Dr. med.

Anita Brückmann
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und
Medikamentöse Tumortherapie
Dr. medic/IM Temeschburg Christine Dallmann
Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Hauptstr. 91, 76571 Gaggenau
Tel.: 07225/988440
Fax: 07225/9884423
Anamnesebogen

Herzlich Willkommen in unserer Praxis!

Damit Ihre Behandlung nach Ihren Wünschen und an Ihren Gesundheitszustand angepasst erfolgen kann, bitten wir Sie um
die Beantwortung folgender Fragen.
Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz.

Name: Vorname: Geb.datum:

Größe: Gewicht: Beruf:

Telefonnummer: Handynummer:

Email-Adresse: Hausarzt:

Anzahl der Schwangerschaften:

Geburten:
Fehlgeburten:

Vorangegangene Operationen:

Vorerkrankungen (Herz? Lunge? Leber? Nieren?):

Medikamenteneinnahme:

Familiäre Vorbelastungen (z.B. Brustkrebs, Darmkrebs, Thrombosen, Embolien, usw.):

Rauchen Sie?

Leiden Sie an Allergien?

Besteht eine Medikamentenunverträglichkeit?

Möchten Sie uns noch etwas über Ihren gegenwärtigen Gesundheitszustand mitteilen?

Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift und Datum die oben genannten Daten. Vielen
Dank.

Ort, Datum Unterschrift