techniken. Da- rationen mit vielversprechenden Daten20–22.
mit haben die Behandler eine Vielzahl von Daneben sind vorgefertigte Kompositve-
Möglichkeiten, um die Erwartungen der neers als weiteres modernes Verfahren und
Patienten zu erfüllen. Auch die Einführung mögliche Lösung für die ästhetische Be-
fließfähiger Komposite mit hohem Füller- handlung etabliert23.
gehalt und die Verbesserung ihrer mecha- Die Fachliteratur24 liefert mehrere Be-
nischen und ästhetischen Eigenschaften schreibungen für Spritzgusstechniken, mit
hat verschiedene neue klinische Techniken denen sich die Dauer der Sitzung reduziert
hervorgebracht2–5. und komplizierte intraorale Schichttechni-
Keramikveneers, ihre adhäsive Präpa- ken, die hohe Anforderungen an die Fertig-
rationsgestaltung und Befestigung sind keiten des Behandlers stellen, vermeidbar
seit über vier Jahrzehnten Gegenstand sein sollen. Vorgefertigte Schablonen für
der Fachliteratur6–9. Das Konzept der Ver- die Vestibulärflächen bieten sowohl Vor- als
klebung von Komposit mit säuregeätzter auch Nachteile, können aber zu dem ge-
Keramik ermöglichte die erfolgreiche Ver- wünschten Ergebnis führen25. Demgegen-
sorgung mit Keramikveneers10,11. Dank ho- über ist die von Ammannato beschriebene
her Erfolgsraten, optimaler Ästhetik und „Index-Technik“ ein individuellerer Ansatz
hervorragender biomechanischer Eignung für die Patienten, der auch zur Wiederher-
gelten Keramikveneers nach wie vor in stellung abgenutzter Okklusalflächen mit
vielen klinischen Situationen als Goldstan- Komposit eingesetzt werden kann. Hierbei
dard12–14. Daneben wurde aber auch gebildet ein Wax-up die Grundlage, um die
zeigt, dass freihändig modellierte adhäsive Ästhetik und Funktion deutlich zu verbes-
Kompositrestaurationen hervorragende sern26,27.
ästhetische Resultate mit langfristiger klini- Bei einer ästhetischen Rehabilitation
scher Bewährung erlauben und eine kos- fragt sich der Zahnarzt zuerst, ob er eine
tengünstigere minimalinvasive Therapie direkte oder eine indirekte Technik ver-
darstellen15–18. Bei dieser Technik werden wenden soll. Zugleich sollte möglichst viel
mehrere Kompositmassen mit verschiede- gesunde Substanz erhalten werden. Mit der
nen Opazitäten und Farbtönen geschich- Verbesserung von fließfähigen Kompositen
tet, um eine natürliche Ästhetik zu kreieren. und anderen Dentalmaterialien sind auch
Hierfür sind jedoch profunde Kenntnisse neue Techniken entwickelt worden. Der
der Zahnanatomie, der Materialien und der Zahnarzt sollte ein direkt-indirektes Vorge-
technischen Ausführung notwendig, und hen in Betracht ziehen, bei dem zwar intra-
der Zahnarzt muss über umfangreiche Er- oral gearbeitet wird, dies aber basierend auf
fahrung und ausgeprägte praktische Fertig- einer extraoralen Planung. Dieser Prozess
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verkürzt die Dauer der Termine und gibt Fallbericht

