La ventilacin mecnica

a fondo

18 Nursing. 2010, Volumen 28, Nmero 1

Cmo puede usted determinar si su paciente presenta un grado adecuado de oxigenacin y qu debe hacer en caso contrario.
Chris Kallus, RRT, MEd

El conocimiEnto de los aspectos bsicos de la ventilacin mecnica es el elemento clave para cuidar de un paciente en el que se ha realizado la intubacin endotraqueal y que est bajo ventilacin mecnica. Dado el incremento progresivo del nmero de pacientes que reciben ventilacin mecnica en las

unidades generales de hospitalizacin, usted debe estar preparado para cuidar adecuadamente los aspectos asistenciales cotidianos relacionados con el respirador. En este artculo se repasa todo lo que tiene usted que saber respecto a la ventilacin mecnica. Es necesario que siga los procedimientos y protocolos de su hospital cuando cuide de su paciente, realice su valoracin cuando surjan los problemas, consiga la prescripcin del mdico siempre que sea apropiado y colabore con el fisioterapeuta respiratorio cuando es necesario realizar cambios en el respirador. Vamos a comenzar con la valoracin de la relacin existente entre los distintos modos de funcionamiento del respirador

por un lado y los valores de la gasometra en sangre arterial (GSA) por otro, en un paciente hipottico Arturo V. de 68 aos de edad que est recibiendo ventilacin mecnica debido a un cuadro de apnea persistente tras haber sido sometido a colectoma parcial. El seor Arturo V. carece de antecedentes de enfermedad pulmonar y los modos de funcionamiento de su respirador son los siguientes:

Ventilacin obligatoria intermitente sincronizada (SimV, synchronized intermittent mandatory ventilation) con una frecuencia de 10 respiraciones/min. (ms adelante se detalla este modo de funcionamiento del respirador.)

Nursing. 2010, Enero 19

 Volumen corriente o tidal (Vt, tidal volume) de 700 ml. El volumen corriente representa el volumen de gas intercambiado en cada respiracin efectuada con el respirador. El volumen corriente normal en un paciente que respira espontneamente es de 5 a 8 ml/kg. En los pacientes que respiran mediante ventilacin mecnica el volumen corriente se ajusta para evitar las lesiones pulmonares y su valor depende del estado de los pulmones del paciente. Un paciente cuyos pulmones son normales puede ser ventilado con un volumen corriente de 10 a 12 ml/kg, mientras que en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPoc) esta cifra debe ser de 8-10 ml/kg, y en un paciente con sndrome de dificultad respiratoria aguda, de 4-8 ml/kg. la fraccin de oxgeno inspirado (Fio2, fraction of inspired oxygen) es 1,0, lo que significa que el seor Arturo V. est recibiendo oxgeno al 100%. la presin teleespiratoria positiva (PEEP, positive end-expiratory pressure) es de 5 cmH2o. la PEEP es un parmetro que indica la presin que existe en los pulmones al final de la espiracin; en las personas normales no sometidas a ventilacin mecnica se considera que el valor fisiolgico normal de la PEEP es de 3 a 5 cmH2o.
los resultados de la ltima GSA que se ha efectuado al seor Arturo V son los . siguientes: pH, 7,38 (normal, 7,35-7,45); presin parcial de anhdrido carbnico en sangre arterial (Paco2), 42 mmHg (normal, 35-45 mmHg); presin parcial de oxgeno en la sangre arterial (Pao2), 225 mmHg (normal, 80-100 mmHg), y concentracin de bicarbonato (Hco3), 24 mEq/l (normal, 22-26 mEq/l). Qu implican estos resultados en el caso de nuestro paciente y cules deben ser las medidas que usted debe adoptar en funcin de ellos? Siga los pasos que se indican a continuacin para evaluar los valores clave de la GSA y determinar su relacin con la ventilacin y con los cuidados que requiere el paciente sometido a ventilacin mecnica. Paso 1. Evaluacin del pH y de la PaCO2 El pH del seor Arturo V. est dentro del rango de la normalidad, lo que indica que el paciente no est realizando ninguna

