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RESUMEN:
Abstract
A model of psychotherapeutic strategies for the management of outpatient multiple addict in Group
Psychotherapy is presented. A comprehensive approach (cognitive-behavioral, humanist,
neopsychoanalist, transactional, and interactional is proposed. It is explained in short -term goals;
Introducción
Reporta Vannicelli (1995), que sobre las últimas 4 décadas la psicoterapia de grupo ha ido
ganando terreno e incrementándose su aceptación en la modalidad de consumidores de
sustancias, recogiéndose además que la descripción de técnicas de grupo para estos apareció en
la literatura por vez primera en 1946 en McCarthy (Vannicelli,1995), para miembros de familia de
consumidores en 1959 por Igershimer(Vannicelli,1995), y para adultos hijos de alcohólicos en 1980
por Dietler (Vannicelli, 1995). Existe dentro de la vasta literatura de terapia de grupo de alcohólicos
contribuciones en este campo de consumidores colaterales o codependientes (Vannicelli, 1987;
1995) y adultos hijos de alcohólicos (ACOAS) (Brown,1988; Vannicelli,1995), así como también
existe una vasta literatura que defiende la terapia de grupo en alcohólicos y/o otros adictos, ya sea
en forma de grupo de discusión, de orientación psicodinámica, cognitivo-conductual, o interaccional
(Mullan,1963; Bogani, 1984; Sierra, 1978; Mathiasen, Davenport, 1988; Vannicelli,1982; 1987;
1995; Cartwright,1987; Cooper, 1987; Golden, Halliday, Khantzian, Mc Auliffe,1995; Khantzian,
1989; Clerici, 1993; Hernández, 1989; Zaldívar,1998; Martínez y Fernández., 1996;
Cuadrado,1998; Monrás et all, 2000; Bersani, Ferreti, Peroni, Clerici, 2003; Milesi, A., Bertrando, P.,
Peroni, D., Clerici, M., 2003), a lo cual se suman todos aquellos estudios que han combinado la
terapia de grupo con otros métodos en alcohólicos y demostrado su eficacia (Al fano,Thurstin,1989;
González Menéndez et all,1995), por las técnicas empleadas en los mismos, incluso algunos
estudios comparten la idea de la combinación de los tratamientos institucionales con el manejo de
las teorías de los Alcohólicos Anónimos (Brown,1985; Cooper, 1987; Alfano,Thurstin, 1989),
inclusive existiendo estudios que también reportan a los grupos de doble A.A. y N.A. como
efectivos para ciertos tipos de personas, y los alcohólicos que fueron atendidos en estos grupos se
reportaron con promedios bajísimos de patologías.
Para una mejor compresión de nuestro trabajo expondremos la clasificación de Yamasaki de 1992,
y la de Schuckit de 1995 para poliadictos que cita Halsband(2001), ya que ilustra muy bien el
fenómeno de las Poliadicciones, que ha sido común también a nosotros aquí y que identifica al
paciente con el cual hemos trabajado.
Grupo 1: Dependientes de una droga. Usan otras solo cuando estas son accesibles.
Grupo 2: Dependiente de una droga, que usan otras cuando la sustancia primaria no es accesible.
Grupo 3: Los que prefieren una droga pero usan otras para combatir los efectos colaterales de la
Grupo 4: Los que abusan de diferentes drogas en diferentes momentos del día, por ejemplo:
estimulantes por la mañana, ansiolíticos por las tardes e hipnóticos por la noche.
Grupo 5: Los que no tienen preferencia por una droga y consumen la que les es accesible. Si bien
para establecer la de mayor o menor gravedad son necesarias otras especificaciones como tipo,
dosis, frecuencia y vías de administración de las drogas utilizadas, patologías psiquiátricas
asociadas.
Todos estos tipos de pacientes poliadictos han sido atendidos en nuestros grupos, y para ellos
desarrollamos un dispositivo grupal que expondremos a continuación.
