Bescheinigung über das Vorliegen eines SARS-CoV-2 Antigentests

Testergebnis

☒ negativen Antigentests

☐ positiven Antigentests

Getestete Person

Name Vorname
Alhashem Hadeel

Anschrift (Straße, Postleitzahl, Ort) Geburtsdatum

Untertorstraße 6/2 20.08.1993
07717 Echterdingen
Telefonnummer
Deutschland
015731641822

Ausweisdokument Ausweisnummer
-

Der Antigentest wurde durchgeführt von

Name des Testers Vorname des Testers

ärztlich geschultes Personal -

Ausführende Stelle (Bezeichnung, Anschrift, Telefon) Betreiber

Charlottenplatz - Corona Schnelltest SÜD GmbH, Corona Schnelltest SÜD GmbH
Charlottenplatz, 70182 Stuttgart

Angaben zur Testung

Handelsname des verwendeten Antigentests

Clungene (R) - RAPID TEST COVID-19 Antigen Rapid Test / LOT 2021110136
Testgrund
kostenlose Bürgertestung (§4a)

Datenschutzhinweise: Bei SARS-CoV-2 handelt es sich um eine Infektion mit einem nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG)
meldepflichtigen Krankheitserreger. Im Falle eines positiven Testergebnisses ist die testdurchführende Stelle gemäß § 8 IfSG zur
unverzüglichen Meldung an das zuständige Gesundheitsamt verpflichtet. Dies hat gemäß § 9 Abs. 1 IfSG namentlich zu erfolgen und
beinhaltet die Weiterleitung der in diesem Vordruck erhobenen personenbezogenen Daten an das zuständige Gesundheitsamt.
Rechtsgrundlage hierfür ist Art. 9 Abs. 2 g) Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Diese Bescheinigung ist zugleich das
Meldeformular und muss nach erfolgter Meldung von der testenden Stelle für den Zeitraum von 4 Wochen aufbewahrt und danach
datenschutzkonform vernichtet werden.

Bitte beachten Sie, dass das Testzertifikat nur für einen Zeitraum von 24h gültig ist.

Testdatum und Uhrzeit: Bescheinigung elektronisch erstellt, daher

15.01.2022 16:48:03 ohne Unterschrift gültig.

Kennnummer des Tests: 5658330 Mit dieser eindeutigen Kennnummer kann bei der ausführenden Teststelle die Echtheit des Zertifikats überprüft werden.
Certificate of an Antigen Test Result for Detecting SARS-CoV-2 Virus

Test Result

☒ negativen antigen test

☐ positiven antigen test

Person Tested

Last Name First Name

Alhashem Hadeel

Address Date of Birth

Untertorstraße 6/2 20.08.1993
07717 Echterdingen
Phone Number
Deutschland
015731641822

Identification Document ID number

-

Test Performed by

Last Name First Name

ärztlich geschultes Personal -

Test Center (Name, Address, Phone Number) Operator

Charlottenplatz - Corona Schnelltest SÜD GmbH, Corona Schnelltest SÜD GmbH
Charlottenplatz, 70182 Stuttgart

Further Information About Testing

Test Name
Clungene (R) - RAPID TEST COVID-19 Antigen Rapid Test / LOT 2021110136
Reason for Testing
kostenlose Bürgertestung (§4a)

Please note that this test certificate is valid for 24 hours only.

Test Date and Time: This certificate was generated automatically

15.01.2022 16:48:03 and is therefore valid without a signature.

Anyone who falsifies this document or falsely certifies a test that has not been performed is liable to prosecution under Section
267 of the German Criminal Code (StGB) for forgery of documents. Any violation found will be reported to the police.

* In the event of a positive test result, the person tested must go into quarantine immediately. This also applies to
household members of persons with a positive rapid antigen test. Quarantine may not be ended until a subsequent
PCR test has shown a negative result. The person tested positive is entitled to a PCR test for confirmation or
refutation.

Kennnummer des Tests: 5658330 Mit dieser eindeutigen Kennnummer kann bei der ausführenden Teststelle die Echtheit des Zertifikats überprüft werden.