MEDIZIN 3

Punkte
cme

Akute Appendizitis im Kindes-

und Erwachsenenalter
Eine Herausforderung im klinischen Alltag

Patrick Téoule, Jan de Laffolie, Udo Rolle, Christoph Reißfelder

Chirurgische
Klinik, Universitäts-
medizin Mannheim, Zusammenfassung
Medizinische Fakultät
Mannheim, Universi- Hintergrund: Die akute Appendizitis ist mit 1/1 000 Einwohner/Jahr die häufigste Ursache des akuten Abdomens und gehört zu
tät Heidelberg: den bedeutendsten Differenzialdiagnosen des unklaren Abdomens.
Dr. med. Patrick
Téoule, Prof. Dr. med Methode: Selektive Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed und Cochrane Libary.
Christoph Reißfelder
Abteilung Ergebnisse: Zur Diagnosesicherung sollte neben Anamnese, klinischer und Laboruntersuchung eine Abdomensonografie (gege-
Allgemeine Pädiatrie benenfalls Computertomografie/Kernspintomografie bei unzureichendem sonografischen Befund) erfolgen. Prätherapeutisch er-
und Neonatologie,
Universitätskinder- folgt eine Einteilung in eine unkomplizierte oder komplizierte Appendizitis. Bei beiden Formen müssen für die Therapieentschei-
klinik Gießen: PD Dr. dung (operativ/konservativ) klinisches Gesamtbild und Risikofaktoren beachtet werden. Die Appendektomie ist die Therapie der
med. Jan de Laffolie
Wahl bei akuter Appendizitis in allen Altersgruppen. Appendektomien werden in Deutschland bei niedriger Morbidität überwie-
Klinik für Kinder- gend laparoskopisch durchgeführt. Die unkomplizierte Appendizitis kann alternativ unter entsprechenden Voraussetzungen
chirurgie und Kinder-
urologie, Universitäts- konservativ behandelt werden. Eine Metaanalyse von fünf randomisierten kontrollierten Studien zeigt, dass sich circa 37 % der
klinikum Frankfurt, ursprünglich konservativ behandelten erwachsenen Patienten innerhalb eines Jahres einer Appendektomie unterziehen. Die
Goethe-Universität, komplizierte Form ist ein schwerwiegendes Krankheitsbild und kann potenziell konservativ (antibiotisch +/- Drainagenanlage)
Frankfurt: Prof. Dr.
med. Udo Rolle als Alternative zur operativen Therapie behandelt werden.

Schlussfolgerung: Auch wenn die konservative Therapie an Bedeutung gewinnt, rechtfertigt die aktuelle Datenlage keinen
Wechsel der Standardtherapie von operativ auf konservativ.

Zitierweise
Téoule P, de Laffolie J, Rolle U, Reißfelder C: Acute appendicitis in childhood and adolescence—an everyday clinical challenge.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764–74. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0764

D
ie Appendektomie gehört mit knapp über
108 000 Eingriffen pro Jahr zu den häufigsten
Operationen in Deutschland (1). Die akute Ap-
pendizitis ist mit einer Inzidenz von 100 Neuerkran-
kungen pro 100 000 Einwohner/Jahr dabei meistens
die Ursache des akuten Abdomens (2, 3). Das Lebens-
zeitrisiko einer akuten Appendizitis ist bei Männern
geringfügig höher als bei Frauen (8,6 % versus
6,7 %), wohingegen das lebenslange Appendektomie-
risiko bei Frauen höher ist (23,1 versus 12,0 %) (4).
Die größte Risikogruppe für Appendektomien sind
adoleszente Mädchen (13.–17. Lebensjahr) (5). In
Deutschland wird die laparoskopische Appendekto-
mie flächendeckend angeboten und hat sich gegenüber
der konventionellen Appendektomie durchgesetzt. Im
Kindesalter erfolgen etwa 25 % der Appendektomien
offen chirurgisch, da bisher eine eindeutige Evidenz
für eine Überlegenheit der Laparoskopie fehlt (3, 5).
Die Appendektomie gehört zu den Eingriffen mit ei-
nem sehr geringen Operationsrisiko und die Morbidi-
tät/Mortalität wird hauptsächlich durch den Schwere-
grad der Appendizitis selbst und die Komorbiditäten
bestimmt (3, 6). Physiologisch spielt die Appendix
vermiformis eine Rolle als Reservoir für die intestina-

Inzidenz
Die Appendizitis ist mit einer Inzidenz von
100 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner/Jahr die
häufigste Ursache des akuten Abdomens.
Risiko
Die Appendektomie gehört zu den Eingriffen mit sehr geringem
Operationsrisiko und die Morbidität und Mortalität werden
hauptsächlich durch den Schweregrad der Appendizitis selbst
und Komorbiditäten bestimmt.

