LA CRIPTOCOCOSIS: DE ENFERMEDAD
ESPORADICA A REEMERGENTE
PARTE I: ETIOLOGÍA, DISTRIBUCIÓN Y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RESUMEN
La criptococosis es una de las principales enfermedades
micóticas sistémicas que se generan cuando hay un
debilitamiento del sistema inmune; la frecuencia de la
enfermedad ha aumentado enormemente en los últimos
años a nivel mundial, concomitan-temente con el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, razón por la
cual se considera como una enfermedad marcadora del
comienzo del mismo.
Las manifestaciones clínicas de la criptococosis son
polimórficas, y la variabilidad de estas va asociada con
el grado de inmunosupresión; por lo cual puede haber
dificultades en el diagnóstico clínico de la misma, cuyas
consecuencias estarían relacionadas con un retardo en el
comienzo de un tratamiento adecuado y con el
pronóstico de la enfermedad.
En este primer artículo se hace una revisión de las
características del hongo, de sus diferentes especies, de
la epidemiología de la enfermedad y de las diferentes
características clínicas que se presentan.
*Profesor Asistente. Departamento de Ciencias Básicas. Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas
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JORGE ENRIQUE PÉREZ CÁRDENAS*
1. INTRODUCCIÓN
La criptocosis es una enfermedad micótica sistémica, de
curso generalmente subagudo o crónico, cuyo foco
primario es pulmonar, pero sus manifestaciones están
generalmente asociadas con el sistema nervioso central;
el hongo puede diseminarse produciendo lesiones que
se pueden manifestar simultáneamente en el
parénquima cerebral, la médula espinal, la piel, los
riñones, la próstata, el hígado y los huesos (Ricciardi,
1986).
Se considera como una de las enfermedades que cuando
se presentan pueden definir la presencia del SIDA
(CDC, 1987), aunque esta enfermedad también se
puede presentar en otros grupos poblacionales
inmunocomprometidos; es la micosis que con mayor
frecuencia produce mortalidad en los pacientes con
SIDA en Estados Unidos y la cuarta enfermedad
oportunista que produce meningitis, neumonía o ambas
(Grant, 1988); los hallazgos clínicos son inespecíficos.
El principal agente etiológico aislado en los pacientes
con SIDA, ha sido el Cryptococcus neoformans var
neoformans del serotipo A; sin embargo, no se ha es-
B íosalud
R EVISTA CIENCIAS BASICAS
tablecido una conexión clara entre las fuentes am-
bientales y el desarrollo de la criptococosis en estos
pacientes, ya que los aislados del ambiente no coinciden
con los encontrados en las personas infectadas (Ampel,
1996). Las infecciones por otras especies de
Cryptococcus como el Cryptococcus albidus y laurenti
son extremadamente raras (Hunt, 1976; Horowitz,
1993).
La supresión de la inmunidad celular es un factor crítico
en la aparición de la Criptococosis diseminada, donde
los niveles de células CD4, están determinando el grado
de severidad y la capacidad de respuesta a los
antimicóticos por parte del paciente (Fromtling, 1982).
2. AGENTE ETIOLÓGICO
El Criptococcus neoformas, tiene diferentes variedades y
serotipos, dentro de los cuales están:
Criptococcus neoformans
var. neoformans serotipo A, D y AD
var. gattii serotipo B y C
La serotipificación se basa en epítopes presentes en la
cápsula, pero a veces algunos aislamientos no pueden
ser tipificados por la ausencia de la misma.
Se conocen los estados perfectos de estos hongos
(estados de reproducción sexual), los cuales reciben los
siguientes nombres:. Filbbasidiella neoformans var
neoformans, -se deriva del Cryptococcus neoformans var.
neoformans- y Fillobasidiella neoformans var bacillispora,
-se origina del Cryptococcus neoformans var gattii-. El
hongo se comporta como heterotálico, encontrándonse
dos tipos de aislamientos en la naturaleza la variedad a
y la variedad a; más del 95% de los aislamientos
clínicos corresponden a la variedad (X (Madrenys,
1993).
Son hongos que se caracterizan por ser monomórficos,
presentando formas levaduriformes,
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esféricas con un diámetro de 4 a 5 um, tienen una
cápsula mucilaginosa formada por mucopolisacarido
con un grosor de 3 a 5 um de diámetro, producen
gemación única o a veces múltiple conectada a la célula
madre por un puente angosto, son no fermentadores,
hidrolizan el almidón, asimilan inositol y producen
ureasa.