dem Zahnarzt die Möglichkeit einer gründ-
lichen Analyse und detaillierten Planung Eine 25-jährige Nichtraucherin störte sich
der künftigen Restauration mit einem 3-D- an der Form ihres Zahns 22 und den kleinen
Prototypen (Wax-up/Mock-up), der dann Lücken zu seinen Nachbarzähnen (Abb. 1a
in die definitive Versorgung umgewandelt und 2a). Die Diastemata waren entstanden,
werden kann28. weil der Zahn etwas kleiner als sein kontra-
Von Terry stammt die Beschreibung ei- laterales Pendant war. Bei den oberen late-
ner umgekehrten Injektions-Schichttechnik ralen Schneidezähnen kommt dies öfter
(inverse injection layering technique)29–32, vor, da ihre Form stärker variiert41. Zudem
einer nicht invasiven Technik, die das Wax- wünschte die Patientin hellere Zähne. Nach-
up auf die Zähne überträgt, indem ein dem intra- und extraorale Fotografien und
fließfähiges Komposit durch einen trans- Abformungen für eine detaillierte Fallanalyse
parenten Silikonschlüssel injiziert wird. Vor- angefertigt worden waren, wurden ihr meh-
teile dieser Technik sind neben den bereits rere Behandlungsoptionen vorgeschlagen.
genannten die Vorhersagbarkeit und Re- Die erste, die auch eine kieferorthopädische
produzierbarkeit des Endergebnisses. Der Korrektur des lateralen Kreuzbisses ein-
geplante Prototyp (Wax-up) kann intraoral schloss, lehnte sie ab. Die Optionen für die
(Mock-up) betrachtet werden, worauf die ästhetische Rehabilitation umfassten drei
definitive Restauration folgt. Zudem hängt Restaurationstypen: Keramikveneers, Kom-
die Technik weniger von der Geschicklich- positveneers unter Verwendung der Injek-
keit der Zahnarztes als von einer adäquaten tionstechnik und freihändig geschichtete
Planung und Wahl des Materials ab. Diese Kompositrestaurationen. Die Vor- und Nach-
Technik kann genutzt werden, um die Form teile dieser Alternativen wurden der Patien-
der Zähne zu verändern und in anspruchs- tin ausführlich dargelegt, woraufhin sie sich
vollen ästhetischen Fällen zum Einsatz für die Versorgung mit Kompositveneers mit
kommen, die Veränderungen der Funktion Einsatz der Injektionstechnik entschied. Au-
und der okklusalen Vertikaldimension erfor- ßer am Zahn 22 wurden auch am Zahn 14
dern, wie der Autor dieses Beitrags bereits Veränderungen geplant. Infolge des lateralen
dargelegt hat33,34. Kreuzbisses wirkte der bukkale Korridor distal
In den letzten 10 Jahren haben digita- des Zahns 13 sehr groß und verursachte ein
le Verfahren in der Zahnmedizin breite An- asymmetrisches Bild beim Lächeln (Abb. 3a
wendung bei Zahnärzten und Zahntech- und 4a). Deshalb sollte durch Auftragen von
nikern gefunden. Inzwischen lassen sich Material auf die Vestibulärfläche des Zahns 14
3-D-gedruckte Modelle zu akzeptablen ein gleichmäßiger Übergang vom Eckzahn
Kosten herstellen, die für die tägliche Praxis zum zweiten Prämolaren erreicht werden,
eine ausreichende Präzision bieten35–39. um den bukkalen Korridor zu reduzieren und
Im vorliegenden Artikel wird die voll- die Symmetrie des Lächelns zu verbessern
ständige Behandlung eines einfachen Falls (Abb. 5 und 6). Da das Vorgehen am Zahn 14
von der Planung bis zur definitiven Res- dasselbe wie am Zahn 22 war, wird im Fol-
tauration vorgestellt. Hierbei kam die In- genden nur die Behandlung des Zahns 22
jektionstechnik mit fließfähigem Komposit erläutert, und zwar Schritt für Schritt anhand
zur Anwendung. Außerdem werden ande- klinischer Aufnahmen. Aufgrund des Fehlbis-
re Verfahren mit dieser Technik verglichen ses mit Einschränkung der Unterkieferbewe-
und die Vorteile des digitalen Workflows gungen konnte am Zahn 14 kein optimales
erörtert40. ästhetisches Resultat erreicht werden.
CASE REPORT
a a
b b
Abb. 1 Lateralansicht des Oberkiefers (a) vor und (b) nach der Behandlung. Abb. 2 Lateralansicht beider Kiefer (a) vor und (b)
nach der Behandlung (farbliche Übereinstimmung der
Restauration mit den Nachbarzähnen).
a a
b b
Abb. 3 Frontalansicht des Oberkiefers (a) vor und (b) nach der Behandlung Abb. 4 Frontalansicht beider Kiefer (a) vor und (b)
(transluzente Inzisalkanten der natürlichen Zähne). nach der Behandlung.
GEŠTAKOVSKI
a b
Abb. 5 Natürliches Lächeln (a) vor und (b) nach der Behandlung.
a b
Abb. 6 Porträtansicht der Patientin (a) vor und (b) nach der Behandlung.
CASE REPORT
a b
Abb. 7a und b Digitales Wax-up mit Biokopie des Zahns 12 an der kontralateralen Position.
a b
Abb. 8 (a) Gedrucktes Modell des Wax-ups. (b) Die transparenten Silikonschlüssel mit den Kompositkanülen.
Abb. 9 Der Schlüssel aus

einem Putty-A-Silikon für das
Mock-up und die transparen-
ten Silikonschlüssel für die
Injektionstechnik.
Beim ersten Termin erhielt die Patientin und der Veneerbehandlung wurde ein Zeit-
eine PZR mit Zahnsteinentfernung. Da keine raum von zwei Wochen abgewartet, damit
Kontraindikationen bestanden, wurde dem sich der Farbton stabilisieren konnte.
Wunsch der Patientin nach einem Home- Da ihr Hauptanliegen in einer Über-
Bleaching entsprochen. Sie verwendete tragung der natürlichen Form des Zahns 12
16 % Carbamidperoxid (Opalescence PF, auf die Gegenseite bestand, wurde be-
Fa. Ultradent Products) in vier vierstündigen schlossen, einen digitalen Workflow zu
Anwendungen (eine Anwendung alle zwei nutzen. Die Modelle wurden gescannt und
Tage). Zwischen der letzten Anwendung ein digitales Wax-up auf digitalen Modellen
GEŠTAKOVSKI
a b
Abb. 10 (a) Silikonschlüssel für das Mock-up. (b) Mock-up.
ausgeführt. Dabei wurde der Zahn 12 kopiert, posits nicht zu verformen. Anschließend
gespiegelt und an der Position des Zahns 22 wurde das transparente Silikon (Exaclear,
platziert (Abb. 7). Mit diesem einfachen Trick Fa. GC) auf den aufgewachsten Zähnen so-
war eine symmetrische Biokopie des vor- wie den zur Abstützung des Schlüssels die-
handenen Zahns erreicht. Um parodonta- nenden Nachbarzähnen platziert. Hierbei
le Probleme zu vermeiden, sollte man den wurde sorgfältig darauf geachtet, keine Luft
Zahntechniker bitten, dass er den Rand des zwischen Silikon und Modell einzuschließen
Wax-ups äquigingival platziert. (Abb. 12). Der Schlüssel wurde ebenfalls mit
Das digitale Wax-up wurde ausgedruckt, transparentem Silikon befüllt, woraufhin das
um ein analoges Modell für die weiteren Modell in einer stabilen, durch die Stopps
Arbeitsschritte zu erhalten (Abb. 8a). Für bestimmten Position in den Löffel gesetzt
einen intraoralen Test der Planung wurde wurde. Anschließend wurde der Löffel mit
zudem aus der Putty-Masse eines A-Silikons dem Modell in einem Drucktopf 7 min bei
(Exaflex, Fa. GC) ein Silikonschlüssel zur 2 bar (normale Abbindezeit des Materials)
Mock-up-Erstellung von diesem Modell ab- behandelt. Die Verwendung eines Druck-
geformt (Abb. 9). Für das Mock-up wurde topfs bei der Herstellung des transparenten
ein Kunststoffmaterial (Protemp, Fa. 3M) Silikonschlüssels auf dem gedruckten Mo-
verwendet (Abb. 10). Das Mock-up ist ein dell ist wichtig, damit sich keine Blasen auf
leistungsfähiges Hilfsmittel, um funktionelle, der Innenfläche des Silikons bilden, die den
phonetische und ästhetische Parameter zu Schlüssel nutzlos machen würden (Abb. 13).
testen42,43. Nachdem die Patientin dem Be- Nach der Polymerisation im Drucktopf
handlungsplan zugestimmt hatte, wurde für wurden die Materialüberschüsse mit einem
die definitive Versorgung ein transparenter Skalpell entfernt. Außerdem wurde der
Silikonschlüssel hergestellt. Schlüssel am Zahn 22 entlang der Sulkus-
Hierzu wurde zunächst das Modell in linie beschnitten. Das erleichtert die intra-
einem unperforierten Löffel mit zwei Stopps orale Entfernung von Überschüssen des
aus einem Putty-Silikon (Exaflex) stabilisiert, injizierten fließfähigen Komposits vor der
sodass vestibulär und inzisal genug Platz endgültigen Polymerisation und vermeidet
für den transparenten Silikonschlüssel blieb das langwierige Entfernen bereits polymeri-
(Abb. 11), der dick genug sein muss, um sich sierten Komposits in diesem Areal33. Zusätz-
während der Injektion des fließfähigen Kom- lich wurde in dem transparenten Silikon-
CASE REPORT
a b
Abb. 11 Herstellung des transparenten Silikonschlüssels: (a) Das 3-D-gedruckte Modell des Wax-ups, platziert auf
den Silikonstopps in dem mit einem transparenten Silikon befüllten unperforierten Löffel. (b) Zwei Stopps aus einem
Putty-Silikon.
Abb. 12 Das transparente

