DERMATITIS ATOPICA

Antonio Barrera, MD

Definicin
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria de la piel, crnica, recurrente y muy pruriginosa, la cual tiene por predisposicin gentica, asociada a altos niveles de Inge srica y a atopia respiratoria. Su diagnostico solo puede hacerse por la presencia de tres criterios esenciales: historia personal o familiar (en primer grado) de atopia, prurito y eczema. En estos pacientes participan en forma activa el estrs emocional, las infecciones y las alteraciones de la piel, entre otros. Dependiendo de los factores desencadenantes y de su localizacin, la dermatitis puede ser leve, con lesiones localizadas, o severas cuando el compromiso es generalizado. La atopia se conoce universalmente como una ditesis genotpica, determinada por la expresin de por lo menos 20 genes, los cuales interactuan con mltiples factores ambientales (fenotpicos), manifestndose como un sndrome de aberraciones inmunolgicas. Como resultado de eso, cada individuo atpico posee una huella alrgica nica; adems, estos pacientes poseen otra gama de combinaciones y permutaciones comnmente asociadas con hallazgos genotpicos, tales como xerosois, anormalidades vasculares, etc. En 1808, fue descrita por Robert William como una entidad semejante al prurigo. En 1930, Sullzberg le da el nombre de dermatitis atpica a la asociacin de rinitis alrgica, asma y las manifestaciones cutneas de hipersensibilidad (pacientes con ditesis atpica).

Epidemiologa
Su prevalencia ha aumentado en forma significativa en las ltimas dcadas, afectando actualmente a ms del 10% de los nios, con promedio de edad de 7 aos y a 10% de los adultos. Este aumento de la frecuencia, entre otros factores, se ha atribuido a elementos ambientales, aditivos en los alimentos, el estrs, el aumento en el conocimiento de la enfermedad por parte del grupo mdico y la disminucin en la lactancia materna (controvertido), En el 60% de los casos, la enfermedad aparece durante el primer ao de vida y en el 85% de los casos en los primeros 5 aos. La dermatitis atpica hace parte de una gran familia de enfermedades alrgicas, asocindose en un 35% a 50% de los casos con asma y/o rinitis alrgica; adems, existe historia familiar de dermatitis atpica hasta en un 60% de los pacientes.

Manifestaciones Clnicas
Se presentan segn el tipo de eczema y la edad del paciente. Se han dividido en tres fases:

1. Fase del lactante: desde los 2 meses hasta los 2 aos de vida. Se presenta un eczema agudo el cual consiste en placas eritematosas y descamativas, con costras serohemticas, intensamente pruriginosas, las cuales generalmente son hmedas y exudativas. Se localizan en mejillas y partes extensoras de las extremidades. 2. Fase del escolar: desde los 2 aos hasta los 12 aos; las lesiones son de aspecto subagudo, donde hay mayor presencia de ppulas, las cuales forman placas eritematodescamativas, con escoriaciones y liquenificacin, secundarias al intenso prurito, localizadas en pliegues de flexin antecubital, poplteo, muecas, tobillos y caras laterales del cuello. 3. Fase del adulto: ocurre desde la adolescencia en adelante. El eczema es de tipo crnico, caracterizado por liquenificacin severa en los pliegues de flexin, con en engrosamiento de la piel, escoriaciones, xerosis y marcado prurito. Estos pacientes pueden haber sufrido desde un curso leve en la infancia o tener historia de episodios crnicos y recidivantes. En 1980, Hanifin y Rajka publicaron los criterios diagnsticos de dermatitis atpica, los cuales han sido universalmente aceptados como estndar para el diagnstico de esta entidad clnica. Estos fueron divididos en criterios mayores y menores, basados en su experiencia clnica: CRITERIOS MAYORES (Tres ms): j Prurito j Morfologa y distribucin de las lesiones tpicas j Liquenificacinflexural (adultos). j Liquenificacin en cara y superficies extensoras (nios). j Dermatitis crnica y recidivante. j Historia familiar o personal de atopia. CRITERIOS MENORES (Tres ms): j Caractersticas de facies atpicas: palidez facial o eritema, parches hipopigmentados, oscurecimiento infraorbitario, pliegues infraorbitarios de Denny Morgan, queilitis, conjuntivitis recurrentes y pliegue anterior del cuello. j Disparadores de la dermatitis atpica: comidas, factores emocionales, factores medioambientales e irritantes de la piel tales como lana, solventes y sudor. j Complicaciones de la dermatitis atpica: susceptibilidad a infecciones virales y bacterianas, alteracin en la inmunidad mediana por clulas, reactividad inmediata de las pruebas de parche, elevacin de la IgE srica, queratocono y catarata subcapsular anterior. j Otros: edad de inicio temprano, piel seca, ictiosis, hiperlineabilidad palmar, queratosis pilaris, dermatitis de manos y pies, eczema del pezn, dermografismo blanco, prominencia folicular. Debido a que estos criterios menores son frecuentemente encontrados en los grupos control de estudios de poblacin, en 1994, el Grupo de Trabajo del Reino Unido intent redefinir estos criterios, proponiendo la siguiente gua, la cual tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 96%:

j Presencia de una condicin pruriginosa de la piel (en los ltimos 12 meses ); con tres o ms de los siguientes: - Historia de dermatitis flexural. - Inicio antes de los 2 aos (solo en nios mayores de 4 aos). Historia personal de asma o enfermedades atpicas o historia familiar de atopia en pacientes de primer grado de nios menores de 2 aos. - Historia de piel seca. - Dermatitis flexural visible o en mejillas y superficies extensoras de extremidades en nios menores de 4 aos. - Antecedente de compromiso de pliegues o mejillas en menores de 10 aos.

