REVISIÓN
R e v. Soc. Esp. Dolor
8: Supl. II, 107-113, 2001
Tratamiento del dolor de espalda por cirugía fallida.
Neuromodulación
C. Busquets i Julià* y J. Vilaplana*
Busquets i Julià C and Vilaplana J. Management of
back pain secondary to failed surgery. Neur o m o -
d u l a t i o n . Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 107-113.
SUMMARY
This clinical syndrome and the management of the pain as-
sociated to it, are a real challenge for the specialist due to its
complexity and implications. The increasing incidence, asso-
ciated to high social and economic costs for middle-aged pa-
tients with an otherwise normal life expectancy, requires stan-
dard and also global strategies for the management of the
individual patient. In this paper, the definition, epidemiology
and etiology of this condition are described, stressing its main
iatrogenic base and the prevention efforts that have to be do-
ne. The appropriate assessment and management of the pa-
tient should be the premise for the administration of a multi-
modal treatment. Initially, this treatment will be a
pharmacological, sustainable and effective therapy, and it
should be supplemented with different blockades, always per-
sonalized. Latter, the benefits of new techniques should be dis-
cussed. In this area, the so-called neuromodulating techniques
are reviewed, first describing the medullar stimulation and
then the intrathecally administered drugs. Both approaches
have already 15-20 years of experience and represent poten-
tial and effective options for patients with severe pain associa-
ted to such etiology. The personalized follow-up and the multi-
disciplinary assessment should help to select the patients that
will benefit most from such techniques. © 2001 Sociedad Es-
pañola del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor ds: Failed back surgery. Analgesic techniques:
stimulation of posterior cordons. Intradural drugs.
RESUMEN
Este síndrome clínico y el tratamiento del dolor que con-
lleva, son por su complejidad e implicaciones un verd a d e ro
*Servei d’Anestesiologia, Reanimació i Unitat de Dolor.
Hospital. Universitari de Girona Dr. J. Trueta. Gerona
107
desafío para el especialista. La creciente incidencia con el
alto coste social y económico que suponen para pacientes
de edad media y con una expectativa de vida normal, obli-
ga a adoptar estrategias protocolizadas y a la vez globaliza-
das en el manejo del paciente concreto. En el artículo se
describe la definición, epidemiología y etiología del cuadro ,
destacando la base eminentemente yatrogénica y los es-
fuerzos que deben realizarse en la prevención. La valora-
ción y el manejo adecuado del paciente deberán ser la pre-
misa para efectuar un tratamiento multimodal. Inicialmente
será farmacológico, sostenible y eficaz, y que debe comple-
mentarse con diferentes bloqueos, siempre personalizados.
P o s t e r i o rmente deben discutirse los beneficios de nuevas
técnicas. En este campo se abordan las técnicas denomina-
das neuromoduladoras, describiendo inicialmente la esti-
mulación medular y posteriormente la terapia con fár m a-
cos por vía intratecal. Ambas ya con 15 ó 20 años de
experiencia, son posibles y efectivas alternativas a los pa-
cientes con dolor severo de esta etiologia. El seguimiento
personalizado y la valoración multidisciplinar, debe ayudar
a la selección de los pacientes que más se beneficiarán de
estas técnicas. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publi-
cado por Arán Ediciones, S. A.
Palabras clave: Cirugía fallida de espalda. Técnicas anal-
gésicas: estimulación de cordones posteriores. Fár m a c o s
por vía intradural.
A b reviaturas utilizadas
FBSS Failed Back Surg e ry Syndro m e (síndrome
de cirugía fallida de espalda).
SCS Spinal Cord Stimulation (estimulación
eléctrica medular).
IASP International Association for the Study of Pain.
CKK Colecistokinina.
VIP Péptido intestinal vasoactivo.
GABA Ácido gamma-aminobutírico.
LCR Líquido cefalorraquídeo.
