DIVISIN DE GESTIN DE LA RED ASISTENCIAL DEPARTAMENTO DE MODELO DE ATENCIN UNIDAD DE ATENCIN PRIMARIA

2006

MODELO DE ATENCION CON ENFOQUE FAMILIAR EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD I INTRODUCCION

La Reforma del Sector Salud busca consolidar un sistema de salud que de una respuesta adecuada a las necesidades sanitarias expresadas por la poblacin, mediante la oferta de acciones de calidad, que permitan asegurar mejores resultados de salud y satisfaccin de los usuarios. Este desafo sectorial obliga a dar relevancia a la Atencin Primaria, que es la que en mayor medida recoge y contribuye al cambio cultural y de modelo de atencin de salud que se requiere. El Modelo de Salud Integral, que se plasma en la Atencin Primaria en el Modelo Biopsicosocial con Enfoque Familiar, al tener una mirada sistmica sobre el proceso salud enfermedad, se orienta a la mejora de la calidad de vida de las personas, las familias y las comunidades, y se constituye en uno de los pilares fundamentales para el logro de los objetivos de la Reforma del sector salud. La atencin integral (biopsicosocial) centrada en la familia necesita ser complementada con el enfoque multidisciplinario, para as constituirse en la estrategia asistencial que responda de la manera ms efectiva a las necesidades de los individuos, ya que toma en consideracin su historia vital y sus entornos familiar y ambiental, y desarrolla acciones en los mbitos de la promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin y cuidados domiciliarios. Este Modelo contempla entre sus objetivos generar una nueva forma de articulacin entre prestadores; orientar las acciones de acuerdo a las prioridades de salud del pas, de la regin y de la comuna, y asegurar a las personas el acceso oportuno a los cuidados de salud que necesite. Para ello, enfatiza en las intervenciones promocionales y preventivas, ms que en las recuperativas. Unido a lo anterior se requiere un modelo de gestin que d coherencia al enfoque sistmico. Para hacer operativo el Modelo en el nivel primario de atencin, el presente Documento destaca los elementos fundamentales del mismo, sus objetivos y aspectos operacionales, el que a su vez se sustenta en las Orientaciones para el Modelo Integral de Salud de la Red.
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La Reforma de Salud refuerza la necesidad de transformacin de los Consultorios y Centros de Salud a Centros de Salud Familiar como un paso necesario , al poner en los equipos de cabecera la responsabilidad del cuidado continuo de la poblacin. El Proceso de transformacin de la APS, contempla el reconocimiento como Centros de Salud Familiar (CESFAM) a aquellos Centros de Salud que cumplen con una serie de requisitos de motivacin, capacitacin, mejora de calidad progresiva, e incorporacin de la familia como unidad de atencin. Por ser el reconocimiento, un proceso deliberado, los CESFAM estarn sujetos a procedimientos de evaluacin peridica y re-certificacin. Cada CESFAM es responsable del cuidado continuo de su poblacin adscrita, a travs de un conjunto de prestaciones, denominado Plan de Salud Familiar, que adems de las prestaciones tradicionales incorpora otras en el mbito de la salud de las familias. Esta decisin de llevar progresivamente toda la atencin primaria hacia Centros de Salud Familiar, implica un compromiso de mejorar la gestin del RRHH, y la implementacin de mecanismos de evaluacin cualitativa y cuantitativa y anlisis de resultados e impacto.

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OBJETIVOS GENERALES
1. Proporcionar cuidados continuos de salud, a individuos, familias y comunidad, de una manera integral, resolutiva, oportuna y eficaz, que sea accesible y de calidad, con equipos de salud multidisciplinarios capacitados, que basan su accin en el modelo biopsicosocial con enfoque familiar para satisfacer las necesidades de los usuarios. 2. Asegurar, a la poblacin beneficiaria del CESFAM, el derecho a recibir y demandar una atencin personalizada, digna, de calidad y con base en los principios de la biotica, para el conjunto de prestaciones contempladas en el Plan de Salud Familiar y las Garantas en l explicitadas. 3. Establecer un sistema de atencin que responda a las necesidades de la poblacin con una adecuada relacin oferta-demanda. 4. Lograr articulacin adecuada con la red de salud, optimizando los mecanismos de referencia y contrarreferencia.

