Evolucin histrica de la reconstruccin mamaria Historical evolution of breast reconstruction F. J. Escudero Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora.

Hospital Virgen del Camino. Pamplona. PRIMERAS RECONSTRUCCIONES MAMARIAS Primeras reconstrucciones autgenas Los primeros intentos de reconstruccin mamaria se realizaron a finales del siglo XIX. Segn Wickman1, el cirujano francs Verneuil emple en 1887 parte de una mama sana, transferida sobre un pedculo superior para reconstruir la otra mama. Vincenz Czerny, un profesor de ciruga alemn de Heidelberg, public en 1895 un caso de mastectoma subcutnea por fibroadenoma y mastitis crnica, en el que emple para reconstruccin un gran lipoma, mayor que un puo, obtenido de la regin lumbar derecha. Segn Czerny, la mama reconstruida mantena una buena forma al ao de la intervencin, sin crecimiento del lipoma2. William Halsted realiz la primera mastectoma radical en 1889, como una forma agresiva de controlar quirrgicamente el cncer mamario. Las enseanzas de Halsted impidieron que la reconstruccin mamaria se popularizara, dado que l consideraba que la ciruga plstica violaba el control local de la enfermedad. Halsted recomendaba evitar intervenciones reconstructivas en la zona mastectomizada. Se adopt la creencia de que la reconstruccin podra esconder una posible recidiva local o modificar adversamente la evolucin de la enfermedad3. Halsted, al desarrollar su tcnica, cerraba la herida bajo una gran tensin o bien aproximaba los bordes, dejando que el defecto remanente curase por segunda intencin. Este mtodo tena una gran morbilidad, particularmente edema de la extremidad superior y limitacin de la movilidad articular del hombro. Para aminorar estos problemas, Halsted modific su tcnica aplicando un injerto cutneo en el defecto, evitando el cierre a tensin4. Mientras que en Estados Unidos dominaban los principios establecidos por Halsted, en Europa varios cirujanos intentaron reducir la morbilidad de la mastectoma mediante tcnicas reconstructivas4. El cirujano italiano Iginio Tansini describi en 1896 un colgajo cutneo pediculado de la espalda, de base estrecha, que era rotado hacia el defecto; y en 1906 describi un colgajo constituido por piel y msculo dorsal ancho subyacente, el cual transfera inmediatamente para cerrar grandes defectos secundarios a mastectoma radical. Se le considera el primero en utilizar un colgajo musculocutneo para reconstruccin mamaria1,3,5. Stefano dEste public aos ms tarde, en 1912, su experiencia con el procedimiento de Tansini para reconstruccin de la pared torcica tras mastectoma radical1,3,5. El cirujano francs Louis Ombredanne describi en 1906 un colgajo de msculo pectoral menor para reconstruccin inmediata del montculo mamario; la piel era reparada con un colgajo toracoabdominal, pediculado en la regin axilar4. Estas tcnicas reparadoras fueron olvidadas rpidamente, debido principalmente a los principios de Halsted3,4,5. A principios del siglo XX se emplearon injertos de grasa, procedentes habitualmente del abdomen y regiones glteas. Bartlett6 public en 1917 seis casos de mastectoma subcutnea por mastitis fibroqustica, con reconstruccin mediante grasa obtenida de la pared abdominal anterior, cara externa de los muslos y regiones glteas. Aconsejaba extraer grasa subcutnea suficiente para formar una masa aproximadamente 50% superior a la extirpada, con el fin de suplir la atrofia del injerto que siempre se produca. La atrofia, con prdida de volumen mamario, se deba a reabsorcin de la grasa, por lo que con estos injertos no se consegua un resultado satisfactorio. Para reducir el grado de reabsorcin se emplearon tambin injertos dermograsos o dermograsofasciales, con la epidermis desechada, para recrear la eminencia mamaria en casos de hipoplasia o tras excisin glandular. Tambin mostraron ser insuficientes para mantener el tamao mamario deseado, debido a reabsorcin parcial del componente graso; otras desventajas eran las cicatrices inestticas en la zona donante (normalmente eran obtenidos de las regiones glteas), necrosis grasa, calcificacin, licuefaccin y drenaje crnico1. El endurecimiento de los injertos provistos de grasa, por fibrosis y calcificacin, era un problema frecuente a largo plazo, dando lugar a una consistencia poco natural de la mama7. En los aos cincuenta del siglo pasado, Longacre y col8 emplearon colgajos dermograsos, desepitelizados, obtenidos del hemisferio inferior de la