Silikon wird sorgfältig auf das
gedruckt Modell appliziert,
um Lufteinschlüsse zwischen
Silikon und Modell zu ver-
hindern.
schlüssel im Bereich der Inzisalkante des Behandlungsabschnitt. Diese Wartezeit ist

Zahns 22 ein Kanal zum Einführen der Sprit- wichtig, da die adhäsive Verbundfestigkeit
ze mit dem fließfähigen Komposit angelegt. mit den Zähnen unmittelbar nach dem Blea-
Der Kanal wurde mit derselben Metallkanü- ching herabgesetzt ist und sich der Farbton
le gebildet, die später für die Injektion des stabilisieren muss44.
Komposits (G-ænial Universal Injectable, Entscheidende Bedeutung für die künfti-
Fa. GC) verwendet wurde (Abb. 8b). Anders ge Ästhetik hat die Wahl der korrekten Kom-
als beim Bohren eines Lochs lagert sich kein positfarbe. Dies ist besonders anspruchsvoll,
Silikonstaub ab, weshalb diese Kanüle einen wenn Nachbarzähne nachgeahmt werden
sauberen Kanal mit scharfen Rändern in müssen, sodass die Restauration sich har-
exakt der benötigten Größe bildet. monisch in die Zahnreihe einfügt45. Norma-
Zwei Wochen nach der letzten Home- lerweise empfiehlt sich bei dieser Technik
Bleaching-Anwendung begann der letzte die Verwendung von Universalfarben, aber
GEŠTAKOVSKI
Abb. 13 Polymerisa-
tion des transparen-
ten Silikonschlüssels:
(a) Ohne Drucktopf
polymerisierter
Schlüssel (auf der
internen Oberfläche
sind Bläschen zu
erkennen). (b) Poly-
merisation im Druck-
a b topf (keine Bläschen).
Abb. 14 Ätzen der

gesamten Zahnfläche
nach Isolation der
Nachbarzähne mit
Teflonband.
Abb. 15 Platzierung
eines Retraktionsfa-
dens im Eingangsbe-
reich des Sulkus.
Abb. 16 Der
in diesem Fall waren aufgrund des Alters Arbeitsbereich nach
der Patientin und des Bleachings die Inzisal- Trockenlegung mit
kanten der Frontzähne sehr transluzent Teflonband und
(s. Abb. 1b und 3b). Daher wurde zur Nach- Retraktionsfaden
ahmung der benachbarten Inzisalkanten auf sowie Ätzen der
Zahnfläche.
den transparenten Farbton AE (G-ænial Uni-
versal Injectable) zurückgegriffen. Die übri-
gen Schneidezähne entsprachen zwar der
Farbe B1, aber Universal-B1 hätte in diesem posits in den subgingivalen Bereich vermei-
Fall ein zu opakes Ergebnis geliefert. den, wo es langfristig zur Entzündung und
Vor der Kompositinjektion wurden die zu biologischen Problemen führen kann.
Zähne 21 und 23 mit Teflonband isoliert und Zudem verhindert der Faden das Eindringen
die Stabilität des Schlüssels in der korrek- von Sulkusflüssigkeit in den Arbeitsbereich
ten Position überprüft. Es folgte die Ätzung (Abb. 16)39. Nach der Platzierung des Fa-
der Labialfläche des Zahns 22 für 60 s mit dens wurde ein Adhäsiv (G-Premio BOND,
35 % Phosphorsäure (Ultra-Etch, Fa. Ultra- Fa. GC) auf den geätzten Schmelz aufgetra-
dent Products) (Abb. 14). Nach dem Spülen gen, 10 s belassen und anschließend 10 s
und Trocknen wurde ein Faden der Stär- lichtgehärtet. Durch die Polymerisation wird
ke 0 (Ultrapak, Fa. Ultradent Products) im der Faden steif und wirkt als Barriere. Nun
Eingang des Sulkus platziert (Abb. 15). Der wurde der transparente Silikonschlüssel in
Faden war nicht für die Gingivaretraktion Position gebracht und zur Stabilisierung
gedacht, sondern diente als mechanische festgehalten. Die Spritze mit dem fließfähi-
Barriere. Dies sollte ein Ausfließen des Kom- gen Komposit (G-ænial Universal Injectable)
CASE REPORT
a b
Abb. 17 (a) Injektion des fließfähigen Komposits. (b) Am Rand des