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OBJETIVOS ESPECIFICOS:

El objetivo primordial es asegurar a la poblacin beneficiaria del CESFAM el derecho a recibir y demandar el conjunto de prestaciones contempladas en el Plan
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de Salud con Garantas. Estas prestaciones estn incorporadas en el decreto anual, que determina el aporte estatal a las entidades administradoras de salud municipal. Adems, para el cumplimiento de los objetivos especficos orientados a satisfacer las necesidades de la poblacin en lo asistencial, preventivo y promocional, se desarrollan las estrategias contempladas en el programa de Promocin de la Salud. Objetivos especficos: 1. Otorgar respuesta ambulatoria continua, integral e integrada, a las necesidades de salud de las personas y familias, cubriendo, por lo tanto, los mbitos de fomento, promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados domiciliarios. 2. Aumentar progresivamente la resolutividad y oportunidad en la respuesta a las demandas de atencin de salud, enmarcado en la estrategia de APS. 3. Incorporar la familia como unidad de atencin, dando cuenta del enfoque integral tanto en el anlisis de los problemas como en la bsqueda de intervenciones acordes. 4. Mantener sistema de educacin en salud, informacin y orientacin al usuario, que permita aumentar su empoderamiento en las decisiones en materia de su propia salud, la de sus familias y su comunidad. 5. Contribuir al desarrollo comunitario y a la incorporacin progresiva de la comunidad como sujeto participante y co-responsable en las acciones del establecimiento. 6. Desarrollar e implementar mecanismos de coordinacin intersectorial, apoyando las acciones de promocin de la salud que se establezcan, dejndose, adems, convocar para las acciones que se organicen. 7. Mantener polticas y programas de desarrollo continuo del recurso humano, que permita fortalecer la implementacin del Modelo Integral de Atencin, dando respuesta de alta calidad a las necesidades de las personas. 8. Evaluar y mejorar de manera continua la calidad de atencin, incorporando la mirada del usuario y mediante programas de investigacin operativa u otras estrategias locales. 9. Evaluar peridicamente la capacidad de respuesta a las necesidades, identificando brechas y generando estrategias de ajuste, en estrecha coordinacin con la red comunitaria y asistencial.
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10. Mantener registro actualizado sobre aspectos de produccin, contable financieros y presupuestarios, para favorecer el uso eficiente de los recursos. 11. Estar disponible para incorporar la actividad docente en el quehacer del Centro, como una forma de actualizacin y mejora de calidad, contribuyendo a la formacin de pre y pos grado de las carreras de la salud, de acuerdo a los convenios existentes en la red. 12. Otorgar prestaciones ambulatorias de especialidades mdicas, de acuerdo a las definiciones que efecte la red.

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ELEMENTOS CENTRALES DEL MODELO

