DAFTAR PESERTA PROLANIS

PUSKESMAS LUMBANG
11 FEBRUARI 2020

KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
1 0000976616954 WIDIARTO L 65 PKM LUMBANG 1

2 0000112158966 DJUMADI L 67 PKM LUMBANG 2

3 0002197881944 ANIK RUBIASTUTIK P 44 PKM LUMBANG 3 tdk aktif

4 0000112457913 FAHRUDIN L 77 PKM LUMBANG 4

5 0001042477716 LIASAN L 58 PKM LUMBANG 5

6 0000112196867 MARNI P 64 PKM LUMBANG 6

7 0000112365628 MASNI WARSI P 56 PKM LUMBANG 7

8 0000112460409 MURYAATI P 54 PKM LUMBANG 8

9 0000713130153 NGATRI P 55 PKM LUMBANG 9

10 0000112524669 PANOWO L 63 PKM LUMBANG 10

11 000112261296 SUJIONO L 62 PKM LUMBANG 11

12 000112491573 SANIPAH P 67 PKM LUMBANG 12

13 0000112458903 SENAPAN L 69 PKM LUMBANG 13

14 0000112182928 JADMI L 62 PKM LUMBANG 14

15 0000112460084 SUJOTO L 65 PKM LUMBANG 15

16 0000112460286 SUKOASIH P 65 PKM LUMBANG 16

17 0001042474937 SUMIATI P 53 PKM LUMBANG 17

18 0000112327964 SURIYATI P 47 PKM LUMBANG 18

19 0000197837515 SUTO L 75 PKM LUMBANG 19

20 0000714281758 SUWANTO L 55 PKM LUMBANG 20

21 0000112460398 TAKLAH L 68 PKM LUMBANG 21

22 0000112365617 TARMUDI SANTOSO L 67 PKM LUMBANG 22

23 0000976616965 YUNI NINGSIH P 56 PKM LUMBANG 23

24 0000112196878 SUNIKAH P 45 PKM LUMBANG 24

25 0000112280387 SUTJIATI P PKM LUMBANG 25

26 0000112459994 SUEDI L PKM LUMBANG 26

27 0000713165422 SUNDARI P PKM LUMBANG 27

28 0000112327953 MARTOYO L PKM LUMBANG 28

29 0000112458543 MISTAMI P PKM LUMBANG 29

30 0002239068565 TASIYAH P PKM LUMBANG 30

31 0000112521159 SURATI P PKM LUMBANG 31

32 0000112146232 ARIK SUMARNO L PKM LUMBANG 32

33 0000112248268 DJOKO SUPARJONO L PKM LUMBANG 33

34 0000112248257 SRI RINI ASTUTI P PKM LUMBANG 34

35 0000112268384 SUMIATIN P PKM LUMBANG 35

36 0000112139763 AGUSTINI P PKM LUMBANG 36

37 0000112459667 SOEPARMAN L PKM LUMBANG 37

38 0000112287295 SRI RAHAYU P PKM LUMBANG 38

39 0000112198083 MASHUD L PKM LUMBANG 39

40 0000112234094 SAMIDI L PKM LUMBANG 40

 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS LUMBANG
11 FEBRUARI 2020

UMUR KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
L P HT DM
1 0000976616954 WIDIARTO 65 1