Schlüssels fließt überschüssiges Material aus. (c) Entfernen des Mate-
rials nach kurzem Anpolymerisieren.
Abb. 18 Polymerisation des fließfähigen Komposits durch den Abb. 19 Die Restauration nach Abschluss der Polymerisation, vor
transparenten Silikonschlüssel. dem Entfernen des Retraktionsfadens und Teflonbands sowie der
Ausarbeitung und Politur. Die Makro- und Mikromorphologie sind
bereits ausgeprägt, aber die Schichten des 3-D-Drucks sind noch
sichtbar.
GEŠTAKOVSKI
wurde in den Kanal über der Schneidekante

gedrückt und das Komposit in den Freiraum
der Form injiziert (Abb. 17a).
Um Lufteinschlüsse zu vermeiden und
sicherzustellen, dass alle approximalen und
zervikalen Hohlräume vollständig mit dem
Material gefüllt sind, ist eine leichte Überfül- b
lung am Gingivarand erforderlich (Abb. 17b).
Dieser Überschuss wurde 3 s anpolymerisiert
und kann in dieser unvollständig gehärteten
Form problemlos mit einer Sonde entfernt
werden (Abb. 17c). Es folgte die Lichthärtung
des Komposits für weitere 40 s aus vestibu-
lärer und inzisaler Richtung (Abb. 18). Bei
der Injektionstechnik empfiehlt es sich, die a c
Lichthärtung zu verlängern, da der Silikon-
schlüssel eine physischen Barriere ist und Abb. 20 a bis c Ausarbeitung mit EVA-Instrumenten, Finierdiamanten und
ein größerer Abstand zwischen Polymeri- Poliergummis.
sationslampe und Komposit besteht26. Der

Silikonschlüssel wurde abgenommen und
ein Glyceringel auf die Kompositoberflächen ßend wurde der Zahn mit Polierspiralen (Sof-
aufgetragen, um die sauerstoffinhibierte Lex, Fa. 3M) sowie einem Silikonbürstchen
Schicht, die später zur Verfärbung der Re- und Diamantpolierpaste (DiaPolisher Paste,
stauration führen kann, vollständig zu poly- Fa. GC) bei geringer Drehzahl und mit wenig
merisieren (Abb. 19)46,47. Das Teflonband, der Druck bearbeitet, um den Glanz zu erhöhen,
Retraktionsfaden und das Glyzeringel wur- ohne die Textur zu beschädigen (Abb. 21).
den entfernt und die Restauration finiert und Nach all diesen Maßnahmen in unmittel-
poliert (Abb. 19). Hierzu wurden zunächst barer Nähe zum Weichgewebe sind kleine,
kleine Überschüsse am Restaurationsrand oberflächliche kapilläre Blutungen nicht un-
mit einem Skalpell Nr. 12 abgeschnitten. Für gewöhnlich. Die Blutung sollte rasch zum
die Politur der Approximalbereiche kamen Stillstand kommen – noch während der
abrasive Streifen (Epitex, Fa. GC) zur Anwen- Behandlung – und keine negativen Folgen
dung. Der zervikale Rand wurde mit Finier- haben. Für ein gesundes Parodont müssen
diamanten und EVA-Instrumenten finiert die Ränder der Kompositrestauration frei von
und mit Polierkörpern aus Gummi poliert Überständen und optimal poliert sein.
(Abb. 20). Dank der Genauigkeit des Sili- Der Zahn 14 wurden mit demselben
konschlüssels wies die Labialfläche bereits Vorgehen behandelt. Bei multiplen Restau-
eine primäre Oberflächenmorphologie auf. rationen müssen die Nachbarzähne isoliert
Vom 3-D-gedruckten Modell überkommene werden, um normale, freie Approximalkon-
Rauigkeiten (Schichten des Druckprozes- takte zu wahren. Sofern die Nachbarzähne
ses) wurden geglättet und mit Poliergum- gut isoliert sind, kann eine geringe Zahl von
mis poliert (Abb. 19). Zudem wurden mit Zähnen gleichzeitig restauriert werden.
einem flammenförmigen Hartmetallbohrer Die Patientin wurde nach drei Tagen zu
in einem langsam laufenden Winkelstück einer Abschlusskontrolle einbestellt. Nun
horizontale Rillen zur Nachahmung von waren die Diastemata geschlossen und der
Perikymatien angelegt (Abb. 20). Anschlie- Zahn 22 so aufgebaut, dass er dem homo-
CASE REPORT
a b c
Abb. 21a bis c Politur der Oberfläche mit Strips, Polierspiralen und einem Silikonbürstchen mit Polierpaste.
Abb. 22 In der
Zwölf-Uhr-Ansicht
wird die hervorra-
gende Übereinstim-
mung der Farbe und
Form mit der übrigen
Zahnreihe deutlich.
logen kontralateralen Zahn entsprach. Die Diskussion