108 C. BUSQUETS I JULIÀ Y J. V I L A P L A N A
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN
3. EPIDEMIOLOGÍA
4. ETIOLOGÍA
5. VALORACIÓN Y MANEJO DEL PA C I E N T E
6. T R ATA M I E N TO
6.1. Estimulación eléctrica medular (SCS)
6.2. Terapia con fármacos por vía intratecal
7. CONCLUSIÓN
1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento del dolor crónico continua siendo
para el especialista un verdadero desafío, y de entre
todos ellos, uno destaca especialmente por su c o m p l e -
jidad y por las implicaciones que comport a, se trata
del dolor de espalda por cirugía fallida o FBSS, siglas
inglesas (Failed Back Surg e ry Syndro m e) que a partir
de ahora usaremos para referirnos a esta patología.
A pesar de los recientes trabajos sobre las causas
de este dolor, su prevención y su tratamiento clínico,
este síndrome, continua escalando posiciones en todo
el mundo y en particular en los países industrializa-
dos, en dónde se valora como una verdadera epide-
mia de nuestra civilización.
No queda clara la magnitud de este problema, pero
sabemos que representa un alto coste para la so-
ciedad, tanto en lo que se refiere a los gastos médi-
cos, (visitas, tratamientos, farmacia), incapacidades y
perdida de actividad laboral (1) sin olvidar el coste en
sufrimiento que padece el paciente. Asociado gene-
ralmente a una expectativa de vida normal, el grupo
de estos pacientes, aumenta progresivamente y nos
conduce a un problema sanitario de una dimensión di-
fícil de calcular, lo que nos obliga a buscar nuevas es-
trategias de tratamiento con el objetivo de disminuir
o eliminar el dolor durante largos periodos de tiempo.
De dos de ellas nos vamos a ocupar en este trabajo: la
estimulación medular (SCS) y los fármacos espinales.
El FBSS es una patología yatrogénica cuyo objeti-
vo debería ser la prevención y no su tratamiento. Por
otro lado, el paciente que no responde a la cirugía
presentará un peor curso evolutivo que el que le co-
rrespondería al curso natural de su lumbalgia (2). Va-
le la pena recordar el trabajo de Finneson del año
1978 (3), en el que ya determina una serie de facto-
res predictivos de la cirugía discal que favorecerán la
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
aparición del FBSS. Estos factores con muy ligeras
modificaciones siguen siendo vigentes. En el caso
del FBSS la reintervención ha sido la solución más
usada, aquí, cabría también recordar la frase de Fin-
neson “no importa lo severo o intratable del dolor,
siempre puede empeorar después de la cirugía”.
2. DEFINICIÓN
Según la IASP (Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor), se trata de: “Dolor lumbar de ori-
gen desconocido que persiste o aparece después de
una intervención quirúrgica de columna realizada
con la intención de tratar un dolor localizado origi-
nalmente en la misma zona” (4). Este diagnóstico no
se aplicará si el dolor espinal no se halla asociado to-
pográfica y temporalmente a la cirugía de espalda.
Este dolor puede ser únicamente lumbar (axial),
y/o referido o asociado a un componente radicular.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Existen numerosos estudios sobre la incidencia y
prevalencia del FBSS. En la literatura la frecuencia de
fallos después de las intervenciones de columna, oscila
entre el 5-50%. Estos fallos parece que varían en fun-
ción de la procedencia del paciente, del tipo de cirugía
y de la valoración de los resultados, así como los crite-
rios que se siguen para interpretar el éxito de la inter-
vención (5).
Basándonos en la literatura, que estima una fre-
cuencia del 15%, alrededor de 37.500 nuevos pa-
cientes afectos de FBSS se generan anualmente en
EE.UU. En este país la frecuencia cirugía de espalda
es un 40% superior, según demuestra un interesante
estudio (6) que la compara en once diferentes países,
todos ellos occidentales y desarrollados, donde se
observa la gran variabilidad de un país a otro. Por
tanto, se hace imperativo buscar la forma de evitarlo,
la prevención del síndrome, y por otra parte, buscar
estrategias terapéuticas de larga duración.