mama o de la regin inframamaria, e introducidos dentro de la mama para proporcionar volumen tras mastectoma subcutnea o en mamas hipoplsicas. No encontraron signos de reabsorcin tras un seguimiento de hasta once aos, atribuyndolo a la preservacin de una red subcutnea extensa de vasos sanguneos. Estas tcnicas cayeron en desuso tras la introduccin de las prtesis mamarias. En la primera mitad del siglo XX se introdujeron tcnicas reconstructivas mediante diversos tipos de colgajos cutneos: locales, adyacentes al defecto; obtenidos de la mama contralateral; o de zonas distantes al rea mamaria. Kleinschmidt recomend en 1924 un colgajo cutneo local lateral, basado en la axila, que

era rotado sobre s mismo para cobertura del defecto y formacin del montculo mamario; este colgajo era similar al toracoabdominal descrito por Ombredanne en 1906 1,4. Holdsworth9 public en 1956 un gran colgajo tubular de la porcin pndula de la mama opuesta, que era transferido al defecto de mastectoma en varios tiempos. Aos ms tarde, en 1973, Pontes10 refin el empleo de la mama contralateral como zona donante, describiendo una tcnica en la que utilizaba un colgajo constituido por su mitad interna, para reconstruir en un tiempo la mama perdida. A principios del siglo XX varios cirujanos, entre los que destacaron Gillies y Millard11 en los aos cuarenta, desarrollaron tcnicas de reconstruccin mamaria mediante colgajos cutneos obtenidos de zonas distantes al defecto3. Eran diseados habitualmente en el abdomen o trax inferior, basados en un pedculo tubular. A travs de mltiples procedimientos operatorios eran transferidos a la zona mastectomizada, lo que implicaba un proceso reconstructivo muy lento, a menudo prolongndose durante ms de un ao. Adems de frecuentes complicaciones, con prdida del colgajo y secuelas cicatriciales importantes, la mama resultante raramente recordaba una mama normal. Estas tcnicas no lograron tener popularidad, ni entre cirujanos ni entre pacientes. Primeras reconstrucciones con implantes Como alternativa a la reconstruccin autgena, otros cirujanos desarrollaron materiales para inyeccin o implantacin mamaria en la primera mitad y principios de los aos sesenta del siglo XX. Segn Glicenstein12, los primeros intentos de usar materiales extraos para ciruga plstica mamaria se remontan a 1899, cuando Gersuny introdujo las inyecciones de parafina para aumento mamario; Lagarde sugiri en 1903 su utilizacin para reconstruccin mamaria. Fueron abandonadas debido a numerosas y graves complicaciones locales, como parafinomas, ulceracin y fstulas, as como embolias pulmonares, cerebrales y retinianas7,12. Uchida describi en 1961 el uso clnico de inyecciones de silicona en ciruga plstica mamaria7. Al igual que con la parafina, su empleo fue contraindicado, al surgir numerosas complicaciones en pacientes sometidas a aumento mamario, tales como granulomas, mastitis, destruccin del parnquima mamario, drenaje percutneo de silicona y migraciones de silicona a zonas distantes, entre otras. Estos problemas condujeron a menudo a mastectomas subcutneas7,12. Segn Beekman y col7, las primeras prtesis preformadas empleadas para ciruga plstica mamaria fueron bolas de cristal, implantadas por primera vez por Schwarzmann en 1930 y utilizadas hasta 1942. En los aos cincuenta y principios de los sesenta del siglo pasado se emplearon prtesis mamarias con diversas composiciones qumicas, tales como alcohol polivinlico, polister, poliuretano, polietileno y polipropileno, entre otras7. Su configuracin tambin era variable. La prtesis Ivalon fue una de las ms utilizadas, consistiendo en una esponja gomosa con una estructura porosa abierta, compuesta de alcohol polivinlico. Estos primeros implantes fueron abandonados al presentar resultados muy mediocres, pues 100% de dichos materiales eran eliminados a causa de infeccin y/o erosin cutnea o se convertan en masas contradas y de consistencia muy dura13. TCNICAS MODERNAS La reconstruccin mamaria moderna ha sido favorecida por varios avances: la tendencia a tcnicas de mastectoma menos agresivas, que facilitan la cobertura cutnea; la introduccin y progreso de los implantes mamarios de silicona; la colocacin submuscular de implantes; la tcnica de expansin tisular aplicada a la reconstruccin mamaria; y grandes avances en el conocimiento anatmico de los diversos colgajos disponibles, especialmente los musculocutneos y los transferidos microquirrgicamente14 (Fig. 1).