Form der Restaurationen fügte sich harmo-
nisch ein und aufgrund der Vergrößerung Mithilfe von Keramikveneers die Zahnfor-
des Zahns 14 war der bukkale Korridor der men und das Lächeln zu verändern ist ein
rechten Seite reduziert und ein symmetri- Konzept, das vor vielen Jahren mit der Ein-
sches Lächeln hergestellt (Abb. 22 bis 24, s. führung der Adhäsivtechnik in die Zahn-
auch Abb. 1b, 2b, 3b, 4b, 5b und 6b). medizin entwickelt wurde. Es beruhte auf
10 Monate nach der Behandlung zeigten einem minimalinvasiven Ansatz, bei dem
sich bei der Nachkontrolle weder Abnut- möglichst immer auf den Schmelz be-
zung noch Verfärbungen oder parodontale schränkte Präparationen verwendet werden,
Probleme (Abb. 25). um eine höhere adhäsive Verbundfestigkeit
GEŠTAKOVSKI
a b
Abb. 23a und b Natürliches Erscheinungsbild des Zahns 22 auch im Vergleich mit dem nicht restaurierten Zahn 12.
a b
Abb. 24a und b Halbprofilaufnahmen der Patientin von links und rechts nach Abschluss der Behandlung.
CASE REPORT
stark von den Kenntnissen und Fertigkeiten

