Bescheinigung über das Vorliegen eines SARS-CoV-2 Antigentests

Testergebnis

☒ negativen Antigentests

☐ positiven Antigentests

Getestete Person

Name
Alhashem Vorname Hadeel

Anschrift (Straße, Postleitzahl, Ort)

Untertorstraße 6/2 Geburtsdatum
07717 Echterdingen 20.08.1993
Deutschland Telefonnummer
015731641822

Ausweisdokument - Ausweisnummer

Der Antigentest wurde durchgeführt von

Name des Testers ärztlich

geschultes Personal Vorname des Testers -

Betreiber Corona Schnelltest SÜD

Ausführende Stelle (Bezeichnung, Anschrift, Telefon)
Charlottenplatz - Corona Schnelltest SÜD GmbH, GmbH
Charlottenplatz, 70182 Stuttgart

Angaben zur Testung

Handelsname des verwendeten Antigentests

Clungene (R) - RAPID TEST COVID-19 Antigen Rapid Test / LOT 2021110136
Testgrund
kostenlose Bürgertestung (§4a)
Datenschutzhinweise: Bei SARS-CoV-2 handelt es sich um eine Infektion mit einem nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) meldepflichtigen
Krankheitserreger. Im Falle eines positiven Testergebnisses ist die testdurchführende Stelle gemäß § 8 IfSG zur unverzüglichen Meldung an das
zuständige Gesundheitsamt verpflichtet. Dies hat gemäß § 9 Abs. 1 IfSG namentlich zu erfolgen und beinhaltet die Weiterleitung der in diesem
Vordruck erhobenen personenbezogenen Daten an das zuständige Gesundheitsamt. Rechtsgrundlage hierfür ist Art. 9 Abs. 2 g)
DatenschutzGrundverordnung (DSGVO). Diese Bescheinigung ist zugleich das Meldeformular und muss nach erfolgter Meldung von der
testenden Stelle für den Zeitraum von 4 Wochen aufbewahrt und danach datenschutzkonform vernichtet werden.

Bitte beachten Sie, dass das Testzertifikat nur für einen Zeitraum von 24h gültig ist.
Testdatum und Uhrzeit: Bescheinigung elektronisch erstellt, daher ohne
12.03.2022 10:48:03 Unterschrift gültig.
Kennnummer des Tests: 5658330 Mit dieser eindeutigen Kennnummer kann bei der ausführenden Teststelle die Echtheit des Zertifikats überprüft werden.

Certificate of an Antigen Test Result for Detecting SARS-CoV-2 Virus

Test Result

☒ negativen antigen test

☐ positiven antigen test

Person Tested

Last Name Alhashem First Name Hadeel

Address
Untertorstraße 6/2 Date of Birth
07717 Echterdingen 20.08.1993
Deutschland Phone Number
015731641822

Identification Document - ID number

Test Performed by

Last Name ärztlich geschultes Personal First Name -

Operator
Test Center (Name, Address, Phone Number)
Corona Schnelltest SÜD GmbH
Charlottenplatz - Corona Schnelltest SÜD GmbH,
Charlottenplatz, 70182 Stuttgart

Further Information About Testing

Test Name
Clungene (R) - RAPID TEST COVID-19 Antigen Rapid Test / LOT 2021110136
Reason for Testing
kostenlose Bürgertestung (§4a)

Please note that this test certificate is valid for 24 hours only.

Test Date and Time: This certificate was generated automatically and is
12.03.2022 10:48:03 therefore valid without a signature.
 Anyone who falsifies this document or falsely certifies a test that has not been performed is liable to prosecution under Section
267 of the German Criminal Code (StGB) for forgery of documents. Any violation found will be reported to the police.

* In the event of a positive test result, the person tested must go into quarantine immediately. This also applies to household
members of persons with a positive rapid antigen test. Quarantine may not be ended until a subsequent PCR test has shown a
negative result. The person tested positive is entitled to a PCR test for confirmation or refutation.

Kennnummer des Tests: 5658330 Mit dieser eindeutigen Kennnummer kann bei der ausführenden Teststelle die Echtheit des Zertifikats überprüft werden.