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2, 1999 S259
Jornal de Pediatria
Copyright © 1999 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISÃO
Resumo Abstract
Objetivo: Revisar os fatores etiológicos, a fisiopatologia e Objective: To review the etiologic factors, pathophysiology
principalmente o manejo terapêutico das reações anafiláticas. and specially the therapeutic management of the anaphylactic
Métodos: A revisão bibliográfica foi baseada em livros-textos reactions.
de alergia e terapia intensiva e referências do Medline. Methods: The bibliographic review included textbooks of
Resultados: As reações anafiláticas, que resultam da rápida allergy and intensive care and Medline references.
liberação de potentes mediadores farmacologicamente ativos de Results: Anaphylactic reactions that result from the rapid
mastócitos e basófilos, podem acometer vários órgãos e sistemas, release of potent pharmacologically active mediators from mast
podendo levar o indivíduo à morte. cells or peripheral blood basophils may involve several organ
Comentários: A anafilaxia é uma síndrome clínica com uma systems with some risk of death.
significativa taxa de mortalidade. Existem muitos fatores etiológi- Comments: Anaphylaxis is a clinical syndrome with signifi-
cos desencadeantes do processo e múltiplos mecanismos fisiopato- cant mortality rate. There are several etiologic factors that trigger
lógicos envolvidos. O diagnóstico precoce permite, através de the process and multiple pathophysiologic mechanisms involved.
medicação efetiva, um melhor prognóstico. Na maioria dos casos, Early diagnosis and an effective therapy lead to a better prognosis.
medidas profiláticas se tornam necessárias para que outros episó- In the majority of the cases prophylactic measures are needed to
dios não ocorram. avoid other episodes.
J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.2): S259-S267: anafilaxia, J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.2): S259-S267: anaphylaxis,
reações anafilactóides. anaphylactoid reactions.
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S260 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999 Anafilaxia e reações alérgicas - Prado E et alii
severidade da anafilaxia e reações anafilactóides aos penicilina10, 20 a 40% para radiocontrastes 11 e 40 a 60%
radiocontrastes, himenópteros, expansores plasmáticos e para picada de inseto12.
anestésicos têm sido reportadas de serem maiores em
adultos do que em crianças, embora reações fatais possam
Fisiopatologia
ocorrer em crianças5.
As reações anafiláticas podem ocorrer como conse-
Muitos trabalhos têm sido publicados mostrando agen-
qüência de sensibilização alergênica, com formação de
tes etiológicos mais comuns, taxas de hospitalização e
anticorpos específicos da classe IgE. A interação de 2
mortalidade (Tabela 1).
moléculas de IgE, fixadas a mastócitos e basófilos, com o
alérgeno, ativa uma série de eventos bioquímicos resultan-
do na liberação de mediadores pró-inflamatórios13. A
Tabela 1 - Incidência e prevalecência de reações anafiláticas
histamina é um mediador vasoativo pré-formado que atua
agudas
em receptores H1 e H2, aumentando a permeabilidade
Taxa de Ocorrência vascular, causando vasodilatação, broncoespasmo e hi-
Todas as causas 1:2700 hospitalizações persecreção glandular.
Mortalidade anual EUA mais de 500 casos Outros mediadores importantes incluem as prostaglan-
Radiocontrastes 1:1000 para 14.000 exposições dinas e leucotrienos derivados do ácido aracdônico. Espe-
Hemodiálise 1:1000 para 5.000 procedimentos cula-se que na anafilaxia vários fatores endógenos estari-
Penicilina 0,7% a 10% das administrações
am presentes no evento como fatores liberadores de
Anestesia geral 1:300 procedimentos
Imunoterapia c/ alérgenos 1 caso fatal para 10.000.000 histamina, interleucinas, neuropeptídeos e proteínas eosi-
de injeções nófilicas2.