des Zahnarztes ab. Daher sind andere, ein-
fachere Techniken mit Gießformen vorge-
schlagen worden. Für die Verwendung vor-
gefertigter vestibulärer Schablonen zeigten
sich gute Ergebnisse, aber diese Technik
bot zu wenig Kontrolle über die Restaura-
tionsdicke25. Dies führte eventuell zu einem
erhöhten Zeitaufwand beim Finieren und
Polieren und unbefriedigenden Langzeit-
ergebnissen. Bei anderen Formtechniken,
wie der Indextechnik, wird eine individu-
elle Form genutzt: ein transparenter Sili-
konschlüssel, der auf dem Wax-up basiert.
Diese Form wird in Einzelzahnschlüssel zer-
Abb. 25 Lateralansicht in Laterotrusion nach links bei der Kontrolle nach gliedert, was den stabilen Sitz auf der Zahn-
10 Monaten (vor der Nachpolitur der Restauration).
substanz beeinträchtigen kann26,27. Auf-
grund der Konsistenz des vorgewärmten
Komposits und der geringen Schlüsselgrö-
zu erreichen48. Auch Non-prep-Veneers ße muss der Behandler während des Form-
aus Keramik wurden beschrieben, aber ihre prozesses erheblichen externen Druck auf
Herstellung, Handhabung und Befestigung den Schlüssel ausüben, was zu einer Ver-
ist komplizierter und sie sind seltener indi- zerrung und Verlagerung des Schlüssels
ziert49,50. Tatsächlich zählen Keramikveneers und nachfolgend zu einer unbefriedigen-
zu den invasiven Behandlungen, gelten aber den Form und Position des Veneers führt.
trotzdem als minimalinvasiv und sind der Die Vorteile dieser Techniken gegenüber
Goldstandard für langlebige Restaurationen der freihändigen Kompositschichtung sind
in der ästhetischen Zone6–14. der reduzierte Zeitaufwand und die durch
Weiterentwicklungen bei den Kompo- den Formprozess bedingte glatte und
siten erlauben den Zahnärzten, Zähnen präzise labiale Oberflächenmorphologie.
auch direkt intraoral in Freihandtechnik eine Nachteilig ist jedoch die nicht zuverlässige
neue Form zu geben, wobei abhängig vom räumliche Positionierung der Labialfläche.
verwendeten Protokoll ein Silikonschlüs- Bestimmend dabei sind die fragwürdige
sel als palatinaler Wall verwendet wird15,16. Abstützung aufgrund der geringen Schlüs-
Viele Jahre lang war diese gut funktionie- selgröße und der notwendige hohe externe
rende Technik mit akzeptabler Langzeit- Druck auf den Schlüssel wegen der Viskosi-
bewährung eine kostengünstige Alternati- tät des vorgewärmten Komposits.
ve zu Keramikveneers und bei Zahnärzten Dagegen wird bei der Komposit-
weit verbreitet19,21. Ein wichtiger Vorteil von Injektionstechnik ein fließfähiges Komposit
Kompositrestaurationen gegenüber Kera- in den stabil abgestützten Silikonschlüssel
mikveneers liegt darin, dass sie nach Fertig- injiziert, der als Form dient29–33. Hier wird
stellung leichter angepasst oder repariert externer Druck auf das injizierte fließfähige
werden können. Komposit, nicht jedoch auf den Schlüssel
Da die Technik sehr komplex ist und die selbst ausgeübt. Dieser erfüllt passiv die
Schichtung verschiedener Farben und Opa- Rolle der Form und hat keine Möglichkeit
zitäten erfordert, hängt ein gutes Ergebnis sich zu verformen. Hierin liegt das entschei-
GEŠTAKOVSKI
dende Merkmal, das die Injektionstechnik all dies berücksichtigt, erscheint das Zeitauf-
für verschiedene Behandler reproduzierbar wand-Kosten-Verhältnis folgendermaßen:
und konsistent macht, und der Hauptvorteil Die Behandlung mit Keramikveneers ist am
gegenüber den anderen genannten Tech- teuersten, gefolgt von der halb so teuren
niken. Dank seiner geringen Viskosität füllt Injektionstechnik und der Freihand-Schicht-
das fließfähige Komposit die Form optimal technik, die wiederum nur halb so hohe
aus und ermöglicht einen nahtlosen Über- Kosten verursacht wie die Injektionstech-
gang zur Zahnsubstanz. Deshalb lässt es nik. Diese Werte hängen natürlich von dem
sich zu sehr dünnen Schichten ausformen, Land ab, in dem die Behandlung stattfindet,
sodass in den meisten Fällen keine Präpara- da die Laborkosten wie auch die Relation
tion nötig und – wie im gezeigten Fall – ein zwischen den drei genannten Techniken
vollständiger Erhalt der gesunden Substanz unterschiedlich ausfallen können.
möglich ist. Für eine wirksame Adhäsion ist Ebenso wichtig ist einen gute Fallaus-
lediglich eine Etch-and-rinse-Konditionie- wahl. Für die Injektionstechnik günstig sind
rung erforderlich, da in den meisten Fällen Situationen mit wenigen oder schmalen
rein additiv gearbeitet werden kann51. Diastemata, retrudierten Zähnen oder, wie
Beim Kostenvergleich zwischen der In- im gezeigten Fall, ungewöhnlicher Zahn-
jektionstechnik und den üblichsten und form. Die beste Indikation sind Fälle, in de-
meistverwendeten Behandlungsoptionen nen ein additives, noninvasives Vorgehen
(direkte freihändige Kompositschichtung möglich ist. Gegenüber Keramikveneers
und indirekte Keramikveneers) müssen eini- kommt bei der Injektionstechnik der Vorteil
ge wichtige Unterschiede beachtet werden. hinzu, dass keine Materialmindeststärke zu
Freihändig geschichtete Kompositrestaura- beachten ist.
tionen können, je nachdem ob ein palatina- Bis vor Kurzem war der Einsatz von fließ-
ler Wall nach einem Wax-up hergestellt wird fähigen Kompositen für die Herstellung von
oder nicht, in einer oder in zwei Sitzungen Kompositveneers strittig, da deren mecha-
realisiert werden. Die zahntechnischen Kos- nische und ästhetische Eigenschaften we-
ten und der Zeitaufwand für den gesamten niger zuverlässig waren als die stopfbarer
Prozess sind am geringsten. Die Injektions- Komposite. Ein Hauptnachteil älterer Res-
technik erfordert mindestens drei Termine. taurationsmaterialien war ihre unzureichen-
Die Planung ist gründlicher und basiert auf de Verschleißbeständigkeit, die sich häufig
einem präziseren Wax-up, was die Labor- z. B. bei der Abrasion durch Zähneputzen
kosten erhöht. Während die Termine für die zeigte, die raue Oberflächen und Glanzver-
Patienten kürzer sein können als bei der Frei- lust verursachte. Die mechanischen Eigen-
hand-Schichttechnik, ist der Zeitaufwand für schaften dieser Materialien waren generell
die Behandlung insgesamt mit allen Sitzun- nicht auf dem Niveau stopfbarer Komposite,