764 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020

 MEDIZIN

le Flora (intestinales Mikrobiom), zum Beispiel nach TABELLE 1

antibiotischer Therapie sowie als Ursprung mesenchy-
maler Stammzellen im Dickdarm (7–9). International
wurden bis heute drei Leitlinien zur akuten Appendizi-
tis publiziert (10–12), welche in Deutschland bislang
fehlen.
Überblick über die Kriterien der Appendizitisformen, adaptiert nach der
European Association of Endoscopic Surgery (EAES) aus dem Jahr 2016 (12)
und mögliche diagnostische Maßnahmen bei Verdacht auf eine akute
Appendizitis
unkompliziert kompliziert

Methodik Kriterien der Appendizitsformen

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in den Inflammation + +
Datenbanken PubMed/Cochrane-Libary mit den Such- Gangrän − +
begriffen „acute appendicitis“, „acute appendicitis
Phlegmone − +
diagnostics“, „acute appendicitis therapy“, „appen-
dectomy“, „uncomplicated appendicitis“, „complicated perityphlitischer Abszess − +
appendicitis“, „appendicitis in children”, „appendicitis freie Flüssigkeit − +
in adults”. Perforation − +
diagnostische Maßnahmen
Lernziele
Der Leser soll nach der Lektüre dieses Beitrags: Anamnese + +
● zwischen einer unkomplizierten und komplizierten klinische Untersuchung inklusive Appendizitis- + +
Appendizitis unterscheiden können. druckpunkte
● die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten der aku- digital-rektale Untersuchung − −
ten Appendizitis verinnerlicht haben Laborentnahme + +
● die verschiedenen Möglichkeiten der Diagnose
und Therapie der akuten Appendizitis im Kindes- Körpertemperaturmessung + +
und Erwachsenenalter kennen. Urinteststreifen und Schwangerschaftstest*1 + +
konsiliarische gynäkologische Vorstellung ± ±
Klassifikation Abdomensonografie*2 + +
Die Appendizitis ist eine akute Entzündung der Appen-
dix vermiformis. Basierend auf der Einteilung der Eu- Computertomografie − ±
ropean Association of Endoscopic Surgery (EAES) Magnetresonanztomografie − ±
kann die akute Appendizitis in eine „unkomplizierte“
und „komplizierte“ Form eingeteilt werden (12). Die + ja; − nein; ± kann
Die komplizierte Form liegt vor bei Vorhandensein eines der Kriterien zusätzlich zur Inflammation
unkomplizierte Appendizitis ist definiert als eine In- *1 bei Patientinnen im gebärfähigen Alter; *2 Methode der ersten Wahl
flammation ohne Vorliegen einer Phlegmone, Gangrän,
freier purulenter Flüssigkeit oder eines Abszesses. Eine
komplizierte Appendizitis liegt vor bei einer gangränö-
sen Appendizitis, einer periappendikulären Phlegmone peutisch eine Einteilung in eine unkomplizierte und
mit oder ohne Perforation und bei Nachweis eines komplizierte Appendizitisform erfolgen, um eine sta-
perityphilitischen Abszesses (Tabelle 1). diengerechte Therapie zu ermöglichen.

Diagnostik Anamnese, klinische Untersuchung und Labor

Die akute Appendizitis variiert enorm im Ausmaß der
klinischen Präsentation und bereitet mit einer Vielzahl
an Differenzialdiagnosen Schwierigkeiten in der Dia-
gnosestellung. Sie wird auch als das Chamäleon der
Chirurgie bezeichnet (13). Im Kindesalter können sich
bis zu 50 % der Fälle mit unspezifischen Symptomen
präsentieren. Dabei bestehen eine breite altersgruppen-
abhängige Differenzialdiagnose und ein Häufigkeits-
gipfel im Grundschul- und Jugendlichenalter (Tabelle
2) (4, 14, 15). Aus unserer Sicht sollte bereits präthera-
Der Zeitpunkt des Symptombeginns und die Schmerz-
lokalisation sollten stets zusätzlich zur Krankenge-
schichte und Medikamentenanamnese erhoben werden
(Tabelle 1). Dabei ist eine Verlagerung des Schmerzes
vom Oberbauch in den rechten Unterbauch oft mit ei-
ner Appendizitis vergesellschaftet (16). Bei Kindern
und Jugendlichen sollten die Anamnese und Untersu-
chung an Alter und Entwicklungsstand des Kindes an-
gepasst sein, wobei die Erfahrung des Untersuchers vor
allem bei kleinen Kindern eine große Rolle spielt. Eine

Datenlage Klinische Präsentation

International wurden bis heute drei Leitlinien zur Die akute Appendizitis variiert enorm im
akuten Appendizitis publiziert. In Deutschland fehlen bislang Ausmaß der klinischen Präsentation als Chamäleon
Leitlinien. der Chirurgie.