Picada de insetos 0,8% Na anafilaxia, várias substâncias têm capacidade de
100 mortes /ano EUA potencializar a ação de fatores liberadores de histamina,
Dejarnatt A, Grant A. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Immunol produzidas por uma variedade de células como neutrófilo,
Allergy Clin North Am 1992; 12(3) 501-505. células mononucleares e macrófagos. Esses fatores podem
causar degranulação de mastócitos por mecanismos IgE
dependente e independente14. É importante ressaltar nas
reações anafiláticas, assim como em outras manifestações
clínicas de atopia, a participação de eosinófilos, conse-
Alguns fatores estão associados a uma maior incidên- qüente à liberação de fatores quimiotáticos pré-formados
cia de anafilaxia6: gerados pelas reações dependentes de IgE, como leucotri-
- A natureza do antígeno promove maior risco de eno B4.
anafilaxia. Certos antígenos causam anafilaxia mais fre- Nas reações anafilactóides não dependentes de IgE,
qüentemente (p.ex. penicilina, nozes, frutos do mar); ocorre liberação direta de mediadores de mastócitos e
- Administração parenteral de um medicamento apre- basófilos decorrente da ação farmacológica de diversas
senta maior risco para anafilaxia que administração oral; substâncias, como por componentes do sistema comple-
- História de atopia está associada a uma incidência mento (C3a,C5a). Outros mecanismos têm sido descritos,
maior de anafilaxia ou reação anafilactóide para látex, como distúrbio do metabolismo do ácido aracdônico,
exercício e radiocontrastes. Pacientes com anafilaxia complexos imunes, deficiências enzimáticas e outros.
idiopática têm maior prevalência de atopia. Atópicos não
têm maior risco de anafilaxia para penicilina e picada de Etiologia
himenópteros;
I. A maioria das substâncias que podem desencadear
- Cursos repetidos de tratamento com longa interrup- reações anafiláticas são proteínas, embora polissacarídeos
ção entre as doses, aumenta o risco de anafilaxia; possam atuar como alérgenos. São vários os fatores
- Imunoterapia com extratos alergênicos administrada desencadeantes de anafilaxia, sejam dependentes de IgE
num indivíduo sintomático, no momento de exposição ou não (reações anafilactóides):
natural elevada ao alergeno, pode aumentar o risco de
anafilaxia;
As causas mais freqüentes de anafilaxia são os antibi- I. Anafilaxia - reação dependente de IgE
óticos, especialmente a penicilina. Sua incidência parece A. Alimentos
ser de 10 a 50 ocorrências para cada 100.000 injeções7.Os B. Medicamentos (ex.: penicilina)
casos fatais são estimados em 100 a 500 por ano, enquanto C. Picada de insetos
que para picada de inseto ficam entre 10 e 40 por ano8,9. D. Extratos alergênicos
A percentagem de indivíduos com quadro clínico de E. Imunizações
anafilaxia recorrente é estimada em 10 a 20% para F. Látex
Anafilaxia e reações alérgicas - Prado E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999 S261
ma é de fundamental importância a prevenção através da É importante o diagnóstico precoce para que seja
administração prévia de anti-histaminicos e corticosterói- estabelecida terapêutica reversora do quadro clínico.
des. Além disso, o procedimento deve ser realizado em
ambiente hospitalar sob supervisão médica, com recursos
terapêuticos e materiais capazes de reverter uma reação Diagnóstico diferencial
anafilactóide. A relação temporal entre o contato com o agente
suspeito e o início dos sintomas da anafilaxia (geralmente
Exercício poucos minutos) facilita o diagnóstico. Quando a anafila-
A anafilaxia induzida por exercício é uma síndrome xia é desencadeada por agentes orais ou a reação demora
descrita em 198024. Geralmente ocorre com exercício mais que 30 minutos para ocorrer, podem ser esperadas
vigoroso e pode produzir choque ou perda de consciência. reações mais retardadas ou recidivadas.
Os sintomas incluem urticária, angioedema, náuseas, As reações anafiláticas que acometem apenas um
vômitos, dor abdominal, diarréia, edema laríngeo, bron- sistema orgânico ou as reações que não têm relação
coespasmo e dispnéia. A anafilaxia induzida por exercício aparente com o agente são as que têm relação com outras
pode ocorrer durante ou logo após o exercício e após entidades.
ingestão de determinado ou qualquer alimento. Vários O quadro que mais é confundido com anafilaxia é a
alimentos têm sido implicados, incluindo trigo, camarão, síncope vaso-vagal, secundária a stress ou dor intensa. Ela
maçã, cereais, nozes e galinha. Em vários casos, foi se acompanha de palidez e bradicardia, ao contrário da
detectada a presença de atopia. Síndrome rara, já tendo anafilaxia, em que comumente há rubor e taquicardia. Em
sido relatado óbito decorrente desse evento25. Os anti- ambas, no entanto, pode haver hipotensão e desmaio. O
histamínicos usados profilaticamente têm pouca ação, e os quadro respiratório e as manifestações cutâneas típicas da
pacientes devem evitar exercícios intensos ou exercícios anafilaxia não ocorrem nas reações vagais. Outros qua-
após alimentação. dros que podem assemelhar-se à anafilaxia com perda de
consciência são arritmias cardíacas, embolia pulmonar,
Anafilaxia idiopática epilepsia, overdose.