Desarrollo
Una vez expuestas estas breves condiciones para pasar al grupo, propondremos un pequeño
esquema que pudiera servir de guía al terapeuta de grupo con alcohólicos y/o poliadictos. Es el
resultado de nuestra experiencia durante casi diez años y es un enfoque totalmente integrado de la
psicoterapia de grupo siguiendo fundamentalmente el enfoque de las corrientes norteamericanas
que funden la teoría de la dinámica del grupo pequeño, teniendo en cuenta toda la experiencia
acumulada por los autores anteriores. A pesar de que en manera alguna pensamos que esta es la
última palabra, entendemos puede ser efectivo para otro terapeuta, al igual que ha sido a nosotros.
1)Nuestros grupos son grupos abiertos, pues la patología de las Adicciones dice que son
enfermedades incurables, que son propensas a recaídas(Marlatt y Gordon,1985), por lo cual
entendemos el grupo debe ser abierto, pues en caso de recaída el paciente tiene su grupo donde
recibir ayuda.
2)Son grupos grandes, lo cual expresa que se han efectuado a lo largo de años, con 30-35
personas en cada sesión .El grupo pequeño reproduce la familia y el grupo grande a la sociedad,
como ha enfatizado la literatura sobre el grupo grande (Lawrence,1993; Klein,1993;
Agazarian,Carter,1993; Carr,1993; Rodríguez, 1988).
3)Son grupos de psicoterapia para la rehabilitación de alcohólicos y/o poliadictos a largo término
(Vannicelli,1982;1995).Pocos especialistas hablan de la "rehabilitación del alcohólico y/o poliadicto,
se habla más de la psicoterapia, del tratamiento del alcohólico y/o poliadicto, pero nunca debe
olvidarse que es un proceso de psicoterapia que tiene como meta principal la rehabilitación de las
funciones cognitivas, afectivas, y psicosociales del paciente (Ceccanti, Balducci, Attilia,
Romeo,1999), lo cual no termina con el logro de la abstinencia total de la bebida, sino con la
transformación profunda de la personalidad alterada.
4)El tipo de grupo terapéutico es esencialmente el de grupo de discusión (Bogani, 1978; Avila
Espada; 1993), ya que tiene como objeto centro el estímulo del aprendizaje a través de la discusión
de los temas referidos y básicos de Alcoholismo y otras Adicciones.
6)El grupo es de tipo mixto, o sea pacientes y familiares. Esto ha sido planteado por varios
autores(Bogani, 1984; Tizón y Recasens,1994; Martínez et all, 1996 ) y tiene la ventaja de que
permite la dinámica de la familia con el paciente en el grupo.
Dentro de los grupos orientados conductual y educacionalmente estos autores (Vinogradov -Yalom,
1990), han incluido los siguientes grupos:
Nosotros entendemos que nuestros grupos clasifican como grupos ambulatorios ( outpatient )de
abuso de substancias, en este caso Poliadicciones.
La esencia de nuestro modelo parte, como ya se expuso, de la idea de grupo interaccional (Yalom,
1986; Vinogradov y Yalom,1990) y más exactamente de Vannicelli (1982; 1987; 1995) y de
Flores(1997), quienes han hecho un desarrollo personal del modelo dinámico- interaccional
partiendo de la obra de Yalom, pero aplicado exactamente a alcohólicos y poliadictos, los cuales no
es posible pasar por alto en cuanto a terapia de grupo en poliadictos se refiere.
Nuestra base teórica que ha sido resumida en las Tablas 1 y 2, y que será comentada aquí sólo en
En esta Primera Etapa el A.T. aplicado al grupo le explica al paciente sus "juegos patológicos"
dentro de la familia, a través del triángulo de Karpman, y como recuperar la función del adulto
responsable, y dejar atrás la del niño irresponsable. Intervienen en esta etapa otras técnicas,
elementos como la Aceptación Incondicional del paciente por el terapeuta y por el
grupo(Rogers,1961; Rogers,1982), el Análisis de sus resistencias para el cambio, etc, teniendo un
valor fundamental las técnicas para romper resistencias en el paciente de la Terapia Breve de
Davanloo(1992).
