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Wirtschaftlichkeitsverfahren unter dem GKV-WSG

MEDIZINRECHT

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Wirtschaftlichkeitsverfahren unter dem GKV-WSG Richtgrenprfung ab dem 01.01.2008


Zum 01.04.2007 ist das Gesetz zur Strkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung, kurz GKV-WSG, in Kraft getreten. Es hat in fast allen Bereichen der GKV zu umfangreichen nderungen der bisherigen Gesetzeslage gefhrt. Auch die Wirtschaftlichkeitsprfungen, geregelt im 106 SGB V, sind hiervon nicht unverschont geblieben. Deren Neuerungen sind dagegen erst zum 01.01.2008 in Kraft getreten. Ziel des Gesetzes sollte es sein, den durch das GKV-Modernisierungsgesetz eingeleiteten Pfad der Professionalisierung und Verbesserung von Effizienz und Effektivitt der Prfverfahren weiter fortzufhren. Das Prfverfahren sollte vereinfacht und entbrokratisiert werden, damit langwierige Verfahren vermieden werden. Dieses htte aber Fachkompetenz innerhalb der Behrdenstruktur vorausgesetzt. Ohne den einzelnen Neuerungen bereits an dieser Stelle vorweggreifen zu wollen, da sie nachfolgend detailliert beschrieben werden, stellt jedoch die Neuorganisation der Prfgremien einen wesentlichen Eingriff dar. Der bisherige Prfungsausschuss, besetzt aus der gleichen Anzahl von Mitgliedern der Krankenkassen und rzten sowie mit einem unparteiischen Vorsitzenden, ist abgeschafft und wird durch die Prfungsstelle und somit der ehemaligen Geschftsstelle ersetzt.

rztlicher Sachverstand, quo vadis?


Ob der Gesetzgeber sich der Tragweite dieser nderung bewusst war, muss bezweifelt werden. Im Bereich der rztlichen Behandlung und Verordnung ist eine schematische Prfung anhand von Diagnosen und veranlassten Leistungen ohne medizinischen Sachverstand nicht mglich. Die Folgen lassen sich unschwer ausmalen. In Fachkreisen wird deshalb eine erhebliche Zunahme von Verfahren und damit von Regressbescheiden befrchtet. Trotz des Vorliegens von Praxisbesonderheiten besteht die Gefahr eines nicht unerheblichen Mehraufwandes fr den Vertragsarzt, da er sich gegen die Regressandrohung der Prfungsstelle verteidigen muss. Das Gesetz enthlt weiter eine Flle von ungeklrten Rechtsfragen, wie z.B. die Bercksichtigung von Arzneimittelrabatten oder die neue Stichprobenprfung, deren Beantwortung letztlich wohl durch die Gerichte zu erfolgen hat. Bis dahin vergehen erfahrungsgem mehrere Jahre, in denen die Prfungsstelle nach ihrer eigenen Auffassung weiter prft. Trotz alledem oder besser, gerade deshalb lohnt es sich auf jeden Fall, sich gegen ein eingeleitetes Prfverfahren der Prfungsstelle zur Wehr zu setzen. Ansonsten droht ein ungerechtfertigter Honorareinbehalt bzw. die Erstattung von Arzneikosten an die Krankenkassen. Nachfolgend werden die einzelnen nderungen dargestellt.

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Neuordnung der Organisationsstruktur der Prfgremien


Die bisherige Organisation des Wirtschaftlichkeitsprfverfahrens sah fr die erste Instanz und somit im Vorverfahren einen Prfungs- und fr das Widerspruchsverfahren einen Beschwerdeausschuss vor. Die Besetzung beider Gremien erfolgte durch die gleiche Anzahl von Mitgliedern der Krankenkassen und rzten, wobei je nach KV-Bezirk die Anzahl unterschiedlich in den Prfvereinbarungen geregelt war. Den Vorsitz fhrte ein so genannter unparteiischer Dritter. Untersttzt wurden die beiden Gremien durch die gemeinsame Geschftsstelle. In der ersten Instanz fand somit eine fachliche Prfung unter Beteiligung der Angehrigen des rztlichen Berufs statt. Fr die erste Instanz hat der Gesetzgeber nunmehr den Prfungsausschuss abgeschafft. An dessen Stelle tritt die so genannte Prfungsstelle. Hierbei handelt es sich im Ergebnis um die ehemalige Geschftsstelle. Der Leiter oder die Leiterin fhrt die laufenden Verwaltungsgeschfte. Damit entscheidet die Prfungsstelle knftig, ob der Vertragsarzt, der ermchtigte Arzt oder die ermchtigt geleitete Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoen hat und welche Manahmen zu treffen sind. Die Mitarbeiter der ehemaligen Geschftsstelle entscheiden damit ber die Rechtmigkeit der veranlassten Leistungen und darber, was geschieht, wenn nach ihrer Auffassung diese veranlassten Leistungen unverhltnismig sind. Bisher jedenfalls saen in den Geschftsstellen keine Angehrigen des rztlichen Berufs. Im Ergebnis fhrt dies dazu, dass der rztliche Sachverstand keinen Eingang in der ersten Instanz mehr findet. Die Prfung erfolgt stringent nach von der Prfungsstelle selbst aufgestellten Kriterien.

Sie hat lediglich Praxisbesonderheiten, die von den Vertragspartnern und somit von den Krankenkassen und der Kassenrztlichen Vereinigung in Vertrgen vereinbart wurden, mit zu bercksichtigen und anzuerkennen. Es findet damit eine schematische Prfung statt. Einzelflle und Besonderheiten knnen damit wegen der fehlenden Fachkompetenz nicht bercksichtigt werden. Letztlich geht der Trend in eine Administrationsmedizin. Der Beschwerdeausschuss bleibt in seiner bisherigen Zusammensetzung erhalten.

Die Prfungsstelle und der Beschwerdeausschuss nehmen ihre Aufgaben jeweils eigenverantwortlich wahr. Die Prfungsstelle untersttzt hierbei in organisatorischer Form den Beschwerdeausschuss. Die bisherige Aufgabe der Geschftsstelle, dem Beschwerdeausschuss eine Beschlussvorlage vorzulegen, entfllt damit. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss gilt im Sinne des Gesetzes ( 78 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) als Vorverfahren.

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Wegfall des Vorverfahrens


Bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch die Richtlinien nach 92 SGB V aus dem gesetzlichen Leistungskatalog ausgeschlossen sind, findet ein Widerspruchsverfahren nicht mehr statt. Der Beschwerdeausschuss hat somit in diesem Fall keine Entscheidungsmacht. Infolgedessen entscheidet zunchst die Prfungsstelle, ob die verordnete Leistung ausgeschlossen ist. Liegt nach ihrer Auffassung ein solcher Fall vor, erlsst sie einen Bescheid und fordert den Betrag zurck (ehemals sonstiger Schaden). Gegen diesen Bescheid hat der betroffene Arzt nunmehr innerhalb der Rechtsmittelfrist von einem Monat nach Zustellung des Bescheides sofort Klage vor dem Sozialgericht zu erheben. Der Wegfall der Widerspruchsinstanz hat Auswirkungen auf die Kostenfrage. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss ist in der Regel gebhrenfrei. Eine Klage vor dem Sozialgericht ist seit dem Jahr 2002 mit der Einzahlung von Gerichtskosten verbunden. Der Arzt hat somit zunchst diese vorzuschieen. Bis zu einem Rckforderungsbetrag in Hhe von 300,00 Euro muss immer ein Betrag in Hhe von 75,00 Euro bei Gericht eingezahlt werden. Allerdings gibt es in den einzelnen Prfvereinbarungen, wie z.B. in Sachsen, so genannte Geringfgigkeitsgrenzen, unterhalb deren ein Regress nicht geltend gemacht wird. Der betroffene Arzt wird sich unter Bercksichtigung eines generell bestehenden Prozessrisikos sehr wohl berlegen, ob er angesichts solcher Betrge tatschlich das Sozialgericht bemhen will. Andererseits ist eine berlastung der Sozialgerichte wegen geringfgiger Betrge nicht auszuschlieen, sodass sich die Verfahrensdauer vor den Sozialgerichten sicherlich nicht verkrzen wird.

Zuflligkeitsprfung fr Arzneimittel im Rahmen einer Arzneimittelstudie


Bei im Rahmen einer Anwendungsbeobachtung verordneten Arzneimitteln ist nunmehr durch die Prfungsstelle stichprobenartig zu prfen, ob diese Verordnungen zweckmig und wirtschaftlich sind. Es soll somit die Einhaltung der gesetzlichen Vorgabe des Arzneimittelgesetzes geprft werden. Insbesondere soll ermittelt werden, ob durch die gezahlten Vergtungen an rzte fr die Teilnahme an Anwendungsbeobachtungen kein Anreiz zur Verordnung eines Arzneimittels entsteht. Die Pharmaindustrie ist somit gehalten, die an einer Anwendungsbeobachtung teilnehmenden rzte zu melden. Wie allerdings die Prfung zu erfolgen hat und unter welchen Voraussetzungen ein Anreiz bestehen soll, ist gesetzlich nicht geregelt und bleibt damit der Auffassung der Prfungsstelle berlassen. Hier sind Streitigkeiten vorprogrammiert. Eine Rechtsprechung dazu existiert nicht. Sollte man somit zum Teilnehmerkreis einer Studie gehren, lohnt es sich auf jeden Fall, die Instanzen zu bemhen.

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Richtgrenprfung, keine Jahresprfung mehr


Bisher handelte es sich bei der Richtgrenprfung um eine Jahresprfung. Das Jahresrichtgrenvolumen ermittelte sich demnach aus der Multiplikation der Jahresfallzahl und der Richtgren fr Mitglieder und Familienmitglieder sowie Rentner. Das nachfolgende Beispiel soll die Ermittlung des Richtgrenvolumens verdeutlichen:
Kalenderjahr 2009 FG Fachrzte Frauenheilkunde (Arznei- und Verbandmittel)* Richtgre laut Tabelle: M/F = 13,99 R = 32,50 Fallzahl einer Praxis im Jahr: M/F = 2.500 R = 1.500 Resultierende Hhe des Richtgrenvolumens: M/F = 2.500 x 13,99 = 34.975 R = 1.500 x 32,50 = 48.750 Gesamtsumme fr Arznei- und Verbandmittel in 2009: 83.725
* Werte beziehen sich auf das Bundesland Sachsen.

Die Jahresprfung hat damit den Vorteil, dass ein Ausgleich von berschreitungen in einem Quartal mit Unterschreitungen in einem anderen Quartal erfolgen kann. Nunmehr ist auch eine quartalsweise Prfung der Richtgren mglich, wenn dieses die Wirksamkeit der Prfung zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit erhht und hierdurch das Prfungsverfahren vereinfacht wird. Was allerdings hierunter zu verstehen ist, nennt der Gesetzgeber nicht. In seiner Gesetzesbegrndung fhrt er dazu aus: Damit wird eine zeitnhere Prfung mglich, sodass der Arzt sein Verordnungsverhalten entsprechend frher anpassen kann. Zudem sind die finanziellen Belastungen fr die betroffenen rztinnen und rzte bei einer quartalsbezogenen Prfung geringer als bei einer Prfung fr den Zeitraum eines Jahres. (...)

Validitt der Daten


Gerade die letzte Annahme des Gesetzgebers ist unzutreffend. Das nachfolgende Beispiel soll dieses verdeutlichen: Ein Arzt berschreitet in einem Quartal wegen besonderer Umstnde, z. B. Einhaltung regionaler Tagestherapiekosten im Rahmen von Arzneimittelvereinbarungen, seine Richtgre um ein Vielfaches. In den anderen drei Quartalen des Jahres unterschreitet er seine Richtgre erheblich. Bei einer Jahresprfung wrde er die 25%-Marke insgesamt unterschreiten und msste keinen Regress zahlen. Bei der Quartalsprfung wrde er einen Regress in diesem Quartal von nicht unerheblicher Hhe begleichen mssen. Bei einer quartalsweisen Richtgrenprfung sollte demnach immer ein Vergleich mit dem Jahresrichtgrenvolumen erfolgen. Stellt sich hierbei im Ergebnis eine Verschlechterung im Verhltnis zur Jahresprfung heraus, sollte in dem Fall dagegen vorgegangen werden. Die Neufassung des 106 Abs. 2c Satz 2 SGB V, der nunmehr den nachfolgenden Wortlaut hat: (...) Hat die Prfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der bermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen fr die Prfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsflle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulssigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch (...)

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Pauschalierter Abzug von Rabattvertrgen