4. ETIOLOGÍA
Existen numerosas causas potenciales de FBSS,
pero la mayoría de autores consultados están de
acuerdo en que una de las principales, es la mala se-
lección de los pacientes (7). Ya que existen realmen-
te pocos indicios sobre que tipo de pacientes desarro-
llarán un FBSS, la mayor parte del esfuerzo debe
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR DE ESPA L D A POR CIRUGÍA FA L L I D A .
NEUROMODULACIÓN
estar dirigido hacia la prevención. Debe destacarse
que cualquier estructura espinal es inervada y por
tanto puede ser una causa potencial de dolor, lo que
complica enormemente la decisión.
El FBSS, es habitualmente atribuido a:
Indicación quirúrgica poco acertada o incorrecta
debido a:
—Difícil valoración de la clínica, localización y se-
veridad del dolor, de las alteraciones psicológicas, de
factores afectivos y valoración inadecuada de las
pruebas complementarias, sin olvidar la presión de las
casas comerciales, aseguradoras o del propio paciente.
—Cirugía inadecuada (nivel equivocado o inade-
cuada técnica).
—Complicaciones de la cirugía o de los procedi-
mientos diagnósticos (fibrosis peridural o aracnoidi-
tis post-quirúrg i c a ) .
5. VALORACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE
Estos enfermos constituyen el prototipo de pacien-
te con dolor crónico y se merece la más cuidadosa
valoración multidisciplinar. Antes de iniciar cual-
quier tipo de tratamiento deberíamos intentar respon-
dernos una serie de preguntas que nos orientaran so-
bre el proceso evolutivo que se ha seguido hasta
llegar a esta situación (Tabla I). Ha de ser una valo-
ración multifactorial y multidisciplinaria, tanto en lo
que se refiere al diagnóstico como a la terapéutica.
La mayoría de pacientes con FBSS presentan al
menos dos tipos de dolor: Nociceptivo y Neuropáti-
co. El origen, tipo y distribución del dolor son esen-
ciales para establecer el tipo de tratamiento adecuado
TA B L A I. ANTE LA VALORACIÓN INICIAL D E L PACIENTE CON UN POSIBLE FBSS, SERÍA C O N V E N I E N-
TE PLANTEARSE, E INTENTAR RESPONDER UNA SERIE DE PREGUNTA S
P re g u n t a
¿El diagnóstico original era correcto?
¿Fue adecuada la valoración preoperatoria?
¿Fue la intervención apropiada?
¿Hubo alguna complicación operatoria?
¿Hubo complicaciones postoperatorias?
¿Hay un nuevo problema postoperatorio?
109
(Fig. 1). En nuestro Centro lo hacemos conjuntamen-
te el equipo de la Unidad de Dolor, el servicio de
neurocirugía, rehabilitación y psicólogo. Una vez es-
tablecido el diagnóstico, nos hallamos ante un típico
ejemplo de dolor de tipo mixto (nociceptivo/neuro-
pático) caracterizado por radiculopatía y dolor en la
región lumbar.
6. TRATAMIENTO
Estos pacientes obtienen escaso alivio del dolor con
el tratamiento conservador (fármacos, rehabilitación,
infiltraciones, etc.) o con la reintervención cuando no
tienen una patología mecánica clara pero siguen con
dolor residual. Este ha sido generalmente el tratamien-
to tradicional. Desde hace unos años existen dos moda-
lidades intervencionistas pero reversibles que han de-
mostrado ser eficaces y que puede ofrecer una solución
a estos pacientes. La estimulación de los cordones pos-
teriores y la administración de fármacos por vía espi-
nal forman parte del denominado tratamiento neuro-
modulador. Debería proporcionarse siempre apoyo
psicoterapéutico, para tratar por un lado la depresión y
las alteraciones conductuales y del humor y por otro,
preparar a los pacientes para la aceptación de las limi-
taciones de la técnica y la rehabilitación física (Fig. 2).