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Schematische Dar- GRAFIK
stellung über mögli-
che Druck- und Bezeichnung
Schmerzpunkte bei
Verdacht auf eine McBurney-Punkt
akute Appendizitis
Lanz-Punkt
Blumberg-Zeichen
Rovsing-Zeichen
Psoas-Zeichen
* in einigen Quellen wird der McBurney-Punkt auch als Punkt in der Mitte der genannten Linien
angegeben
angemessene Analgesie verfälscht die Untersuchung
nicht relevant (17). Anzumerken ist, dass im Kindesal-
ter das Fehlen von Übelkeit/Erbrechen, Druckschmerz
und Leukozytose zu 98 % eine Appendizitis ausschließt
(18). In der Schwangerschaft kann sich die Appendix
aufgrund des zunehmenden Uterusvolumens nach kra-
nial verlagern mit konsekutiver Verlagerung der
Schmerzen in den Oberbauch, was die Diagnose er-
schweren kann. Als obligater diagnostischer Schritt
sind bei Verdacht auf eine akute Appendizitis neben der
Blutentnahme die bekannten Appendizitiszeichen zu
erheben (Grafik, Tabelle 1) (19).
Eine lokale Abwehrspannung im rechten Unterbauch
spricht für eine Reizung des parietalen Peritoneums,
wohingegen eine diffuse Abwehrspannung ein Hinweis
auf eine schwerwiegende komplizierte Form der Appen-
dizitis ist. Eine Leukozytose/Neutrophilie und eine er-
höhte Konzentration des C-reaktiven Proteins im Serum
gelten als unspezifische Entzündungszeichen (20, 21).
Das Procalcitonin hat keinen relevanten Stellenwert in
der Routinediagnostik (22, 23). Die Körpertemperatur
sollte zusätzlich zu den genannten Maßnahmen gemes-
sen und eine einfache Urinanalyse mittels Teststreifen
sowie Schwangerschaftstest bei Mädchen/Frauen im
gebärfähigen Alter durchgeführt werden (20). Durch
diese Maßnahmen können mehrere Differenzialdiagno-
sen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes wie zum
Beispiel eine Urolithiasis/Harnwegsinfektion oder ex-
trauterine Gravidität ausgeschlossen werden. Eine kon-
siliarische gynäkologische Vorstellung sollte bei nicht
Tastbefund
Eine lokale Abwehrspannung im rechten Unterbauch spricht
für eine Reizung des parietalen Peritoneums, wohingegen eine
diffuse Abwehrspannung ein Hinweis auf eine schwerwiegende
komplizierte Form der Appendizitis ist.
766
Lage
Druckpunkt auf der imaginären Linie zwischen rechter
Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel zwischen
dem lateralen und mittleren Drittel*
Druckpunkt auf der imaginären Linie zwischen beiden
Spinae iliacae anteriores superiores im lateralen Drittel
Ipsi- oder kontralateraler Loslassschmerz
Schmerz im rechten Unterbauch durch retrogrades
Ausstreichen des Kolonrahmens
Schmerz im rechten Unterbauch durch Flexion in
der rechten Hüfte gegen Widerstand (v.a. bei retrozökal
gelegener Appendix)
eindeutiger Klinik und unzureichender Diagnosesicher-
heit bei stabilen Patientinnen erfolgen. Auf eine digital-
rektale Untersuchung kann aufgrund des niedrigen
diagnostischen Wertes verzichtet werden (24).
Scoring-Systeme
Um die Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis
unabhängig von der klinischen Erfahrung weiter abklä-
ren und objektivieren zu können, sind in der Vergangen-
heit zahlreiche Scores entwickelt worden. Die am wei-
testen verbreiteten Scores stammen aus dem Jahr 1986
(„Alvarado-Score“) und 2008 („Appendicitis Inflamma-
tory Response[AIR]-Score“) (Tabelle 3) (6). Der Alva-
rado-Score hat bei niedrigem Punktescore (< 5) eine ho-
he Sensivität (99 %) eine Appendizitis auszuschließen,
bei geringer Spezifität (43 %). Mit zunehmendem Punk-
tescore (≥ 7) nimmt die Spezifität zu (81 %), die Sensiti-
vität jedoch ab (82 %). Demzufolge ist der Alvarado-
Score eher geeignet eine Appendizitis auszuschließen.
Der AIR-Score hat im Vergleich bei hoher Sensivität
auch eine hohe Spezifität (99 %), bei einem Punktescore
> 8 eine Appendizitis zu bestätigen (6, 11). In Deutsch-
land hat sich die Scoreanwendung zur Diagnosefindung
im klinischen Alltag bislang nicht durchgesetzt.
Bildgebung
Als diagnostische Mittel werden die Sonografie, die Com-
putertomografie oder die Magnetresonanztomografie ver-
wendet. Die Sonografie ist die Methode der ersten Wahl,
insbesondere bei Kindern (25). Nachteilig ist, dass die
Bildgebende Verfahren
Die Abdomensonografie ist Mittel der ersten Wahl der bildge-
benden Verfahren in der Diagnosesicherung beziehungsweise
Abklärung der Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020

