14 de Junio 2010

Anatoma aplicada a las hemorragias odontomaxilares

Esta es una situacin muy comn durante el trabajo dentro de la cavidad bucal. Una de las causas ms importante de las hemorragias es la iatrognia, es decir, un error del profesional, por ejemplo, un escape de fresa, o un escape de elevadores, escape de discos de carburundum. Otras de las causas ms comunes son las fracturas, los accidentes, tumores. Todo lo anterior son las causas ms comunes de hemorragia dentro de la cavidad oral, siendo la iatrognia la ms prevalente (mala praxis). Cuando se agotan los medios para logra una buena hemostasis, hay que ligar las arterias madres. Cules son los medios ms comunes de uso en la odontologa para cubrir las hemorragias? El taponamiento, con algodn o gasa, y la sutura. Pero agotados estos medios no queda ms remedio que ir a logar las arterias madres. Las arterias madres de todo el sistema dentario, y todo lo que tenga que ver con la cavidad bucal son: la arteria maxilar interna, la que irriga prcticamente toda la cavidad oral, la arteria lingual y la arteria facial. Estas tres ramas son las importantes en los sangramientos en nuestro territorio. Todas estas son, adems, rama de la arteria cartida externa. Entonces, tenemos la cartida comn, que se divide en dos, a nivel del cartlago tiroides, u poquito ms arriba: cartida externa y cartida interna, que sigue derecho hacia arriba. Las colaterales que nos interesan a nosotros son: la lingual, la facial y la arteria maxilar interna (terminal). Cuando se hacen extracciones, generalmente, se produce sangramiento, y los vasos que sangran luego de la exodoncia son las arterias intraalveolares (no son las arterias pulpares). Cules son las regiones ms afectadas? Tanto en el maxilar como en la mandbula, es la regin de los terceros molares. A nivel de la tuberosidad, las arterias que sangran son las dentarias posteriores y la arteria alveolar. La arteria alveolar es una arteria de grueso calibre, mide, ms menos, 2mm, entonces, si se secciona se va a producir un sangramiento bastante potente. Es por esto que cuando se hacen taponamientos en esta arteria, generalmente, fracasan. Las arterias dentarias posteriores sangran menos.

Muchas veces observarn que para extraer un tercer molar retenido o incluido, o un molar erupcionado, el operador hace una mala maniobra, mucha fuerza en la extraccin y rompe, saca todo un trozo de hueso, saca toda la tabla vestibular, lo que puede llevar a desgarra esta arteria. Incluso, si el profesional tiene mal pulso, puede salir con un trozo de pterigoides. A nivel mandibular, es muy probable que pueda sangrar la arteria dentaria o alveolar inferior. Esto se produce, porque el pice del tercer molar es muy vecino del conducto dentario inferior, por lo que muchas veces al hacer la extraccin de esta pieza dentara, se produce un desgarramiento de la arteria, generando, un sangramiento muy copioso. En el punteado se observa como la dentaria inferior, rama de la arteria maxilar interna, rama descendente, se dirige hacia abajo y lateral, ingresa por el agujero superior, el foramen mandibular, y antes de entrar, da una ramita, la arteria milohiodea. La arteria dentaria inferior se contina por el conducto dentario inferior, hasta el punto en el cual sale la arteria mentoniana (hacia los tejidos blandos), y su divisin sigue como la arteria incisiva (sigue hacia delante). Veamos que otros vasos son propensos a lesionarse. En la bveda palatina: cuando se opera la bveda palatina, para hacer extracciones o sacar piezas dentarias incluidas como, por ejemplo, caninos incluidos, las arterias que ms se pueden lesionar son la arteria palatina superior o palatina mayor, rama directa de la maxilar, y otra zona que puede sangrar es la zona anterior, inmediatamente cruzando los incisivos centrales, est la arteria nasopalatina. Entonces, en la bveda palatina es posible que se rompan la arteria palatina superior o descendente, y la arteria nasopalatina. En el hueso maxilar, existe un verdadero canal labrado, donde la bveda palatina se transforma en apfisis alveolar palatina. En esa zona existe un canalcito por donde van los vasos y nervios palatinos mayores. Es por esto que se recomienda nunca hacer una incisin en forma transversal, ya que lo ms probable es que se corten las arterias y os nervios, es as que siempre los colgajos se hacen contorneando, festoneando las piezas dentarias. La arteria nasopalatina se anastomosa con la arteria palatina descendente, y entre ambas irrigan todo lo que es el paladar duro y mucosa del paladar duro.

En el piso de la boca: en las intervenciones de piso de boca como, por ejemplo, cuando el cirujano necesita sacar un calculo, cuando necesita abrir el conducto submandibular o de Warton, debe tener mucho cuidado con la arteria sublingual. Cuando el operador trata de entrar al piso de boca por el cuello, debe tener cuidado con un ramo, la arteria submental. Como identificamos la arteria sublingual y la ranina. La arteria sublingual se origina a partir de la arteria lingual en el borde anterior del msculo hiogloso. Y justo a ese nivel se forma, tambin, la vena sublingual. Entonces, que arterias pueden sangrar cuando el operador se mete por el piso de la boca: la arteria sublingual (si es por va intrabucal) y la arteria submental, rama de la facial (si es por va extrabucal). La arteria lingual corre por la profundidad del msculo hiogloso, descansando sobre el msculo constrictor medio de la faringe. La arteria sublingual da una ramita que va a ir a irrigar el frenillo lingual, se denomina la arteria del frenillo. Y, tambin, da un ramo que se mete en el hueso, por debajo de las apfisis genis, donde hay un agujero, por el cual se mete hacia adentro, la que se denomina arteriola intramandibular de Bertelli, rama de la sublingual. Finalmente, la arteriola intramandibular de Bertelli se anastomosa con la arteria incisiva, en el interior del cuerpo de la mandbula, en la zona anterior. La arteria submental o submentoniana, es rama cervical de la arteria facial, que se dirige hacia delante irrigando el vientre anterior del digstrico y toda la piel de esta regin, y termina unindose, por anterior, con ramas de la arteria mentoniana. Adems, la arteria submental, da ramitos que perforan el milohiohdeo, y se anastomosan con la sublingual. En la regin labial: se pueden lesionar las coronarias, ramas de la arteria facial. Una intervencin a nivel labial, por ejemplo, un mucocele, puede daarlas. Hay dos arterias coronarias por lado: la del labio superior y la del labio inferior, que se unen (por inusculacin, es decir, frente a frente) con las del lado opuesto, formando un verdadero crculo periarterial. Este crculo periarterial est ms cerca del borde libre del labio, y ms hacia la mucosa (ms hacia atrs), por lo que hay que intentar en las suturas, tomar todas las capas del labio para que no sangre. Estas arterias pueden sangrar cuando, por ejemplo, pasamos a cortar todo el labio con un disco de carburundum. En la fosa canina: es muy comn la operacin a esta zona cuando se va a extirpar un quiste a nivel de los laterales o de los centrales, o a nivel de los mismos caninos. Entonces, se hace un colgajo mucoso, se levanta la, quedando la fosa canina al aire. Las arterias que sangran a este nivel son: la arteria infraorbitaria (sus terminales) y la arteria dentaria anterior. Cuando hagan o vean una operacin de Caldwell-luc, la que consiste en trepanar la pared anterior del seno maxilar.

En el surco vestibular inferior, en el fondo del vestbulo inferior, en la zona de premolares, hay que tener cuidado con la arteria mentoniana. Antiguamente, se profundizaba el vestbulo y se pasaba a llevar la arteria. En la mucosa yugal, adyacente a la zona de los primeros y segundos molares (2os, principalmente), pasa la arteria facial, donde una incisin muy baja puede comprometer la arteria. En la lengua, se puede ligar la arteria lingual como pre-operatorio en un paciente con macroglosia, para poder achicarla, y evitar el sangramiento durante la intervencin. Para sacar un tumor o un cncer de lengua, generalmente, hay que ligar la arteria lingual, ya que es una arteria muy voluminosa y que sangra bastante. Es muy difcil ligar la arteria maxilar interna, por lo que los cirujanos no lo hacen. En casos extremos se puede hacer a nivel del cuello del cndilo, pero hay que meterse por la partida, lo que puede ser muy riesgoso, ya que podra salir comprometido el nervio facial. An, ms difcil es ligar la maxilar interna a nivel de la regin cigomtica, ya que habra que seccionar la rama de la mandbula, a lo que podramos agregar la presencia de tejido celulograsoso de relleno y la presencia de las ramas del nervio trigmino. Los cirujanos optan por ligar la cartida externa. Cundo esta indicada la ligadura de la arteria facial? Generalmente, en las hemorragias de labio a causa de un corte. Tambin, cuando hay un corte de la arteria facial a nivel del surco vestibular en relacin a los segundos molares. Cmo se liga la arteria? Se hace una incisin paralela, horizontal por la piel, de 2 cm, ms menos, paralela al reborde basilar y levemente por dentro. Nos encontraramos con el tejido celular subcutneo, el msculo platisma, la facia cervical superficial, luego, encontramos la arteria y la ligamos. Cundo es necesario ligar la arteria lingual? Cuando hay una ciruga de lengua, como pre-operatorio, por ejemplo, en la extraccin de un tumor de lengua, o en el caso que se deba hacer una ciruga de reduccin de lengua, en el que la ligadura es bilateral. Cmo se hace? Se hace una incisin paralela al asta mayor del hioides, de 4 cm. Se saca el platisma, la aponeurosis superficial cervical, y se buscan 2 msculos: el vientre posterior del digstrico y el hiogloso. La arteria a la altura del asta mayor del hioides se profundiza y se coloca por dentro del msculo (el hiogloso), y se dirige hacia delante. Podemos decir que tiene dos segmentos: uno que esta por detrs del vientre posterior y un segmento que

esta por delante. El segmento que esta por delante esta completamente tapado por el hiogloso, mientras que el que esta por detrs, no esta tapado completamente. Entonces, el segmento que esta por delante, ah se estudia la arteria en el tringulo de Pirogoff o tringulo de la arteria lingual, formado por: hiogloso por arriba, el tendon intermediio por abajo y el borde posterior del milohioideo. Para encontrar la arteria hay que cortar el msculo hiogloso. Usualmente, la arteria no se liga a este punto, sino que en el ngulo de Beclare, formado por el asta mayor del hioides y el vientre posterior del digstrico. Esto se debe a que a nivel del tringulo de pirogoff ya se han dado ramas desde la arteria lo que no nos sirve para cortar la irrigacin, por lo que la ligadura exacta hay que hacerla en el ngulo de Beclare, no en el tringulo de Pirogoff. En el caso de que no resulte la ligadura de ninguna de las otras arterias, debemos ligar la arteria cartida externa, por ejemplo, en las cirugas ortognticas. Entonces, la cartida se liga cuando las hemorragias son incontrolables. La cartida externa la podemos ubicar a nivel del tringulo de Farabeuf: formado por la yugular interna, el tronco venoso tirolinguofacial y el nervio hipogloso, en el fondo del tringulo encontramos la bifurcacin de la cartida (la arteria que esta hacia delante es la cartida externa, la que da hacia atrs es la interna). Para ligarla, se hace una incisin vertical de 8 cm, que sigue el borde anterior del ECM (la incisin comienza a nivel del ngulo mandibular), hasta la parte media del cartlago tiroides. Se mueven todos los elementos sobre el tringulo, y cuando la arteria es visible se liga. Los pacientes no sufren por la falta de irrigacin ya que esto es suplido por las anastomosis que existen con la cartida del lado opuesto, lo que permite que el tejido siga recibiendo irrigacin. Al contrario de lo que ocurre en la cartida interna, donde la ligadura de esta produce una disminucin grave en la irrigacin del tejido pudiendo provocar un infarto masivo. La ligadura de la cartida externa se hace entre la arteria lingual y la arteria tirodea superior. Nunca es recomendable ligarla dentro de la partida, ya que tiene un acceso muy limitado y es muy peligroso, ya que puede lesionar al nervio facial. Venas de la cara En el caso de las venas existen venas superficiales y profundas, y que de las venas profundas, son dos las que nos interesan: la vena maxilar interna y las venas linguales. La vena maxilar interna se origina a partir del plexo pterigoideo y del plexo alveolar. El plexo alveolar resumen las venas de la maxilar interna y venas de la facial.

En resumen el plexo pterigo y alveolar resume o drena todo lo que reparti la arteria maxilar interna y una parte o territorio de la vena facial, poco pero igual ayuda. Entonces alrededor de la tuberosidad, de la pterigoides se forman estos 2 plexos, que se unen o anastomosan entre si y forman 1,2 o 3 venas, pero generalmente son 2. La vena maxilar interna se une con la vena temporal superficial y van a formar la vena retromandibular o vena facial posterior y sta puede drenar sola a la yugular interna pero lo ms comn es que se una a la vena facial anterior y formen la vena facial comn y sta tambin puede drenar sola a la yugular interna o puede drenar en un tronco comn, el tronco venoso tirolinguofacial (mayora de las veces). La vena lingual profunda acompaa a la arteria ranina o a la arteria lingual justo frente al borde anterior del hiogloso (dentro), se dirige hacia atrs y va a recibir venas sublinguales (profundidad) y venas que vienen del dorso, la vena dorsal de la lengua. Estas venas generalmente se van a unir por las venas linguales superficiales que van por fuera del hiogloso, pegadas al nervio hipogloso. Estas siguen a las ramas que da la arteria sublingual, vena del frenillo, vena que viene del interior del hueso, van drenando se unen con otra y forman la vena lingual superficial. Estas venas linguales superficiales pueden llegar en juntas con la profunda o en forma aislada, las cuales llegan al tronco tirolinguofacial y junto con stas van llegando otras al tronco, como lo son las venas tiroideas. Entonces a este tronco van llegando venas tiroideas, venas linguales, venas faciales y pueden llegar venas de la laringe y venas de la faringe: tronco tirolinguolaringofaringofacial, dependiendo en lo que desemboque, generalmente tiroideas, lingual y facial. La otra gran vena es la vena facial. Tiene 2 origenes. Si nace de la frente se llama vena preparata y si nace del ngulo interno se llama vena angular. Baja por el surco nasogeniano acompaando a la arteria que va por delante, la vena va por detrs; pero a nivel del cuello cambia, la arteria se profundiza y la vena queda superficial. Esro resume a las ramas que dio la arteria facial. Sistema linftico de cabeza y cuello El odontlogo debe saber su recorrido para interpretar adenopatas, ya sea aguda o crnica. Adems se debe identificar su presunto origen para instaurar un rtatamiento adecuado. El ser humano tiene entre 600 y 800 ndulos linfticos o ganglios linfticos. De estos 600-800 un tercio se ubica en la cabeza y cuello. Cuando los linfonodos se agrupan en regiones pasan a llamarse linfonodos regionales, donde la linfa va drenando en forma escalonada como una verdadera escala. Porqu tenemos tantos linfonodos a nivel de la cabeza y cuello? Porque tenemos orificios spticos en la cabeza como la boca, los ojos, conjuntiva ocular, la oreja, la nariz, por lo que uno de las principales funciones del sistema linftico es una labor defensiva. El ejrcito linftico pone sus tanques donde pueda haber infeccin. El sistema linftico de cabeza y cuello est formado por un gran collar o anillo ganglionar pericervical linfonodal. Junto con este grupo de este collar que enlaza la parte alta del cuello por la cabeza existen en el cuello varias cadenas: cadenas ganglionares cervicales.

Este collar ganglionar pericervical est formado por un gran grupo de ganglios: 1.- ganglios occipitales 2.- ganglios mastoideos 3.- ganglios parotideos (en relacin a la partida) 4.- ganglios submandibulares que estn en la celda submaxilar 5.- ganglios submentonianos o suprahioideos medios, que estn en el tringulo submentoniano. 6.- ganglios genianos que estn en relacin con los vasos faciales Por dentro de stos que acabo de nombrar existen 2 subgrupos: - ganglios sublinguales - ganglios retrofaringeos Entre todos estos grupos forman el collar ganglionar pericervical. Algunos autores (Roudier) slo le da el nombre de collar a los 6 primeros y por dentro de ste anillo agrega 2: sublinguales y retrofaringeos, pero en realidad da lo mismo. Grupo occipital: tiene 3 grupos: el grupo superficial, grupo subaponeurtico y un grupo submuscular. Estos estn en relacin con la insercin superior del trapecio y del ECM y estn en relacin con la rama externa de la arteria suboccipital. Los aferentes (linfa que llega a ellos) son: linfa que viene de los tegumentos superficiales de la regin occipital del cuero cabelludo. La parte alta y profunda de la nuca, la linfa igual va a drenar a esos linfonodos occipitales. Los eferentes (una vez filtrado el territorio) de esos grupos ganglionares van a dar a la cadena del nervio espinal o del nervio accesorio. Grupo mastoideo: ubicado tambin en relacin a la insercin superior del msculo ECM pero por delante detrs de la oreja y detrs del conducto auditivo. Los nios tienen muy desarrollados los ganglios de este grupo. Aferentes: linfa del pericrneo, de la regin parietal y de la parte posterior de la oreja. Eferentes: pueden seguir 2 vas: directamente a la cadena yugular interna que es la ms comn o a la cadena del nervio accesorio. Grupo parotideo: se clasifican en 3 grupos: 1.- grupo superficial sobre la celda parotidea que est formado por los linfonodos preauriculares y estn en relacin a los vasos temporales superficiales. Aferentes: reciben linfa de la parte frontal y de la parte parietal del cuero cabelludo, prpado superior, mitad externa del prpado inferior, raz o vrtice de la nariz que va a los parotideos superficiales, pabelln auricular, conducto auditivo externa y de la tuba auditiva o trompa de Eustaquio. Eferentes: cadena de la vena yugular interna 2.- grupo subaponeurticos extragalandulares o tambin llamados intracapsulares extraglandulares que est ubicado bajo la aponeurosis pero fuera de la glndula.