Algunos de los criterios menores de Hanifin y Rajka son manifestaciones no eczematosas, usualmente asociadas a la ditesis atpica y se expresan frecuentemente en la piel de una forma inespecfica.
j

Tambin, se presentan anormalidades vasculares, las cuales ocurren de manera secundaria a la vasoconstriccin sostenida a nivel perifrico e incluyen: - Palidez de la piel. - Dermografismo blanco - Vasoconstriccin marcada con la exposicin al fro. - Reacciones cutneas paradjicas a la histamina, al cido nicotnico y a la acetilcolina.

Patognesis
Prurito La piel del paciente atpico es indiferentemente pruriginosa, con un umbral bajo al prurito, siendo su presencia indispensable para su diagnostico. Aparece en forma variable, fluctuando desde leve a extremadamente intenso y como lo postul Jacquet en 1981, es el signo inicial, el cual antecede las manifestaciones cutneas. Los principales factores desencadenantes del prurito en los pacientes con dermatitis atpica son: el calor y el sudor (96%); la lana (91%), el estrs emocional (81%); ciertos alimentos vasodilatadores (49%); el alcohol (44%); el resfriado comn (36%) y los caros del polvo (35%). Adems, los pacientes atpicos muestran una reactividad mayor que los no atpicos al contacto con irritantes.

Alteraciones inmunolgicas Se ha podido demostrar la alteracin inmunolgica existente en esta enfermedad, a partir de la observacin de pacientes con inmunodeficiencia de clulas T, ya que presentan elevacin de la lgE, eosinofilia y lesiones eczenomatosas similares a las de los

pacientes con dermatitis atpica. La significancia clnica de estas aberraciones inmunolgicas genotpicas incluye: 1. Aumento de la respuesta IgE especfica a antgenos comunes como: plenes, mohos, comidas, caros del polvo y medicamentos, produciendo gran cantidad de anticuerpos. Estos son detectados por pruebas epicutneas o por RAST (del ingls Radio AllergoSorbent Test), siendo positivos el 85% de los pacientes; sin embargo, ni estas pruebas ni la deteccin de niveles sricos de lgE son necesarios para el diagnstico de rutina de dermatitis atpica. Aumento de la sensibilidad de mastocitos y basfilos, los cuales secretan mediadores de inflamacin inmunolgicos (lgE, sustancia P) y no inmunolgicos (opiceos, AINEs`[antiinflamatorios no esteroideos). Eosinofilia, producida por la activacin de la lL5 (TH2), se observa en forma caracterstica en las lesiones de dermatitis atpica y uno de sus productos, la Protena Bsica Mayor (PBM), participa en el dao tisular y se correlaciona con la severidad de la misma. alteracin y respuesta bifsica TH1/TH2, la cual consiste en una sobreactividad inicial de TH2 (IL1, IL4, IL5, IL13), inducida por el alergeno, la cual favorece la produccin de lgE y la eosinofilia; y hay una disminucin de la respuesta TH1, llevando a una disminucin de lFy y a un aumento en la susceptibilidad a infecciones cutneas.

2.

3.

4.

La respuesta inflamatoria crnica es de tipo TH1, producida por el infiltrado de eosinfilos y macrfagos que expresan lL12 que acompaa la respuesta inicial TH2; esto podra ser la razn por la cual algunos pacientes se sensibilizan tardamente a alergenos tpicos. 5. Receptores de alta afinidad para la lgE (FcRI), los cuales se expresan en la superficie de mastocitos, basfilos, linfocitos T, eosinfilos y en las clulas de langerhans, reaccionando al estmulo de diferentes antgenos, de tipo hipersensibilidad retardada mediada por lgE.

Papel de los superantgenos Se ha demostrado que la piel del paciente con dermatitis atpica est, altamente colonizada por Staphylococcusaureus responsable del mantenimiento o exacerbacin de las lesiones en estos pacientes, a travs de la produccin de superantgenos (enterotoxinas A y B), los cuales estimulan una marcada activacin de clulas T y de macrfagos.

Complicaciones
Sobreinfeccin por bacterias j Staphylococcusaureus y streptococcusB hemoltico.

Sobreinfecciones por virus j Eczema herpticum, verrugas vulgares, molusco contaginoso, complicaciones oculares (queratocono, uvetis anterior, cataratas subcapsulares, herpes simple ocular). Infecciones por hongos j Especialmente dermatofitos. Cicatrices permanentes j Trastornos psicolgicos y desfiguracin fsica CONCLUSIN El manejo de la dermatitis atpica depende de las condiciones basales del paciente, de las expectativas del mismo y del momento en que se presente. En los nios, la enfermedad se atena con el tiempo, a diferencia de los adultos en quienes la enfermedad es generalmente crnica. A pesar de la disminucin de la enfermedad, a medida que el nio crece, la dermatitis atpica puede ser el inicio de la marcha alrgica. Por lo tanto, es fundamental su tratamiento adecuado para as prevenir la aparicin de otras enfermedades alrgicas. Antonio Barrera, MD Mdico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia Mdico Dermatlogo, Centro Dermatolgico Federico Lleras, Pontificia Universidad Javeriana Dermopatlogo, Universidad Complutense, Madrid Presidente de la Asociacin Colombiana de Dermatologa Y Ciruga Dermatolgica Catedrtico Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana.