Documento en conmemoración al 24 de Marzo día

Mundial de Lucha Contra la Tuberculosis.

Robert Koch

Robert Koch nació en Klausthal el 11 de diciembre de 1843, estudió Medicina en

Gotinga y tras finalizar brillantemente sus estudios en 1866 ejerció durante algún
tiempo como médico rural.

En 1882 aisló el agente causante de la tuberculosis, que fue bautizado con

su nombre, y un año más tarde, durante una expedición a la India, descubrió el
agente causal del cólera. Junto a sus discípulos, y tras múltiples expediciones e
investigaciones, describió el agente patógeno de la peste. Su incesante labor
investigadora en el campo de las enfermedades infecciosas contribuyó de forma
definitiva a adquirir un preciso conocimiento de enfermedades como la malaria, la
enfermedad del sueño y la fiebre recurrente.

Robert Koch contribuyó decisivamente a sentar las bases de la microbiología

médica moderna; estableció los llamados postulados de Koch, que siguen siendo
perfectamente válidos para conocer si un microorganismo es el causante de una
enfermedad determinada. Los postulados de Koch son una serie de reglas que
emitió en 1884 basándose en sus trabajos sobre microbiología, aislamiento y
cultivo de bacilos, para establecer las relaciones existentes entre causa y efecto de
un bacilo patógeno y la infección. Los enunciados de los postulados de Koch son:
- El bacilo se debe encontrar siempre en caso de enfermedad.
- El microorganismo puede ser aislado en medios de cultivo artificiales.
- La enfermedad puede ser reproducida en un animal de laboratorio empleando un
cultivo puro.
- El bacilo puede ser aislado, en cultivo puro, a partir de un animal de laboratorio
infectado experimentalmente.

Fue catedrático de la Universidad de Berlín y fundó el Instituto de Enfermedades

Infecciosas. Murió en Baden-Baden el 25 de mayo de 1910.
Introducción:

En el presente el programa de control de tuberculosis de Nicaragua ha mejorado la

tasa de curación con ayuda de la estrategia del Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisado (TAES). Además, y en parte gracias al Fondo Mundial
de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, los recursos disponibles para
el control de la tuberculosis han mejorado, tratando de lograr alcanzar la
integración ciudadana.

Sin embargo, debemos hacer mucho más para que la epidemia de la tuberculosis
cambie su curso. No debemos escatimar ningún esfuerzo en el intento de alcanzar
las metas fijadas durante el desarrollo del proyecto Fondo Global.

Ello significa que al evaluar el próximo año debemos detectar a nivel nacional el 2
% de los consultantes mayores de 15 como sintomáticos respiratorios y someter a
un tratamiento eficaz al 85% de los casos detectados con buena calidad de alta.

Todas esas actividades son fundamentales para alcanzar el objetivo de desarrollo

del Milenio de detener y comenzar a reducir la incidencia mundial de la
tuberculosis para 2015.

Situación epidemiológica de la tuberculosis:

Con la situación de salud antes señalada y las condiciones adversas para el control
de la tuberculosis en el mundo, tales como el deterioro económico de los países, la
deficiente implementación de programas, la epidemia del VIH/SIDA y el aumento
de la tuberculosis resistente, se deben fortalecer las acciones que ya se han venido
desarrollando en el país, sobre todo la implantación de la estrategia TAES, con la
finalidad de prevenir la aparición de nuevos casos y evitar resistencias a los
fármacos de primera línea en el futuro.

Definición de categorías, casos de tuberculosis y criterios diagnósticos

que se emplean para la notificación:

Categoría I: Casos nuevos BAAR (+)

Categoría II: Recaídas, Fracasos, Antes tratados
Categoría III: Casos nuevos BAAR (-) y Erapulmonares
Categoría IV: Pacientes con MDR (Crónico)

Inasistente:

Cualquier ausencia durante el tratamiento menor de 1 mes (menos de 30 dosis

consecutivas)
Abandono:

Cuando el paciente no acude a recibir su tratamiento por más de 30 dosis

consecutivas.

Nuevo:

Paciente con tuberculosis que no ha recibido tratamiento anti tb anteriormente o

por un periódo menor de un mes.

Recaída:

Paciente que anteriormente ha sido curado de tuberculosis, pero de nuevo

presentan la enfermedad con BAAR positivo.

Antes Tratado:

Pacientes que han abandonado el esquema acortado y se presentan de nuevo con

baciloscopía positiva.

Crónico: Paciente que ha recibido el retratamiento completo bajo estricta

supervisión, sigue con BAAR Positivo y drogosensibilidad muestra resistencia a
Rifampicina e Isoniacida.