Los criterios de selección y de seguimiento antes
de iniciar este tipo de terapias son (8): a) pobres re-
sultados con las técnicas conservadoras; b) no indica-
ción de intervención quirúrgica; c) no debe presentar
problemas de adicción a fármacos o drogas; d) no al-
teraciones psiquiátricas mayores; e) sin contraindica-
ciones para el implante (sepsis, coagulopatías, etc.);
Valorar posibles causas
Error diagnóstico, dolor radicular confundido con
un dolor referido, etc.
Historia y exploración física, valoración psicoso-
cial / radiología /toma de decisiones
Discectomia v s técnicas percutáneas/ discectomia
v s Descompresión/ descompresión v s fusión / Ex-
tensión de la cirugía
Daño de alguna raíz /fístula (fuga) dural/ infección/
lado y nivel de la cirugía
Discitis / hematoma / pseudomeningocele
Nuevo disco herniado / dolor segmentario / esteno-
sis / distrés tardío?
110 C. BUSQUETS I JULIÀ Y J. V I L A P L A N A R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001

DOLOR (FBSS) (somatostatina, neurotensina, CKK, VIP, etc.) sin em-

bargo sólo a la sustancia P se la implicó en su mecanis-
mo de acción (11). Más recientemente estudios anima-
DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICO les han evidenciado que la afectación de los sistemas
(Radicular)
GABA-érgicos y más concretamente los receptores
(Axial)
GABA-b (12,13) serían los responsables de la supre-
sión de la alodinia después de la estimulación medular.
Históricamente la indicación más frecuente de SCS
ALT. PSICOLÓGICAS
ha sido el FBSS. Actualmente en Europa se estima que
Trastornos de la conducta
Sd. Depresivo se aplica a unos 5.000 pacientes, con una demanda de
Invalidez recursos creciente, en muchos casos de por vida.
En nuestro servicio colocábamos inicialmente el
electrodo epidural de modo percutáneo, bajo aneste-
Alteraciones facetarias
Inestabilidad segmentaria Fibrosis sia local, control radioscópico y estrictas medidas de
Contracturas musculares Aracnoiditis asepsia. Actualmente y desde hace más de 7 años uti-
Etc. Desaferenciación
lizamos la hemilaminectomía bajo anestesia general
efectuada por el servicio de neurocirugía. En el pri-
Fig. 1.—Etiología del Dolor en el FBSS. mer caso es imprescindible asegurar que las pareste-
sias abarquen toda la zona dolorosa. En el segundo
DOLOR dejamos el electrodo entre D9 y D11. Es imprescindi-
ble en ambos casos comprobar la eficacia de estimu-
lación durante un periodo de prueba que oscila entre
MIXTO
1 y 3 semanas. Durante este tiempo se interroga al pa-
ciente sobre las parestesias, el alivio del dolor y sobre
la calidad de vida (humor, sueño nocturno, relación
AXIAL (NOCICEPTIVO) RADICULAR (NEUROPÁTICO) social, actividad física, etc.). La mejora substancial
de todos estos parámetros hace al paciente candidato
Bloqueos diagnósticos (facetarios) Bloqueos nerviosos al implante definitivo del neuroestimulador. La distri-
Denervación facetaria (rizotomía Tratamiento farmacológico bución de C2, el cuello, la zona lumbar y el perineo
ramo posterior) (no opioides) son áreas de difícil cobertura mediante la neuroesti-
Tratamiento farmacológico Prueba con SCS mulación (14). Una vez implantado el sistema debe
(no opioides) procurarse la estimulación óptima con el nivel más
Morfina o derivados
Morfina o derivados
Morfina intradural bajo de voltaje para asegurar una mayor duración.
