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Schlaganfall

Radiologe 2005 · 45:412–419 J. B. Fiebach1 · M. Schlamann1 · P. D. Schellinger2


DOI 10.1007/s00117-005-1213-2 1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie,
Online publiziert: 28. April 2005
© Springer Medizin Verlag 2005
Universitätsklinikum Essen
2 Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg

MR-Diffusion und
-Perfusion beim Schlaganfall

Beim akuten Schlaganfall ist es erfor- reichbar. Bedenken gegen die Schlagan- rüber hinaus werden der Stellenwert der
derlich, mit einer Schnittbildunter- fall-MRT beruhen auch auf der Befürch- einzelnen Aufnahmesequenzen und der
suchung die Ursache der Symptome tung, einen Schlaganfallpatienten im MR- unterschiedlichen Parameterbilder, die
möglichst zügig und zuverlässig zu er- Tomographen nicht angemessen überwa- aus den Messungen berechnet werden kön-
mitteln. Eine Unterscheidung der bei- chen zu können, oder einen hohen logis- nen sowie prognostisch relevante Befunde
den häufigsten Differenzialdiagno- tischen Aufwand zu betreiben, ohne ei- gezeigt. Der aktuelle Stellenwert des Mis-
sen, der zerebralen Ischämie und der ne therapeutische Konsequenz ziehen zu matchkonzepts in Hinblick auf therapeuti-
intrazerebralen Blutung, ist durch ei- können. Der Aufwand einer MRT-Unter- sche Konsequenzen und aktuelle Studien
ne klinisch-neurologische Untersu- suchung ist jedoch gerechtfertigt, wenn er zur Risikoabschätzung vor einer Fibrino-
chung nicht möglich. Für die Bildge- zu einer Verbesserung der Therapieresul- lyse werden dargelegt.
bung beim akuten Schlaganfall ste- tate führt, denn der Schlaganfall ist in den
hen CT und MRT zur Verfügung, wo- Industrienationen die häufigste Ursache ei- MRT beim Schlaganfall
bei die CT das in der Versorgung von ner Invalidität im Erwachsenenalter. Die-
Notfallpatienten etablierte Verfahren se verändert das Leben der Patienten und Seit Anfang der 90er Jahre wurden akut er-
ist, die MRT aber, insbesondere in der ihrer Angehörigen gravierend und verur- krankte Schlaganfallpatienten zunehmend
Frühphase einer zerebralen Ischämie, sacht immense Versorgungs- und Pflege- mit der MRT untersucht. Die Hoffnung
eine höhere Sensitivität ermöglichen kosten. war zunächst, den frühen Hirninfarkt zu-
kann [3, 17]. Die Ursache des Schlaganfalls ist in ca. verlässiger als mit der CT darzustellen.
80 der Fälle eine fokale zerebrale Ischä- Die Sensitivität konventioneller Spinecho-
mie in Folge eines Gefäßverschlusses ei- MR-Aufnahmen liegt jedoch in der thera-
Ein optimales Diagnostikum ermöglicht ner basalen Hirnarterie. Weitere 15 erlei- pierelevanten Infarktfrühphase (<6 h) un-
zusätzlich zur Unterscheidung zwischen den eine intrazerebrale Blutung, meist auf- ter der des CT. Lediglich in der subakuten
Blutung und Ischämie den Nachweis ei- grund eines arteriellen Hypertonus. Selte- Infarktphase erwies sich die konventionel-
nes Gefäßverschlusses, die Darstellung ei- ne Ursachen akut auftretender fokaler neu- le MRT zum Nachweis von Hirnstammin-
nes bereits bestehenden Infarkts und den rologischer Defizite sind: farkten der CT überlegen. Beim akuten
Nachweis eines hypoperfundierten Ge- Infarkt kommt es initial zu einem Versa-
webes, das bei persistierendem Gefäßver- F Subarachnoidalblutung, gen der Elektrolytregulation der Zellmem-
schluss mit großer Wahrscheinlichkeit in- F Hypoglykämie, bran, was zu einem Wassereinstrom in die
farziert. Die Kombination von konventio- F Thrombose der inneren oder äußeren Zelle führt. Die mit einem solchen zytoto-
nellen T2-gewichteten- oder FLAIR-Se- Hirnvenen, xischen Infarktödem verbundene Diffusi-
quenzen, einer MR-Angiographie, einer F postparoxysmale Parese nach Krampf- onsänderung konnte mit der MR-Diffusi-
diffusionsgewichteten Sequenz und einer anfall, onsmessung erstmalig abgebildet werden.
MR-Perfusionsmessung wird als Schlagan- F chronisches Subduralhämatom, Die Diffusionsmessung im MRT erfasst
fall-MRT bezeichnet. F Tumoren, die Brown-Molekularbewegung in einem
Beim akut erkrankten Schlaganfallpa- F Migräne mit Aura, Gewebe. Die in der Diffusions-MRT („dif-
tienten wird die MR-Untersuchung häu- F psychogene Paresen. fusion weighted imaging“, DWI) gemesse-
fig aber nicht eingesetzt. Zum Teil ste- ne Molekülbewegung findet überwiegend
hen noch nicht geeignete Tomographen In diesem Beitrag sollen die zerebrale Is- im Extrazellularraum statt. In der Zelle ist
zur Verfügung oder sind von der Notam- chämie und zerebrale Blutung (ICB) im die Diffusion durch das Zytoskelett, die
bulanz nicht innerhalb kurzer Zeit er- Schlaganfall-MRT dargestellt werden. Da- Zellorganellen und letztlich auch durch