La cápsula esta formada por cadenas de (X1-3 manano
que tiene ramificaciones de xilosa y ácido glucorónico,
su tamaño depende del medio en el que el Cryptococcus
se encuentra , pero este no esta relacionado con la
virulencia del hongo
Ambas variedades pueden diferenciarse entre sí por
características bioquímicas. Ambas asimilan la glicina,
auncuando en la variedad neoformans algunos
aislamientos no lo hacen. Ambas usan la creatinina, sin
embargo, el feedback de regulación en la producción de
la creatin desaminasa lo presenta la variedad
neoformans solamente; la asimilación de malato solo lo
hace la variedad gattii y la susceptibilidad a la
canavanina solo la presenta la variedad neoformans
(Polacheck, 1986).
La forma perfecta del hongo, presenta hifas dicarióticas
delgadas con conexiones en gancho y basidios
subglobosos localizados en el ápice de las hifas. Los
basidios miden 10 a 70 um. de largo por 2.5 a 3.5 um.
de ancho; tienen 4 hileras de basidiosporas terminales
sésiles y en posición catenulada (Ordóñez, 1992).
Se ha encontrado que hay una asociación biotrópica
entre una planta hospedera y el Cryptococcus
neoformans var neoformas del serotipo B, donde las
basidiosporas se dispersan concomitantemente con la
florescencia de la planta, lo cual ocurre al final de la
primavera o al principio del verano; el hongo dura
infectante por unos pocos días, donde al ser depositado
en los pulmones forma la cápsula. Si las basidiosporas
caen al suelo pueden ser eliminadas o pueden sobrevivir
siempre y cuando estén en otra planta y no expuestas a
la tierra o al

sol; sobre plantas o restos vegetales, ellas pueden durar
viables por años; si esta basidiospora es ingerida por
animales o aves, en las excretas se encuentra en forma
de levadura encapsulada, pero a medida que se produce
la desecación, pierde la cápsula volviéndose infectante.
El Hucaliptus camalduknsis (Ellis, 1990) y el
Eucaliptus teriticornis, son los que se han asociado más
frecuentemente con Cryptococcus neoformans var gattii;
los osos Koalas, son huéspedes susceptibles a la
infección.
El Cryptococcus neoformans var neoformans, frecuente-
mente es aislado de excretas de palomas, loros, pa-
pagayos y gallinas, aprovechando el ambiente salino,
alcalino y rico en nitrógeno de las heces para crecer, por
esta razón la enfermedad en el hombre se considera
como una zoonosis (Pham, 1997); este ambiente lo
comparte con Rodotorula y Geotrichum. También se
puede encontrar en leche, frutas y tubérculos tales como
papas y zanahorias; parece que puede ser comensal
saprofito transitorio del tracto respiratorio y
gastrointestinal, lo cual se ha evidenciado por pruebas
intradérmicas positivas en personas normales. El
Cryptococcus desaparece cuando se mezcla con tierra,
posiblemente porque es fagocitado por amebas de vida
libre.
Cuando hay desecación, la cápsula pierde su tamaño, no
siendo mayor de 1 um de diámetro, lo cual permite que
sea fácilmente inhalada yendo directamente a los
espacios alveolares (Bulmer, 1990). Puede permanecer
viable en excretas por 2 años o más, su supervivencia se
aumenta con la humedad y se disminuye con la
desecación y la exposición directa a la luz solar; en este
ambiente saprobio, no se observa la presencia de la
cápsula, llegando a ser virulento el hongo con la
adquisición de la misma.
La asociación biotrópica entre plantas y Cryptococcus
neoformans var neoformans no se ha encontrado aún,
pero se cree que puede haber una posible asociación
entre pastos o cereales ingeridos por las aves de las que
se ha aislado el hongo (Escobar, 1993).
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LA CRIPTOCOCOSIS: DE ENFERMEDAD ESPORÁDICA A REEMERGENTE
Las formas infectantes apropiadas del hongo son las
levaduras con cápsula muy pequeña debido a la
deshidratación; o las basidiosporas, las cuales se con-
vierten en levaduras encapsuladas en los pulmones
(Ellis, 1990); sin embargo, las basidiosporas nunca se
han encontrado en aislamientos hechos del hongo de las
excretas o de el Eucaliptus (Ordoñez, 1992). Los
serotipos A y D son más virulentas que los serotipos B
y C en ratones (Irokanulo, 1995).
Los principales antígenos presentes en el Cryptococcus
neoformans son: El glucoroxilo-manano, que es el
mayor componente de la cápsula y cuya estructura di-
fiere en los 4 serotipos existentes; el galactoxilomanano;
las manoproteínas que están asociadas con la pared
celular y exoantígenos como las glicoproteínas ácidas
que contienen gran cantidad de manosa.
