ALARMAS DE MONITORIZACIN EN CRTICOS Autores Carmona Simarro, J. V.* De la Concepcin Bosca, F.

* Resumen Para el manejo del paciente crtico, no solo es necesario conocer el conjunto de tcnicas especficas de estas unidades, sino tambin el completo conocimiento del material utilizado, funjible y farmacolgico, y sobretodo la fisiopatologa de las enfermedades que tratamos en estas unidades. Dentro de estos conocimientos fisiopatolgicos incorporamos el conocer los lmites de las constantes vitales que generalmente estn monitorizadas, entre las ms importantes nos encontramos las constantes Electrocardiogrficas, Hemodinmicas, Neurolgicas y Respiratorias. El objetivo principal de este estudio es el analizar cada uno de los lmites de los valores de monitorizacin y alarmas que nos podemos encontrar. PALABRAS CLAVE: Alarmas de monitorizacin. Electrocardiogrficas. Enfermera. Hemodinmicas. Monitorizacin. Neurolgicas. Respiratorias. * Enfermeros de la Unidad de Vigilancia Intensiva del Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. Miembros de GIEHR (Grupo de Investigacin de Enfermera del Hospital de la Ribera).

MATERIAL Y MTODO Realizamos una bsqueda bibliogrfica en MEDLINE (Pub.Med), obteniendo un resultado de 108 artculos de referencia, con palabras clave; alarmas, monitorizacin y Enfermera, de las que seleccionamos 67, y una revisin de manuales de los diferentes sistemas de monitorizacin de nuestra unidad. Hacemos un anlisis de los diferentes parmetros; valores normales, lmites de alarmas y una serie de comentarios al respecto de cada uno de ellas a tener en cuenta. ALARMAS DE MONITORIZACIN EN UCI Las alarmas que vamos a analizar las clasificamos en cuatro grupos: Electrocardiogrficas Hemodinmicas Neurolgicas Arritmias PA, PVC, PAP, PCP PIC, SjO2

SpO2, FR, VT, VM, Paw, Tap Respiratorias IPAP, EPAP

ELECTROCARDIOGRFICAS FIGURA 1

Los mensajes de alarmas electrocardiogrficas se clasifican por orden de gravedad en: Rojo. Amarillo. Mensaje de INOP. Las alarmas se manifiestan de dos formas; A/ Luces intermitentes; seales visuales. B/ Sonidos; Seales sonoras. Tono de alarma (4 tonos diferentes) (1 tono/segundo); Tono que se repite cada segundo, de alarma roja, amarillas continua y amarilla breve. Tono INOP; Un pitido que se repite cada 2 segundos (1 tono/2 segundos). Las alarmas rojas son de prioridad mxima, aparecen con tres asteriscos, pe Asistolia. Las alarmas amarillas son de dos tipos:

Amarilla continua; Asociada a los lmites de alarma preconfigurados. Amarilla breve; dos asteriscos. Los mensajes INOP aparecen cuando el monitor no puede medir o procesar las seales correctamente. Esto se debe a problemas con el equipo o el paciente; Hay que comprobar primero el estado del paciente. Vienen acompaados de una alarma sonora. Tienen tres niveles de prioridad: - INOPS de equipo; Fallos del hardware. - INOPS de paciente; El sistema es incapaz de procesar correctamente las seales. Alarmas rojas: Asistolia (Intervalo entre QRS>4 segundos), FV (Fibrilacin Ventricular; El corazn est fibrilando; Onda fibrilatoria durante 4 segundos consecutivos), TV (Taquicardia ventricular, ritmo ventricular) FC > 100 l/min > 5 Evs., Taquicardia extrema FC>150 l/min, Bradicardia extrema FC<40 l/min. Alarmas amarillas: FC > FC < (Segn lmite), FC irregular (Ritmo constantemente irregular, intervalos R-R irregulares), TV no sostenida, Ritmo ventricular >14 EVS, Salva Evs >2 Evs, Pae Evs, EV R-sobre-T, Bigeminismo ventricular (SV, V, SV, V ; Ritmo bigmino predominante), Trigeminismo ventricular (SV,SV,v,SV,SV,S; Ritmo trigmino predominante), Frecuencia EVS>10 Evs/min, Evs multiformes, Marcapasos no capta, Marcapasos no funciona (latido perdido sin impulso de marcapasos en pacientes con este aparato), Pausa (ningn latido detectado durante 1.75 segundos), EVS (R sobre T), EVS multiformes (aparicin de 2 VS de diferente morfologa), TSV >180 l/min >=5 ESVs, FC irregular (Ritmo SV irregular), Par CVP (Dos CVP consecutivos), CVPs multiforme (Aparicin de 2 CVP de diferente morfologa), Salva de CVPs.. Mensajes INOP en el ECG: Sin electrodos, ECG desconectado, RESP desconectada, Fallo equipo de ECG, Alarmas ST: La alarma se activa cuando el valor del parmetro de ST supera el lmite de alarma durante mas de un minuto. La escala de los lmites de alarma de ST estn preconfigurados a +/- 1 (Lmites 9.8 mm a + 9.8 mm).

Los mensajes de alarma de ST estn clasificados en orden de gravedad: Amarillo; Fuera del rango de alarma prefijado. Tono INOP; Pitido que se repite cada 2 segundos. EL monitor no puede medir o procesar las seales adecuadamente. Deteccin de la Respiracin por el monitor de ECG. El nivel de deteccin de la respiracin aparece como una lnea horizontal que cruza la forma de onda respiratoria; Cada impulso descendente de la forma de onda que atraviesa la lnea de deteccin se cuenta como una respiracin. Mensajes de alarma de la Respiracin: Apnea, Resp>20 (Lmite superior), Resp<6 (Lmite inferior). INOPS en respiracin; Respiracin errtica; Mal contacto entre el electrodo y la piel o excesivo movimiento del paciente, respiracin sin electrodos, fallo equipo de respiracin. Mensajes de alarma en PNI. Amarillas: PNI>150, superior (Sistlica, diastlica o media), PNI<90 Inferior (Sistlica, diastlica o media). INOP de PNI: Desinflar manguito, sobrepresin mango PNI, PNI interrumpida, Mango PNI incorrecto, Medida PNI fallida. Al or una Alarma: 1/ Determinar qu monitor est en estado de alarma. 2/ Comprobar el estado del paciente. 3/ Determinar el origen de la alarma. 4/ Si es necesario, silenciar la alarma. 5/ Cuando se haya eliminado la condicin de alarma. Comprobar que alarma se ha restaurado. Consideraciones: Ajustar el lmite de alarma de acuerdo con el estado clnico de cada paciente. En general; 20 latidos por encima de la FC normal en ese caso.

En los casos en los que sea imposible obtener una FC exacta de un ECG; Por artefacto o por imposibilidad de colocar los electrodos (Por ejemplo un gran quemado), elegir el pulso como parmetro de alarma en la monitorizacin de una presin pulstil (SpO2) o a travs de la monitorizacin de la PA invasiva. HEMODINMICAS FIGURA 2

PA (PRESIN ARTERIAL) Presin arterial sistmica. Valores normales: 120/80 mmHg. Comentarios: La PAM (Presin arterial media) se calcula: PAS x 2 + PAD/3. Activar las alarmas dependiendo del estado clnico del paciente entre PAS, PAM y PAD PAP (PRESIN ARTERIAL PULMONAR) Valores normales: 10-25 mmHg; PAP-M : 11-15 mmHg; PAPD 5-15 mmHg. Activar las alarmas dependiendo del estado clnico del paciente entre PAPS, PAPM y PAPD PCP (PRESIN DE ENCLAVAMIENTO CAPILAR PULMONAR) Refleja la presin de llenado ventricular izquierdo (PAI) que slo depende del volumen sanguneo y del estado del msculo miocrdico.

Valores normales: 5-10 mmHg Comentarios: Pa PCP = PAP diastlica si la FC es < de 90 l/min. Se toma al final de la espiracin. La PCP no refleja el volumen del lquido extracelular. En general la PCP no se relaciona con una hidratacin excesiva. La PVC es siempre ms baja que la PCP, excepto cuando las RVP (Resistencias vasculares perifricas) estn significativamente aumentadas. PVC (PRESIN VENOSA CENTRAL) Presin en aurcula derecha. Valores normales: 2-5 mmHg. Comentarios: Hay ocasiones, cuando atendemos a pacientes que tienen una PVC muy aproximada a cero, en los que al realizar una inspiracin profunda, su PVC en monitor aparece con un signo negativo, dato que no es real, ya que la PVC nunca puede ser realmente negativa (El llenado auricular se produce por presin positiva). La explicacin es que la presin negativa intratorcica en una inspiracin profunda hace que se produzca en la aurcula un smil a las pleuras, producindose un llenado auricular por la liberacin mediastinica, disminucin de presin, y este suceso es traducido por los sensores de presin de PVC como valor negativo, sobretodo en pacientes con PVC de 1-2 mm de Hg. Es importante la colocacin del transductor de presin a la hora de realizar el cero. Se debe colocar a nivel de aurcula derecha, el paciente en decbito supino, con una inclinacin menor de 45 grados, hacer el cero y fijar en el brazo con una veta. GC (GASTO CARDIACO) Valores normales: 4-7 l/min/m2 Es importante el correcto calibrado del monitor, junto con la introduccin de los datos de analtica gasomtrica sangunea del distal del catter pulmonar (Swan Ganz) para la obtencin de datos. SATURACIN VENOSA MIXTA Valores normales: 70-75%

Comentario general a estas presiones: Uno de los efectos de la PEEP, en un paciente en VM, es el de aumentar las presiones cardacas (PAP, PCP, PVC), aumentando su valor. Se acepta as, una disminucin de estos valores de 2 mm de Hg en las presiones pulmonares, para su valoracin, por cada aumento de 5 mm Hg de PEEP.

NEUROLGICAS PIC (PRESIN INTRACRANEAL) Valores normales; En un individuo sin patologa, medida a nivel de agujero de Monro, en posicin de decbito supino; entre 5 y 15 mmHg. Comentarios: Se considera como HEC (hipertensin endocraneal) valores de PIC >20 mmHg. La monitorizacin simultnea de PIC y TAM (Tensin arterial media) permiten calcular la presin de perfusin cerebral (PPC). As; PPC=TAM-PIC. Este valor debe oscilar entre 80 y 100 mmHg. Dato fundamental en el manejo del paciente con TCE. Valores de PPC por debajo de 60 mmHg podran ocasionar lesiones cerebrales irreversibles. Si la PIC aumenta, la PA sistmica debe elevarse para compensarla. SjO2 (Saturacin de Oxigeno en el bulbo de la Yugular) Valor normal; 50-75 %. Saturacin de oxigeno de la hemoglobina en el bulbo de la vena yugular interna. Nos permite saber si el Flujo superficial cerebral (FSC) es suficiente , excesivo o no alcanza para satisfacer las necesidades cerebrales de oxigeno. Se considera un FSC insuficiente a valores de SjO2 menores del 50 % (Estado de hipoperfusin, que se asocian a un peor pronostico). Para valores de SjO2 > 75 % nos referimos a hiperemia absoluta, y valores de SjO2 > 90 % se relacionan con muerte cerebral.

RESPIRATORIAS VENTILACIN MECNICA INVASIVA FIGURA 3

Importante, en este apartado, la correcta calibracin del respirador antes de su uso y su montaje, para una correcta informacin de las alarmas que posteriormente nos aparezcan. Monitorizacin de la situacin de ventilacin; deteccin de alteraciones indeseadas de los parmetros de ventilacin. Mensaje de alarma: - Parpadea la lmpara de luz, roja o amarilla. - En la pantalla se visualiza el mensaje de alarma. - Secuencia de alarma acstica. Tipo de mensaje de ventilacin: La prioridad de los mensajes se muestran por signos de exclamacin. - Alarma = Mensaje de prioridad mxima Luz roja parpadeante Mensaje con tres signos de exclamacin Ejemplo; Apnea !!! - Atencin = Mensaje con prioridad media Luz amarilla parpadea Mensajes con dos signos de exclamacin Ejemplo; Controlar ajustes !!