forma de compensacin de algn trastorno metablico o respiratorio. la hipoventilacin hace que el pH del paciente disminuya por debajo de 7,35 y que su Paco2 se incremente por encima del 45 mmHg; este grado de ventilacin es insuficiente para el mantenimiento de la normalidad de la Paco2. En la hiperventilacin el pH del paciente es superior a 7,45 y su Paco2 es inferior a 35 mmHg, cifras que indican que el nivel de ventilacin es excesivo. Dado que en el caso del seor Arturo V. el pH y la Paco2 son normales, consideramos que su nivel de ventilacin es satisfactorio. Si la Paco2 del seor Arturo V. no fuera normal, usted debera intentar junto con el fisioterapeuta respiratorio su normalizacin con el objetivo de modificar la ventilacin minuto, que est determinada por la multiplicacin del volumen corriente por la frecuencia ventilatoria y que se expresa con la sigla VE. la Paco2 es el componente respiratorio que influye en el pH (los riones y el valor del Hco3 representan el componente metablico). En un paciente con hipoventilacin se debe ajustar la ventilacin minuto mediante el incremento del volumen corriente y de la frecuencia ventilatoria. Estas intervenciones reducen y normalizan la Paco2 y permiten valores de pH dentro del rango de lo aceptable. Sin embargo, antes de ajustar el volumen corriente es necesario que usted compruebe que el volumen corriente utilizado es adecuado para el paciente en funcin de su peso corporal ideal (Pci), un parmetro que se utiliza para determinar de manera aproximada el tamao de los pulmones. (Para ms informacin sobre ello, vase el cuadro anexo Clculo del PCI.) caractersticamente, los pulmones normales requieren un volumen corriente de 10 a 12 ml/kg del Pci. El Pci del seor Arturo V. es de 70 kg y sus pulmones son normales, de manera que en este paciente es adecuado un volumen corriente entre 700 y 840 ml. (Un mtodo todava ms rpido para determinar el volumen corriente en un paciente con pulmones normales consiste en aadir un cero a la derecha de la cifra del Pci del paciente en kilogramos.)

Hasta ahora todo va bien para el seor Arturo V. El pH y la Paco2 son normales, y el volumen corriente es adecuado respecto a su Pci. Antes de iniciar el segundo paso veamos qu debera hacer usted si el volumen corriente fuera inadecuado. Por ejemplo, supongamos que en el seor Arturo V. se determin un volumen corriente de 1.000 ml y que su frecuencia ventilatoria se estableci en 7 respiraciones/min. la ventilacin minuto es la misma, es decir, 7.000 ml (o 7 l). Sin embargo, el volumen corriente excede el valor mximo de 840 ml recomendado para un paciente con el Pci del seor Arturo V. los volmenes corrientes elevados son causa de lesiones pulmonares inducidas por el respirador. En esta situacin, usted debe reducir el volumen corriente hasta 700 ml al tiempo que incrementa la frecuencia ventilatoria hasta 10 respiraciones/ min. Esta modificacin permite el mantenimiento de un mismo valor de la ventilacin minuto (7 l), no modifica los valores del pH o la Paco2 del seor Arturo V., y evita los peligros del aporte de volmenes corrientes excesivos. En el cuadro anexo Pulmones bajo presin se recoge ms informacin sobre la presin y el riesgo de lesin pulmonar inducida por el respirador. Paso 2. Evaluacin de la PaO2 y de la FiO2 A continuacin usted debe evaluar el grado de oxigenacin del paciente mediante el clculo del cociente P/F (la Pao2 dividida por la Fio2). Por ejemplo, si la Pao2 del paciente es de 225 mmHg y la Fio2 de 1,0, el cociente P/F es 225. El valor considerado normal para este cociente es superior a 300. los valores situados entre 200 y 300 indican lesin pulmonar aguda, y los valores inferiores a 200, hipoxemia refractaria, es decir, una hipoxemia que no responde a la oxigenoterapia. Es destacable el hecho de que el valor de la Fio2 siempre se expresa en forma de un nmero decimal, no en forma de un porcentaje. la Fio2 de 1,0 tambin se puede expresar en forma de oxgeno al 100%; la Fio2 de 0,5 corresponde a oxgeno al 50%, pero es incorrecto decir que el paciente presenta una Fio2 del 50%. Volvamos a la evaluacin de la oxigenacin del seor Arturo V. Su Pao2 es de 225 mmHg, es decir, excesivamente elevada. la nica situacin en la que est indicado mantener la Pao2 por encima de 100 mmHg es la correspondiente a una intoxicacin por monxido de carbono; por otra parte, la Fio2 del paciente nunca debe superar el valor de 0,5 (se explica con mayor detalle ms adelante). no obstante, dado que el seor Arturo V. est

Clculo del PCI

Los pacientes con pesos corporales diferentes pueden presentar un tamao pulmonar similar, de manera que el clculo del PCI ayuda al profesional de enfermera a determinar cul es el volumen corriente correcto en cada paciente. Las frmulas siguientes permiten calcular el PCI (en kg).