En una Segunda Etapa se proponen, posterior a los primeros tres meses, los Objetivos a Largo
plazo, siendo el objetivo central el Mantenimiento de Abstinencia y Cambio Terapéutico con sus
seis subobjetivos(Ver Tabla No 2), jugando aquí un papel fundamental los Factores Curativos de
grupo, los cuales ya habían comenzado a operar. Es importante en esta etapa la explicación y
comprensión del Modelo de Prevención y tratamiento de Recaídas de Marlatt- Gordon (1985), el
cual al impartirlo al grupo en Sección Didáctica(Ver Tabla no 3)provee al paciente de un arsenal
técnico para la abstinencia total. Estamos trabajando también con la enseñanza del Modelo
Transteórico de Prochaska y Diclemente en grupo, para que los pacientes conozcan las etapas de
cambio por las que pasan ellos, lo cual viabiliza aún más el cambio.(Velicer, W.,Prochaska,
J.O.,Norman, G.J.& Redding, C.A.,1998; Prochaska, J.O., Diclemente,C., Norcross, J.,1992;
Diclemente,C., Prochaska, J.O.,1998).
En las dinámicas comienzan a ocurrir confesiones catárticas de pacientes que se ven impelidos a
contar su historia personal para sentirse mejor, esto es lo que señala Bogani (1984) como "grupos
catárticos ", también debe desculpabilizar a los pacientes a partir de que ellos son enfermos y no
antisociales, ni degenerados.
En el transcurso del tiempo comienzan los fenómenos de grupo y se produce el fenómeno del líder
del grupo, el cual tiende a hacer catarsis entre los primeros, actúa como facilitador, comenta
eficazmente las películas proyectadas y hace críticas agudas en caso de recaídas. Este líder es
quien brinda un modelo, para el para él y por él, y no para no perder la esposa y/o hijos. La
información promueve el Aprendizaje Interpersonal grupal (factor curativo), ya que los nuevos
miembros se verán reflejados en su conducta y en su patobiografía, cuando este la exponga al
grupo.
Los Factores Curativos de grupo, piedra angular del modelo dinámico- interaccional de
Muchas esposas que acuden a los grupos con el paciente, gustan de intervenir en estas dinámicas
y se convierten en un factor potencial de la ayuda terapéutica. Debe esclarecerse al paciente que
su cambio es necesario "para él y por él ", y no para no perder la esposa o hijos. La información
cognitiva sobrela enfermedad es imprescindible en el grupo, ya que ésta propicia al paciente la
desculpabilización y traza las metas del futuro adicto abstinente: la abstinencia total y el cambio
terapéutico, lo cual es difícil de aceptar inicialmente, porque es recibido como pérdida .
Ahora bien la aplicación de las técnicas parte del contenido de los temas de discusión en grupo, los
cuales como ha señalado Bogani para los alcohólicos (1984 ), deben ser los que siguen:
a )Concepto de alcohólico, b) Concepto de vicio, c) Crítica de las normas de consumo habituales,
d)Trastornos de la personalidad, e)Mecanismos de actuación del alcohol, f) Repercusiones en el
medio familiar, g) Deterioro social y laboral, h) Pérdida del prestigio personal y su rol, i) Desmontaje
de los prejuicios, j) Desmitificación de los supuestos valores del alcohol, k) Aprender a convivir con
el alcohol, l) autas de reinserción laboral, m)Análisis de recaídas, n)Abstinencia total y de por vida,
o)Factores pronósticos. Concidimos con este autor en general, pero esta es su experiencia
personal, nosotros también deseamos agregar:
Una de las características de nuestros grupos es ser abiertos, como ya expresamos, ya que el
alcohólico y/o poliadicto puede tener recaídas que le regresen al grupo antes de lo esperado, pero
no obstante estamos de acuerdo con Hernández. Boado (1989), en que la intervención en
Poliadicciones debe llevarse a cabo por niveles, es decir en forma escalonada, y que un primer
nivel debe corresponderse con una abstinencia de tres meses, ante la cual podrá pasar al nivel 2 el
cual tendrá otros requerimientos, y el cual durará 9 cuando este nivel se cumpla el alcohólico
La Sección de Terapia Familiar dentro del grupo de pacientes alcohólicos y/o poliadictos.
