No.

: 005/PAP-NN/III/15
Hal : Formulir untuk keperluan E-Faktur Pajak

Kepada Yth.
Pelanggan PT Pradipta Adipacific
di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan adanya kewajiban pembuatan Faktur Pajak berbentuk elektronik yang dimulai sejak tanggal 1 Juli 2015
( berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak nomor KEP-136/PJ/2014 ) bersama ini kami mohon kesediaan bapak
/ ibu untuk mengisi formulir dibawah ini :

 Nama Perusahaan :

 Alamat Perusahaan :

 Nomor Telp / Fax :

 Alamat E-mail :
 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak ( SPPKP ) :
Nama :
Alamat :
No :

 Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) Pemilik Sarana Apotek ( PSA ) :

Nama :
Alamat :
No :

Mohon disertakan fotocopy SPPKP / NPWP. Jika ada perubahan data nama, alamat, NPWP/SPPKP, segera
diinformasikan kepada PT Pradipta Adipacific.

Setelah diisi mohon formulir ini ditanda tangan dan dicap.

Demikian surat kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan banyak terima kasih

Surakarta, 27 Maret 2015 .........................., ………………….20...

Hormat kami, disetujui oleh :
PT. PRADIPTA ADIPACIFIC

( Serafina Erna D ) ( )