Hombres: 50 + [2,3 (estatura en cm 162)] Mujeres: 45 + [2,3 (estatura en cm 162)]

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recibiendo oxgeno al 100%, su Pao2 debera ser de 500 mmHg, es decir, cinco veces superior al porcentaje de oxgeno que est recibiendo. (Dado que el aire ambiente posee un 21% de oxgeno, la multiplicacin de la Fio2 por 5 es un mtodo rpido para estimar la Pao2.) Por ejemplo, un paciente que est respirando oxgeno al 40% debe presentar una Pao2 de aproximadamente 200 mmHg. A medida que usted incrementa la Fio2 aportada debe observar un aumento correspondiente de la Pao2; en caso contrario, el paciente padece una hipoxemia refractaria. El cociente P/F de 225 que presenta el seor Arturo V. ya es un signo de alarma para usted, en el sentido de que indica que el paciente presenta una lesin pulmonar aguda. El cociente P/F indica si existe una relacin adecuada entre la cantidad de oxgeno que est respirando el paciente (Fio2) y la cantidad de oxgeno que atraviesa los alvolos y alcanza la circulacin (Pao2). En los pacientes con atelectasias importantes que dan lugar a una Pao2 baja no se consigue una respuesta con independencia de la cantidad de oxgeno que usted administre. En los pacientes en situacin crtica, las tres causas ms frecuentes de hipoxemia refractaria son:

Pulmones bajo presin

El mejor indicador de la existencia de una situacin de distensin alveolar excesiva (o de que las respiraciones mecnicas estn aplicando una presin excesiva) es la presin alveolar mxima, que se puede determinar mediante la presin de estabilizacin (es decir, la presin que se aplica sobre las vas respiratorias de calibre pequeo y los alvolos durante la inspiracin). Veamos cmo determinar la presin de estabilizacin: Tras el aporte del volumen corriente aparece en el respirador una cifra denominada PIP, que es la presin necesaria para aplicar dicho volumen. Sabemos que esta cifra no ofrece demasiada informacin y que no se puede utilizar para determinar las tendencias ni para evaluar la situacin actual. Por ejemplo, una PIP de 45 cmH2O no nos ofrece ninguna informacin clnica debido a que cualquier modificacin en la resistencia de la va respiratoria o la distensibilidad va a dar lugar a una modificacin de la PIP. Si hacemos que el respirador sostenga la respiracin tras el aporte del volumen corriente, entonces debemos comprobar la disminucin de la presin desde su valor mximo hasta una presin de estabilizacin, que es lo que se denomina presin de estabilizacin y que debe tener un valor de 30 cmH2O o inferior. Si este valor es superior, es probable que exista una distensin excesiva. Cada vez que usted realiza una evaluacin del paciente y del respirador (lo que en ocasiones se denomina comprobacin del respirador), tiene que determinar la presin de estabilizacin. Si este valor muestra una tendencia ascendente o supera la cifra de 30 cmH2O, es necesario hablar con el terapeuta respiratorio para analizar estrategias alternativas de proteccin de los pulmones en lo que representa una parte relativamente nueva pero importante de la ventilacin mecnica. Las estrategias alternativas pueden ser la hipercapnia permisiva, la ventilacin con liberacin de la presin en la va respiratoria y la modificacin del modo de funcionamiento del respirador con aplicacin de una ventilacin con control de la presin. Si se incrementa la PIP del paciente pero la presin de estabilizacin se mantiene sin variaciones, entonces la causa del aumento de la presin radica en las sondas del respirador o bien en el rbol traqueobronquial del propio paciente. Supongamos que la PIP del paciente es de 35 cmH2O y que la presin de estabilizacin es de 25 cmH2O. Una hora despus, la presin mxima es de 65 cmH2O, pero la presin de estabilizacin todava se mantiene en una cifra de 25 cmH2O. El paciente no presenta riesgo de lesin pulmonar debido a que la causa del incremento de la PIP es un aumento de la resistencia en las vas respiratorias. El paciente puede estar mordiendo el tubo endotraqueal (TET) o bien puede necesitar un tratamiento continuado con un broncodilatador o la aplicacin de maniobras de succin. sta es la razn de que la PIP no ofrezca mucha informacin por s misma, y tambin de que la presin de estabilizacin sea la presin ms importante del respirador que hay que vigilar. La presin a travs de las vas respiratorias es la diferencia existente entre la PIP y la presin de estabilizacin, y caractersticamente es inferior a 10 cmH2O. Es importante investigar cualquier presin superior a esta cifra. Por ejemplo, un incremento sbito de esta presin indica que puede estar ocluido el TET; el incremento gradual de esta cifra puede indicar que el paciente est desarrollando un cuadro de broncoconstriccin y que puede requerir la administracin de un broncodilatador en lnea.