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Zusammenfassung · Abstract

die Zellmembran begrenzt. Das Bildsignal Radiologe 2005 · 45:412–419


hängt somit davon ab, wie viele Wassermo- DOI 10.1007/s00117-005-1213-2
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leküle im Extrazellularraum sind und wie
weit der extrazelluläre Diffusionsraum J. B. Fiebach · M. Schlamann · P. D. Schellinger
ist. Beim zytotoxischen Ödem kommt es
zu einer Verlagerung der Wassermolekü- MR-Diffusion und -Perfusion beim Schlaganfall
le nach intrazellulär, und der verbleiben-
de Extrazellularraum wird durch die Zell- Zusammenfassung
schwellung enger. Synergistisch führen die- Die Schlaganfall-MRT ermöglicht es, bei fusions-MRT die Pathophysiologie der ze-
se beiden Phänomene zu einer deutlichen akuter zerebraler Ischämie den bereits ini- rebralen Ischämie nur annäherungsweise
Reduktion der Diffusion. Mit den anfangs tial entstandenen Infarkt darzustellen. Mit- darstellen, eignet sich die Methode, um Pa-
gebräuchlichen Puls- und Atemtriggerun- tels Perfusions-MRT kann erfasst werden, tienten zu erkennen, die von einer Reper-
gen sowie Navigatorechoverfahren benö- welches Gewebe zusätzlich gefährdet ist, fusionstherapie profitieren können. Ob die
tigte jedoch eine einzelne Messung meh- durch eine persistierende Minderdurchblu- MRT auch geeignet ist, das Risiko einer se-
rere Minuten. Anschließend wurden die tung zu infarzieren. Die MRT ermöglicht kundären Einblutung in einen Infarkt zu
durch Pulsschlag und Liquorpulsation auch Untersuchern mit begrenzter Erfah- prognostizieren, ist noch nicht geklärt.
während der Messung stattfindenden Be- rung einen zuverlässigen Infarktnachweis.
wegungen des Körpers durch Korrektu- Die wichtigste Differenzialdiagnose der ze- Schlüsselwörter
ralgorithmen kompensiert und es resul- rebralen Ischämie, die intrazerebrale Blu- Schlaganfall · Diffusionsgewichtete MRT ·
tierten bei kooperativen Patienten diffusi- tung, kann ebenfalls sicher mit der MRT er- Perfusions-MRT
onsgewichtete Aufnahmen. Eine Untersu- kannt werden. Obwohl Diffusions- und Per-
chung unkooperativer oder unruhiger Pa-
tienten war nicht möglich.
Diffusion and perfusion MR imaging in stroke
Echo planar imaging
Abstract
Seit der Einführung des „echo planar ima- Magnetic resonance imaging (MRI) in stro- sion MRI only demonstrate the pathophys-
ging“ (EPI) dauert die Aufnahme des ge- ke makes it possible to visualize the initial iology of cerebral ischemia approximate-
samten Gehirns mit einer isotropen DWI- infarct in cases of acute cerebral ischemia. ly, the method is suited for identifying tho-
Sequenz ca. 30 s. Die Unruhe eines Patien- Perfusion MRI serves to determine which se patients who would profit from reper-
ten ist daher weniger problematisch. Ei- tissues are additionally at risk of infarction fusion therapy. Whether MRI is also appro-
ne DWI-Sequenz ist eine T2-gewichte- due to persistent hypoperfusion. MRI al- priate as an aid to reaching a prognosis on
te Sequenz, in die zusätzlich 2 Gradien- so allows those examiners with limited ex- the risk of secondary hemorrhage has not
ten gleicher Stärke aber gegensätzlicher perience to reliably confirm an infarct. The yet been resolved.
Richtung, sog. Diffusionsgradienten, zwi- most important differential diagnosis of ce-
schen Hochfrequenzpuls und Datenausle- rebral ischemia, intracerebral hemorrhage, Keywords
se eingefügt sind. Damit kann die Netto- can likewise be recognized with certainty Stroke · Diffusion-weighted MRI ·
bewegung des Wassers in eine Richtung using MRI. Although diffusion and perfu- Perfusion MRI
bestimmt werden, die von der Richtung
der Diffusionsgradienten vorgegeben ist.
Die resultierende Signalintensität eines Vo-
xels in der DWI entspricht der Signalinten-
sität einer T2-gewichteten Aufnahme ab-
züglich des Signalverlusts, der durch die
Diffusion beweglicher Wassermoleküle
verursacht wird. Da unter physiologischen
Bedingungen immer eine Molekularbewe-
gung vorhanden ist, kommt es zu einer
deutlichen Abnahme des Signals in gesun-
dem Gewebe. Bei eingeschränkter Diffusi-
on werden mehr Protonenspins rephasiert
und es resultiert eine geringere Signalmin-
derung im Vergleich zu gesundem Gewe-
be. In Geweben ist die gemessene Diffu-
sion (der Diffusionskoeffizient) keine rei-
ne Eigenschaft des Diffusionsmediums,

