TRASTORNO POR ESTRS AGUDO Y TRASTORNO POR ESTRS POST TRAUMTICO

Dr. Mario Quijada Hernndez Mdico Psiquiatra Presidente Sociedad Chilena de Salud Mental Antofagasta, octubre de 2006
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Descrito a partir de 1980 en el DSM-III

1) Se debe haber experimentado, presenciado o

confrontado con un evento, con peligro de muerte, lesin grave o amenaza propia o hacia los otros. 2) El sujeto debe volver a experimentar el evento de manera persistente y perturbadora en imgenes, ideas, percepciones, sueos o revivirlo. Se acompaa de reaccin psicolgica o fisiolgica intensa.
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3) La evitacin persistente de los estmulos

asociados con el trauma y entorpecimiento de la capacidad de respuestas, deben estar presentes desde el trauma. 4) Los sntomas persistentes de mayor estimulacin deben estar presentes desde el trauma. 5) La alteracin debe producir perturbacin significativa social, laboral o de otra rea importante.
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EL CONCEPTO DE ESTRS
Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle. Se define como Los procesos fisiolgicos y psicolgicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales percibidas por un sujeto y ste fracasa en satisfacerlas

SE PREPARA PARA LUCHAR: Aumento del ritmo cardaco. Aumento del ritmo respiratorio STRESS Aumento presin sangunea Dilatacin pupilar STRESS Tensin muscular Vasoconstriccin perifrica Hiperglicemia STRESS

SUJETO

Liberacin de hormonas (Adrenalina, N.A. Glucocorticoides etc.)

HUDA

EL ESTRS ES:
Una reaccin normal, frecuente, mecanismo de defensa frente a mltiples estresores de la vida diaria

PERSONAS PERMANENTEMENTE ESTRESADAS Hipertensos, patologa psicosomtica, cefaleas, algias musculares, etc.

HISTORIA
Shakespeare, en su obra refirindose a Enrique IV, es quien describe por primera vez los mismos grupos de sntomas que describe el DSM-IV (caractersticas recurrentes e intetrusivas, evitacin e hiperestimulacin). Hay descripciones semejantes en la literatura: Estrs en veteranos de la Guerra Civil norteamericana, soldados de la Primera y Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas: Fatiga Operativa y Neurosis de Combate).
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HISTORIA
Abraham Kardines, quien atendi a muchas vctimas de combate, reconoci a un grupo de sntomas comunes. l llam a este cuadro como fisioneurosis. Sntomas comunes:
Vida onrica atpica Preocupacin constante por el trauma Constriccin de la personalidad Respuesta de sobresalto Irritabilidad
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PRIMERAS TERAPIAS
La Psiquiatra militar de la 2 Guerra Mundial realiz aportes sustanciales al conocimiento de mtodos teraputicos:
Abreaciones(*) con barbitricos, amfetaminas, ter, dixido de carbono, etc. Se describieron los sntomas asociados con cronicidad. Se reconoci la importancia de los principios teraputicos generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo psicoteraputico).
(*) Retorno brusco a la conciencia de un recuerdo traumtico 9

Los primeros autores que examinaron sobrevivientes de campos de concentracin, describieron sntomas tales como: ansiedad, inquietud motora, aprensin exagerada, problemas del sueo, terrores nocturnos, astenia, reacciones fbicas y preocupacin constante con recuerdos de experiencias persecutorias.

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REACCIN A ESTRS AGUDO O TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

Fenmeno transitorio Igualmente grave Aparece sin un trastorno mental aparente Aparece como respuesta a un estrs fsico o fisiolgico excepcional Aparece a los pocos minutos de la presentacin del estmulo estresante Remite en horas o das Puede existir amnesia completa o parcial del hecho
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FRECUENCIA
1% a 3% en la Poblacin Veteranos de combate: Hasta un 30%

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TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

Transitorio Grave Aparece sin un trastorno mental aparente Aparece como respuesta a un estrs fisiolgico excepcional Sntomas suelen aparecer a los pocos minutos Remite en horas o das Puede haber amnesia completa o parcial del episodio
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SON CARACTERSTICOS EN EL TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

Aparicin de ansiedad Sntomas disociativos
* Sensacin de embotamiento * Desapego o ausencia de la realidad que lo rodea * Sensacin de estar separado del cuerpo * Desrealizacin * Despersonalizacin * Amnesia disociativa

Sntomas surgen dentro del mes que sigue al episodio

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SINTOMAS
El acontecimiento traumtico es vivido en forma recurrente. Evitacin de aquellos estmulos que puedan hacer aflorar recuerdos del trauma Los sntomas provocan malestar clnico significativo, interfieren en la actividad del individuo o afectan su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables
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SINTOMAS
Las alteraciones duran al menos dos das, y no se prolongan ms all de 4 semanas posteriores al acontecimiento traumtico Debe descartarse otras razones: alguna sustancia, presencia de enfermedad fsica o psquica, como un trastorno psictico breve Aparece disminucin de la reactividad emocional (dificultad o imposibilidad de sentir placer en actividades que antes le resultaban gratificantes Dificultad para dormir, irritabilidad, falta de concentracin, hipervigilancia, respuesta de sobresalto, inquietud motora
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SINTOMAS
Desesperacin y desesperanza (hasta limitar con la depresin) A veces se siente culpa por haber salido ileso, donde otros fallecieron, o por no haber prestado la suficiente ayuda a los dems Suele verse como responsable de lo ocurrido Pueden estar a medio camino por desarrollar un Trastorno por Estrs Post Traumtico
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TRATAMIENTO (del cuadro agudo)