En mis grupos se llevan a cabo las secciones con las familiares de los pacientes alcohólicos y/o
poliadictos, lo cual permite al terapeuta interactuar con los mismos, brindando información cognitiva
sobre la enfermedad, disminuye el estrés familiar en la familia en crisis, y permite modificar las
interacciones ante la queja familiar, lo cual ocurre en el sentido estratégico de la Terapia Familiar
Sistémica. Este formato de Terapia Familiar Sistémica ha sido tomado por nosotros de un
terapeuta sistémico que ha aplicado el sistema de Minuchin (1975) a las familias afectadas por
enfermedad física y/o deficiencia (Ríos, 1991), el cual nos propone un esquema útil de intervención
centrado en el control y superación de los patrones de interacción que Minuchin identificó en la
familia psicosomática:
c) Eliminar y disminuir la rigidez que mantiene el status quo y que les hace sentirse más
d) Ayudarles a eliminar la falta de resolución de conflictos que les conduce a conductas cargadas
de mecanismos de evitación, negación de la realidad y desviación del conflicto.
e) El terapeuta está obligado en este grupo a hacer un llamado de confianza de los familiares hacia
el paciente, el cual ha perdido esta casi totalmente o totalmente, ya que muchos pacientes sufren
mucho esta pérdida de confianza y se puede volver un elemento vulnerable en la rehabilitación del
paciente.
f) El terapeuta debe hacer un llamado al cambio de interacción agresiva hacia el paciente por parte
del sistema, ya que este continuum agresivo tiende a mantenerse producto del resentimiento que
existe de parte del sistema al paciente.
g) La esposa del paciente debe definir su posición en cuanto al paciente y no continuar con él so
pretexto condicional de que este se va a rehabilitar, lo cual tiende a ser vivenciado como una
obligación (la abstinencia ) y no como una concientización.
Las redes de apoyo social : es imposible la rehabilitación de poliadictos sin tener en cuenta
su red de apoyo social
Para introducirnos al tema de las Redes e Apoyo Social, debemos expresar que existen enfoques
que comparten la idea de que los pacientes pueden alternar las terapias grupales con los Grupos
de Autoyuda(Cooper, 1987; Brown, 1988; Alfano y Thurstin, 1989; Brown, 1988;1995; Gallanter,
1997), y de que esto es evidentemente provechoso, pero también existen modelos, y terapeutas en
específico, que comparten la idea, de la integración de las técnicas grupales con las filosofías de
Doble A.A. y N.A., en una misma sesión como es el caso del Modelo Minesota, que surge en los
E.U.A., como una integración hace unos años, y que en la actualidad mantiene su
existencia(Owen, 2000), sobre lo cual debemos decir que no estamos de acuerdo, ya que
pensamos que si bien se beneficia el paciente poliadicto con unas y otras, estas no deben
mezclarse en una misma sesión, ya que la psicoterapia profesional está muy bien definida en lo
que a terapias grupales se refiere a nivel mundial, y tiene técnicas muy efectivas, con una sólida
experiencia. Sólo a partir de aquí es que podemos exponer nuestro punto de vista, que combina las
terapias grupales con la Red de Apoyo Social, y para ello veremos algunos conceptos básicos que
hemos tomado de Navarro Góngora(1991), autor que ha trabajado sobre el tema en adictos:
El Apoyo Social consiste en información o consejo verbal y/o no verbal, ayudas tangibles o
acciones que son realizadas por personas íntimas o por su presencia y que tienen un efecto
emocional o conductual benéfico en quien lo recibe??(Gottlieb, 1983, cit. en Navarro Góngora,
1991).