a) Enfoque biopsicosocial y familiar El abordaje sobre el proceso salud enfermedad se har desde una perspectiva integral, siendo la familia el referente ms importante. Este enfoque tendr su expresin concreta en la incorporacin de intervenciones integrales que consideren como unidad la familia, completando de esta manera un proceso de cambio de paradigma en el enfrentamiento promocional, preventivo, curativo y de rehabilitacin, del proceso salud enfermedad. Algunas de estas intervenciones son enumeradas en la cartera de servicios, dejando al desarrollo de los equipos, la incorporacin de otras nuevas intervenciones dentro de las mismas prestaciones o de otras, coherentes al modelo. El cambio en la forma de comprender el proceso salud enfermedad se ver facilitado por los elementos que siguen: b) Poblacin a Cargo. Si bien es cierto que cada CESFAM tiene una poblacin a cargo determinada por su poblacin adscrita, este concepto apunta a una identificacin cercana y personalizada entre un equipo de cabecera y una poblacin acotada de familias. Esto se logra a travs de la sectorizacin, explicada en acpites posteriores. c) Continuidad de la atencin o de los cuidados: El cuidado continuo puede ser mirado desde varias perspectivas: a travs de la red, a travs de las distintas etapas del ciclo vital individual y familiar, en salud y enfermedad, en los distintos contextos de la vida de las personas y en el contacto con un mismo equipo de cabecera que asume su cuidado, en la mayor parte de sus necesidades de atencin continuas o episdicas. d) nfasis en la prevencin y promocin La cartera de servicios integrar las acciones curativas, preventivas, de rehabilitacin, de re-insercin social, de promocin, y cuidados domiciliarios de
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manera de aprovechar cada contacto como una oportunidad para la prevencin y promocin. d) Mirada transdisciplinaria Corresponde al equipo de salud en su conjunto asumir la responsabilidad de la oportunidad y calidad de las atenciones de las familias que atiende, as como del impacto en salud de stas. La mirada transdisciplinaria se reflejar en el anlisis de los problemas de salud y en la variedad de las intervenciones, destacando la importancia de todos los miembros, por su complementariedad El equipo de salud se ampliar progresivamente hasta componerse, en todos los centros de salud del recurso humano profesional y tcnico necesario para dar cuenta de las necesidades de salud de su poblacin y los requerimientos que esta le haga. Estar por tanto conformado por profesionales, tcnicos y administrativos, organizados constituyendo equipos de cabecera o de apoyo transversal, de acuerdo a la mejor organizacin posible y de disponibilidad de recurso humano. La dotacin ptima que debe tener un CESFAM depender de su poblacin a cargo, necesidad y demanda de salud de su poblacin, la que est supeditada a la composicin de la misma y a la cartera de servicios del Plan de salud con garantas. Con todo, los Municipios debern velar por disponer de un nmero suficiente de recurso humano que permita otorgar atencin de calidad y con las coberturas adecuadas. d) Comunidad como sujeto: Se buscar una participacin progresiva de la comunidad en los distintos mbitos de la atencin de salud, as como en su autocuidado y el del entorno. El empoderamiento de la comunidad se lograr a travs de procesos de interaccin continua, privilegiando la entrega de informacin til, que otorgue a los individuos y organizaciones un poder creciente para tomar decisiones.

ESTRATEGIAS:

1 La incorporacin de la familia como unidad de atencin es uno de los elementos relevantes del Modelo de atencin y necesita de las estrategias de sectorizacin y conformacin de equipos de cabecera para su aplicacin, adems de la capacitacin en elementos especficos de Salud Familiar. Equipo gestor: Se espera que cada establecimiento convoque a las personas que por motivacin o formacin, manejan ms herramientas del Modelo centrado en la familia, de
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manera que guen el proceso de cambio, convoquen al anlisis, diseo e implementacin y acompaen al equipo en sus dudas, temores y dificultades. Sectorizacin

Sectorizacin: Es la subdivisin de la poblacin, de acuerdo a criterios geogrficos, epidemiolgicos, de riesgo o demogrficos, para obtener unidades geodemogrfica ms pequeas de la red asistencial, lo que facilita su conocimiento y una relacin ms personal entre el equipo de salud y la poblacin que all habita (poblacin a cargo). Estos grupos poblacionales ms pequeos estarn a cargo de lo equipos de cabecera. La sectorizacin implica determinar los lmites de las unidades o sectores del rea geogrfica, idealmente, en conjunto con la comunidad, permitiendo identificar las caractersticas de la poblacin y el entorno de los sectores establecidos. Lo anterior incluye adems los pasos administrativos internos y externos necesarios para implementar el trabajo de los equipos de cabecera, como por ejemplo, el ordenamiento de espacios fsicos al interior del establecimiento, la interaccin entre equipos de cabecera y equipos transversales, la comunicacin y difusin hacia los usuarios y organizaciones comunitarias, entre otras . Equipos de cabecera:

Se llamar equipo de cabecera al conjunto de profesionales y tcnicos encargados de la atencin directa de una poblacin acotada de familias. Su composicin estar determinada por la disponibilidad de recurso humano, la realidad epidemiolgica y la necesidad de avanzar en la mirada transdisciplinaria. En el CESFAM, como en todo CES o Consultorio, debe existir la variedad de profesionales que d cumplimiento a la cartera de servicios ofrecida, pero este no es equivalente al concepto de equipo de cabecera, salvo en la situacin que por cantidad de usuarios, slo exista un grupo poblacional y un equipo a cargo. Cada equipo de cabecera (o de sector) tendr una persona que ejerza las funciones de jefe o coordinador, con clara definicin de sus funciones. Equipo transversal:

El equipo transversal est constituido por 2 grupos de tarea: lo que apoyan administrativamente todos los procesos del Centro y un segundo grupo que realiza actividad asistencial no sectorizada. La tarea de este equipo se enmarca en los mismos principios del abordaje centrado en la familia y por lo tanto mantiene interaccin cercana, directa y
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oportuna con los equipos de cabecera, dando coherencia al modelo en cada uno de los procesos que constituyen el quehacer del Centro. Registros en salud familiar

Ya sea en formato papel o electrnico, el equipo de salud deber avanzar en el diseo y aplicacin de registros que permitan mantener actualizada la informacin sobre las familias, de manera de determinar el riesgo y planificar las acciones educativas, preventivas, curativas o de rehabilitacin que habr de realizarse ya sea en el plano individual o en el familiar. Programa de desarrollo del RRHH: Para el desarrollo del recurso humano que permita fortalecer la implementacin del Modelo con Enfoque Familiar, es necesario incrementar el nmero de funcionarios con las competencias necesarias, mediante programas de capacitacin continua y a travs de Programas de formacin que conduzcan a la obtencin de grados acadmicos. Ello se logra mediante las siguientes estrategias: Programa de formacin continuada en mbitos propios de la Salud Familiar como enfoque de atencin y mdulos de aprendizaje en reas especficas de anlisis e intervenciones en salud familiar. Pasantas nacionales, internacionales, cursos de posttulo y educacin continua del Programa de Desarrollo del Recurso Humano en APS. Convenios con Centros de Formacin Universitarios, para la realizacin de cursos de posttulo para los profesionales del equipo de salud de los CESFAM. Convenios con Centros de Formacin e Instituciones afines para la realizacin de cursos de capacitacin para los funcionarios no profesionales de los CESFAM. Capacitacin anual para la aplicacin de los protocolos que aseguren el cumplimiento de las garantas y en el uso de nuevas tecnologas. Adems debe contarse con mecanismos de orientacin e induccin al personal nuevo de los CESFAM, de manera de mantener la calidad de las prestaciones, durante el perodo de adaptacin e incorporacin a un programa formal de desarrollo. Interaccin con la comunidad.

El CESFAM deber participar en las instancias comunitarias que sea necesario para lograr una integracin real de la Comunidad en el quehacer del Centro, en los diagnsticos de salud y en las decisiones para afrontar los problemas detectados. Existir un trabajo sistemtico con el Consejo de desarrollo local u otras instancias segn realidad local.
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El CESFAM deber rendir cuenta pblica a su comunidad en forma peridica. Se favorecern todos los mecanismos que posibiliten su incorporacin al consejo comunal e intersector. 2 Las siguientes estrategias no son especficas del Modelo de atencin centrado en la familia, pero son elementos necesarios para que este sea posible: Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los CESFAM, mediante el acceso oportuno a mtodos diagnsticos bsicos (radiografas, ECG, ecotomografa, laboratorio bsico), complementado con acceso a especialidades de demanda frecuente (Programa de Resolutividad componente Especialidades Ambulatorias), Ciruga menor y Cuidados Domiciliarios. Equipamiento Bsico: El modelo de atencin requiere ser cada vez ms resolutivo, de manera de evitar las demoras que ocasionan las derivaciones a los niveles de mayor complejidad. Para ello deber contar con posibilidad de acceso, adems de lo habitual, con el siguiente equipamiento: Ecgrafo, Electrocardigrafo, Glucmetro, Equipo de traslado de paciente traumatizado, Espirmetro, Equipamiento de ciruga menor, equipo e insumos para realizar visita domiciliaria a pacientes con discapacidad severa, terminales y de alta hospitalaria precoz, o del acceso garantizado a las prestaciones que se le demanden en este sentido.

Los Servicios de Salud deben realizar las coordinaciones que se requieran para la capacitacin de miembros del equipo de salud, en la utilizacin de la nueva tecnologa incorporada al CESFAM. Gestin de la demanda: Se habr organizado un comit multiprofesional para gestionar la demanda, determinar brechas, prioridades y establecer medidas correctoras en cuanto a capacitacin, acceso a medios diagnsticos, etc., manteniendo adecuados mecanismos de referencia y contrarreferencia. Desarrollo de la Investigacin operativa.: Desarrollo de investigaciones aplicadas que produzcan incremento sistemtico en la calidad de las prestaciones y un apoyo permanente a la gestin local.

