CENTRO DE FORMACION EN APOYO VITAL AVANZADO

RITMOS PARA LOS ALGORITMOS DE APOYO VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO

Conceptos bsicos

Las clulas musculares del corazn forman un sincicio, es decir, ellas estn tan unidas que la actividad elctrica puede fcilmente propagarse de una clula a la siguiente. Ciertos grupos de clulas cardacas estn diseadas para transmitir rpidamente la actividad elctrica a travs del corazn. Este sistema de clulas especializadas est constituido por el ndulo sinusal o sino auricular (SA), los tractos de conduccin nter auricular, el ndulo aurculoventricular (AV), el haz de His, las ramas derecha e izquierda y el sistema de conduccin ventricular de Purkinge.

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En algunas reas del corazn existen clulas automticas, capaces de despolarizarse espontneamente. Bajo condiciones normales, el rea que se despolariza ms rpidamente determinando as la frecuencia cardaca, es el ndulo sinusal o sino auricular. La despolarizacin del ndulo sinusal es muy dbil para ser vista en el ECG de superficie ,pero su activacin es inferida por el efecto sobre la despolarizacin auricular ( la onda p sinusal) Dado que el ndulo sinusal est localizado en el borde superior derecho del corazn, la propagacin de la activacin auricular se produce de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda, lo que genera un vector resultante que se dirige hacia el polo positivo de las derivaciones D I y avF y se aleja del polo positivo de avR, pero la cantidad de energa elctrica no es grande debido a la escasa masa muscular de la aurcula. Por lo tanto ,se registrar una pequea deflexin positiva en la parte inicial del ECG, en las derivaciones D I y avF y deflexin negativa en avR, la llamada onda p. Una vez que la onda de despolarizacin alcanza el ndulo AV, se produce un retardo fisiolgico de la conduccin para que la contraccin auricular tenga lugar antes que la contraccin ventricular. Durante este tiempo, la actividad elctrica se propaga muy lentamente en el ndulo AV y en las porciones proximales del sistema de conduccin, el haz de His. Todas estas estructuras son tan pequeas que su actividad elctrica no es detectada en el ECG de superficie. As, no se produce movimiento de la lnea de base, es el intervalo isoelctrico PR. El segmento PR incluye a la onda p. Bajo condiciones normales, una vez que la onda de despolarizacin se ha propagado a travs del ndulo AV, el haz de His y las porciones iniciales de las ramas, la primera parte del miocardio ventricular que se despolariza es el septum, de izquierda a derecha. La porcin inicial de la despolarizacin ventricular en el ECG est determinada por esta despolarizacin septal. El septum es ms pequeo que la gran masa de miocardio ventricular y as, la deflexin inicial es pequea. Dado que la despolarizacin ventricular se propaga de izquierda a derecha y algo hacia abajo, esta activacin elctrica se mueve lejos del polo positivo de DI y produce una deflexin negativa pequea en esta derivacin, llamada onda q. Luego la despolarizacin se propaga a lo largo del sistema de conduccin ventricular general; primero el septum, luego el pex y entonces la pared libre de ambos ventrculos. En un corazn normal, el ventrculo izquierdo tiene un grosor de 10 mm. y el derecho solo 3 mm. Como la despolarizacin de ambos ventrculos ocurre casi al mismo tiempo, la gran masa muscular del izquierdo genera sustancialmente ms actividad elctrica y as, la fuerza elctrica neta se dirige hacia abajo y algo hacia la izquierda. Esto produce una deflexin positiva grande en DI y usualmente la misma en avF, la onda R. La despolarizacin contina a travs del resto de ambos ventrculos, la ltima zona activada es la porcin ms alta de la pared libre del ventrculo izquierdo y tracto de salida del ventrculo derecho. En este momento la actividad elctrica se propaga en direccin opuesta a los pies y as , se registra una deflexin negativa en avF, la onda S. Despus que el ventrculo ha sido totalmente despolarizado, existe poca actividad hasta que se inicia la repolarizacin. As, el ECG se hace isoelctrico por un intervalo de tiempo, el segmento ST. La repolarizacin, es decir el retorno de las clulas miocrdicas a su estado basal de potencial negativo de reposo, se inicia a continuacin, de epicardio a endocardio. Como la despolarizacin se produce de

