PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUR
Jln Raya Bantur No. 2203 Telp. (0341) 841113
Email:puskesmasbantur@yahoo.com
MALANG 65179

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 440/ /BAST/35.07.103.114/2022

Pada hari ini Senin 28 Maret, tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : M. Adi Santosa

NIP : 19840228 201903 1 006
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Bantur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

dan

Nama : drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP : 19810708 201001 1 017
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bantur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah melaksanakan serah terima kendaraan berupa :
Jenis Kendaraan : Mobil Ambulance PSC
Merk : TOYOTA / HI ACE COMMUTER MT
NOPOL : N 1403 EP
NO RANGKA : JTFSS22P8K0186504
NO MESIN : 2K0B006875
Dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
1. Perawatan dan pemeliharaan diserahkan kepada pemegang kendaraan.
2. Pemegang kendaraan bertanggung jawab atas keamanan Kendaraan Dinas.
3. Untuk dipergunakan sebaik – baiknya.
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka kedua belah pihak sepakat
bertanggungjawab dalam pengelolaan Barang Milik Negara.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan dengan
semestinya.

Bantur, 28 Maret 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

M. Adi Santosa drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19840228 201903 1 006 NIP. 19810708 201001 1 017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19810708 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUR
Jln Raya Bantur No. 2203 Telp. (0341) 841113
Email:puskesmasbantur@yahoo.com
MALANG 65179

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 440/ /BAST/35.07.103.114/2022

Pada hari ini Senin 28 Maret, tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : M. Adi Santosa

NIP : 19840228 201903 1 006
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Bantur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

dan

Nama : drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP : 19810708 201001 1 017
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bantur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah melaksanakan serah terima kendaraan berupa :
Jenis Kendaraan : Mobil Ambulance
Merk : TOYOTA / KIJANG
NOPOL : N 1140 EP
NO RANGKA : MHF31KF6030026996
NO MESIN : 7K0651142
Dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
1. Perawatan dan pemeliharaan diserahkan kepada pemegang kendaraan.
2. Pemegang kendaraan bertanggung jawab atas keamanan Kendaraan Dinas.
3. Untuk dipergunakan sebaik – baiknya.
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka kedua belah pihak sepakat
bertanggungjawab dalam pengelolaan Barang Milik Negara.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan dengan
semestinya.

Bantur, 28 Maret 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

M. Adi Santosa drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19840228 201903 1 006 NIP. 19810708 201001 1 017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19810708 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUR
Jln Raya Bantur No. 2203 Telp. (0341) 841113
Email:puskesmasbantur@yahoo.com
MALANG 65179

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 440/ /BAST/35.07.103.114/2022

Pada hari ini Senin 28 Maret, tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : M. Adi Santosa

NIP : 19840228 201903 1 006
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Bantur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

dan

Nama : drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP : 19810708 201001 1 017
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bantur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah melaksanakan serah terima kendaraan berupa :
Jenis Kendaraan : Mobil Ambulance
Merk : ISUZU / TBR54 TURBO
NOPOL : N 1058 EP
NO RANGKA : MHCTBR54FDK167856
NO MESIN : E167856
Dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
1. Perawatan dan pemeliharaan diserahkan kepada pemegang kendaraan.
2. Pemegang kendaraan bertanggung jawab atas keamanan Kendaraan Dinas.
3. Untuk dipergunakan sebaik – baiknya.
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka kedua belah pihak sepakat
bertanggungjawab dalam pengelolaan Barang Milik Negara.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan dengan
semestinya.

Bantur, 28 Maret 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

M. Adi Santosa drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19840228 201903 1 006 NIP. 19810708 201001 1 017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19810708 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUR
Jln Raya Bantur No. 2203 Telp. (0341) 841113
Email:puskesmasbantur@yahoo.com
MALANG 65179

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 440/ /BAST/35.07.103.114/2022

Pada hari ini Senin 28 Maret, tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : M. Adi Santosa

NIP : 19840228 201903 1 006
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Bantur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

dan

Nama : Wahyu Galih Bayu Raksi

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat Desa Bandungrejo Kec. Bantur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah melaksanakan serah terima kendaraan berupa :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk : YAMAHA / RX
NOPOL : N 2067 EP
NO RANGKA : MH33KA0156K807535
NO MESIN : 3KA-781691
Dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
1. Perawatan dan pemeliharaan diserahkan kepada pemegang kendaraan.
2. Pemegang kendaraan bertanggung jawab atas keamanan Kendaraan Dinas.
3. Untuk dipergunakan sebaik – baiknya.
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka kedua belah pihak sepakat
bertanggungjawab dalam pengelolaan Barang Milik Negara.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan dengan
semestinya.

Bantur, 28 Maret 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

M. Adi Santosa Wahyu Galih Bayu Raksi

NIP. 19840228 201903 1 006 NIP. mmmmmmmmmm

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19810708 201001 1 017