neumotrax, caracterizado por el

rpido deterioro del estado clnico del paciente, ausencia de sonidos respiratorios y activacin de la alarma de presin elevada en el respirador. Atelectasias, que aparecen gradualmente y que suelen identificarse en la radiografa de trax. Edema pulmonar, que puede aparecer en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardaca y disminucin de la oximetra de pulso (Spo2) acompaada de estertores finos en la auscultacin de las bases pulmonares. El mdico va a tener que descartar en primer lugar un neumotrax debido a que el incremento del aporte de volumen mediante el respirador empeora este problema. Si la causa es un problema de atelectasias o de edema pulmonar, el tratamiento consiste en incrementar la PEEP . Analicemos con mayor detalle la PEEP . tras el aporte del volumen corriente durante la inspiracin, permitimos que el paciente sometido a ventilacin mecnica realice la espiracin con una presin basal de 0 cmH2o. Se aaden niveles bajos de PEEP (3 a 5 cmH2o) para el restablecimiento de la prdida del volumen normal que tiene lugar con la intubacin debido a que estos valores son tolerados adecuadamente por casi todos los pacientes intubados. Se considera que

una PEEP superior a 5 cmH2o tiene un carcter teraputico y, por ello, se utiliza en el tratamiento de la hipoxemia refractaria: la PEEP restablece o mantiene el volumen pulmonar y la espiracin final a travs de la apertura de alvolos colapsados o a travs de la prevencin de una prdida adicional de volumen pulmonar o de la formacin adicional de atelectasias. Usted debe recordar que en los pacientes con hipoxemia refractaria secundaria a atelectasias significativas el incremento de la Fio2 no aumenta apreciablemente la Pao2. Est indicada la PEEP para la apertura de los alvolos colapsados y para la prevencin de una prdida adicional del volumen pulmonar.

El uso de la PEEP tambin le permite a usted aplicar una Fio2 menor para conseguir una Pao2 objetivo. Por ejemplo, si el paciente requiere oxgeno al 60% (una Fio2 de 0,6) para el mantenimiento de una Pao2 de 90 mmHg, la adicin de una PEEP de 5 cmH2o incrementa la Pao2 hasta 130 mmHg. Ahora es posible disminuir la Fio2 para que la Pao2 se mantenga en el rango clnicamente aceptado de 60 a 100 mmHg, tal como se va a describir a continuacin. En general, para reducir el riesgo de toxicidad por oxgeno la Fio2 debe ser inferior a 0,5, siempre y cuando la Pao2 sea aceptable y la Spo2 del paciente tenga un valor del 92% o superior. Nursing. 2010, Enero 21