fhrt im Ergebnis dazu, dass die Prfungsstelle nicht mehr im Vorfeld ber vom Arzt geltend gemachte Zweifel an der Richtigkeit der Daten entscheiden muss. Nur wenn sie selbst diese Zweifel hat, hat sie nach der eben beschriebenen Methode vorzugehen. Es stellt sich hier die Frage, wie solche Zweifel bei der Prfungsstelle berhaupt entstehen knnen. Sie kann schlielich keinen Vergleich der vom Arzt selbst gefhrten Statistik mit ihrer eigenen vornehmen. Deshalb sollte der Arzt diese Einwendung geltend machen, sofern er eine Abweichung seiner Daten mit den bermittelten Daten feststellt, und sie, wenn mglich, auch schlssig darstellen. Die Prfungsstelle kann sich dann jedenfalls nicht darauf berufen, sie htte keine Zweifel hegen mssen. Zuzahlungen der Versicherten und Rabatte nach 130a Abs. 8 SGB V aufgrund von Vertrgen, denen der Arzt nicht beigetreten ist, sind als pauschalierte Betrge von der Regresssumme abzuziehen. Wie dieser pauschale Abzugsbetrag zu ermitteln ist, bleibt offen und ist nirgendwo im Gesetz aufzufinden. Allein dieser Punkt wird zuknftig aufgrund der Vielzahl der zwischen der Pharmaindustrie und den Krankenkassen abgeschlossenen und nicht ffentlich bekannt gemachten Rabattvertrge die Gerichte beschftigen und sollte den betroffenen Arzt veranlassen, auf jeden Fall die Rechtsmittel auszuschpfen.

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Ausschlussfrist von 2 Jahren


Die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwandes im Falle der berschreitung der Richtgren muss innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprften Verordnungszeitraumes erfolgen. Beispielsweise muss damit die Richtgrenprfung fr das Jahr 2006 bis zum 31.12.2008 erstinstanzlich abgeschlossen sein. Es handelt sich um eine Ausschlussfrist, die bei einer berschreitung zur Unwirksamkeit der Richtgrenprfung fhrt. Fraglich ist in diesem Zusammenhang, ob diese Frist nur fr die Richtgrenprfung oder auch fr die weiteren Prfungsarten gilt. Ausdrcklich genannt ist diese Frist nur bei der Richtgrenprfung. Es ist allerdings nicht einsichtig, warum die Richtgrenprfung somit bevorzugt werden sollte. Der Gesetzgeber selbst spricht in seiner Begrndung fr die zahlreichen Neuerungen von einer erhhten Effizienz und Effektivitt der Wirtschaftlichkeitsprfungen im Allgemeinen. Rechtsprechung dazu ist derzeit noch nicht vorhanden. Auch in diesem Bereich knnte sich somit die Einlegung eines Rechtsmittels lohnen.

5%-Klausel
Nach dem neuen Wortlaut des 106 Abs. 2 SBG soll in der Regel die Aufflligkeitsprfung und somit die Richtgrenprfung fr nicht mehr als 5% der rzte einer Fachgruppe durchgefhrt werden. Durch die Neuregelung soll nach dem Willen des Gesetzgebers erreicht werden, dass die Prfgremien die Zahl entsprechender Prfverfahren auf 5% der betroffenen rzte der Fachgruppe beschrnken. Diese Beschrnkung auf die unwirtschaftlichsten rztinnen und rzte sei sachgerecht, da hierdurch eine unangemessene Ausweitung von Prfungen auf grere Teile der rzteschaft vermieden wrde. Es ist somit von Bedeutung, sich diese Informationen von der Prfungsstelle mitteilen zu lassen.

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Praxisbesonderheiten
Anders als bisher soll vor Einleitung eines Prfverfahrens die Prfungsstelle vorab die anerkannten Praxisbesonderheiten von den Verordnungskosten abziehen. Hierber ist der Arzt zu informieren. Der betroffene Arzt kann somit bereits im Vorfeld seiner Einlassung erkennen, was als Praxisbesonderheit anerkannt wird. Erhlt er keine Mitteilung, sollte auf jeden Fall bei der Prfungsstelle nachgefragt werden, ob dieser Grundsatz beachtet wurde. Weitere Praxisbesonderheiten ermittelt die Prfungsstelle auf Antrag des Arztes. Diese Vorschrift bringt einen wesentlichen Vorteil, da nunmehr auch die Prfungsstelle gehalten ist, Praxisbesonderheiten zu ermitteln. Werden somit vom Arzt Praxisbesonderheiten benannt, muss die Prfungsstelle in ihrem Bescheid dartun, ob und wenn ja, wie sie die Praxisbesonderheiten ermittelt hat. Diese Darstellung beschrnkt sich zunchst auf die wichtigsten Gesetzesnderungen und erhebt keinen Anspruch auf Vollstndigkeit. Neben den gesetzlichen Neuerungen sind auch die Regelungen der Prfvereinbarungen mit zu bercksichtigen. In den Prfvereinbarungen knnen sich Modifizierungen befinden, die zu einer zu beachtenden nderung fhren.

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Knopek Clau

Stand: Februar 2009

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