Anemias megaloblásticas

Son anemias macrocíticas normocrómicas con anormalidades madurativas en las

tres progenies medulares, debidas a un trastorno en la síntesis de ADN de
diferentes causas.

Etiología:
Déficit de B12
-Déf. dietario
-Déf de F.I.
An. perniciosa
Gastrectomía
-F.I. patológico
-Competencia biológica
Sobrecrecimiento bacteriano en I.D.
Divertículos del I.D.
Anastomosis y fístulas
Asa ciega
Aclorhidria
Diphyllobotrium latum
-Malabsorción inducida por drogas
-Insuf. pancreática
-Hemodiálisis
-Enf del íleum
resecciones
enteritis

Déficit de Folato
-Déf dietario
-Aum. de requerimientos
Alcoholismo y cirrosis
Embarazo
Infancia
Enf con alta tasa de replicación celular
-Alt congénita de la absorción
-Inducida por drogas
-Resección intestinal extensa, resecc. yeyunal

Déf de B12 y Folatos

-Esprúe tropical
-Enteropatía por gluten

Trastornos congén. de la síntesis de ADN

-Aciduria orótica
-Sd.de Lesch-Nyhan
-An. megal. sensible a B1
-Déf de enz. del metab del folato
-Déf de TC II/TC II anómala
-Homocistinuria y aciduria metilmalónica

Trastorno de sínt de ADN por drogas y toxinas

Antag. del folato (MTX)

Antag. de las purinas (6 MP)
Antag de las pirimidinas (Ara-C)
Agtes alquilantes (CFM)
ON
Arsénico

Poblaciones de riesgo
Los niños, los ancianos, las mujeres embarazadas, los adictos al alcohol y/o a
drogas, los pacientes con enfermedades crónicas (neuropsiquiátricas inclusive) y
los portadores de enfermedades hemolíticas crónicas.

Vitamina B12

Fuentes: Comidas de origen animal: hígado, glándulas, carne, huevos, quesos,

leche
Requerimiento mínimo diario: 2 microgramos
Pool corporal: 6.000 microgramos
Etapas de la absorción:
-liberación de B12 de la comida
-ligadura a cobalofilinas en el estómago
-digestión de cobalofilinas en el intestino superior por enzimas pancreáticas,
con transferencia de las cobalaminas a las proteínas gástricas y al F.I.
-endocitosis y ligadura intracelular a la TC II
Función: rol indirecto en la síntesis de ADN y necesaria para la síntesis de
metionina.
Transporte:
TC II: Beta-globulina.
Síntesis: hígado y macrófagos
Fx: Transporta B12 a hígado, riñón, placenta, bazo, corazón, reticulocitos y
fibroblastos
TC I y TC III: Cobalofilinas. Sin fx de transporte. Síntesis: PMN.

Ácido fólico

Pteroilglutámico
Formas en el organismo:
Acido fólico
DHF
THF
Fuentes: vegetales de hojas verdes, yema, órganos parenquimatosos
Son termolábiles
Requerimiento mínimo diario: 50 a 100 microgramos
Absorción: en yeyuno
Transporte: Como 5-metilTHF, libre o ligado débilmente a proteínas
Almacenamiento: Hepático, como poliglutamatos. Se libera si hay déficit.
Pool: 5 a 10 mg. Hay circulación enterohepática.
Funciones:
Transfiere fragmentos monocarbonados:

Es necesario para:
-transf. de deoxiuridilato en timidilato (paso limit. en síntesis de ADN)
-síntesis de novo de purinas

Motivo de consulta
• Anemia y/o macrocitosis en laboratorio de rutina
• Glositis y otros trastornos gastrointestinales.
• Disnea de esfuerzo, palpitaciones.
• Insuficiencia cardíaca yio coronaria.
• Síntomas neurológicos y psiquiátricos.
• Síndrome purpúrico.
• Infertilidad, amenorrea.