2 0000112158966 DJUMADI 67 2

3 0002197881944 ANIK RUBIASTUTIK 44 3

4 0000112457913 FAHRUDIN 77 4

5 0001042477716 LIASAN 58 5

6 0000112196867 MARNI 64 6

7 0000112365628 MASNI WARSI 56 7

8 0000112460409 MURYAATI 54 8

9 0000713130153 NGATRI 55 9

10 0000112524669 PANOWO 63 10

11 000112261296 SUJIONO 62 11

12 000112491573 SANIPAH 67 12

13 0000112458903 SENAPAN 69 13

14 0000112182928 JADMI 62 14

15 0000112460084 SUJOTO 65 15

16 0000112460286 SUKOASIH 65 16

17 0001042474937 SUMIATI 53 17

18 0000112327964 SURIYATI 47 18

19 0000197837515 SUTO 75 19

20 0000714281758 SUWANTO 55 20

21 0000112460398 TAKLAH 68 21

22 0000112365617 TARMUDI SANTOSO 67 22

23 0000976616965 YUNI NINGSIH 56 23

24 0000112196878 SUNIKAH 45 24

25 0000112280387 SUTJIATI - 25

26 0000112459994 SUEDI - 26

27 0000713165422 SUNDARI - 27

28 0000112327953 MARTOYO - 28

29 0000112458543 MISTAMI - 29

30 0002239068565 TASIYAH - 30

31 0000112521159 SURATI - 31

32 0000112146232 ARIK SUMARNO - 32

33 0000112248268 DJOKO SUPARJONO - 33

34 0000112248257 SRI RINI ASTUTI - 34

35 0000112268384 SUMIATIN - 35

36 0000112139763 AGUSTINI - 36

37 0000112459667 SOEPARMAN - 37

38 0000112287295 SRI RAHAYU - 38

39 0000112198083 MASHUD - 39

40 0000112234094 SAMIDI - 40

JUMLAH YANG HADIR

Mengetahui
Puskesmas Lumbang

(……………….…..)
 REKAP HASIL CEK UP PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS LUMBANG
11 FEBRUARI 2020

UMUR HASIL
NO NO BPJS NAMA
L P TD I (mmHg) Lingkar perut BB (kg) TB(cm)

1 0000976616954 WIDIARTO 65

2 0000112158966 DJUMADI 67

3 0002197881944 ANIK RUBIASTUTIK 44

4 0000112457913 FAHRUDIN 77

5 0001042477716 LIASAN 58

6 0000112196867 MARNI 64

7 0000112365628 MASNI WARSI 56

8 0000112460409 MURYAATI 54

9 0000713130153 NGATRI 55

10 0000112524669 PANOWO 63

11 000112261296 SUJIONO 62

12 000112491573 SANIPAH 67

13 0000112458903 SENAPAN 69

14 0000112182928 JADMI 62

15 0000112460084 SUJOTO 65

16 0000112460286 SUKOASIH 65

17 0001042474937 SUMIATI 53

18 0000112327964 SURIYATI 47

19 0000197837515 SUTO 75

20 0000714281758 SUWANTO 55

21 0000112460398 TAKLAH 68

22 0000112365617 TARMUDI SANTOSO 67

23 0000976616965 YUNI NINGSIH 56

24 0000112196878 SUNIKAH 45

25 0000112280387 SUTJIATI -

26 0000112459994 SUEDI -

27 0000713165422 SUNDARI -

28 0000112327953 MARTOYO -

29 0000112458543 MISTAMI -

30 0002239068565 TASIYAH -

31 0000112521159 SURATI -

32 0000112146232 ARIK SUMARNO -

33 0000112248268 DJOKO SUPARJONO -

34 0000112248257 SRI RINI ASTUTI -

35 0000112268384 SUMIATIN -

36 0000112139763 AGUSTINI -

37 0000112459667 SOEPARMAN -

38 0000112287295 SRI RAHAYU -

39 0000112198083 MASHUD -

40 0000112234094 SAMIDI -

Mengetahui
Puskesmas Lumbang

(……………….…..)
 REKAP HASIL CEK UP PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS LUMBANG
11 FEBRUARI 2020

UMUR HASIL LABORATORIUM

NO NO BPJS NAMA Microalbuminu Kolesterol Kolesterol
L P HbA1C
ria
Ureum Kreatinin
Total
Kolesterol LDL
HDL
Trigliserida

1 0000976616954 WIDIARTO 65

2 0000112158966 DJUMADI 67

3 0002197881944 ANIK RUBIASTUTIK 44

4 0000112457913 FAHRUDIN 77

5 0001042477716 LIASAN 58

6 0000112196867 MARNI 64

7 0000112365628 MASNI WARSI 56

8 0000112460409 MURYAATI 54

9 0000713130153 NGATRI 55

10 0000112524669 PANOWO 63

11 000112261296 SUJIONO 62

12 000112491573 SANIPAH 67

13 0000112458903 SENAPAN 69

14 0000112182928 JADMI 62

15 0000112460084 SUJOTO 65

16 0000112460286 SUKOASIH 65

17 0001042474937 SUMIATI 53

18 0000112327964 SURIYATI 47

19 0000197837515 SUTO 75

20 0000714281758 SUWANTO 55

21 0000112460398 TAKLAH 68

22 0000112365617 TARMUDI SANTOSO 67

 UMUR HASIL LABORATORIUM
NO NO BPJS NAMA Microalbuminu Kolesterol Kolesterol
L P HbA1C
ria
Ureum Kreatinin
Total
Kolesterol LDL
HDL
Trigliserida