Paso 3. Determinacin de la solucin Volvamos de nuevo a nuestro paciente y a comprobar qu podemos hacer para refinar su oxigenacin. El seor Arturo V. est recibiendo una PEEP de 5 cmH2o, que se aplica para evitar la prdida de volumen pulmonar secundaria a la intubacin. Ahora, nuestra estrategia es conseguir que la Fio2 quede fuera del rango txico y mantener la Pao2 entre 60 y 100 mmHg. Si usted est vigilando los valores de la Spo2, va a tener que mantener el valor por encima de 92%; en este sentido, vale la pena recordar que los oxmetros de pulso presentan generalmente un margen de error de dos puntos porcentuales si la saturacin de oxgeno en sangre arterial (Sao2) es del 90% o superior, de manera que el objetivo del 92% garantiza que la Spo2 real se mantenga por encima del 90%, cifra que representa el nivel ms bajo clnicamente aceptable. los valores de la oximetra de pulso se deben utilizar para determinar las tendencias, ms que para comprobar la oxigenacin real del paciente (hay que recordar que un paciente con acidosis respiratoria aguda puede presentar una Spo2 superior al 90%). ms que decidir acerca de la intensidad con la que debe reducirse la Fio2, hay que utilizar el cociente P/F para establecer una frmula de prediccin que nos asegure que la disminucin de la Fio2 no va a ser demasiado lenta ni tampoco excesiva. Usted debe seguir el protocolo de su hospital o bien tiene que colaborar con el fisioterapeuta respiratorio a la hora de efectuar modificaciones en el modo de funcionamiento del respirador. la frmula es un problema de proporciones: Pao2/Fio2 = Pao2 objetivo/Fio2 nueva. En el caso del seor Arturo V., estas cifras son las siguientes: 225/1,0 = 100/X, donde X representa el nuevo valor de la Fio2. la determinacin del valor X indica que el nuevo valor de la Fio2 es de 0,44. la Fio2 actual del seor Arturo V. es 1,0, de manera que el objetivo inicial es el de disminuir dicho valor hasta 0,5. Para ello, se reduce el porcentaje de oxgeno en 10 puntos cada 5-10 min (desde el 100 hasta el 90% y, despus, hasta el 80%, y as sucesivamente) al tiempo que se observa la saturacin de oxgeno del paciente mediante oximetra de pulso. Dado que la Pao2 objetivo es de 100 mmHg, es necesario seguir reduciendo el oxgeno mientras la Spo2 sea del 95% o superior. El cociente P/F del seor Arturo V. era de 225. Si este valor hubiera sido inferior a 200, usted debera haber seguido el protocolo de su hospital para ajustar el modo de funcionamiento del respirador, y en este momento hubieran entrado en 22 Nursing. 2010, Volumen 28, Nmero 1

juego los valores de PEEP superiores a 5 cmH2o. los mtodos para determinar la PEEP mejor u ptima, as como para conseguir una apertura significativa de los alvolos pulmonares, quedan fuera del objetivo de este artculo. Modos de funcionamiento del respirador Veamos ahora los modos de funcionamiento del respirador, que determinan la frecuencia respiratoria durante la ventilacin mecnica. la terminologa vara en funcin del fabricante del respirador, pero en trminos generales el modo de ventilacin se selecciona en funcin del estado clnico del paciente. Si el paciente presenta apnea mientras est con el respirador, realmente no importa cul sea el modo de ventilacin seleccionado siempre y cuando permita aportar un volumen corriente en un intervalo de tiempo establecido. El modo de funcionamiento va a determinar la forma con la que responde el respirador cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio. aporta un volumen corriente en respuesta a cada esfuerzo inspiratorio del paciente. Este modo tambin se puede denominar ventilacin obligatoria continua. El modo de ayuda/control se puede utilizar en cualquier paciente que necesite ventilacin mecnica, excepto en los pacientes con EPoc. Dado que los pacientes con EPoc no pueden eliminar por completo el aire que reciben en cada movimiento respiratorio mecnico, este modo de funcionamiento del respirador incrementa el riesgo de insuflacin excesiva. Adems, este modo no permite que el paciente respire espontneamente, lo que incrementa el riesgo de cuadros de atrapamiento de aire. En el modo SIMV el dispositivo responde al esfuerzo inspiratorio del paciente aplicando un volumen corriente nicamente en un intervalo de tiempo establecido; sin embargo, entre estos esfuerzos inspiratorios el respirador permite que el paciente respire espontneamente. Este modo de funcionamiento es adecuado en todos los pacientes, incluso en los que presentan EPoc. En el modo de presin positiva continua en la va respiratoria (cPAP, continuous positive airway pressure) el dispositivo no responde al esfuerzo inspiratorio del paciente con aplicacin de un volumen sino que el paciente respira espontneamente. como sabemos, la cPAP se utiliza en los pacientes con apnea obstructiva del sueo, pero en los pacientes en situacin crtica se aplica solamente en los contextos de retirada del respirador.