- Indicacin = Mensaje con baja prioridad Luz amarilla parpadeante Mensajes con un signo de exclamacin. Ejemplo; refrigeracin no operable ! VT (VOLUMEN TIDAL) (CORRIENTE) (INPIRATORIO) Valores normales; 5 ml/Kg. VM (VOLUMEN MINUTO) Valores normales; 100 ml/Kg/min Mensajes: VM alto. Causas: - Sobrepasado el lmite de alarma superior prefijado. - Sensor de flujo no calibrado o defectuoso. VM bajo. Causas: - Sobrepasado el lmite de alarma inferior prefijado. - Fugas importante en el circuito de respiracin. - Paciente desconectado. - Sensor de flujo no calibrado o defectuoso. - Valor incorrecto en el lmite de alarma. Paw (PRESIN EN VAS RESPIRATORIAS) Mensajes: Presin en va respiratoria alta. Causas: - El lmite de alarma superior para la presin en va respiratoria ha sido sobrepasado. El paciente respira contra el aparato. - Valor incorrecto; El lmite de la alarma est establecido por debajo de la presin de

inspiracin. - Golpe de tos en el ciclo de inspiracin. - Tubuladura doblada. Presin en va respiratoria baja. Causas: - Fugas importante en el baln del TET. - La demanda inspiratoria del paciente excede el flujo suministrado por la mquina. - Paciente desconectado. - Valor errneo de la alarma. El lmite de la alarma excede la presin de inspiracin. Presin limitada. Causas: - Tubo mordido, tapn de moco que dificulta el paso de aire, etc. Comentarios: Para la Paw no se necesita ajustar el lmite de alarma inferior. Est acoplada automticamente con el valor de ajuste para la PEEP. PEEP Mensajes: PEEP alta. Causas: - ramo espiratorio obstruido. Tapnea (TIEMPO DE APNEA) Mensajes: Apnea. Causas: - Interrupcin de la respiracin espontnea del paciente o no activa el respirador (Pasar a ventilacin controlada). - Sensor de flujo no calibrado o defectuoso. (Calibrar el sensor de flujo o cambiarlo en caso de necesidad). - Circuito desconectado. - El lmite de alarma se estableci errneamente.

F.esp (Frecuencia espontnea) Mensajes: FR alta. Causas: - El paciente respira con alta frecuencia de respiracin espontnea. - Lmite de alarma establecido incorrectamente. - FR baja. Causas: - Disminucin de la frecuencia espontnea del paciente. - El paciente no puede activar el respirador. - Lmite de alarma establecido incorrectamente. Otros mensajes Sensor de flujo - El sensor de flujo no est introducido completamente en la junta de goma de la vlvula de espiracin. Vlvula espiratoria no operable - Vlvula de espiracin no enclavada. - Sensor de flujo no calibrado o defectuoso. - Vlvula de espiracin defectuosa. Observaciones y consideraciones generales: Los parmetros de alarma ajustables, deben ser evaluados nuevamente despus de realizar modificaciones a los parmetros del ventilador. El test de alarmas debe efectuarse antes de utilizar el ventilador y de manera cotidiana. Hay que verificar que los smbolos de las alarmas sonoras y visuales estn activadas durante el test. Monitorizacin directa y lateral del CO2 a travs del Capngrafo Los mdulos de CO2 junto con el transductor proporcionan un mtodo para medir la presin parcial de CO2 en vas areas del paciente. Se obtiene el CO2 espiratorio final (CO2EF).

Definimos el CO2EF como el valor de pico del CO2 medido al final de la espiracin. Utiliza una tcnica basada en la absorcin de radiacin infrarroja por algunos gases. Mtodo directo (Utilizado en nuestra unidad); mide le CO2 existente en el TET. El transductor se sita en un adaptador de vas areas que se encaja en el tubo respiratorio cercano a la boca del paciente. Rangos de lmite de alarma Alarma superior 20-100 mmHg Alarma Inferior 10-95 mmHg Mensajes: CO2EF 22>50 - CO2 por encima del lmite superior de alarma. CO2EF 25>30 - CO2EF por debajo del lmite inferior de alarma. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VMNI) FIGURA 4

El ventilador utilizado en nuestra unidad es el Bipap Visin de Respironics . Es un ventilador a presin positiva controlada por un microprocesador, posee numerosas funciones integradas de seguridad y de autodiagnstico. Las dos modalidades ms utilizada

son CPAP y BIPAP (IPAP-EPAP). PCC (PRESIN POSITIVA CONTNUA) Valores normales; 4 20 cm de H2O. IPAP (PRESIN INSPIRATORIA) Valores normales; 4- 40 cm de H2O. Nivel de presin positiva en cada inspiracin. EPAP (PRESIN ESPIRATORIA) Valores Normales; 2 20 H2O. Nivel de presin positiva en cada espiracin. FRECUENCIA RESPIRATORIA Valores de rango; 4 a 30 resp/min TIEMPO INSPIRATORIO Valores normales; 0.5 3 segundos. Controla la duracin de la fase PIP en el modo de respiracin controlada. Observaciones generales: La prueba de alarma en el Bipap Visin debe ser realizada antes de cada nueva instalacin. La PIP no puede ser inferior a la PEP Cuando se activa una alarma, el sistema despliega inmediatamente mensajes en la pantalla para la asistencia en la resolucin de problemas.

RESULTADOS - La accin principal ante una alarma sonora o luminosa es la de acudir inmediatamente para ver que la ha ocasionado. - La finalidad de las alarmas de monitorizacin es la deteccin de las causas que las han

producido y su eliminacin. - Una de las alarmas ms generalizadas es la de lmite de alarma establecido incorrectamente, por lo que es preciso establecer dichos lmites a la situacin puntual del paciente y siempre que se hagan cambios en parmetros. - Con el nivel de tecnologa actual, con relacin a los diferentes sistemas de monitorizacin, hemodinmica, respiratoria, etc., que incorporan sistemas de seguridad y autodiagnstico, el control de las alarmas se realiza de una forma ms segura y rigurosa, existiendo un mayor control de los cambios hemodinmicos, respiratorios, etc., en el paciente crtico. - Es necesaria la atencin de personal cualificado al realizar la conexin de los diferentes sistemas de monitorizacin; Enfermero, Mdico. - Las revisiones peridicas a realizar por el personal de mantenimiento de los diferentes sistemas de monitorizacin, deben ser controladas y evaluadas quedando registro de las diferentes reparaciones y anomalas encontradas.

CONCLUSIONES - Si somos capaces de asimilar cada uno de los puntos expuestos en el presente trabajo, en cada uno de los diferentes tipos de alarmas de monitorizacin, estamos en condiciones de prestar una atencin especializada a los pacientes en estado crtico. BIBLIOGRAFA 1. Gallego Lopez, J. M.; Carmona Simarro, J. V. Et al.: Monitorizacin y Vigilancia en el paciente crtico. Enfermera Integral. 1999:12-19. 2. Deborah Witt, Sherman, R. D.: Traumatismo Craneal Agudo. Nursing 91. 1991.2: 23-28. 3. Marlene Reimer, R. N.: Traumatismo craneal. Nursing 89. 1989. 12: 14-21. 4. Lizabeth Whitney, J.: Aumento de la Pic. Nursing 88. 1988. I: 14-21. 5. Bartlett, R. N.: Manual Michigan de Medicina Intensiva. Masson SA. 1999. 6-7. 6. Carmona Simarro, J. V.; GALLEGO LOPEZ, j. m.: www.uninet.edu/cimc99/fulltext/00144CS.htm. 1 Congreso Internacional de Medicina Crtica en Internet. 1/12/1999. 7. Vera Garcia, R.; Gallego Lopez, J. M.: Ventilacin mecnica. Enfermera Integral. 8-17 (1999). 9. Charlene Winters: Control sobre los pacientes sometidos a ventilacin mecnica para evitar complicaciones. Nursing. 46-49. (1989). 10. Meduri GU: Non.invasive positive pressure ventilation via face mask: First line intervention in patiens with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest. 1996. 109:179-193. 11. Pennock, B. E.; Crawshawl et al.: Noninvasive nasal ventilation fot acute respiratory failure: Institution of a new therapeutic technology fot routine use. Chest. 1994; 105:441444.

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