A anafilaxia idiopática foi primeiramente descrita em Quando a anafilaxia se restringe ao aparelho cardio-
1978, e nos últimos anos, alguns casos têm sido descritos vascular pode confundir-se com choque séptico e com
em crianças7. choque cardiogênico.
Os sintomas mais comuns são urticária, edema ou Pacientes com edema angioneurótico hereditário po-
eritema generalizado. Broncoespasmo é comum, assim dem ter edema de tecidos frouxos e laríngeo e, às vezes,
como episódios de diarréia têm sido relatados. Ao contrá- concomitante dor abdominal. O angioedema é não pruri-
rio das reações anafiláticas mediadas por IgE, os corticos- ginoso, e os sintomas aparecem mais lentamente. Está
teróides são a medicação de escolha. indicada a administração de adrenalina e, em alguns casos,
pode reverter espontaneamente. Os corticosteróides e
Diagnóstico anti-histamínicos podem ser usados, mas não se constitu-
em medicação de escolha.
Os sintomas da anafilaxia são conseqüentes da libera-
ção de mediadores químicos envolvendo vários sintomas. Quadro obstrutivo de vias aéreas, como crupe, asma
Eritema, urticária, edema de pálpebra, língua e úvula grave, laringotraqueobronquite aguda, também fazem
podem ocorrer no quadro mais leve; broncoespasmo diagnóstico diferencial com reações anafiláticas de predo-
estridor respiratório, cianose e hipotensão, nos casos mais mínio respiratório.
graves. Pacientes com urticária pelo frio podem desenvolver
Quando os sintomas aparecem logo após uma picada de urticária, choque e obstrução de vias aéreas com exposi-
insetos, ingestão de alimentos ou administração de medi- ção ao frio. Isso pode acontecer após natação ou mergulho
camentos, o diagnóstico não é difícil. Os testes cutâneos em águas geladas ou ingestão de alimentos ou líquidos
de leitura imediata podem estar indicados na anafilaxia gelados. A condição é diagnosticada com o teste do cubo
alimentar, desde que tenham extratos bem padronizados e de gelo27. O gelo é colocado na superfície do antebraço,
purificados. Não realizamos testes cutâneos para medica- ocasionando eritema, edema e calor local.
mentos, a não ser para insulina, anestésicos locais e para A mastocitose sistêmica raramente ocasiona sintomas
determinantes maiores (PPL) e menores (MDM) de peni- de anafilaxia.
cilina. O RAST, método de detecção de IgE específica, As crises de taquicardia, náuseas e vômitos, dores
pode ser útil para alguns antígenos de himenópteros e para abdominais e torácicas derivadas da liberação de cateco-
alimentos. Os níveis de IgE total não se correlacionam na laminas ocorrem em pacientes com feocromocitoma.
maioria das vezes com o quadro clínico de anafilaxia. Podem ocorrer também nos pacientes que usam inibidores
Alterações eletrocardiodiagnósticas podem estar presen- da MAO e nos que usam isoniazida, quando ingerem
tes, evidenciando anormalidade de condução e alterações maior quantidade de certos queijos e peixes, pela incapa-
da onda ST-T1. cidade de metabolização de substâncias vasoativas conti-
Anafilaxia e reações alérgicas - Prado E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999 S263
das nesses alimentos. Essas crises podem gerar confusão Se a anafilaxia é secundária à picada de inseto ou
com anafilaxia. injeção intramuscular ou subcutânea de alguma droga,
Reações pseudoanafiláticas28 têm sido descritas após pode-se retardar a absorção do alérgeno por garroteamen-
injeção de penicilina procaína com quadro de alucinação, to proximal do membro atingido e aplicação de adrenalina
tremores, sensação de morte e até convulsões. A reação 1:1000 (0,05 a 0,1 ml) no local acometido27.
geralmente melhora mesmo sem tratamento específico. A administração de adrenalina deve ser concomitante
com medidas iniciais de qualquer emergência ou seja, a
aplicação do ABC: vias aéreas, respiração e circulação.