Ventilacin de los afectos e imgenes vinculadas con el trauma (se evitar complicaciones graves de tipo crnico). Terapia puede ser individual o grupal (Hipnosis, Frmacos, BZD, Barbituricos). Reposo Es recomendable:
Brevedad, inmediatez y focalizacin. Proximidad del evento. Expectativa de reanudacin completa de las actividades Superficialidad en el trato del tema.
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POR LO TANTO:
El cuadro de Estrs Agudo es un fenmeno transitorio, de gravedad importante y que suele aparecer en un dividuo sin un trastorno mental aparente, como respuesta a una situacin de estrs excepcional y que, en general, remite en horas o das
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EN EL TRASTORNO POR ESTRS POST TRAUMTICO

El trastorno surge como una respuesta tarda o diferida Pudiera haber algunos rasgos de personalidad (astnico y compulsivos) predispuestos Los eventos de naturaleza excepcional o amenazante, son los mismos que causarn malestar en casi toda la gente. Ejemplos:
Catstrofes naturales o producidos por el hombre. Combates Accidentes graves Ser testigo de la muerte violente de alguien Vctima de tortura, violacin, etc.
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DIAGNSTICO Y CARACTERSTICAS CLNICAS

Inicialmente puede aparecer un cuadro polimrfico e instalarse el Trastorno por Estrs Post Traumtico despus, lo que ocurre por lo general, al cabo de algunas semanas.

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Criterios Diagnsticos del Trastorno por Estrs Post Traumtico (DSM-IV)

A. Exposicin a un evento traumtico en presencia de:
1) El

sujeto experiment, presenci o se confront con uno o varios eventos, lo que represent un peligro real, o amenaza de muerte o lesin grave, o amenaza a la integridad fsica propia o de los dems. 2) La respuesta del sujeto, consiste en miedo, sensacin de desamparo u horror intensos. (En nios pude expresarse por conductas desorganizadas o agitadas).
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Criterios Diagnsticos del Trastorno por Estrs Post Traumtico (DSM-IV)

B. El evento traumtico vuelve a experimentarse en forma persistente por una o ms de las siguientes formas:
1) Recuerdos perturbadores recurrentes del evento. 2) Sueos perturbadores recurrente del evento. 3) Sensaciones de revivir la experiencia. 4) Malestar psicolgico intenso ante la exposicin a

situaciones que simbolizan o evocan un aspecto del evento traumtico.

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C. Evitacin persistente de estmulos asociados con el trauma y entumecimiento de la sensibilidad general. (Ausente antes del trauma). Tres o ms de los siguientes sntomas:
1) Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones 2) 3) 4) 5) 6) 7)

asociadas con el trauma. Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan recuerdos del trauma. Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma. Disminucin pronunciada del inters o la participacin en actividades importantes Sentirse separado o extrao con respecto a los otros. Espectro limitado para sentir afectos Sensacin de acortamiento del futuro (desaparece expectativa vital) 25

D. Sntomas persistentes (ausentes antes del trauma)

1) Dificultad para conciliar o mantener el sueo. 2) Irritabilidad o ataques de ira. 3) Dificultad para concentrarse. 4) Hipervigilancia. 5) Respuesta a sobresalto exagerada.

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ETIOLOGA
Sin el estresante, el trastorno no puede existir. El trauma no es suficiente (no todos los expuestos desarrolla un TxEPT)
Es necesario una interaccin evento-vctima. Es importante la magnitud del evento estresante. El umbral desencadenante no es igual para cada persona. El SNA reacciona de manera diferente en las distintas personas. Sujetos ms susceptibles tendrn sus funciones neuroendocrinas trabajando de forma distinta. Se han descrito variables relacionadas con el sueo o las caractersticas psicolgicas de los afectados.
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TRATAMIENTO (del cuadro crnico)

Es aconsejable utilizar ms de una tcnica (una sola modalidad de tratamiento es insuficiente) Debe explicrsele a familiares y al paciente, los sntomas y la evolucin de la afeccin. Farmacoterapia: A los anteriores, agregar Tricclicos (AMT e Imipramina). Se recomienda duracin de 1 a 12 meses (mximos resultados al cabo de 7 a 9 meses).
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Tratamiento Farmacolgico del Trastorno por Estrs Post Traumtico

(Kaplan Sadock 1997 modificado)

Frmaco Amitriptilina Imipramina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Bupropion Carbonato de Litio Clonazepam Propranolol Clonidina cido Valproico Carbamazepina

Rango de dosis en el da 50 a 300 mg. 50 a 300 mg. 20 a 60 mg. 20 a 50 mg. 20 a 50 mg. 225 a 450 mg. 300 a 1500 mg. 0.25 a 3.0 mg. 40 a 160 mg. 0.2 a 0.6 mg. 750 a 1750 mg. 200 a 1200 mg.
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TRATAMIENTO (del cuadro crnico)

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: Catarsis es un factor central
Debe ser en perodo reciente. Debe favorecer la aceptacin de lo ocurrido. Debe proporcionar educacin e informacin.

PSICOTERAPIA GRUPAL: Catarsis es un factor central (ventajas)

La comprensin y el apoyo que aportan otras vctimas. Los aspectos intensos que pueden generarse y procesarse en un grupo. Su utilidad cuando no se dispone de terapia individual o el paciente tiene problemas con el terapeuta. Su mejor eficacia en comparacin con la farmacoterapia y la terapia individual.

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RELAJACIN
Ayuda a controlar los componentes psicolgicos y motores de la afeccin. La relajacin muscular progresiva ha demostrado ser muy til.

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Aguas Turbulentas (Cajn del Maipo) Autor Dr. Mario Quijada

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