Actividad docente: Esta es una tarea conjunta entre el Servicio de Salud, Universidades y los establecimientos de APS. Se promover la incorporacin al quehacer del CESFAM, de alumnos de las distintas carreras de la salud, as como profesionales en pos ttulo, creando de esta manera una red de desarrollo cientfico que ayude a mantener
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conocimientos actualizados, incorporacin de nuevas tecnologas y por otra parte servir de modelos a los nuevos profesionales, todo lo cual redundar en un mejor servicio a la comunidad. Elementos de gestin:

Se debe considerar como elementos esenciales de gestin a nivel del CESFAM: La organizacin como Centro de Costo, para la administracin eficiente y eficaz de los recursos. La participacin del equipo de salud familiar en la definicin del presupuesto de farmacia. La definicin por parte de la direccin del recurso humano a contratar, con mejoramiento progresivo de la disponibilidad de RRHH. El anlisis de gastos realizados anualmente en el CESFAM. El anlisis de la produccin anual. La flexibilizacin y agilizacin de los procedimientos administrativos. La revisin sistemtica y flexibilizacin de los procesos clnicos. Por su parte, los Servicios de Salud tienen la responsabilidad de asumir el rol de supervisin y asesora tcnica de los CESFAM, de manera de asegurar el cumplimiento de los objetivos de este Programa. Evaluacin La Evaluacin debe tener varias miradas: el mejoramiento continuo y la informacin actualizada para el ajuste de brechas por la capacidad de respuesta, la rendicin peridica de cuentas e informacin a la comunidad, entre otras. El MINSAL, desde el ao 1991 ha capacitado a una gran cantidad de funcionarios del sistema pblico en tcnicas adecuadas de evaluacin de calidad, por lo que se espera que los equipos puedan organizar comits de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la calidad asistencial, incorporando indicadores que den cuenta de las nuevas intervenciones y resultados en salud familiar, disear nuevas estrategias de monitoreo e introducir la opinin de la comunidad. El Centro de Salud deber orientar su labor hacia la obtencin de resultados e impacto en la salud de las personas, incorporando sistemas de monitoreo y evaluacin que consideren la calidad de la atencin y la satisfaccin del usuario como parmetros indispensables. Las evaluaciones sern cuali- cuantitativas, y en 3 modalidades: Sistema de evaluacin de carcter anual en los mbitos sealados a travs de un conjunto de indicadores.

Sistema de monitoreo y evaluacin continuo, establecido a travs de orientaciones emanadas del Ministerio y de los Servicios de Salud. Sistema de evaluacin determinado localmente a travs de indicadores que les permita mejorar su gestin y respuesta.

Mecanismos de Informacin y orientacin al usuario Adems de las OIRS, los CESFAM establecern mecanismos formales (escritos, orales, personalizados o masivos) que permitan a los usuarios y comunidad disponer de informacin actualizada y til respecto a todos los mbitos que sea necesario (funcionamiento del CESFAM, modelo de atencin, horarios, equipos de cabecera, fechas de reuniones y vacaciones del equipos, cuidados de su salud, etc.), de manera de aumentar su capacidad de participar, opinar e influir, en las materias que les compete. Por su parte las OIRS, contarn con informacin suficiente, escrita de manera comprensible, para entregar a quien lo demande, con especial nfasis en las patologas con garantas explcitas. Planta Fsica

El Centro de Salud deber adecuar, en la medida de lo posible, la planta fsica, de manera que se posibilite la realizacin satisfactoria de las actividades. Para ello, deber contar con: - Box (es) de atencin con capacidad para recibir a ms de un miembro de la familia simultneamente. - Sala Multiuso con capacidad para realizar actividades grupales y comunitarias. - Sala de procedimientos de ciruga menor y urgencias. - Sala de Trabajo para que el equipo de salud pueda desarrollar capacitacin o docencia .

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CARTERA DE SERVICIOS

a) DESTINADAS A LA FAMILIA. La mirada sobre la familia estar incorporada en el contacto habitual de cada equipo de cabecera con sus usuarios y familias a cargo. Entendiendo que la gran modificacin pasa por la forma en que los profesionales de la salud enfrentan el proceso salud enfermedad, introduciendo nuevos conocimientos, habilidades y destrezas para responder a las demandas de salud y por lo tanto con nuevas formas de entrevista y estudio de las familias, se ha determinado que los servicios especficos sern:
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Consejera Familiar (CF) Es el proceso a travs del cual se ayuda a una persona o su familia a tomar decisiones voluntarias e informadas respecto a su cuidado individual o al de su familia. Las decisiones tienen que ver con modificaciones de conductas (de crianza, de estilos de vida, etc.) que implican un riesgo o un dao, individual o familiar. La consejera siempre debe responder a los valores y necesidades de los usuarios, por lo que el proceso de informacin debe ser lo suficientemente amplio, no tendencioso ni coercitivo, de tal modo que permita ejercer la libertad de elegir. La Consejera se enmarca en la relacin de ayuda que existe entre el equipo de salud y una familia y como tal, debe tender a desarrollar en la persona o familia habilidades y destrezas que le permitan enfrentar su situacin de conflicto actual y futuras. Visita Domiciliaria Integral (VDI) Actividad definida como la relacin que se establece en el lugar de residencia de la familia, entre uno o ms miembros del equipo de salud, con uno o ms integrantes de la familia, generada por un problema de salud individual (caso ndice) o familiar, solicitada por la familia o sugerida por el equipo, en que la necesidad de identificar elementos del entorno o de la dinmica se hace relevante. El Estudio de familias se considera no una prestacin en si, sino una adaptacin de la bsqueda diagnstica individual a la familiar. b) DESTINADAS A MODIFICAR LA INFLUENCIA DE LAS PERSONAS SOBRE EL AMBIENTE Educacin grupal en Ambiente: Esta actividad est orientada a grupos comunitarios. Se plantea como una intervencin de carcter preventivo, donde el equipo de salud interacciona con las organizaciones formales e informales de la comunidad, para favorecer el cambio o adquisicin de conductas protectoras del ambiente. c) DESTINADAS A LA PAREJA. Consejera en salud sexual y reproductiva y control de regulacin de fecundidad: Actividad orientada a las parejas, desde la etapa adolescente, con el objetivo de apoyar sus decisiones en los aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva, planificacin familiar y mtodos anticonceptivos.

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Otras consejeras segn demanda: Normas de crianza, problemas de adolescencia, comunicacin en la pareja, VIH/SIDA, etc. Control prenatal: Actividad dirigida a la mujer embarazada y su pareja con un enfoque integral, peridica y sistemtica, que busca asegurar la mejor evolucin del embarazo tanto en la pareja, en la mujer y en el hijo. Contempla todas las actividades de seguimiento biolgico del embarazo. Control de puerperio: Actividad orientada a la purpera y su pareja hasta los 42 das despus del parto, como una atencin integral de orientacin y apoyo en este perodo, deteccin de problemas derivados del puerperio y su manejo oportuno y orientacin a la anticoncepcin posterior. b) DESTINADAS A CADA UNO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA.
D.1.

DESTINADAS A MANTENER LA SALUD DE LOS INDIVIDUOS SANOS.

Control de salud del nio: Actividad orientada a los nios desde su nacimiento hasta los 9 aos, para seguir en forma peridica su crecimiento y desarrollo con el fin de prevenir y detectar precozmente desviaciones de lo normal. Incluye la evaluacin de su desarrollo psicomotor a los 4 y 18 meses y a los 4 aos de edad. Examen de medicina preventiva del adulto: Actividad orientada a los adultos entre 15 y 64 aos, destinada a detectar precozmente algunos factores de riesgo y daos a la salud. Control de salud del adulto mayor: Actividad orientada a la evaluacin del estado de salud y a la deteccin de factores de riesgo de los individuos de 65 aos y ms. Incluye la aplicacin del EFAM como screening de riesgo de prdida de funcionalidad. Control ginecolgico preventivo: Actividad orientada a la mujer desde su adolescencia hasta los 64 aos, destinada a prevenir y detectar afecciones ginecolgicas (incluyendo Cncer Crvico uterino y de Mama) y otros factores de riesgo en un enfoque integral. Control de climaterio: Actividad orientada a la mujer en el perodo del climaterio (45 a 64 aos) destinada a manejar los sntomas presentes en esta etapa, prevenir y detectar precozmente las patologas ms frecuentes en este perodo y manejar los aspectos psicosociales asociados.
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Control de salud bucal: Actividad orientada a los miembros de la familia, especialmente los menores y embarazadas, dirigida a la deteccin precoz y la prevencin de patologas odontolgicas con un enfoque integral. Incluye el examen de salud bucal, acciones educativas individuales y grupales.
D.2.