TABELLE 2
Modifizierte Aufstellung der Differenzialdiagnosen der Appendizitis im Kindes- und Jugendalter nach Stundner-Ladenlauf
und Metzger (e57)
Kinder und Jugendliche Säuglinge bis < 6 Jahre
allgemein
– Obstipation – Volvulus
– Gastroenteritis – Invagination
– Ileus – Malrotation
– Pneumonie – Kolik
– Harnwegsinfekte – Hodentorsion
– Trauma – Epididymitis
– Misshandlung – Leistenhernie
– Morbus Hirschsprung
– Obstipation
Untersuchung von der Erfahrung des Untersuchers abhän-
gig und nur bedingt zum Ausschluss einer Appendizitis
geeignet ist (Sensitivität: 71–94 %, Spezifität: 81–98 %)
(12, 26). Bei Kindern ist die Sensitivität (96 % [83–99 %]
und Spezifität (100 % [87–100 %]) höher (25).
Die Computertomografie ist der Sonografie überle-
gen (Sensivität: 76–100 %, Spezifität: 83–100 %) (12).
In der westlichen Welt wird deren Stellenwert dabei
kontrovers diskutiert und die Computertomografie un-
terschiedlich häufig verwendet. In den USA wird regel-
haft bei 20–95 % der Patienten eine Computertomogra-
fie durchgeführt und trägt mutmaßlich zur niedrigen
negativen Appendektomierate (Entfernung einer histo-
pathologisch gesunden Appendix) von < 5 % bei
(27–29). Demgegenüber erfolgt die Diagnosestellung
in Europa häufig klinisch mit konsekutiv häufiger
durchgeführten Laparoskopien und höheren negativen
Appendektomieraten (bis zu 32 %) (30, 31). Durch die
Verwendung einer niedrig dosierten Computertomogra-
fie (Unterschied 0,3 % im Vergleich zur negativen Ap-
pendektomierate bei konventioneller Computertomo-
grafie; 95-%-Konfidenzintervall: [−3,8; 4,6]) oder die
Vermeidung einer oralen Kontrastierung bei intrave-
nöser Kontrastierung könnte die Strahlendosis bei ähn-
licher diagnostischer Sicherheit (Sensitivität: 95 versus
92 %) reduziert werden (32–36). Eine prätherapeuti-
sche Differenzierung in eine unkomplizierte/kompli-
zierte Appendizitis ist trotz der hohen Sensivität/Spezi-
fität der Computertomografie weiterhin ein diagnosti-
sches Dilemma. Aufgrund der meist eingeschränkten
sonografischen Beurteilbarkeit der Zeichen bei Adipo-
sitas (BMI > 30 kg/m2), ist die Rate an Computertomo-
grafien bei dieser Patientenkohorte erhöht (12). Ähnli-
ches trifft auf ältere Patienten zu (> 65 Jahre), da die
Adipositas
Aufgrund der meist eingeschränkten sonografischen
2
Beurteilbarkeit der Zeichen bei Adipositas (BMI > 30 kg/m ), ist
die Rate an Computertomografien bei dieser Patientenkohorte
erhöht.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020
MEDIZIN
6 –12 Jahre > 12 Jahre
– funktionelle Bauchschmerzen – Ovarialtorsion
– Hoden- oder Ovarialtorsion – Hodentorsion
– Epididymitis – Ovarialzste
– Purpura Schoenlein-Henoch – Ovulationsschmerz
– Invagination – extrauterine Gravidität
– Volvulus – infektiöse Mononukleose
– chronisch entzündliche
Darmerkrankungen
Beschwerden meist untypisch sind und mit steigendem
Alter die Komorbiditäten und daraus die Anzahl der
Differenzialdiagnosen steigt.
Die Kernspintomografie hat eine vergleichbare Sen-
sivität (97 versus 76–100 %), Spezifität (95 versus
83–100 %) wie die Computertomografie in der Diagno-
sesicherung (12). Sie steht im Notfall aber nicht flä-
chendeckend zur Verfügung. Bei Kindern/Schwange-
ren ist die Magnetresonanztomografie aufgrund der
fehlenden Strahlenbelastung eine sichere Alternative
zur Computertomografie und sollte aus unserer Sicht
bei nicht eindeutigem sonografischen Befund dieser
vorgezogen werden (37). Zu berücksichtigen ist, dass
bei kleinen Kindern (< 4–5 Lebensjahr) oft eine Sedie-
rung/Narkose für die Durchführung notwendig ist.
Therapie
Leitlinien und Literatur
Laut der World Society of Emergency Surgery
(WSES), der Society of Gastrointestinal and Endosco-
pic Surgeons (SAGES) und der European Association
for Endoscopic Surgery (EAES) ist die Appendektomie
in allen Altersgruppen die Therapie der Wahl zur Be-
handlung einer akuten unkomplizierten Appendizitis
(10–12). 1953 wurde erstmals durch Harrison ein kon-
servativer Therapieansatz bei akuter Appendizitis vor-
gestellt (38). Einige Autoren berichteten über spontane
Heilungsverläufe (39). Seit zahlreichen Veröffentli-
chungen der erfolgreichen konservativen, antibioti-
schen Therapie der unkomplizierten Appendizitis im
Kindes- und Erwachsenenalter wird dieser Ansatz zu-
nehmend diskutiert (12, 40, e1–e3). In einer aktuellen
Metaanalyse zeigte sich im Kindes- und Jugendalter,
dass durch konservative Behandlung 92 % [88; 96]) der
Kinder und Schwangere
Bei Kindern/Schwangeren ist die Magnetresonanztomografie
aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung eine sichere
Alternative zur Computertomografie und sollte aus Sicht der
Autoren bei nicht eindeutigem sonografischen Befund dieser
vorgezogen werden.
767
MEDIZIN