Cuadro clínico
Los síntomas pueden ser debidos a la anemia y/o a la afección causante de la
megaloblastosis.
Palidez, subictericia o ictericia, glositis, signos o sintomatología de insuficiencia
cardíaca, esplenomegalia leve
En el déficit de vit. B12 se describe la tríada de glositis, parestesias y debilidad. El
compromiso de SNC no se correlaciona bien con el grado de anemia. Se produce
“degeneración combinada subaguda” con compromiso de múltiples vías nerviosas.
Hay parestesias en bota y guante,hipopalestesia (signo precoz)y en estadíos
avanxados ataxia, espasticidad, Babinsky, Romberg e hiperreflexia.

Cuadro hematológico
Sangre periférica:
Serie eritroide: anemia macrocítica normocrómica con presencia de
macroovalocitos. Ocasionalmente punteado basófilo y eritroblastos circulantes.
Serie granulopoyética: polisegmentación de neutrófilos. Leucopenia ocasional
Plaquetas: trombocitopenia puede estar presentes.
El valor absoluto de reticulocitos es normal.
Medula ósea: Hipercelular con aumento de los precursores
eritroides(megaloblastos). Aumento de la relación eritroide mieloide.
Hallazgo más característico : asincronismo de maduración.(núcleo de apariencia
inmadura y citoplasma más maduro).
Serie eritropoyética: Patrón de cromatina característico: particulada. Eritroblastos
binucleados o multinucleados.
Precursores mieloides: agrandados especialmente en el estadio de metamielocitos
(gigantes).
Megacariocitopoyesis: menor afectación. Frecuentemente hay polilobulación.
La coloración para hierro (Pearls) evidencia aumento del hierro de depósito.

Los estudios bioquímicos generales pueden mostrar aumento de: bilirrubina no

conjugada, LDH (isoenzima 1), ferritina sérica y urobilinuria; y disminución de:
haptoglobina sérica y potasemia.
Los estudios especializados incluyen: concentración de vitamina B 12 en suero,
folato sérico e intraerjtrocitario, TC II en suero y saturación de la misma. Absorción
intestinal de B 12 (Test de Schilling) Ac antifactor intrínseco y anticélulas
parietales. En la actualidad se asigna gran importancia al dosaje de homocisteína
en plasma y ácido metilmalónico en plasma u orina.
Dosajes de fólico y vitamina B12 en las diferentes situaciones:
Normal Déf. B12 Déf. Folato
B12 sérica 450 38 190
(ng/l) (160-1000) (<10-110) (50-500)
Folato sérico 10 17 <30
(µg/l) (6-21) (4,5-37)
Folato en G.R. 316 146 <100
(µg/l) (166-640) (26-395)

Tratamiento
Luego de realizado el estudio de sangre periférica y médula ósea y de tomar
muestras de suero para eventuales estudios específicos puede iniciarse el
tratamiento.
Sustitución vitamínica
- Cianocobalamina 100 microgr por semana por 6 semanas, luego 100
microgr por mes por 6 meses y mantenimiento con 100 microgr cada 6 meses.
Siempre por vía IM
- Ac. fólico 1 mg diario por vía oral por 2 a 3 semanas
La duración del tratamiento dependerá de si la causa del déficit es transitoria
o definitiva.
- Acido folínico en las anemias megaloblásticas por interferencia
medicamentosa (metotrexato. pirimetamina. etc.) o por deficiencia enzimática
(DHFR) se utiliza en dosis de 3-5 mg IM una o dos veces por semana o 15 a 30
mg por vía oral diaria.
- NUNCA debe darse ác. fólico o folínico sin aporte previo de vitamina B 12 a
pacientes en los que no se haya descartado la deficiencia de vit. B 12, ya que se
puede desencadenar o agravar un síndrome neurológico por degeneración de los
cordones posterolaterales de la médula espinal (“mielosis funicular”).
- La falta de respuesta al tratamiento debe conducir al replanteo del
diagnóstico (síndrome mielodisplásico, deficiencias asociadas, endocrinopatías,
infecciones, etc.).