Reconstruccin con implantes El mayor avance en la reconstruccin protsica se debe a Thomas Cronin y Frank Gerow, de la Universidad de Texas, que en 1961, con los laboratorios Dow Corning Corporation, desarrollaron las prtesis mamarias de gel de silicona, implantndolas por primera vez en 1962. Su experiencia fue presentada en 196415. Se comprob una buena tolerancia a este tipo de implantes, gracias a la inercia biolgica de la silicona. El prototipo de Cronin y Gerow se compona de una envoltura lisa de elastmero de silicona y un contenido de gel de silicona, con una consistencia natural, similar a la mamaria. Posteriormente, en 1965, Arion present en Francia una prtesis hinchable, constituida por una envoltura de elastmero de silicona, que se rellenaba de lquido (dextrano o polivinilpirrolidona)12. Jenny present en 1967 la prtesis hinchable con suero fisiolgico, que se rellena a travs de un mecanismo valvular16. En los aos setenta se desarrollaron prtesis mamarias de doble compartimento: uno interno conteniendo gel de silicona y rodeado por otro externo, hinchado intraoperatoriamente con suero fisiolgico a travs de un mecanismo valvular16. El uso de las prtesis mamarias de gel de silicona fue restringido en varios pases en 1992, al relacionarse con el desarrollo de enfermedades inflamatorias sistmicas autoinmunes. Ello motiv, entre otros factores, que surgieran diversos materiales de relleno biocompatibles alternativos, tales como la hidrogelatina y los triglicridos naturales (aceite de soja). Las prtesis rellenas de triglicridos dieron lugar a numerosas complicaciones, que unido a una potencial genotoxicidad, condujo a su retirada en el ao 200017. Tras varios aos de investigacin y estudios epidemiolgicos no se ha confirmado que haya relacin entre las prtesis de gel de silicona y enfermedades autoinmunes18. La forma y volumen de las prtesis mamarias pueden ser muy variables, para satisfacer los requerimientos de la paciente, habindose diseado prtesis discoideas o casi hemisfricas con una base redonda, cnicas u ovales, as como de perfil bajo, moderado o alto. Recientemente han logrado gran popularidad prtesis con forma similar a la de la mama, llamadas anatmicas, que contienen un gel de silicona cohesivo que confiere al implante una forma estable. Se fabrican con varias proyecciones y alturas, cuya combinacin permite disponer de una gran variedad de formas14,19. La complicacin ms frecuente de los implantes mamarios de silicona es la contractura capsular, consistente en una retraccin del tejido fibroso de la cpsula formada alrededor del implante, que se manifiesta por endurecimiento y, en los casos avanzados, por deformidad de la mama12. Las caractersticas de la superficie de la envoltura protsica influyen sobre el desarrollo de dicha complicacin. Segn numerosos estudios clnicos y experimentales, la superficie lisa predispone al desarrollo de contractura capsular20. Ashley21 describi en 1970 una prtesis de gel de silicona cubierta por una capa esponjosa y microporosa de poliuretano. Con este implante se demostr una inhibicin significativa de la contractura capsular, atribuyndose a la estructura rugosa de la superficie22. Este efecto beneficioso motiv el desarrollo, a partir de 1987, de prtesis mamarias con un elastmero de silicona de superficie rugosa, a las que se denomin texturadas. La superficie de estas prtesis se ha diseado con diversos tipos de irregularidades, segn el fabricante, tales como poros, depresiones, ndulos y pilares. Segn estudios clnicos y experimentales, la superficie irregular de las prtesis texturadas puede influir beneficiosamente sobre la estructura de la cpsula fibrosa, desorganizando su red de fibras de colgeno y previniendo el desarrollo de contractura capsular 20,22.