TABELLE 3 Patienten mit unkomplizierter Appendizitis symptom-

frei wurden, allerdings 16 % (10–22 %) eine Append-
Modifizierte Zusammenfassung des Alvarado- (e58) und AIR-Scores (e59) ektomie im Verlauf bei Rezidiv benötigten (Follow-up:
zur Evaluation des Vorliegens einer Appendizitis
8 Wochen bis 4,5 Jahre) (e3). Eine andere Metaanalyse
Kriterium Alvarado- AIR- von 2016 zeigte keinen Unterschied hinsichtlich Kom-
Score Score plikationen und Länge des stationären Aufenthalts (e4).
Symptom Kessler et al. fanden bei vergleichenden Studien höhere
Erbrechen – 1
Wiederaufnahmeraten (relatives Risiko RR: 6,98;
[2,07; 23,6]) und geringere Symptomfreiheit (RR: 0,77;
Übelkeit oder Erbrechen 1 – [0,71; 0,84]) bei konservativem Vorgehen im Kindesal-
Inappetenz 1 – ter (e5). Aufgrund der fehlenden Randomisierung und
Schmerz RUB 2 1 unzureichenden Rekrutierung der eingeschlossenen
Studien besteht jedoch ein erhebliches Risiko, dass kli-
Schmerzwanderung in RUB 1 –
nisch weniger stark erkrankte Kinder eher konservativ
Zeichen behandelt wurden. Weiterhin ist das Follow-up unzurei-
Loslassschmerz oder Abwehr RUB 1 – chend, wie eine 5-Jahres-Studie bei Kindern (Append-
leicht – 1
ektomierate fünf Jahre nach primär konservativer The-
rapie einer unkomplizierten Appendizitis: 46 %) (e6)
mittel – 2
und Erwachsenen zeigte (APPAC-Trial-Appendekto-
stark – 3 mierate: 27 % beziehungsweise 39 % nach ein und fünf
Körpertemperatur > 37,5 °C 1 – Jahren bei Erwachsenen) (e7, e8). Zudem ist festzuhal-
ten, dass nach einem Jahr im APPAC-Trial das Kriteri-
> 38,5 °C – 1
um für die Nichtunterlegenheit der antibiotischen The-
Labor rapie nicht erfüllt war. Zentral stimmen die drei zuvor
Leukozytenzahl > 10 000/L 2 – genannten Analysen darin überein, dass die Datenlage
noch nicht ausreicht, um die klinische Strategie zu än-
10 000–14 900/L – 1
dern, die konservative Therapie jedoch als sicher ange-
> 15 000/L – 2 sehen werden kann (e3–e5). In einer im Jahr 2019 er-
Leukozytenverschiebung 1 – schienenen Metaanalyse von fünf randomsierten kon-
trollierten Studien zeigte sich, dass die Appendektomie
PMN-Granulozyten 70–84 % – 1
die effektivere Methode zur definitiven Therapie der
≥ 85 % – 2 unkomplizierten Appendizitis im Erwachsenenalter ist
CRP-Wert 10–49 mg/L – 1 (Appendektomierate: 37,4 % im ersten Jahr nach kon-
≥ 50 mg/L – 2 servativer Therapie; Effektivität der Therapie (Rezidiv/
spätere Appendektomie; Follow-up mindestens ein
Summe 10 12
Jahr): 62,6 versus 96,3 % in der Operationsgruppe, RR:
Alvarado-Score <5 geringe 0,65; [0,55; 0,76]) (e9). Die aktuelle Datenlage reicht
Wahrscheinlichkeit
insbesondere nicht aus, um einen Vorteil der konserva-
5–6 nicht eindeutig tiven Therapie erkennen zu lassen, wodurch die primä-
7–8 wahrscheinlich re Therapie der akuten unkomplizierten Appendizitis
im Kindes- und Erwachsenenalter weiterhin operativ
>8 hohe
Wahrscheinlichkeit bleibt (e3). Auch die Langzeitverläufe hinsichtlich un-
erwünschter Wirkungen der konservativen Therapie
AIR-Score <5 geringe
Wahrscheinlichkeit (Medikamentenwirkung, Resistenzbildung) sind noch
unzureichend beschrieben, dies wird aber im Rahmen
5–8 mittlere
Wahrscheinlichkei der angekündigten Studien erwartet (APPAC-III,
MAPPAC-Trial) (e10, e11).
>8 hohe
Wahrscheinlichkeit
Aus den genannten Gründen wird im Folgenden vor
allem auf die operative Therapie der akuten unkompli-
AIR, „Appendicitis Inflammatory Response“; CRP, C-reaktives Protein; zierten und komplizierten Appendizitis im Kindes- und
RUB, rechter Unterbauch; PMN, polymorphkernige Granulozyten Erwachsenenalter eingegangen.

Therapie der Wahl Konservative Therapie

Die Appendektomie ist in allen Altersgruppen die Therapie der Wahl Die momentane Datenlage reicht nicht aus, um einen
in der Behandlung der akuten unkomplizierten Appendizitis. Vorteil der konservativen Therapie der akuten unkomplizierten
Appendizitis erkennen zu lassen.