Morfina intradural La mejora del hardware fue muy importante con el
paso de los sistemas unipolares a los multipolares
Fig. 2.—Escala de tratamiento-FBSS. (cuatro polos), demostrándose una menor tasa de com-
plicaciones y mayor durabilidad del implante (15).
f) aceptación y comprensión por parte del paciente, del Nosotros hemos usado ambos y actualmente coloca-
sistema y sus limitaciones, así como un entorno social mos el modelo ITREL III® de Medtronic® (Fig. 3)
de apoyo apropiado; g) prueba previa satisfactoria. Otros sistemas harán pronto su aparición en nuestro
país. Electrodos octopolares o sistemas de estimula-
ción dual (Matrix®) con dos electrodos cuatripolares,
6.1. Estimulación eléctrica medular ( S C S ) parecen ofrecer mejores posibilidades para un correcta
estimulación de la zona lumbar.
Aplicada inicialmente por Shealey y cols. (9) en Tras más de 20 años de experiencia, el alivio del
1967 como modo de tratar el dolor, su desarrollo ha si- dolor con estos sistemas varia del 40 al 80% según
do progresivo. La laminectomía inicial para implantar- los autores (15-17), sin embargo generalmente y de-
lo, dio paso a las técnicas percutáneas y a la implanta- pendiendo de la selección de los pacientes, su efica-
ción definitiva de los estimuladores en la década de los cia se estima alrededor de un 60%. Por otro lado, el
setenta. Su modo de funcionamiento se basó primaria- único estudio prospectivo y randomizado realizado
mente en los criterios de Melzack y Wall y su teoría de hasta la fecha le otorga una eficacia superior a la
la puerta de entrada (10). Posteriormente se ha intenta- reintervención (18). Nuestros resultados son pareci-
do involucrar a una gran cantidad de neurotransmisores dos a los de otros autores, con un porcentaje de bue-
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR DE ESPA L D A POR CIRUGÍA FA L L I D A .
NEUROMODULACIÓN
Fig. 3.—Generador ITREL I I I .
nos resultados del 50%, claramente superior al place-
bo, a pesar de tratarse de un estudio retrospectivo
(estudio clase A) sin grupo control (19).
Las complicaciones mas frecuentes son, el despla-
zamiento del electrodo o electromecánicas con perdi-
da de la eficacia, y la infección y los decúbitos a lo
l a rgo del sistema lo que obliga a reintervenciones pa-
ra profundizarlo o reimplantarlo. Hay pocos estudios
que detallen claramente las complicaciones y éstos
no hacen ninguna distinción entre los sistemas im-
plantados (antiguos/nuevos). Estas complicaciones, a
pesar de ser esencialmente menores, se observan en
una media del 42% de los pacientes (16).
Existen diferentes estudios sobre la relación coste
beneficio de este tratamiento comparado con los más
convencionales (reintervención o tratamiento conser-
vador). Si bien la gran mayoría están patrocinados
por las casas comerciales involucradas, el más re-
ciente y extenso de ellos (20) determina un tiempo
medio global de recuperación del coste de 5,5 años y
de 2,1 años en los pacientes en los que la terapia es
clínicamente eficaz. Evidentemente hacen falta más
estudios, no sólo de coste eficacia si no también de
eficacia, que deberían ser randomizados, con un
tiempo de seguimiento igual para los pacientes com-
parados y efectuado por un obsevador independiente.
La descripción cuidadosa de los pacientes y una va-
loración múltiple de todos los aspectos involucrados
(dolor lumbar, de extremidades, actividad física, me-
dicación actual, estado laboral, calidad de vida, etc.)
deben ser factores a incluir en el seguimiento.