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endocardio a epicardio y ambos procesos tienen carga elctrica contraria, los vectores resultantes de ambos se van a dirigir en la misma direccin. El vector de repolarizacin se va a dirigir hacia la izquierda (el ventrculo izquierdo es ms grande que el derecho) y hacia abajo, siguiendo la misma direccin del vector de despolarizacin. La repolarizacin ventricular produce la onda T. Su direccin sigue la misma direccin del complejo QRS. Ser positiva en DI, DII y avF y negativa en avR. Puede ser positiva o negativa en V1 pero es positiva de V2 a V6. En D II y avL es variable Cualquier modificacin en la despolarizacin conlleva modificaciones significativas de la repolarizacin. Esto explica los cambios secundarios de la repolarizacin por situaciones que modifican la despolarizacin ventricular (crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama, sndrome de pre excitacin, extrasstole ventricular) que deben diferenciarse de los cambios primarios de la misma (isquemia miocrdica, alt. hidroelectrolticas). Una vez concluida la repolarizacin, hay nuevamente un perodo de inactividad elctrica y la lnea de base del ECG permanece isoelctrica hasta que el siguiente impulso, originado normalmente en el ndulo sinusal, produce un nuevo complejo pQRS-T Ondas, intervalos y segmentos del ECG Ondas Onda p: es debida a despolarizacin de aurculas. Redondeada, duracin mxima 0,10 seg. voltaje mximo 2,5 mm. Positiva en todas las derivaciones salvo avR en que es negativa y en V1 en que es bifsica Complejo QRS: conjunto de ondas que representa la despolarizacin de los ventrculos. Dura entre 0,06 y 0,10 segundos. Puede ser predominantemente positivo, negativo o bifsico (una porcin positiva y una porcin negativa). es la primera onda negativa del complejo QRS, precede a la R es toda onda positiva, la segunda onda positiva se denomina R (erre prima) es toda onda negativa despus de una onda positiva representa la repolarizacin de los ventrculos. Es positiva en todas las derivaciones salvo avR, donde es negativa. Existen excepciones tales como encontrar una onda T negativa aislada en D3 en obesos, ondas T negativas en las primeras precordiales (V1 a V4) en nios y en el 25% de las mujeres. sigue a la onda T, de significado incierto y escaso voltaje, se ve mejor en precordiales

Onda Q (q): Onda R (r ): Onda S (s): Onda T:

Onda U:

Perodo refractario: es el perodo que sigue a la activacin elctrica durante el cual la clula cardaca no puede ser activada. Perodo refractario absoluto: ningn estmulo, por muy intenso que sea podr activar a la clula. Perodo refractario relativo: un estmulo supranormal puede activar a la clula miocrdica

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Ritmo sinusal normal

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RITMOS DE PARO CARDIACO

FV/TV SIN PULSO

Fisiopatologa Los ventrculos contienen zonas de miocardio normal que alternan con zonas de miocardio isqumico, lesionado o infartado, lo que determina un patrn catico de despolarizacin ventricular

Criterios definitorios por ECG Frecuencia/complejo QRS: imposible de determinar, no hay ondas p, QRS ni T reconocible Ritmo: indeterminado. Patrn de deflexiones agudas ascendentes y descendentes Amplitud: se mide altura de la deflexin del extremo superior al inferior. A veces se utiliza para describir la fibrilacin como fina (amplitud 2 a < 5 mm), leve-moderada (5-<10 mm), gruesa (10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 mm)

Manifestaciones clnicas El pulso desaparece al comenzar la FV Colapso ,inconciencia Respiracin agnica apnea en < 5 minutos. Comienzo de muerte reversible

Etiologas comunes SCA que provoca zonas de isquemia en el miocardio. TV estable no tratada que pasa a inestable. EV con fenmeno R sobre T Accin de frmacos, alteraciones hidroelectrolticas o cido-base que prolongan el perodo refractario relativo Prolongacin primaria o secundaria del QT Electrocucin, hipoxia y muchas otras.