23 0000976616965 YUNI NINGSIH 56

24 0000112196878 SUNIKAH 45

25 0000112280387 SUTJIATI -

26 0000112459994 SUEDI -

27 0000713165422 SUNDARI -

28 0000112327953 MARTOYO -

29 0000112458543 MISTAMI -

30 0002239068565 TASIYAH -

31 0000112521159 SURATI -

32 0000112146232 ARIK SUMARNO -

33 0000112248268 DJOKO SUPARJONO -

34 0000112248257 SRI RINI ASTUTI -

35 0000112268384 SUMIATIN -

36 0000112139763 AGUSTINI -

37 0000112459667 SOEPARMAN -

38 0000112287295 SRI RAHAYU -

39 0000112198083 MASHUD -

40 0000112234094 SAMIDI -

TOTAL JUMLAH PEMERIKSAAN

Mengetahui

(……………….…..)
 DAFTAR PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS BANYUANYAR
24 FEBRUARI 2020

KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
1 0000112365573 SAMSUL ABDULLAH L 58 Pendil DM 1

2 0000710458762 BUYA NINGTIAS P 51 Liprak Kidul DM 2

3 0000709465061 AMINA P 71 Blado Wetan HT 3

4 0000709877248 BABUN P 74 Blado Wetan HT 4

5 0000709417124 MUSLIMA ZUPAEDA P 59 Blado Wetan HT 5

6 0000709791671 WAHIDA P 47 Banyuanyar Kidul DM 6

7 0000709801929 SURYA P 59 Banyuanyar Kidul DM 7

8 0000710325966 ADMI P 53 Banyuanyar Kidul DM 8

9 0000709702064 NUR HASANAH P 47 Banyuanyar Kidul DM 9

10 0000709481891 MISNAMI P 75 Banyuanyar Kidul HT 10

11 0000709799343 SUMBRI P 79 Banyuanyar Kidul HT 11

12 0000710447973 SATIK P 67 Banyuanyar Kidul HT 12

13 0000710383836 AMINA P 61 Banyuanyar Kidul HT 13

14 0000709403679 SITI FATIMA P 63 Banyuanyar Tengah DM 14

15 0001285190605 NURUL KUSDIYATI P 53 Liprak Kidul DM 15

16 0000112152418 BEJO SISWANTO L 61 Liprak Kidul DM + HT 16

17 0001285189986 WIDIGSA L 62 Liprak Kidul DM + HT 17

18 0000709712763 HARYANA P 42 Gunung Geni DM 18

19 0000709882514 ZAINAP P 55 Blado Wetan DM 19

20 0002219934205 SITI KHOBARIYAH P 51 Banyuanyar Kidul DM 20

21 0000710420613 MARIAH P 62 Gunung Geni HT 21

22 0001042134682 SUBAIDA P 49 Gunung Geni HT 22

23 0001540569543 SUPARTI P 56 Banyuanyar Kidul HT 23

24 0000709796834 MARYAM P 58 Banyuanyar Kidul HT 24

25 0000710625688 SUHAINA P 50 Banyuanyar Kidul DM 25

26 0000710129081 ELIS NUR AZIZAH P 34 Banyuanyar Kidul DM 26

27 0000709700499 PURWATI P 53 Banyuanyar Tengah DM 27

28 0001042153402 NASIPA P 61 Banyuanyar Tengah DM 28

29 0000709968431 SUWIDA P 54 Gunung Geni HT 29

30 0000709920639 SUPARMI P 51 Gunung Geni DM 30

31 0002461385575 FAIQOH Blado Wetan DM 31

32 0000112324263 EMI SRIWAHYATI P 57 Pendil HT 32

33 0000112137456 ADI BUDIONO L 59 Banyuanyar Kidul DM 33

34 0000709566647 SUNANIK P 40 Gunung Geni DM 34

35 0000709508698 KHOFIYA P 62 Banyuanyar Kidul DM 35

36 0001383570494 SUMIATI P 63 Blado Kulon DM 36

37 0002220418618 OH SUNIHA P 64 Gunung Geni DM 37

38 0001042150882 SARIYATI P 44 Gunung Geni DM 38

39 0002188192241 NURHAYATI P 51 Banyuanyar Teng HT 39

 KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
40 0000709738143 ZAIFUNI P 58 Banyuanyar Teng HT 40