Desde su introduccin y hasta la actualidad, las prtesis mamarias de gel de silicona o de suero fisiolgico se han mantenido como materiales aloplsticos esenciales para la realizacin de numerosas tcnicas estticas y reconstructivas de la mama12,14. Tras el desarrollo del modelo de Cronin y Gerow15, se populariz el aumento mamario esttico y se logr un gran avance en la reconstruccin postmastectoma. Freeman23 recomend en 1967 la reconstruccin inmediata o diferida con prtesis de silicona, tras mastectoma subcutnea por lesiones mamarias benignas. Snyderman y Guthrie24 describieron en 1971 el empleo inmediato de prtesis de silicona implantadas subcutneamente tras mastectoma radical. Este procedimiento prevaleci en el resto de la dcada, pero con mltiples complicaciones cuando la prtesis era implantada bajo una piel adelgazada: desplazamiento del implante, contractura capsular severa, necrosis cutnea, exposicin e infeccin, requiriendo la retirada de la prtesis1. Para prevenir estos problemas, Jarrett y col25 recomendaron en 1978 la implantacin submuscular (bajo pectoral mayor y parte del serrato anterior) tras mastectoma subcutnea; y Gruber y col26 compararon en 1981 la implantacin submuscular con la subcutnea tras mastectoma radical modificada. Estos cirujanos comprobaron que la cobertura con musculatura torcica reduca la incidencia de contractura capsular, as como prevena la erosin cutnea y exposicin del implante. Adems, la implantacin submuscular facilitaba la reconstruccin mamaria inmediata25,26. La reconstruccin mamaria mediante expansin tisular fue un gran avance desarrollado en el siglo pasado, a finales de los aos setenta. Los expansores tisulares son prtesis consistentes en una envoltura de silicona, hinchable mediante la inyeccin percutnea de suero fisiolgico a travs de un mecanismo valvular, que permiten expandir gradualmente los tejidos blandos bajo los cuales son implantados. Esta tcnica permite elongar piel para reparar defectos cutneos importantes. Radovan27 la populariz para reconstruccin mamaria a partir de 1978. Los expansores mamarios temporales distienden progresivamente los tejidos blandos de la pared torcica, disponibles tras la mastectoma, con el fin de que puedan cubrir adecuadamente una prtesis definitiva. Esta sustituir al expansor en otra intervencin, tras lograr la expansin adecuada1,14,27. La expansin mamaria ha demostrado gran eficacia en la reconstruccin tras mastectoma subcutnea, simple y radical modificada, cuando los tejidos preservados estn en buenas condiciones cualitativamente, pero son deficientes cuantitativamente14. Tambin ha permitido corregir diversas deformidades mamarias congnitas28. Becker29 describi en 1984 un expansor permanente, con dos compartimentos, para evitar su cambio por una prtesis definitiva. El compartimento externo contena gel de silicona y rodeaba al interno, el cual era hinchado con suero fisiolgico; el mecanismo valvular se retiraba en un segundo tiempo, bajo anestesia local, permaneciendo el expansor como una prtesis definitiva. Maxwell y Falcone30 publicaron en 1992 su experiencia con un expansor anatmico con forma similar a la de la mama, superficie texturada y vlvula de llenado integrada, localizable mediante un detector magntico. Con este tipo de expansor lograban una reconstruccin ms natural del contorno mamario en comparacin con los expansores convencionales. El expansor desarrollado por Maxwell es sustituido por una prtesis definitiva en una segunda intervencin30,31. Recientemente se han introducido, basndose en el diseo de dos compartimentos de Becker29, expansores anatmicos texturados permanentes. El compartimento externo contiene un gel de silicona cohesivo, mientras que el interno se rellena con suero fisiolgico. Se han diseado con mltiples dimensiones para satisfacer necesidades individuales de cada paciente32. Actualmente