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Schlaganfall

sondern sie ist abhängig von der Binnen- nahmen hyperintens und auf den ADC- entensystems sind, desto mehr Bildschich-
struktur. Da die weiße Substanz aus anato- maps hell. Im Gegensatz dazu führt eine ten können gemessen werden. Verwendet
misch ausgerichteten Bahnen besteht, ist akuter Infarkt zu einer Hyperintensität auf man die bei heutigen Geräten übliche Gra-
die Diffusion entlang der Axone physio- der DWI und zu einem niederigen Wert dientenleistung (ca. 70 mT/s), kann man
logisch erleichtert; quer zum Axon ist sie auf der ADC-map. 12 Bildschichten mit 1,2 s Repetition oder
eingeschränkt. Zusätzlich verändern Kon- Da die DWI mit EPI-Sequenzen gemes- 20 Bildschichten mit 1,8 s Repetition auf-
zentrations-, Druck-, Temperatur- und os- sen wird und diese Methode sehr empfind- nehmen. Aus dem Verlauf der Signal-Zeit-
motische Gradienten die Diffusion. Daher lich für Suszeptibilität ist, kommt es zu ty- Kurve kann abgeleitet werden, ob der Bo-
spricht man anstatt vom Diffusionskoeffi- pischen Artefakten auf den DWI. Insbe- lus direkt oder über Kollateralen in das
zient vom scheinbaren Diffusionskoeffizi- sondere oberhalb der Felsenbeine kommt Gewebe gelangte. Kontrastmittelankunft-
enten, dem sog. „apparent diffusion coeffi- es zu symmetrischen Hyperintensitäten. zeit, mittlere Kontrastmittelpassagezeit
cient“ (ADC, gemessen in mm2/s). Zusätzlich verursachen ausgeprägte Pneu- (MTT) und die Zeit bis zum Erreichen
matisationen der Sinus frontales eine loka- des KM-peak dienen als indirektes Maß
b-Wert le Feldverzerrung und somit Artefakte. Je der Durchblutung. In Analogie zur diffu-
Außer vom Diffusionskoeffizienten wird nach Gerätehersteller und somit je nach sionsgewichteten MRT (DWI) wird bei
das Signal der DWI durch die Stärke der verwendeter Sequenz sind diese Artefakte der Perfusionsmessung in der MRT von
Bewegungssensitivierung der Sequenz be- unterschiedlich stark ausgeprägt. Sie sind PWI gesprochen, obwohl die Perfusionspa-
stimmt, dem sog. b-Wert. Der b-Wert (ge- bei allen Patienten sichtbar und sollten rameter aus dem Signalverlauf auf T2*-ge-
messen in s/mm2) ist eine sequenzspezifi- nicht als Pathologie angesehen werden. wichteten Aufnahmen berechnet wird.
sche Größe, der von der Stärke (Amplitu-
de) der Diffusionsgradienten, ihrer Län- Perfusions-MRT Perfusionsmessung
ge und vom zeitlichen Abstand zwischen
den Gradientenspulsen (Diffusionszeit) Die zerebrale Perfusion kann auf kapillärer Da die ausschließliche Betrachtung von
bestimmt wird. Für die Bestimmung der Ebene nach der Indikatorverdünnungsme- Signal-Zeit-Kurven nicht geeignet ist, ei-
Nettodiffusion als ADC müssen mindes- thode gemessen werden. Ein Indikator- ne zerebrale Ischämie und deren Ausdeh-
tens 2 Messungen mit unterschiedlichem bolus (paramagnetisches Kontrastmittel) nung direkt zu erkennen, werden die Roh-
b-Wert durchgeführt werden. Trägt man wird in möglichst kurzer Zeit in die Blut- daten zu Parameterbildern der Perfusion
die Signalintensitäten in Abhängigkeit bahn gegeben, und die Kontrastmittelpassa- nachverarbeitet. Eine absolute Messung
vom b-Wert in einem Koordinatensystem ge führt zu einer messbaren Signalverände- der zerebralen Perfusion ist ohne die Be-
auf, entspricht die Steigung der Geraden rung des Gewebes während der Boluspas- stimmung der arteriellen Inputfunktion
durch die Messpunkte dem ADC-Wert. sage. Entgegen dem üblichen Einsatz von nicht möglich, und daher werden die Wer-
Bei typischen Dif fusionssequenzen in Gadolinium als T1-Zeit verkürzender Sub- te in Relation zu vermutlich nichtbetroffe-
der klinischen Routine werden b=0 und stanz wird bei der Perfusions-MRT der nem gesunden Gewebe berechnet. Hier-
1000 s/mm2 ver wendet. Wenn ein Pati- T2*-Effekt des Kontrastmittels genutzt. Die- für wird die Perfusionskurve in den M2-
ent sich zwischen den Messungen unter- ser Effekt verursacht eine deutliche Signal- Ästen der A. cerebri media in der Inselzis-
schiedlicher b-Werte bewegt, kann keine minderung bei Passage des Kontrastmit- terne der klinisch nichtischämischen He-
ADC-map berechnet werden. Eine Wie- tels, anschließend erreicht das Gewebe na- misphäre bestimmt [18]. Basierend auf
derholung der Untersuchungssequenz hezu die initiale Signalstärke. Das Kontrast- dieser „normalen“ Perfusion werden die
führt meist zu beurteilbaren Aufnahmen. mittel wird mit einer Flussrate von 5 ml/s Flussparameter für jeden Bildpunkt be-
Die DWI ist eine lediglich diffusionsge- intravenös appliziert und mit einem un- rechnet. Die relativen Durchblutungspara-
wichtete Sequenz, der eine T2-gewichte- mittelbar anschließendem Bolus physiolo- meter werden als unterschiedliche Grau-
te Sequenz zugrunde liegt. Bei einem b- gische Kochsalzlösung in die zentralen Ve- oder Farbwerte dargestellt.
Wert von 0 ist die Aufnahme T2-gewich- nen gespült. Bei 1,5 Tesla Feldstärke reicht Im Infarkt kann die Durchblutung so
tet, es kommt jedoch durch den Einsatz eine Dosierung von 0,1 mmol KM/kg KG weit reduziert sein, dass kein Kontrastmit-
von EPI zu einer leichten geometrischen aus. Kontrastmittelmengen über 20 ml ver- tel während der Messung in das Gewebe
Verzerrung der Bilder. Liegt in einem Ge- schlechtern auch bei einem Körpergewicht gelangt. Als Boluskurve resultiert ein per-
webe eine starke T2-Verlängerung vor, ist von >100 kg durch eine zu lange Applikati- sistierendes Baselinesignal, auf den Pa-
diese auch bei b-Werten über 1000 s/mm2 onszeit die Boluscharakteristik. rameterbildern ist dann im Infarktgewe-
auf den Aufnahmen sichtbar (sog. „T2-shi- Bei einer Perfusionsmessung wird das be Hintergrundrauschen erkennbar. Um
ne through“). Die Berechnung des ADC Gewebe repetitiv vor, während und nach den Infarkt liegt eine Ischämiezone, in der
korrigiert das T2-shine through: diffusions- der KM-Passage in einem definierten der Kontrastmittelbolus verzögert, verbrei-
eingeschränkte Areale sind auf den ADC- Zeitinter vall gemessen. Geeignet ist ei- tert und mit verminderter Amplitude ein-
maps hell dargestellt, diffusionserleichter- ne zeitliche Auflösung von 1–1,5 s. Dem trifft. In Parameterbild der mittleren Kon-
te dunkel. Ein vasogenes Ödem, wie z. B. steht die Begrenzung der in diesem Zeit- trastmittelpassagezeit entspricht die ver-
in einem 8 Tage alten Infarkt, erscheint intervall messbaren Bildschichten entge- langsamte Passage einem erhöhten Signal.
dann auf den diffusionsgewichteten Auf- gen. Je kürzer die Schaltzeiten des Gradi- Verschiedene Arbeitsgruppen haben ver-