DESTINADAS

AL SEGUIMIENTO PERIDICO DE AQUELLOS INTEGRANTES DE LA

FAMILIA QUE PRESENTEN ALGUNA CONDICIN DE RIESGO PARA LA SALUD.

Condiciones de riesgo nutricional: Control de malnutricin: Actividad orientada a los nios menores de 10 aos que presenten un estado nutricional anormal: desnutricin, riesgo de desnutrir, sobrepeso u obesidad. Control de lactancia materna: Actividad orientada a las madres que requieren apoyo para lograr una lactancia exitosa. Consulta nutricional: Actividad orientada al apoyo de aquellos individuos de la familia que presenten algn trastorno nutricional.

Condiciones de riesgo asociadas a la etapa reproductiva: Visita domiciliaria a la embarazada de alto riesgo y a la purpera. Actividad en domicilio para la deteccin oportuna de incremento de los riesgos asociados a su condicin. Seguimiento del control de fecundidad: actividad dirigida al usuario de algn mtodo anticonceptivo con el fin de evitar los riesgos en la salud derivados de su uso, prevenir fallos en el mtodo y efectuar las adecuaciones necesarios para asegurar su eficacia.

Condiciones de riesgo asociadas a trastornos de la salud mental: Consulta de Salud Mental: Actividad orientada a los miembros de la familia que presenten algn trastorno en su salud mental. Consulta por dficit del desarrollo psicomotor: Actividad orientada a los nios que presenten algn trastorno del desarrollo psicomotor.

Condiciones de riesgo asociadas a problemas sociales o psicosociales:

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Consulta social: Actividad orientada a los miembros de la familia que requieran apoyo en la esfera psicosocial. Intervencin psicosocial: Actividad grupal orientada a aquellos miembros de la familia que requieran apoyo del equipo de salud en la esfera psicosocial. Visita domiciliaria integral: ya explicada en intervenciones familiares Condiciones de riesgo odontolgico: Actividades individuales de prevencin de riesgo de caries: Actividad orientada a los miembros de la familia que presenten riesgo de caries. Incluye aplicacin de sellantes, Fluoracin tpica, educacin en dieta no cariognica y en hbitos de higiene oral. Actividades de prevencin de enfermedades Gingivales y Periodontales: Actividades orientadas a los miembros de la familia que presenten riesgo de enfermedad periodontal. Incluye profilaxis y enseanza de tcnica de higiene bucal. Actividades de prevencin de Anomalas Dentomaxilares.
D.3.

DESTINADAS

A AQUELLOS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE PRESENTEN ALGUNA ENFERMEDAD

AGUDA O CRNICA.

Enfermedad aguda: Consulta de morbilidad: Actividad destinada al diagnstico y tratamiento mdico de la morbilidad demandante. Consulta de morbilidad ginecolgica: Actividad orientada al diagnstico y tratamiento de algn cuadro de origen ginecolgico. Consulta de morbilidad obsttrica: Actividad orientada al diagnstico y tratamiento de la morbilidad de la mujer embarazada. Consulta kinsica: Actividad orientada a los miembros de la familia que requieran apoyo kinsico para el tratamiento de sus patologas.
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Consulta odontolgica: Actividad orientada a los miembros de la familia, en especial a los menores de 20 aos y embarazadas, que presentan alguna patologa odontolgica. Incluye la consulta de urgencia y las acciones de exodoncia, endodoncia, obturaciones, radiologa y ortodoncia interceptiva (en menores de 10 aos). Enfermedades crnicas: Control de crnicos: Actividad orientada a aquellos miembros del grupo familiar que presenten enfermedades crnicas que requieren de un tratamiento y seguimiento peridico: hipertensin arterial, diabetes, epilepsia, sndrome bronquial obstructivo, etc. Control de Tuberculosis: Actividad orientada a aquellos miembros de la familia que presenten TBC y que requieren de tratamiento y control especfico. Visita y atencin domiciliaria a postrados: Actividad en domicilio orientada a pacientes discapacitados severos temporales o definitivos con el fin de prevenir y tratar problemas agudos, crnicos o derivados de la postracin.
D.4.