Durante la ejecución del I año del proyecto fondo global componente tuberculosis
se llevó a cabo una revisión del manual de normas del PCT incluyendose dentro del
nuevo manual revisado los siguientes aspectos más relevantes:

• Cambio del concepto de sintomático respiratorio de tosedor por más de 21

días a tosedor por más de dos semanas.

• Inclusión de nuevo esquema de 6 meses con Rifampicina más Isoniacida en

la segunda fase trisemanal, para dar inicio en un futuro mediato.

• Manejo de reacciones adversas en los aspectos de desensibilización a

fármacos causantes de reacciones adversas graves.

Presupuesto:

El presupuesto del Ministerio de Salud se ha mantenido estable en los últimos

años, correspondiendo aproximadamente a 85 millones de cordobas. Según
estimaciones del PCT, se calcula que aproximadamente U$ 600,000 dólares
corresponden al gasto anual de las actividades para el control de tuberculosis, esto
incluye salarios a personal, infraestructura, compra de medicamentos específicos e
insumos de laboratorio y apoyo externo.

El PCT actualmente cuenta con el apoyo del proyecto Fondo Global, durante la
ejecución del proyecto ha habido alguna sub-ejecución de fondos y actividades
secundario a la falta de operativización y agilización tanto en los trámites, como en
los desembolsos, impidiendo en algunos casos el cumplimiento de los objetivos
planteados e identificándose las siguientes limitantes en común:

1. Falta de sensibilidad del personal de salud y la población en general.

2. Inaccesibilidad de algunos territorios, lo que incide negativamente en las

tasas de curación.

3. La ejecución de fondos y actividades se pueden agilizar, con mayor apoyo

de los niveles administrativos.

4. Falta de operativización de los fondos por trámites administrativos.

El presupuesto utilizado en el año 2004 para la compra de medicamentos e

insumos, fue de aproximadamente € 60,000.00 (sesenta mil euros) incluyendo
transporte vía aérea de los mismos al país, seguro y cobro por manejo de la
mercadería, estos fondos fueron asumidos por fondos del tesoro nacional de la
República de Nicaragua.

Recursos Humanos:

El programa de control de tuberculosis cuenta con un equipo del nivel central

conformado por un médico responsable nacional. Cada uno de los SILAIS cuenta
con un responsible del PCT que se constituyen en la contraparte del nivel central,
sin embargo, en la gran mayoría de los casos no se dedican exclusivamente al
PCT.

Vacunación con BCG

La vacunación con BCG está bajo la responsabilidad del Programa Ampliado de

Inmunizaciones (PAI), la norma nacional consiste en aplicar la vacuna a todos los
recién nacidos menores de 1 año y menores de 4 años. No está contemplado
revacunar a los niños en el primer grado de escuela.

La población de niños menores de 5 año estimada para el año 2003 fue de

823,876, siendo la población menor de 1 año igual a 166,853, y se aplicaron un
total de 161,422 dosis obteniéndose una cobertura de BCG en el 2003 de 94 % a
nivel nacional, sin embargo, algunos SILAIS debido a sub-estimaciones en las
metas programadas presentan resultados mayores del 100.

Las altas coberturas con BCG existentes desde hace años, reflejan la disminución
en el número de casos de meningitis tuberculosa en menores de 5 años,
encontrándose a nivel nacional en el 2004 (7 casos de meningitis tuberculosa) una
tasa menor de 1.44 por 100,000 habitantes.

Se recomienda no aplicar la vacuna BCG a niños con SIDA, pero si debe aplicar la
BCG a niños VIH positivos de acuerdo a recomendaciones conjuntas OMS/UICTER

Red de baciloscopía:

El departamento de microbacterias del CNDR desarrolla actividades de diagnóstico

referencial, supervisión, capacitación y controles de calidad de las baciloscopías,
entre otras.

En lo que respecta al fortalecimiento de la red nacional de baciloscopía se ha

dotado de equipos para el fortalecimiento y desarrollo del cultivo a los laboratorios
del nivel Central, Matagalpa, Granada y el Sanatorio Rosario Lacayo de León, para
lo cual se han hecho entrega de cabinas de bioseguridad, centrifugas, microscopios
de docencia y convencionales, espectofotómetro bajo la supervisión del
departamento de desarrollo tecnológico del MINSA Central.

Durante las actividades de monitoreo y supervisión del PCT del nivel central se ha
logrado constatar la existencia de dichos equipos en los territorios, igualmente ha
sido constatado por autoridades de NICASALUD.

La red de laboratorios se mantiene en 164 laboratorios, de los cuales 4 son de

referencia intermedia y uno de referencia nacional. La cobertura de la red
corresponde a un laboratorio por 31,738 habitantes.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:

La información sobre casos sospechosos de meningitis tuberculosa se recibe por

medio de la red de vigilancia epidemiológica nacional, que tiene cobertura
aproximada del 85%. Los reportes correspondientes al año 2004 informan 7 casos
de esta patología, reportándose el mayor número en el SILAIS Jinotega.

Se continúan presentado limitantes en el diagnóstico de casos ya que

generalmente en los sospechosos no se confirma la presencia de la bacteria en
líquido cefalorraquídeo (LCR), debido a que en los centros de salud se carece de
exámenes con especificidad para el diagnóstico.
SISTEMA DE REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DEL PCT:

El Programa de Control de Tuberculosis cuenta con un sistema de registro y

notificación el cual genera los informes trimestrales de ingreso y resultados de
tratamiento. Se logró la realización e impresión de todos los formatos para
informes de ingresos y resultados de tratamiento así como los formatos requeridos
por la red de laboratorios a nivel nacional a través del proyecto Fondo Global,
igualmente se incluyó al sistema de registro este año el libro de sintomáticos
respiratorios para identificar el total de sintomáticos respiratorios identificados y
examinados.

EVALUACIÓN EPIDEMIOLOGICA:

Identificación de Sintomáticos Respiratorios:

En el año 2003, el total de consultas médicas ambulatorias brindadas a los

mayores de 15 años a nivel nacional fue de 1,521.201.

La positividad del laboratorio a nivel nacional (BAAR + / SR+21) fue de 5.8, la

cual fue muy similar al año anterior. Sin embargo, al analizar la positividad por
SILAIS vemos que los SILAIS Rivas, Carazo, RAAS, Masaya, Nueva Segovia y
Boaco estan por debajo de la media nacional lo que pudiera reflejar que hay que
reorientar la búsqueda entre los pacientes que realmente son sintomáticos
respiratorios.

A pesar de que las consultas brindadas a mayores de 15 años aumentó en el 1.4,

la búsqueda de sintomáticos respiratorios experimentó un descenso del 7,1%
(25,829 a 23,988).

Tasa de Notificación de Tuberculosis Todas las Formas, Casos Nuevos y Recaídas, MINSA - PCT,
Nicaragua, desde 1980.

140

120
Tas a x 100,000 hab.

100

80

60

40

20

0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 04
Años

Tasa Todas las Formas de TB Tasa de Casos Nuevos y Recaídas BK positivos

 Categorías de Ingreso al programa de control de
tuberculosis MINSA/PCT, Nicaragua, 2004

60 %
Pulmonares
Nuevos BK (+)
5 % Recaídas

20 %
15 % Pulmonares BK (-
Extrapulmonares ) Negativo

Número de Casos por sexo y grupo etareo, casos nuevos

BK (+) MINSA/PCT, 2004

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0
0 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 Y M A S

Femenino Masculino
Tasa de Casos nuevos BK (+) x 100,000 hab. por sexo
y grupo etareo, MINSA/PCT Nicaragua, 2004

100

90

80

70

60
50

40

30

20

10

0
0 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 Y MAS

Masculino Femenino

Porcentaje de Curación con el Esquema Acortado

2ERHZ/6TH, MINSA/PCT, 2003
72 % Curados
BK (-)

3 % Traslados

12 % Tratamiento
8 % Abandono
1 % Fracasos al Terminado sin
4 % Fallecidos BAAR
V mes de
por y con
Tratamiento
Tuberculosis
Principales Logros:

• Acceso al apoyo financiero por el proyecto Fondo Global en el componente

tuberculosis
• Aprobación del plan de acción de tuberculosis por el Fondo Global
• Fortalecimiento de la red de laboratorios
• Fortalecimiento del Sanatorio Rosario Lacayo de León
• Fortalecimiento operativo del PCT en los diferentes niveles
• Acceso a los medicamentos de segunda linea
• Aprobación del protocolo de tratamiento dirigido a pacientes con multi
drogoresistencia por el cómite de luz verde.
• Conformación de clubes de pacientes a nivel nacional
• Integración gradual de la sociedad civil en el control de la tuberculosis
• Fortalecimiento de coordinación estratégica inter institucional

Retos Futuros:

• Lograr la integración ciudadana en el control de la tuberculosis

• Mejorar el conocimiento de la población en general sobre tuberculosis con el
impulso de campaña IEC
• Lograr la integración de los niveles periféricos en la pesquisa de
sintomáticos respiratorio y de nuevos casos
• Mejorar tasa de curación hasta el 85 %
• Fortalecimiento de la red de laboratorios
• Mejorar el acceso a medicamentos de II linea para pacientes con
multidrogoresistencia
• Evaluación de ejecución de I año y elaboración del II año del componente
Tuberculosis, proyecto Fondo Global