Aferentes: reciben linfa de la misma partida, de la parte media de la nariz, de la mucosa de la mejilla, enca de los molares (a veces drenan a los submandibulares o a ambos). Eferentes: cadena de la vena yugular interna 3.- grupo subaponeurtico intraglandulares que se ubican debajo de la aponeurosis pero dentro de la glndula Aferentes: de la partida, de la glndula lagrimal, del odo medio, de la membrana del tmpano y de la tuba acstica tambin. Eferentes: cadena de la vena yugular interna Por lo tanto la mayora de la linfa de sta regin cabeza y cuello va a drenar a la cadena de la vena yugular interna. Grupo submandibular: todos estos linfonodos son subaponeurticos, subfaciales, estn todos dentro de la celda submaxilar, debajo de la cpsula. Estn en relacin a la cara interna y borde inferior de la mandbula, en relacin con los vasos faciales y en relacin con los vasos submentonianos. Los linfonodos que siguen a la arteria submentoniana son los linfonodos submandibulares preglandulares. Todos son profundos. Aferentes: labios superior e inferior, de la parte externa o lateral de la piel del mentn tanto territorio cutneo como territorio mucoso, todas las piezas dentarias salvo los incisivos centrales inferiores y a veces los laterales que drenan al grupo submentoniano, la punta de la lengua por la cara dorsal, piso de la boca salvo la parte ms anterior, glndula submaxilar y glndula sublingual. Eferentes: cadena yugular interna Estos grupos ganglionares submandibulares derecho e izquierdo se cruzan, por lo que si encontramos un carcinoma espinocelular en el labio debemos vaciar los 2 grupos linfonodales para que no se produzca metstasis. Grupo submentoniano: estn ubicados entre los 2 vientres anteriores del digstrico. Son generalmente 2 o 3 linfonodos. Aferentes: drenan los incisivos centrales inferiores, la enca central mandibular, tanto por vestibular como por lingual, la punta de la lengua por la cara inferior. *el eferente no lo dijo el profe pero me imagino que ser la cadena yugular interna. Grupo geniano: existe el ganglio buccinador, el ganglio malar. Aferentes: piel y mucosa del prpado, mejilla, parte posterior de los labios o comisura. Generalmente reciben linfa del territorio cutneo solamente. Eferentes: estos drenan a los submandibulares y los submandibulares drenan a la cadena yugular interna. Grupo sublingual: est formado por 2 grupos de linfonodos: - grupos mediales que estn por dentro de los msculos genioglosos - grupos laterales que estn por fuera de los genioglosos

Aferentes: reciben linfa de las partes profundas en general. Reciben linfa de la parte profunda y lateral de la lengua, tonsina palatina o amgdala palatina que se ubica en la orofaringe. Eferentes: Los que vienen de la parte anterior drenan a los submandibulares y de ah a la cadena yugular interna. Los que vienen de la parte posterior llegan al ganglio yugulodigstrico o ganglio principal de Kttner que es el ms importante y el ms voluminoso de la cadena yugular interna (la amgdala palatina drena aqu). Ganglios retrofaringeos: estn en relacin al espacio retrofaringeo, por detrs de la faringe. Ubicados en la parte alta en relacin a las masas laterales del atlas. Aferentes: paladar duro, paladar blando, seno maxilar, cavidades paranasales (todas), algunos linfonodos de la orofaringe y de la nasofaringe. Eferentes: cadena yugular interna. Las cadenas linfonodales se clasifican de la siguiente manera: - Linfonodos anteriores y cervicales son flytes como dice el profe y siguen a la vena yugular anterior que se unen en el territorio supraesternal. - Linfonodos laterales superficiales son ms flytes y siguen a la vena yugular interna - Linfonodos laterales profundos no son flytes y estn debajo del msculo ECM y esta gran cadena son 3: la cadena de la vena yugular interna que es la ms importante, la cadena del nervio accesorio y la cadena de la arteria cervical transversa o supraclaviculares. Adems en la parte anterior del cuello existen cadenas ms profundas que son importantes: - linfonodos que estn en relacin con la laringe los prelaringeos - linfonodos que estn en relacin a la tiroides los tiroideos - linfonodos que estn en relacin a los nervios recurrentes los linfonodos recurrenciales o cadenas yuxtaviscerales (invaden los cnceres larngeos) - linfonodos pretraqueales. *dato extra: la cadena de la arteria cervical transversa tiene un linfonodo ms interno que nos puede servir para detectar un cncer gstrico o esofgico haciendo una buena palpacin. Este linfonodo que est en la regin supraclavicular en profundidad es el linfonodo ganglio de Troisier, que es uno de los ganglios centinelas que avisa que la persona tiene un cncer. Hay que tener presente que lejos la cadena ms importante es la cadena de la vena yugular interna que est formado por ms de 20 o 30 linfonodos que estn ubicados por el lado anterior y por el lado externo de la vena yugular interna. En algunos tumores se puede sacar (ligar).