Tratamiento recomendado Es esencial la desfibrilacin precoz Administracin de medidas para prolongar el perodo de muerte reversible: 02, RCP, intubacin, epinefrina, vasopresina. Administracin de frmacos para prevenir refibrilacin tras una descarga exitosa: lidocana, amiodarona, procainamida, bloqueantes Administracin de agentes para ajustar el medio interno: bicarbonato, magnesio

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FIBRILACION VENTRICULAR GRUESA

FIBRILACION VENTRICULAR FINA

FIBRILACION VENTRICULAR DESFIBRILADA CON XITO

FIBRILACION VENTRICULAR DESFIBRILADA QUE SALE A ASISTOLIA

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TAQUICARDIA VENTRICULAR
Criterios definitorios por ECG Tres o ms complejos ventriculares sucesivos a una frecuencia > 100 lpm,en general 120250 lpm QRS > 120 mseg o 0,12 seg.,ancho y bizarro, con onda T de direccin inversa a la del QRS Sostenida: dura > 30 segundos. No sostenida: dura < 30 segundos. Monomorfa: todos los complejos QRS iguales Polimorfa: complejos QRS de distinta morfologa e intervalos RR variables (distancia entre una R y la siguiente) Disociacin AV: ondas p a menor frecuencia que los QRS y sin relacin con ellos, pocas veces se ven las ondas p

Manifestaciones clnicas y tratamiento Los sntomas y signos dependen de la reserva cardiovascular del paciente Sin pulso: se trata igual que la fibrilacin ventricular, el paciente est en paro Con pulso: o Estable: sin sntomas ni signos graves * o Inestable: con sntomas o signos graves * *ver algoritmo taquicardias

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA

TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA

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ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

Fisiopatologa Los impulsos de conduccin cardaca tienen un patrn organizado, pero que: a) no causan contraccin miocrdica (lo que antes se llamaba disociacin electromecnica) b) causan llenado ventricular insuficiente durante la distole por contracciones inefectivas

Criterios definitorios por ECG El ritmo muestra actividad elctrica organizada (que no es FV ni TV sin pulso) Pocas veces es tan organizado como el ritmo sinusal normal Puede ser angosto (QRS < 0,10 seg.) o ancho (QRS > 0,12 seg.), rpido (> 100 lpm) o lento (< 60 lpm) Lo ms frecuente: rpido y angosto (etiologa extracardaca) o lento y ancho (etiologa cardaca)

Manifestaciones Clnicas Colapso, inconciencia Respiraciones agnicas o apnea Sin pulso detectable por palpacin arterial (puede ser hasta 50-60 mm Hg. de presin arterial sistlica, en estos casos se denomina pseudo-AESP)

Etiologas comunes Regla mnemotcnica de las 6H y las 6T Hipovolemia Hipoxia Hidrogenin-acidosis Hiperkalemia,hipokalemia Hipotermia Hipoglicemia Tabletas , txicos Taponamiento cardiaco Neumotrax a Tensin Trombosis coronaria Trombosis pulmonar (embolia) Trauma

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ASISTOLIA
Criterios definitorios por ECG Frecuencia: no se observa ninguna actividad ventricular o sta es 6/min.La llamada "asistolia con onda p" aparece cuando solo hay impulsos auriculares para formar ondas p pero no se conducen al ventrculo Ritmo: no se observa actividad ventricular o sta es 6/min. PR: no se puede determinar, ocasionalmente se observa la onda p pero por definicin la onda R debe estar ausente Complejo QRS: no se observan deflexiones compatibles con un complejo QRS

Manifestaciones clnicas Inconciente, sin respuesta. Al principio pueden haber respiraciones agnicas Sin pulso, sin presin Paro cardaco

Etiologas comunes Fin del camino de la vida (muerte) Isquemia, hipoxia de numerosas causas Insuficiencia respiratoria aguda (falta de 02, apnea, asfixia) Descarga elctrica masiva, electrocucin, rayo Post descargas fibrilatorias

Tratamiento recomendado Algoritmo universal, algoritmo para asistolia Verificar siempre si hay orden de no reanimar Examen ABCD primario (RCP bsica) Examen ABCD secundario

ASISTOLIA PRESENCIADA

ASISTOLIA SLO ONDAS P

ASISTOLIA

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TAQUICARDIAS TAQUICARDIA SINUSAL

Fisiopatologa Formacin y conduccin normal del impulso Aceleracin de la descarga del ndulo sinusal > 100 lpm. Es ms bien un signo fsico que una arritmia o un cuadro patolgico