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Schlaganfall

tersuchung. Hierdurch konnte sich der In-


farkt bis zur Diffusionsmessung weiter de-
markieren und ausdehnen. In einer Stu-
die, bei der 50 Infarktpatienten und 4 Pa-
tienten ohne persistierendes Defizit für
die Reihenfolge der Untersuchung rando-
misiert wurden, konnte für beide Untersu-
chungsmethoden ein Zeitintervall von 3 h
nach Symptombeginn erreicht werden [3].
Ohne Zuhilfenahme klinischer Zusatzin-
formationen erreichten Experten mit der
DWI eine signifikant bessere Sensitivität
und Richtigkeit als mit der CT. Die Sensi-
tivität des Infarktnachweises mit CT lag
im Mittel bei 61, mit DWI bei 91. Bei der
Bildanalyse durch 4 Assistenzärzte war
die Sensitivität beider Modalitäten gerin-
ger als bei den Experten. Die Streubreite
der CT-Sensitivität reichte von 32–64.
Die Homogenität des Nachweises von In-
farktfrühzeichen war mit κ=0,38 schlecht.
Im Vergleich zur CT war die Sensitivität
der DWI deutlich homogener, die Werte
lagen bei 78–86.

Infarktgröße

Da Patienten mit bereits initial ausgedehn-


ten Infarkten von einer Gefäßrekanalisati-
on kaum profitieren können und eine Fib-
Abb. 1a–d 8 Ischämischer Schlaganfall. Die rechte A. cerebri media ist verschlossen.
Auf der MRA (a) ist kein Flusssignal erkennbar, und auf T2*-gewichteten Aufnahmen (b) ist rinolyse bei ausgedehnten Infarkten kon-
der Thrombus in der Arterie als Hypointensität sichtbar. Der Infarkt lässt sich auf der DWI traindiziert ist, muss die Infarktgröße vor
(c) kontrastreich in der Inselrinde und temporal abgrenzen. Die Perfusionsstörung erstreckt einer Lysetherapie beurteilt werden. Die
sich auf der MTT-map (d) nahezu über das gesamte rechte Mediaterritorium Interrater variabilität der Infarktgrößen-
beurteilung war in beiden Untersucher-
gruppen in der CT signifikant schlechter
sucht, mittels Perfusionswerten Infarkt, Pe- Gegenüberstellung DWI und CT als in der DWI. Basierend auf der Annah-
numbra und die lediglich leicht hypoper- me, dass die Experten mit ihrer Mehrheits-
fundierte Oligämiezone zu unterscheiden: Der Nachweis eines zerebralen Infarkts ist entscheidung die Infarktgröße korrekt be-
Weist ein Gewebe eine Verlängerung der in CT und DWI vom Kontrast zum umge- urteilt hatten, wurde die Beurteilung der
MTT um 4 s auf, gilt es als Penumbra; ist benden Gewebe abhängig. Während sich Infarktgrößen der Assistenten überprüft.
die MTT um mehr als 6 s verlängert, han- die Dichte des Hirnparenchyms in der CT Die aus multizentrischen Studien bekann-
delt es sich wahrscheinlich um Infarktge- beim Infarkt um 0,4 HE/h vermindert, te Grenze für Lyseindikationen – größer
webe [14]. Diese Werte gelten jedoch nur ist in der hyperakuten Phase der ADC vs. kleiner als ein Drittel des Mediaterrito-
unter standardisierten Untersuchungsbe- um 21,2 gemindert und der Infarkt auf riums – diente als Kriterium. Von den 5 Pa-
dingungen bei perfekter KM-Applikation DWI-Aufnahmen kontrastreich abgrenz- tienten, deren Infarkte von den Experten
und variieren mit der verwendeten Softwa- bar [10]. in der CT mehrheitlich als >1/3 des Media-
re. Darüber hinaus ist das Schicksal der Pe- territoriums eingeschätzt wurden, beurteil-
numbra nicht nur von der zerebralen Perfu- Sensitivität und Spezifität ten die Assistenten im Durchschnitt 25
sion abhängig, sondern auch vom O2- und fälschlich als <1/3 des Mediaterritoriums.
Glukosegehalt des Blutes. Eine klare Tren- Verschiedene Arbeitsgruppen verglichen Bei der DWI-Analyse wurden 10 Infarkte
nung der Penumbra von der sie umgeben- beide Methoden bzgl. ihrer Sensitivität als >1/3 des Mediaterritoriums bewertet.
den Oligämiezone ist somit nicht zuverläs- und Spezifität. Wesentlicher Nachteil bis- Hier lag die Rate der Fehleinschätzung
sig möglich. heriger Studien zum Vergleich beider Mo- der Assistenten bei 5. Wesentlich häufi-
dalitäten war jedoch ein Zeitintervall von ger haben Patienten aber eine Infarktaus-
bis zu 2,5 h zwischen CT- und MRT-Un- dehnung <1/3 des Mediaterritoriums. Ei-