2)Sistema de Apoyo :
3)Red Social :
El conjunto de personas que ofrecen apoyo social a una dada lo denominaremos red social; otros
autores como Pattison(1977, cit. en Navarro Gongora,1994)lo denomina sistema psicosocial. En
todos lo casos se alude a un grupo que guarda con una persona dada algún tipo de relación, lo que
quiere decir que en ocasiones se intercambiarán cosas positivas o negativas.
Estas zonas según Pattison(1977, cit. en Navarro Gongora, 1991;1994) son las que siguen:
Las cinco zonas definen el potencial de recursos sociales conque disponemos para intervenir con
adictos y en realidad con cualquier problema, o sea se podría utilizar una sola zona (como se hace
con la terapia familiar), varias de ellas o todas.A estas cinco zonas este autor piensa debe
agregarse como primera zona la Intervención Médico-Psicológica, a partir de la cual se deben
estructurar las demás.
Ahora bien el profesional en el campo de las Adicciones tiene varias funciones especiales que
deben exponerse, pero sólo a partir del cambio de funciones en que el terapeuta de grupo deja de
ser sólo esto como se ve a continuación:
1) El (o ella)es quien pone en marcha el proceso que delegará la función de cambio en el grupo
social y quien controla el desarrollo del proceso (seguimiento).Además también es su función que
el proceso de delegación de cambio, y del tratamiento en general, atraviesen las etapas que tienen
que atravesar.
2) Ejerce una supervisión y asesoramiento: entendiendo por tal ayudar a resolver los problemas
puntuales que le grupo no sabe o requiere información especializada para resolver.
3) El profesional necesita conocer el resultado del programa de tratamiento para evaluar la eficacia
de la intervención y para obtener un feed-back de aspectos puntuales del programa.
1)Gallanter plantea que debe de incluirse la familia como elemento de la red, y que debe decírseles
que son parte del equipo terapéutico. No coincidimos con esto ya que la familia, partiendo de la
2)El sistema de Gallanter plantea que el paciente debe escoger el mismo su red de Apoyo Social,
es decir las personas que van a ser parte de la red. Partiendo de nuevo del enfoque de la Terapia
Familiar, debemos decir que el paciente puede estar muy dañado y muy negativo con respecto a
los miembros de la familia a los que ha dañado y que tienen resentimiento hacia él, y que si le
permitimos que el escoja, ninguno de ellos va a ser escogido probablemente.Los miembros deben
ser citados y a partir de su daño o afectación trabajar con ellos, dentro del grupo. Por supuesto
también son aceptados los amigos y conocidos del paciente como parte de su red .
1)El enfoque de Gallanter es uno de los pocos enfoques que pone más énfasis en la rehabilitación
del paciente a través de la Red de Apoyo Social, o Terapia de Red (Network Therapy)como el le
llama,
2)Incluye en esta elementos como los Grupos de autoyuda de A.A. y de N. A., lo cual hay enfoques
que aún se resisten a hacer.
3)Atribuye una gran importancia a los grupos psicoeducativos, o terapias grupales de tipo
educativas y cognitivo- conductuales en la rehabilitación del adicto, coincidiendo totalmente esto
con nuestro enfoque grupal.
4)Tiene un programa con pasos y objetivos que debe ser revisado por cualquier experto que se
dedique al trabajo con adictos, porque puede ser adaptado a cualquier cultura.
Conclusiones
1) La terapia cognitiva constituye una piedra angular en la rehabilitación del paciente alcohólico y/o
poliadicto, ya que informar al paciente sobre su enfermedad es condición "sine qua non" para el
éxito del tratamiento.
6)Consideramos que la sección dedicada a la terapia familiar es básica para el paciente poliadicto y
7) Nunca debe aceptarse una guía de intervención como algo esquemático e invariable, sino en
constante transformación y cambio de acuerdo a las necesidades del grupo y del terapeuta de ese
grupo
9)Las Redes de Apoyo Social juegan un papel decisivo también en la rehabilitación de los
poliadictos, sin el desarrollo de estas no es posible la misma.
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