41 0000709209527 AMINA P 35 Gunung Geni DM 41

42 0000709422467 SA'DIYAH P 51 Banyuanyar Tengah DM 42

43 0000112141157 SUHAINA P 53 Gunung Geni DM 43

44 0000710648504 SAYUTI P 50 Gunung Geni DM 44

45 0000710452495 HUSNA P 45 Banyuanyar Kidul DM 45

46 0002201669864 ABD. HOLIQ Liprak Kulon DM premi 46

47 0000708306928 NAJIA P 47 Gunung Geni DM 47

48 0001042150511 SUPATMI P 49 Banyuanyar Kidul HT 48

49 0000709684784 SUNBAIDA P 55 Banyuanyar Kidul DM 49

50 0000709816601 ROKAYYA P 59 Banyuanyar Kidul DM 50

51 0000709452437 SITI P 48 Banyuanyar Kidul DM 51

52 0000709791434 EMMUR P 43 Gunung Geni DM 52

 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS BANYUANYAR
24 FEBRUARI 2020

KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
1 0000112365573 SAMSUL ABDULLAH L 58 Pendil DM 1

2 0000710458762 BUYA NINGTIAS P 51 Liprak Kidul DM 2

3 0000709465061 AMINA P 71 Blado Wetan HT 3

4 0000709877248 BABUN P 74 Blado Wetan HT 4

5 0000709417124 MUSLIMA ZUPAEDA P 59 Blado Wetan HT 5

6 0000709791671 WAHIDA P 47 Banyuanyar Kidul DM 6

7 0000709801929 SURYA P 59 Banyuanyar Kidul DM 7

8 0000710325966 ADMI P 53 Banyuanyar Kidul DM 8

9 0000709702064 NUR HASANAH P 47 Banyuanyar Kidul DM 9

10 0000709481891 MISNAMI P 75 Banyuanyar Kidul HT 10

11 0000709799343 SUMBRI P 79 Banyuanyar Kidul HT 11

12 0000710447973 SATIK P 67 Banyuanyar Kidul HT 12

13 0000710383836 AMINA P 61 Banyuanyar Kidul HT 13

14 0000709403679 SITI FATIMA P 63 Banyuanyar Tengah DM 14

15 0001285190605 NURUL KUSDIYATI P 53 Liprak Kidul DM 15

16 0000112152418 BEJO SISWANTO L 61 Liprak Kidul DM + HT 16

17 0001285189986 WIDIGSA L 62 Liprak Kidul DM + HT 17

18 0000709712763 HARYANA P 42 Gunung Geni DM 18

19 0000709882514 ZAINAP P 55 Blado Wetan DM 19

20 0002219934205 SITI KHOBARIYAH P 51 Banyuanyar Kidul DM 20

21 0000710420613 MARIAH P 62 Gunung Geni HT 21

22 0001042134682 SUBAIDA P 49 Gunung Geni HT 22

23 0001540569543 SUPARTI P 56 Banyuanyar Kidul HT 23

24 0000709796834 MARYAM P 58 Banyuanyar Kidul HT 24

25 0000710625688 SUHAINA P 50 Banyuanyar Kidul DM 25

26 0000710129081 ELIS NUR AZIZAH P 34 Banyuanyar Kidul DM 26

27 0000709700499 PURWATI P 53 Banyuanyar Tengah DM 27

28 0001042153402 NASIPA P 61 Banyuanyar Tengah DM 28

29 0000709968431 SUWIDA P 54 Gunung Geni HT 29

30 0000709920639 SUPARMI P 51 Gunung Geni DM 30

31 0002461385575 FAIQOH Blado Wetan DM 31

32 0000112324263 EMI SRIWAHYATI P 57 Pendil HT 32

33 0000112137456 ADI BUDIONO L 59 Banyuanyar Kidul DM 33

34 0000709566647 SUNANIK P 40 Gunung Geni DM 34

35 0000709508698 KHOFIYA P 62 Banyuanyar Kidul DM 35

36 0001383570494 SUMIATI P 63 Blado Kulon DM 36

37 0002220418618 OH SUNIHA P 64 Gunung Geni DM 37

38 0001042150882 SARIYATI P 44 Gunung Geni DM 38

39 0002188192241 NURHAYATI P 51 Banyuanyar Teng HT 39

 KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
40 0000709738143 ZAIFUNI P 58 Banyuanyar Teng HT 40