Criterios definitorios y caractersticas por ECG Frecuencia: > 100 lpm. Hasta 200 lpm en gente joven Ritmo: sinusal PR: 0,20 seg.El PR se va acortando a mayor frecuencia, no < 0,12 seg. Como se acorta, puede ser difcil ver la onda p. Tome trazado a velocidad 50 mm/seg. para separar la onda p del QRS Complejo QRS: normal. Puede presentar complejos QRS anchos si hay un bloqueo de rama pre-existente. Pero el origen sigue siendo sinusal

Manifestaciones clnicas Ninguna especfica para la taquicardia Los sntomas son secundarios a la causa que gener la taquicardia ( fiebre, hipovolemia, dolor, shock)

Etiologas comunes Ejercicio normal Fiebre Hipovolemia Estimulacin adrenrgica; ansiedad Hipertiroidismo

Tratamiento recomendado No tratar nunca la taquicardia Tratar solo las causas de la taquicardia No aplicar nunca una descarga elctrica (cardioversin elctrica)

TAQUICARDIA SINUSAL

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MECANISMOS DE LAS TAQUICARDIAS

AUTOMATICA O ECTOPICA: por alteracin en la formacin del impulso elctrico. Clulas marcapasos distintas al ndulo sinusal, con automatismo aumentado (con capacidad de despolarizarse en forma espontnea), gatillan la actividad elctrica del corazn sobrepasando la frecuencia cardaca del ndulo sinusal. El impulso elctrico se genera en clulas distintas al ndulo sinusal desde marcapasos auriculares o de la unin. Ej.: Taquicardia auricular multifocal (pacientes EBOC), taquicardia ectpica auricular o nodal (nios). Son resistentes a la cardioversin elctrica POR REENTRADA: requiere se cumplan 3 requisitos 1. Un circuito disponible con 2 vas capaces de conducir el impulso 2. Diferente perodo refractario en ambas vas del circuito 3. Diferente velocidad de conduccin en ambas vas El impulso baja por la va comn. Al encontrarse con dos vas, desciende por la rama derecha que ya se recuper de su perodo refractario porque es ms corto y tiene capacidad para conducir (ver C1). En cambio la rama izquierda se encuentra an en perodo refractario y no puede conducir estmulos. Pero desciende lentamente por la derecha pues tiene velocidad de conduccin ms lenta. Al llegar a la porcin distal de la rama izquierda (viajando por la rama derecha) es capaz de reentrar por la rama izquierda (ver C2), ascendiendo, porque esta rama ya se ha recuperado y el impulso continuar su ciclo dentro del circuito (reentrada). Los impulsos formados dentro del circuito se diseminan alrededor del miocardio adyacente. Las ondas p y los complejos QRS se producen por esta diseminacin pasiva de la activacin. Las micro reentradas se producen comnmente en el ndulo AV. Tambin se forman re entradas usando el ndulo AV como una va y un haz accesorio como una segunda va (Pre-excitacin). Para finalizar la taquicardia se pueden realizar maniobras o administrar drogas que bloquean la conduccin del impulso por una de las vas y as se interrumpe la reentrada

TIPOS DE TAQUICARDIA SEGN ORIGEN

SUPRAVENTRICULARES Se originan por encima de la bifurcacin del haz de His, por tanto la conduccin del impulso elctrico se hace por la va normal y el QRS resultante es angosto < 0,12 seg. o 120 miliseg. (o < de 3 cuadraditos chicos) VENTRICULARES Se originan por debajo de la bifurcacin del haz de His, por tanto la conduccin del impulso elctrico se realiza por una va anormal lo que hace que los ventrculos no se despolaricen en forma simultnea y el QRS resultante es ancho > 0,12 seg o 120 miliseg. (o > 3 cuadraditos chicos)

Reentrada
SUPRA VENTRICULAR

Origen

VENTRICULAR

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FIBRILACION / FLUTTER AURICULAR

Fisiopatologa Impulsos auriculares ms rpidos que los del ndulo sinusal FA: los impulsos forman mltiples vas caticas, aleatorias, a travs de las aurculas Aleteo auricular: los impulsos adoptan una trayectoria circular alrededor de las aurculas, iniciando las ondas de aleteo Mecanismo: re-entrada

Criterios definitorios y caractersticas por ECG Concepto fundamental sobre la FA: un ritmo irregularmente irregular, con variacin tanto del intervalo R-R como de la amplitud de la onda R, siempre es una FA Concepto fundamental sobre el aleteo auricular: se observan ondas de aleteo con patrn en dientes de sierra clsico

Fibrilacin auricular FA Frecuencia Ventricular: Amplio rango de respuesta ventricular Frecuencia auricular de 300-400 lpm.