En el modo ayuda/control el dispositivo

Un paciente con ventilacin mecnica y presin basal positiva requiere PEEP. Sin embargo, un paciente con presin basal positiva nicamente durante la respiracin espontnea requiere cPAP El seor Arturo . V. es mantenido en el modo SimV con una frecuencia de 10 respiraciones/min y una PEEP de 5 cmH2o. la modificacin de la frecuencia ventilatoria hasta 6 respiraciones/min y el mantenimiento de la PEEP en 5 cmH2o indican que el seor Arturo V. todava se mantiene en PEEP. no obstante, la modificacin de la frecuencia hasta 0 respiraciones por minuto y el mantenimiento de la PEEP en 5 cmH2o indican que el paciente est ahora realmente en una situacin de cPAP. As, la cPAP es bsicamente una PEEP con una frecuencia de 0 respiraciones por minuto. la mayor parte de los respiradores no permite que los profesionales asistenciales establezcan una frecuencia de 0 respiraciones por minuto; ms que ello, el modo de funcionamiento se puede modificar a una situacin de cPAP lo que , significa que no se producen respiraciones de origen mecnico. cuando llega el momento de retirar el respirador al seor Arturo V., la frecuencia del dispositivo se debe cambiar de 10 a 8 respiraciones/min, y as sucesivamente, segn el grado de tolerabilidad del paciente, hasta alcanzar una frecuencia de 0: entonces el seor Arturo V. est en situacin de cPAP. En lo que se refiere a los pacientes en los que el respirador est en modo de ayuda/control, antes de la extubacin se utiliza la cPAP durante un perodo de prueba de respiracin espontnea. Si los signos vitales, las caractersticas hemodinmicas y los valores de la GSA del paciente son estables, puede recibir cPAP durante 5 min al tiempo que se controlan su frecuencia y su patrn respiratorios, la Spo2 y los signos vitales. Si el paciente mantiene la estabilidad al cabo de 5 min, el proceso de prueba se contina hasta 2 h y, despus, el paciente puede ser extubado. Estrategias con el respirador Veamos las estrategias que se pueden aplicar en relacin con el respirador y que determinan el modo de aporte del volumen corriente:

la ventilacin con control del volumen

aporta un volumen corriente que es el mismo en cada respiracin mecnica. Esta estrategia tambin se denomina mtodo del volumen predeterminado, mtodo del ciclo de volumen y mtodo de la ventilacin con limitacin de volumen. Si se producen modificaciones en la distensibilidad pulmonar o en la resistencia de la va respiratoria del paciente, la presin se modifica

para mantener un volumen corriente constante. los valores de la GSA del paciente se mantienen relativamente constantes con esta estrategia. la ventilacin con control de la presin de estabilizacin ofrece una presin inspiratoria mxima (PiP, peak inspiratory pressure) por cada movimiento respiratorio obligatorio. Si se modifican la distensibilidad pulmonar o la resistencia de la va respiratoria del paciente, tambin cambia el volumen corriente. cuando se aplica esta estrategia es necesario un control estrecho del paciente debido al aumento en el riesgo de hiperventilacin y de hipoventilacin. la ventilacin con soporte de la presin (PSV, pressure support ventilation) es una estrategia de extensin o ampliacin que se puede aplicar en muchos modelos de respirador. Esta estrategia se utiliza si el paciente presenta un volumen corriente espontneo bajo y padece una dificultad respiratoria leve; el fisioterapeuta respiratorio debe incrementar el soporte de la presin para aumentar el volumen corriente espontneo. En vez de permitir que el paciente realice todo el trabajo respiratorio durante la inspiracin, el respirador aade un refuerzo de presin para facilitar la inspiracin. Esta presin aadida incrementa el volumen corriente espontneo de la misma manera que lo hara una persona en la que se estuviera aplicando una ventilacin mediante mascarilla con vlvula y bolsa. Usted podra comenzar con una presin de 10 cmH2o y la incrementara gradualmente con aumentos de 2 cmH2o (no hay una regla clara acerca de ello) hasta alcanzar el volumen corriente espontneo mnimo (5 ml/kg del Pci). Despus, puede saber cuando ha alcanzado el nivel apropiado debido a que observa una disminucin del trabajo respiratorio del paciente. la estrategia PSV solamente es factible en el modo de respiracin espontnea, de manera que no se puede utilizar si el respirador est en modo de ayuda/ control. la segunda utilidad de la PSV es la disminucin del trabajo respiratorio generado por el tubo endotraqueal. Se aaden grados bajos de soporte de la presin (5 a 15 cmH2o); el punto de inicio caracterstico es el establecimiento de la PSV en la presin existente a travs de las vas respiratorias. la mayor parte de los respiradores que se utilizan en la actualidad presenta un modo de compensacin automtica del tubo que ajusta automticamente la intensidad del soporte de la presin en funcin de la situacin existente en cada movimiento respiratorio. Si el respirador que estamos utilizando tiene esta caracterstica, no es necesario que reajustemos el soporte de la

Situacin del seor Arturo V.