DESTINADAS

A APOYAR A ALGUNOS MIEMBROS DE LA FAMILIA PARA PREVENIR CIERTAS

CONDICIONES ESPECFICAS:

Prevencin de enfermedades especficas: Vacunacin del Programa Ampliado de Inmunizaciones: Actividades destinadas a prevenir enfermedades especficas a los nios desde la etapa de recin nacido hasta los ocho aos. Incluye la prevencin de tuberculosis, difteria, ttanos, tos convulsiva, poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis e infecciones por hemfilus influenza. Vacunacin antiinfluenza: Actividad de prevencin de la Influenza orientada a todos los adultos de 65 aos y ms. Otras vacunaciones especficas: segn riesgo individual y poblacional (campaas) Visita epidemiolgica: Actividad orientada a los contactos de un caso especfico con el fin de efectuar las medidas preventivas necesarias segn el caso.
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Actividades del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria: Actividad orientada a aquellos miembros del grupo familiar que requieran refuerzo nutricional (nios, embarazadas, nodrizas y adultos mayores).

Educacin grupal: Actividad orientada a aquellos miembros del grupo familiar o de la comunidad que requieran de refuerzo educativo por parte del equipo de salud, ya sea por su edad , condicin de riesgo o enfermedad especfica.

PROGRAMAS DE APOYO

Dentro de los objetivos de la Reforma de Salud, maximizar la resolucin ambulatoria de las necesidades de salud de la poblacin en los mbitos de tratamiento y recuperacin, es una estrategia prioritaria. Esto implica incrementar la capacidad resolutiva ambulatoria de patologas y por lo tanto, fortalecer los mtodos diagnsticos de los CESFAM, garantizando el acceso a radiografas, electrocardiografas inteligentes, ecotomografas, procedimientos de laboratorios bsicos. Esto se complementa con el desarrollo de las estrategias contempladas en diversos Programas para el nivel primario de atencin, tales como Programa de Resolutividad (incluye especialidades ambulatorias, ciruga menor, atencin a discapacitados severos, laboratorios bsicos y salud bucal de mujeres y hombres de escasos recursos), Programa de Presbicia, Programa de Salud Cardiovascular. Otro elemento que integra el quehacer del CESFAM, es el Plan de Promocin. Si bien, toda intervencin o prestacin de la cartera de servicios est orientada a satisfacer las necesidades de la poblacin en lo asistencial, preventivo y promocional, se desarrollan algunas acciones especficas contempladas en el dicho plan, que se vinculan fuertemente con el desarrollo comunal e implica participacin y/o liderazgo de los equipos de salud.

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FINANCIAMIENTO

El desarrollo del Modelo de Atencin con Enfoque Familiar, se apoyar a travs de un aporte anual, adicional al financiamiento habitual que realiza el Ministerio de Salud por cada beneficiario del sector pblico que est inscrito y validado en el CESFAM. Este valor se ajustar anualmente de acuerdo a los recursos existentes.
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Los Centros de Salud Familiar atendern bajo este Modelo al 100% de la poblacin inscrita validada.

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RECONOCIMIENTO DE LOS CESFAM

El MINSAL ha definido los elementos que deben caracterizar a un Centro de Salud para ser reconocido como CESFAM, los que se han dado a conocer a travs de la Pauta de evaluacin y supervisin. Esta pauta podr ser modificada de acuerdo a las especificaciones que sobre el Modelo efecte el Departamento Modelo de la Divisin de Gestin de Redes Asistenciales. Anualmente los CESFAM sern evaluados, asegurando un funcionamiento acorde con las especificaciones establecidas.

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