41 0000709209527 AMINA P 35 Gunung Geni DM 41

42 0000709422467 SA'DIYAH P 51 Banyuanyar Tengah DM 42

43 0000112141157 SUHAINA P 53 Gunung Geni DM 43

44 0000710648504 SAYUTI P 50 Gunung Geni DM 44

45 0000710452495 HUSNA P 45 Banyuanyar Kidul DM 45

46 0002201669864 ABD. HOLIQ Liprak Kulon DM premi 46

47 0000708306928 NAJIA P 47 Gunung Geni DM 47

48 0001042150511 SUPATMI P 49 Banyuanyar Kidul HT 48

49 0000709684784 SUNBAIDA P 55 Banyuanyar Kidul DM 49

50 0000709816601 ROKAYYA P 59 Banyuanyar Kidul DM 50

51 0000709452437 SITI P 48 Banyuanyar Kidul DM 51

52 0000709791434 EMMUR P 43 Gunung Geni DM 52

JUMLAH YANG HADIR

Mengetahui
Puskesmas Banyuanyar

(……………….…..)
 REKAP HASIL CEK UP PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS BANYUANYAR
24 FEBRUARI 2020

UMUR HASIL
NO NO BPJS NAMA Lingkar
L P TD I (mmHg) BB (kg) TB(cm)
perut
1 0000112365573 SAMSUL ABDULLAH 58

2 0000710458762 BUYA NINGTIAS 51

3 0000709465061 AMINA 71

4 0000709877248 BABUN 74

5 0000709417124 MUSLIMA ZUPAEDA 59

6 0000709791671 WAHIDA 47

7 0000709801929 SURYA 59

8 0000710325966 ADMI 53

9 0000709702064 NUR HASANAH 47

10 0000709481891 MISNAMI 75

11 0000709799343 SUMBRI 79

12 0000710447973 SATIK 67

13 0000710383836 AMINA 61

14 0000709403679 SITI FATIMA 63

15 0001285190605 NURUL KUSDIYATI 53

16 0000112152418 BEJO SISWANTO 61

17 0001285189986 WIDIGSA 62

18 0000709712763 HARYANA 42

19 0000709882514 ZAINAP 55

20 0002219934205 SITI KHOBARIYAH 51

21 0000710420613 MARIAH 62

22 0001042134682 SUBAIDA 49

23 0001540569543 SUPARTI 56

24 0000709796834 MARYAM 58

25 0000710625688 SUHAINA 50

26 0000710129081 ELIS NUR AZIZAH 34

27 0000709700499 PURWATI 53

28 0001042153402 NASIPA 61

29 0000709968431 SUWIDA 54

30 0000709920639 SUPARMI 51

31 0002461385575 FAIQOH

32 0000112324263 EMI SRIWAHYATI 57

33 0000112137456 ADI BUDIONO 59

34 0000709566647 SUNANIK 40

35 0000709508698 KHOFIYA 62

36 0001383570494 SUMIATI 63

37 0002220418618 OH SUNIHA 64

38 0001042150882 SARIYATI 44

39 0002188192241 NURHAYATI 51

40 0000709738143 ZAIFUNI 58

41 0000709209527 AMINA 35

42 0000709422467 SA'DIYAH 51

43 0000112141157 SUHAINA 53

44 0000710648504 SAYUTI 50
 UMUR HASIL
NO NO BPJS NAMA Lingkar
L P TD I (mmHg) BB (kg) TB(cm)
perut
45 0000710452495 HUSNA 45

46 0002201669864 ABD. HOLIQ

47 0000708306928 NAJIA 47

48 0001042150511 SUPATMI 49

49 0000709684784 SUNBAIDA 55

50 0000709816601 ROKAYYA 59

51 0000709452437 SITI 48

52 0000709791434 EMMUR 43

Mengetahui
Puskesmas Banyuanyar

(……………….…..)
 REKAP HASIL CEK UP PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS BANYUANYAR
24 FEBRUARI 2020

UMUR HASIL LABORATORIUM

NO NO BPJS NAMA Microalbuminu Kolesterol Kolesterol
L P HbA1C
ria
Ureum Kreatinin
Total
Kolesterol LDL
HDL
Trigliserida

1 0000112365573 SAMSUL ABDULLAH 58

2 0000710458762 BUYA NINGTIAS 51

3 0000709465061 AMINA 71

4 0000709877248 BABUN 74

5 0000709417124 MUSLIMA ZUPAEDA 59

6 0000709791671 WAHIDA 47

7 0000709801929 SURYA 59

8 0000710325966 ADMI 53

9 0000709702064 NUR HASANAH 47

10 0000709481891 MISNAMI 75

11 0000709799343 SUMBRI 79

12 0000710447973 SATIK 67

13 0000710383836 AMINA 61

14 0000709403679 SITI FATIMA 63

15 0001285190605 NURUL KUSDIYATI 53

16 0000112152418 BEJO SISWANTO 61

17 0001285189986 WIDIGSA 62

18 0000709712763 HARYANA 42

19 0000709882514 ZAINAP 55

20 0002219934205 SITI KHOBARIYAH 51

21 0000710420613 MARIAH 62

22 0001042134682 SUBAIDA 49
 UMUR HASIL LABORATORIUM
NO NO BPJS NAMA Microalbuminu Kolesterol Kolesterol
L P HbA1C
ria
Ureum Kreatinin
Total
Kolesterol LDL
HDL
Trigliserida