6.2. Terapia con fármacos por vía intratecal
La infusión intraespinal crónica de morfina fue in-
troducida inicialmente en 1981 (21), poco después de
la demostración de la existencia de receptores opiáceos
en la médula espinal. Rápidamente se desarrollaron
sistemas implantables para la administración continua
111
durante largos periodos. Inicialmente reservado a los
pacientes con dolor de origen neoplásico (22), paulati-
namente se vio que pacientes con dolor de origen no
neoplásico podían obtener un gran beneficio con este
tipo terapia. La administración de opioides por vía in-
traespinal producen una intensa analgesia sin interferir
en las funciones motoras o sensoriales del paciente, lo
que la hace indicada para aquellos pacientes en los que
la administración oral de opiáceos no es eficaz o impli-
ca graves efectos secundarios así como en aquellos pa-
cientes en que la SCS ha fallado. Los pacientes que
mostraron una reducción del 50% de la intensidad del
dolor con opioides por vía sistémica serían inicialmen-
te los mejores candidatos (23). Por otro lado el dolor
de características neuropáticas, muy a menudo con una
pobre respuesta al tratamiento farmacológico incluso
con opiáceos por vía oral, presenta una buena respues-
ta a los opioides por vía intratecal (24). La posibilidad
de añadir a la morfina otros fármacos con una probada
capacidad terapéutica contra el dolor o la espasticidad
como los anestésicos locales, la clonidina o el baclofe-
no ha abierto durante la última década nuevas perspec-
tivas para el tratamiento del dolor crónico no maligno.
Actualmente se reconoce que los factores psicológicos
juegan un rol muy especial en la patogénesis del dolor
lumbar crónico. Así pues es absolutamente indispensa-
ble una cuidadosa evaluación psicológica antes de pro-
ceder con este tipo de terapia. Los criterios de selec-
ción de estos pacientes son superponibles a los
descritos para la SCS. También aquí una cuidadosa se-
lección y evaluación multidisciplinar de los pacientes
nos proporcionará mejores resultados. Ya que la efica-
cia analgésica de los opioides intratecales no puede
predecirse es necesario un periodo de prueba previo a
la implantación definitiva. Existen en la literatura dife-
rentes formas de efectuar esta prueba terapéutica: por
vía epidural, intratecal en bolos o en infusión continua.
Nosotros efectuamos la titulación mediante infusión
continua e incremento progresivo de las dosis durante
un periodo de 1-2 semanas. Otros autores alargan este
periodo a 3-4 semanas enviado al paciente al domici-
lio, todo ello con el fin de evitar al máximo el efecto
placebo. Se han descrito objeciones a la prueba por vía
epidural debido a los posibles fenómenos de fibrosis o
adherencias, aunque por otra parte, hay estudios que
confirman la vía epidural como una opción valida y al-
ternativa para el control de estos pacientes (25). Si
bien nosotros hemos utilizado solamente morfina por
su larga duración y su relativa facilidad de uso, existen
otros fármacos que pueden administrarse por esta vía y
que deben ser tenidos en cuenta a la hora de buscar la
mejor solución terapéutica. Si la analgesia es insufi-
ciente, hay un rápido incremento de la dosis necesaria
112 C. BUSQUETS I JULIÀ Y J. V I L A P L A N A
o los efectos secundarios son muy importantes puede
valorarse la posibilidad de asociar otros fármacos co-
mo los anestésicos locales o la clonidina. Sin embargo
la seguridad y la eficacia a largo plazo de estas drogas
precisa de más estudios (26).
La eficacia de estos sistemas puede considerarse
muy alta, oscilando según los estudios entre el 70 y
el 90% aproximadamente de los pacientes tratados,
con resultados buenos o excelentes (27,28).
Las complicaciones relacionadas con esta terapia
pueden ser debidas a la propia técnica o a las drogas
empleadas. Con la técnica se describe el hematoma
en la zona del implante así como la infección general-
mente superficial o de la herida quirúrgica. Se descri-
be también la necrosis de la grasa subcutánea con in-
flamación de la zona de la bomba. La fuga de LCR ya
sea en la zona lumbar o con la aparición de un sero-
ma/higroma en el bolsillo de la bomba son también
frecuentes. Una faja postoperatoria y un reposo relati-
vo pueden obviar estos inconvenientes. Las infeccio-
nes intratecales son muy raras. Existen también com-
plicaciones relacionadas con el funcionamiento del
propio sistema por rotura, acodamiento, desconexión
u obstrucción del catéter o malfuncionamiento de la
bomba. Se han diseñado muy diferentes tipos, noso-
tros utilizamos la Isomed® (Fig. 4) de flujo fijo, exis-
te también el modelo SynchroMed® controlada por
microprocesador y de flujo regulable.