FACTORES DE PATOGENICIDAD
DEL HONGO
La cápsula no es un factor definitivo dentro de la
virulencia del hongo, pues se han aislado especies de
Cryptococcus deficientes en cápsula produciendo
enfermedad; además, en los pacientes con SIDA el
tamaño de la cápsula es menor lo cual esta relacionado
con el bajo poder de virulencia del hongo para producir
la enfermedad en este grupo de pacientes; además, las
levaduras con cápsulas grandes son más facilmente
destruidas por monocitos y macrófagos (Miller, 1991),
auncuando el grado de fagocitosis es inversamente
proporcional al tamaño de la cápsula. La cápsula se
considera como un potente factor antifagocitario,
porque esconde los posibles ligandos presentes en la
pared celular del hongo, suprime el proceso
inflamatorio y suprime tanto la inmunidad celular como
la humoral (Breen, 1982), pero el glucoroxilomanano,
activa la vía alterna del complemento produciendo iC3b
y otras opsoninas que se depositan en la cápsula, lo cual
puede llevar a la fagocitosis, pero también puede hacer
que en sitios donde hay pequeños depósitos de
complemento (como es el caso del sistema nervioso
central y los
B íosalud
R EVISTA CIENCIAS BASICAS
bronquios) se produzca una depleción de estos de-
pósitos y como consecuencia la ausencia de fagocitosis
(Levitz, 1998)
La enzima difenil oxidasa es otro factor de
patogenicidad. Funciona como antioxidante,
incrementando la supervivencia de la levadura dentro
del huésped por medio de la producción de melanina
cuya acción se ocurre en el bloqueo de los productos
dependientes del oxigeno producidos en el proceso de
digestión en la fagocitosis; además, la predilección del
hongo por el sistema nervioso central se debe a la
utilización por parte del mismo de catecolaminas como
substrato de esta enzima, lo cual produce consumo de
epinefrina evitando que se activen también los
mecanismos oxidativos dependientes de ella
(Polacheck, 1990, Jacobson, 1994).
La manoproteína producida por el hongo modula la
respuesta inmune al inducir los linfocitos T supreso-res
y linfocitos T ayudadores específicos en ratones (Hoy
1989). También se han descrito proteinasas que
contribuyen al rompimiento de los tejidos del huésped o
de algunos proteínas humorales (Brueske, 1986).
La patogenicidad a nivel del sistema nervioso central no
solo está relacionada con el uso de las catecolaminas
sino que también hay uniones receptor ligando pre-
sentes en las neuronas que son sensibles a la tripsina,
que puede ser inhibidas por aminoazucares o
disacáridos, pero no por los carbohidratos que son
componentes de la cápsula.
El Cryptococcus neoformans no es un parásito
intracelular obligado y utiliza el macrófago solo en
circunstancias extremas; sin embargo, una de las fuen-
tes de reactivación de la criptococosis son los focos
latentes presentes dentro del macrófago ( Levitz, 1998)
3. DISTRIBUCIÓN
Los serotipos A, B y C, son de distribución mundial y
se asocian con hábitats aviaríos. El serotipo A es el
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más aislado en el mundo en pacientes con y sin SIDA,
el B es más frecuente que el C en Estados Unidos,
(siendo este último más frecuente en California,
también se ha encontrado en el guano de murciélago en
el Brasil), el serotipo D es más común en ciertas áreas
de Europa, principalmente en Francia, Italia y
Dinamarca (Dromer, 1994); también se puede encontrar
en eucaliptus (Kwon-Chung 1984). El serotipo AD se
ha encontrado solamente en aislamientos hechos de
excretas de palomas coexistiendo con el serotipo A (Li,
1993).
La variedad gattii es más frecuente en Australia, Brasil,
Cambodia, Hawaii, sur de California, México,
Paraguay, Tailandia, Vietnam, Nepal y paises de Afri-
ca, su frecuencia está relacionada con ambientes tro-
picales y subtropicales. (Kwon-Chung 1984).
La enfermedad se puede presentar tanto en personas que
viven en áreas urbanas como suburbanas, pero
predomina en los hombres. La infección afecta
principalmente a los adultos, especialmente a aquellos
que tienen SIDA, sin embargo el número de casos es
bajo a pesar de la ubicuidad del microorganismo. En
Estados unidos, Europa occidental y Australia la
enfermedad se presenta en un 6 a 10% de los pacientes
con SIDA (CDC,1987), mientras que en Africa
subsaharica la frecuencia puede ser de hasta el 30%
(Powderly, 1992). La edad en la que es más prevalente
la enfermedad, es entre los 30 y los 60 años. El hongo
también puede afectar a animales tales como gatos,
perros, caballos, vacas y monos entre otros.
