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Démarche diagnostique devant une anémie

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Démarche diagnostique devant une anémie


- Les cahiers du Formathon... - Formathon 2007 - Colloques -

Formathon 2007

Publication le samedi 31 mars 2007


Modification le vendredi 30 mars 2007
Fichier PDF créé le mardi 17 février 2009

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Démarche diagnostique devant une anémie

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ANEMIE


Docteur Isabelle PLANTIER COLCHER

DIAGNOSTIC POSITIF :
[-] Hb < 12g/dl (femme)
[-] Hb < 13g/dl (homme)
[-] Hb < 10.5g/dl (femme enceinte)

Orientation initiale avec VGM, CCMH :


[-] VGM < 80 et / ou CCMH <31% : Anémie microcytaire ou hypochrome
[-] VGM>80 : réticulocytes : Rétic > 150 000 /mm3 : Anémie régénérative Rétic < 120 000 et VGM>98 : Anémie
macrocytaire et arégénérative Rétic <120 000 et VGM< 98 : Anémie normocytaire et arégénérative

ANEMIES MICROCYTAIRES :

Orientation diagnostique avec dosage fer sérique, CTF et VS +/- ferritine : permet de différencier une carence martiale
ou un syndrome inflammatoire. Si fer sérique normal, chercher une hémoglobinopathie Carence martiale :

Enquête étiologique ++++++

Traitement martial : 4 à 6 mois. Surveillance avec NFS et ferritine. Attention à observance souvent mauvaise.
Transfusion inutile dans la plupart des cas.

Syndromes inflammatoires : Recherche de la cause. Le traitement est celui de la cause.

Hémoglobinopathies :

Fer sérique normal et anémie microcytaire : électrophorèse de lhémoglobine.

Thalassémie hétérozygote chez ladulte : CS spécialisée pour confirmer et proposer enquête familiale et conseil
génétique. Aucun traitement ni aucune surveillance.

ANEMIES REGENERATIVES :

Rechercher durgence :
[-] Saignement aigu.
[-] Ictère.
[-] Splénomégalie.
[-] Elévation bilirubine libre.
[-] Chute haptoglobine.

Une anémie régénérative sévère est à considérer comme une urgence potentielle car elle peut rapidement mettre en jeu

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la vie du patient.

Hémorragie aiguë :
[-] Hospitalisation, transfusion et recherche étiologie.

Hémolyse aiguë :
[-] Orientation avec contexte (infection, mécanique, auto-immune, toxique, médicamenteuse&)
[-] Complément de bilan : coombs, hémoglobine plasmatique, LDH. Hospitalisation en fonction rapidité dinstallation et
étiologie probable.

Régénération dune insuffisance antérieure de lérythropoïèse :


[-] Correction dune carence vitaminique.
[-] Arrêt dun toxique médullaire (chimio&).
[-] Régression syndrome inflammatoire.

ANEMIES MACROCYTAIRES AREGENERATIVES

VGM > 98 et réticulocytes < 120 000/mm3

Eliminer avant tout intoxication éthylique patente et hypothyroïdie Dans le 1er cas, arrêt des explorations et dans le
2ème contact avec endocrinologue.

En labsence durgence (la plupart du temps) : dosage vitamine B12 et folates sanguins et intra-érythrocytaires. Si
carence, avis gastro-entérologie pour fibroscopie à visée diagnostique et suivi (penser aux gastrectomies non
supplémentées, maladies inflammatoires du tube digestif, résections digestives hautes ou basses&) Dans les autres
situations : CS hématologique et médullogramme : Syndromes myélodysplasiques. Maladies hématologiques malignes
autres (leucémies aiguës, myélomes,..). Classiquement, toute anémie macrocytaire nécessite un médullogramme. En
pratique, on recommande un dosage vitaminique de débrouillage. Ces anémies sinstallent lentement et il ny a pas
durgence à traiter, sauf si le Dg est fait avec un taux dHb très bas et chez des patients âgés supportant mal lanémie.

ANEMIES NORMOCYTAIRES AREGENERATIVES

Si cytopénies associées : probable insuffisance médullaire globale (médullogramme)

Si anémie isolée : exclure fausses anémies par hémodilution (splénomégalie, grossesse, hyper viscosité, hémodilution
aiguë)

Si anémie isolée sans hémodilution :


[-] Anémie inflammatoire la plus fréquente.
[-] Insuffisance rénale chronique (dès créatinine à 150 micromole)
[-] Anémies endocriniennes.
[-] Causes centrales hématologiques.

Ces anémies sinstallent progressivement. Il faut prendre le temps de faire le bilan avant de traiter, sauf en cas
dintolérance de lanémie.

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ANEMIES DU SUJET AGE

Souvent multifactorielles.

REFLEXIONS GENERALES

Lanémie par carence martiale est très fréquente et son étiologie rarement retrouvée, surtout lorsquelle est, a priori,
digestive. Il ne faut pas hésiter à refaire les explorations digestives et aller jusquà la capsule vidéoscopique pour ne pas
méconnaître un angiome. Le traitement est souvent mal suivi du fait des troubles digestifs. On commence à incriminer la
présence de helicobacter pylori dans la non réponse au traitement martial bien conduit.

Les anémies qui inquiètent le patient et le généraliste ne sont pas forcément celles qui inquiètent lhématologiste.

La cirrhose est une cause très fréquente danémie et de pancytopénie pour lesquelles il ny a aucune mesure
thérapeutique à proposer. Lavis hématologique ne sera demandé que si le gastro-entérologue nexplique pas les
cytopénies par lhépatopathie.

Les vraies urgences (anémie isolée) sont les hémorragies souvent extériorisées (service des urgences) et les AHAI qui
peuvent décompenser très brutalement.

La plupart du temps, les anémies peuvent être « bilantées » tranquillement. Toutefois, les dosages, notamment
vitaminiques, doivent être faits avant toute transfusion. Parfois, on ne trouve pas détiologie évidente et cest la
surveillance et la répétition des bilans qui permettra de poser un diagnostic.

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Tableau 1

Post-scriptum :Références :
[-] Livre de linterne en hématologie (Pr Varet) Editions Flammarion
[-] Site de la Société Française dHématologie

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