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ne Überschätzung der Infarktgröße führt Schlaganfall-MRT schrieben, bei Hypoglykämien und nach
dann zum Ausschluss geeigneter Patien- generalisierten Krampfanfällen. Diese Er-
ten von einer wirksamen Therapie. Von Der Einsatz der Schlaganfall-MRT wurde krankungen lassen sich aber vom klini-
den nach Expertenmeinung begrenzten vom Kompetenznetz Schlaganfall an einer schen Bild des Schlaganfalls häufig unter-
Infarkten (<1/3 des Mediaterritoriums) Gruppe von 139 Patienten untersucht [16]. scheiden und ein Mismatch ist nicht zu er-
werteten die Assistenten aufgrund der CT Bei allen Patienten sollte mit der MRT warten. Fiehler et al. [5] analysierten die
13,3 als deutlich größer. Bei der DWI-An- geklärt werden, ob sie ein Mismatch ha- Bilder einer Gruppe von 68 Patienten mit
alyse lag diese Irrtumsrate nur bei 3,4. ben. Mit einer Fibrinolyse wurden 76 Pa- ischämischem Schlaganfall und beobach-
tienten behandelt; sie waren initial schwe- teten, dass bei 19,7 ein relevanter Anteil
Mismatchkonzept rer erkrankt als die Patienten, die aus un- des Gewebes, das initial eine Diffusions-
terschiedlichsten Gründen keine Fibrino- störung aufwies, im Verlauf ein normales
Beim ischämischen Schlaganfall ist das lyse bekamen. Die Infarktgröße auf der Signal hatte. Bei den Patienten, die initial
durch einen Gefäßverschluss ischämi- initialen DWI war in beiden Gruppen innerhalb der ersten 3 Erkrankungsstun-
sche Hirngewebe von einem Infarkt be- gleich, das Infarktvolumen nach 5 Tagen den untersucht wurden, lag diese Quote
droht. Initial ist jedoch nur eine zentrale war aber in der Gruppe der Fibrinolysier- bei 35,5, jenseits der 3 h bei 7,5. Die Nor-
Region von einer so tiefen Ischämie betrof- ten im Mittel nur halb so groß wie bei den malisierung des ADC fand hauptsächlich
fen, dass sie innerhalb der ersten Minuten Nichtfibrinolysierten. In einer Kontrollun- in den Basalganglien und in der weißen
der Erkrankung infarziert. Die Größe des tersuchung am Tag nach dem Schlagan- Substanz statt und war mit einem Trend
Infarkts nimmt in den nachfolgenden Er- fall hatten 66,2 der Behandelten eine Re- zu einer Verbesserung des klinischen Ver-
krankungsstunden kontinuierlich zu. Eini- kanalisation der ursprünglich verschlosse- laufs verbunden. Für den Einsatz des Mis-
ge Mechanismen führen zur Ausdehnung nen Arterie im Gegensatz zu 32,7 in der matchs in der klinischen Routine bedeu-
des Infarkts, darunter die Azidose in der nicht-lysierten Gruppe. Dies beeinflusste tet dies, dass selbst nach mehr als 3 h ei-
Ischämiezone und das Versagen der Kol- auch den langfristigen klinischen Verlauf: ne Reperfusionsbehandlung sinnvoll sein
lateralkreisläufe bei Blutdruckschwankun- 90 Tage nach dem Schlaganfall wiesen in kann, wenn eloquente Areale eine Diffu-
gen sowie einem Absinken des Sauerstoff- der Lysegruppe 60,5 der Patienten gerin- sionsstörung aufweisen. Es ist aber bisher
partialdrucks im arteriellen Blut. Der In- ge oder keine Behinderungen auf (ohne noch unklar, ob die Normalisierung des
farkt ist auf der DWI klar erkennbar. Ist Lyse 39,7). ADC tatsächlich bedeutet, dass die Neu-
die Signalveränderung auf den MTT-Bil- Die Schlaganfall-MRT wurde auch in ei- ronen nach der Reperfusion intakt sind.
dern (PWI genannt) mehr als 20 grö- ner prospektiven multizentrischen Studie Tierexperimentell beobachteten mehre-
ßer als die DWI-Läsion, spricht man von eingesetzt. Bei der Dosiseskalationsstudie re Arbeitsgruppen, dass das Gewebe mit
einem DWI/PWI-Mismatch (. Abb. 1). des Fibrinolytikums Desmoteplase (DI- wieder normalisiertem ADC einen selek-
Liegt ein Mismatch vor, erscheint das Ri- AS) wurden nur Patienten behandelt, die tiven neuronalen Zelluntergang aufwies
siko einer Fibrinolyse, nach Ausschluss ein Mismatch aufwiesen. In dieser kleinen [1, 12, 13].
von Kontraindikationen und bei entspre- Studie wurden Patienten bis zu 9 h nach
chendem klinischen Schweregrad, gerecht- Symptombeginn behandelt, und es fand Sekundäre Hämorrhagie
fertigt. Gelingt die Gefäßrekanalisation, sich unter Dosiseskalation ein Anstieg nach Schlaganfall
bleibt der Infarkt auf die initiale Diffusi- der Reperfusionsrate, die zu einer Verbes-
onsstörung beschränkt; persistiert der Ver- serung des klinischen Verlaufs der Patien- Eine ge fürchte te Kompli kati on des
schluss, infarziert das „tissue at risk“ voll- ten führte. Während bei 20 der mit Place- ischämischen Schlaganfalls ist die sekun-
ständig. In den ersten Veröffentlichungen bo behandelten eine Reperfusion bei der däre Einblutung in das Infarktgewebe. Ei-
zur Läsionsgröße auf DWI und PWI wur- Kontrolluntersuchung 6 h nach Therapie- ne Einblutung kann asymptomatisch ver-
den enge Korrelationen zwischen der ini- beginn sichtbar war, hatten die behandel- laufen oder zu einer akuten Verschlechte-
tialen Läsionsgröße und dem klinischen ten Patienten in 71,4 der Fälle eine Re- rung der klinischen Symptomatik führen.
Verlauf berichtet. Dies trifft aber nur zu, perfusion. Dies führte zu einem guten kli- Petechiale Hämorrhagisierungen müssen
wenn keine kausale Therapie eingeleitet nischen Outcome bei 60 der Behandel- von der Einblutung unterschieden wer-
wird. Ist hingegen eine kausale Therapie ten im Gegensatz zu 18,2 in der Placebo- den. Die mit rt-PA behandelten Patienten
möglich, kann man in den ersten Erkran- gruppe [7]. Diese Resultate konnten in ei- der Fibrinolysestudie ECASS II wiesen in
kungsstunden nicht das Schicksal des Pati- ner weiteren klinischen Phase-II-Studie 19,2 hämorrhagische Transformationen
enten, sondern vielmehr den günstigsten bestätigt werden. auf. Weitere 10,3 der Patienten hatten ei-
Verlauf (bei sofortiger Rekanalisation) und ne Blutung, die in 2/3 dieser Fälle ausge-
die maximale Infarktausdehnung (bei per- Kritikpunkte dehnt war. Das Risiko solcher Blutungen
sistierendem Verschluss) prognostizieren. und eine damit verbundene Verschlech-
Das Mismatchkonzept kann somit als Ent- Nicht jedes Gewebe, das auf der DWI ein terung der Prognose des Patienten sollte
scheidungshilfe zur Rekanalisationsindika- hyperintenses Signal aufweist, ist infar- nicht per se dazu führen, keine Fibrino-
tion dienen. ziert. DWI-Hyperintensitäten wurden bei lyse durchzuführen, denn der potenzielle
Thrombosen der inneren Hirnvenen be-