gen bei der Injektionstechnik etwas größer weshalb ihr Einsatz in Regionen mit hoher
als bei der Freihandversorgung. Indirekte Belastung nicht empfohlen wurde52–54.
Keramikveneers wiederum verursachen die Baroudi und Rodrigues55 betonen: „(…)
höchsten Laborkosten und nehmen mehr unterschiedliche fließfähige Komposite ha-
zahnärztliche Behandlungszeit in Anspruch. ben unterschiedliche Zusammensetzungen
Wie bei der Injektionstechnik ist eine detail- und folglich auch unterschiedliche mecha-
lierte Planung einschließlich eines Mock-ups nische Eigenschaften. Der Zahnarzt muss
erforderlich, und die Präparation der Zähne sich diesen Umstand vergegenwärtigen
stellt einen separaten Arbeitsschritt dar, wie und eine adäquate Materialauswahl basie-
auch die Veneerherstellung im Labor. Wird rend auf spezifischen, für die gegebene kli-
CASE REPORT
nische Situation relevanten Eigenschaften ten58,59. Die hier genannten Studien hatten
und Indikationen der einzelnen Materialien kurze Beobachtungszeiträume, während
treffen.“ Langzeitergebnisse noch abzuwarten sind.
Heute besitzen fließfähige Kompo- Bislang bietet die Literatur noch keine klini-
site mit hohem Gehalt an Nanofüllern sche Langzeitevidenz zur Bewährung von
(< 200 nm) bessere mechanische und äs- Kompositveneers. Für Veneerversorgun-
thetische Eigenschaften56. Neueste klini- gen sind deshalb Keramiken für langfris-
sche Befunde zeigen für keine der unter- tig (> 10 Jahre) beständige Ergebnisse ge-
suchten Variablen statistische oder klinische eigneter60.
Unterschiede zwischen konventionellen Da es bei den zahnärztlichen Materialien
und fließfähigen Kompositen. In einer ak- Fortschritte gibt, auch bei den fließfähigen
tuellen Studie von Kitasako et al.5 wird be- Kompositen, ist die Injektionstechnik heu-
richtet, dass „die klinische Untersuchung te eine hochwertige Behandlungsoptionen
direkter Restaurationen aus konventionellen in ästhetischen Fällen. Aufgrund neuester
Kompositen sowie fließfähigen Kompositen Verbesserungen bei der Biegefestigkeit und
mit hohem Füllstoffanteil gute Resultate mit Verschleißbeständigkeit sowie ästhetischen
überwiegend klinisch akzeptablen Werten Eigenschaften, wie der Polierbarkeit, Glanz-
nach 36 Monaten ergab. Sie zeigte, dass haltung und Verfärbungsbeständigkeit, wur-
hochgefüllte fließfähige Komposite einem de in diesem Fall das hochgefüllt fließfähi-
geringen Volumenverlust unterliegen und ge Komposit G-ænial Universal Injectable
nach dem Verschleißtest eine viel glattere gewählt, da Dauerhaftigkeit und Ästhetik in
Oberfläche aufweisen als andere fließfähi- diesem Fall sehr wichtig waren2–5,57–59.
ge und konventionelle Komposite.“ Auch im Biologische Komplikationen und eine
Test als Material für direkte Seitenzahnres- Entzündung des Weichgewebes können
taurationen lieferten hochgefüllte Kompo- auftreten, wenn die Restauration zu tief
site mit ihrer feinen Füllstoffverteilung eine reicht und mit der biologischen Breite inter-
gute Verschleißbeständigkeit, die mit kon- feriert. Um dies zu vermeiden, wurde das
ventionellen Kompositen vergleichbar war, Wax-up mit dünnem epigingivalem Rand
was für die Injektionstechnik vorteilhaft ist5. ausgeführt22. Zur Isolation wurde ein Faden
Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Hirata- im Eingangsbereich des Sulkus platziert, um
Tsuchiya et al.57 in einer vergleichenden zu verhindern, dass dort Komposit eindrang.
Untersuchung von fließfähigen und stopf- Das transparente Silikon wurde entlang der
baren Kompositen über zwei Jahre. Wie Sulkuslinie beschnitten, sodass Material-
andere aktuelle Studien2 belegen, „zeigen überschüsse am Gingivarand optimal kon-
neue fließfähige Komposite aufgrund ihrer trolliert werden konnten und nach einer
guten mechanischen Eigenschaften und kurzen Anpolymerisation bequem zu ent-
Verschleißbeständigkeit Potenzial für den fernen waren, wie bereits in einer früheren
Einsatz in Regionen mit hoher Belastung.“ Publikation des Autors zu diesem Thema
Nicht nur die Festigkeit, sondern auch die beschrieben33.
Ästhetik dieses Materialtyps liegen auf ho- Der vorliegende Fall wurde digital ge-
hem Niveau. Neue Untersuchungen zu plant. Verglichen mit dem analogen er-
hochgefüllten fließfähigen Kompositen be- leichterte der digitale Prozess die Biokopie
legen hervorragende Oberflächeneigen- der Form des natürlichen kontralateralen
schaften nach Abrasion mit der Zahnbürste Zahns 12 erheblich, der gespiegelt und an
und eine vergleichbare oder bessere Ober- die Stelle des Zahns 22 platziert wurde. Auf-
flächenpolitur als bei stopfbaren Komposi- grund dieser Möglichkeit und anderer Vor-
GEŠTAKOVSKI
teile wie der möglichen Kombination mit einfacher wird, wenn gleichzeitig mehrere
der DSD-Software und dem Zugang zu Restaurationen hergestellt werden. In an-
Formenbibliotheken natürlicher Zähne soll- spruchsvollen Fällen muss der Zahnarzt
te die digitale Planung als Option erwogen jedoch auf verschiedene Farben und Opa-
werden36,40. zitäten des fließfähigen Komposits zurück-
Gedruckte haben gegenüber analogen greifen können44.
Modellen gewisse Nachteile. Obwohl den- Im hier gezeigten Fall wurde ein sehr
tale 3-D-Drucker sehr präzise arbeiten, blei- natürliches Ergebnis erreicht, obwohl der
ben die Schichten des Druckprozesses am Zahn 22 mit nur einer einzigen transluzen-
Modell sichtbar und werden im Komposit- ten Kompositfarbe restauriert wurde. Eine
veneer reproduziert, wenn nicht mit höchs- polychrome Restauration war nicht nötig,
ter Auflösung gedruckt wird (s. Abb. 19)37–39. weil der zu füllende Raum sehr klein und
Zudem bildet sich bei der Polymerisation mit der natürlichen Schmelzschicht un-
des transparenten Silikons während des gefähr deckungsgleich war. Wenn dickere
Kontakts mit einem gedruckten Modell ein oder größere Veneers geplant sind, kön-
Gas, das auf der Innenfläche des Schlüssels nen die Restaurationen polychrom realisiert
Blasen bildet. Um dies zu verhindern, soll- werden, um eine natürlichere Wirkung des
te die Polymerisation unter hohem Druck Veneers zu erreichen. Eine Möglichkeit be-