La frecuencia de la enfermedad ha aumentado hasta mil
veces con la aparición del SIDA. En Colombia se ha
encontrado Criptococosis hasta en un 9% de los
pacientes con esta enfermedad; en un estudio hecho por
el Instituto Nacional de salud en pacientes con
sintomatología respiratoria compatible con micosis
sistémicas, se encontró que los anticuerpos contra
Cryptococcus, estaba presente en 138 de 6411 personas
muestreadas (Chinchilla, 1997). La relación hombre-
mujer varió dependiendo de la zona

geográfica y de el impacto que tiene el SIDA en cada
uno de estos grupos poblacionales; en San Francisco la
proporción es de 106 hombres por 1 mujer; en Africa
(donde la proporción de SIDA es de 2 hombres por 1
mujer), la proporción de criptococosis es de 1:1. La tasa
de mortalidad por esta enfermedad es del 70 a 80% en
pacientes no tratados, mientras que en los tratados esta
llega al 58%. 81% de los tratados tienen un tiempo
promedio de supervivencia de 8 meses (Harrison,
1998).
La enfermedad afecta a todas las edades, pero es poco
frecuente en niños prepúberes con SIDA (González,
1996), esto implica que deben haber algunos factores
adicionales además de la deficiencia en la inmunidad
celular para que la enfermedad se manifieste.
En personas adultas la presencia de criptococosis puede
ser la primera manifestación del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida en 20 al 45% de los
pacientes con esta enfermedad (Chuck, 1989). Más del
50% de los casos se dan en pacientes con SIDA, la
mayoría en usuarios de drogas, haitianos o negros.
Antes del advenimiento del SIDA, el serotipo pre-
dominante era el B, pero hoy la gran mayoría de los
aislamientos corresponden al serotipo A de experimentación, ellos presentan la enfer
(Sukroongreung, 1996); sin embargo, la variedad gattii,
esta circunscrito a algunas regiones generando la
criptococosis en personas enfermas e Se han descrito infecciones también por inoculación,
inmunocompetentes.
En Colombia el Cryptococcus neoformans var neoformans
se ha aislado en el 91% de los casos. El serotipo más
frecuente es el A, presente en el 90.3% de los mismos
(Ordoñez, 1992), en México el 85% de los aislados
fueron Cryptococcus neoformans var neoformas y el 15%
fue C.neoformans var gattii (Garza, 1995), porcentajes
similares se han reportado en el Brasil (Rozenbaum,
1992), auncuando otro reporte brasileño muestra una
mayor proporción de la variedad gattii en pacientes con
SIDA (De Melo, 1993). En Venezuela, de 27
aislamientos de Cryptococcus neoformans de diferentes
sitios del país, se encon-
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LA CRIPTOCOCOSIS: DE ENFERMEDAD ESPORÁDICA A REEMERGENTE
tró que el 63 % de los casos eran del serotipo A, 29,6%
del serotipo B, 3,7% del serotipo D y 3,7 % del serotipo
C (Villanueva, 1989).
El grado de exposición de la población en general es
desconocido ya que no existen pruebas intradérmicas
desarrolladas para estudios de tamizaje; sin embargo,
con la búsqueda de anticuerpos se ha encontrado
muchos individuos saludables que presentan
inmunoglobulina G específica contra el Cryptococcus.
4. CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
Existen formas subclínicas de la enfermedad, las cuales
se diagnostican por accidente, (la cronicidad de los
síntomas puede conducir a períodos de laténcia que
luego dan lugar a infección manifiesta). La principal vía
de entrada del hongo es inhalatoria, lo cual se ha
corroborado por los siguientes factores:
A. Por encontrarse lesiones pulmonares subclínicas
en las personas infectadas
B. Porque al darse aerosoles del hongo a animales
medad pulmonar.
por paso a través de la placenta o por contacto directo
de persona a persona, (pero no de animales a personas).
Las manifestaciones clínicas presentadas por un de-
terminado paciente van a depender de tres factores: Las
defensas del huésped, la cepa infectante y el tamaño del
inóculo. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad
difieren, dependiendo de si ocurren en un paciente
inmunocompetente o inmunocompro-metido.
Dentro de las manifestaciones clínicas producidas por
este hongo están las siguientes:
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R EVISTA CIENCIAS BASICAS
4.1. Enfermedad pulmonar regresiva
Se presenta en pacientes que son inmunocompetentes;
se caracteriza por presentar radiográficamente nódulos
pulmonares residuales. Hay resolución espontánea de
este tipo de enfermedad.
Un tercio de las personas infectadas son asintomáticas,
en quienes la enfermedad se sospecha por la presencia
de radiografías anormales. Los síntomas son
inespecíficos tales como tos (54%), dolor
pleurítico(46%), producción de esputo (32%), pérdida
de peso (26%), fiebre (26%) y hemoptisis (18%); a
veces puede haber sudoración nocturna , disnea y
obstrucción de la vena cava superior (Campbell, 1966).
