COLEDOCOLITIASIS

La litiasis biliar es tan antigua como el hombre y una de sus complicaciones ms frecuentes es la coledocolitiasis.

Introduccin
Hace 110 aos, el 9 de mayo de 1889, en la ciudad de Londres, Inglaterra, el doctor Knowsley Thomton1 efectu la primera coledoctoma con xito en el humano; le extrajo a su paciente 188 clculos del coledoco, estableciendo as la exploracin de las vas biliares como complemento natural de la colecistectoma, que haba sido efectuada por primera vez siete aos antes por Carl Langenbuch el 15 de julio de 1882 en el Hospital de San Lzaro en Berln2. Ahora, a 110 aos de distancia debemos hacer una pausa y analizar los cambios que han ocurrido en el diagnstico y tratamiento de los clculos en el coledoco a la luz de las revolucionarias innovaciones introducidas en el campo de la ciruga general con el advenimiento de la endoscopia y las tcnicas de ciruga mnimamente invasoras, as como los adelantos en radiologa con la colangio resonancia magntica, para recapitular y escoger cul es la mejor alternativa en que dispone actualmente el cirujano cuando ve aun paciente con datos sugestivos de coledocolitiasis.

Revisin histrica
La litiasis biliar es tan antigua como el hombre. Las primeras descripciones de ella se encuentran en el papiro de Ebers. Se han descubierto clculos vesiculares en momias egipcias que datan de ms de 3.000 aos antes de Cristo4. La frecuencia de la litiasis vesicular es muy variable en diferentes grupos raciales, pero se calcula que un 20 a 25% de la poblacin general padece colelitiasis. Las cifras para clculos en los conductos biliares tambin varan mucho segn diferentes estudios. En un anlisis sobre la frecuencia de litiasis coledociana en pacientes con colelitiasis conocida, se encontr que a mayor edad, los pacientes con clculos en vescula desarrollan litiasis coledociana en una proporcin creciente, entre los 31-40 aos, aumenta a 14% en los 41-50, para llegar a ser de 48% en los 7180 y pasar a ms del 90 en la novena dcada de la vida.
TABLA I Frecuencia de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis, segn la edad:

4a. dcada 5a dcada 6a dcada 7a dcada 8a dcada 9a dcada

9% 11% 14% 31% 48% 96%

Tomado de Herman R.E.6

Este estudio demostr lo que se sabe desde hace muchos aos: que los pacientes con clculos en vescula tienden a desarrollar ms complicaciones (colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, etc.) a medida que se hacen ms viejos 7-9. Diversas publicaciones y este estudio tambin apoyan la cifra de litiasis coledociana no sospechada en un 10-15% de pacientes que llegan actualmente a colecistectoma. La primera descripcin de clculos en el coldoco posiblemente se deba al anatomista de Padua, Realdo Colombo (1516-1559), quien hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola, muerto en 1556, de lo que seguramente fue un cuadro de sepsis biliar. Encontr clculos en la vescula, en el coldoco e inclusive uno que ya haba erosionado la vena porta1.

FIGURA 2. SAN GNACIO DE LOYOLA (1491-1556), fundador de la Compaa de Jess en 1540. Muri de complicaciones de coledocolitiasis.

Durante siglos los sntomas causados por litiasis vesicular y coledociana solan terminar slo con la muerte del paciente11, hasta que en 1882 el cirujano alemn Carl Langenbuch efectu la primera colecistectoma, operacin que se mantendra sin muchas variantes durante 103 aos, hasta que otro cirujano teutn, Enrich Mhe inici la era de la colecistectoma por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985 en Bblingen, Alemania13.

FIGURA 3. CARL. JOHAN AUGUST LANGERNBUCH (18461901). Efecto la primera colecistectomia el 15 de julio de 1882 en Berln., Muri de complicaciones de apendicitis

La primera coledocotoma con xito fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el cirujano ingls Knowsley Thornton, en Lourdes, seguido un ao despus por Ludwig G. Courvoisier en Riehen

(figura 4). Cinco aos ms tarde, en Edimburgo, Ludwig Rehn efectu por vez primera el procedimiento combinado de colecistectoma y exploracin de vas biliares.

Figura 4. LUDWIG G. CURVOISIER (1843-1918). Efectu con xito una coledocotoma el 18 de febrero de 1890 y escribi importantes tratados sobre patologa de vescula y vas biliares.

Una de las modificaciones ms trascendentales en la ciruga de las vas biliares de debo a Hans Kehr, (1832-1916) quien populariz la coledoctoma y en 1985 ide la sonda en T, que en muchos pases de europa y Amrica del Sur se conoce como tubo de Kehr.

Figura 5. HANS KEHR (1862 - 1916). Estableci los principios que permitieron gran seguridad en la ciruga de vas biliares. Introdujo el uso de la sonda en T. Muri de septicemia al herirse un dedo durante una operacin.

Durante los aos siguientes fueron los adelantos en el campo de la ciruga de las vas biliares, destacando la coledoscopia con espejos y dilatadores de la ampolla de Vater introducidos por Bakes en 1923, el revolucionario uso de la colangiografa transoperatroria por el cirujano de Crdoba, Argentina, Pablo Mirizzi (figura 6) en 1931, la introduccin del coledoscopio rgido por Mclver en 1941 la colangiomanonmetra ideada por Caroli y Mallet-Guy en 1952.

Las dcadas de los sesenta y setenta trajo otras innovaciones importantes}: el coledoscopio flexible de Shore y Lippman en 1965, el uso de catteres con baln, para extraccin de clculos de las vas biliares, diseados originalmente por Thomas Fogarty, para uso en ciruga vascular y que despus tuvieron gran aplicacin en las vas biliares junto con las canastillas de Dormia, popularizadas principalmente por Burhenne en Norteamrica y Mazzariello(figura 7) en Argentina para la extraccin percutnea de clculos residuales del coledoco a travs del tracto de la sonda en T.

Figura 6. PABLO L. MIRIZZI (1893 - 1964). Efectu la primera colangiografa transoperatoria en Crdoba, Argentina en 1931.