23 0001540569543 SUPARTI 56

24 0000709796834 MARYAM 58

25 0000710625688 SUHAINA 50

26 0000710129081 ELIS NUR AZIZAH 34

27 0000709700499 PURWATI 53

28 0001042153402 NASIPA 61

29 0000709968431 SUWIDA 54

30 0000709920639 SUPARMI 51

31 0002461385575 FAIQOH

32 0000112324263 EMI SRIWAHYATI 57

33 0000112137456 ADI BUDIONO 59

34 0000709566647 SUNANIK 40

35 0000709508698 KHOFIYA 62

36 0001383570494 SUMIATI 63

37 0002220418618 OH SUNIHA 64

38 0001042150882 SARIYATI 44

39 0002188192241 NURHAYATI 51

40 0000709738143 ZAIFUNI 58

41 0000709209527 AMINA 35

42 0000709422467 SA'DIYAH 51

43 0000112141157 SUHAINA 53

44 0000710648504 SAYUTI 50

45 0000710452495 HUSNA 45

46 0002201669864 ABD. HOLIQ

 UMUR HASIL LABORATORIUM
NO NO BPJS NAMA Microalbuminu Kolesterol Kolesterol
L P HbA1C
ria
Ureum Kreatinin
Total
Kolesterol LDL
HDL
Trigliserida

47 0000708306928 NAJIA 47

48 0001042150511 SUPATMI 49

49 0000709684784 SUNBAIDA 55

50 0000709816601 ROKAYYA 59

51 0000709452437 SITI 48

52 0000709791434 EMMUR 43

TOTAL JUMLAH PEMERIKSAAN

Mengetahui

(……………….…..)
 DAFTAR PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS WANGKAL
13 FEBRUARI 2020

KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
Dsn Krajan Rt 004
1 112428426 SITI RUKYATI 60 Rw 002 Ds 1
Wangkal
WANGKAL
2 112511957 SUHARMANTO 64 SENTONG 26
2

3 710588935 DEWI NURHAMI 50 WANGKAL 3

Dsn Krajan Rt 004
4 112284639 SYAMSUDIN 57 Rw 002 Ds 4
Wangkal
5 710577044 MISYANA 85 GADING 5

6 710574546 MISYANI 36 GADING 6

WANGKAL
7 112427954 HAMIDA 68 KRAMAT
7
WANGKAL
8 112428764 GOENADI 75 SENTONG RT 26
8
WAKAL SENTONG
9 112428775 SOENGKENI 76 RT 26
9
WANGKAL
10 1966952305 AGOES SOEYANTO 69 KRAJAN RT 4
10
WANGKAL
11 1890850555 DJAMIUN 68 KRAMAT RT 12
11
WANGKAL
12 112347459 DJUNAIDAH 70 KRAMAT
12

13 710921586 SUKUR 55 PRASI 13

WANGKAL
14 112308838 TINJUARNA 63 KRAJAN RT5
14
WANGKAL
15 112141708 AKHMAD SHOLEH 58 KRAJAN RT 9
15
WANGKAL
16 112428549 HARTATIK 60 KRAJAN RT 5
16
WANGKAL
17 711793822 JUHARTIK 60 KRAJAN RT 1
17

18 112412867 KUSNADI 46 Ds duren 18

WANGKAL
19 112428731 ASWATI 74 KRAJAN RT 1
19
NOGOSAREN
20 711537647 SURYANI 62 KAMBENGAN
20

21 112431227 WAGINO 80 GADING 21

22 112431238 SUDIATI 69 GADING 22

Dsn Krajan Desa
23 148011636 BAHIR 53 Betek Taman
23
Dsn Kambengan
24 709808736 SRI WATI NINGSIH 55 Desa Nogosaren Rt 24
014/Rw 04
DESA
25 711234909 KUSNADI 35 KERTOSONO
25
WANGKAL
26 112430586 SOEPATMO 80 SENTONGRT 26
26
WANGKAL
27 112430597 KUSMIATI 70 SENTONG RT 26
27