erfolgen, was bei einem analogen Wax-up steht darin, zwei Kompositfarben zu injizie-
jedoch nicht möglich ist. Bei der Modellie- ren und vor der Lichthärtung zu vermischen:
rung des digitalen Wax-ups sollten die Rän- zunächst ein dunkleres, opakeres Material
der vor dem Druck in der Software kontrol- für den Zervikalbereich, anschließend eine
liert werden, denn später ist die Dicke des hellere, transluzentere Masse, um den inzi-
hinzugefügten Materials nicht mehr ersicht- salen Abschnitt des Zahns nachzuahmen29.
lich. Ist die Planung nicht sorgfältig, können Dieser Arbeitsschritt muss sehr sorgfältig
Überstände am Rand entstehen, die später ausgeführt werden, um Lufteinschlüsse im
zu Entzündungen des umgebenden Weich- Material zu vermeiden. Eine zweite Mög-
gewebes führen, wenn sie nicht rechtzeitig lichkeit besteht in einem Cut-back, nach-
entdeckt und geglättet werden. dem zunächst der gesamte Raum mit der
Der gezeigte Fall war unkompliziert und Grundfarbe gefüllt und polymerisiert wurde.
umfasste eine Einzelzahnrestauration. Ziel Anschließend werden, falls erforderlich, Far-
war es, jeden einzelnen Schritt des Pro- ben auf die Kompositoberfläche aufgetra-
zesses zu beschreiben, um beispielhaft zu gen, woraufhin der Schmelzfarbton durch
verdeutlichen, wie in schwierigeren Fällen den bereits verwendeten Schlüssel injiziert
vorgegangen werden kann. Hier war die wird, um ein natürlicheres Aussehen zu er-
Farbwahl für das Restaurationsmaterial pro- zeugen33.
blematisch. Nach dem Zahnbleaching wa- Mit der Injektionstechnik lassen sich die
ren die inzisalen Bereiche der natürlichen Ästhetik und Funktion in größerem Umfang
Nachbarzähne, die nicht restauriert werden rekonstruieren. Für die Restauration eines
sollten, transluzenter geworden. In solchen frakturierten Zahns oder abradierter Zähne
Fällen sind Universalfarben nicht optimal können die Pro- und Laterotrusionsführung
geeignet. Daher wurde eine transparente oder die Vertikaldimension geändert wer-
AE-Farbe (Adult Enamel) gewählt. Die Er- den33. Anschließend empfiehlt es sich, den
fahrung des Autors zeigt, dass in normalen Patienten mit einem starren Aufbissbehelf
Fällen die besten Ergebnisse mit Universal- zu versorgen, um die Veneers vor mögli-
farben erreicht werden, und dass dies viel chen Parafunktionen zu schützen. Es wurde
CASE REPORT
gezeigt, dass das Überleben von Frontzahn- setzung und Technik sind weitere klinische
restaurationen mehr vom Kariesrisiko und Studien erforderlich. Allerdings berichtet der
einer eventuellen Parafunktion des Patien- Autor der ursprünglichen Technik aus seiner
ten abhängt als vom gewählten Kompo- Erfahrung von ermutigenden Ergebnissen31.
sit20. Im vorgestellten Fall war keine Schiene Aus aktuellen Studien lassen sich Verbesse-
erforderlich, da die Patientin keine starken rungen der physischen und mechanischen
okklusalen Interferenzen aufwies und keine Eigenschaften entnehmen, die den routine-
funktionellen Veränderungen vorgenom- mäßigen Einsatz dieser Technik für Fälle mit
men wurden (s. Abb. 25). begrenzter Liegedauer unterstützen2–5. Es
fehlen jedoch weiterhin klinische Studien,
Schlussfolgerung um die mechanische Eignung des für die
Technik gewählten Materials über längere
Mit der Komposit-Injektionstechnik lassen Zeiträume zu belegen. Vielmehr ergaben
sich zuverlässig dauerhafte Ergebnisse errei- klinische Untersuchungen für Keramikve-
chen, wenn die Fallauswahl adäquat ist und neers über 10 Jahre bezüglich Farbpassung,
sorgfältig vorgegangen wird. Verglichen mit Rauheit, Frakturneigung und Abnutzung der
Präparation und Einsetzen von Keramikve- Restauration eine bessere mechanische und
neers ist diese Technik kostenfreundlicher ästhetische Bewährung als für Komposite60.
für die Patienten, weniger invasiv und repa- Das Behandlungsergebnis im hier ge-
rierbar. Gegenüber der freihändigen Kom- zeigten Fall verdeutlicht den Grad der In-
positschichtung ist sie unkomplizierter und tegration zwischen Biomaterial und Zahn-
besser vorhersagbar und reproduzierbar. substanz, der unter Verwendung der
Abhängig von der klinischen Situation beschriebenen Technik erreichbar ist.
ist eine digitale Planung möglich, was tech-
nische Vorteile für den Zahnarzt und den Danksagung und Offenlegung
Zahntechniker bieten kann.
Da es sich hier um einen einzelnen Fall- Der Autor dankt ZT Petra Kolenić und dem
bericht handelt, können keine Schlussfolge- zahntechnischen Labor Rudić für die Zu-
rungen zur langfristigen Bewährung dieses sammenarbeit bei diesem Fall. Ein großer
Restaurationstyps abgeleitet werden. Klini- Dank geht an Douglas A. Terry, DMD, für
sche Daten zeigen jedoch, dass die langfris- seinen klinischen Rat. Für die Durchsicht
tige Nachsorge von Kompositrestaurationen des englischen Manuskripts dankt der Autor
die Lebensdauer erhöhen und die natür- Andoni Jones, DMD, (private Praxis, Dublin,
liche Ästhetik verbessern kann61. Dies kann Irland) und Nora Magdalena Tomić, DMD.
nur anhand längerfristiger Beobachtungen Der Autor erklärt, dass im Zusammen-
bewertet werden. Hierzu und zu den Vor- hang mit der Publikation dieses Artikels kei-
teilen dieser neuen Kompositzusammen- ne Interessenkonflikte bestehen.
GEŠTAKOVSKI
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Persönliches PDF für Jan Hajtó, Account-ID 810214, erstellt am 18.12.

David Geštakovski, Dr. med. dent.

Korrespondenz an: Dr. D. Geštakovski

Einleitung keiten verfügen18. Ein Nachteil dieser direk-

verkürzt die Dauer der Termine und gibt Fallbericht

Abb. 9 Der Schlüssel aus

Abb. 10 (a) Silikonschlüssel für das Mock-up. (b) Mock-up.

Abb. 12 Das transparente

schlüssel im Bereich der Inzisalkante des Behandlungsabschnitt. Diese Wartezeit ist

Abb. 14 Ätzen der

Abb. 17 (a) Injektion des ﬂießfähigen Komposits. (b) Am Rand des

wurde in den Kanal über der Schneidekante

sationslampe und Komposit besteht26. Der

logen kontralateralen Zahn entsprach. Die Diskussion

stark von den Kenntnissen und Fertigkeiten

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