Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PREFCIO
Caros colegas Este documento resulta da compilao e anlise de contributos de enfermeiros da RAM, nomeadamente: Grupo Coordenador e Formadores; Servios Piloto e Elementos de Ligao para o Projecto Sistemas de Informao de Enfermagem/CIPE. Este percurso no seria possvel sem o apoio incondicional das Direces de Enfermagem do Servio Regional de Sade e das Escolas Superiores de Enfermagem da Regio. Convictos de que estamos perante um documento de trabalho inacabado e do caminho que falta percorrer, submetemos o mesmo apreciao dos enfermeiros. A sua divulgao visa a validao e apropriao por parte dos Enfermeiros da RAM, prestadores de cuidados e gestores, constituindo um passo intermdio para a construo do Sistema de Informao de Enfermagem, com utilizao de Registos Electrnicos. Assim, solicitamos o mximo de contributos para o aperfeioamento, adequao, actualizao e desenvolvimento deste documento. Para tal, colocamos disposio um endereo de e-mail - sieram07@gmail.com -, para onde devem ser enviados comentrios e sugestes, que periodicamente sero analisadas com vista reviso do documento. Ficamos gratos pelo caminho j percorrido. A todos bem hajam.
O Coordenador
NOTA INTRODUTRIA
O presente documento estrutura-se em 74 Focos principais e 214 Focos associados, propondo para cada um deles vrias hipteses de Juzo para a elaborao de Diagnsticos de Enfermagem. Em conformidade com os elementos centrais do Modelo do Sistema de Informao de Enfermagem, prope ainda Objectivos/Resultados Esperados, Resultados, Factores Relacionados, Evidncias e Intervenes de Enfermagem, mais comuns aos Focos, a serem seleccionadas consoante o entendimento da sua adequao a cada cliente. Ao longo do texto surgem alguns smbolos, cuja terminologia e contedos est ainda em desenvolvimento e que significam: - Monitorizar/Avaliar (dados quantitativos) - Vigiar (dados qualitativos) - Procedimentos / protocolos - Escalas (Monitorizar) - Termos da CIPE cor azul - Termos inexistentes na verso 1 da CIPE/termos preferidos Assim, relembramos que este documento pretende constituir um instrumento para a tomada de deciso e documentao dos cuidados de enfermagem, assim como para a parametrizao da aplicao informtica nos diferentes contextos. Esperamos, assim, que o mesmo constitua o reflexo da prtica de Enfermagem na RAM, pois da Prtica para a Teoria e da Teoria para a Prtica que se desenvolve a Disciplina e a Profisso.
NDICE 1. ALIMENTAR-SE ................................................................................................ 1 1.1 Conhecimento sobre alimentar-se .................................................................... 1 1.2 Capacidade para alimentar-se .......................................................................... 1 1.3 Intervenes de enfermagem............................................................................ 3 2. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL .................................................................... 4 2.1 Conhecimento sobre cuidar da higiene pessoal ............................................... 5 2.2 Capacidade para cuidar da higiene pessoal...................................................... 5 2.3 Intervenes de enfermagem............................................................................ 7 3. VESTIR-SE E DESPIR-SE ................................................................................. 8 3.1 Conhecimento sobre vestir-se e despir-se ........................................................ 9 3.2 Capacidade para vestir-se e despir-se .............................................................. 9 3.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 11 4. MOBILIDADE .................................................................................................. 12 4.1 Conhecimento sobre mobilidade.................................................................... 12 4.2 Capacidade para mobilidade .......................................................................... 12 4.3 Virar-se........................................................................................................... 12 4.4 Conhecimento sobre virar-se ......................................................................... 12 4.5 Capacidade para virar-se ................................................................................ 13 4.6 Sentar-se......................................................................................................... 13 4.7 Conhecimento sobre sentar-se ....................................................................... 13 4.8 Capacidade para sentar-se .............................................................................. 13 4.9 Erguer-se ........................................................................................................ 13 4.10 Conhecimento sobre erguer-se....................................................................... 13 4.11 Capacidade para erguer-se ............................................................................. 14 4.12 Transferir-se ................................................................................................... 14 4.13 Conhecimento sobre transferir-se .................................................................. 14 4.14 Capacidade para transferir-se......................................................................... 14 4.15 Andar.............................................................................................................. 14 4.16 Capacidade para andar ................................................................................... 14 4.17 Conhecimento sobre andar............................................................................. 15 4.18 Andar com auxiliar de marcha ....................................................................... 15 4.19 Capacidade para andar com auxiliar de marcha............................................. 15 4.20 Conhecimento para andar com auxiliar de marcha ........................................ 15 4.21 Usar a cadeira de rodas .................................................................................. 15 4.22 Conhecimento sobre como usar a cadeira de rodas ....................................... 15 4.23 Capacidade para usar a cadeira de rodas........................................................ 16 4.24 Mobilidade na cadeira de rodas...................................................................... 16 4.25 Conhecimento sobre mobilidade na cadeira de rodas .................................... 16 4.26 Capacidade para mobilidade na cadeira de rodas .......................................... 16 4.27 Mobilidade na cama ....................................................................................... 16 4.28 Conhecimento sobre mobilidade na cama...................................................... 16 4.29 Capacidade para mobilidade na cama ............................................................ 17 4.30 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 26 5. NEGLIGNCIA UNILATERAL ...................................................................... 29 5.1 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 30 6. USAR O SANITRIO....................................................................................... 32 6.1 Conhecimento sobre usar o sanitrio ............................................................. 32 6.2 Capacidade para usar o sanitrio.................................................................... 32 6.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 34 7. LCERA DE PRESSO................................................................................... 35
Conhecimento sobre cuidado lcera de presso.......................................... 36 Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera de presso ................. 36 Conhecimento sobre como prevenir a lcera de presso ............................... 36 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 38 8. LCERA VENOSA .......................................................................................... 39 8.1 Conhecimento sobre cuidado lcera venosa ............................................... 40 8.2 Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera venosa ....................... 40 8.3 Conhecimento sobre como prevenir a lcera venosa..................................... 41 8.4 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 43 9. LCERA ARTERIAL ....................................................................................... 44 9.1 Conhecimento sobre cuidado lcera arterial ............................................... 45 9.2 Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera arterial....................... 45 9.3 Conhecimento sobre como prevenir a lcera arterial..................................... 45 9.4 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 48 10. FERIDA CIRRGICA ...................................................................................... 49 10.1 Conhecimento sobre cuidado ferida cirrgica............................................. 49 10.2 Conhecimento sobre medidas de segurana: ferida cirrgica ........................ 50 10.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 51 11. FERIDA TRAUMTICA.................................................................................. 52 11.1 Conhecimento sobre cuidado ferida traumtica .......................................... 53 11.2 Conhecimento sobre medidas de segurana: ferida traumtica ..................... 53 11.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 55 12. QUEIMADURA ................................................................................................ 55 12.1 Conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura .......................... 56 12.2 Conhecimento sobre como prevenir a queimadura........................................ 56 12.3 Queimadura por frio....................................................................................... 57 12.4 Conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura por frio............. 57 12.5 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 60 13. MUCOSA........................................................................................................... 60 13.1 Membrana mucosa seca ................................................................................. 61 13.2 Conhecimento sobre como prevenir membrana mucosa seca........................ 61 13.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 63 14. CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL .............................................................. 63 14.1 Conhecimento para prevenir a candidase da mucosa oral ............................ 63 14.2 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 65 15. DERMATITE SEBORREICA........................................................................... 65 15.1 Dermatite seborreica ...................................................................................... 65 15.2 Conhecimento sobre como controlar a dermatite seborreica ......................... 66 15.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 67 16. ERITEMA .......................................................................................................... 67 16.1 Conhecimento para prevenir o eritema .......................................................... 67 16.2 Eritema pelas fraldas ...................................................................................... 67 16.3 Conhecimento para prevenir o eritema pelas fraldas ..................................... 68 16.4 Eritema por calor............................................................................................ 68 16.5 Conhecimento para prevenir o eritema por calor........................................... 68 16.6 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 71 17. DOR ................................................................................................................... 72 17.1 Conhecimento sobre controlo da dor ............................................................. 73 17.2 Capacidade para controlo da dor.................................................................... 74 17.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 77 18. INFECO........................................................................................................ 78 18.1 Conhecimento sobre como prevenir a infeco ............................................. 79
18.2 Conhecimento sobre sinal e sintoma de infeco .......................................... 79 18.3 Conhecimento sobre susceptibilidade infeco........................................... 79 18.4 Capacidade para prevenir a infeco.............................................................. 79 18.5 Autocontrolo infeco.................................................................................... 80 18.6 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 82 19. LIMPEZA DAS VIAS AREAS ...................................................................... 83 19.1 Conhecimento sobre tcnica de tossir ............................................................ 83 19.2 Capacidade para tossir ................................................................................... 83 19.3 Capacidade para expectorar ........................................................................... 84 19.4 Aspirao ....................................................................................................... 84 19.5 Conhecimento sobre como prevenir a aspirao............................................ 84 19.6 Capacidade para prevenir a aspirao ............................................................ 84 19.7 Conhecimento sobre inaloterapia................................................................... 84 19.8 Capacidade para executar inaloterapia........................................................... 84 19.9 Conhecimento sobre como aspirar mecanicamente ....................................... 85 19.10 Capacidade para aspirar mecanicamente ....................................................... 85 19.11 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 88 20. DISPNEIA ......................................................................................................... 90 20.1 Dispneia funcional ......................................................................................... 90 20.2 Dispneia em repouso ...................................................................................... 91 20.3 Ortopneia........................................................................................................ 91 20.4 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 94 21. HIPXIA ........................................................................................................... 94 21.1 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 95 22. LUTO ................................................................................................................. 96 22.1 Processo de luto ............................................................................................. 96 22.2 Morrer com dignidade.................................................................................... 96 22.3 Conhecimento sobre o luto ............................................................................ 97 22.4 Conhecimento sobre processo de luto............................................................ 97 22.5 Conhecimento sobre morrer com dignidade .................................................. 97 22.6 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 99 23. COPING........................................................................................................... 101 23.1 Coping ineficaz ............................................................................................ 101 23.2 Coping defensivo ......................................................................................... 101 23.3 Aceitao...................................................................................................... 101 23.4 Aceitao do estado de sade....................................................................... 101 23.5 Adaptao..................................................................................................... 101 23.6 Assimilao .................................................................................................. 102 23.7 Aculturao .................................................................................................. 102 23.8 Burn out........................................................................................................ 102 23.9 Negao........................................................................................................ 102 23.10 Intervenes de enfermagem........................................................................ 106 24. ANSIEDADE................................................................................................... 107 24.1 Auto controlo ansiedade............................................................................... 107 24.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 109 25. MEDO .............................................................................................................. 110 25.1 Auto controlo medo...................................................................................... 110 25.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 112 26. OBSTIPAO................................................................................................. 113 26.1 Conhecimento sobre como tratar a obstipao............................................. 113 26.2 Conhecimento sobre como prevenir a obstipao........................................ 114 26.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 115
27. IMPACTAO ............................................................................................... 116 27.1 Conhecimento sobre tratar a impactao ..................................................... 116 27.2 Conhecimento sobre como prevenir a impactao....................................... 117 27.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 118 28. DIARREIA....................................................................................................... 119 28.1 Conhecimento sobre como tratar a diarreia ................................................. 119 28.2 Conhecimento sobre como prevenir a diarreia............................................. 119 28.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 121 29. INCONTINNCIA INTESTINAL.................................................................. 122 29.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 123 30. FLATO/ FLATULNCIA ............................................................................... 123 30.1 Conhecimento sobre como prevenir o/a flato/ flatulncia ........................... 124 30.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 125 31. ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA ... 125 31.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 127 32. INCONTINNCIA URINRIA...................................................................... 127 32.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 129 33. RETENO URINRIA................................................................................ 129 33.1 Conhecimento sobre preveno da reteno urinria................................... 130 33.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 131 34. ENURESE........................................................................................................ 132 34.1 Conhecimento sobre preveno da enurese ................................................. 132 34.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 133 35. VMITO.......................................................................................................... 134 35.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 135 36. ADESO/NO ADESO .............................................................................. 135 36.1 Regime medicamentoso ............................................................................... 136 36.2 Conhecimento para a adeso ao regime medicamentoso............................. 136 36.3 Capacidade para a adeso ao regime medicamentoso.................................. 136 36.4 Regime diettico .......................................................................................... 136 36.5 Conhecimento para a adeso ao regime diettico ........................................ 137 36.6 Capacidade para a adeso ao regime diettico............................................. 137 36.7 Intervenes de enfermagem........................................................................ 140 37. USO DE SUBSTNCIAS ............................................................................... 141 37.1 Uso de lcool................................................................................................ 141 37.2 Uso de tabaco ............................................................................................... 141 37.3 Uso de drogas............................................................................................... 141 37.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 144 38. FEBRE ............................................................................................................. 145 38.1 Conhecimento para conrolo da febre ........................................................... 145 38.2 Capacidade para controlo da febre............................................................... 145 38.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 147 39. DESENVOLVIMENTO INFANTIL............................................................... 147 39.1 Conhecimento sobre desenvolvimento infantil............................................ 148 39.2 Desenvolvimento psicomotor ...................................................................... 148 39.3 Conhecimento sobre desenvolvimento psicomotor ..................................... 148 39.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 150 40. CAPACIDADE PARA PROTEGER............................................................... 151 40.1 Conhecimento sobre medidas de segurana................................................. 151 40.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 154 41. CAIR ................................................................................................................ 157 41.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 158
42. LESO............................................................................................................. 160 42.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 162 43. PROCESSO FAMILIAR ................................................................................. 164 43.1 Famlia disfuncional..................................................................................... 164 43.2 Crise familiar................................................................................................ 164 43.3 Capacidade para gerir crise familiar ............................................................ 165 43.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 167 44. HIPERTENSO .............................................................................................. 168 44.1 Conhecimento sobre como prevenir a hipertenso ...................................... 168 44.2 Conhecimento sobre autocontrolo da hipertenso ....................................... 168 44.3 Capacidade para o autocontrolo da hipertenso........................................... 168 44.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 171 45. HIPOTENSO................................................................................................. 171 45.1 Conhecimento sobre como prevenir a hipotenso ....................................... 172 45.2 Conhecimento sobre autocontrolo da hipotenso ........................................ 172 45.3 Capacidade para o autocontrolo da hipotenso............................................ 172 45.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 174 46. ARRITMIA ...................................................................................................... 175 46.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 176 47. HIPERGLICMIA........................................................................................... 177 47.1 Conhecimento sobre hiperglicmia.............................................................. 177 47.2 Conhecimento sobre como prevenir a hiperglicmia................................... 178 47.3 Conhecimento sobre autocontrolo da hiperglicmia.................................... 178 47.4 Capacidade para o autocontrolo da hiperglicmia ....................................... 178 47.5 Intervenes de enfermagem........................................................................ 181 48. HIPOGLICMIA............................................................................................. 182 48.1 Conhecimento sobre hipoglicmia............................................................... 182 48.2 Conhecimento sobre como prevenir a hipoglicmia.................................... 183 48.3 Conhecimento sobre autocontrolo da hipoglicmia..................................... 183 48.4 Capacidade para o autocontrolo da hipoglicmia ........................................ 183 48.5 Intervenes de enfermagem........................................................................ 186 49. LIGAO ME-FILHO................................................................................. 187 49.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 188 50. VINCULAO ............................................................................................... 189 50.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 190 51. PARENTALIDADE ........................................................................................ 190 51.1 Capacidade parental ..................................................................................... 190 51.2 Conhecimento sobre tomar conta de recm-nascido/lactente/criana ......... 191 51.3 Conhecimento sobre educao da criana.................................................... 191 51.4 Capacidade para a educao da criana ....................................................... 191 51.5 Intervenes de enfermagem........................................................................ 194 52. ALIMENTAR COM BIBERO ..................................................................... 195 52.1 Conhecimento sobre alimentar com bibero................................................ 195 52.2 Capacidade para a alimentar com bibero ................................................... 195 52.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 197 53. AMAMENTAO.......................................................................................... 198 53.1 Conhecimento sobre amamentao.............................................................. 198 53.2 Capacidade para a amamentao ................................................................. 198 53.3 Amamentao exclusiva............................................................................... 199 53.4 Conhecimento sobre amamentao exclusiva.............................................. 199 53.5 Capacidade para a amamentao exclusiva ................................................. 199 53.6 Intervenes de enfermagem........................................................................ 202
54. VACINA .......................................................................................................... 206 54.1 Adeso vacina............................................................................................ 206 54.2 Conhecimento sobre adeso vacina........................................................... 206 54.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 207 55. ACIDOSE METABLICA ............................................................................. 208 55.1 Conhecimento sobre acidose metablica ..................................................... 208 55.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 209 56. ALCALOSE METABLICA.......................................................................... 210 56.1 Conhecimento sobre alcalose metablica .................................................... 210 56.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 212 57. ACIDOSE RESPIRATRIA........................................................................... 212 57.1 Conhecimento sobre acidose respiratria..................................................... 213 57.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 214 58. ALCALOSE RESPIRATRIA ....................................................................... 215 58.1 Conhecimento sobre alcalose respiratria.................................................... 215 58.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 217 59. HIPERCALCMIA ......................................................................................... 217 59.1 Conhecimento sobre hipercalcmia ............................................................. 217 59.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 219 60. HIPERCALIMIA........................................................................................... 219 60.1 Conhecimento sobre hipercalimia .............................................................. 220 60.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 221 61. HIPERMAGNESMIA ................................................................................... 221 61.1 Conhecimento sobre hipermagnesmia........................................................ 222 61.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 223 62. HIPERNATRMIA ......................................................................................... 223 62.1 Conhecimento sobre hipernatrmia.............................................................. 224 62.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 225 63. HIPERFOSFATMIA ..................................................................................... 225 63.1 Conhecimento sobre hiperfosfatmia........................................................... 226 63.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 227 64. HIPOCALCMIA ........................................................................................... 227 64.1 Conhecimento sobre hipocalcmia .............................................................. 228 64.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 229 65. HIPOCALIMIA............................................................................................. 229 65.1 Conhecimento sobre hipocalimia ............................................................... 230 65.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 231 66. HIPOMAGNESMIA ..................................................................................... 232 66.1 Conhecimento sobre hipomagnesmia......................................................... 232 66.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 234 67. HIPONATRMIA ........................................................................................... 234 67.1 Conhecimento sobre hiponatrmia............................................................... 234 67.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 236 68. HIPOFOSFATMIA ....................................................................................... 236 68.1 Conhecimento sobre hipofosfatmia............................................................ 236 68.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 238 69. ASCITE............................................................................................................ 238 69.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 239 70. EDEMA ........................................................................................................... 240 70.1 Conhecimento sobre edema ......................................................................... 240 70.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 242 71. PLANEAMENTO FAMILIAR ....................................................................... 242
71.1 Conhecimento sobre planeamento familiar.................................................. 243 71.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 244 72. VIOLAO..................................................................................................... 244 72.1 Violao de menor ....................................................................................... 245 72.2 Resposta composta ao trauma ps-violao................................................. 245 72.3 Resposta ao trauma ps-violao ................................................................. 245 72.4 Resposta silenciosa ao trauma ps-violao ................................................ 245 72.5 Trauma ps- violao................................................................................... 245 72.6 Intervenes de enfermagem........................................................................ 249 73. DESIDRATAO........................................................................................... 250 73.1 Conhecimento para prevenir a desidratao ................................................ 250 73.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 252 74. COMUNICAO ........................................................................................... 253 74.1 Afasia ........................................................................................................... 253 74.2 Disartria........................................................................................................ 253 74.3 Barreira comunicao................................................................................ 253 74.4 Capacidade para comunicar ......................................................................... 254 74.5 Intervenes de enfermagem........................................................................ 256
1.
ALIMENTAR-SE
ALIMENTAR-SE: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALIMENTAR-SE JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 1
FOCO: CAPACIDADE PARA ALIMENTAR-SE JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total Mesmo nvel FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALIMENTAR-SE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA ALIMENTAR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Alterao do estado de conscincia / Estado comatoso Hemiplegia /hemiparsia Ausncia de membro (s) Traumatismo Mobilidade diminuda / Imobilidade Patologias degenerativas Patologia mental Cirurgia Jejunostomia
EVIDNCIAS Incapacidade / Dificuldade para alimentar-se Incapacidade / Dificuldade para organizar a ingesto de alimentos sob a forma de refeies saudveis, cortar e partir os alimentos em bocados manejveis, levar a comida boca, met-la na boca utilizando os lbios, msculos e lngua e alimentando-se at ficar satisfeito.
Providenciar dispositivo de alimentao (ex: talheres com cabos adaptados, mesa adaptativa) Alimentar atravs de dispositivo de alimentao Ensinar sobre tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Instruir sobre tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 3
Treinar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Alimentar atravs da sonda gastrointestinal Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de sonda gastrointestinal Instruir sobre tcnica de alimentao atravs de sonda gastrointestinal Treinar tcnica de alimentao atravs de sonda gastrointestinal Supervisionar tcnica de alimentao atravs de sonda gastrointestinal Ensinar sobre tcnica de alimentao Instruir sobre tcnica de alimentao Treinar tcnica de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao Dar refeio Assistir na refeio Ensinar sobre dispositivo de alimentao (ex: colher, faca) Instruir sobre dispositivo de alimentao Treinar sobre dispositivo de alimentao Supervisionar o uso de dispositivo de alimentao Assistir no uso de dispositivo de alimentao Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de estoma Instruir sobre tcnica de alimentao atravs de estoma Treinar a tcnica de alimentao atravs de estoma Supervisionar tcnica de alimentao atravs de estoma Instruir para posicionar em ____ (localizao-posio), para alimentar Treinar o posicionar em _____ (localizao-posio), para alimentar Supervisionar o posicionar em ______ (localizao-posio), para alimentar Aconselhar a manter autonomia no alimentar-se Incentivar a manter autonomia no alimentar-se Promover a autonomia no alimentar-se Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se Elogiar aprendizagem de capacidades no alimentar-se Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se Referir para servios de sade Promover a adaptao incapacidade Identificar recursos de adaptao 2. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL
CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 5
JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Mobilidade diminuda/ Imobilidade Amputao de um membro Fracturas Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Traumatismo(s) Patologias cardacas Patologias degenerativas Patologia mental Dor Dispneia funcional /em repouso Cirurgia Falta de conhecimentos Idade Limitaes fsicas Condies socio-econmicas Ambiente fsico da habitao Capacidade cognitiva Nvel de dependncia do doente Interaco do prestador de cuidados/ doente No adeso aos ensinos
EVIDNCIAS Dificuldade /Impossibilidade manter um padro contnuo de higiene Dificuldade/Impossibilidade para lavar parte ou todo o corpo mantendo o corpo limpo e sem odor corporal Dificuldade/Impossibilidade de manter a hidratao da pele Incapacidade para deslocar-se casa de banho Falta de interesse pela higiene Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para cuidar da higiene
Ensinar sobre o barbear Instruir sobre o barbear Treinar sobre o barbear Ensinar sobre pentear Instruir sobre pentear Treinar o pentear Assistir no pentear Supervisionar o pentear Pentear couro cabeludo (cabelo) Escovar couro cabeludo (cabelo) Arranjar couro cabeludo (cabelo) Ensinar sobre o massajar a pele com creme Instruir sobre o massajar a pele com creme Supervisionar o massajar a pele com creme Massajar a pele com creme Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de banho _____ (ex: chuveiro - recursos) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de banho ________ Treinar o uso de dispositivo(s) de banho _____ Supervisionar o uso de dispositivo(s) de banho ____ Providenciar dispositivo(s) de banho _______ Preparar dispositivo(s) de banho _______ Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ (ex: pente) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ Treinar o uso de dispositivo(s) de arranjo ______ Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo ____ Providenciar dispositivo(s) de arranjo ________ Preparar dispositivo(s) de arranjo ______ Incentivar padro de higiene Elogiar padro de higiene Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Elogiar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Aconselhar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal Incentivar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal Promover a autonomia no cuidar da higiene pessoal Promover a adaptao incapacidade Identificar recursos de adaptao do cliente Referir para ___ (ex: servio de fisioterapia recurso) 3. VESTIR-SE E DESPIR-SE
VESTIR-SE E DESPIR-SE: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria.
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE VESTIR-SE E DESPIR-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Actual Melhorado/a
RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE VESTIR-SE E DESPIR-SE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Mobilidade diminuda/ Imobilidade Amputao de um membro Fracturas Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Traumatismo(s) Patologias cardacas Patologias degenerativas Patologia mental Dor Dispneia funcional /em repouso Cirurgia Falta de conhecimentos Idade Limitaes fsicas Condies socio-econmicas Capacidade cognitiva Nvel de dependncia do doente Interaco do prestador de cuidados/ doente No adeso aos ensinos
10
EVIDNCIAS Dificuldade /Impossibilidade vestir-se/despir-se/calar-se/ir buscar vesturio/escolher Incapacidade para vestir-se/despir-se Falta de interesse pelo vestir-se/despir-se Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para o vestir-se/despir-se
4.
MOBILIDADE
MOBILIDADE: Capacidade com as caractersticas especficas: Movimento voluntrio e psicomotor do corpo, incluindo a coordenao dos movimentos musculares e articulares, bem como o desempenho do equilbrio, o posicionamento corporal e o deslocamento. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: MOBILIDADE JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:
4.3 Virar-se
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:
12
FOCO:
4.6 Sentar-se
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:
4.9 Erguer-se
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:
13
FOCO:
4.12 Transferir-se
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:
4.15 Andar
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:
14
FOCO:
FOCO:
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: MOBILIDADE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: VIRAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE VIRAR-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA VIRAR-SE
17
JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: SENTAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SENTAR-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA SENTAR-SE JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: ERGUER-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ERGUER-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA ERGUER-SE JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: TRANSFERIR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial
18
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE TRANSFERIR-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA TRANSFERIR-SE JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: ANDAR JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CAPACIDADE PARA ANDAR JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ANDAR JUIZO: Actual Melhorado FOCO: ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CAPACIDADE PARA ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO PARA ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA
19
JUIZO: Actual Melhorado FOCO: USAR A CADEIRA DE RODAS JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO USAR A CADEIRA DE RODAS JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA USAR A CADEIRA DE RODAS JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: MOBILIDADE NA CAMA JUZO: Independente Dependncia Parcial
20
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE NA CAMA JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE NA CAMA JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: MOBILIDADE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: VIRAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE VIRAR-SE MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 21
JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA VIRAR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: SENTAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SENTAR-SE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA SENTAR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: ERGUER-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ERGUER-SE
22
JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA ERGUER-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: TRANSFERIR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE TRANSFERIR-SE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA TRANSFERIR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: ANDAR JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CAPACIDADE PARA ANDAR
23
JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ANDAR JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CAPACIDADE PARA ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO PARA ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: USAR A CADEIRA DE RODAS JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO USAR A CADEIRA DE RODAS
24
JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARAUSAR A CADEIRA DE RODAS JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: MOBILIDADE NA CAMA JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE NA CAMA JUIZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 25
Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE NA CAMA JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Amputao de um membro Fracturas Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Traumatismo(s) Patologias cardacas Patologias degenerativas Patologia mental Dor Dispneia funcional /em repouso Cirurgia Falta de conhecimentos Idade Limitaes fsicas Condies socio-econmicas Ambiente fsico da habitao Capacidade cognitiva Nvel de dependncia do doente Interaco do prestador de cuidados/ doente No adeso aos ensinos EVIDNCIAS Dispositivo de imobilizao (traco) Dificuldade/Impossibilidade/incapacidade na mobilidade Falta de interesse na mobilidade Desmotivao Rigidez articular Plgia Falta de competncias do doente / prestador de cuidados
Vigiar movimento do(s) msculo(s) Incentivar a mobilidade pela ludoterapia Treinar msculo(s) _____ (estrutura corporal ex: brao) com o uso de dispositivo de mobilizao (recurso ex: Dispositivo para Levante) Educar sobre complicao(es) Reabilitar _______ (ex: perna localizao estrutura corporal) Identificar recursos de adaptao Ensinar sobre tcnica do posicionar na cama Instruir sobre tcnica do posicionar na cama Treinar a tcnica do posicionar na cama Supervisionar tcnica do posicionar na cama Assistir o posicionar na cama Posicionar na cama _______ (decbitos) Ensinar sobre tcnica de exerccio muscular ou articular (ex: exerccios isomtricos) Instruir sobre tcnica de exerccio muscular ou articular (ex: exerccios isomtricos) Treinar a tcnica de exerccio muscular ou articular (ex: exerccios isomtricos) Supervisionar tcnica de exerccio muscular ou articular Assistir na tcnica de exerccio muscular ou articular Executar tcnica de exerccio muscular ou articular Ensinar sobre tcnica movimento articular activo (ex: assistido e resistido; tcnica de ponte e rolamento) Instruir sobre tcnica movimento articular activo (ex: assistido e resistido) Treinar a tcnica movimento articular activo (ex: assistido e resistido) Supervisionar movimento articular activo (ex: assistido e resistido) Executar tcnica movimento articular activo (ex: assistido e resistido) Ensinar sobre tcnica movimento articular passivo Instruir sobre tcnica movimento articular passivo Treinar a tcnica movimento articular passivo Supervisionar movimento articular passivo Executar tcnica movimento articular passivo Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de suporte (ex: colcho de presso alterna) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de suporte Treinar uso de dispositivo(s) de suporte Supervisionar o uso de dispositivo(s) de suporte Providenciar dispositivo(s) de suporte Preparar dispositivo(s) de suporte Assistir no uso de dispositivos de suporte Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de mobilizao (ex: bengala- recurso) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de mobilizao Treinar uso de dispositivo(s) de mobilizao Supervisionar o uso de dispositivo(s) de mobilizao Providenciar dispositivo(s) de mobilizao Preparar dispositivo(s) de mobilizao Assistir no uso de dispositivos de mobilizao Ensinar sobre tcnica de virar-se Instruir sobre tcnica de virar-se Treinar tcnica de virar-se Supervisionar tcnica de virar-se Supervisionar o virar-se Assistir no virar-se MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 27
Virar para _________ (ex: direita) Aconselhar a manter autonomia no virar-se Incentivar a manter autonomia no virar-se Promover a autonomia no virar-se Ensinar sobre tcnica de sentar-se Instruir sobre tcnica de sentar-se Treinar tcnica de sentar-se Supervisionar tcnica de sentar-se Supervisionar o sentar-se Assistir no sentar-se Aconselhar a manter autonomia no sentar-se Incentivar a manter autonomia no sentar-se Promover a autonomia no sentar-se Vigiar equilbrio Treinar equilbrio Supervisionar no equilbrio Assistir no equilbrio Ensinar sobre tcnica de erguer-se Instruir sobre tcnica de erguer-se Treinar tcnica de erguer-se Supervisionar tcnica de erguer-se Supervisionar o erguer-se Assistir no erguer-se Aconselhar a manter autonomia no erguer-se Incentivar a manter autonomia no erguer-se Promover a autonomia no erguer-se Ensinar sobre tcnica de transferncia Instruir sobre tcnica de transferncia Treinar tcnica de transferncia Supervisionar tcnica de transferncia Supervisionar o transferir-se Transferir para _____ (ex: cadeira de rodas recurso) Assistir no transferir-se Aconselhar a manter autonomia no transferir-se Incentivar a manter autonomia no transferir-se Promover a autonomia no transferir-se Ensinar sobre tcnica de andar Instruir sobre tcnica de andar Treinar tcnica de andar Supervisionar tcnica de andar Supervisionar o andar Assistir no andar Aconselhar a manter autonomia no andar Incentivar a manter autonomia no andar Promover a autonomia no andar Ensinar sobre uso de cadeira de rodas Instruir sobre uso de cadeira de rodas Treinar uso de cadeira de rodas Supervisionar uso de cadeira de rodas Providenciar cadeira de rodas MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 28
Preparar cadeira de rodas Assistir no uso de cadeira de rodas Aconselhar a manter autonomia no uso de cadeira de rodas Incentivar a manter autonomia no uso de cadeira de rodas Promover a autonomia no uso de cadeira de rodas Monitorizar movimento dos msculos (fora muscular grau) Vigiar movimento dos msculos Monitorizar rigidez articular Vigiar rigidez articular Ensinar sobre coordenao motora Instruir sobre coordenao motora Treinar coordenao motora Instalar dispositivo de imobilizao ___ (ex: aparelho gessado; tala - recurso) Supervisionar dispositivo de imobilizao ___ (ex: aparelho gessado; tala - recurso) Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Promover a autonomia na mobilidade Promover a adaptao incapacidade Referir para ______ (ex: servio de fisioterapia recurso) 5. NEGLIGNCIA UNILATERAL
NEGLIGNCIA UNILATERAL: Perda da capacidade de reconhecer um lado do corpo ou percepo da falta de conscincia de um lado do corpo. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO: NEGLIGNCIA UNILATERAL JUZO: Actual CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO: NEGLIGNCIA UNILATERAL JUZO: Nenhuma Melhorada RESULTADOS FOCO: NEGLIGNCIA UNILATERAL
29
JUZO: Actual Melhorada Nenhuma FACTORES RELACIONADOS Acidente Vascular Cerebral Tumor Cerebral Traumatismo / Leso Cerebral Aneurisma Cerebral EVIDNCIAS Negligncia das partes do corpo envolvidas e/ou do espao extra pessoal (negligncia hemiespacial) e /ou negao da existncia do membro afectado ou do lado do corpo (anosognosia). Hemianopsia homnima esquerda, dificuldade com as tarefas perceptuais espaciais e hemiplegia.
30
CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE k) Executar actividades que impliquem o virar a cabea para o lado da negligncia l) Ao se executar tcnicas para aumento da percepo da regio corporal negligenciada, posicionar com o lado so para uma parede
Providenciar superfcie de trabalho Ensinar sobre tcnica de marcha Instruir sobre tcnica de marcha Treinar tcnica de marcha Ensinar sobre uso de dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Instruir sobre uso de dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Treinar uso de dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Providenciar dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Elevar ________ (estrutura corporal/posio) Promover orientao
a) Avaliar a percepo do tempo, espao e em relao ao seu corpo b) Situar no tempo e espao, sempre que necessrio c) Informar da posio do corpo, particularmente da regio corporal negligenciada
Assistir no autocuidado Gerir dispositivo de segurana MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 31
Gerir dispositivo de imobilizao ______ (ex: grades da cama; barreira limitadora) Referir para servio _______ (ex: enfermagem)
6.
USAR O SANITRIO
USAR O SANITRIO: AUTOCUIDADO AUTOCUIDADO: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: USAR O SANITRIO JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: USAR O SANITRIO JUZO: Independente Dependncia MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 32
Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE USAR O SANITRIO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA USAR O SANITRIO JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: USAR O SANITRIO JUZO: Independncia Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE USAR O SANITRIO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA USAR O SANITRIO JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Fracturas Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Alterao do estado de conscincia / Estado comatoso Incontinncia de esfncteres Hemiplegia /hemiparsia Ausncia de membro (s) Traumatismo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 33
Mobilidade diminuda / Imobilidade Patologias cardacas Patologias degenerativas Patologia mental Cansao fcil/intolerncia actividade Cirurgia EVIDNCIAS Dificuldade para deslocar-se casa de banho Dificuldade para executar a sua higiene ntima, para limpar-se depois de urinar ou evacuar e deitar fora os produtos de eliminao Dificuldade /Incapacidade para controlar o esvaziamento da bexiga at usar o sanitrio
Elogiar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Promover a adaptao incapacidade Identificar recursos de adaptao 7. LCERA DE PRESSO
LCERA DE PRESSO: lcera com as caractersticas especficas: Dano, inflamao ou ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado da compresso tecidular e perfuso inadequada. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LCERA DE PRESSO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) TEMPO: Agudo Crnico POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ calcanhar e escapular Pg. 154) FOCO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 35 (ex: sacro, isquio, trocanter, maleoar, cabea,
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA DE PRESSO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA DE PRESSO JUZO: Actual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 36
Melhorado
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA DE PRESSO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA DE PRESSO JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA DE PRESSO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA DE PRESSO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA DE PRESSO MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 37
JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA DE PRESSO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Imobilidade Alterao: - Sistmica - Nutricional - Circulatria - Sensibilidade Efeitos irritantes: - Mecnicos - Qumicos - Trmicos Doenas crnicas Medicao Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos EVIDNCIAS Eritema/hipermia no reversvel ao alvio da presso Destruio da epiderme e parte da derme, flictena Destruio total da epiderme e derme, com envolvimento das camadas subcutneas profundas Extensa destruio tecidular envolvendo msculo, tendes e osso com tecido necrosado Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para cumprir com o tratamento
Vigiar lcera de presso (segundo Modelos: IC-3004.19 - Cuidados Diferenciados e Mod 226/CS - Cuidados de Sade Primrios) Executar penso de ferida (lcera de presso) - (norma de cuidados de Enfermagem na Preveno e Tratamento de Feridas) Vigiar penso de ferida (lcera de presso) Cobrir com ligadura Vigiar a pele perifrica lcera de presso (IC-3004.19 - Cuidados Diferenciados e Mod 226/CS - Cuidados de Sade Primrios) Massajar regio corporal _______________ (estrutura corporal/posio) Atenuar presso ______ (estrutura corporal/posio) Posicionar doente __________ (posio) Ensinar a posicionar Instruir a posicionar Treinar a posicionar Assistir no posicionar Incentivar o repouso Preparar equipamento (colcho de presso alterna, almofada de gel) Providenciar equipamento (colcho de presso alterna, almofada de gel) Aconselhar sobre equipamento (colcho de presso alterna, almofada de gel) Promover o cuidar da higiene pessoal Lavar ________ (estrutura corporal/posio) Educar sobre complicao da lcera de presso Validar conhecimentos sobre complicao de lcera de presso Ensinar sobre cuidados lcera de presso Educar sobre medidas de segurana Educar sobre como prevenir a lcera de presso Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Informar sobre a cicatrizao da lcera de presso Prevenir complicao da lcera de presso Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar medidas de segurana Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar cuidados sobre a cicatrizao da lcera de presso Avaliar conhecimento sobre como prevenir a lcera de presso Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre lcera de presso Referir para servios de sade (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 8. LCERA VENOSA
LCERA VENOSA: lcera com as caractersticas especficas: Leso circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada na perna, acima do malolo, com edema e pele seca em torno da ferida, com descamao acastanhada, descolorao, lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor e dor na ferida, associada a insuficincia venosa crnica, leso dos retalhos venosos e diminuio do retorno do sangue venoso dos membros inferiores para o tronco. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 39
FOCO PRINCIPAL: LCERA VENOSA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) TEMPO: Agudo Crnico POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pg. 154)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA VENOSA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA VENOSA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA VENOSA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA VENOSA JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 41
RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA VENOSA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA VENOSA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA VENOSA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR LCERA VENOSA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 42
FACTORES RELACIONADOS Imobilidade Alterao: - Sistmica - Nutricional - Circulatria - Sensibilidade Efeitos irritantes: - Mecnicos - Qumicos - Trmicos Obesidade Sedentarismo Tabaco Alcoolismo Anticonceptivos Idade Sexo Hereditariedade Stress Raa Gravidez Permanecer muito tempo de p Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos EVIDNCIAS Sensao de peso e dor nos membros inferiores Edema no tero distal, pele seca, reas descamativas e lipodermose Exantema, prurido e dor Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para cumprir com o tratamento
Ensinar a posicionar Instruir a posicionar Treinar a posicionar Assistir no posicionar Incentivar o repouso Atenuar presso ______ (estrutura corporal/posio) Elevar __________ (membros inferiores/estrutura corporal) Promover o cuidar da higiene pessoal Lavar ________ (estrutura corporal/posio) Incentivar o uso de meia elstica Vestir (calar) meia elstica Incentivar o uso de sapato ortopdico Vestir (calar) sapato ortopdico Ensinar sobre complicao da lcera venosa Educar sobre cuidados lcera venosa Ensinar sobre medidas de segurana Ensinar sobre como prevenir a lcera venosa Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Informar sobre a cicatrizao da lcera venosa Avaliar aprendizagem cognitiva Prevenir complicao de lcera venosa Avaliar sobre medidas de segurana Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar conhecimento sobre como prevenir a lcera venosa Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para servios de sade: (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 9. LCERA ARTERIAL
LCERA ARTERIAL: lcera com as caractersticas especficas: Leso circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada no calcanhar, malolos ou dedos do p, pele em torno da ferida plida ou prpura escura, lcera serosa com zonas de necrose amarelas e pretas, exposio de tendes, ps frios, forte dor na ferida e dor ao andar e em repouso; associada a insuficincia arterial. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LCERA ARTERIAL JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 44
(Mdio) (Alto) TEMPO: Agudo Crnico POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pg. 154)
CLIENTE:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA ARTERIAL JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA ARTERIAL JUZO: Actual: Grau 1 MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 46
Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Imobilidade Alterao: - Sistmica - Nutricional - Circulatria - Sensibilidade Efeitos irritantes: - Mecnicos - Qumicos - Trmicos Obesidade Sedentarismo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 47
Tabaco Alcoolismo Anticonceptivos Idade Sexo Hereditariedade Stress Raa Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos EVIDNCIAS Formigueiro, parestesias e caimbras no tero distal dos membros inferiores Claudicao intermitente, no incapacitante (caminhar pelo menos 150m) Alteraes trficas ( pele fria, diminuio de pelos; atrofia muscular; espessamento unhas) Dor em repouso Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para cumprir com o tratamento
Informar sobre a cicatrizao da lcera arterial Educar sobre padro de exerccio Avaliar aprendizagem cognitiva Prevenir complicao de lcera arterial Avaliar medidas de segurana Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre feridas Referir para servios de sade (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 10. FERIDA CIRRGICA FERIDA CIRRGICA: ferida com as caractersticas especficas: corte de tecido produzido por um instrumento cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou pus. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRRGICA JUZO: Actual POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pg. 154)
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRRGICA JUZO: Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO FERIDA CIRRGICA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA: FERIDA CIRRGICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRRGICA JUZO: Nenhuma Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO FERIDA CIRRGICA JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 50
Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA: FERIDA CIRRGICA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Cirurgia Mobilidade Pouca Motivao Capacidade cognitiva Condies socio-econmicas Estilos de vida inadequados No cumprimento da Vigilncia de Sade Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos Dor EVIDNCIAS Cuidados de higiene inadequados Falta de Competncias do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Sutura Sistema de drenagem Leso aberta
Promover o cuidar da higiene pessoal Planear actividade Planear repouso Incentivar actividade Incentivar repouso Supervisionar a actividade Supervisionar o repouso Prevenir complicao da ferida Validar conhecimento sobre complicao de ferida Ensinar sobre cuidados ferida Validar conhecimento sobre cuidado ferida Instruir para apoiar a ferida quando tossir Instruir para apoiar a ferida durante o vmito Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida Educar sobre medidas de segurana Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar complicaes da ferida Avaliar medidas de segurana Informar sobre a cicatrizao da ferida Referir para servios de sade (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 11. FERIDA TRAUMTICA FERIDA TRAUMTICA: Ferida com as caractersticas especficas: Soluo de continuidade inesperada de tecido na superfcie do corpo, associada a leso mecnica devido a agresso ou acidente; leso irregular da pele, mucosa ou tecido, tecido doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 52
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 53
FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Nenhuma Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Traumatismo Leso mecnica Agresso Acidente Capacidade cognitiva No cumprimento da Vigilncia de Sade Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos EVIDNCIAS Falta de Competncias do doente / prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Leso irregular da pele, mucosa ou tecido, Tecido doloroso e magoado, Drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado. Sutura Leso aberta Hematoma Equimose Presena de objectos estranhos Escoriao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 54
protenas e compostos azotados, por grande dor, desconforto e stress, com risco de choque e com risco de vida; necrose dos tecidos, infeco da ferida, contracturas, escra hipotrfica com rigidez por espessamento, em que o doente fica profundamente desfigurado; queimadura de 1 grau, 2 grau e 3 grau. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pg. 154)
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 57
Grau 4 FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA QUEIMADURA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A QUEIMADURA JUZO: Actual Melhorado FOCO: QUEIMADURA POR FRIO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA QUEIMADURA POR FRIO JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco Nenhum risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA QUEIMADURA JUZO: Actual Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 58
Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A QUEIMADURA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: QUEIMADURA POR FRIO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco Nenhum risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA QUEIMADURA POR FRIO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Temperaturas extremas Agentes trmicos Agentes elctricos Agentes radioactivos Agentes qumicos Alterao: Sistmica Circulatria Sensibilidade Ausncia de vesturio/dispositivos de proteco No cumprimento de medidas de segurana Desconhecimento sobre preveno e primeiros socorros EVIDNCIAS Necrose dos tecidos Infeco da ferida MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 59
Contracturas Escra hipotrfica com rigidez por espessamento em que o doente fica profundamente desfigurado Rotura e perda da camada exterior do tecido da superfcie corporal ou das camadas mais profundas Trombose dos capilares Congelao do lquido extracelular Perda de sensao e dor Profunda leso dos tecidos com pele branca e gelada
60
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: MUCOSA JUZO: Melhorado/a Normal FOCO: MEMBRANA MUCOSA SECA JUZO: Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR MEMBRANA MUCOSA SECA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 61
MUCOSA JUZO: Melhorado/a Normal Comprometido/a Risco FOCO: MEMBRANA MUCOSA SECA JUZO: Melhorado/a Nenhum/a Comprometido/a Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO MEBRANA MUCOSA SECA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Fungos Stress Falta de secreo Pouca humidade Desidratao Quimioterapia Radioterapia Corticoterapia Traumatismos Doenas do tecido conjuntivo Imunodepresso Estados comatosos Alteraes da deglutio Sonda nasogstrica Higiene precria EVIDNCIAS Ausncia de muco Descamao Prurido Secura Colorao
62
14. CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL: Infeco da mucosa oral com as caractersticas especficas: camada esbranquiada associada a infeco por fungos, manchas esbranquiadas e lceras superficiais. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Actual Risco FOCO:
CLIENTE:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Nenhum FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR A CANDIDASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Actual Nenhum Melhorada FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR A CANDIDASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Infeco por fungos Alterao da flora microbiana oral Imunodeficincia humana adquirida ou congnita M higiene oral Antibioterapia Corticoides Imunossupressores Alteraes endcrinas ou imunitrias Esterilizao incorrecta dos biberes EVIDNCIAS Camada esbranquiada da mucosa oral Manchas esbranquiadas na mucosa oral Choro/irritabilidade Edema da mucosa MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 64
15. DERMATITE SEBORREICA DERMATITE SEBORREICA: Processo do sistema tegumentar com as caractersticas especficas: cobertura de pele por uma descamao moderada, seca ou hmida e oleosa, e crostas amareladas de substncia sebcea, principalmente no couro cabeludo. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL:
65
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DERMATITE SEBORREICA JUZO Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO CONTROLAR A DERMATITE SEBORREICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DERMATITE SEBORREICA JUZO: Mesmo nvel Risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO CONTROLAR A DERMATITE SEBORREICA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Aumento da secreo sebcea Fungos Nveis de andrognio materno ainda presente no lactente Stress Situaes de crise Pele seca MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 66
EVIDNCIAS Descamao moderada, seca ou hmida e oleosa da pele Prurido Crostas amareladas de substncia sebcea
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ERITEMA JUZO Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 68
Melhorado Actual FOCO: ERITEMA PELAS FRALDAS JUZO: Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA PELAS FRALDAS JUZO: Melhorado Actual FOCO: ERITEMA POR CALOR JUZO: Melhorado Actual FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA POR CALOR JUZO: Melhorado Actual RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ERITEMA JUZO Melhorado Nenhum Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA JUZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: ERITEMA PELAS FRALDAS JUZO: Melhorado Nenhum MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 69
Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA PELAS FRALDAS JUZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: ERITEMA POR CALOR JUZO: Melhorado Nenhum Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA POR CALOR JUZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FACTORES RELACIONADOS Fralda Calor Temperatura elevada Humidade Fungos Erupo de dentes Alimentao (que alterem o ph das fezes e urina) Doenas infecciosas (ex: varicela, sarampo e rubola; exantema) Reaces anafilticas / alrgicas Alteraes metablicas Efeitos mecnicos Higiene precria Fezes Urina Diarreia Infeco urinria Candida Albicans Frico e macerao pela fralda Mudana da fralda pouco frequente Negligncia do cuidador Roupas apertadas e quentes Toalhetes de limpeza MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 70
Cremes/pomadas/loes Componentes dos tecidos e materiais Produtos de higiene e limpeza Imobilizaes EVIDNCIAS Rubor Calor Dor Erupo cutnea de diferentes cores e protuberncias Edema local Urticria Vesculas Prurido Erupo cutnea localizada na rea coberta pela fralda e nas pregas cutneas
Instruir sobre como cuidar da higiene Treinar o cuidar da higiene Supervisionar o cuidar da higiene Assistir no cuidar da higiene Cuidar da higiene do _____ (ex: doente) Ensinar sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Instruir sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Treinar a tcnica do cuidar da higiene pessoal Supervisionar o cuidar da higiene pessoal Assistir no cuidar da higiene pessoal Elogiar padro de higiene Incentivar padro de higiene Trocar fralda com frequncia Ensinar para trocar fralda com frequncia Instruir para trocar fralda Supervisionar o trocar da fralda Assistir no trocar a fralda Trocar dispositivo de recolha ou absoro Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 71
Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absoro Supervisionar para trocar dispositivo de recolha ou absoro Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absoro Evitar tapar regio corporal com eritema Educar sobre vesturio de proteco (ex: no dever ser apertado) Educar sobre a ingesto de alimentos Educar sobre a ingesto de lquidos Aconselhar para se proteger no clima quente Aconselhar a adequar o material para limpar a pele (ex: ph neutro) Elogiar aprendizagem de capacidades Cateterizar com cateter urinrio 17. DOR DOR: Percepo com as caractersticas especficas: Aumento de sensao corporal desconfortvel, referncia subjectiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de autoproteco, limitao do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, compromisso do processo de pensamento, comportamento de distraco, inquietao e perda de apetite. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DOR ONCOLOGICA POR FERIDA MUSCULOESQUELTICA ARTRTICA SSEA POR FRACTURA MUSCULAR NEUROGNICA FANTASMA DISRIA VASCULAR ISQUMICA ENXAQUECA VISCERAL CLICA DISPAREUNIA DISMENORREIA OUTROS _________________ JUZO: Actual Nvel: _____________ Risco
72
PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FREQUNCIA: Sempre Frequente s vezes Nunca Raramente SEQUNCIA NO TEMPO: Contnua Intermitente INTERVALO DE TEMPO: Tarde Anoitecer Noite Hoje Dia Manh Meio-Dia Presente POSIO: Anterior Central Lateralidade Inferior Perifrico Proximal Superior Posio corporal Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL: _______ FOCO: (Pg. 154)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DOR ONCOLOGICA POR FERIDA MUSCULOESQUELTICA ARTRTICA SSEA POR FRACTURA MUSCULAR NEUROGNICA FANTASMA DISRIA VASCULAR ISQUMICA ENXAQUECA VISCERAL CLICA DISPAREUNIA DISMENORREIA OUTROS _________________ JUZO: Melhorado/a Nvel: _____________ PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FREQUNCIA: s vezes Nunca MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 74
Raramente SEQUNCIA NO TEMPO: Intermitente FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CONTROLO DA DOR JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA CONTROLO DA DOR JUIZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DOR ONCOLOGICA POR FERIDA MUSCULOESQUELTICA ARTRTICA SSEA POR FRACTURA MUSCULAR NEUROGNICA FANTASMA DISRIA VASCULAR ISQUMICA ENXAQUECA VISCERAL CLICA DISPAREUNIA DISMENORREIA OUTROS _________________ JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Mesmo nvel Nvel: _____________
75
PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico SEQUNCIA NO TEMPO: Contnua Intermitente FREQUNCIA: Sempre Frequente s vezes Nunca Raramente FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CONTROLO DA DOR JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA CONTROLO DA DOR JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Operao cirrgica Infeco No adeso ao regime teraputico Ferida Processo patolgico Amputao Traumatismo Patologias cardacas Patologias degenerativas EVIDNCIAS Referncia subjectiva de sofrimento Expresso facial caracterstica Alterao do tnus muscular MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 76
Comportamento de auto proteco Aumento da sensao corporal desconfortvel Limitao do foco de ateno Alterao da percepo do tempo Fuga do contacto social Compromisso do processo de pensamento Comportamento de distraco Inquietao Perda de apetite
Treinar a tcnica, __________________ Aplicar embalagem quente Ensinar sobre como aplicar embalagem quente Instruir sobre como aplicar embalagem quente Treinar a aplicar embalagem quente Aplicar embalagem fria Ensinar sobre como aplicar embalagem fria Instruir sobre como aplicar embalagem fria Treinar a aplicar embalagem fria Gerir _______( ex: unidade de cuidados de sade - estrutura ) Ensinar a gerir ______ (ex: unidade de cuidados de sade - estrutura) Diminuir rudo Contactar o mdico (se dor no controlada) Informar sobre consulta da dor Referir para servios de sade _____ (ex: Servio de Enfermagem; Servio social; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico) Ensinar a gerir dispositivo de analgesia Ensinar sobre dispositivo de analgesia Instruir uso de dispositivo de analgesia Treinar o uso de dispositivo de analgesia Supervisionar o uso de dispositivo de analgesia Gerir dispositivo de analgesia Informar sobre efeito colateral da medicao Vigiar efeito colateral da medicao Incentivar o relacionamento com indivduos com autocontrolo dor Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar a aprendizagem de capacidades Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre a dor Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicao Avaliar resposta psicossocial gesto da dor 18. INFECO INFECO: Processo Patolgico com as caractersticas especficas: Invaso do corpo por microrganismo patognicos que se reproduzem e multiplicam, causando doena por leso celular local, secreo de toxinas ou reaco antignio-anticorpo. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: INFECO JUIZO: Actual Risco
78
POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO:
79
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: INFECO JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Nenhum risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A INFECO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SINAL E SINTOMA DE INFECO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SUSCEPTIBILIDADE INFECO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA PREVENIR A INFECO JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: AUTOCONTROLO INFECO JUZO: Actual Melhorado
80
RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: INFECO JUZO: Nenhum/a Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A INFECO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SINAL E SINTOMA DE INFECO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SUSCEPTIBILIDADE INFECO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA PREVENIR A INFECO JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: AUTOCONTROLO INFECO JUZO: Diminudo Nenhum Actual
81
FACTORES RELACIONADOS Processos patolgicos Processo imunitrio diminudo Mobilidade diminuda Falta de conhecimentos sobre medidas preventivas Cirurgia No adeso vacina EVIDNCIAS Febre Calafrios Inflamao Dor Astenia Expectorao purulenta Apetite diminudo Odinofagia Piria Disria Diminuio de peso Rigidez da nuca Prostrao Diarreia Otalgias Vmitos Ferida exsudativa Rinorreia
Elogiar comportamento de adeso ao regime medicamentoso Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicao Negociar adeso ao regime medicamentoso Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso Avaliar resposta medicao Supervisionar adeso (toma) medicao Incentivar para comportamento de procura de sade Envolver famlia no processo de adeso Incentivar comportamento de adeso s medidas de segurana Instruir sobre regime medicamentoso Supervisionar comportamento de adeso s medidas de segurana Isolar o doente Preparar local da cirurgia _________ (estrutura corporal/posio) Validar conhecimentos Avaliar aprendizagem cognitiva
19. LIMPEZA DAS VIAS AREAS LIMPEZA DAS VIAS AREAS: Processo do sistema respiratrio com as caractersticas especificas: processo de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem tubular desde a boca, passando pela traqueia e brnquios at aos pulmes; capacidade de limpar as secrees, ou obstrues do tracto respiratrio, de modo a manter a livre passagem nas vias areas. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AREAS JUZO: Comprometido/a FOCO:
83
FOCO:
19.4 Aspirao
JUZO: Actual Risco FOCO:
84
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AREAS JUZO: Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO TCNICA DE TOSSIR JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA TOSSIR JUIZO: Actual Melhorado/a FOCO: CAPACIDADE PARA EXPECTORAR JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: ASPIRAO JUZO: Nenhum risco
85
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A ASPIRAO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA PREVENIR A ASPIRAO JUIZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE INALOTERAPIA JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA EXECUTAR INALOTERAPIA JUIZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO ASPIRAR MECANICAMENTE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA ASPIRAR MECANICAMENTE JUIZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AREAS JUZO: Comprometido/a Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE TCNICA DE TOSSIR JUIZO: Actual Diminudo Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 86
Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA TOSSIR JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CAPACIDADE PARA EXPECTORAR JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: ASPIRAO JUZO: Risco Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A ASPIRAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA PREVENIR A ASPIRAO JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE INALOTERAPIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum
87
FOCO: CAPACIDADE PARA EXECUTAR INALOTERAPIA JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO ASPIRAR MECANICAMENTE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA ASPIRAR MECANICAMENTE JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Dor Falta de conhecimento sobre meios eficazes para libertar secrees e expectorao Diminuio da mobilidade Ansiedade Doenas obstrutivas crnicas Miastenia Intervenes cirrgicas a nvel traco abdominal Doentes inconscientes EVIDNCIAS Rudos respirao e auscultao pulmonar Baixa de saturao perifrica O2 Ausncia de tosse Tosse ineficaz Dificuldade em expectorar
Auscultar o trax Aspirar mecanicamente substncia secretada pelo tubo endotraqueal Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade oral Aspirar mecanicamente substncia secretada pela traqueostomia Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade nasal Ensinar sobre sinal(s) de aspirao Vigiar expectorao Vigiar reflexo para tossir Vigiar ventilao Ensinr sobre como expectorar Instruir sobre como expectorar Ensinar sobre a tcnica respiratria ou da tosse Instruir sobre a tcnica respiratria ou da tosse Treinar a tcnica respiratria ou da tosse Supervisionar tcnica respiratria ou da tosse Estimular reflexo de tossir Executar tcnica respiratria ou da tosse Ensinar a aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Instruir sobre como aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Treinar o aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Assistir no aspirar substncia secretada (secrees) Supervisionar o aspirar substncia secretada (secrees) Ensinar sobre como administrar de oxigenoterapia Instruir sobre como administrar de oxigenoterapia Treinar o administrar de oxigenoterapia Assistir no administrar oxigenoterapia Supervisionar o administrar de oxigenoterapia Planear ingesto de lquidos Incentivar para a ingesto de lquidos Dar gua (lquidos) Vigiar refeio Adequar dieta Adequar sonda gastrointestinal Ensinar a adequar sonda gastrointestinal Ensinar sobre a preparao dos alimentos Instruir sobre a preparao dos alimentos Treinar a preparao dos alimentos Inspeccionar a cavidade oral aps a refeio Ensinar sobre medidas de segurana para prevenir a aspirao Manter o cuff do tubo endotraqueal com ar durante a refeio Monitorizar substncia gstrica antes das refeies Prevenir aspirao atravs de tcnica de posicionamento Executar inaloterapia Ensinar sobre o executar inaloterapia Instruir sobre como executar inaloterapia Treinar o executar de inaloterapia Supervisionar o executar de inaloterapia Executar tcnicas respiratrias Posicionar o doente _____ (estrutura corporal/posio) Ensinar a posicionar para dar a refeio MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 89
Executar cinesiterapia respiratria Educar sobre regime medicamentoso Avaliar capacidade para expectorar Avaliar capacidade para tossir Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar resposta psicossocial ao ensino Gerir medicao Validar conhecimentos 20. DISPNEIA DISPNEIA: Processo do Sistema Respiratrio com as caractersticas especficas: Movimento laborioso da entrada e sada do ar dos pulmes, com desconforto e esforo crescente, falta de ar, associado a insuficincia de oxignio no sangue circulante, adejo nasal, alteraes na profundidade respiratria, sons respiratrios adventcios, sibilos, estertores, roncos, ressonncia dos sons percusso, uso dos msculos acessrios, restrio dos movimentos torcicos, expirao com lbios franzidos, frmito e sensao de desconforto. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:
FOCO:
20.3 Ortopneia
JUZO: Actual PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico CLIENTE: (ex: doente)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA JUZO: Nenhuma Melhorada Diminuda Nvel esperado FOCO: DISPNEIA FUNCIONAL JUIZO: Nenhuma Melhorada Diminuda MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 91
Nvel esperado FOCO: DISPNEIA EM REPOUSO JUIZO: Nenhuma Melhorada Diminuda Nvel esperado SEQUNCIA NO TEMPO: Intermitente FOCO: ORTOPNEIA JUZO: Nenhuma Melhorada RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA JUZO: Mesmo nvel Risco Nenhum/a Melhorado/a Diminuda Nvel esperado PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: DISPNEIA FUNCIONAL JUIZO: Mesmo nvel Risco Nenhum/a Melhorado/a Diminuda Nvel esperado PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 92
FOCO: DISPNEIA EM REPOUSO JUIZO: Mesmo nvel Risco Nenhum/a Melhorado/a Diminuda Nvel esperado PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico SEQUNCIA NO TEMPO: Contnua Intermitente FOCO: ORTOPNEIA JUZO: Mesmo nvel Risco Nenhum/a Melhorado/a Diminuda Nvel esperado PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FACTORES RELACIONADOS Doenas pulmonares obstrutivas crnicas Infeces respiratrias Insuficincia cardaca Edema pulmonar agudo Intervenes cirrgicas EVIDNCIAS Baixa de saturao perifrica O2 Cianose Adejo nasal Alteraes na profundidade respiratria Sons respiratrios adventcios MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 93
Sibilos, Estertores Roncos Ressonncia dos sons percusso Uso dos msculos acessrios Restrio dos movimentos torcicos Expirao com lbios franzidos Frmito Sudorese profusa Sensao de desconforto
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPXIA JUZO: Actual Risco CLIENTE: (ex: doente )
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPXIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPXIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FACTORES RELACIONADOS Exames complementares de diagnstico Procedimentos invasivos pulmonares Broncofibroscopia Drenagem torcica Patologias associadas hematolgicas, respiratrias, circulatrias. Medicao que deprime o SNC EVIDNCIAS Reduo da tenso de oxignio celular associada a cianose Taquicardia Vasoconstrio perifrica Sons respiratrios diminudos Tonturas Alteraes da conscincia
Vigiar ventilao Monitorizar sinal (sat. perifrica de O2) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Posicionar o doente _______ (estrutura corporal/posio) Gerir oxigenoterapia Administrar oxigenoterapia Ventilar doente Incentivar repouso Restringir actividade executada pelo prprio Gerir contactos (visitas) Gerir medicao Adequar medidas de segurana
22. LUTO LUTO: Emoo com as caractersticas especficas: Sentimentos de pena associados a perda ou morte significativa, antecipatria ou real; choque e descrena (fase de choque); exausto, cansao extremo e letargia, angstia mental, reaces de perda e pranto, chorar ou soluar, alarme, descrena, raiva, negao (fase de reaco); ajuste, aceitao, reorientao, expresso de sentimentos de perda, aceitao da realidade da perda. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LUTO JUZO: Actual Comprometido FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LUTO JUZO: Melhorado Completo FOCO: PROCESSO DE LUTO JUZO: Melhorado Completo FOCO: MORRER COM DIGNIDADE JUZO: Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE O LUTO JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 97
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PROCESSO DE LUTO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MORRER COM DIGNIDADE JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LUTO JUZO: Actual Comprometido Melhorado Completo FOCO: PROCESSO DE LUTO JUZO: Actual Comprometido Melhorado Completo FOCO: MORRER COM DIGNIDADE JUZO: Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE O LUTO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PROCESSO DE LUTO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 98
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MORRER COM DIGNIDADE JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Perda de pessoas significativas Morte antecipatria Papel familiar Ligaes afectivas Doena crnica Acidentes Perda de bens materiais (casa, carro) Papel laboral / profissional Crenas EVIDNCIAS Estdio de choque: Choque e descrena Aperto na garganta e no peito Falta de ar Mau estar abdominal Estdio de Reaco: Exausto Cansao extremo e letargia Angstia Reaces de perda e trabalho de luto Chorar ou soluar Alarme Descrena Negao Raiva Estdio de Aceitao: Adaptao Aceitao Reorientao Expresso de sentimentos de perda Aceitao da perda de facto Ausncia de stress somtico Expresso de sentimentos de perda
Executar tcnica de interaco Estabelecer ligao com ____ (cliente/famlia) Escutar o____ (cliente/famlia) Explicar o processo de luto Paliar ____ (ex: cliente/famlia) Envolver famlia (conforto psicolgico, fsico, emocional e espiritual no paciente terminal) Identificar comportamento interactivo Incentivar comportamento interactivo Avaliar capacidades para se ajustar perda Referir para apoio social Referir para servios ______ (ex: religiosos) Instruir sobre tcnica de interaco Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Identificar recursos de adaptao para completar o luto Promover comportamento assertivo Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Prevenir o isolamento social Restabelecer hbito(s) de lazer atravs de tcnicas de distraco Restabelecer hbito(s) de sono atravs de tcnicas de relaxamento Apoiar na aceitao do luto Apoiar no processo de tomada de deciso (vontades expressas do doente terminal e famlia) Facilitar material de tradio (tero, santos, escapulrios, fotos) Informar a famlia da morte Preparar corpo (segundo tcnica de posicionamento de Bopart) Facilitar privacidade Promover privacidade Promover confidencialidade Promover dignidade Dar esperana Adequar entidade ambiental (ambiente) Apoiar a __________ (ex: famlia) Confortar a __________ (ex: famlia) no processo de luto Facilitar comunicao de emoo Escutar a __________ (ex: famlia) Tranquilizar a __________ (ex: famlia) Facilitar servios religiosos Providenciar servios religiosos Informar sobre o processo de luto Reforar valores Promover a aceitao do estado de sade Vigiar o prantear (trabalho de luto) Vigiar o processo de luto Facilitar contacto (visitas) Gerir contacto (visitas) Tocar __________ (ex: famlia)
100
23. COPING COPING: Atitude com as caractersticas especficas: Disposio para gerir o stress que desafia os recursos que cada indivduo tem para satisfazer as exigncias da vida e padres de papel autoprotectores que o defendem contra ameaas, percebidas como ameaadoras da auto-estima positiva; acompanhada por um sentimento de controlo, diminuio do stress, verbalizao da aceitao da situao, aumento do conforto psicolgico. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: COPING JUZO: Comprometido FOCO:
23.3 Aceitao
JUZO: Comprometida Nenhuma FOCO:
23.5 Adaptao
JUZO: Comprometida MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 101
FOCO:
23.6 Assimilao
JUZO: Comprometida Nenhuma FOCO:
23.7 Aculturao
JUZO: Comprometida FOCO:
23.9 Negao
JUZO: Actual Risco CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: COPING JUZO: Melhorado Actual FOCO: COPING INEFICAZ JUZO: Nenhum FOCO: COPING DEFENSIVO JUZO: Nenhum
102
FOCO: ACEITAO JUZO: Melhorada Actual FOCO: ACEITAO DO ESTADO DE SADE JUZO: Melhorada Actual FOCO: ADAPTAO JUZO: Melhorada Actual FOCO: ASSIMILAO JUZO: Melhorado Actual FOCO: ACULTURAO JUZO: Melhorado Actual FOCO: BURN OUT JUZO: Melhorado Nenhum FOCO: NEGAO JUZO: Melhorado Nenhuma RESULTADOS FOCO PRINCIPAL COPING JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 103
Comprometido FOCO: COPING INEFICAZ JUZO: Actual Nenhum Melhorado Comprometido FOCO: COPING DEFENSIVO JUZO: Actual Nenhum Melhorado Comprometido FOCO: ACEITAO JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado Comprometido Nenhuma FOCO: ACEITAO DO ESTADO DE SADE JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado Comprometido Nenhuma FOCO: ADAPTAO JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado Comprometido FOCO: ASSIMILAO JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 104
Comprometido FOCO: ACULTURAO JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado Comprometido Nenhuma FOCO: BURN OUT JUZO: Actual Melhorado Mesmo nvel Nenhum FOCO: NEGAO JUZO: Actual Nenhuma Mesmo nvel Diminuda FACTORES RELACIONADOS Situaes geradoras de stress Novos desafios/mudanas sbitas ou inesperadas Situaes de crise (doena, morte, desemprego, crise econmica) Sobrecarga fsica Sobrecarga psicolgica Acontecimentos percebidos como ameaadores Perdas fsicas e psicolgicas Alterao inesperada de papis Falta de suporte familiar /social Baixa auto-estima/Desmotivao Alteraes dos hbitos de vida, Alteraes do ambiente (clima, rudo) Alterao meio familiar Alterao ambiente profissional. EVIDNCIAS Esgotamento (burn out) Comportamentos autodestrutivos/negligentes Verbalizao da no-aceitao da sua condio Erros de desempenho profissional Fuga s relaes interpessoais MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 105
Violncia fsica, perda de controlo Falta de entusiasmo Abandono dos entretenimentos habituais Perda de energia Alteraes de sono Consumo de tabaco e de bebidas alcolicas Perda de interesse sexual Dificuldade em reter informao sobre factos recentes Dificuldade em interpretar o significado dos acontecimentos Dificuldade em relembrar informao armazenada Anomalias psicossomticas: digestivas, cardiovasculares, respiratrias, muscularem, epidrmicas, imunolgicas e psicolgicas Absentismo, rotatividade e diminuio na qualidade no trabalho Recusa inconsciente de aceitar pensamentos, sentimentos, desejos, impulsos ou factos externos que conscientemente seriam intolerveis. Negao do seu estado de sade
Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Incentivar comportamento assertivo Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Restabelecer hbito(s) de lazer atravs de tcnicas de distraco Restabelecer hbito(s) de sono atravs de tcnicas de relaxamento Encorajar a emoo: confiana Escutar o cliente (crenas) Promover a aceitao do estado de sade Apoiar ____ (cliente/famlia) Tranquilizar ____ (cliente/famlia) Avaliar a aceitao Avaliar a assimilao Avaliar a aculturao Identificar recursos de adaptao Identificar crenas errneas Promover comunicao Encorajar comunicao de emoo Facilitar contacto com indivduos com fora de vontade Incentivar comportamento de procura de sade Elogiar fora de vontade 24. ANSIEDADE ANSIEDADE: Emoo com as caractersticas especficas: Sentimentos de ameaa, perigo ou angstia sem causa conhecida, acompanhados de pnico, diminuio da autoconfiana, aumento da tenso muscular e do pulso, pele plida, aumento da transpirao, suor na palma das mos, pupilas dilatadas e voz trmula. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: FOCO PRINCIPAL: ANSIEDADE JUZO: Actual Risco FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS:
107
FOCO PRINCIPAL: ANSIEDADE JUZO: Nenhum Diminuda FOCO: AUTO CONTROLO ANSIEDADE JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS: FOCO PRINCIPAL: ANSIEDADE JUZO: Actual Risco Nenhum FOCO: AUTO CONTROLO ANSIEDADE JUZO: Actual Nenhum Diminudo Comprometido Melhorado FACTORES RELACIONADOS: Factores fisiopatolgicos ameaa real ou suposta ao auto conceito perda real ou suposta de pessoas significativa ameaa modificao real ou suposta no ambiente mudana real ou suposta na situao scio econmica transmisso da ansiedade Factores emocionais Factores cognitivos Factores maturacionais Habilidades de interaco Relao interpessoal EVIDNCIAS Fisiolgicas: Aumento da frequncia cardaca, palpitaes Insnia Presso sangunea elevada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 108
Fadiga, fraqueza, desfalecimento Frequncia respiratria aumentada Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo Tremores na voz, mudana no tom, tremores, inquietao, parestesia Tonturas, nuseas, vmito mico frequente e diarreia Alteraes de temperatura Emocionais: Apreenso, Falta de autoconfiana Impotncia, perda de controlo, nervosismo Irritabilidade, impacincia Critica de si e dos outros Exploses de raiva Retraimento, choro Riso descontrolado Verborreia Falta de iniciativa Tendncia a culpar os outros Auto depreciao Reaces de espanto Tenso ou sensao de preso Incapacidade de relaxar Cognitivas: Incapacidade de concentrao Falta de ateno Esquecimento Ruminao Orientao para o passado, presente ou futuro Bloqueio de pensamento Hipertenso
Suprimir barreiras comunicao Encorajar a comunicao de emoo Informar sobre tratamento Explicar o tratamento Informar sobre evento que poder desenvolver ansiedade Explicar evento Avaliar resposta psicolgica Incentivar o autocontrolo da ansiedade Promover o autocontrolo da ansiedade Elogiar capacidades de desempenho Referir para servio_____ Informar sobre recursos Identificar recursos de adaptao 25. MEDO MEDO: Emoo com as caractersticas especficas: Sentimentos de ameaa, perigo ou infelicidade com causa conhecida acompanhada por estado de alerta, concentrao na origem do medo, comportamento agressivo em posio de ataque com os olhos muito abertos ou fuga da fonte do medo. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: FOCO PRINCIPAL: MEDO JUZO: Actual FOCO:
110
FOCO: AUTO CONTROLO MEDO JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS: FOCO PRINCIPAL: MEDO JUZO: Actual Nenhum FOCO: AUTO CONTROLO MEDO JUZO: Actual Nenhum Diminudo Comprometido Melhorado FACTORES RELACIONADOS Fobias Pesadelos Experincias anteriores Crenas Factores fisiopatolgicos Ameaa real ou suposta ao auto conceito Perda real ou suposta de pessoas significativas Relacionados ameaa Relacionados modificao real ou suposta no ambiente Mudana real ou suposta na situao scio econmica Transmisso da ansiedade Factores emocionais Factores cognitivos Factores maturacionais Habilidades de interaco Relao interpessoal EVIDNCIAS Fisiolgicas: Aumento da frequncia cardaca, palpitaes Insnia Presso sangunea elevada Fadiga, fraqueza, desfalecimento Frequncia respiratria aumentada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 111
Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo Tremores na voz, mudana no tom, tremores, inquietao, parestesia Tonturas, nuseas, vmito mico frequente e diarreia Alteraes de temperatura Emocionais: Apreenso, insegurana Falta de autoconfiana Impotncia, perda de controlo, nervosismo Irritabilidade, impacincia Critica de si e dos outros Exploses de raiva Retraimento, choro, gritos Riso descontrolado Verborreia Falta de iniciativa Tendncia a culpar os outros Auto depreciao Reaces de espanto Tenso ou sensao de preso Incapacidade de relaxar Cognitivas: Incapacidade de concentrao Falta de ateno Esquecimento Ruminao Orientao para o passado, presente ou futuro Bloqueio de pensamento Hipertenso
Informar sobre tratamento Explicar o tratamento Informar sobre _______ (ex: cirurgia, gravidez - evento) que poder desenvolver ansiedade Explicar evento Avaliar resposta psicolgica Incentivar o autocontrolo do medo (Explicar como o medo expresso de uma coisa pode ser o medo oculto de outra) Promover o autocontrolo do medo Elogiar capacidades de desempenho Referir para servio_____ Informar sobre recursos Identificar recursos de adaptao Gerir _______ (ex: estrutura social, domiclio, unidade de sade) Facilitar material de tradio (tero, santos, escapulrios, fotos) Incentivar a socializao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Dar poder para suprimir o medo 26. OBSTIPAO OBSTIPAO: Processo do Sistema gastrointestinal com as caractersticas especficas: Diminuio na frequncia da defecao acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta das fezes; passagem de fezes excessivamente duras e secas. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAO JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:
113
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAO JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A OBSTIPAO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A OBSTIPAO JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAO JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Risco Nenhum risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 114
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A OBSTIPAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A OBSTIPAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Alimentao inadequada Ansiedade Hidratao inadequada Falta de conhecimento sobre meios de eliminao eficazes Distrbios da espinal-medula, espinha bfida, demncia, AVC, doenas neurolgicas, cancro do intestino, sindroma do clon irritvel, hipotiroidismo Hemorridas (dor ao defecar) Obesidade Uso de alguns medicamentos Anestesia Diminuio do peristaltismo, secundria a imobilidade, stress, gestao, sedentarismo Padres irregulares de eliminao Falta de privacidade EVIDNCIAS Anorexia Timpanismo Cefaleias Fecaloma impactao Flatulncia Sensao de enfartamento Fezes duras e secas Menos de 3 dejeces semanais Esforo e dor ao defecar Sensao de plenitude rectal
Percutir o abdmen Palpar o abdmen Instruir o doente a massajar o abdmen Massajar o abdmen Promover padro de eliminao intestinal regular (sugerir defecao aps as refeies, para beneficiar do reflexo gastro-clico) Facilitar privacidade Educar o doente acerca da ingesto de alimentos (rica em fibras; restrio dos alimentos obstipantes; preferir alimentos com efeito laxante) Planear a ingesto de alimentos Aconselhar a fazer exerccio (andar a p, entre outros) Planear o fazer exerccio Incentivar a ingesto de lquidos (pelo menos 2000 ml/dia) Providenciar a ingesto de lquidos Planear a ingesto de lquidos Irrigar o intestino Vigiar fezes Gerir medicamentos Orientar para uso de medicamentos laxantes (dar preferncia a um regulador intestinal ou emoliente de fezes) Facilitar privacidade 27. IMPACTAO IMPACTAO: Obstipao com as caractersticas especficas: Ausncia de emisso de fezes, evacuao dolorosa, sensao de presso e preenchimento rectal, massa palpvel ou coleco de fezes endurecidas no recto. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: IMPACTAO JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: IMPACTAO JUZO: Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A IMPACTAO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A IMPACTAO JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: IMPACTAO JUZO: Actual Nenhuma PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico
117
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A IMPACTAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A IMPACTAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Coma Desidratao Confuso mental Dieta pobre em fibras Repouso prolongado no leito Uso de medicamentos com efeito obstipante Realizao de exames com brio EVIDNCIAS Ausncia de emisso de fezes Evacuao dolorosa Sensao de presso e plenitude rectal Massa palpvel no recto Coleco de fezes endurecidas no recto
118
Vigiar fezes 28. DIARREIA DIARREIA: Defecao com as caractersticas especficas: Fluxo e defecao de fezes soltas, lquidas, no moldadas; aumento de frequncia de dejeces, acompanhada de aumento dos rudos intestinais, clicas e urgncia na defecao. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DIARREIA JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DIARREIA JUZO: Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 119
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A DIARREIA JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A DIARREIA JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DIARREIA JUZO: Actual Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A DIARREIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A DIARREIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hbitos alimentares deficientes Falta de conhecimentos sobre como prevenir e tratar a diarreia M absoro ou inflamao (Doena de Crohn, Cancro do Clon, etc.) Deficincia de lactase Intolerncia lactose Aumento do peristaltismo, secundrio ao aumento do metabolismo (hipertiroidismo) Relacionados com o tratamento (interveno cirrgica ao intestino) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 120
Disfuno heptica Neuropatias diabticas Uso de alguns medicamentos (Laxantes, antibiticos, etc) Stress, ansiedade Qualidade da gua ingerida Erros alimentares Efeitos secundrios de teraputicas Infeces EVIDNCIAS Aumento da frequncia das dejeces Aumento dos rudos intestinais Necessidade urgente de defecar Dor abdominal Palidez Sonolncia Sede Sinais de desidratao Perda de peso Aumento da temperatura Afundamento das fontanelas Fezes moles e/ou lquidas Alterao da colorao e/ou cheiro das fezes
Incentivar a ingesto de lquidos Vigiar as fezes Educar sobre higiene pessoal Incentivar a lavar mo(s) Educar sobre como lavar o(s) alimento(s) Educar sobre como prevenir diarreia (ex: higiene dos brinquedos; preparao dos leites) Incentivar amamentao exclusiva com frequncia Gerir medicamentos 29. INCONTINNCIA INTESTINAL INCONTINNCIA INTESTINAL: Defecao com as caractersticas especficas: Fluxo involuntrio e defecao incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exerccio, fraca nutrio, tenso neuromuscular relacionada com esforo ou dfices musculoesquelticos e doenas. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA INTESTINAL JUZO: Actual CLIENTE: OJECTIVOS FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA INTESTINAL JUZO: Nenhum/a Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA INTESTINAL JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a FACTORES RELACIONADOS Esforo Dfice msculo-esqueltico Exerccio fsico reduzido Nutrio insuficiente MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 122 (ex: doente)
Tenso neuromuscular Uso excessivo de laxantes Deficincia do esfncter rectal, secundrio a cirurgia anal/rectal ou traumatismo anal/rectal. Deficincia cognitiva e depresso Hiperdistenso do recto, secundria a obstipao crnica e idade avanada Falta de controlo voluntrio do esfncter anal, secundrio a: distrbio neuromuscular progressivo, traumatismo da medula, esclerose mltipla, AVC, etc. Doena intestinal inflamatria Colostomia Leso de natureza obsttrica Hemorroidectomia Correco de fstula ano-rectal EVIDNCIAS Urgncia em defecar Perda involuntria de fezes
30. FLATO/ FLATULNCIA FLATO: Substncia Corporal com as caractersticas especficas: Eliminao de gases formados no tubo digestivo atravs do recto ou colostomia, o que habitualmente ocorre 12 a 14 vezes por dia em condies dietticas normais. FLATULNCIA: Processo do Sistema Gastrointestinal com as caractersticas especficas: Presena de uma quantidade excessiva de gases no estmago e intestino, aumento de flato, abdmen distendido, associado a distenso de rgos e dor fraca a moderada. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: FLATO/ FLATULNCIA
123
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: FLATO/ FLATULNCIA JUZO: Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR O/A FLATO/ FLATULNCIA JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: FLATO/ FLATULNCIA JUZO: Actual Nenhuma PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico
124
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR O/A FLATO/ FLATULNCIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Falta de conhecimentos sobre alimentos que podem provocar flato/flatulncia (Dieta rica
em hidratos de carbono, gorduras e alimentos libertadores de gases)
Temperatura elevada dos alimentos Ingesto regular de bebidas com gs Mascar pastilha elstica regularmente Preparao incorrecta do bibero Alimentao por SNG incorrecta EVIDNCIAS Aumento de flato Abdmen distendido Dor fraca a moderada no abdmen
31. ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA ELIMINAO URINRIA: PROCESSO DO SISTEMA URINRIO PADRO DE ELIMINAO URINRIA: Padro de Eliminao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 125
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA JUZO: Comprometido/a CLIENTE: (ex: doente)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA JUZO: Normal Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA JUZO: Normal Melhorado/a Comprometido/a FACTORES RELACIONADOS Anomalias congnitas do trato urinrio Diminuio da capacidade da bexiga ou irritao da mesma, secundria a: infeco, trauma, uretrite, glicosria, carcinoma Incapacidade de reconhecer as indicaes da bexiga, secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, etc. Tratamento (cirurgias; anestesia; cateterizao prolongada) Uso de alguns medicamentos Fraqueza da musculatura plvica, secundria a: obesidade, envelhecimento, parto, etc. Relacionado diminuio do tnus muscular da bexiga, secundrio desidratao Diminuio da ateno s indicaes da bexiga, secundria a: depresso, confuso, delrio Barreiras ambientais para alcanar as instalaes sanitrias EVIDNCIAS Urgncia urinria Alterao da frequncia urinria Nictria Enurese Distenso da bexiga Incontinncia Grandes volumes de urina residual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 126
32. INCONTINNCIA URINRIA INCONTINNCIA URINRIA: Eliminao Urinria com as caractersticas especficas: Fluxo involuntrio de urina, incapacidade de controlo dos esfncteres vesical e uretral. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA URINRIA: TOTAL DE ESFORO FUNCIONAL URGNCIA JUZO: Actual CLIENTE: (ex: doente )
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA URINRIA: TOTAL DE ESFORO FUNCIONAL URGNCIA JUZO: Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA URINRIA: TOTAL DE ESFORO FUNCIONAL URGNCIA JUZO: Actual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 127
Nenhum/a Melhorado/a FACTORES RELACIONADOS Incontinncia Urinria Total Falta de controle do esfncter vesical Anomalias congnitas do trato urinrio Diminuio da capacidade da bexiga ou irritao da mesma, secundria a: infeco, trauma, uretrite, glicosria, carcinoma Incapacidade de reconhecer as indicaes da bexiga, secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, cirurgia, etc. Leso de natureza obsttrica Incontinncia urinria de esforo Anomalias congnitas do trato urinrio Mudanas degenerativas nos msculos plvicos e nas estruturas de sustentao secundrias deficincia de estrognio Alta presso intra-abdominal e faqueza da musculatura plvica secundrios obesidade e gestao Fraqueza da musculatura plvica e das estruturas de sustentao secundrias a perda de peso recente e substancial e parto Idosos (perda do tnus muscular) Incontinncia urinria - funcional Diminuio das indicaes da bexiga e incapacidade para reconhecer as indicaes da bexiga, secundrias a: traumatismo, tumor, infeco cerebral; AVC; esclerose mltipla, Parkinsonismo, etc Uso de certos medicamentos (ex: relaxantes musculares) Mobilidade prejudicada Diminuio da ateno s indicaes da bexiga (depresso, confuso) Barreiras ambientais no acesso ao sanitrio Idosos (perdas motoras e sensoriais) Incontinncia urinria - urgncia Conduo prejudicada de impulsos acima do arco reflexo, secundria a: traumatismo da medula, tumor, infeco EVIDNCIAS Mices frequentes Perda involuntria de urina Perda de urina ao esforo Sensao de urgncia para esvaziar a bexiga Fluxo constante de urina, sem distenso da bexiga Nictria mais do que duas vezes durante o sono Incontinncia urinria de esforo Perda de urina (geralmente menos de 50 ml) que ocorre com o aumento da presso abdominal:
Espirrar Rir Tossir Correr Levantar objectos pesados Saltar
128
Incontinncia urinria - funcional Incontinncia, antes ou durante a tentativa de alcanar o sanitrio Incontinncia urinria - urgncia Contraces involuntrias da bexiga Reflexos involuntrios que produzem a mico espontnea Perda parcial ou completa da sensao de plenitude da bexiga ou de urgncia miccional
Incentivar para cuidar da higiene pessoal Diminuir a ingesto de lquidos Validar conhecimentos Planear padro de eliminao urinria regular Referir para mdico Facilitar privacidade
33. RETENO URINRIA RETENO URINRIA: Processo do Sistema Urinrio com as caractersticas especficas: Acumulao involuntria de urina na bexiga, esvaziamento incompleto da bexiga associado a perda da sua funo muscular, efeitos secundrios da medicao narctica ou leso da bexiga. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: RETENO URINRIA JUZO: Actual Risco
129
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: RETENO URINRIA JUZO: Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PREVENO DA RETENO URINRIA JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: RETENO URINRIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PREVENO DA RETENO URINRIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Infeco Leso da bexiga Perda da funo muscular Traumatismo (retirar a sonda vesical) Bloqueio do esfncter secundrio a determinadas patologias (ex: hipertrofia da prstata, edema
perineal, etc.)
130
Deficincia das vias aferentes secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, etc. Uso de certos medicamentos (ex.: anticolinrgicos e narcticos) Obstruo do orifcio da bexiga, secundrio impactao Repouso absoluto prescrito EVIDNCIAS Ausncia de emisso de urina Globo vesical Disria Dificuldade em iniciar a mico Distenso da bexiga com pequenas mices frequentes ou gotejamento 100 ml ou mais de urina residual Sensao de no esvaziamento completo da bexiga aps a mico
131
34. ENURESE ENURESE: Incontinncia Urinria com as caractersticas especficas: Perda involuntria de urina noite, durante o sono. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ENURESE JUZO: Actual PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ENURESE JUZO: Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PREVENO DA ENURESE JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ENURESE JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 132
Actual Nenhuma PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PREVENO DA ENURESE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hereditariedade Deficincia na produo de hormona antidiurtica (vasopressina) Capacidade vesical alterada Stress (escola, irmos) Ambiente desconhecido Pequena capacidade da bexiga Falta de motivao Comportamento como forma de chamar a ateno EVIDNCIAS Perda involuntria de urina noite, durante o sono
35. VMITO VMITO: Processo do Sistema Gastrointestinal com as caractersticas especficas: Expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou contedo gstrico atravs do esfago e para fora da boca. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: VMITO JUZO: Actual Risco CLIENTE: (ex: doente )
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: VMITO JUZO: Nenhum RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: VMITO JUZO: Nenhum Actual Risco FACTORES RELACIONADOS Infeco Traumatismos cerebrais Traumatismos Presso intracraniana Padro alimentar comprometido Medicao Tratamento Patologias Quimioterapia Cirurgia Ansiedade Intoxicaes Alergias Anomalias Gravidez MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 134
EVIDNCIAS Dor abdominal Desidratao Nuseas Desconforto abdominal Sialorreia Expulso do contedo gstrico pela boca
36. ADESO/NO ADESO ADESO: Volio com as caractersticas especficas: Aco auto-iniciada para promoo do bem-estar, recuperao e reabilitao, seguindo as orientaes sem desvios, empenhado num conjunto de aces ou comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de um comportamento de sade e obedece s instrues relativas ao tratamento. (Frequentemente associado ao apoio da famlia e de pessoas que so importantes para o cliente, conhecimento sobre os MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 135
medicamentos e processo de doena, motivao do cliente, relao entre o profissional de sade e o cliente). NO ADESO: Adeso com as caractersticas especficas: No seguir ou no estar de acordo com o regime de tratamento. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ADESO NO ADESO JUZO: Actual Nenhuma Potencial de desenvolvimento FOCO:
136
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ADESO NO ADESO JUZO: Actual Melhorada FOCO: REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Actual Melhorado/a Nvel esperado FOCO: CONHECIMENTO PARA A ADESO AO REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Melhorado Actual FOCO: CAPACIDADE PARA A ADESO AO REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Melhorado Actual FOCO: REGIME DIETTICO JUIZO: Actual Melhorado/a MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 137
Nvel esperado FOCO: CONHECIMENTO PARA A ADESO AO REGIME DIETTICO JUIZO: Melhorado Actual FOCO: CAPACIDADE PARA A ADESO AO REGIME DIETTICO JUIZO: Melhorado Actual RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ADESO NO ADESO JUZO: Actual Melhorada Nenhuma FOCO: REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Actual Comprometido Nvel esperado Risco de nenhum/a Melhorada FOCO: CONHECIMENTO PARA A ADESO AO REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A ADESO AO REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum
138
FOCO: REGIME DIETTICO JUIZO: Actual Comprometido Nvel esperado Risco de nenhum/a Melhorada FOCO: CONHECIMENTO PARA A ADESO AO REGIME DIETTICO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A ADESO AO REGIME DIETTICO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Baixo auto estima Socializao Relao com os pares Projectos de vida Alteraes no comportamento Histria psico-sexual Falta de motivao Ideao suicida Situaes geradoras de stress Situaes de crise Isolamento Falta de suporte familiar/social Doena crnica Efeitos secundrios da medicao Hbitos de vida Crenas Alteraes perceptivo/cognitivas Factores socio-econmicos EVIDNCIAS Comportamento negligente Verbalizao da no concordncia com o regime indicado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 139
Motivao Dependncia de substncias No cumprimento da teraputica Absentismo Relao com o profissional de sade
140
37. USO DE SUBSTNCIAS USO DE SUBSTNCIAS: actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: uso regular, para efeitos no teraputicos, de substncias que podem ser prejudiciais sade e causar adio. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: USO DE SUBSTNCIAS JUIZO: Actual Risco Dependncia FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: USO DE SUBSTNCIAS JUIZO: Diminudo Nenhum Nenhum risco MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 141
FOCO: USO DE LCOOL JUZO: Diminudo Nenhum FOCO: USO DE TABACO JUZO: Diminudo Nenhum FOCO: USO DE DROGAS JUZO: Diminudo Nenhum RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: USO DE SUBSTNCIAS JUIZO: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Nenhum risco FOCO: USO DE LCOOL JUZO: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Nenhum risco FOCO: USO DE TABACO JUZO: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Nenhum risco
142
FOCO: USO DE DROGAS JUZO: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Nenhum risco FACTORES RELACIONADOS Baixo auto estima Perdas significativas Comportamentos aditivos Relao famlia/escola Socializao Relao com os pares/grupo de pertena Facilidade na aquisio de substncias Falsos conceitos sobre as substncias Projectos de vida Baixo limiar frustrao Alteraes no comportamento Existncia de consumos por parte dos pais Sucesso ou insucesso escolar Histria profissional/realizao profissional Realizao pessoal Histria psico-sexual Histria matrimonial Cirrose No adeso ao regime medicamentoso Ideao suicida Recada do consumo EVIDNCIAS Hlito/cheiro (lcool, tabaco) Tremor Rubor facial Recm-nascido com sndrome de abstinncia Ascite Ictercia Hematomas e fibroses por puno Agitao Confuso Alucinaes Inquietao Presena de substncias (lcool, seringas, etc) Discurso lentificado Aspecto pouco cuidado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 143
Prevenir o uso do lcool Prevenir o uso do tabaco Prevenir o uso de drogas Prevenir o isolamento social Prevenir o comportamento autodestrutivo Educar para hbito(s) de sade Promover hbito(s) de sade Promover autocontrolo Incentivar para comportamento de procura de sade Elogiar comportamento de procura de sade Envolver famlia no processo de recuperao Avaliar atitude face gesto de medicamentos Calendarizar consulta de enfermagem no centro de sade Calendarizar consulta de enfermagem no domiclio
38. FEBRE FEBRE: Termorregulao com as caractersticas especficas: Elevao anormal da temperatura corporal; alterao do centro termorregulador do termostato interno, associada a um aumento da frequncia respiratria, aumento da actividade metablica, taquicardia com pulso fraco ou cheio e com ressalto, agitao, cefaleia ou confuso; a subida rpida da febre acompanhada por calafrios, tremores, arrepios, pele plida e seca; a crise ou descida da febre acompanhada por pele quente e ruborizada e de suor. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: FEBRE JUZO: Actual Risco FOCO:
CLIENTE:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: FEBRE JUZO: Nenhum FOCO: CONHECIMENTO PARA CONTROLO FA FEBRE JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA CONTROLO DA FEBRE JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: FEBRE JUZO: Nenhuma Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO PARA CONTROLO DA FEBRE JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA CONTROLO DA FEBRE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 146
Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Infeco Vacinao Traumatismos cerebrais Exposio prolongada ao sol/calor Falta de conhecimento sobre medidas preventivas EVIDNCIAS Taquipneia Taquicardia Cefaleias Diaforese Desidratao Astenia Arrepios Pele quente Pele ruborizada Temperatura superior ao normal (consoante o local de avaliao)
39. DESENVOLVIMENTO INFANTIL DESENVOLVIMENTO INFANTIL: Desenvolvimento Humano com as caractersticas especficas: Processo de desenvolvimento fsico normal e progressivo, de acordo com a idade aproximada e estdios de crescimento e desenvolvimento, desde o nascimento, atravs da infncia at idade adulta.
147
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL JUZO: Normal Diminudo Risco Potencial para desenvolvimento FOCO
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL JUZO: Normal Melhorado Nvel esperado FOCO CONHECIMENTO SOBRE DESENVOLVIMENTO INFANTIL MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 148
JUZO: Actual Melhorado FOCO: DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR JUZO: Normal Melhorado Nvel esperado FOCO CONHECIMENTO SOBRE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL JUZO: Normal Diminudo Risco Potencial para desenvolvimento Nvel esperado FOCO CONHECIMENTO SOBRE DESENVOLVIMENTO INFANTIL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR JUZO: Normal Diminudo Risco Potencial para desenvolvimento Nvel esperado FOCO CONHECIMENTO SOBRE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR JUZO: Actual Diminudo Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 149
Nenhum FACTORES RELACIONADOS Condies scio-econmicas Ambiente familiar Doenas congnitas Doena crnica Prematuridade Tipo de parto Hospitalizao Atraso de crescimento Negligncia parental Gravidez no planeada Idade do prestador de cuidados Violncia familiar (maus tratos) Desemprego Uso de substncias Instabilidade familiar Vinculao Nvel de escolaridade Deficincias: motoras; mentais e sensoriais Comportamento interactivo EVIDNCIAS Controlo postural passivo Controlo postural activo Locomoo Manipulao Viso Audio e linguagem Fala e linguagem interaco social Autonomia Cognitivo Percentil
Instruir sobre regime diettico (ex: amamentao, alimentao mista, introduo de alimentos) Validar regime diettico (ex: amamentao, alimentao mista, introduo de alimentos) Avaliar reflexos (Suco, pupilar, marcha, pontos cardeais, preenso plantar, preenso palmar, Babinski, pestanejo, Moro, Perez, colocao, fixao, teste de rotao, gatinhar espontneo, tonicidade do pescoo, curvatura do tronco, posicionamento vertical em suspenso - procedimentos para avaliao de reflexos) Avaliar movimento corporal Vigiar (choro) (ausente, dbil, gemido, forte, agudo e outros) Educar sobre comportamento face (ex: obstruo nasal, diarreia, clicas, obstipao) Observar pele (ex: ictrico, lanugo, vernix; eritema; exantema; cianose) Instruir sobre tcnica da amamentao (ex: estimulao do reflexo) Instruir sobre tcnica de massajar Palpar cabea (fontanelas) (ex: bragmtica, lambdide) Educar sobre comportamento interactivo Incentivar comportamento interactivo Educar sobre desenvolvimento infantil Instruir sobre como estimular desenvolvimento infantil (ex: controlo postural passivo, controlo postural activo, locomoo, manipulao, viso, audio e linguagem, fala e linguagem, interaco social, autonomia, cognitivo) Validar conhecimentos sobre desenvolvimento infantil Educar sobre desenvolvimento psicomotor Instruir sobre desenvolvimento psicomotor Educar sobre sexualidade Educar sobre controlo de esfncter anal Educar sobre controlo de esfncter urinrio Elogiar prestador de cuidados Calendarizar consulta com o enfermeiro Referir para servios de sade ______ (ex: servio de terapia ocupacional, terapia da fala, Centro Dr. scar de Brito) 40. CAPACIDADE PARA PROTEGER CAPACIDADE Status DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL CAPACIDADE PARA PROTEGER JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento FOCO:
JUZO: Diminudo Nenhum Potencial para desenvolvimento TEMPO: Evento Perodo do desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: CAPACIDADE PARA PROTEGER JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal, ...) JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL CAPACIDADE PARA PROTEGER JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal, ...) JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum
152
FACTORES RELACIONADOS Idade Doena Alteraes neurolgicas Traumatismo e infeco Factores de risco ambientais:
Exposio ao rudo Exposio a produtos txicos Deficiente iluminao (principalmente de escadas); Escadotes; Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana Luzes ou janelas inacessveis
Problemas psicolgicos (ex.: medo de cair, medo de sair rua) Perda de mobilidade (implicando isolamento e depresso) Aumento de dependncia e incapacidade Infeces Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (incluindo os devido a doenas degenerativas osteo-articulares e alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Toma de medicao (principalmente sedativos centrais ou antihipertensores) Cateteres Hipotenso ortosttica Diminuio da acuidade auditiva, visual, sensorial Perturbaes cognitivas ou depresso Calado ou roupas desadequadas Habitao em condies precrias Negligncia parental Deficit de conhecimento sobre medidas de segurana rodoviria Nvel de instruo Famlia de risco Profisso Maturidade fsica e emocional Uso de substncias aditivas (lcool, drogas) EVIDNCIAS Perda de equilbrio corporal Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Traumatismo Dor Fracturas lceras de presso Feridas Queimaduras Afogamento Intoxicao Esquema vacinal atrasado Hospitalizaes frequentes Idas recorrentes ao servio de urgncia Crianas no automvel, sem cadeira apropriada ou uso de cinto MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 153
Tomadas elctricas sem proteco Deixar a criana ao cuidado de outras Produtos txicos: limpeza, medicamentos ou outros, ao alcance das crianas Objectos cortantes do alcance das crianas
Na preveno de queda
Nunca deixar a criana em locais sem proteco No deixar a criana ao cuidado de outras Caractersticas ideais do bero (Slido, estvel e com material de qualidade, altura das grades deve ser no mnimo de 60 cm, distncia entre as grades no deve ser maior a 10cm nem inferior a 2,5cm) Manter grades do bero elevadas Colocar barreiras que limitem o acesso a escadas e reas de risco No deixar a criana s na banheira Manter o cho seco e livre de objectos/tapetes Evitar colocar bancos ou objectos que permitem a criana trepar as janelas e varandas Imobilizaes para membros, faixas abdominais, etc Utilizao de auxiliares de marcha Usar calado apropriado
154
CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE Desobstruir passagens Retirar tapetes (antiderrepantes) Utilizar corrimes nas escadas Apoiar na marcha quando necessrio
Enfermarias:
Sistema de chamada/alarme; Camas de altura varivel providas de grades laterais ajustveis; Sistema de travagem eficaz nas camas, cadeiras; Piso seco e regular; Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno; Painis de observao transparentes colocados nas portas; Concepo dos quartos que permitam a sua monitorizao total a partir da porta; Instalao de instrumentos de segurana Proteco das grades; Almofadas Afastar objectos potencialmente perigosos (copos, limas de unhas, tesouras, verniz das unhas, espelhos, agulhas, lminas, sacos de plstico, latas de refrigerante, cintos, cabides, facas, pinas)
Corredores:
Corrimes Desobstrudos Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno
Casas de banho:
Piso anti derrapante Barras de apoio Cadeiras de banho Testar temperatura da gua Pegas e sistemas telefnicos de urgncia nos duches e casas de banho
Sala de trabalho:
Armrio da medicao fechado
Cadeiras de rodas:
Cintos de segurana Sistema eficaz de travagem
Macas:
Grades laterais Cintos de segurana
Na preveno de asfixia
Deitar a criana em decbito dorsal No sobreaquecer a criana No deitar a criana na cama dos pais Retirar brinquedos e objectos de adorno do bero No usar almofada Retirar corrente da chucha Evitar colocar esquentadores a gs no interior da casa Usar brinquedos adequados idade Retirar do alcance da criana objectos pequenos
Na preveno de envenenamento
Produtos de limpeza e outros materiais perigosos so mantidos em receptculos devidamente identificados e com tampas prova de criana. Os armrios que contm produtos de limpeza e outros materiais perigosos so mantidos fechados chave Portas com maanetas colocadas fora do alcance das crianas; Armrio da medicao fechado Informar sobre vias de absoro dos txicos Informar sobre sintomas de envenenamento
155
Na preveno de afogamento
No deixar a criana s na banheiraColocar barreiras limitadoras ao acesso das piscinas Colocar braadeiras na criana e supervision-la na piscina Proteger as piscinas e poos de rega com barreiras apropriadas quer esteja vazio ou cheio.
Na preveno de trauma
Proteger arestas dos mveis cantoneiras;Retirar objectos cortantes do alcance das crianas) As janelas ao alcance das crianas devem ter dispositivos anti- abertura ou barras de proteco exteriores
No servio de emprego Educar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Informar sobre lei de Higiene e Segurana no Trabalho Referir para recursos da comunidade Referir para servio de sade Identificar recursos de adaptao no _________(ex: domiclio - estrutura pg. 156) Avaliar resposta psicossocial ao ensinoMonitorizar conscincia (escala de Glasgow) Vigiar orientao Descrever instituio de sade na admisso Explicar o protocolo da instituio de sade na admisso Providenciar dispositivos de correco (culos/ Lentes de contacto/Prtese ocular; Prtese Auditiva; Membro artificial; Sapato Ortopdico; Outros) Gerir medidas de segurana:
Grades laterais da cama elevadas; Almofadas, outros Providenciar a manutenes regulares em todo o equipamento peditrico Reduzir as mudanas de enfermaria sobretudo em idosos Permitir a utilizao de objectos pessoais significativos Dispositivos de imobilizao (faixas de conteno, grades da cama etc.)
Instruir sobre dispositivo de mobilizao Treinar o uso de dispositivo de mobilizao Providenciar dispositivo de mobilizao Supervisionar o andar Avaliar padro de mobilidade Imobilizar ______________ (estrutura corporal) Vigiar dispositivos de imobilizao (ver se est a garrotar, por ex.) Solicitar ludoterapia (aprender jogando) Ensinar para adequar dispositivo de proteco ___ (ex: luvas) Explicar medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 156
Instruir sobre tcnica de transferncia Treinar a tcnica de transferncia Assistir no transferir-se (Usar o sanitrio; Cadeira sanita; Usar a cadeira de rodas, Outro) Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Monitorizar substncia corporal do _______ (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal, ...) Vigiar a pele perifrica ao _________ (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal, ...) Gerir _____________ (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda, executar tratamento, trocar cateter, etc.) Gerir contacto (visita) Referir para Servio de sade ___________ Educar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Instruir sobre dispositivos de proteco Treinar o uso de dispositivos de proteco 41. CAIR CAIR: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Descida rpida do corpo de um nvel superior para um nvel mais baixo, devido a perda de equilbrio corporal ou falta de capacidade de sustentar o peso do corpo em diferentes posies. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: CAIR JUZO: Risco Actual CLIENTE: (ex: doente )
LOCALIZAO: Construo Estrutura RESULTADOS ESPERADOS: FOCO PRINCIPAL: CAIR JUZO: Nenhum RESULTADOS: FOCO PRINCIPAL: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 157
CAIR JUZO: Nenhum Actual Risco FACTORES RELACIONADOS Idade Doena Alteraes fsicas ligadas ao envelhecimento Traumatismo/fracturas Transferncias Factores de risco ambientais:
Deficiente iluminao (principalmente de escadas) Escadotes; Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana
Aumento de dependncia e incapacidade Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (incluindo os devido a doenas degenerativas osteo-articulares e alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Toma de medicao (principalmente sedativos centrais ou antihipertensores) Hipotenso ortosttica Diminuio da acuidade visual, sensorial Perturbaes cognitivas Calado ou roupas desadequadas Histria de quedas anteriores Quedas frequentes, aparentemente inexplicveis Queda no hospital ou no lar Habitao em condies precrias Negligncia parental Profisso Maturidade fsica e emocional Uso de substncias aditivas (lcool, drogas) Deixar a criana ao cuidado de outras EVIDNCIAS Perda de equilbrio corporal Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Traumatismo Dor Fracturas Feridas Hospitalizaes frequentes Idas recorrentes ao servio de urgncia
Vigiar actividade executada pelo prprio Informar sobre dispositivo de proteco Instruir sobre dispositivo de proteco Educar sobre medidas de segurana :
Nunca deixar a criana em locais sem proteco (ex: cama dos pais) No deixar a criana ao cuidado de outras Caractersticas ideais do bero (Slido, estvel e com material de qualidade, altura das grades deve ser no mnimo de 60 cm, distncia entre as grades no deve ser maior a 10cm nem inferior a 2,5cm) Manter grades do bero elevadas Colocar barreiras que limitem o acesso a escadas e reas de risco;No deixar a criana s na banheira Manter o cho seco e livre de objectos/tapetes Evitar colocar bancos ou objectos que permitem a criana trepar as janelas e varandas Imobilizaes para membros, faixas abdominais Utilizao de auxiliares de marcha Usar calado apropriado Desobstruir passagens Retirar tapetes (antiderrepantes) Utilizar corrimes nas escadas Apoiar na marcha quando necessrio Enfermarias: Camas de altura varivel providas de grades laterais ajustveis Sistema de travagem eficaz nas camas, cadeiras Piso seco e regular Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno As janelas dos pisos superiores ao rs-do-cho com sistema de segurana para impedir abertura que possa permitir a queda de uma pessoa. Instalao de instrumentos de segurana Proteco das grades; Almofadas
Corredores:
Corrimes Desobstrudos Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno
Casas de banho:
Piso anti derrapante Barras de apoio Cadeiras de banho
Cadeiras de rodas:
Cintos de segurana Sistema eficaz de travagem
Macas:
Grades laterais Cintos de segurana
Servio de emprego Educar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Informar sobre lei de Higiene e Segurana no Trabalho Referir para recursos da comunidade Referir para servio de sade _____ Instruir sobre medidas de segurana Identificar recursos de adaptao no ____ (ex: domiclio - estrutura) Avaliar resposta psicossocial ao ensinoMonitorizar conscincia (escala de Glasgow) Vigiar orientao Descrever instituio de sade na admisso MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 159
Providenciar dispositivos de correco ___ (culos/ Lentes de contacto/Prtese ocular; Prtese Auditiva; Membro artificial; Sapato Ortopdico; Outros) Gerir medidas de segurana
Grades laterais da cama elevadas; Almofadas, outros Reduzir as mudanas de enfermaria sobretudo em idosos Permitir a utilizao de objectos pessoais significativos Dispositivos de imobilizao (faixas de conteno, grades da cama etc.)
Instruir sobre dispositivo de mobilizao ___ Treinar o uso de dispositivo de mobilizao ___ Providenciar dispositivo de mobilizao ___ Supervisionar o andar Avaliar padro de mobilidade Imobilizar ______________ (estrutura corporal) Vigiar dispositivos de imobilizao (ver se est a garrotar, por ex.) Educar para adequar dispositivo de proteco ____ (ex: luvas) Explicar medidas de segurana a implementar _______ (ex: cliente) Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Instruir sobre tcnica de transferncia Treinar a tcnica de transferncia Assistir no transferir-se (Usar o sanitrio; Cadeira sanita; Usar a cadeira de rodas, Outro) Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Referir para Servio de sade ___________ (recurso) 42. LESO LESO: Trauma DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LESO (Leso Qumica; Leso Elctrica; Leso por Laser; Leso Mecnica; Leso Perioperatria por posicionamento; Leso por Radiao; Leso Trmica; Leso por Transferncia) JUZO: Risco Actual CLIENTE: (ex: doente )
LOCALIZAO: Construo Estrutura RESULTADOS ESPERADOS: FOCO PRINCIPAL: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 160
LESO (Leso Qumica; Leso Elctrica; Leso por Laser; Leso Mecnica; Leso Perioperatria por posicionamento; Leso por Radiao;Leso Trmica; Leso por Transferncia) JUZO: Nenhum RESULTADOS: FOCO: LESO (Leso Qumica; Leso Elctrica; Leso por Laser; Leso Mecnica; Leso Perioperatria por posicionamento; Leso por Radiao;Leso Trmica; Leso por Transferncia) JUZO: Nenhuma Actual Risco FACTORES RELACIONADOS Idade Doena Alteraes fsicas ligadas ao envelhecimento Traumatismo/fracturas Transferncias Factores de risco ambientais:
Exposio a produtos txicos Deficiente iluminao (principalmente de escadas) Escadotes; Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana
Aumento de dependncia e incapacidade Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (incluindo os devido a doenas degenerativas osteo-articulares e alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Toma de medicao (principalmente sedativos centrais ou antihipertensores) Hipotenso ortosttica Diminuio da acuidade visual, sensorial Perturbaes cognitivas Calado ou roupas desadequadas Histria de quedas anteriores Quedas frequentes, aparentemente inexplicveis Queda no hospital ou no lar Habitao em condies precrias Negligncia parental Profisso Maturidade fsica e emocional Uso de substncias aditivas (lcool, drogas) Tomadas elctricas desprotegidas Contacto com objectos corto-perfurantes, etc Deixar a criana ao cuidado de outras EVIDNCIAS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 161
Perda de equilbrio corporal Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Traumatismo Dor Fracturas Feridas Queimaduras Produtos txicos: limpeza, medicamentos ou outros, ao alcance das crianas Objectos cortantes do alcance das crianas
Preveno de leso
Nunca deixar a criana em locais sem proteco No deixar a criana ao cuidado de outras Caractersticas ideais do bero (Slido, estvel e com material de qualidade, altura das grades deve ser no mnimo de 60 cm, distncia entre as grades no deve ser maior a 10cm nem inferior a 2,5cm) Manter grades do bero elevadas Colocar barreiras que limitem o acesso a escadas e reas de riscoNo deixar a criana s na banheira Manter o cho seco e livre de objectos/tapetes Evitar colocar bancos ou objectos que permitem a criana trepar as janelas e varandas Imobilizaes para membros, faixas abdominais Utilizao de auxiliares de marcha Usar calado apropriado; Desobstruir passagens Retirar tapetes (antiderrepantes) Utilizar corrimes nas escadas Apoiar na marcha quando necessrio
162
Enfermarias:
Camas de altura varivel providas de grades laterais ajustveis Sistema de travagem eficaz nas camas, cadeiras Piso seco e regular Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno As janelas dos pisos superiores ao rs-do-cho com sistema de segurana para impedir abertura que possa permitir a queda de uma pessoa Proteco das grades; Almofadas Afastar objectos potencialmente perigosos (copos, limas de unhas, tesouras, verniz das unhas, espelhos, agulhas, lminas, sacos de plstico, latas de refrigerante, cintos, cabides, facas, pinas)
Corredores:
Corrimes Desobstrudos Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno
Casas de banho:
Piso anti derrapante Barras de apoio Cadeiras de banho Testar temperatura da gua Pegas e sistemas telefnicos de urgncia nos duches e casas de banho
Sala de trabalho:
Armrio da medicao fechado
Macas:
Grades laterais Cintos de segurana
Preveno de envenenamento
Produtos de limpeza e outros materiais perigosos so mantidos em receptculos devidamente identificados e com tampas prova de criana. Os armrios que contm produtos de limpeza e outros materiais perigosos so mantidos fechados chave Portas com maanetas colocadas fora do alcance das crianas; Armrio da medicao fechado Informar sobre vias de absoro dos txicos Informar sobre sintomas de envenenamento
Preveno de trauma
Proteger arestas dos mveis cantoneiras; retirar objectos cortantes do alcance das crianas.) As janelas ao alcance das crianas devem ter dispositivos anti- abertura ou barras de proteco exteriores
Servio de emprego Educar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Informar sobre lei de Higiene e Segurana no Trabalho Referir para recursos da comunidade Referir para servio de sade Identificar recursos de adaptao no _________ (ex: domiclio - estrutura pg. 156) Avaliar resposta psicossocial ao ensinoMonitorizar conscincia (escala de Glasgow) Vigiar orientao Descrever instituio de sade na admisso Providenciar dispositivos de correco (culos/ Lentes de contacto/Prtese ocular; Prtese Auditiva; Membro artificial; Sapato Ortopdico; Outros) Gerir medidas de segurana: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 163
CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE Grades laterais da cama elevadas; Almofadas, outros Providenciar a manutenes regulares em todo o equipamento peditrico Reduzir as mudanas de enfermaria sobretudo em idosos Permitir a utilizao de objectos pessoais significativos Dispositivos de imobilizao ______ (faixas de conteno, grades da cama etc.)
Instruir sobre dispositivo de mobilizao ______ Treinar o uso de dispositivo de mobilizao _______ Providenciar dispositivo de mobilizao _______ Supervisionar o andar Avaliar padro de mobilidade Imobilizar __________ (estrutura corporal/posio) Vigiar dispositivos de imobilizao (ver se est a garrotar, por ex.) Solicitar ludoterapia (aprender jogando) Ensinar para adequar dispositivo de proteco (ex: luvas) Explicar medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Instruir sobre tcnica de transferncia Treinar a tcnica de transferncia (Usar o sanitrio; Cadeira sanita; Usar a cadeira de rodas, outro) Assistir no transferir-se Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Referir para Servio de sade ______ 43. PROCESSO FAMILIAR PROCESSO FAMILIAR: processo com as caractersticas especficas: interaces positivas ou negativas que se vo desenvolvendo e padres de relacionamento entre os membros da famlia. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: PROCESSO FAMILIAR JUIZO: Comprometido Normal Risco FOCO:
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: PROCESSO FAMILIAR JUIZO: Normal Melhorado Nenhum risco (comprometido) FOCO: FAMLIA DISFUNCIONAL JUZO: Nenhum FOCO: CRISE FAMILIAR JUZO: Nenhum Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA GERIR CRISE FAMILIAR JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: PROCESSO FAMILIAR JUIZO: Comprometido Normal Melhorado Nenhum risco Risco FOCO: FAMLIA DISFUNCIONAL JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 165
Actual Nenhum Risco FOCO: CRISE FAMILIAR JUZO: Actual Melhorado Nenhum Risco FOCO: CAPACIDADE PARA GERIR CRISE FAMILIAR JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Perdas significativas Relao famlia/escola Socializao Baixo limiar frustrao Alteraes no comportamento Existncia de consumos Sucesso ou insucesso escolar/familiar Histria profissional/realizao profissional Realizao pessoal Estado civil Etnia Raa Classe social Religio e espiritualidade Ambiente Doena/acidentes Gravidez no planeada/no desejada Falta de comunicao Poder econmico Etapas do ciclo familiar
EVIDNCIAS Composio da famlia Gnero Orientao sexual Ordem de nascimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 166
Subsistemas Limites Famlia extensa Sistemas mais amplos Comunicao emocional verbal, no verbal, circular e linear Soluo de problemas Desempenho de papis familiares Influncia e poder Crenas Alianas e unies Violncia Isolamento Negligncia pessoal/habitao Intolerncia para com os outros Incapacidade para recorrer a ajuda de terceiros
Incentivar a socializao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Promover na famlia hbitos de sade Promover a aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem de capacidades Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Informar famlia para os recursos na comunidade Referir para Servio de sade_______ (ex: Social, Enf. Especialista, mdico; terapia familiar) 44. HIPERTENSO HIPERTENSO: Processo do sistema circulatrio com as caractersticas especficas: bombagem do sangue atravs dos vasos sanguneos com presso superior normal. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPERTENSO JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERTENSO JUZO: Nenhuma Nvel decrescente PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERTENSO JUZO: Actual Risco Nenhuma Nvel decrescente PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica
169
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hbitos alimentares Doena renal Perturbao hormonal Obesidade Sedentarismo Stress Consumo excessivo de lcool Consumo excessivo de sal Consumo excessivo de bebidas estimulantes Exames complementares de diagnstico Medicao Idade Histria familiar Sexo Consumo excessivo de lcool Uso de contraceptivos orais (doena iatrognica) Hbitos de repouso Aterosclerose Deficit de conhecimentos sobre a medicao anti-hipertensiva Ansiedade Toxicodependncia Menopausa EVIDNCIAS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 170
Cefaleias Rinorragias Tonturas Cardiopatia isqumica Insuficincia cardaca Insuficincia renal Aneurisma dissecante da aorta AVC Rubor facial Confuso Valores de TA
171
FOCO PRINCIPAL: HIPOTENSO JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOTENSO JUZO: Nenhuma Nvel crescente PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 172
CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOTENSO JUZO: Actual Risco Nenhuma Nvel crescente PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPOTENSO JUIZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 173
Actual Melhorado Diminudo Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hbitos alimentares Perturbao hormonal Histria familiar Toxicodependncia Medicao psquitrica Intoxicaes Desidratao Hemorragia Ritmo cardaco anormal Leso, perda ou disfuno do miocrdio Distrbios das vlvulas cardacas Embolia pulmonar Diarreia Sudorese excessiva Mico excessiva Choque sptico Exposio ao calor Drogas vasodilatadoras (nitratos, bloqueadores do clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina) EVIDNCIAS Confuso Valores de TA Sonolncia Diminuio da fora muscular Desmaios Nuseas Vertigens Viso turva Fadiga Sncope Convulses Pele fria e hmida Sudorese
174
Validar padro alimentar Planear o regime diettico Educar sobre o regime diettico Supervisionar regime diettico Educar sobre a(s) complicae(s) da hipotenso Educar sobre regime medicamentoso Gerir medicao Promover adeso ao regime medicamentoso. Calendarizar consulta Orientar para servio mdico Referir para servio mdico Educar para o autocontrolo Incentivar para o autocontrolo Avaliar aprendizagem cognitiva Instruir a monitorizar presso sangunea no domiclio Incentivar o repouso. Assistir no erguer-se Elevar as pernas Vigiar actividade executada pelo prprio Avaliar crenas 46. ARRITMIA ARRITMIA - Processo Cardaco com as caractersticas especficas: Variao do ritmo normal da contraco auricular e ventricular do miocrdio, associada funo de marcapasso ("pacemaker") do ndulo sino-auricular. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ARRITMIA JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ARRITMIA JUZO: Nenhuma PERODO DE TEMPO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 175
Aguda Crnica RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ARRITMIA JUZO: Actual Risco Nenhuma PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FACTORES RELACIONADOS Perturbao hormonal Medicao Exerccio fsico Drogas Cafena Anemia Choque Febre Alteraes emocionais Arritmia congnita Arritmia como consequncia de outras enfermidades (coronariopatia, endocardite ou miocardioesclerose, enfarte) Stress Causa idioptica Medicao para reduzir o apetite e estimulantes EVIDNCIAS Palpitaes Vertigem Desmaio Alteraes do ritmo cardaco ou da frequncia Alteraes da frequncia (Taquicardia; Bradicrdia) Morte sbita Sncopes Dificuldade respiratria Dor no peito
Monitorizar presso sangunea (escala da OMS) Monitorizar frequncia cardaca Vigiar sinal(s) de arritmia Educar sobre regime medicamentoso Gerir medicao Promover adeso ao regime medicamentoso. Calendarizar consulta Orientar para servio mdico Referir para servio mdico Educar para o autocontrolo Incentivar para o autocontrolo Avaliar aprendizagem cognitiva Instruir a monitorizar presso sangunea no domiclio Instruir a monitorizar frequncia cardaca no domiclio Incentivar o repouso. Assistir no erguer-se Vigiar actividade executada pelo prprio Informar sobre a actividade executada pelo prprio Assistir na actividade executada pelo prprio Supervisionar a actividade executada pelo prprio Orientar antecipadamente para a mobilidade, segundo protocolo Instruir para andar na Unidade de Cuidados de Sade, segundo protocolo Providenciar cadeira de rodas para mobilidade Unidade de Cuidados de Sade Incentivar o doente para as medidas de segurana. Educar o doente para as medidas de segurana. 47. HIPERGLICMIA HIPERGLICMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICMIA JUZO: Actual Risco
FOCO:
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPERGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPERGLICMIA JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 178
Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPERGLICMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum Diminudo Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum Diminudo Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum Diminudo Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 179
Actual Melhorado FACTORES RELACIONADOS Diabetes Mellitus Infeco Pancreatites Doena heptica Obesidade Dislipidmias Gravidez Diabetes gestacional Falta de conhecimento sobre medidas preventivas Conhecimento da fisiopatologia Conhecimento sobre dispositivos de monitorizao (Aparelho de glicemia; canetas e seringas de insulina) Falta de conhecimentos Aceitao da doena Falta de recursos econmicos Nvel de escolaridade EVIDNCIAS Glicemia capilar superior a 180 mg/dl Polidipsia Poliria Cansao Perda de peso sem explicao Viso turva Prurido vaginal Infeces urinrias frequentes Dificuldade de cicatrizao de feridas Parestesias e dor Pele seca Mucosas secas Cefaleias Hipotenso Nuseas Vmitos Sonolncia Respirao de Kussmaul (profunda e taquipneica) Hlito cetnico Corpos cetnicos na urina Diminuio dos nveis sricos de sdio e potssio Alteraes da conscincia Falta de conhecimentos sobre a tcnica Dificuldade na execuo da tcnica Registo errado dos valores avaliados Valor da substncia corporal (glicemia) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 180
Educar sobre medidas de segurana na hiperglicmia Educar sobre complicao(s) da hiperglicmia (ex: mucosas secas; prega cutnea ; confuso mental; perda da Vigiar sinal(s) de desidratao
conscincia; diminuio da tenso arterial; boca seca; naseas; tonturas; falta de foras; cibras; colorao da pele; olhos encovados; urina concentrada)
(Lavar as mos bem lavadas e seca-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Instruir sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia) (Lavar as mos bem lavadas e seca-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Treinar a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia) Ensinar sobre como registar resultados de substncia corporal (glicemia) Instruir a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Treinar a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Ensinar sobre como interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Instruir a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Treinar a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Vigiar a conscincia (ex: resposta aos estmulos verbais; orientao tempero/espacial; confuso; discurso incoerente; deficit da ateno) Vigiar perfuso dos tecidos (ex: colorao da pele - palidez, cianose das extremidades temperatura; presena de suor )
Monitorizar substncia corporal (glicemia) Ensinar sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia)
Educar sobre regime diettico Supervisionar regime diettico Validar padro alimentar Supervisionar padro alimentar Educar sobre como gerir regime medicamentoso Instruir sobre regime medicamentoso Treinar o regime medicamentoso Gerir medicao Gerir o injectar de insulina Injectar insulina
A insulina deve ser levemente agitada antes da sua aplicao; a desinfeco da pele no necessria antes da injeco; fazer prega cutnea para que a agulha atinja a gordura por baixo da pele; injectar a insulina com agulha na perpendicular superfcie da pele, ao utilizar agulhas curtas (5-8mm). Dever fazer-se um ngulo de 45 no caso de agulhas mais compridas (12mm). Ensinar sobre as zonas de administrao da insulina (regio abdominal, coxas, braos e ndegas), orientar para a rotatividade dos locais de injeco de insulina distanciando 3cm relativamente picada anterior, para evitar lipodistrofias. As seringas de plstico ou agulhas das canetas podem ser reutilizadas, tendo os seguintes cuidados: Colocar a cpsula de proteco sem tocar na agulha aps a utilizao da seringa/caneta
181
CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE Guardar a seringa/caneta temperatura ambiente No utilizar a seringa/agulha da caneta se esta estiver romba No limpar a agulha com lcool Aquando da inutilizao da seringa/agulha, manter a cpsula e ter cuidado na sua eliminao
Treinar o injectar de insulina Supervisionar o injectar de insulina Dar gua Incentivar a ingesto de lquidos Providenciar gua Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para servios de sade ______ (ex: centro de sade) Avaliar disponibilidade para aprender
48. HIPOGLICMIA HIPOGLICMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICMIA JUZO: Actual Risco
FOCO:
FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPOGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 183
CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPOGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPOGLICMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOGLICMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPOGLICMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPOGLICMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPOGLICMIA JUZO: Actual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 184
Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Diabetes Mellitus Dieta zero Gastrectomia Hipersecreo de insulina Pancreatites Doena heptica Excesso de exerccio fsico Pouca quantidade de alimentos Anorexia Vmitos Diarreia Uso de substncias que provocam hipoglicmias Consumo de bebidas alcolicas Falta de conhecimento sobre medidas preventivas Conhecimento da fisiopatologia Conhecimento sobre dispositivos de monitorizao (Aparelho de glicemia; canetas e seringas de
insulina)
Falta de conhecimentos Aceitao da doena Falta de recursos econmicos Nvel de escolaridade EVIDNCIAS Glicemia capilar inferior a 70 mg/dl Pele plida, hmida e fria Diaforese Taquicardia Cefaleias Polifagia Tremores Irritabilidade Tonturas/lipotmia Astenia Sonolncia Midrase Fadiga Suores Viso turva ou dupla Confuso Dormncia nos lbios e lngua Falta de coordenao Perda de conscincia Convulses MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 185
Falta de conhecimentos sobre a tcnica Dificuldade na execuo da tcnica Registo errado dos valores avaliados Valor da substncia corporal (glicemia)
(ex: lavar as mos bem lavadas e sec-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - Excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Instruir sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia) (ex: lavar as mos bem lavadas e sec-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - Excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Treinar a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia) (ex: lavar as mos bem lavadas e sec-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - Excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Ensinar sobre como registar resultados de substncia corporal (glicemia) (Arranjar um caderno apropriado para registos, indicar a data e hora relativamente refeio e depois registar o valor avaliado)
Instruir a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Treinar a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Ensinar sobre como interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Instruir a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Treinar a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Vigiar a conscincia (ex: resposta aos estmulos verbais; orientao tempo/espacial; confuso;
discurso incoerente; deficit da ateno)
Alimentar cliente Supervisionar o alimentar-se Orientar para alimentar-se Incentivar a alimentar-se Assistir a alimentar-se Providenciar alimento Vigiar perfuso dos tecidos (ex: colorao da pele - palidez, cianose das extremidades temperatura; presena de suor )
Educar sobre regime diettico Supervisionar regime diettico Educar sobre padro alimentar Supervisionar padro alimentar MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 186
Validar padro alimentar Educar a gerir regime medicamentoso Instruir sobre regime medicamentoso Treinar o regime medicamentoso Vigiar sinal(s) de desidratao (ex: mucosas secas; prega cutnea; confuso mental; perda da
conscincia; diminuio da tenso arterial; boca seca; nuseas; tonturas; falta de foras; cibras; colorao da pele; olhos encovados; urina concentrada)
Gerir medicao Gerir o injectar de insulina Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para servios de sade Avaliar disponibilidade para aprender 49. LIGAO ME-FILHO LIGAO ME-FILHO: Apego com caractersticas especficas: Estabelecimento de relaes prximas entre a me e filho, procura de mtuo contacto visual com a criana, iniciando o toque com os dedos da criana e chamando-a pelo nome. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LIGAO ME-FILHO JUZO: Potencial para desenvolvimento Comprometido Risco Nenhuma CLIENTE: (ex: pais)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LIGAO ME-FILHO JUZO: Melhorada Potencial para desenvolvimento RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LIGAO ME-FILHO JUZO: Melhorada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 187
Potencial para desenvolvimento Comprometido Risco Nenhuma Actual FACTORES RELACIONADOS Reaco gravidez e criana Capacidades cognitivas Situao de doena da me/criana Emigrao ou ausncia, por outros motivos, da me Estado emocional da me EVIDNCIAS Interaco entre a Me-Filho Contacto visual Me/Criana: toque com os dedos da criana, chamar pelo nome
Me:
Melhora a capacidade de ler os sinais do beb Melhora a sincronia entre a me e o beb Promove a ligao
188
CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE Aumenta a confiana na maternidade Aumenta a comunicao verbal e no verbal Melhora o relaxamento Proporciona tempo para compartilhar e tempo com qualidade Promove as habilidades da maternidade Melhora a sensao de bem-estar Reduz a presso sangunea Reduz o stress Melhora a sade geral
50. VINCULAO VINCULAO: Aco de Parentalidade com as caractersticas especificas: Ligao entre a criana e me e/ou pai; formao de laos afectivos. DIAGNTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: VINCULAO JUZO: Potencial para desenvolvimento Comprometida CLIENTE: (ex: pais)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: VINCULAO JUZO: Melhorada Actual RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: VINCULAO JUZO: Melhorada Nvel esperado Actual FACTORES RELACIONADOS Reaco gravidez e criana Tipo de famlia Capacidades cognitivas Situao de doena e emigrao ou ausncia de um ou ambos os progenitores Estado emocional dos pais EVIDNCIAS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 189
Interaco entre me pai/criana Laos afectivos: toque, olhar Alterao no desenvolvimento da criana
191
FOCO: CAPACIDADE PARENTAL JUZO: Actual Melhorado/a FOCO CONHECIMENTO SOBRE NASCIDO/LACTENTE/CRIANA JUZO: Actual Melhorado FOCO: ADAPTAO PARENTALIDADE JUZO: Actual Melhorada FOCO: EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA A EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS: FOCO PRINCIPAL: PARENTALIDADE JUZO: Risco Potencial de desenvolvimento Comprometida Actual FOCO: CAPACIDADE PARENTAL JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 192 TOMAR CONTA DE RECM-
Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE NASCIDO/LACTENTE/CRIANA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: ADAPTAO PARENTALIDADE JUZO: Potencial para desenvolvimento Melhorado Actual Risco Comprometida FOCO: EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Comprometida Melhorada Potencial de desenvolvimento FOCO: CONHECIMENTO SOBRE EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Idade dos progenitores MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 193 TOMAR CONTA DE RECM-
Desconhecimento do desenvolvimento e crescimento da criana Capacidades cognitivas Condies socio-econmicas Aspiraes pessoais Cultura Suporte familiar / apoio social Estilos de vida e crenas dos pais Tipo de famlia Interaces Instituies comunitrias de suporte (creche) EVIDNCIAS Insucesso escolar Isolamento Comportamento da criana Rejeio da criana Socializao e Educao da criana Tradies familiares Alteraes no desenvolvimento infantil Reaco gravidez Comportamentos parentais Preparao do enxoval Cumprimento da vigilncia de sade Estilos de vida dos pais Interaco pais / filhos
Reforar os comportamentos Educar sobre comportamento infantil organizado Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para servios de sade_______ (ex: servio de enfermagem) Referir para recursos da comunidade ________ (ex: creche) 52. ALIMENTAR COM BIBERO ALIMENTAR COM BIBERO: Padro Alimentar ou de Ingesto de Lquidos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Comprometido FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 195
Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA A ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Melhorada Mesmo nvel FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Patologia mental Crenas Experincias anteriores Disponibilidade Uso de Substncias Patologia da criana Marketing/ publicidade de produtos lcteos Inexperincia Idade Relao me filho / vinculao Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao No adeso aos ensinos Condies socio-econmicas
196
EVIDNCIAS Incapacidade / Dificuldade para alimentar com o bibero Aumento ponderal do recm-nascido diminudo Choro frequente do lactente / sinais precoces de fome Postura da me Fontanelas deprimidas Diminuio do tnus muscular Vulnerabilidade da pele. Horrios de refeies irregulares Omisso de refeies Manifestao de ansiedade Negao do papel maternal a assumir Dificuldade na adaptao de novos comportamentos Presena de resduos nos biberes Tetinas com grande abertura
Ensinar sobre como alimentar com o bibero Instruir sobre como alimentar com o bibero
Verificar se o orifcio da tetina est adequado, (se for muito pequeno exige um maior esforo com maior entrada de ar e se pelo contrrio for muito grande entra ar de forma passiva com o leite)
197
CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE O leite deve pingar e no escorrer pela tetina Antes de oferecer o leite criana, confirmar sempre a temperatura do leite (deitar leite sobre a parte interior do pulso) Antes de comear a dar o bibero a me deve providenciar um ambiente calmo e encontrar a posio mais cmoda possvel Deve sentar-se numa cadeira confortvel com os ps apoiados num banquinho, uma almofada por detrs das costas e outra debaixo do brao Pegar na criana apoiando a sua cabea na parte interior do seu cotovelo. O antebrao dever servir de apoio s costas do beb Durante a refeio a me dever olhar e falar criana O bibero deve ser inclinado para que a base da tetina fique coberta de leite No prolongar o tempo de espera pela mamada, pois contribui para ficar agitado, mamar com sofreguido e assim engolir mais ar importante colocar a criana a eructar (para facilitar a expulso do ar, a criana deve ser colocada direita contra o ombro da me ou pode ser sentada tendo o queixo apoiado, massajando suavemente a regio dorsal no sentido ascendente)
Monitorizar peso corporal Observar a criana a sugar Validar conhecimentos sobre como alimentar com o bibero 53. AMAMENTAO AMAMENTAO - Padro Alimentar ou de Ingesto de Lquidos com as caractersticas especficas: Estabelecimento de uma relao maternal adequada com a criana enquanto a alimenta, dando-lhe leite da mama, ao mesmo tempo que a encoraja, estabelece contacto e compreende o seu temperamento e os sinais precoces de fome. AMAMENTAO EXCLUSIVA - Amamentar com as caractersticas especficas: Alimentar exclusivamente com leite materno, excluindo outros tipos de alimentos nos primeiros quatro a seis meses de vida. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAO JUZO: Actual Comprometida FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAO JUZO: Actual Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AMAMENTAO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA A AMAMENTAO JUZO: Actual Melhorado/a MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 199
FOCO: AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA A AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAO JUZO: Actual Melhorada Mesmo nvel Nenhum (quando deixa de amamentar) FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AMAMENTAO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A AMAMENTAO JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Melhorada Mesmo nvel MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 200
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Me: Alterao do estado de conscincia / Estado comatoso Doenas mentais graves Epilepsia Doenas infecciosas agudas Tuberculose Paludismo Doenas renais Cardiopatias descompensadas Tumores malignos Desnutrio crnica Debilidade Gravidez Crenas Experincias anteriores Disponibilidade Uso de Substncias Ingesto de alimentos/ lquidos prejudiciais criana Influncia do Marketing/ publicidade de produtos lcteos Alteraes fisiolgicas da mama (malformaes, gretas,...) Inexperincia Idade da me Alimentao Relao me filho / vinculao Persistncia para amamentar Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao No adeso aos ensinos Falta de leite ou pouco leite Infeco da mama Gravidez gemelar MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 201
Lactente: Lbio fendido (lbio leporino) Fenda palatina Esfago com anomalias (atresias, fstula) Doenas congnitas do corao Rinites obstrutivas Pneumonias Neuropatias Debilidade do reflexo de suco Prematuridade EVIDNCIAS Incapacidade / Dificuldade para amamentar Aumento ponderal do recm-nascido diminudo Choro frequente do lactente / sinais precoces de fome Postura da me para amamentar Fontanelas deprimidas Diminuio do tnus muscular Vulnerabilidade da pele. Horrios de refeies irregulares Omisso de refeies Manifestao de ansiedade Negao do papel maternal a assumir Dificuldade na adaptao de novos comportamentos Clicas, abdmen distendido Choro persistente acompanhado de movimentos de flexo e extenso das pernas
Promover a amamentao Incentivar comunicao com o recm-nascido Validar a aceitao da me amamentao Promover o contacto com o recm-nascido Promover a ligao me/filho Elogiar ligao me/filho Facilitar privacidade Validar a disponibilidade para aprender tcnica da amamentao Ensinar sobre a tcnica da amamentao Instruir sobre tcnica da amamentao
Lave cuidadosamente as mos Lavar os mamilos com gua corrente e sabo azul, no usar sabonetes perfumados, pois os cheiros intensos perturbam a criana Providenciar ambiente calmo Postura corporal correcta e confortvel da me e posicionamento da criana: Posies para a amamentao: Sentada: Deve sentar-se numa cadeira confortvel com os ps apoiados num banquinho, uma almofada por detrs das costas e outra debaixo do brao Pegar no lactente apoiando a sua cabea na parte interior do seu cotovelo O antebrao dever servir de apoio s costas do beb Deitada: Inclinar-se de lado com a cabea apoiada sobre o brao, ajudada por uma almofada O lactente de frente para a me, tambm deitado de lado Esta posio ideal para as mamadas nocturnas Rugby (bola de futebol americano): Inclinar o lactente para o mesmo lado da mama que lhe vai oferecer para mamar, colocando uma almofada mesmo ao lado, apoiar a criana na direco do brao e segurar a cabea com a mo Melhor posio para as mes que necessitaram de cesariana, para os bebs mais irrequietos e para os prematuros Posio do lactente: Colocar ao nvel da mama, virado de lado, de frente para a me de modo que os dois fiquem barriga com barriga, com os braos do lactente abraando a mama. A boca do lactente fica directamente na frente do mamilo O corpo do lactente deve ser mantido no alinhamento correcto Segurar o beb de modo a que este fique com a cara encostada ao seio Certificar-se que os lbios do lactente esto suficientemente separados de modo a que esteja a sugar abrangendo aurola e no apenas o mamilo Sinais de uma pega correcta: O queixo do lactente toca a mama A boca do lactente est bem aberta O lbio inferior est virado para fora Pode-se ver mais aurola acima do que abaixo da boca do lactente Premir a aurola para estimular a secreo de leite e a sua libertao Para interromper a suco do beb, inserir um dedo no canto da sua boca e, com a ajuda do polegar e indicador, empurr-lo com suavidade. (Normalmente o prprio beb que decide quando j comeu o suficiente e a libertar o mamilo) Comear por amamentar o beb com uma mama e, depois de terminada a suco mais vigorosa, mude-o para a outra mama durante os ltimos minutos da mamada.(15 a 20 minutos em cada) Se o beb adormecer durante a amamentao, estimul-lo suavemente nas orelhas e nos ps, e pode at despi-lo para que acorde Na prxima mamada, dar ao beb a ltima mama que deu na mamada anterior, deix-lo mamar vigorosamente nessa e repetir o processo, mudando-o para o outro lado para acabar a mamada Colocar a criana a eructar: Coloc-lo na posio vertical, encostado ao seu corpo, com a cabea ao nvel do seu ombro e dar-lhe leves palmadinhas nas costas; Sentar o beb no seu colo com a cara deste virada para a me; Colocar uma toalha ou fralda de pano limpa sobre o seu ombro ou colo de
203
CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE modo a absorver o leite regurgitado; O beb pode arrotar uma ou duas vezes durante cada mamada (Quando o beb arrota, pode simultaneamente expelir um pouco de leite)
Apreciar tcnica da amamentao Elogiar o peso corporal Educar sobre eructao Educar sobre como tomar conta aps a refeio
Colocar o lactente no bero: deit-lo emdecbito dorsal; cabea virada para um dos lados; elevao do colcho (30 a 45 graus) Evitar o sobreaquecimento; no colocar brinquedos, almofadas ou outros objectos desnecessrios que comprometam o conforto e a segurana do lactente Verificar se o lactente precisa de cuidados de higiene (fralda, roupa)
Apoiar me Elogiar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem cognitiva Educar para a necessidade da amamentao (vantagens)
em relao me A me que amamenta, ter o benefcio de partilhar um relacionamento nico e agradvel com o seu beb O acto fsico da suco do seu beb ir alivi-lo do desconforto das mamas cheias (ingurgitadas) A amamentao permite que o tero volte mais depressa ao seu estado normal Vai permitir uma menor probabilidade de engravidar mais prtico, no h erros de clculo mais econmico dispensado o material para a preparao de biberes Diminui a ansiedade (embora em alguns casos, haja mes que ficam muito ansiosas por no saberem se a criana est satisfeita ou no) em relao criana Estreita os laos afectivos entre a me e o filho Estabelece o primeiro elo de comunicao Proporciona o equilbrio correcto em protenas, hidratos de carbono, gorduras e minerais Permite uma digesto mais fcil, com menos problemas intestinais, como diarreia e obstipao Favorece criana muitas imunizaes naturais, dado que os anticorpos so transmitidos da me para a criana atravs do leite Permite sentir o contacto fsico do corpo da me, o prazer de ouvir o som da sua voz, o bater do corao e ver a imagem do seu rosto A concentrao de lactose do leite a ideal para satisfazer as necessidades energticas da criana. Garante um melhor desenvolvimento D segurana e ternura Contribui para que a criana venha a ser um adulto saudvel e feliz
Ensinar sobre como tratar da mama (ex: mamilos gretados, discos, ingurgitamento mamrio, esvaziamento mamrio) Extrair substncia secretada da mama aps a amamentao
Esvaziamento manual: Lavar as mos Colocar uma mo na mama, na margem da aurola Com o polegar na parte superior e os outros dedos na parte inferior, pressionar para dentro em direco parede torcica e comprimir delicadamente a mama, enquanto roda o polegar e os dedos para a frente Os movimentos so repetidos ritmadamente at o leite comear a fluir Os movimentos devero ser feitos de modo a esvaziar todas as seces da mama Esvaziamento mecnico: Lavar as mos Extrair o leite da mama consoante o funcionamento da bomba Esterilizar os utenslios antes de cada utilizao No lavar mama aps a amamentao Proteger aurola com leite materno Usar soutien apropriado
204
205
CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE normal urinar muitas vezes por dia, principalmente no incio e fim da gravidez Sinais e sintomas de infeco urinria Alimentao rica em fibras para prevenir a obstipao
Validar conhecimentos sobre a amamentao 54. VACINAO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ADESO VACINA JUZO: Melhorada Actual Iniciada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ADESO VACINA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ADESO VACINA JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 206
Actual Melhorada Iniciada Comprometida Interrompida Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ADESO VACINA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Falta de conhecimento Traumatismos Imunodeprimidos Mordeduras Experincias anteriores (reaces adversas) Crenas errneas (contra-indicaes das vacinas) Grupos de risco (Toxicodependentes, Idosos, Profissionais de Sade, outros) Viagem ao estrangeiro Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao No adeso aos ensinos EVIDNCIAS Esquema de vacinao atrasado
Avaliar disponibilidade para aprender Dar linhas de orientao da vacinao (panfletos) Providenciar plano de vacina (boletim de vacinas) Informar sobre plano de vacina (esquema vacinal) Referir os clientes (viajantes) para servios de sade Obter consentimento antes de vacinar (VASPR em idade frtil) Observar o cliente aps a administrao da vacina (reaco anafiltica) 55. ACIDOSE METABLICA ACIDOSE METABLICA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos: Processo do Sistema Regulador DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABLICA JUZO: Actual Risco FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABLICA JUZO: Nenhuma Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ACIDOSE METABLICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 208
FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABLICA JUZO: Actual Mesmo nvel Nenhum risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ACIDOSE METABLICA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Alterao do estado de conscincia / Estado comatoso Choque Cirurgias prolongadas Diabetes descompensado Diarreias Hipotenso arterial Ingesto acidental de grande quantidade de aspirina, comum em crianas Insuficincia renal Insuficincia renal Obstruo intestinal alta. Ps-operatrio imediato EVIDNCIAS Disritmias Falncia Respiratria Respirao de Kussmaul (profunda e rpida) Hlito cetnico com cheiro a maa doce Fraqueza msculo-esqueltica Desorientao letargia Estupor Coma Dados laboratoriais: PH plasmtico < 7.35; HCO3- plasmtico<25 mEq/l no adulto e <20mEq/l na criana; pH Urinrio <6; K+ > 5.0mEq/l
Orientar para alimentar-se Incentivar a alimentar-se Assistir o cliente a alimentar-se Validar conhecimentos sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Educar sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Elogiar padro alimentar ou de ingesto de lquidos Avaliar conhecimentos sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Vigiar refeio Providenciar lquidos, Via Intravenosa ou na via oral, segundo o plano mdico Instruir sobre ingesto de lquidos Referenciar o prestador de cuidados para servios de sade Providenciar medidas de segurana (elevar as grades; utilizar luz de presena) Avaliar conscincia com frequncia Avaliar presso sangunea com frequncia Registar sinais vitais com frequncia Pesar com frequncia Avaliar resposta psicossocial ao ensino 56. ALCALOSE METABLICA ALCALOSE METABLICA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos: Processo do Sistema Regulador DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABLICA JUZO: Actual Risco FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABLICA JUZO: Nenhuma Melhorada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 210
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALCALOSE METABLICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABLICA JUZO: Actual Mesmo nvel Nenhum risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALCALOSE METABLICA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS TXICAS: Bicarbonato Diurtico de Ala (furosemida, cido etacrnico) Intoxicao com vmitos excessivos NO TXICAS: Administrao excessiva de bicarbonato em falncia renal Remoo por aspirao do contedo gstrico cido Vmitos de qualquer etiologia, especialmente pacientes com estenose pilrica EVIDNCIAS Taquicardia Disritmias Respirao lenta superficial apneia Histria recente de nuseas, vmitos, diarreia, associado hopocalimia Irritabilidade Desorientao Hipertonicidade Muscular Espasmos musculares Tetania Parestesias MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 211
Convulses Cianose Dados laboratoriais: PH plasmtico > 7.45; bicarbonato > 28mM/L; H um excesso de bases (BE), superior a +2mEq/L. PaCO2 est normal
57. ACIDOSE RESPIRATRIA ACIDOSE RESPIRATRIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos: Processo do Sistema Regulador DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATRIA MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 212
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATRIA JUZO: Nenhuma Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ACIDOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Mesmo nvel Nenhum risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE A ACIDOSE RESPIRATRIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Alterao do sistema nervoso que possam dificultar a respirao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 213
Traumatismos crnio-enceflicos Intoxicaes exgenas Comas de qualquer natureza Sedao profunda com narcticos e medicaes indutoras do sono Leso medular Leso do nervo frnico Bloqueadores neuromusculares Alteraes traco-pulmonares Obstruo das vias areas altas Atelectasias Pneumonias extensas Derrame pleural Pneumotrax extenso ou hipertensivo Afogamento Traumatismo torcico Hipercapnia permissiva Traumatismos crnio-enceflicos Coma barbitrico Outros tipos de coma podem produzir insuficincia respiratria por alteraes do controle neuromuscular da respirao ou por interferncia com a funo do centro respiratrio Enfisema Bronquite crnica Pneumonia grave Edema pulmonar Asma EVIDNCIAS Taquicardia Disritmias Hipoventilao, Respirao superficial, ofegante, e ruidosa, dispneia Sonolncia, Desorientao, Letargia, Estupor, Coma Cefaleias Diaforese Cianose Dados laboratoriais: PH plasmtico < 7.35; HCO3- plasmtico>29 mEq/l nos adultos e >25 mEq/l na criana; pH Urinrio <6; K+ > 5.0mEq/l; PCO2 > 45mmhg Em geral, nos distrbios agudos a reserva de bases (bicarbonato real) normal
Posicionar ___________ (estrutura corporal/posio) Instruir tcnica respiratria Supervisionar tcnica respiratria Instruir tcnica de inalao Executar inaloterapia Instruir sobre inaloterapia Gerir contacto (visitas) Vigiar reflexo para tossir Instruir sobre a tcnica respiratria ou da tosse Treinar a tcnica respiratria ou da tosse Executar cinesiterapia respiratria 58. ALCALOSE RESPIRATRIA ALCALOSE RESPIRATRIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos: Processo do Sistema Regulador DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Risco FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATRIA JUZO: Nenhuma Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALCALOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 215
RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Mesmo nvel Nenhum risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE A ALCALOSE RESPIRATRIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS TXICAS: Salicilatos (estgio inicial) NO TXICAS: Ansiedade e hiperventilao Febre Septicemia por gram-negativos Cirrose heptica Coma heptico Hipoxemia Hiperventilao em pacientes com respirao assistida Alteraes primrias do SNC EVIDNCIAS Respirao rpida, muitas vezes relacionada com a ansiedade/ hiperventilao Delrio Formigueiro nos dedos das mos e no 1 dedo do p, avanando progressivamente para o brao e para a perna, com contraco muscular sbita, Tetania Convulses Inconscincia Disritmia Dados laboratoriais: PH plasmtico > 7.45; HCO3- plasmtico<25 mEq/l no adultos e >20 mEq/l na criana; pH Urinrio >7; K+ <3.5 mEq/l; PCO2 < 35 mmhg Sinais de Chvostek e de Trousseau
216
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERCALCMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 217
CONHECIMENTO SOBRE HIPERCALCMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERCALCMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERCALCMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hiperparatiroidismo causado por adenoma da paratiride, hiperplasia das glndulas tirides ou associada a hipofosfatmia Distrbios tubulares renais Cancro: Cancros sseos; cancros do pulmo, mama, tiride, rim, fgado e pncreas Doena de Hodgkin, linfomas, leucemia Mieloma mltiplo, com destruio ssea extensa Doena granulomatosa (tuberculose e sarcoidose) Hipertiroidismo Doena de Paget do osso Hipofosfatmia Imobilizao prolongada Fracturas sseas, combinadas com repouso no leito Ingesto excessiva de vitamina D Transplante renal Sndroma de leite-lcacis (ingesto excessiva de leite e anticidos) Ingesto excessiva de suplementos de clcio Ingesto de determinados medicamentos EVIDNCIAS Iniciais: Obstipao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 218
Diminuio do apetite Nuseas Vmitos Dor abdominal Poliria Polidipsia Desidratao Hipertenso arterial Sonolncia Clculos urinrios Na Hipercalcmia grave: Confuso Alterao das emoes/personalidade Delrio Alucinaes Astenia Fraqueza ou flacidez muscular Coma Alteraes significativas do ritmo cardaco, podendo ocorrer bradicardia ou mesmo paragem cardaca Exames laboratoriais: Nvel srico de clcio superior a 10,5 mg/dl Alteraes sseas e reduo da densidade ssea
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERCALIMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERCALIMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERCALIMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERCALIMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 220
Insuficincia renal, Desidratao, Obstruo intestinal, Trauma Leso celular, como em queimaduras, cirurgia, quimioterapia e coagulao intravascular disseminada Acidose metablica, Cetoacidose diabtica Doena de Addison Pseudo-hiperaldosteronismo Diabetes descompensada, insulina diminuda Lpus eritematoso sistmico, anemia falciforme, nefrite intersticial, distrbios tubulares Uso de diurticos poupadores de potssio EVIDNCIAS Confuso Parestesias Clicas abdominais e por vezes diarreia Paralisia muscular Alteraes bastante significativas no electrocardiograma (arritmias graves e consequente paragem cardaca)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERMAGNESMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERMAGNESMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERMAGNESMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERMAGNESMIA JUZO: Actual Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 222
Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Insuficincia renal ou reduo da funo renal Desidratao Hipotiroidismo Doena de Addison Supra-renalectomia Acidose diabtica grave Uso de anticidos contendo magnsio e administrao de sais de magnsio EVIDNCIAS Letargia, rubor, nuseas, vmitos, disartria Reflexos tendinosos profundos hipoactivos Alteraes no electrocardiograma: intervalos PR e Q-T prolongados, QRS alargado, bradicardia, arritmias cardacas Hipotenso, sonolncia e depresso respiratria Exames laboratoriais: nveis sricos de magnsio acima de 2,1 mEq/L
223
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERNATRMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERNATRMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERNATRMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERNATRMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Ingesto excessiva de sdio associada dieta ou secundria administrao de solues parentricas hipertnicas e alimentao por sonda nasogstrica. Desidratao e ingesto insuficiente de gua Diarreia intensa Queimaduras Diabetes inspida MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 224
Sndroma de Conn Aldosteronismo primrio Coma Doena de Cushing Diabetes Traqueobronquite EVIDNCIAS Sintomas de desidratao (sede, taquicardia, membranas mucosas desidratadas, letargia) Reflexos hiperactivos; convulses Exames Laboratoriais: nvel srico de sdio> 145 mEq/l
225
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERFOSFATMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERFOSFATMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERFOSFATMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERFOSFATMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Insuficincia renal e nefrite grave Hipoparatiroidismo Pseudohiperparatiroidismo Hipocalcmia Ingesto excessiva de vitamina D Fracturas no estdio de consolidao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 226
Tumores sseos, metstases sseas Doena de Addison Acromeglia Hepatopatia Cirrose Reanimao cardaca EVIDNCIAS Espasmos Dor ou fraqueza muscular A longo prazo pode conduzir a calcificaes nos tecidos moles (ex.: articulaes, vasos sanguneos, crnea) Nveis sricos de fsforo acima de 4,5 mg/dl e presena de hipocalcmia
227
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOCALCMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOCALCMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOCALCMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOCALCMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hipoalbuminmia Hipoparatiroidismo (associado a remoo cirrgica acidental das glndulas paratirides, radiao, hipomagnesmia, distrbios gastro-intestinais, perda renal) Hiperfosfatmia causada por insuficincia renal, ingesto de laxantes, drogas citotxicas) Mal absoro causada por doena celaca, disfuno pancretica MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 228
Eliminao ou excreo excessiva de clcio (nos doentes a fazerem doses elevadas de lasix) Pancreatite aguda Alcalose Osteomalcia Insuficincia renal Deficincia de vitamina D Desnutrio Alcoolismo, cirrose heptica EVIDNCIAS Confuso, perda de memria, delrio, depresso, alucinaes, alteraes de humor Excitabilidade neuromuscular (dores musculares, parestesia perifrica e perioral; cibras, podendo ocorrer nos casos mais graves laringoespasmo, convulses e tetania) Alteraes significativas no electrocardiograma, com ocorrncia de arritmias e nos casos mais graves, paragem cardaca. Aparecimento fcil de equimoses e petquias; dificuldade em suster hemorragias, aps cortes. Exames laboratoriais: nveis sricos de clcio inferiores a 8,5 mg/dl Hiperfosfatmia e Hipomagnesmia Prolongamento do tempo da protrombina
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOCALIMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOCALIMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOCALIMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOCALIMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 230
Diarreia Vmitos prolongados Uso abusivo de laxantes Anorexia Alcoolismo Distrbios na absoro Sudorese intensa Feridas exsudativas Fibrose qustica Queimaduras graves Aldosteronismo primrio Hiperglicmia osmtica Alcalose respiratria Acidose tubular renal Administrao de diurticos, antibiticos e mineralocorticides Envenenamento por cloreto de brio Tratamento da anemia megaloblstica com vitamina B 12 ou cido flico EVIDNCIAS Miastenias e cibras musculares Hiperreflexia Diminuio da motilidade intestinal Alteraes do padro cardaco (hipotenso e pulso rpido) Sonolncia, letargia, coma Alteraes neuromusculares: fadiga, fraqueza muscular, mialgias, msculos flcidos, parestesias Alteraes do padro respiratrio: fraqueza dos msculos respiratrios, levando a cianose e paragem respiratria Anorexia Nuseas, Vmitos, leo paraltico, Apatia, Irritabilidade, Tetania Exames laboratoriais: nveis sricos de potssio inferiores a 3,5 mEq/l PH elevado acima de 7, 45 Diminuio do nvel srico de bicarbonato
Vigiar sinais de desidratao (pode ser provocada por vmito intenso, hiperventilao, sudorese, diurese, sonda nasogstrica com aspirao de contedo gstrico) Educar sobre sinais e sintomas de hipocalimia Educar sobre medidas de segurana na hipocalimia Educar sobre complicaes da hipocalimia Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Providenciar regime diettico Educar sobre regime diettico Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Vigiar sinal(s) de desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos (ex.: alcalose) Educar sobre sinal(s) de hipocalimia (aos doentes com medicao (diurtico) no domiclio) Promover a ingesto de lquidos com a medicao (para evitar complicaes gastro intestinais) 66. HIPOMAGNESMIA HIPOMAGNESMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPOMAGNESMIA JUZO: Actual Risco FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOMAGNESMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 232
Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOMAGNESMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOMAGNESMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOMAGNESMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Transfuso sangunea Diarreia crnica Hemodilise Doena renal crnica Cirrose heptica Pancreatite crnica Abuso de diurticos Queimaduras graves Colite ulcerosa Hiperaldesteronismo Toxmia da gravidez Hipertiroidismo e hipoparatiroidismo Perda excessiva de lquidos corporais (sudorese) Sndromas de mal absoro Alcoolismo crnico Drenagem gstrica prolongada Hiperalimentao a longo prazo EVIDNCIAS Tremores musculares, espasmos, tetania MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 233
Hipocalcmia Reflexos tendinosos profundos, hiperactivos Alteraes no electrocardiograma: intervalos P-R e Q-T prolongados; ondas T largas, extrassstoles ventriculares, taquicardia ventricular e fibrilhao Anorexia, nuseas e vmitos Confuso, Letargia, Insnia Hipotenso Nutrio parentrica total, sem adio de magnsio Exames laboratoriais: nveis sricos de magnsio inferiores a 1,3 mEq/L Hipocalcmia e Hipocalimia
Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPONATRMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPONATRMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPONATRMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPONATRMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Queimaduras graves Insuficincia cardaca congestiva Perda excessiva de lquidos (diarreia intensa, vmitos e sudorese) Doena de Addison Nefrite grave Obstruo pilrica Sndroma de mal absoro Acidose diabtica Terapia diurtica prolongada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 235
Edema Ingesto de grandes quantidades de gua por via oral Hipotiroidismo EVIDNCIAS Cibras musculares Contraco muscular Cefaleias Vertigens Confuso Convulses Coma Exames Laboratoriais: nvel srico de sdio inferior a 136 mEq/l
Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOFOSFATMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOFOSFATMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOFOSFATMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOFOSFATMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hiperparatiroidismo Raquitismo ou osteomalcia Coma diabtico Administrao contnua de glicose endovenosa num doente no diabtico Hepatopatia Dilise Vmitos Desnutrio grave Septicmia por Gram-negativos
237
EVIDNCIAS Fadiga Fraqueza muscular Parestesias Anemia hemoltica Nistagmo Movimentos respiratrios superficiais e rpidos Confuso Disfuno plaquetria Nveis sricos inferiores a 2,5 mg/dl, hipercalcmia, elevao dos nveis de cratininafosfoquinase.
238
RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ASCITE JUZO: Actual Diminudo FACTORES RELACIONADOS Cirrose heptica Doena neoplsica Insuficincia cardaca Parasitose Obstruo intestinal aguda Bloqueio da drenagem linftica Infeco resultando em spsis (ex: peritonite) EVIDNCIAS Aumento anormal do permetro abdominal Edema Diminuio do dbito urinrio Alteraes respiratrias Onda asctica Rede venosa superficial visvel Hipoalbuminmia
239
70. EDEMA EDEMA: Reteno de lquidos com as caractersticas especficas: condio de excessiva acumulao de lquidos orgnicos nos espaos tecidulares; reteno de lquidos com tumefaco dos tecidos perifricos dos membros inferiores na posio de p, tumefaco da regio lombar na posio supina, edema central acompanhado de respirao superficial, alterao do padro respiratrio ou sons respiratrios anormais. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: EDEMA JUZO: Actual Risco de FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: EDEMA JUZO: Nenhum Nenhum risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE EDEMA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: EDEMA JUZO: Actual Diminudo Nenhum risco de Risco de
240
FOCO: CONHECIMENTO SOBRE EDEMA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Desequilbrio electroltico Doena renal Doena cardaca Doena heptica Doena neoplsica Insuficincia venosa Parasitose Obstruo intestinal aguda Infeco resultando em spsis (ex: peritonite) Obstruo linftica ou venosa Hipotiroidismo Hipertiriodismo Hiper produo da hormona anti-diurtica Desnutrio Grave Gravidez Dieta Imobilidade Vesturio que provoque compromisso circulatrio Dispositivos de imobilizao Drenagem linftica insuficiente secundria mastectomia Excesso de entrada de sdio Administrao excessiva de lquidos por via oral ou intravenosa Excesso de clisteres com gua da torneira Medicao: hormonal, corticoides, antidepressiva, diurtica e anti-hipertensiva. Hiper produo da hormona anti-diurtica Reposio excessiva de lquidos lcool EVIDNCIAS Tumefaco dos membros inferiores na posio de p Tumefaco da regio lombar na posio supina Alterao do padro respiratrio (edema central) Sinal de God positivo Derrames Pele distendida e brilhante Aumento ponderal Intolerncia actividade Agitao Alteraes do estado mental MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 241
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual Nenhum FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 243
Crenas Histria familiar Relao conjugal Nmero de filhos Condies socio-econmicas Escolaridade Vida sexual Antecedentes obsttricos Disfunes sexuais Infertilidade natural Infertilidade secundria a patologia ou tratamento EVIDNCIAS Gravidez Presena do casal na consulta Assiduidade s consultas Espaamento etrio das crianas
244
VIOLAO: Abuso Sexual com as caractersticas especficas: Ataque sexual, crime violento ou cometido sob ameaa de violncia, forando a participao numa relao sexual ou cpula. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: VIOLAO JUZO: Actual Risco FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: VIOLAO JUZO: Nenhum(a) FOCO: VIOLAO DE MENOR JUZO: Nenhum (Risco) FOCO: RESPOSTA COMPOSTA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Completa FOCO RESPOSTA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Completa FOCO RESPOSTA SILENCIOSA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Completa FOCO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Nenhum RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: VIOLAO JUZO: Actual Risco Nenhum (risco) FOCO: VIOLAO DE MENOR JUZO: Actual Risco Nenhum (risco)
246
FOCO: RESPOSTA COMPOSTA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento Completa FOCO RESPOSTA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento Completa FOCO RESPOSTA SILENCIOSA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento Completa FOCO TRAUMA PS- VIOLAO JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento Nenhum FACTORES RELACIONADOS Ligaes afectivas Sexo (masculino) Ambiente social Ambiente familiar Uso de substncias Vivncias anteriores Relao com os pares/grupo de pertena Distrbios mentais Histria psico-sexual Alteraes no comportamento Baixo nvel social Personalidade polimorfa Eventos traumticos de origem natural incluindo: Enchentes, Tempestades, Derrocadas, Epidemias Outros desastres naturais que so assustadores para a maioria das pessoas Relacionados a eventos traumticos de origem humana tais como: Desastres de avio Acidentes automobilsticos srios MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 247
Grandes incndios Assalto Violao EVIDNCIAS Traumatismos Leses fsicas Labilidade emocional Insucesso escolar Gravidez Enurese Infeces urinrias recorrentes Higiene excessiva Usar roupa excessiva (interior) Apatia psquica emocional Interpretao prejudicada da realidade, memria prejudicada Confuso, dissociao ou amnsia Ateno diminuda ou desateno/ atordoamento Sensao de entorpecimento Sensao de distanciamento/ alienao Interesse reduzido em actividades significativas Comportamento estereotipado. Estilo de vida alterado Submisso, passividade ou dependncia Autodestruio (abuso de lcool, e drogas, tentativas de suicdio, conduo irresponsvel, actividades ilegais) Busca de actividades emocionais Dificuldade nos relacionamentos interpessoais Desenvolvimento de fobias em relao ao trauma Evita situaes ou actividades que lembrem o trauma Isolamento social, retraimento, auto conceito negativo Perturbaes do sono, distrbios emocionais Irritabilidade, mau controlo dos impulsos Perda da f nas pessoas ou no mundo sensao de falta de significado para a vida Sensao de no atingir as metas de vida normalmente esperadas Sensao de iminente ou distrbio na orientao do futuro Ansiedade ou depresso crnica Preocupao somtica /sintomas fisiolgicos mltiplos Reconhece o invento traumtico, falando sobre a experincia, expressando sentimentos de medo, raiva e culpa; Verbalizao excessiva acerca do invento traumtico; Emoo dolorosa, auto culpabilidade, vergonha, tristeza Baixa auto-estima Perturbaes alimentares Sonhos repetitivos / pesadelos Pensamentos intrusos Rememorao do invento traumtico Comportamentos auto destrutivos Dificuldade nos relacionamentos interpessoais. MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 248
Promover confidencialidade Promover dignidade Promover a esperana Reforar valores Facilitar contactos (visitas) Tocar o cliente 73. DESIDRATAO DESIDRATAO: Processo do Sistema Regulador com as caractersticas especficas: Condio de desequilbrio de volume de lquidos ou perda de lquidos orgnicos acompanhada de diminuio do dbito urinrio, urina concentrada, alterao dos electrlitos, diminuio do turgor da pele, pele vermelha e seca, acinzentada e fria, mucosas secas, lngua saburrosa, aumento da temperatura corporal, aumento da presso sangunea, pulso perifrico rpido e fraco, aumento da frequncia respiratria, globos oculares afundados e moles, afundamento das fontanelas (em crianas recm-nascidas e lactentes), irritabilidade e confuso. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAO JUZO: Actual Risco FOCO:
RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAO JUZO: Nenhum Risco Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR A DESIDRATAO JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 250
RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAO JUZO: Nenhum Risco Actual Risco Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR A DESIDRATAO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Aumento da perda de lquidos: Diarreia Vmitos Drenagem anormal (feridas, queimaduras) Diaforese intensa Febre Suco gstrica Excessiva eliminao de urina Diminuio da entrada de lquidos: Disfagia Diminuio da sede Incapacidade de ingesto Averso aos lquidos disponveis Cavidade oral inflamada Fadiga ou fraqueza extrema Falta de conhecimento Dispositivos de drenagem Hemorragia Queimaduras EVIDNCIAS Diminuio do dbito urinrio Urina concentrada Alterao de electrlitos Diminuio do turgor da pele Pele vermelha e seca, acinzentada, fria Mucosas secas Lngua saburrosa Aumento da temperatura corporal MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 251
Aumento da presso sangunea Pulso perifrico rpido e fraco Aumento da frequncia respiratria Globos oculares afundados e moles Afundamento das fontanelas Irritabilidade Confuso Referncia a sede Na desidratao hipotnica: Sem sinais de sede Pele pegajosa e fria Turgor muito fraco Mucosas levemente hmidas Temperatura corporal sub normal Diminuio do pulso e respirao Letargia / coma Na desidratao hipertnica: Sede intensa Turgor normal Pele seca, acinzentada e descamativa Lbios secos e gretados Espessamento da pele Mucosas ressequidas Ausncia de lgrimas e saliva Irritabilidade ou confuso Acentuada letargia com hiperirritabilidade extrema estimulao
Dar lquidos Planear a ingesto de lquidos Supervisionar ingesto de lquidos Instruir sobre ingesto de lquidos Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Supervisionar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Avaliar aprendizagem cognitiva Elogiar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino 74. COMUNICAO COMUNICAO: comportamento interactivo com as caractersticas especificas: Dar ou trocar informaes, mensagens, sentimentos ou pensamentos entre indivduos ou grupos, usando comportamentos verbais e no verbais, conversao face a face ou por meios de comunicao remota como o correio, correio electrnico ou telefone. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: COMUNICAO JUZO: Comprometida FOCO:
74.1 Afasia
JUZO Actual FOCO:
74.2 Disartria
JUZO Actual FOCO
253
FOCO AFASIA JUZO: Melhorada Actual Nenhuma FOCO DISARTRIA JUZO Melhorada Actual Nenhuma FOCO BARREIRA COMUNICAO JUZO Melhorada Actual Nenhuma FOCO CAPACIDADE PARA COMUNICAR JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Pensamento distorcido, irreal, secundrio a: distrbio esquizofrnico, paranide, delirante ou psictico Funcionamento motor dos msculos da fala Isqumia do lobo temporal ou frontal secundrio a deficincia cerebral: afasia expressiva ou receptiva, AVC, leso cerebral hemisfrio direito, depresso do sistema nervoso central/aumento da presso intracraniana Tumor (na cabea, pescoo, medula) Atraso mental, hipxia crnica/ fluxo sanguneo cerebral diminudo Deficincia neurolgica diminuda: tetraplegia, doenas do sistema nervoso, paralisia das cordas vocais Capacidade de produzir fala secundrio a deficincia respiratria, edema/infeco da laringe, deformidades orais (lbio laporino ou fenda palatina, m ocluso ou maxilar fracturado) Falta de dentes Deficincia sensorial (handicap) Sndromes confusionais Traumatismo craniano
255
Capacidade de produzir fala secundrio: a entubao endotraquial, traqueostomia, traqueotomia, laringectomia Cirurgia da cabea, face, pescoo ou boca Dor (especialmente na boca ou garganta) Letargia secundria aos depressores do sistema nervoso central, anestesia Ateno diminuda secundrio a: fadiga (afectando a capacidade de ouvir); Raiva; ansiedade (severa, pnico) Falta de acesso/ mau funcionamento do equipamento auditivo Barreira psicolgica/medo, timidez Falta de privacidade Perda de memria recente Falta de interpretao Idade Estimulao inadequada Aparncia Poluio sonora Nvel de escolaridade Esteretipos sociais Cultura Religio Postura e linguagem corporal Cdigo lingustico (idioma) EVIDNCIAS Dificuldade em perceber mensagens faladas ou escritas Anomia (dificuldade em identificar imagens ou objecto) Jargonafasia Alexia (incapacidade para compreender as palavras escritas) Postura corporal Contacto visual Expresso facial Discurso Recusa em falar Fala/resposta inapropriada ou ausente Incapacidade de falar a lingua dominante da cultura Incongruncia entre a mensagem verbal e no-verbal Gaguejar Disartria Afasia Rumor indistinto Problemas para encontrar a palavra certa ao falar Voz fraca ou ausente Declarao de falta de compreenso ou ser mal entendido
Suprimir barreiras comunicao Promover a comunicao atravs de tcnica de feedback Promover a comunicao atravs de tcnica de treino da fala Promover a comunicao atravs de tcnica de treino de memria Treinar a comunicao atravs de tcnica de treino de memria Treinar a comunicao atravs de tcnica de treino da fala Providenciar dispositivo de comunicao Promover a comunicao entre membro(s) da famlia Incentivar a comunicao entre membro(s) da famlia Promover o comportamento assertivo Promover o comportamento interactivo Promover o comportamento organizado Identificar comportamento agressivo Observar comportamento agressivo Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Promover a adaptao Promover a aceitao do estado de sade Promover o coping Elogiar capacidades de desempenho Elogiar fora de vontade Incentivar a socializao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Promover a aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem de capacidades Informar para os recursos da comunidade Referir para servio de sade (ex: terapia da fala) Diminuir rudo Incentivar a comunicao Avaliar capacidade para a comunicao Providenciar prtese auditiva Instruir o uso de prtese auditiva Treinar o uso de prtese auditiva Escutar o cliente Elevar voz Facilitar privacidade Dar esperana Tranquilizar cliente Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Facilitar comunicao de emoo
257
NOTA FINAL
Conscientes do muito que ainda h por fazer, agradecemos a todos os enfermeiros a apreciao crtica do presente documento e o envio da mesma em ordem ao seu desenvolvimento e melhoria, a qual se processar em actualizaes peridicas. De momento, encontram-se em fase de reviso pelos grupos de trabalho os seguintes focos e procedimentos inerentes a intervenes de enfermagem So disso exemplos:
Abuso; aceitao do estado de sade; Agitao; angstia; Atitude face gesto de medicamentos; Atitude face ao cuidado no domiclio; atitude face cirurgia; Atitude face ao status nutricional; Atraso no crescimento; auto-imagem; Baixo peso corporal; Bem-estar (fsico; espiritual; psicolgico; social); Capacidade adaptao intracraneana; Confuso; Conservao de energia; Capacidade/incapacidade para gerir regime- (especificidades de regime teraputico- hemodilise; hematooncologia; hemoterapia); Capacidade para manter a sade; Capacidade para se ajustar; Capacidade para arranjar a casa, comportamento de procura de sade; comportamento alimentar compulsivo; Crenas; crescimento; comportamento infantil organizado; capacidade para se socializar; comportamento interactivo; comportamento desorganizado; Comportamento sexual, Convulses desenvolvimento psicomotor; disgrafia, dislexia; Dismenorreia Excesso de peso Fadiga; fertilidade feminina e masculina; Gravidez no planeada; gravidez; Hipoactividade; hiperactividade; hematoma; hemorragia; hiperventilao; hipoventilao; Insnia; Intolerncia actividade; incapacidade; inquietao; insegurana; Ingesto de alimentos; ingesto de lquidos; Ingesto nutricional; Interaco social; isolamento social; imagem corporal; ingurgitamento mamrio; impotncia sexual; Lactao; Memria; malnutrio; menstruao; morrer com dignidade; mobilidade; Necessidade diettica; nasea; Obesidade Padro de sono; preparao dos alimentos; perda sangunea; perfuso de tecidos; perda de esperana; Planeamento familiar, padro alimentar; padro de ingesto de lquidos, potencial para desenvolvimento; processo de crescimento normal; Regurgitao; Relacionamento; Sono, stress por mudana de ambiente; socializao; sofrimento; Tomar conta, tartamudez Uso de contratecptivos Violncia domstica;
258