Tratamento inicial Oferta-se oxigênio e providencia-se um acesso venoso.
A diferença entre reações anafiláticas e anafilactóides
no que concerne ao tratamento de urgência não é impor- a) Vias aéreas
tante. Muitas vezes a diferenciação é difícil, e a aborda- Nos casos de reações mais graves ou quando a admi-
gem é semelhante em ambas as condições. nistração de adrenalina é retardada, pode haver problema
Essas reações atingem os vasos sangüíneos e a muscu- para manter a permeabilidade das vias aéreas. Presença de
latura lisa, ocasionando sinais e sintomas na pele (urticária edema de língua e lábios chama atenção para instalação de
e angioedema), nas mucosas (edema), nas vias aéreas quadros mais graves; presença de tosse e rouquidão
superiores (edema e hipersecreção), nas vias aéreas infe- alertam para obstrução respiratória alta já presente, mes-
riores (broncoespasmo) e no sistema cardiovascular (va- mo na ausência de estridor e esforço inspiratório.
sodilatação com hipotensão). Deve-se fazer oferta de oxigênio (catéter ou máscara)
Na abordagem inicial, o mais importante é a suspeita e verificar-se a ação da adrenalina. Se o edema laríngeo
da reação. O início pode ser prurido leve e sensação de progride, impõe-se a intubação; se esta não é conseguida,
mal-estar, ou náuseas, vômitos e urgência urinária ou está indicada a cricotireoidotomia de urgência.
instalação direta de choque. Não há ordem de aparecimen-
to nos sinais, podendo o quadro instalar-se de forma
gradativa ou catastrófica. De qualquer forma, a reação b) Respiração
anafilática é sempre condição de absoluta emergência para Após garantida a permeabilidade aérea, verifica-se a
internação e observação. respiração: é regular? O padrão é eficaz? Os pulmões são
limpos? Havendo sinais de obstrução respiratória baixa
O objetivo do tratamento é a manutenção da oxigena-
com sibilância e subcrepitações, usa-se adrenalina. Não
ção e a perfusão de órgãos vitais através do bloqueio da
havendo reversão, a escolha é o tratamento com ß2
ação de mediadores já liberados e do impedimentos da
agonistas em nebulização (1 ou 2 vezes). Se o broncoes-
liberação de mais mediadores.
pasmo persiste, administra-se aminofilina venosa (5mg/
A adrenalina é a droga de primeira linha, devendo ser kg), em 15 a 20 minutos seguida ou não de infusão contínua
imediatamente usada. A via depende da gravidade dos com monitoração dos níveis séricos (0,7 a 0,9 mg/kg/h).
sintomas, do quadro hemodinâmico e da história do
O uso de aminofilina em pacientes com hipoxemia e/
paciente. A adrenalina tem atividades a, ß1 e ß2 poten-
ou disfunção miocárdica, como existente nos quadros
tes29. A atividade a promove vasoconstricção revertendo
anafiláticos graves, pode ocasionar arritmias cardíacas,
a hipotensão; a atividade ß1 aumenta a contratilidade
devendo seu uso ser suspenso.
miocárdica, aumentando a pressão arterial e a atividade ß2
promove broncodilatação. Reduz também a liberação de
mediadores dos mastócitos e basófilos. Essas ações podem c) Circulação
levar a riscos de hipertensão e sangramento intracraneano, O ponto crucial na gênese das reações anafiláticas e
isquemia miocárdica com arritmia e infarto. As crianças anafilactóides é a ativação dos mastócitos com liberação de
têm alguma proteção contra esses efeitos colaterais por histamina, bradicinina, leucotrienos (C4 e D4) e outras
não terem doenças degenerativas cardiovasculares. substâncias vasoativas que podem conduzir a vasodilata-
A dose de adrenalina 1: 1000 (1mg = 1ml) é de 0,01 ção generalizada, configurando o quadro de choque distri-
ml/kg (mínimo de 0,1 e máximo de 0,5 ml), e a via butivo da anafilaxia (hipovolemia relativa devida a perda
preferencial é a subcutânea (diminui-se o risco de arritmi- de tônus vascular). Segue-se perda de volume para o
as e faz-se administração mais rápida). Essa dose pode ser interstício devido a danos endoteliais na microcirculação;
repetida a cada 10 minutos (num total de 3 aplicações) e a possivelmente alguns desses mediadores causem também
cada 4 horas se necessário. depressão miocárdica direta. Tudo isso ocasiona redução
Há evidências de que absorção mais rápida e níveis do retorno venoso e do débito cardíaco.