768 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020


Laparoskopie
In Deutschland wird heute standardmäßig die laparo-
skopische Appendektomie durchgeführt. Gründe hier-
für sind die kürzere Krankenhausverweildauer, gerin-
gere Wundinfektionsrate sowie die niedrige Morbidität
(1,5 versus 11,9 % in Bezug auf Wundheilungsstörun-
gen) und Mortalität (0,1 versus 1,2 %) im Vergleich
zum offenen Vorgehen (Negativselektion von schwer
erkrankten Patienten ist zu berücksichtigen) (3). Im
Rahmen einer Laparoskopie kann eine Exploration des
Abdomens erfolgen, um verschiedene Differenzialdia-
gnosen (zum Beispiel Adnexitis/Meckelsche Diverti-
kulitis) auszuschließen. Ob eine makroskopisch unauf-
fällige Appendix bei fehlender Differenzialdiagnose
entfernt werden sollte, wird ebenso wie die konservati-
ve Therapie diskutiert (12, e12, e13). Aus unserer Sicht
ist eine Gelegenheitsappendektomie bei fehlenden
Kontraindikationen möglich. Bei 18–29 % der Fälle
liegen trotz makroskopisch unauffälliger Appendix
histologisch eine Appendizitis oder weitere Patholo-
gien wie eine Endometriose (0,0–0,9 %), Neoplasie
(0,23–1,2 %) oder Obstruktion durch einen Appendi-
kolithen (2,7–6,0 %) oder Parasiten (1,2–2,5 %) vor
(e14, e15).
Komplizierte Appendizitis
Für die Behandlung der akuten komplizierten Appen-
dizitis gibt es kein einheitliches, wissenschaftlich be-
legtes Konzept. Prinzipiell kann diese dringlich ope-
rativ oder konservativ (allein antibiotisch mit/ohne in-
terventionelle Drainagenanlage) behandelt werden.
Definitiv sollten bei der Therapieentscheidung der
klinische Zustand und vorliegende Risikofaktoren des
Patienten berücksichtigt werden (12). Zudem sollten
beim konservativen Therapiekonzept die damit ver-
bundenen Risiken bedacht werden (e16, e17). In
Deutschland wird vorwiegend die sofortige Append-
ektomie durchgeführt (3). Die EAES und die WSES
definieren keinen klaren Umgang mit der komplizier-
ten Appendizitis (11, 12). Sie sehen die initiale kon-
servative Therapie als möglich an, verweisen jedoch
auf die Notwendigkeit von weiterführenden Studien,
um die Rolle der Intervallappendektomie (das heißt
Appendektomie im entzündungsfreien Intervall) zu
klären (12). Die WSES empfiehlt primär das konser-
vative Vorgehen bei Abszess oder Phlegmone. Anzu-
merken ist, dass die Laparoskopie eine suffiziente
Alternative darstellt (11). International gibt es eine
zunehmende Evidenz (gemischte Metaanalyse: 17
retro-, eine prospektive Studie und drei randomisierte
kontrollierte Studien) für die konservative Therapie
Perityphlitischer Abszess
Beim perityphlitischen Abszess sollte größenabhängig,
risikostratifiziert und interdisziplinär vorgegangen werden, das
heißt bei Makroabszess sollte eine interventionelle Drainagen-
anlage in Kombination mit einer antibiotischen Therapie und
je nach Verlauf eine Intervallappendektomie erfolgen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020
MEDIZIN
bei komplizierter Appendizitis, mit einer niedrigen
Rate an Komplikationen Odds Ratio (OR): 3,16;
[1,73; 5,79], intraabdominellen Verhalten (OR: 3,13;
[1,18; 8,3]) und Wundinfektionen (OR: 3,95; [1,95;
8,00]) im Vergleich zur operativen Therapie. Jedoch
konnte die Subgruppenanalyse der eingeschlossenen
randomisierten kontrollierten Studien keine signifi-
kanten Unterschiede an intraabdominellen Verhalten
(OR: 0,46; [0,17; 1,29]) zwischen der konservativen
und laparoskopischen Therapie nachweisen. Anderer-
seits zeigte sich in den qualitativ hochwertigen einge-
schlossenen randomisierten kontrollierten Studien ei-
ne verkürzte Aufenthaltsdauer von einem Tag (durch-
schnittlicher Unterschied [MD]: −0,99; [−1,31;
–0,67]), ohne erhöhte Komplikationsrate durch eine
laparoskopische Appendektomie (e18). Eine andere
Metaanalyse (drei randomisierte kontrollierte Studien
[RCTs] und vier kontrollierte klinische Studien) un-
terstützt die sofortige laparoskopische Sanierung der
Appendizitis bei Vorliegen eines Abzesses im Ver-
gleich zur konservativen Therapie in Bezug auf eine
höhere Rate ereignisloser Rekonvaleszenz (OR:
11,91; [4,59; 30,88]), Aufenthaltsdauer (gewichtete
MD: −2,98; [−5,96; −0,01]) und rekurrenter Abszesse
(OR: 0,07; [0,03; 0,20]) (e19). Demzufolge werden
erst zukünftige Studien zeigen, wie mit einer kompli-
zierten Appendizitis unter Berücksichtigung von Risi-
kofaktoren und des klinischen Zustandes abschlie-
ßend umgegangen werden sollte. Aufgrund des Nach-
weises einer erhöhten Konversionsrate (1,9 versus
0,13 %; p < 0,001), signifikant mehr intraoperativen
Komplikationen (2,8 % versus 0,3 %; p < 0,001) und
intraabdominellem Verhalten (4,7 versus 1,2 %,
p = 0,003) (e20) wird diskutiert, die Intervallappend-
ektomie nur bei symptomatischen Patienten durchzu-
führen (e21).
Vorgehen beim perityphlitischen Abszess
(Drainage vor Operation)
Hinsichtlich des Vorgehens bei Nachweis eines peri-
typhlitischen Abszesses gibt es bei heterogener Daten-
lage kein einheitliches, wissenschaftlich belegtes
