ORIGINAL

Experiencia metacompleja para la construccin de un modelo de diagnstico mdico por estudiantes

Juan M. Muoz-Cano

Introduccin. Se desarroll este trabajo en base a proyectos para elaborar una estrategia de diagnstico, con eje en diarrea, causa importante de morbilidad y mortalidad en Mxico, pues la educacin mdica orientada a las asignaturas desde el paradigma de la transmisin no forma la competencia. Sujetos y mtodos. Se trabaj con 16 estudiantes de medicina de una universidad del sureste de Mxico y se estructur en base al modelo de experiencia metacompleja El dilogo nos hace escribir nueva teora. El producto fue la elaboracin de un proceso diagnstico para identicar el mecanismo del sntoma y las causas de mayor probabilidad. Los avances se retroalimentaron de acuerdo con una matriz de evaluacin y la acreditacin se obtuvo al cumplir el 80% de los criterios de la matriz. Resultados. La mitad de los estudiantes terminaron la experiencia. Aprendieron a identicar patrones de conducta sin utilidad para el diagnstico y a evaluar la relevancia de los contenidos de los textos escolares y la necesidad de buscar informacin en bibliotecas virtuales. Tras construir sus conceptos, que se evidenciaron mediante diagramas de ujo y cuadros comparativos, pudieron manejar guas clnicas y revisiones sistemticas, as como las normas ociales mexicanas. Conclusin. Mediante el proceso de la construccin del cuerpo metacomplejo, los estudiantes ponderaron de manera positiva su papel activo y pudieron desarrollar un pensamiento crtico. Palabras clave. Aprendizaje basado en proyectos. Aprendizaje situado. Educacin mdica. Metacognicin.

Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Villahermosa, Tabasco, Mxico. Correspondencia: Dr. Juan Manuel Muoz Cano. Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Avda. Mndez, 2838. Tamult, Villahermosa, Tabasco, Mxico. CP 86150. E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx Agradecimientos: A G.A. Luque, G.A. Alegra, U.O. Ros, B. Pineda, G.A. Damin, J.C. Hernndez, G. Daz y J.F. Villar, por su participacin como estudiantes en este proyecto; a T.N.J. Maldonado, por vericar los avances de acuerdo con la matriz de evaluacin. 2011 Educacin Mdica

Metacomplex experience for the construction of a model of medical diagnosis by students

Introduction. The aim of this study based on projects was develop a strategy for diagnosis. Axis was diarrhea, a major cause of morbidity and mortality in Mexico, because medical education from transmission paradigm cant construct the competence. Subjects and methods. We worked with 16 medicine students at a university in southern Mexico and development was based on the model of metacomplex experience Dialogue makes us write new theory. The obtained product was a diagnostic process to identify the symptoms mechanism and causes more likely of diarrhea. Progress was evaluated according to a rubric and accreditation to get 80% of criteria met. Results. Half of the students completed the experience. They learned to identify patterns of behavior without useful for diagnosis, to assess the relevance of the contents of textbooks and the need to seek information in virtual libraries. After construct their concepts, made transparent through ow charts and comparative tables, they could handle clinical guidelines and systematic reviews as well as the Mexican ocial standards. Conclusion. Through the process of building the metacomplex body, students positively weighted active role and could develop critical thinking. Key words. Medical education. Metacognition. Project-based learning. Situated learning.

Introduccin
En el esquema tradicional de la educacin superior se trabaja en base a la exposicin, memorizacin y aplicacin de exmenes tipo test [1,2]. En ese modelo hay disociacin entre las clases tericas y las

clases prcticas, lo que no permite una respuesta estructurada a la resolucin de problemas individuales ni sociales. En la educacin mdica, esta pedagoga no promueve que el estudiante construya signicativamente conceptos y los aplique en su contexto. Por otra parte, los profesores de medicina

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apoyan su enseanza en una visin reducida de la enfermedad, por lo que priorizan actividades mecnicas y estereotipadas en los hospitales de segundo y tercer nivel. Para superar esto, se han analizado los perles, aprendizajes y roles de los licenciados en base a competencias, que se han diseado en genricas, transversales y profesionales [3], pues la capacidad analtica y sinttica, su aplicacin a la resolucin de problemas y a la consecuente toma de decisiones debera ser el eje de la actividad diaria del mdico [4]; por consiguiente, es necesario transformar la prctica educativa [1,2]. En la educacin mdica, el aprendizaje basado en proyectos es una tcnica que permite integrar conceptos que se encuentran ms all de los textos escolares. Los proyectos se relacionan con la manera en que se genera el conocimiento en los sitios de produccin [5]. Los centros de investigacin no se limitan a los contenidos de una asignatura, sino que trabajan en la resolucin de problemas por medio de proyectos. El trabajo basado en proyectos constituye una tendencia que se encuentra explcita en muchos programas y modelos educativos; sin embargo, se han incorporado escasamente a la prctica escolar en todos los niveles. El aprendizaje basado en proyectos se sustenta en lo que la evidencia cientca explica cmo se aprende [6]. En contraste con la idea de que el aprendizaje es lineal y que unos conceptos deben aprenderse antes que otros, se ha encontrado que es necesario plantearse un problema o cuestin para resolverlo y construir un marco procedimental y conceptual ms complejo. En la medida en que el estudiante tiene ms elementos cognitivos, puede comprender lo que se tiene que resolver en su contexto social y cultural. La idea fundamental es el diseo de un planteamiento de accin donde los estudiantes identican factores de riesgo a enfrentar, medidas alternativas para asegurar el xito, no la solucin de problemas simples o realizacin de actividades [7]. Aunque en varias instituciones de educacin superior la educacin mdica transita hacia el aprendizaje basado en problemas, no hay experiencias documentadas del aprendizaje de la medicina basado en proyectos. Por eso, con el propsito de sistematizar una experiencia basada en el paradigma de la complejidad, se plante el desarrollo de un curso donde se conjuntaran diversas asignaturas y disciplinas articuladas a partir de preguntas eje: cmo instrumentar un proceso basado en problemas ms all de la simple resolucin de un problema?, cmo transitar desde un papel pasivo hacia uno donde los estudiantes modiquen sus nociones y conceptos y desaprenden para aprender?,

qu ayudas necesitan los estudiantes para asumir un papel activo en la construccin de conceptos complejos?

Sujetos y mtodos
Con el propsito de realizar una propuesta educativa centrada en proyectos se desarroll una intervencin educativa con estudiantes de medicina de una universidad del sureste de Mxico. Se parti de que una intervencin educativa es un proceso amplio y complejo, surgido desde los docentes y su reexin de la prctica (acciones, relaciones y signicaciones); busca detectar problemticas, explicarlas y proponer alternativas innovadoras de transformacin. La intervencin cont con la autorizacin del comit local de investigacin.

Muestra
Se trabaj con 16 estudiantes, con distintos grados de avance, que podan inscribirse de manera semiexible en un curso de agosto a diciembre del 2010. En el grupo original haba estudiantes que ingresaron en la escuela de medicina entre agosto del 2000 y agosto del 2009, ya que el ingreso es anual. Seis de ellos se dieron de baja en el transcurso del primer mes y otros dos abandonaron en el siguiente. Quienes permanecieron ingresaron en el ao 2000 (n = 1), 2007 (n = 1), 2008 (n = 5) y 2009 (n = 1). De esta manera, los estudiantes tenan distintas trayectorias escolares y diferentes asignaturas cursadas.

Diseo del curso

Se dise el curso basado en proyectos y se consideraron dos aspectos cruciales de una intervencin de este tipo: suponer la solucin de un problema donde no necesariamente la estructura es denida por los estudiantes, y debe haber un producto, sea una tesis, informe, modelo o diseo [8]. En este caso, la construccin cognitiva surgi de la revisin de la bibliografa [9]. De acuerdo con la clasicacin de Kolmos [10], se trat de un proceso por problemtica. Los estudiantes no tenan aproximaciones a los mtodos para sistematizar la realizacin de un diagnstico ni los problemas primordiales hacia los cuales deberan dirigir sus esfuerzos. De esta manera, la problemtica dirigi el proyecto. El proyecto se estructur en base al modelo de experiencia metacompleja El dilogo nos hace escribir nueva teora, cuyas etapas son: motivacin-introduccin, cuerpo metacomplejo, avance temtico y planteamiento

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de problemas, y construccin cognitiva [9]. Las etapas planeadas para la experiencia fueron: Construccin de la idea central. Contraste del conocimiento previo con la idea central. Reexin y etapa de construccin de la propia teora. Apropiacin terica. Los avances se evaluaron de acuerdo con una matriz de evaluacin que se distribuy entre los estudiantes en formato electrnico en la gua del curso.

Figura. Retroalimentacin para la construccin del rbol de problemas y el rbol de soluciones.

Procedimiento
La motivacin-introduccin para la construccin de la idea central se bas en el perl epidemiolgico y en la segunda causa de atencin mdica, y de mortalidad en nios menores de 5 aos en Mxico, las enfermedades diarreicas. A los estudiantes se les pidi elaborar un esquema en el que se incorporaran las clasicaciones del problema, y un proceso para identicar el mecanismo y las causas de mayor probabilidad. Se discutieron con los estudiantes los conceptos que usaban de manera rutinaria y que necesitaban deconstruirse-reconstruirse, as como la necesidad de desaprender otros, y se les proporcionaron apoyos didcticos que se disearon como parte de la retroalimentacin formativa (Figura). La acreditacin se realiz de acuerdo con Daz-Barriga [1] y se obtuvo una vez cumplidos el 80% de los criterios especicados en la matriz de evaluacin para el producto completo, o al menos todos los indicadores en el nivel 2 (Tabla). Para ello, cada estudiante tuvo que incorporar las observaciones a sus informes y presentar otros sustancialmente diferentes en cada ocasin. Esto se realiz con el propsito de cambiar el enfoque de la prctica ordinaria basada en la respuesta correcta en cuestiones puntuales, caracterstica de los exmenes tipo test [11], hacia una ms centrada en el desempeo [12].

Resultados
Motivacin-introduccin
Se construyeron conceptos en torno al diagnstico nosolgico de la diarrea, ya que se revisaron los motivos de atencin, la morbilidad y la mortalidad asociados a diarrea como dato clnico de mayor relevancia. Para la identicacin de sus necesidades de desaprendizaje-aprendizaje se realiz la evaluacin previa, donde las preguntas-eje que haran a

sus pacientes en caso de diarrea seran: qu fue lo ltimo que comi? (A1), qu alimentos consumi ayer? (D1), qu ha comido? (G1). Se discuti con ellos que, aun cuando no se recuerda el origen, la cosmovisin de las etnias locales clasica los alimentos en fros y calientes (no su temperatura o modo de preparacin), pues explica posibilidades de enfermar por esta causa. Sin embargo, ni los estudiantes ni los mdicos en servicio que hacen esa pregunta observacin hecha posteriormente por los estudiantes identican el origen y la utilidad social de la misma, pues toma en cuenta la cultura popular. Un segundo aspecto para desaprenderaprender fue que los estudiantes, sin tener un mtodo para realizar un diagnstico (de sindromtico a nosolgico o etiolgico), en la manera que han observado realizan sus diagnsticos. As, los mdicos en servicio confunden las causas con los efectos: puede ser un rotavirus (C1), una infeccin gastrointestinal (D1, F1). Se discutieron los datos de las tablas epidemiolgicas disponibles en la pgina web de la Secretara de Salud de Mxico, donde se observan diagnsticos como gastroenteritis, amibiasis intestinal, salmonelosis, pero no sndrome de intestino irritable, a pesar de que en la revisin de la bibliografa se encontr que un 9% de todas las consultas podran ser por esta causa [13].

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Tabla. Matriz de evaluacin en la elaboracin de la fase de problematizacin. Avanzado Identicacin del problema Redaccin de la denicin del problema Describe una situacin que origina un problema y sus consecuencias Elabora un escrito uido y sustentado en datos conceptuales y numricos Identica varias posiciones, toma una con respecto al problema y sustenta por qu no elige otras La informacin proviene de fuentes primarias o de artculos y los cita correctamente Sustenta las conclusiones en el anlisis de la informacin consultada Comete un mximo de tres errores ortogrcos Medio Relaciona un problema con alguna de sus causas Elabora un escrito donde se pueden identicar causas y efectos del problema Toma una posicin respecto del problema, pero no identica otras facetas de ste La informacin proviene de fuentes primarias o artculos que la reeren, pero no las cita correctamente Escribe enunciados que no expresan conclusiones y recomendaciones puntuales Comete un mximo de diez errores ortogrcos Inicial Menciona una situacin que es un problema de salud Nulo Slo menciona temas sin problematizar

Elabora un escrito donde no Se limita a transcribir interrelaciona los conceptos fragmentos de los para apoyar la argumentacin textos que consulta Elabora deniciones relacionadas con el problema, pero no identica diversas posiciones Aborda el problema con una visin limitada que no identica posiciones respecto a ste Cita insuciente de artculos o de pginas electrnicas sin calidad

Identicacin del dilema

Bsqueda de informacin

Parte de su informacin proviene de fuentes ables

Elaboracin de conclusiones y recomendaciones Ortografa y gramtica

Sus enunciados no Enuncia ideas inconexas contienen informacin relacionadas con el problema relevante respecto al problema Comete un error ortogrco por lnea No sigue las reglas ortogrcas

Despus se acord la elaboracin de un producto nal consistente en un diagrama de ujo o una secuencia de pasos para identicar de manera ms precisa un diagnstico nosolgico, un uso ms racional de los antibiticos y la necesidad de evaluar la sensibilidad y especicidad del estudiante en la valoracin de los datos clnicos.

tesis diagnsticas, probabilidades, diagnsticos alternativos y posibilidades, como elementos de un proceso de atencin que se desarrolla en la incertidumbre, pero que puede hacerse evidente. Al nalizar el curso, un estudiante dijo: lo que ms me impact fue cuando dijo que ustedes [los profesores] slo son mediadores del conocimiento y de nosotros depende lo dems (G6).

Cuerpo metacomplejo Avance temtico orientado hacia la construccin

Durante el curso se analizaron las diferencias entre esta propuesta y las actividades que haban realizado hasta el momento, donde la prctica dominante es la exposicin de temas, por parte del alumno, de manera secuencial. Se discuti con los estudiantes acerca de la plasticidad cerebral, la regeneracin neuronal y las neuronas en espejo, con el auxilio de recursos en lnea como vdeos de Eduard Punset, y lecturas como el captulo 1 del libro Cmo aprende la gente [6] (se encuentra en castellano en www. eduteka.org). Se hizo nfasis en que los adultos aprendemos en base a un problema que se debe resolver, por lo que es crucial el manejo de bases de datos, bibliotecas virtuales y, sobre todo, la bsqueda de informacin en fuentes de asignaturas diferentes. Se insisti en la necesidad de plantear hipAl revisar la bibliografa, los estudiantes registraron observaciones relevantes: La mayora de los autores de los textos escolares raramente dan importancia a las diarreas y no es inusual encontrar menos de una pgina para las de origen vrico [14], que en Mxico son causa principal de deshidratacin y muerte. Se describen pobremente las diferencias entre los distintos tipos de acuerdo con los mecanismos que las producen (secretora, exudativa, osmtica, malabsorcin, motilidad), o como parte de los problemas que se asocian a ebre [15,16]; otros se limitan a problemas agudos [17]. Pueden tener apartados acerca de los problemas crnicos, aunque centrados en las causas y no en

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los procesos para evaluar las diferencias; por ejemplo, se cita que el sndrome de intestino irritable es un problema funcional [16], pero no se explica el signicado siopatolgico ni clnico de funcional. En la bibliografa, incluso la mexicana, se denomina diarrea del viajero [18] a lo que para los estudiantes debe ser un problema habitual, de acuerdo con los datos epidemiolgicos: la gastroenteritis aguda. Tambin se persiste en asociarla a ebre tifoidea [19], lo que no tiene sustento clnico.

Construccin cognitiva
Al nalizar el curso se obtuvieron resultados desde esquemas comparativos con el propsito de elaborar un cuadro basado en las clasicaciones (tiempo, localizacin, mecanismo) para construir una hiptesis diagnstica con mayor especicidad, as como diagramas de ujo para la construccin de diagnsticos nosolgicos a partir de sntomas y datos que antes perciban como inconexos, de acuerdo con un contexto de desempeo que incluye edad, sexo y factores de riesgo. Sus informes iniciales eran meras copias de informacin disponible en los motores habituales (principalmente Google), desde donde pasaron a la construccin de comentarios sustentados en la informacin de bibliotecas virtuales, aun cuando ello requiere un mejor dominio de las fuentes: seguimos fomentando el uso de antibiticos con casi todos los pacientes que presentan una enfermedad diarreica, sin hacer la anamnesis correcta ni un diagnstico certero y, por lgica, erramos en el tratamiento, que depender del mecanismo que cause la diarrea. El principal tratamiento, que es evitar la deshidratacin, se deja como un tratamiento secundario (G5).

Discusin
Sea porque los estudiantes estaban acostumbrados a un papel pasivo en las actividades escolares y no deseaban salir de esa zona de confort [4], o por la angustia que representaba intentar otra estrategia tras muchos aos en el sistema escolar [9], de 16 alumnos inscritos en el curso, seis se dieron de baja en el tiempo que la Administracin tiene asignado para ello; otros dos estudiantes abandonaron posteriormente y prerieron que se les otorgara una calicacin reprobatoria. Ello evidencia la necesidad de trabajar con los estudiantes para la construccin de estrategias de afrontamiento para el desarrollo

de proyectos y la resolucin de problemas, lo cual es una de las competencias transversales de la educacin superior [2]. En el proceso de desaprender-aprender necesario para construir una interpretacin de los hechos, es preciso identicar los conocimientos previos del estudiante y que el docente facilite las nuevas construcciones conceptuales [6]. Esto se hizo evidente en la primera intervencin de los estudiantes, con preguntas como: qu fue lo que comi?. stas se formularon a pesar de la escuela, o precisamente por el tipo de proceso escolar orientado a la pasividad del alumno [20]. En sus otras actividades escolares en primero y segundo nivel de atencin, los estudiantes observaron, y comentaron en esa clase, una prctica mdica de tipo anecdtico que contrasta con la basada en una experiencia sustentada en el conocimiento cientco. En esa prctica no se tienen en consideracin normas ni guas clnicas a pesar de que son un proyecto nacional [21] para la prescripcin de medicamentos o para el proceso de educar a los pacientes y sus familias, lo que se traduce en la persistencia del mal uso de antibiticos y antitusgenos [22], entre otros, lo cual fue identicado por los estudiantes que terminaron este curso. De acuerdo con la manera habitual de analizar los avances de los estudiantes (cursar la asignatura A, luego la B, etc.), sera de esperar que estudiantes con ms asignaturas cursadas respondieran mejor en el proyecto; sin embargo, se observ que los estudiantes con menos semestres cursados respondieron mejor para usar, en nuevos escenarios, lo que hayan aprendido [6]. Esto sustenta la observacin de que el modo cmo funciona la escuela deforma y no contribuye a la construccin de competencias y capacidades para el aprendizaje autnomo. Es importante considerar que, segn Edgar Morin [23], el pensamiento complejo est animado por una tensin permanente entre la aspiracin a un saber no parcelado, no dividido, no reduccionista, y el reconocimiento de lo inacabado e incompleto de todo conocimiento. En este sentido, el propsito de la innovacin no puede circunscribirse a una asignatura en particular, o a las dicultades que dentro de una asignatura plantea la memorizacin de determinados conceptos o paradigmas. Plantea la necesidad de una innovacin que, dentro de los lmites impuestos por las asignaturas, se pueda transitar a una prctica docente que, sin modicaciones curriculares de fondo ya que la exibilidad administrativa an no es una realidad en nuestras instituciones, debilite los lmites al desarrollar un proceso situado, centrado en situaciones de la vida real, y no en ejercicios de empleo de las tecnologas de la

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informacin y la comunicacin, puesto que ni las asignaturas ni los textos de las asignaturas reproducen el mbito de produccin del conocimiento. En conclusin, uno de los logros de la experiencia educativa metacompleja es que los estudiantes aprenden a evaluar sus avances y sus construcciones conceptuales en nuevas situaciones. Es necesario desarrollar estrategias motivacionales para que los estudiantes elaboren objetivos y desarrollen estrategias con que cumplir sus metas acadmicas en nuevos escenarios presenciales y virtuales. Las actividades pasivas no coneren las capacidades necesarias para que los estudiantes sean aprendices autnomos y puedan resolver problemas de manera independiente; por lo contrario, los hacen dependientes del profesor. En las instituciones de educacin superior que mantienen el esquema curricular centrado en asignaturas, es necesario desarrollar un proceso escolar que las integre en base a situaciones de la vida real, para superar la actividad centrada en el libro escolar de asignatura.
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