Flutter o aleteo auricular

Frecuencia auricular de 220-350 lpm Frecuencia ventricular depende del grado de bloqueo o conduccin del ndulo AV Respuesta ventricular rara vez > 150-180 lpm. debido a los lmites de conduccin del ndulo AV

Ritmo Irregular (irregularmente irregular)

Ritmo auricular regular (a diferencia de la FA) Ritmo ventricular a menudo regular Relacin fija de los complejos ventriculares respecto del ritmo auricular ,es decir 2:1, 3:1

Ondas p Slo ondas caticas de FA Se llaman ondas f.

No se observan ondas p verdaderas Es clsico el patrn en dientes de sierra En D2,D3 ,avF y V1 se ven mejor

QRS Se mantiene 0,10-0,12 seg, a menos que el complejo QRS resulte distorsionado por las ondas de fibrilacin/aleteo o por defectos de conduccin a travs de los ventrculos Manifestaciones clnicas Dependen de la frecuencia ventricular: si es muy alta disnea, EPA. La prdida de la contraccin auricular al llenado ventricular puede ocasionar cada del dbito cardiaco y disminucin de la perfusin coronaria El ritmo irregular a menudo se percibe como palpitaciones Puede ser asintomtico Etiologas comunes SCA, Cardiopata Coronaria, ICC, Valvulopatas, Hipoxia, TEP, frmacos, Hipertiroidismo. Tratamiento recomendado Ver algoritmo de taquicardias

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FIBRILACION AURICULAR LENTA: observe las ondas f de la fibrilacin, irregulares, al igual que las distancias entre los QRS ( irregularmente irregular)

FLUTTER AURICULAR CON CONDUCCION AV VARIABLE: el flutter puede ser irregular en la distancia entre los QRS si la conduccin por el ndulo AV es variable (va cambiando de 3:1 a 4:1).

FIBRILACION AURICULAR RAPIDA: mientras ms rpida es, tiende a verse regular, pero si la analiza con detencin, ver la irregularidad. A esta frecuencia es difcil ver las ondas de fibrilacin.

FLUTTER AURICULAR 2:1. Cuando la taquicardia es a complejo angosto y regular a una frecuencia de 150 lpm, sospeche un flutter pues dado que la frecuencia de las ondas auriculares tiende a ser de 300 lpm, si conduce 2:1 (de 2 ondas auriculares, solo una logra llegar al ventrculo y generar un QRS), la frecuencia ventricular ser la mitad, o sea 150 un QRS

por cada dos ondas de flutter

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TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

Fisiopatologa Aparecen focos de automatismo que despolarizan las aurculas desde distintos focos (multifocal) y a una frecuencia rpida e irregular

Criterios definitorios y caractersticas por ECG Por definicin, debe haber 3 o ms ondas p que difieren en polaridad (arriba/abajo), forma y tamao, dado que el impulso auricular es generado a partir de mltiples focos Frecuencia auricular: > 100 lpm.; por lo general mayor de 130 lpm. Frecuencia ventricular: la misma auricular si todos los impulsos auriculares se conducen a los ventrculos, puede ser menor si algunas ondas p ectpicas no logran conducirse por el ndulo AV PR: variable porque la distancia de las ondas p ectpicas al ndulo AV es variable. Ondas p: por definicin debe haber ms de 3 ondas p que difieren en polaridad (arriba/abajo),forma y tamao, pues el impulso auricular es generado a partir de mltiples focos. Complejos QRS: angosto, 0,10 seg. en ausencia de un defecto de conduccin intraventricular

Manifestaciones clnicas Los pacientes pueden no presentar signos clnicos Puede haber sntomas de taquicardia inestable

Etiologas comunes La causa ms importante es la EPOC (cor pulmonale) en la que la hipertensin pulmonar impone mayor esfuerzo al ventrculo y aurcula derechas. La aurcula disfuncional y dilatada da origen al automatismo Tambin en intoxicacin digitlica (con bloqueo AV tpica), cardiopata reumtica, SCA.