Prozedere (e16–e19, e22). Wir empfehlen beim peri-
typhlitischen Abszess ein größenabhängiges, risiko-
stratifiziertes und interdisziplinäres Vorgehen: bei
Makroabszess eine interventionelle Drainagenanlage
in Kombination mit einer antibiotischen Therapie und
je nach Verlauf eine Intervallappendektomie. Im Falle
eines Mikroabszesses kann eine sofortige Operation
durchgeführt werden, weil eine Punktion in der Regel
technisch nicht machbar ist.
Mikroabzess
Im Falle eines Mikroabszesses kann eine sofortige
Operation durchgeführt werden, da eine Punktion in der
Regel technisch nicht machbar ist.
769
MEDIZIN
a me dann jedoch sukzessive bis 24 h (OR: 1,84, [1,05;
b mal 24 h scheint im Kindes- beziehungsweise Erwach-
Abbildung 1: Intraoperativer Situs einer gangränösen Appendizitis
a) nach der Präparation und b) vor dem Absetzen mittels Stapler
Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze;
Linie: verläuft parallel zum Dissektor der das freipräparierte Fenster der Mesoappendix prüft.
Zeitpunkt der Operation
In der Vergangenheit galt es, die akute Appendizitis so
schnell wie möglich zu operieren, um eine Perforation
und die daraus resultierenden Komplikationen zu ver-
meiden (12). Bis dato existieren keine randomisierten
kontrollierten Studien zu diesem Thema, und einige
Beobachtungen, wie ein sinkendes Perforationsrisiko
bei längerer Wartezeit, weisen auf eine Verzerrung der
Daten hin, weil klinisch schwerer erkrankte Patienten
(mit Perforation oder komplizierter Appendizitis) prio-
risiert und rascher operiert wurden (e23, e24). In einer
Multicenter Studie (1 675 Patienten aus Schweden)
nahm die Perforationsrate erst nach 12, 18 und 24 h ab
Krankenhausaufnahme signifikant zu (e23). Passend
dazu zeigten sich bei einer Verzögerung > 12 h eine
verlängerte Krankenhausverweildauer (44,6 versus
Therapieentscheidung der akuten Appendizitis bei
besonderen Risikogruppen
Insbesondere Patienten mit Nachweis eines Appendikolithen,
2
Adipositas (BMI > 30 kg/m ), Alter > 65 Jahre, Immunsupression
oder erworbenen Immundefiziten und Schwangere sind
Risikogruppen für ein konservatives Therapieversagen.
770
34,5 h) und vermehrte Kosten in einer Studie aus den
USA (e25). In einer rein pädiatrischen Erhebung (857
Kinder/USA), die alle in der Bildgebung mit der initia-
len Computertomografie keinen Anhalt für Perforation
aufwiesen, wurde ein schwach positiver Zusammen-
hang mit intraoperativ gefundener Perforation von
Triage bis zur Inzision beschrieben (adjustierte OR:
1,02, [1,00; 1,04] pro h) (e26). Auch eine aktuelle Me-
taanalyse von Li et al. kommt zu dem Schluss, dass ei-
ne kurze (< 12 h) Verzögerung zwar nicht mit kompli-
zierter Appendizitis assoziiert ist, der Zusammenhang
zwischen perforierter Appendizitis und Zeit seit Symp-
tombeginn beziehungsweise seit Krankenhausaufnah-
3,21]) und 48 h stärker wird (OR: 7,57; [6,14; 9,35])
(e27). Bei Erwachsenen führt eine Verzögerung der
Appendektomie um 12–24 h unter laufender antibioti-
scher Therapie ab Diagnosestellung nicht zu einer er-
höhten Perforationsrate (e28–e30). Die Operation soll-
te bei Patienten mit Komorbiditäten und über dem 65.
Lebensjahr nicht um mehr als 12 h verzögert werden.
Eine Appendektomie nach mehr als 48 h ab Diagnose-
stellung ist mit einer erhöhten Rate an chirurgischen
Infektionen (adjustierte OR: 2,24; p = 0,039) verge-
sellschaftet (e31). Aufgrund der aktuellen heterogenen
Datenlage empfehlen wir ein risikostratifziertes Vorge-
hen. Eine Verzögerung von bis zu 12 respektive maxi-
senenalter unter laufender antibiotischer Therapie ab
Diagnosestellung ohne wesentliche Erhöhung der
Morbidität bei der unkomplizierten Appendizitis mög-
lich zu sein.
Hinsichtlich des adäquaten Zeitpunkts der Operati-
on der komplizierten Appendizitis liegen keine ausrei-
chenden Daten vor, sodass der Operationszeitpunkt
vom Befund (Phlegmone, freie Flüssigkeit, Abszess),
vom klinischen Zustand und den Komorbiditäten des
Patienten abhängt. In einer Metaanalyse (zwei rando-
misierte kontrollierte Studien und zwölf Beobach-
tungsstudien), die die konservative und operative
Therapie der komplizierten Appendizitis mit freier
Perforation bei Kindern verglich, war die Komplikati-
ons- (RR: 1,86; 9 [1,20; 2,87]) und Wiederaufnahme-
rate (RR: 3,33; [1,49; 7,44]) signifikant niedriger in
der operativen Gruppe (e32). Für das Erwachsenenal-
ter ist uns keine Studie für die Appendizitis bekannt,
jedoch korreliert das Überleben mit dem Zeitpunkt
der Operation (e33). Daher sollte bei Nachweis von
freier Luft im Abdomen bei Kindern und Erwachse-
nen stets eine dringliche Operation durchgeführt wer-
den.
Verzögerung der Appendektomie
Eine Verzögerung der Appendektomie um 12 bis 24 Stunden
unter laufender antibiotischer Therapie ab Diagnosestellung
führt bei einer akuten unkomplizierten Appendizitis bei
Erwachsenen nicht zu einer erhöhten Perforationsrate.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020