Dentro de los hallazgos radiográficos se encuentran
nódulos bien definidos en los pulmones (solos o
múltiples, no calcificados, con linfadenopatia hiliar o
mediastinal, derrame pleural y rara vez cavitación).
Estos nódulos cuando se observan en la periferia
pueden confundirse con una lesión neoplásica
(Zlupko,1980).
4.2. Enfermedad pulmonar progresiva
Es una enfermedad sin signos característicos de la
Criptococosis; puede deberse a la reactivación de un
foco primario o primoinfección. Estas lesiones pueden
ser de dos tipos:
La forma quística, se caracteriza por presentar una
colonia de levaduras sin una reacción tisular adecuada;
pero puede haber inflamación de los ganglios linfáticos
hiliares, conduciendo a compresión mecánica. Y la
forma invasiva, que puede ser aguda, subaguda o
granulomatosa que invade el parénquima pulmonar.
Cualquiera de estos dos tipos de enfermedad progresiva,
puede evolucionar a la formación de criptococomas, a la
formación de cavidades o de derrames pleurales.
Usualmente la sintomatología
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corresponde a una neumonitis intersticial o lobar
acompañada a veces de derrame pleural.
La sintomatología también puede variar, desde un
proceso de dificultad respiratoria del adulto, hasta
manifestaciones pneumónicas; con mayor frecuencia
presentan fiebre (81%), tos (63%),disnea (50%),
pérdida de peso (47%), dolor de cabeza (41%) y
ocasionalmente expectoración escasa a veces
hemoptóica o con esputo amarillento o estrías de
sangre, dolor torácico, nauseas, vómito, sudoración
nocturna y signos de pleuritis, tales como frote pleural
(Cameron, 1991, Thomas, 1995). A veces, las lesiones
sanan espontáneamente, dejando calcificaciones, o
pueden evolucionar rápidamente hasta llevar al paciente
a un cuadro severo.
Pueden presentarse diferentes características
radiográficas de las lesiones, las cuales dependen de el
tiempo de infección, la severidad y el grado de
compromiso inmunológico. Las caracteristicas
radiológicas pueden ir desde infiltrados solitarios y
linfadenopatia hiliar, lo cual es característico de los
pacientes inmunocompetentes, hasta infiltrados miliares
que se pueden parecer a la tuberculosis miliar,
presentando gránulos gelatinosos pequeños en todos los
campos pulmonares; esta última manifestación se asocia
con desordenes tales como linfomas o leucemias
(Kerkering 1981), puede haber infiltrados intersticiales
focales o difusos que se confunden con los generados
por Penumocystis carinü (Cameron, 1991)
Los derrames pleurales son muy escasos y las
cavitaciones se pueden presentar en el 0 a 16% de los
casos; estas pueden ser únicas y de paredes gruesas, sin
la formación de calcificaciones (Sarria,1998).
Los casos reportados de este tipo de criptococosis en
pacientes inmunocomprometidos pueden variar del 50%
al 80%, mientras que en personas inmunocompetentes
se pueden presentar en el 10% de los casos (Wasser,
1987); su mortalidad varia entre el 6 y el 35%.

Esta variedad se asocia frecuentemente con en-
fermedades debilitantes o que comprometen el sistema
inmune tales como: linfomas, cáncer, enfisemas, lupus
eritematoso sistémico u otros desordenes del tejido
conectivo, diabetes mellitus, clonorquiasis, hepatitis
crónica, tuberculosis y los tratamientos con
corticosteroides; se ha reportado también en mujeres
embarazadas, relacionada posiblemente con el aumento
de los glucocorticoides plasmáticos y del cortisol libre
especialmente en el tercer trimestre (Sarosi, 1972), (por
esta razón en los pacientes con Síndrome de Cushing la
criptococosis es la enfermedad oportunista más
frecuente) (Graham, 1984).
En pacientes con SIDA, estas manifestaciones
pulmonares pueden ir acompañadas de lesiones en el
parénquima cerebral o las meninges (Sarria, 1998),
donde las manifestaciones meningeas pueden ser más
importantes que las pulmonares. Si aún no hay
manifestaciones meningeas ellas pueden ocurrir en un
periodo de 2 a 20 semanas después del diagnóstico de la
Criptococosis pulmonar (la diseminación a meninges
puede ocurrir en el 94% de los pacientes) (Cameron,
1991).