Tratamiento recomendado Tratar la enfermedad de base Controlar frecuencia cardaca con antiarrtmicos dependiendo de funcin ventricular No realizar cardioversin

TAM: P1, P2,P3 y P4 son ondas p de distinta forma y direccin

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TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR

Fisiopatologa Fenmeno de reentrada: los impulsos se originan y reciclan repetidamente debido a la formacin de circuitos de reentrada en el ndulo AV o a reentradas que utilizan el ndulo AV y una va accesoria.

Criterios definitorios y caractersticas por ECG Concepto fundamental Taquicardia regular de complejo angosto sin ondas p (porque habitualmente no se ven, coinciden con el QRS) y de comienzo y trmino o ambos sbito, paroxstico (a diferencia de las taquicardias ectpicas o automticas en que el comienzo y trmino es gradual con un aumento y descenso progresivo de la frecuencia) Frecuencia: > 120 lpm pero rara vez < de 150 lpm, puede llegar hasta 250 lpm. Ritmo: regular Ondas p: se observan pocas veces porque la frecuencia rpida hace que la onda p se pierda en las ondas T precedentes o porque se originan en una zona baja de la aurcula Complejo QRS: normal, angosto (por lo general 0,10 seg.) Manifestaciones clnicas Palpitaciones percibidas por el paciente en el comienzo paroxstico; ansiedad, incomodidad Baja tolerancia al ejercicio con frecuencias muy altas Puede haber sntomas de taquicardia inestable

Etiologas comunes Va de conduccin accesoria en muchos pacientes con TPSV En individuos, por lo dems sanos, numerosos factores pueden provocar el paroxismo, ej. cafena, hipoxia, cigarrillos, ansiedad, falta de sueo, frmacos. La TPSV tambin es ms frecuente en pacientes con Enf.Coronaria, EPOC, ICC.

Tratamiento recomendado Si se desconoce el diagnstico especfico, intentar maniobras teraputicas/diagnsticas con o Estimulacin vagal o Adenosina o Si no convierte paso a algoritmo de TPSV

TPSV

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TORSADES DE POINTES. Es un subtipo de TV polimorfa

Fisiopatologa El intervalo QT est prolongado Aumenta el perodo refractario relativo (perodo vulnerable) del ciclo cardaco. Aumenta la probabilidad de que se produzca un foco irritable (un extrasstole ventricular) sobre la onda T (fenmeno R sobre T) El fenmeno R sobre T a menudo induce taquicardia ventricular Criterios definitorios por ECG Concepto fundamental: los complejos QRS polimorfos presentan un patrn tpico, la amplitud de la TV aumenta y disminuye en un patrn regular y los complejos QRS van variando su polaridad, de negativa a positiva o a la inversa. Frecuencia auricular: no se ven ondas p, no se puede determinar Frecuencia ventricular: 150-250 complejos/min. Complejos ventriculares: muestran el clsico patrn huso-nudo

Manifestaciones clnicas La mayora de las veces sintomtica: hipotensin,sncope,ortostatismo Son infrecuentes la torsade asintomtica, la torsade sostenida y la torsade estable Tienden a deteriorarse a TV sin pulso o FV

Etiologas comunes Lo ms frecuente es que aparezca en contexto de prolongacin del intervalo QT por: Frmacos: antidepresivos tricclicos, digoxina, antihistamnicos de accin prolongada Alteraciones electrolticas y metablicas (hipokalemia,hipomagnesemia) QT largo congnito Isquemia Tratamiento recomendado Medir QT en ritmo sinusal QT largo Tratar isquemia Corregir alteraciones metablicas Despus tratamientos: Magnesio Sobreestimulacin con Marcapasos Sobreestimulacin farmacolgica (Isoproterenol) Fenitona Lidocana

Torcin de punta

huso

nudo
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BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES

Bloqueo AV de primer grado 1.- Todas las ondas p son conducidas al ventrculo. Cada QRS tendr una onda p asociada. 2.- El PR se prolonga > 0,20 seg.(> de 1 cuadrado grande o 5 cuadraditos chicos)

Bloqueo AV de segundo grado 1.- Algunas ondas p van seguidas de QRS (se conducen al ventrculo) y otras no son seguidas de QRS (no se conducen al ventrculo)

Existen dos tipos de bloqueo AV de segundo grado

a.- Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I: 1.- Algunas ondas p van seguidas de QRS (se conducen al ventrculo) y otras no se conducen (no son seguidas de QRS) 2.- Las ondas p conducidas muestran un alargamiento PROGRESIVO del PR hasta que la siguiente no se conduce y luego se repite el ciclo. Los intervalos RR se van acortando en forma progresiva coincidiendo con el alargamiento del PR hasta que aparece una pausa, que contiene a la onda p no conducida. Por tanto la frecuencia ventricular se ve irregular.