Usted debe resumir la situacin del seor Arturo V. a partir de los valores del respirador y de la GSA:

Modo: control del volumen SIMV (VC-SIMV) V : 700 ml Frecuencia ventilatoria: 10 respiraciones/min FiO : 1,0 PEEP: 5 cmH O Cociente P/F: 225 V espontneo: 250 ml Frecuencia respiratoria espontnea:
T 2 2 T

pH: 7,38 PaCO : 42 mmHg PaO : 225 mmHg HCO : 24 mEq/l

2 2 3

VE total: 9 l (este valor tiene en cuenta la respiracin espontnea del seor Arturo V. en el modo SIMV) Ruidos respiratorios: estertores finos en ambas bases pulmonares con aparicin en la fase final de la inspiracin

8 respiraciones/min
2

PIP: 32 cmH O Presin de estabilizacin: 24 cmH O

2

SpO : 100%
2

presin respecto a las modificaciones en la presin a travs de la va respiratoria. En sntesis Ahora usted puede hacer un resumen de todos los datos relativos a la ventilacin mecnica del seor Arturo V. y a su situacin clnica, antes de llevar a cabo cualquier tipo de intervencin. (Vase el cuadro anexo Situacin del seor Arturo V.) Veamos a continuacin lo que nos puede decir esta informacin: el respirador del seor Arturo V. est en modo SimV con una estrategia de control del volumen, de manera que el volumen corriente se est aplicando con una frecuencia de 10 respiraciones/ min; adems, entre las respiraciones mecnicas se permite la respiracin espontnea. El equilibrio cido-base, la Paco2 y el Hco3 son normales, pero la Fio2 elevada indica que el paciente presenta riesgo de toxicidad por oxgeno. tal como se ha sealado anteriormente, el profesional de enfermera debe reducir la Fio2. El cociente P/F del seor Arturo V. indica la presencia de cierta lesin pulmonar aguda, posiblemente un cuadro de atelectasias en desarrollo. El volumen corriente espontneo del seor Arturo V. es demasiado bajo; debera ser de al menos 5 ml/kg del Pci (350 ml en este caso). Est aturdido el seor Arturo V.? Presenta dificultad durante la respiracin espontnea, como indican el uso de los msculos accesorios de la respiracin y el incremento de la frecuencia de la respiracin espontnea? En caso afirmativo, se debe aplicar un modo de soporte de la presin, como se ha descrito anteriormente. la presin a travs de la va respiratoria en el seor Arturo V. es de 8 cmH2o (PiP de 32 cmH2o menos la presin de estabilizacin

de 24 cmH2o). Si la presin a travs de la va respiratoria es superior a 10 cmH2o, el paciente muestra una resistencia importante en las vas respiratorias y puede requerir el tratamiento continuado con broncodilatadores o bien la aplicacin de maniobras de succin. la presin de estabilizacin del seor Arturo V. es inferior al nivel mximo recomendado de 30 cmH2o. Su ventilacin minuto total de 9 l tambin es adecuada. (los valores superiores a 10 l se consideran elevados.) la auscultacin indica la posible presencia de atelectasias, y ello puede ser la razn de que el cociente P/F sea bajo; por tanto, adems de disminuir la Fio2, se puede aadir una PEEP ms intensa. Usted debe seguir el protocolo de su hospital para controlar esta situacin. mediante el conocimiento de los aspectos bsicos de la ventilacin mecnica y de la forma en que se debe resumir la informacin correspondiente al paciente, usted puede ser capaz de cuidarle de manera apropiada. N
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Chris Kallus es profesor y coordinador del programa de asistencia respiratoria en el Victoria College, en Victoria (Texas). El autor declara que no presenta conflictos de intereses econmicos en relacin con este artculo.

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