la reconstruccin mamaria mediante expansin tisular es preferida por gran nmero de cirujanos, que le atribuyen, adems de unos resultados estticos satisfactorios, ventajas sobre la reconstruccin autgena: facilita el procedimiento; evita morbilidad en una zona donante distante al defecto; proporciona piel de color, textura y sensibilidad similares; reduce el tiempo operatorio; y permite una recuperacin postoperatoria ms rpida31,32. Sin embargo, tambin se han discutido los efectos a largo plazo de los expansores y prtesis mamarias, describindose un deterioro progresivo del resultado esttico inicial debido, entre otros factores, al envejecimiento y deterioro de los implantes, dando lugar a que las mamas no presenten una ptosis simtrica y natural con el paso del tiempo3,33. Reconstruccin autgena Los tejidos preservados tras la mastectoma pueden ser deficientes y de mala calidad, siendo inadecuados para una expansin tisular. Esta situacin suele darse tras mastectomas radicales o en pacientes sometidas a radioterapia. En estos casos se requiere la adicin de tejidos autgenos, procedentes de otras zonas del cuerpo14. La reconstruccin autgena (o autloga) tambin se ha indicado tras otros tipos de mastectoma, como la subcutnea y la radical modificada34. Las primeras descripciones modernas de reconstruccin mamaria autgena se realizaron a finales de la dcada de los setenta del pasado siglo. Brantigan35 describi en 1974 la transposicin del msculo dorsal ancho (latissimus dorsi) para restaurar el defecto de msculo pectoral mayor tras mastectoma radical, atribuyendo dicho procedimiento a Hutchins, que lo haba publicado en 1939, pero que fue rpidamente olvidado. Hutchins emple esta tcnica como medida preventiva de la elefantiasis quirrgica, que atribua a la reseccin del msculo pectoral mayor, con fibrosis circundante de los vasos axilares y linfedema obstructivo del brazo35,36. Los estudios publicados por McCraw y col37 en 1977, definiendo diversos

territorios vasculares miocutneos, estimul el desarrollo de colgajos musculocutneos. Olivari38 reintrodujo en 1976 el colgajo musculocutneo de dorsal ancho para reconstruccin mamaria, siendo popularizado y perfeccionado por numerosos cirujanos en los aos siguientes3,36. Este colgajo es diseado en la espalda e incluye una isla de piel, tejido celular subcutneo y msculo dorsal ancho subyacente. Se nutre por los vasos toracodorsales y su punto de rotacin est localizado en la zona ms alta del reborde axilar posterior. El colgajo se rota anteriormente, a travs de un tnel subcutneo, para reconstruir el defecto mamario14. Hasta mediados de los aos ochenta se consideraba que el tamao y grosor de este colgajo era insuficiente para lograr una mama con forma y volumen adecuados, por lo que tena que combinarse con una prtesis mamaria subyacente. Sin embargo, Hokin39 public en 1983 un colgajo musculocutneo de dorsal ancho extendido, que inclua la totalidad del msculo, junto con una gran isla cutnea de hasta 30 cm x 8 cm, discurriendo oblicuamente; el colgajo era plegado en forma de crculo para dar proyeccin y su gran tamao evitaba el uso de una prtesis. McCraw y col40 desarrollaron a partir de 1985 el procedimiento de incorporar acmulos de grasa subcutnea al colgajo musculocutneo de dorsal ancho, logrando reconstrucciones satisfactorias sin necesidad de implante. Este concepto de reconstruccin autgena increment la popularidad de dicho colgajo, que actualmente es una de la alternativas quirrgicas ms empleadas. Por otra parte, tiene el inconveniente de que pueden quedar cicatrices destacadas en la espalda y un riesgo de seroma elevado14. En la dcada de los setenta del pasado siglo, adems del desarrollo del colgajo musculocutneo de dorsal ancho, se emplearon tambin colgajos cutneos torcicos, combinados con una prtesis mamaria. Entre stos destac el colgajo