Intervalo RR se acorta progresivamente

Intervalo PR se alarga

b.- Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II 1.- Algunas ondas p van seguidas de QRS (se conducen al ventrculo) y otras no se conducen (no son seguidas de QRS) 2.- Las ondas p conducidas en forma sucesiva muestran un PR fijo o constante.

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Mobitz I

Ndulo AV Haz de His

Rama derecha

Rama izquierda

El bloqueo AV de segundo grado Mobitz I o de Wenckebach se sita en el ndulo AV. A menudo es causado por exceso de accin del sistema parasimptico que inhibe el ndulo AV o drogas con efectos parasimpticos. Dado que la conduccin hacia el ventrculo se realiza por las vas normales, el QRS ser angosto. Es sensible al uso de atropina que inhibe la accin del parasimptico. El bloqueo AV de segundo grado Mobitz II se origina bajo el ndulo AV, en el haz de His o en alguna de sus ramas. Si la conduccin hacia el ventrculo se origina desde una de las ramas, el QRS ser ancho y no responder a la atropina pues las fibras del parasimptico solo llegan hasta el ndulo AV En cada trazado chequee: 1. Intervalo PR o Siempre prolongado en bloqueo AV de primer grado o Aumento progresivo encada serie de ciclos en el BAV de segundo grado Mobitz I o Totalmente variable en el BAV de tercer grado 2. Ondas p sin QRS o Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I y II o Bloqueo AV de tercer grado, frecuencia auricular y ventricular independientes

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Bloqueo AV de tercer grado 1.- No hay ninguna onda p conducida. La actividad auricular es independiente de la ventricular. La frecuencia auricular es mayor que la ventricular. Hay ms ondas p que QRS. 2.- La frecuencia ventricular es regular 3.- Si el foco automtico de escape es nodal, el QRS ser angosto y la frecuencia entre 40 y 60. Responde a atropina. Si el escape es ventricular, el QRS ser ancho y la frecuencia entre 20 y 40, no responde a atropina.

OTRAS ARRITMIAS
EXTRASISTOLES O LATIDOS PREMATUROS Se debe a una despolarizacin que se adelanta al ritmo sinusal (prematuro) y se reconoce por la aparicin precoz de un complejo QRS. Segn su origen pueden ser auriculares, de la unin o ventriculares. Cuando un extrasstole sigue a cada latido normal se utiliza el trmino bigeminismo. Cuando sigue a un segundo latido normal se utiliza el trmino trigeminismo. Latido extra o extrasstole b c

EXTRASISTOLE AURICULAR QRS precedido de onda p distinta a la p sinusal Complejo QRS semejante a los del ritmo sinusal (angosto) Intervalo a continuacin del extrasstole no compensatorio (menor que 2 intervalos RR, es decir distancia b-c es menor que distancia a-b)

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EXTRASISTOLE VENTRICULAR No precedido de onda p Complejo QRS ancho y bizarro con onda T de polaridad inversa al QRS Pausa compensatoria Pueden ser de una sola morfologa (monomorfo o unifocal) o de diferente morfologa (polimorfo o multifocal)

EXTRASISTOLA VENTRICULAR BIGEMINADA: alterna un complejo sinusal normal con un extrasstole, el segundo, cuarto y sexto complejos son ventriculares. El ritmo de base es sinusal.

EXTRASISTOLA VENTRICULAR POLIMORFA O MULTIFOCAL: Hay latidos prematuros ventriculares de al menos 2 morfologas diferentes. El ritmo de base es sinusal.

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MARCAPASO ARTIFICIAL El generador del Marcapaso emite un estmulo en forma regular, el cual es registrado en el ECG como una espiga angosta y vertical. Cada estmulo debe capturar (es decir despolarizar) el miocardio en contacto con el electrodo. La despolarizacin entonces se conduce a travs del miocardio Si el electrodo se sita en el ventrculo, el QRS resultante ser ancho.

cable Generador de pulso (batera)

electrodo

ESPIGA

Las flechas indican la espiga del marcapaso seguida de un QRS ancho. El latido sin espiga es un latido propio que inhibe el estmulo del marcapaso

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