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Schlaganfall

Abb. 2a–c 8 Thalamusblutung rechts. Auf der T2-gewichteten Aufnahme (a) ist die Einblutung
überwiegend hyperintens sichtbar. Auf der DWI (b) weist die Blutung einen hypointensen
Rand auf und ist zentral hyperintens. Bereits in der hyperakuten Phase verursacht die Blutung
eine ausgedehnte Hypointensität auf derT2*-gewichteten Aufnahme (c)

Vorteil der Therapie wiegt das Blutungsri- ten. Diese Hyperintensität wurde als KM- tig vom Infarkt. Auf den konventionellen
siko auf. Austritt über eine Blut-Hirn-Schranken- T2-gewichteten Bildern ist die Läsion als li-
Ein bereits initial ausgedehnter Infarkt Störung gewertet (nach einer initialen Per- quorisointense Raumforderung zu erken-
ist der einzige gesicherte Prädiktor einer fusions-MRT, die ca. 4 h zuvor stattfand). nen, und auf den T2*-gewichteten Bildern
sekundären Einblutung und somit eine Patienten, die im Verlauf eine hämorrha- der Perfusionsmessung, die vor Eintreffen
Kontraindikation der Fibrinolyse. Winzi- gische Transformation hatten, wiesen in des Kontrastmittels als Baseline akquiriert
ge Hypointensitäten des Hirnparenchyms 73 der Fälle das Zeichen der Blut-Hirn- werden, ist das Blut bei 1,5 Tesla Feldstär-
auf T2*-gewichteten Aufnahmen, sog. Mi- Schranken-Störung auf. Auch für das Zei- ke hypointens. Im Vergleich von T2*-ge-
kroblutungen, wurden als potenzielle Risi- chen der frühzeitigen Blut-Hirn-Schran- wichteten Bildern mit der CT erscheinen
kofaktoren einer sekundären Einblutung ken-Störung liegen noch keine multizen- Blutungen auf den MRT-Bildern ca. 18
angesehen. Die bisherigen Daten von Pa- trischen Daten vor. größer. Um zu klären, ob die Schlaganfall-
tientengruppen zwischen 41 und 100 Pati- MRT einen zuverlässigen Blutungsaus-
enten erbrachten aber widersprüchliche ICB im MRT schluss in den ersten Erkrankungsstun-
Befunde. Kidwell et al. [8] sahen einen den ermöglicht, wurden die Untersuchun-
(nichtsignifikanten) Trend zu einem er- Die intrazerebrale Blutung führt wie die ze- gen von 62 Blutungspatienten und 62 Pa-
höhten Blutungsrisiko bei Vorliegen von rebrale Ischämie zu schlagartig einsetzen- tienten mit ischämischem Schlaganfall
Mikroblutungen, Nighoghossian et al. [15] den neurologischen Symptomen. Konzent- vom Kompetenznetz Schlaganfall zusam-
beobachteten eine erhöhte Rate hämorrha- riert man die Schlaganfall-MRT in der hy- mengetragen [4]. Die Befunde dieser akut
gischer Transformationen und Blutungen, perakuten Phase auf die Patienten, die auf- erkrankten Patienten wurden von erfahre-
wogegen Derex et al. [2] kein erhöhtes Ri- grund des klinischen Erkrankungsschwere- nen Untersuchern und von Studenten im
siko durch Mikroblutungen sahen. In zu- grades für eine Rekanalisation in Betracht Praktischen Jahr jeweils einzeln und oh-
künftigen multizentrischen Studien muss kommen, findet man bei 20–25 eine ICB. ne klinische Zusatzinformationen beur-
geklärt werden, ob Mikroblutungen tat- Die wesentliche Aufgabe der MRT ist es da- teilt. Die 3 Experten identifizierten unab-
sächlich zu einer erhöhten Blutungsrate her, diese Differenzialdiagnose mit charak- hängig voneinander die ICB in allen Fäl-
führen und ob diese Blutungen das Risi- teristischen Bildkriterien vom Infarkt zu len (Sensitivität, Spezifität und Richtigkeit,
ko eines schlechten klinischen Verlaufs so unterscheiden. In der MRA findet man in KI 97,07–100). Die PJ-Studenten erreich-
erhöhen, dass der potenzielle Vorteil einer den meisten Fällen einen regelrechten Be- ten trotz ihrer geringen Erfahrung im Um-
Rekanalisationstherapie dadurch aufgeho- fund oder arteriosklerotische Gefäßsteno- gang mit der Schlaganfall-MRT eine Sen-
ben wird. sen, die mit der klinischen Symptomatik sitivität von 95,2 (KI 89,8–99,8). Es er-
Ein neuer Indikator für hämorrhagi- in keinem Zusammenhang stehen. Auf scheint daher gerechtfertigt, beim Vorlie-
sche Transformationen wurde von Latour der DWI stellt sich die Blutung als hyperin- gen einer Lyseindikation bei zerebraler Is-
et al. beschrieben [11]. Sie beobachteten auf tense Raumforderung mit hypointensem chämie nach klinischer und MRT-Unter-
FLAIR-Aufnahmen von Patienten, die ca. Randsaum dar. In einigen Fällen findet suchung, auf eine CT zum Blutungsaus-
10 h nach ihrem Schlaganfall ein 2. Mal im man zusätzlich im Blutungszentrum eine schluss zu verzichten.
MRT untersucht wurden, eine Hyperinten- Hypointensität (. Abb. 2). Zwei Charakte-
sität des Liquorraums bei 33 ihrer Patien- ristika unterscheiden die Blutung eindeu-