toracoepigstrico descrito por Cronin y col41 en 1977, principalmente para defectos verticales u oblicuos de mastectoma radical o radical modificada. Se diseaba en la regin torcica submamaria, estando pediculado cerca de la lnea media del tronco y nutrido por los vasos epigstricos superiores. Holmstrm y Lossing42 desarrollaron en la dcada siguiente el colgajo toracodorsal lateral, emplendolo principalmente tras mastectoma radical modificada. Es un colgajo fasciocutneo de transposicin, en forma de cua, obtenido de redundancia cutnea de la regin torcica lateral y que se combina con una prtesis mamaria; su nutricin procede de vasos perforantes paramedianos de las arterias mamaria interna y epigstrica superior. Actualmente sigue emplendose como opcin reconstructiva. El abdomen ha sido una fuente importante de tcnicas recontructivas de mama desde hace varias dcadas. Tai y Hasegawa43 describieron en 1974 la reparacin de defectos extensos tras mastectoma radical mediante un colgajo abdominal transverso, basado en vasos perforantes de la arteria y vena epigstricas superiores, el cual era transpuesto hasta el defecto. Bostwick y Jurkiewicz36 lo combinaron con una prtesis para reconstruccin mamaria. Hacia finales de los aos setenta se describieron colgajos musculocutneos abdominales para reconstruccin mamaria. Un gran avance fue la introduccin del colgajo en isla musculocutneo de recto abdominal orientado transversalmente, tambin conocido como TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous). Entre los impulsores de su desarrollo ha destacado Hartrampf44, que lo indic para diversidad de defectos mamarios secundarios a mastectoma radical, radical modificada y subcutnea. Este colgajo est constituido por un msculo recto abdominal orientado verticalmente, con una isla cutnea orientada horizontalmente, diseada en la regin abdominal inferior. La isla abdominal transversa de piel y tejido celular subcutneo es elevada junto con el msculo recto abdominal subyacente, basado en un pedculo superior, tras dividirlo inferiormente. El colgajo se transpone a travs de un tnel subcutneo amplio, que conecta la regin abdominal con el defecto torcico. Finalmente se adapta y remodela, de modo que adopte una forma mamaria adecuada. No es necesario aadir una prtesis, dada la gran cantidad de tejido que puede transferirse. Adems de la reconstruccin completamente autgena, se proporciona una mejora del contorno abdominal, al cerrarse la zona donante siguiendo el diseo de una dermolipectoma abdominal esttica14. Tras la introduccin del colgajo TRAM se realizaron numerosos estudios sobre su vascularizacin. El sistema vascular epigstrico vertical, constituido por las arterias epigstricas superior e inferior profundas, proporciona la nutricin principal al msculo, mientras que la isla transversa depende de vasos perforantes musculocutneos, emitidos por dicho sistema y concentrados alrededor del ombligo. Al ser seccionado inferiormente, el colgajo depende de los vasos epigstricos superiores. Boyd y col45 demostraron en 1984, mediante disecciones anatmicas, que la fuente principal de vascularizacin del msculo recto abdominal es la arteria epigstrica inferior profunda. La supresin de esta fuente predispone a un mayor riesgo de necrosis, explicando que tras la introduccin del colgajo TRAM se comunicaran grados variables de prdida tisular, por encima del 25% al 30% de los casos. Hartrampf44 defini en 1988 varios factores de riesgo que predisponan a complicaciones del colgajo TRAM, destacando la obesidad, tabaco, diabetes mellitus y ciruga abdominal previa, entre otros. Para pacientes de alto riesgo se desarrollaron diversos tipos de colgajo TRAM pediculado46, con el fin de mejorar el aporte vascular: TRAM retardado (mediante divisin de los vasos epigstricos inferiores profundos, entre 1 a 2 semanas antes de la transferencia); TRAM bipediculado (empleo de dos msculos); TRAM medioabdominal (localizacin alta de la isla cutnea); TRAM recargado (anastomosis entre los vasos epigstricos inferiores

profundos de ambos lados, para mejorar la vascularizacin de la porcin contralateral de la isla cutnea); y TRAM supercargado (anastomosis microquirrgica entre los vasos epigstricos inferiores profundos y vasos de la zona receptora). Adems de los problemas vasculares, se comprob que la prdida funcional del msculo recto abdominal, al tener que incluirse en el colgajo para mantener el riego cutneo, produca una debilidad de la pared abdominal, con riesgo de hernia. La reconstruccin del defecto muscular era fundamental para prevenir complicaciones abdominales. Con el objetivo de superar los inconvenientes del colgajo TRAM y aprovechando el progreso de las tcnicas microquirrgicas, varios cirujanos estudiaron su utilizacin como colgajo libre a finales de los aos ochenta. La primera descripcin del colgajo TRAM libre para reconstruccin mamaria la realiz Holmstrm47 en 1979; sin embargo, no alcanz popularidad. El pedculo de dicho colgajo est constituido por los vasos epigstricos inferiores profundos, incluyndose un fragmento de fascia y msculo recto abdominal. Se transfiere al defecto mediante anastomosis microquirrgicas con los vasos mamarios internos o toracodorsales. Con el colgajo TRAM libre mejora la vascularizacin de los tejidos transferidos y se reduce el defecto en la pared abdominal. Sin embargo, todava existe riesgo de debilidad de la pared muscular, por denervacin segmentaria y atrofia muscular progresiva48. El estudio de los territorios vasculares del cuerpo o angiosomas, publicado por Taylor y Palmer49 en 1987, junto con el avance de las tcnicas microquirrgicas, promovieron un gran desarrollo de colgajos libres basados en vasos perforantes. Entre los empleados para reconstruccin mamaria destaca el nutrido por perforantes de la arteria epigstrica inferior profunda, conocido en las publicaciones mdicas como colgajo DIEP (deep inferior epigastric perforator). Koshima y Soeda50 lo describieron en 1989, aunque no lo usaron para reconstruccin mamaria. Se percataron de que una arteria perforante poda nutrir una cantidad sorprendentemente grande de piel y grasa. El colgajo DIEP fue posteriormente publicado en 1994 para reconstruccin mamaria por Allen y Treece51, as como por Blondeel y Boeckx52. Es un colgajo constituido por piel y grasa del abdomen inferior, con las dimensiones de la isla cutnea empleada en el colgajo TRAM libre, pero nutrido nicamente por uno, dos o tres vasos perforantes emitidos por los vasos epigstricos inferiores profundos. Tiene las ventajas del colgajo TRAM libre, tales como un gran volumen y posibilidad de moldearse, pero no requiere sacrificar una porcin muscular, por lo que se reduce la morbilidad de la zona donante51,52. Grotting53 describi en 1991 un colgajo libre basado en la arteria epigstrica inferior superficial para reconstruccin mamaria. Conocido como colgajo SIEA (superficial inferior epigastric artery), evita sacrificar el aporte vascular dominante del msculo recto abdominal y la posibilidad de lesionar su inervacin motora, lo cual puede ocurrir al disecar el colgajo DIEP. Sin embargo, su pedculo es ms corto, de menor dimetro y, a veces, inadecuado o inexistente. Aparte del abdomen, otras zonas distantes se han empleado como fuente de colgajos libres, desde finales de los aos setenta del pasado siglo hasta nuestros das3,54. Entre stos destacan colgajos musculocutneos libres, como los de glteo mayor superior, basado en la arteria gltea superior; de glteo mayor inferior, basado en la arteria gltea inferior; o el de muslo transverso lateral, que es una variante del miocutneo tensor de fascia lata vertical, basado en la arteria circunfleja femoral lateral. De la regin de la cadera se ha obtenido el colgajo basado en la arteria iliaca circunfleja profunda, al que Hartrampf y col55 llamaron colgajo Rubens, en referencia a los depsitos de grasa representados en la obra Las Tres Gracias por Peter Paul Rubens. Los avances anatmicos de los ltimos aos han estimulado el desarrollo de diversidad de colgajos de perforantes, con numerosas indicaciones reconstructivas. Para la recostruccin de la mama, aparte del colgajo DIEP, se ha introducido el colgajo de perforantes de la arteria gltea superior, conocido como SGAP (superior gluteal artery perforator); y el colgajo de muslo anterolateral, basado en perforantes procedentes de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. Estas tcnicas conllevan una gran dificultad tcnica. Al igual que muchos cirujanos prefieren la reconstruccin mamaria mediante implantes, otro gran nmero defiende la reconstruccin autgena, sealando que la consistencia blanda, ptosis natural y durabilidad de los colgajos, especialmente de los abdominales, supera a los de un implante56. Reconstruccin de areola y pezn La reconstruccin de areola y pezn confiere a la nueva mama un aspecto ms natural14,57. En los aos sesenta del siglo XX se publicaron tcnicas de conservacin del complejo areola-pezn tras la mastectoma, con posterior transferencia a la mama reconstruida. Este tipo de procedimiento se abandon al describirse metstasis de carcinoma en complejos conservados1. Para la reconstruccin areolar se han empleado injertos obtenidos de la areola contralateral, la cual proporciona la mejor zona donante en cuanto a color y textura. Cronin y col41 describieron en 1977 un mtodo para obtener un injerto de forma espiral de la areola contralateral, que suturado entre s en la zona receptora conformaba la nueva areola. Otros cirujanos han mostrado preferencia por obtener el injerto de otras zonas distantes, como la cara interna y proximal de un muslo, la ingle medial o la piel retroauricular1,3,57. Para reconstruir el pezn se han empleado injertos del contralateral, injertos de zonas distantes y colgajos

locales1,3,57. Se puede utilizar un injerto procedente de la punta o bien de la mitad inferior del pezn contralateral cuando ste tiene un tamao adecuado41. Tambin se han empleado injertos obtenidos de zonas distantes, como el lbulo de la oreja, el pulpejo de un dedo del pie o labio menor, pero con resultados menos satisfactorios que con los injertos de pezn contralateral57. Otro procedimiento popular, motivo de numerosas tcnicas descritas principalmente en los aos ochenta, es la reconstruccin del pezn mediante colgajos cutneos locales diseados en el rea donde se reconstruir el complejo areola-pezn. Los colgajos sern elevados, rotados o transpuestos y suturados entre s, para configurar el nuevo pezn1,3,57. El tatuaje intradrmico se ha aplicado para mejorar la coloracin de complejos areola-pezn reconstruidos mediante injertos y colgajos cutneos, as como para tatuar directamente una areola y pezn del color seleccionado57. PERSPECTIVAS FUTURAS A la paciente mastectomizada se le puede ofrecer actualmente una reconstruccin mediante prtesis de silicona o bien una reconstruccin completamente autgena. La tecnologa de los implantes mamarios se encuentra en constante progreso para disponer de prtesis muy resistentes y seguras, con gran variedad de configuraciones que permitan conseguir una reconstruccin lo ms natural posible. Por otra parte, el continuo perfeccionamiento de las tcnicas de reconstruccin autgena, especialmente de los colgajos microquirrgicos de perforantes, permitir reducir la morbilidad de estos procedimientos e incrementar su popularidad. Recientemente se est prestando inters a las aplicaciones potenciales de la ingeniera tisular en la reconstruccin mamaria, investigndose las posibilidades de producir tejido adiposo para restaurar el volumen mamario perdido58.