En los pacientes con SIDA, al examen físico pueden
encontrarse estertores, linfadenopatias, taquipnea y
esplenomegalia (Cameron, 1991); usual-mente los
pacientes pueden tener también Candidiasis oral y los
recuentos de linfocitos CD4 pueden estar por debajo de
200 por uL. A veces hay infecciones concomitantes
como neumocistosis, tuberculosis por micobacterias del
complejo avium-intracelular, e infección por
citomegalovirus o Histoplasma capsulatum .
4.3. Enfermedad pulmonar diseminada
Se produce por la diseminación del hongo de los
pulmones a otros órganos, posiblemente por vía
hemática; se manifiesta principalmente en el sistema
nervioso central, donde el hongo se localiza
57
LA CRIPTOCOCOSIS: DE ENFERMEDAD ESPORÁDICA A REEMERGENTE
preferiblemente, lo cual se ha asociado con los si-
guientes factores:
5. En el líquido cefalorraquideo no hay factores
solubles anticriptococo
6. No hay una respuesta inflamatoria adecuada en el
Sistema nervioso central
7. Hay poca actividad del Complemento, por lo cual
habría ausencia de factores de opsonización y de
quimiotaxis
8. La alta concentración de catecolaminas en el
cerebro hace que este sitio sea el más adecuado
para el crecimiento del hongo ya que estas
moléculas aumentan la tasa de crecimiento y la
producción de cápsula, sin embargo esto no se ha
demostrado in vitro.
La diseminación se produce principalmente por: Las
infecciones por HIV, el uso de corticosteroides, en-
fermedad maligna linfoproliferativa, transplante de
órganos, enfermedad vascular del colágeno y
sarcoidosis (Casadevall, 1994). Las manifestaciones
más frecuentes en un 70 a 90% de los pacientes con
SIDA es la meningitis subaguda o la meningoen-
cefalitis (la cual se desarrolla en un periodo de 2 a 4
semanas) y la forma mucocutánea.
La sintomatología consiste en cefalea, alteraciones de la
conciencia, nauseas, vómitos, signos meníngeos, fiebre,
papiledema, hipereflexia generalizada, parálisis de
pares craneanos (más frecuentemente del séptimo par),
ataxia, convulsiones generalizadas, pérdida del sentido
del dolor, problemas de sueño y afasia.
Dentro de las manifestaciones más frecuente a nivel del
Sistema nervioso central están las siguientes:.
4.3.1. Meningitis
Es la manifestación más frecuente en los pacientes
inmunosuprimidos (es la tercera causa de lesión
meníngea en pacientes con SIDA en Estados Unidos
después de la neuropatia sensorial asociada con
B iosalud
R EVISTA CIENCIAS BASICAS
el HIV y la demencia)(Chuck, 1989). La evolución de la
sintomatología varía de un mes hasta años, durante los
cuales el paciente puede tener períodos de regresión y
exacerbación. Este tipo de criptococosis no tratada es
fatal en un 75 a 100% de los casos.
La sintomatología es completamente inespecífica y
consiste en: cefalea, fotofobia, confusión (la rigidez de
nuca es moderada o a veces no se presenta, lo cual es un
signo que diferencia esta enfermedad de las meningitis
bacterianas); los signos de desorientación son de mal
pronóstico, mientras que el dolor de cabeza es de buen
pronóstico (Dismukes, 1987). La evolución de los
síntomas es lento, apareciendo el meningismo franco
solo en el 30% de los pacientes (Harrison, 1998), la
meningitis puede ser crónica y, por su evolución, puede
semejarse a la meningitis tuberculosa.
La meningitis por Cryptococcus en pacientes con SIDA,
tiene una sintomatología similar a la de los pacientes sin
SIDA, pero difiere en lo siguiente (Harrison, 1998):.
9. La pleocitosis en el líquido cefalorraquideo es
menos marcada en pacientes con SIDA.
10. Los cultivos extraneurales del Cryptococcus son
más frecuentes en los pacientes con SIDA, lo cual
indica que la lesión meningea es el producto de la
diseminación del hongo. Los sitios donde más
frecuentemente se puede aislar son: la piel, los
pulmones y la sangre (a veces ocurre que el aisla-
miento en sitios extraneurales ocurre antes que se
produzcan las manifestaciones meníngeas).
11. Mayor índice de mortalidad en los pacientes con
SIDA.
12. La presión intracraneal elevada con papiledema se
ha encontrado en el 10 a 20% de los casos de pa-
cientes con SIDA, pero los signos focales son poco
usuales, ocurriendo solo en el 15% de los casos.
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13. La duración de los signos y síntomas puede ser
más corta en los pacientes con SIDA, debido al
alto número de microorganismos y la baja res-
puesta inflamatoria, auncuando este patrón no
aparece siempre.