Las complicaciones relacionadas con las drogas ad-
ministradas, generalmente morfina, incluyen en orden
de frecuencia la constipación, las alteraciones de la
micción, náuseas, mareos o sensación de inestabilidad
y los vómitos. Todas estas desaparecen progresivamen-
te con medicación apropiada y después de un periodo
de 6-12 meses. El descenso de la potencia sexual, de la
libido así como la amenorrea afecta a un 2-8% de los
pacientes (27). El edema y la sudación excesiva tam-
bién se encuentran entre los posibles efectos secunda-
Fig. 4.—Bomba ISOMED.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
rios de la morfina intratecal. Por otra parte no debe
despreciarse el efecto que a largo plazo produce esta
terapia en el balance hormonal de los pacientes. Debe
valorarse muy cuidadosamente el riesgo de un hipogo-
nadismo hipogonadotrópico, déficit de la hormona del
crecimiento, hipocorticismo de origen central y hipoal-
dosteronismo hiporrenínico, aunque es probable que
estas anomalías desaparezcan tras finalizar el trata-
miento. El incremento de las dosis de opiodes intrate-
cales indica el desarrollo de tolerancia, pero esto no li-
mita la capacidad del paciente para obtener una
adecuada analgesia (29). Otros estudios indican que
los aumentos se producen generalmente durante el pri-
mer año estabilizándose posteriormente (27). Se han
descrito granulomas intratecales en la punta del caté-
ter, con un cuadro de compresión medular, en pacien-
-1
tes tratados con altas dosis de morfina (>25 mg.d ) y
portadores de catéteres subaracnoideos torácicos (30).
Los escasos análisis de coste-beneficio efectuados
(31,32) si bien han sido mayoritariamente patrocina-
dos por la casa comercial correspondiente, coinciden
en señalar un periodo de 22 meses aproximadamente
como plazo para recuperar el coste económico. Estos
mismos autores coinciden en señalar la necesidad de
efectuar nuevos estudios.
En la actualidad, hay un acuerdo generalizado en la
capacidad que los opioides por vía intraespinal poseen,
para tratar aquellos pacientes afectos de FBSS que no
han respondido a las terapias más conservadoras. Una
mayor experiencia clínica clarificará los riesgos que a
corto y a largo plazo encontramos en estos pacientes.
7. CONCLUSIÓN
En estos pacientes sumamente complejos la secuen-
cia de tratamiento seguida en nuestro centro, es inicial-
mente un tratamiento conservador (farmacológico), re-
habilitación, estimulación transcutánea (TENS) y
psicoterapia. Los diferentes tipos de bloqueos (faceta-
rios o peridurales) nos indican que pacientes pueden
beneficiarse de una rizolisis por diatermia del ramo
posterior. Los opioides por vía oral constituyen el si-
guiente paso, para acabar valorando la conveniencia,
según el tipo de dolor, de instituir alguno de los siste-
mas de neuromodulación. Iniciamos las pruebas con la
SCS y si esta no es satisfactoria valoramos la adminis-
tración intratecal continua de morfina.
En este apasionante campo en el que es muy difí-
cil efectuar estudios prospectivos y randomizados, la
sistematización, protocolización y colaboración mul-
ticéntrica de los ensayos deberán resolver las muchas
incógnitas que aún persisten.
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR DE ESPA L D A POR CIRUGÍA FA L L I D A .
NEUROMODULACIÓN
CORRESPONDENCIA:
Carmen Busquets
La Salle, 20, 2-1
17002- Girona
e-mail: cbusquets@comg.es
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