plasmáticos mais altos têm sido conseguidos após adminis- Na abordagem do choque anafilático, portanto, deve-
tração intramuscular em vez de subcutânea30, não se se ter em mente a reposição volêmica e a restauração do
constituindo aquela, no entanto, a via de escolha. tônus vascular.
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Então, após verificação das vias aéreas, da respiração, As doses menores da infusão de adrenalina relacio-
deve-se observar o quadro circulatório: há pulsos? Os nam-se a maior estimulação ß que a. A solução de
pulsos de boa amplitude? A perfusão capilar é adequada? adrenalina pode ser preparada diluindo-se 0,6 de adrena-
A perfusão capilar é ruim com pressão mantida? (choque lina 1:1000 em 100ml de soro fisiológico. A concentração
compensado?). Geralmente há taquicardia. Se há altera- fica 6 mg/ml, devendo-se iniciar a infusão com 1 mgota/
ção de perfusão capilar e/ou hipotensão, coloca-se o kg/min (=0,1 mg/kg/min). A infusão de adrenalina pode
paciente em Trendelenburg e faz-se um acesso venoso ocasionar edema pulmonar, que tem sido atribuído a
periférico (ou intra-ósseo, se o venoso não for possível). desvio sangüíneo para circulação pulmonar (devido à
Inicia-se a infusão rápida de solução fisiológica (20ml/kg vasoconstrição periférica), ou a falência cardíaca (tanto
E.V ou I.O.). Não havendo resposta, repete-se o bolo pelo aumento da pós-carga quanto pela redução do volume
de solução salina e completa-se a administração de adre- diastólico final resultante da taquicardia), ou a aumento de
nalina (3 doses). pressão vascular pulmonar (por vasocontricção) ou, ain-
Se o paciente mantém clínica de choque deverá ser da, atribuído a mecanismos reflexos originados no sistema
iniciada infusão de levarterenol, (a agonista), ou adrena- nervoso central (Figura 1).
lina (0,1 a 1,5 mg/kg/ min) ou dopamina (5 a 25 mg/kg/
min).
Figura 1 - Anafilaxia
Anafilaxia e reações alérgicas - Prado E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999 S265
hipoosmolares. Pré-tratamento para todos os pacientes Indica-se profilaxia com dessensibilização e imunote-
que irão se submeter a exames radiológicos contrastados rapia para pacientes com anafilaxia por picada de inseto,
(contrastes hiperosmolares) tem sido preconizado. em que a eficácia é 90 a 98% (se não houver contra-
O tratamento profilático está indicado em algumas indicação à terapêutica).
situações, tanto para prevenir reação anafilática (por Dessensibilização a determinadas medicações (ex.:
exemplo, administração de soro antiofídico) em pacientes insulina, penicilina, sulfa, vancomicina, etc.) está indica-
sensibilizados e em risco de vida quanto para prevenir da, se a terapêutica para o caso for essencial e não houver
reação anafilactóide (por exemplo, uso de vancomicina em droga substituta. Na maioria das vezes, o tratamento é
pacientes neutropênicos infectados por MRSA). Deve-se eficaz com efeitos temporários30.
pré-tratar o paciente com anti-histamínico (difenidramina Especial atenção e vigilância devem ser dispensadas a
preferencialmente) e corticóide. A administração do soro crianças e adolescentes, que já desenvolveram anafilaxia.
ou da droga em questão deve ser feita de modo lento, Aconselha-se o uso de pulseiras com alerta ao uso de
tendo-se fácil acesso a oxigênio, adrenalina, material de determinada droga ou fator desencadeante em pacientes de
intubação e de cricotireoidotomia. risco quando em viagens, passeios, escola, etc. Esses
A anafilaxia idiopática não costuma gerar quadros pacientes e aqueles com anafilaxia idiopática devem ser
graves. Se os episódios tornam-se freqüentes, indica-se treinados na auto-administração de adrenalina subcutâ-
profilaxia com anti-histamínicos e corticóides. nea.
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