28 711642161 ROSIDI 56 DUREN 28

WANGKAL
29 711768881 SITI AMINA 47 KRAJAN RT 4
29

30 1042226245 LULUK NURUL H 48 NOGOSAREN 30

31 2235307206 ZAITUN 48 NOGOSAREN 31

32 711108494 MISYATI 60 WANGKAL 32

33 2284749404 UMMUL WAHIDA 51 WANGKAL 33

34 2766087077 MISHAR 68 WANGKAL 34

35 276687101 SUSWATI 66 WANGKAL 35

36 112427908 MAIMUNA/JUMIRIA 67 PRASI 36

37 709799422 NUR SYAMSIAH 46 NOGOSAREN 37

 DAFTAR PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS PAKUNIRAN
22 FEBRUARI 2020

KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
1 0000711454465 MISYA PKM PAKUNIRAN HT 1

2 0000711013364 SADUKI PKM PAKUNIRAN HT 2

3 0000711258039 HOTIJA PKM PAKUNIRAN HT 3

4 0000711309791 JUMAIYA PKM PAKUNIRAN HT 4

5 0000710710547 SALIMAN PKM PAKUNIRAN HT 5

6 0000710710571 HALIMA PKM PAKUNIRAN HT 6

7 0000711458403 NIATI PKM PAKUNIRAN HT 7

8 0000710982167 SUTIHA PKM PAKUNIRAN HT 8

9 0000710980187 BUNAMIN/BUNAMI PKM PAKUNIRAN HT 9

10 0001042240656 KANDAR PKM PAKUNIRAN HT 10

11 0001042240667 MUTIJA PKM PAKUNIRAN HT 11

12 0000710960905 HATIJA PKM PAKUNIRAN HT 12

13 0001042240678 MISANA PKM PAKUNIRAN HT 13

14 0001917954595 DJIPTO RABU PKM PAKUNIRAN HT 14

15 0000710964933 NAWAWI PKM PAKUNIRAN HT 15

16 0000711336407 SUBAIDA PKM PAKUNIRAN HT 16

17 0000710957621 BUHAIRI PKM PAKUNIRAN HT 17

18 0000711351933 SURYA PKM PAKUNIRAN HT 18

19 0000711351505 SAMAR DIRTO PKM PAKUNIRAN HT 19

20 0001042241139 SANITRI PKM PAKUNIRAN HT 20

21 0000710395108 MISYATI PKM PAKUNIRAN DM 21

22 0000710788116 MOSOLLI PKM PAKUNIRAN HT 22

23 0000710790298 PATIY MERTO PKM PAKUNIRAN HT 23

24 0000710760982 SAMINA PKM PAKUNIRAN HT 24

25 0002636474591 DJUMIATI PKM PAKUNIRAN DM 25

 SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR :

NO KARTU PESERTA : 0000112234094 UMUR : 0

NIK : TGL PELAYANAN : 11 Februari 2020

NAMA : SAMIDI JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif

JENIS KELAMIN : L ALAMAT : PKM LUMBANG

NO HP :

PEMERIKSAAN : LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN …………………………..

…………………………..

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa
dikenakan biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan
informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan
klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, 11 Februari 2020

Pasien / Keluarga

SAMIDI
 DAFTAR PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS KREJENGAN
15 FEBRUARI 2020

KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
1 0000112451321 SUPADMI L 58 PKM KREJENGAN HT 1

2 0000713157671 M.SOLEHUDIN P 51 PKM KREJENGAN DM 2

3 0000712334013 MUSLISAH P 71 PKM KREJENGAN DM 3

4 000112450498 PARYUNI P 74 PKM KREJENGAN DM 4

5 0000711913645 SUPIATI P 59 PKM KREJENGAN DM 5

6 0001042340354 MARYAMA P 47 PKM KREJENGAN DM 6

7 0000713357537 SARIWATI P 59 PKM KREJENGAN DM 7

8 0001042326551 SARIATI P 53 PKM KREJENGAN DM 8

9 0000712794317 JUMA P 47 PKM KREJENGAN DM 9

10 0000713340472 MARYAM P 75 PKM KREJENGAN HT 10

11 0000112246885 SRI LESTARI P 79 PKM KREJENGAN HT 11

12 000112530778 ASWA P 67 PKM KREJENGAN DM 12

13 0000712587104 ATMA P 61 PKM KREJENGAN DM 13

14 0000712670793 MAISAROH P 63 PKM KREJENGAN DM 14

15 0000712963866 SUTIMA P 53 PKM KREJENGAN DM 15

16 00007127789874 SUNARMI L 61 PKM KREJENGAN DM 16

17 0000712790976 SUNARIYA L 62 PKM KREJENGAN DM 17

18 0000712924446 WARNI P 42 PKM KREJENGAN DM 18

19 0001042344808 M.SUBUR P 55 PKM KREJENGAN DM 19

20 0000712961875 HANIFAH P 51 PKM KREJENGAN DM 20

21 0000713201578 RUWAIDA P 62 PKM KREJENGAN DM 21

22 0000712531539 HASYIM P 49 PKM KREJENGAN DM 22

23 0000711433056 ASIYA P 56 PKM KREJENGAN DM 23

24 0000712697106 ASYATI P 58 PKM KREJENGAN DM 24

25 0000713151268 NUR HASANAH P 50 PKM KREJENGAN DM 25

26 0000712218071 NUR IQAMAH P 34 PKM KREJENGAN HT 26

27 0000712583223 JATIYA P 53 PKM KREJENGAN HT 27

28 0001895475677 SUPARMAN P 61 PKM KREJENGAN DM 28

29 0001042331253 UMYATI P 54 PKM KREJENGAN DM 29

30 0001042344819 SUHARTINI P 51 PKM KREJENGAN DM 30

31 0000112451049 SJARIB ADI SURIPNO PKM KREJENGAN DM 31

32 0000712774866 PRAYATI P 57 PKM KREJENGAN HT 32

33 0001895476522 MOKTIYA L 59 PKM KREJENGAN HT 33

34 000712457291 UMI KASINI P 40 PKM KREJENGAN DM 34

35 0000712877297 NABIA P 62 PKM KREJENGAN HT 35

36 0000712767251 ASMARI P 63 PKM KREJENGAN DM 36

37 0000712130376 SUTINA P 64 PKM KREJENGAN DM 37

38 0000169466578 NUR NAPIAH P 44 PKM KREJENGAN DM 38

39 0000712947341 SUHRIYA P 51 PKM KREJENGAN DM 39

 KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
40 0001042341952 SATUMI P 58 PKM KREJENGAN DM 40

41 0002417408932 DARMILA P 35 PKM KREJENGAN DM 41

42 0002313279055 SUHAIMI P 51 PKM KREJENGAN DM 42

43 0000711350616 NURUL QOMARIYAH P 53 PKM KREJENGAN DM 43

44 0000711296392 SALAMA P 50 PKM KREJENGAN DM 44

45 0002639461026 SURYATI P 45 PKM KREJENGAN DM 45

 DAFTAR PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS SUMBER
20 FEBRUARI 2020

KELOMPOK
NO NO BPJS NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
HT DM
1 0000708950812 SUTI SUMBER HT 1

2 0000708114745 LILIK SUMBER HT 2

3 0001041992717 SRI PUTRI NURSANTI SUMBER HT + DM 3

4 0000708287073 SUMARLIN TEMPURAN HT + DM 4

5 0000708824204 SLAMET CUNG TEMPURAN HT 5

6 0000709135132 SUGANDAR TEMPURAN HT 6

7 0000708867213 MANI TEMPURAN HT 7

8 0000708556307 SRIPU TEMPURAN HT 8

9 0002419036435 TINARSIH TEMPURAN HT + DM 9

10 0000709546094 SUPAR SUMBER HT 10

11 0001041992741 MARTO SUMBER HT 11

12 0000709546274 TUPA SUMBER HT 12

13 0000709217256 TUNI SUMBER HT 13

14 0001041992752 MANITRI SUMBER HT 14

15 0001814276889 HERMANTO TEMPURAN HT 15

16 0000112289545 TRI SUSILO TEMPURAN HT 16

17 0000708746545 SURASMA BANDUNGAN HT 17

18 0000708664792 SUNA BANDUNGAN HT 18

19 0000067531059 SOEYONO SUMBER HT 19

20 0000708726442 WARI BANDUNGAN HT 20

21 0000709319968 KUNDAYANTI BANDUNGAN HT 21

22 0000708948819 KARMAN TEMPURAN HT 22

23 0002419036222 SANAPI TEMPURAN HT 23

24 0000708099096 SUTOMO BERAS HT 24

25 0000708569807 KAMANIK SUMBER HT 25

26 0000201947815 ANI INAYATI SUMBER HT 26

27 0000112184043 ASRI SUMBER HT + DM 27

28 0000709373395 SUKARSI SUMBER HT + DM 28