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Mariahilfer Straße 112 (Im Hof)

1070 Wien
Tel: +43 1 522 16 16
E-Mail: info@monalisastudio.at
Website: www.monalisastudio.at

Einverständniserklärung Hyaluron Pen Behandlung


Faltenbehandlung, Hautglättung und voluminösere Lippen

Name:………………………………………………………………………………………………………………

Adresse:……………………………………………………………………………………………………………

Telefonnr., E-Mail Adresse,……………………………………………………………………………………...

Facebook, Instagram, etc.:………………………………………………………………………………………

Ein Hy-Pen Behandlung darf nur vorgenommen werden, wenn kein Hinweis auf eine
entgegenstehende Kontraindikation vorliegt. Daher ist die wahrheitsgemäße Beantwortung
der nachfolgenden Fragen Voraussetzung für die Durchführung der
Hyaluron Pen Behandlung.

Die (der) oben genannte Kundin(e) unterzieht sich einer Hy-Pen Behandlung:

☐ Wangenknochen ☐ Nasolabialfalten ☐ Wangen


☐ Lippenkonturen ☐ Lippenvolumen
Vorteile der Hyaluron-Pen (Hy-Pen) Kontraindikationen



Sterile Dosierkammern
Punktgenaue Positionierung
☐ Chronische Hauterkrankungen, Infektionen
 Keine Schmerzintensität ☐ Akute Herpes Infektionen wie Herpes
 Schneller Verschluss der labialis und Herpes zoster


Mikroöffnungen
Anwendbar im Gesichtsbereich,
☐ Schwangerschaft / Stillzeit
Nasolabial, Wange und Lippe ☐ Autoimmunerkrankungen,
 Haltbarkeit von 3 bis zu 12 Monaten Imunsuppressiva, Gefäßleiden


Geringe Kosten
 Für Nadelphobiker geeignet Blutverdünnende Medikamente
☐ Bekannte Allergien auf Hyaluron bzw.
Lidocain
☐ Hauterkrankungen
☐ Nicht in Kombination mit Dermabrasion,
Laserbehandlungen und Tiefenpeeling
Risiken

Leichte Schmerzen bei der Applikation durch Spannung und Gewebeverdrängungen, Juckreiz,
Unebenheiten, Infektionen, Hämatome auch 24h nach der Applikation können Auftreten.

Nach der Behandlung:

Ca. 6 Stunden die Stelle nicht berühren, viel Wasser trinken. 1 Woche keine direkte Sonne, keine
Sauna, 3 Tage nur leichte sportlichen Übungen, keine Kälte, kein Laser, Peeling oder
Gesichtsbehandlung.

Einwilligunserklärung gemäß DSGVO


Ich stimme zu, dass oben angeführte Daten zum Zwecke der Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben und zum
Zweck der Führung einer Kundenkartei und der Kontaktpflege (auch für Werbezwecke) mittels Post, Mail,
Newsletter, WhatsApp, Facebook, Instagram und per Telefon verarbeitet und für den Zeitraum bis zur Erfüllung
der gesetzlichen Vorgaben gespeichert werden. Eine Weitergabe der Daten an Dritte erfolgt nicht. Ein Verkauf
bzw. Weitergabe an Dritte findet unter keinen Umständen statt. Die Mitarbeiter wurden auf das Datengeheimnis
verpflichtet. Aufgrund der Datenschutzgrundverordnung stehen mir das Recht auf Auskunft, Berichtigung,
Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit und Widerspruch zu. Ich kann jederzeit einen
erhaltenen Newsletter durch eine entsprechende E-Mail an info@monalisastudio.at beenden. Ich bin
ausdrücklich damit einverstanden, dass Fotos, die von meiner Hy-Pen Behandlung gemacht wurden auf der
Firmenhomepage, Facebook und Instagram veröffentlicht werden dürfen.

Die Behandlung erfolgt auf eigenes Risiko!

Alle hier gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden daher streng vertraulich behandelt.

Ich bin damit einverstanden, dass an meinem Körper eine Hyaluron Pen Behandlung angebracht wird. Ich wurde
dahingehend informiert, dass ich mich während der Behandlung jederzeit mittels Spiegel vom Arbeitsfortschritt
überzeugen kann.

Ich bestätige, dass ich ausführlich über die richtige Nachbehandlung und Pflege der Hy-Pen Behandlung
aufgeklärt wurde. Im Falle von Komplikationen wurde mir das Aufsuchen eines Arztes (am Wochenende
Spitalsambulanz z.B. AKH-Dermatologie Tell: 01 40400 19 64) angeraten.
Ich bestätige, die oben stehenden Informationen gelesen und verstanden zu haben. Die Informationen wurden
mir schriftlich ausgehändigt. Meine Fragen wurden vollständig und mir verständlich beantwortet. Ich hatte
ausreichend Zeit und Gelegenheit, meine Entscheidung zu überdenken.

Diese Information habe ich vor der Anwendung der Hy-Pen Behandlung erhalten. Ich wurde ausreichend
informiert, habe alles verstanden und mein Einverständnis zur Behandlung erteilt.

Wien, Unterschrift:

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