418 | Der Radiologe 5 · 2005


Stellenwert der Schlaganfall-MRT bei guten Kollateralen zur Oligämiezone 9. Kidwell CS, Alger JR, Saver JL (2003) Beyond mis-
match: evolving paradigms in imaging the ische-
gehört und somit nicht infarktgefährdet mic penumbra with multimodal magnetic reso-
Die Schlaganfall-MRT ist geeignet, einen ist [9]. Das Mismatchkonzept erwies sich nance imaging. Stroke 34:2729–2735
Gefäßverschluss nachzuweisen, den be- aber in den beiden ersten randomisierten 10. Kucinski T, Vaterlein O, Glauche V et al. (2002) Corre-
lation of apparent diffusion coefficient and compu-
reits bestehenden Infarkt darzustellen und Studien, die aufgrund der MRT-Befun- ted tomography density in acute ischemic stroke.
das minderperfundierte, infarktgefährde- de Patienten rekrutierten, als vielverspre- Stroke 33:1786–1791
te Gewebe abzubilden. Zur Zeit ist jedoch chend: Mismatchpatienten, die Placebo 11. Latour L, Kang DW, Ezzeddine M, Chalela JA, Wa-
rach S (2004) Early blood-brain barrier disrupti-
keine Therapie zugelassen, die es erfor- bekamen, hatten einen schlechteren klini- on in human focal brain ischemia. Ann Neurol, in
dert, diese Informationen für eine Thera- schen Verlauf als Mismatchpatienten, die press
pieentscheidung zur Verfügung zu haben. eine Reperfusion des initial ischämischen 12. Li F, Han SS, Tatlisumak T et al. (1999) Reversal of
acute apparent diffusion coefficient abnormalities
Zugelassen zur Fibrinolyse beim ischämi- Gewebes aufwiesen. Zur Zeit wird das Mis- and delayed neuronal death following transient fo-
schen Schlaganfall ist rt-PA innerhalb matchkonzept in zahlreichen Schlaganfall- cal cerebral ischemia in rats. Ann Neurol 46:333–
der ersten 3 Erkrankungsstunden. Dann studien verwendet, da es z. Z. die beste An- 342
13. Li F, Liu KF, Silva MD et al. (2000) Transient and per-
soll die Fibrinolyse nach der schnellst- näherung an die Pathophysiologie des aku- manent resolution of ischemic lesions on diffusion-
möglichen Bildgebung mit möglichst mi- ten Infarkts darstellt. weighted imaging after brief periods of focal ische-
nimalem Zeitverlust gegeben werden. In- mia in rats : correlation with histopathology. Stro-
ke 31:946–954
nerhalb der ersten Erkrankungsstunden Korrespondierender Autor 14. Neumann-Haefelin T, Wittsack HJ, Wenserski F et
rechtfertigt der zeitabhängige Therapieer- PD Dr. J. B. Fiebach al. (1999) Diffusion- and perfusion-weighted MRI –
folg die Beschränkung auf eine Nativ-CT- the DWI/PWI mismatch region in acute stroke. Stro-
Institut für Diagnostische und Interventionelle ke 30:1591–1597
Untersuchung [6]. Radiologie und Neuroradiologie, 15. Nighoghossian N, Hermier M, Adeleine P et al.
Jenseits der ersten 3 Erkrankungsstun- Universitätsklinikum, (2002) Old microbleeds are a potential risk factor
den ist eine Gefäßrekanalisation als indi- Hufelandstr. 55, 45147 Essen for cerebral bleeding after ischemic stroke: a gra-
E-Mail: jochen.fiebach@uni-due.de dient-echo t2*-weighted brain MRI study. Stroke
vidueller Heilversuch oder im Rahmen 33:735–742
einer Therapiestudie möglich. Dann er- Interessenkonflikt: Der korrespondierende
16. Röther J, Schellinger PD, Gass A et al. (2002) Effect
möglicht die Schlaganfall-MRT die Beur- of intravenous thrombolysis on MRI parameters
Autor versichert, dass keine Verbindungen mit and functional outcome in acute stroke <6 hours.
teilung der Infarktgröße deutlich exakter einer Firma, deren Produkt in dem Artikel ge- Stroke 33:2438–2445
als die CT. nannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenz- 17. Saur D, Kucinski T, Grzyska U et al. (2003) Sensiti-
produkt vertreibt, bestehen. vity and interrater agreement of CT and diffusion-
weighted MR imaging in hyperacute stroke. AJNR
Mismatchkonzept Am J Neuroradiol 24:878–885
Literatur 18. Thijs VN, Somford DM, Bammer R, Robberecht W,
Durch den Nachweis eines Mismatch Moseley ME, Albers GW (2004) Influence of arteri-
1. DeLaPaz RL, Shibata D, Steinberg GK, Zarnegar R, al input function on hypoperfusion volumes mea-
kann das individuelle Risiko des Patien- sured with perfusion-weighted imaging. Stroke
George C (1991) Acute cerebral ischemia in rab-
ten, einen großen Infarkt zu erleiden, ab- bits: correlation between MR and histopathology. 35:94–98
geschätzt werden. Das Risiko einer rekana- AJNR Am J Neuroradiol 12:89–95
lisierenden Therapie wird so dem mögli- 2. Derex L, Nighoghossian N, Hermier M et al. (2004)
Thrombolysis for ischemic stroke in patients with
chen Nutzen gegenübergestellt. Die prog- old microbleeds on pretreatment MRI. Cerebrovasc
nostische Wertigkeit der Schlaganfall- Dis 17:238–241
MRT in der hyperakuten Phase ist bei be- 3. Fiebach J, Schellinger P, Jansen O et al. (2002) CT
and diffusion-weighted MR imaging (DWI) in ran-
reits rekanalisiertem Gefäß hoch. Besteht domized order: DWI results in higher accuracy and
zum Zeitpunkt der Untersuchung ein Ge- lower interrater variability in the diagnosis of hype-
fäßverschluss, stellt die DWI den kleinst- racute ischemic stroke. Stroke 33:2206–2210
4. Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A et al. (2004) Stro-
möglichen, die MTT den größten annehm- ke MRI is accurate in hyperacute intracerebral he-
baren Schaden dar. Abhängig vom Zeit- morrhage. A multicenter study on the validity of
punkt einer Rekanalisation liegt die end- stroke imaging. Stroke 35:502–507
5. Fiehler J, Knudsen K, Kucinski T et al. (2004) Predic-
gültige Infarktgröße zwischen diesen Ex- tors of apparent diffusion coefficient normalizati-
tremwerten. Ein wesentlicher Nutzen der on in stroke patients. Stroke 35:514–519
MRT liegt in der Ischämiecharakterisie- 6. Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al. (2004) Associa-
tion of outcome with early stroke treatment: poo-
rung, die auch von Assistenzärzten auf ho- led analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA
hem Niveau möglich ist. stroke trials. Lancet 363:768–774
Das Mismatchkonzept ist nur eine An- 7. Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y et al. (2005) The Des-
moteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a
näherung an die Pathophysiologie der ze- phase II MRI-based 9-hour window acute stroke
rebralen Ischämie. Es gibt reversible Dif- thrombolysis trial with intravenous desmoteplase.
fusionsstörungen und somit ist die DWI- Stroke 36:66–73
8. Kidwell C, Saver J, Villablanca J et al. (2002) Magne-
Läsion nicht immer irreversibel infarziert. tic resonance imaging detection of microbleeds be-
Der äußere Anteil einer Perfusionsstörung fore thrombolysis: an emerging application. Stroke
muss nicht zwangsläufig infarzieren, da er 33:95–98

Der Radiologe 5 · 2005 | 419

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