14. Es altamente probable que los pacientes con SIDA
tengan simultáneamente otra enfermedad opor-
tunista (como toxoplasmosis) o una neoplasia que
puede manifestarse con síntomas neurológicos
focales, los cuales no son frecuentes en la
criptococosis.
En la lesión meníngea es frecuente la presencia de
lesiones simétricas afectando los ganglios basales y
semejando un panal de abejas; el tejido se caracteriza
por ser mucilaginoso o gelatinoso.
La meningitis fulminante es frecuente en pacientes que
no han sido tratados. La rata de mortalidad es de hasta
el 50%, se observa gran cantidad de levaduras con
mínima reacción inflamatoria, invasión del parénquima
cerebral, especialmente a lo largo de los espacios de
Virchow-Robin y ganglios basales. La invasión del
parénquima puede conducir a la producción de
criptococomas (Harrison, 1998), los cuales se asocian
más frecuentemente con la variedad gattii.
4.3.2. Meningoencefalitis
Poco frecuente, de alta letalidad, en ella se observan
lesiones quísticas y compromiso meníngeo; se presenta
en el 3 al 5% de los pacientes.
Las manifestaciones en las cuales hay compromiso de
nervios craneanos es un indicio de lesiones en el
parénquima cerebral, las cuales se pueden manifestar
con ceguera y sordera. Estos son signos de pobre
pronóstico. El hongo produce necrosis del nervio
coclear y vestibular, y además puede infiltrar el canal
auditivo externo. Otra causa de la ceguera y sordera es
la aracnoiditis constrictiva que produce un compromiso
vascular (Lipson ,1989).

4.3.3. Lesiones Pseudotumorales
Las lesiones focales por Cryptococcus, se manifiestan
hasta en un 20% de los pacientes con SIDA (Mathews,
1992). Produce síntomas de una lesión que ocupa
espacio, tales como fiebre, dolor de cabeza,
convulsiones, hemiparesia y estatus mental alterado; la
evolución es de meses, y la sintomatología presenta
también remisiones y exacerbaciones.
Las lesiones focales se forman ya sea por la dilatación
de los espacios perivasculares o por la invasión del
parénquima (criptococomas). Los espacios
perivasculares dilatados, son lesiones hipodensas no
intensas en las tomografías, que se localizan
predominantemente en ganglios basales, tálamo y
cerebro medio (Walot, 1996). Los criptococomas, se
desarrollan al ser invadido el parénquima cerebral ya
sea a partir del espacio perivascular o de las meninges
(Mathews, 1992); por resonancia nuclear magnética,
son hipodensos e hiperintensos, a veces puntiformes,
que pueden confundirse con dilataciones perivasculares.
Las imágenes, generalmente, no se asocian con edema,
pero se observa un anillo delgado, levantado que los
rodea; pueden localizarse en médula, espacio subdural,
epidural o raquídeo con aracnoiditis espinal. También
puede observarse hemorragia, infarto de tejidos y baja
atenuación de la materia blanca (Hallet, 1997)
Los abscesos focales contienen numerosos organismos
encapsulados, exudado mucinoso y células
inflamatorias; sin embargo, la respuesta inflamatoria es
mínima (Clough, 1997).
Las lesiones que ocupan espacio, pueden producir un
aumento de la presión intracraneana con el consecuente
riesgo de herniación, hidrocefalia, obstrucción del
líquido cefalorraquideo y elevación de la presión del
mismo. La presión intracraneana también se eleva por el
elevado número de levaduras y la concentración de
polisacarido capsular que
59
LA CRIPTOCOCOSIS: DE ENFERMEDAD ESPORÁDICA A REEMERGENTE
taponan la captación del líquido cefalorraquideo por la
vellosidades aracnoidales y el drenaje linfático, razón
por la cual el aumento de la presión intracraneana puede
ocurrir en la misma meningitis.
A veces esta manifestación puede presentarse en
pacientes que no tienen SIDA, pero que presentan otro
tipo de enfermedades como diabetes mellitus, lupus,
abuso de alcohol, linfomas, uso de corticosteroides, y
síndrome de Job. La evolución de la enfermedad es
lenta, produciendo síntomas tales como pérdida de la
audición, pérdida del equilibrio, dificultad para caminar
y tinitus, además de los síntomas característicos de las
lesiones que ocupan espacio (Hallet, 1997). En
pacientes inmunocompetentes se ha encontrado
produciendo estas lesiones el Cryptococcus neoformans
var. gattii (Mitchell, 1995).
4.3.4. Abscesos cerebrales
Se pueden producir abscesos en la base del cerebro,
cerebelo, espacio subaracnoideo, algunas veces estos no
se observan sino en el momento de la autopsia; se
caracterizan por la presencia de un exudado
transparente mucilaginoso.
4.3.5. Leptomeningitis Obstructiva
Se caracteriza por el aumento de la presión
intracraneana. También puede haber lesiones en otros
órganos como boca, riñón, suprarrenales, etc; el edema
del disco óptico es un indicio de la hipertensión
intracraneal, se presenta en un tercio de los pacientes en
los que se manifiesta con cambios en la visión; el
compromiso de los pares nerviosos es asimétrico
En la tomografía axial computarizada, se observa
atrofia cortical, hidocefalia, granulomas y múltiples
hipodensidades parenquimatosas, dependiendo del lugar
del sistema nervioso central que esté afectando el
hongo.
B íosalud
R EVISTA CIENCIAS BASICAS
4.4. Lesiones en la piel
Se manifiestan en el 10 al 15% de los casos, pueden
haber lesiones que son únicas o múltiples y aparecen en
diversos sitios. Las lesiones más frecuentes son:
Nódulos subcutáneos, tumoraciones con senos de
drenaje, abscesos fríos, granulomas, ulceraciones, zonas
de celulitis (usualmente alrededor de catéteres que
recuerdan a una infección bacteriana), púrpura palpable,
pioderma gangrenoso, lesiones herpetiformes, lesiones
semejantes a Sarcoma de Kapossi, pápulas eritematosas
umbilicadas (que pueden comenzar en cualquier sitio
del cuerpo y luego diseminarse), semejantes a mollusco
contagioso (Orozco, 1995). 20% de los casos pueden
presentar manifestaciones pulmonares.
Los sitios donde más frecuentemente se localizan las
lesiones son en el cuello, la cara y las extremidades
inferiores. Estas lesiones pueden ser también la primera
manifestación de criptococosis y pueden aparecer
simultaneamente con otras lesiones micóticas en la piel
(Pierard, 1990); por esta razón y por el polimorfismo
presentado por el hongo, el único método seguro de
establecer la causa o causas de la lesiones es por la
toma de una biopsia con aguja fina.
4.5. Lesiones Oculares
Se han reportado casos de lesiones en el ojo produ-
ciendo corioretinitis y endoftalmitis secundarias a la
diseminación (Vergara, 1993). el papiledema puede
causar pérdida abrupta de la visión, pero esta también
puede ser gradual al producirse agrandamiento de una
mancha visual. Si el tratamiento se produce rápida-
mente los daños pueden ser reversibles, pero en la gran
mayoría de los pacientes hay ceguera o pérdida severa
de la visión (Denning 1991). Puede manifestarse
también antes de que aparezcan los signos meningeos.
Estas lesiones son raras y antes de la aparición del
SIDA, solo se describió un caso de criptococosis ocular.
Para el diagnóstico temprano se debe tomar humor
vítreo, y al examen de fondo de ojo puede observarse
normal o con papiledema; a
60
veces la pérdida de la visión puede producirse en un
periodo de 12 horas debido a que el nervio óptico es
invadido por las levaduras. Otras personas presentan
una pérdida lenta de la misma, usualmente cuando se
está aplicando el tratamiento (esta manifestación está
relacionada más con un aumento de la presión
intracraneana).
Los ojos pueden ser también la puerta de entrada del
Cryptococcus por medio de los transplantes de cornea,
después de queratoplastia o de lesiones por cuerpos
extraños.
4.6. Lesiones óseas
Se producen las lesiones de las prominencias óseas en
huesos craneanos y vertebrales; sin embargo, no pro-
ducen características clínicas ni radiológicas especifi-
cas, es muy frecuente la presencia de fístulas y edema.
4.7. Infección vaginal
En 1993, Chen y colaboradores reportaron un caso de
criptococosis vaginal en una mujer de 72 años de edad,
la cuál en su citología presentó una displasia marcada,
proveniente de una masa papilar, sin márgenes elevados
ni capilares, localizada en la pared derecha de la vagina.
La paciente no presentó títulos de antígeno de
Cryptococcus en suero o en líquido cefalorraquideo,
razón por la cuál se cree que la lesión era primaria. El
Cryptococcus también se ha encontrado produciendo
lesiones en la vulva y el pene.
4.8. Infección en la Próstata
La infección usualmente no produce sintomatología,
pero este sitio puede ser el utilizado por el hongo para
esconderse y sobrevivir durante el tratamiento, este se
evidencia por medio de cultivos de orina tomada de
manera espontánea, después de masaje prostático o
también de semen (Larsen, 1989), debido a lo anterior
podría tenerse en cuenta un cultivo de estas secreciones
para evaluar la eficacia del tratamiento en los pacientes
con criptococosis.
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