Antibiotika
Die konservative Therapie der akuten Appendizitis
stützt sich auf die Gabe von Antibiotika (Cochrane Re-
view: 45 Studien aus RCTs und CCTs) (e34). Dabei
werden in absteigender Reihenfolge meist Cephalospo-
rine mit einem Nitroimidazol (meist Metronidazol)
kombiniert, gefolgt von einem Penicillin mit einem Be-
talaktamaseinhibitor und Chinolonen, wobei die Daten-
grundlage die WSES-Leitlinie und eine prospektive
weltweite Mulicenterbeobachtungsstudie bildet (6, 11).
Meist wird mit einer parenteralen 1- bis 3-tägigen Gabe
begonnen und diese im Anschluss für 5–7 Tage oral
fortgeführt (11, e21). Die Therapiedauer ist dabei nicht
eindeutig geklärt und wird hauptsächlich vom klini-
schen Verlauf/Abfall der Entzündungsparameter ab-
hängig gemacht (12). Ungeachtet der Appendizitisform
sollte perioperativ eine Antibiotikagabe erfolgen (11,
e34). In einer Metaanalyse (12 randomisierte kontrol-
lierte Studien und ein Cochrane-Datenbank-Review
[47 Studien]) konnte gezeigt werden, dass dadurch so-
wohl die Wundinfektionsrate (Peto OR: 0,33; [0,29;
0,38]) als auch die Abszessinzidenz (Peto OR: 0,43;
[0,25; 0,73]) gesenkt werden kann (e35). Im Falle einer
komplizierten Appendzitis insbesondere bei apparen-
tem Abszess, Peritonitis oder freier Perforation emp-
fiehlt es sich, die Antibiose postoperativ fortzuführen
(e35).
Postoperative und andere Komplikationen
Die postoperative Gesamtkomplikationsrate nach Ap-
pendektomie wird in Deutschland mit bis zu 2,1 %
angegeben (e36). Hinsichtlich der chirurgischen Mor-
bidität kann zwischen Früh -und Spätkomplikationen
unterschieden werden. Zu den frühen Komplikatio-
nen zählen unter anderem Wundinfektion, Blutungen,
Bauchdeckenabszesse und Appendixstumpfinsuffi-
zienz sowie intraabdominelle Verhalte (Douglas- oder
Schlingenabszess). Spätkomplikationen sind unter
anderem Narbenhernien, intraabdominelle Adhäsio-
nen oder Bridenileus sowie eine Stumpfappendizits.
In jedem Fall sollte bei Verdacht auf eine postoperati-
ve Komplikation eine Vorstellung in der Klinik (Pri-
märbehandler) und eine weiterführende Diagnostik
inklusive Laborentnahme und Abdomensonografie
erfolgen.
Im Rahmen der Patientenaufklärung der konservati-
ven Appendizitistherapie sollte auf die geringfügig er-
höhte Inidzidenzrate von Darmkrebs (schwedische Po-
pulationskohortenstudie; SIR: 4,1 [3,7; 4,6]), im Ver-
gleich zur Normalbevölkerung hingewiesen werden
(e37). Des Weiteren ist die Frage hinsichtlich einer
Postoperative Gesamtkomplikationsrate
Die postoperative Gesamtkomplikationsrate nach
Appendektomie wird in Deutschland mit bis zu 2,1 %
angegeben.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020
MEDIZIN
möglichen Bridenbildung oder eines potenziellen er-
höhten Infertilitätsrisikos noch nicht durch Langzeiter-
gebnisse von RCTs nach konservativer Therapie
abschließend geklärt. Eine historische schwedische
Kohortenstudie zeigte keine erhöhte Infertilität nach
perforierter Appendizitis im Kindesalter im Vergleich
zur Appendektomie einer nichtperforierten oder gar
gesunden Appendix (e38).
Die histopathologische Aufarbeitung ergibt bei bis
0,5 % der Kinder als Zufallsbefund neuroendokrine Tu-
moren der Appendix (sogenanntes Appendixkarzinoid)
(e39). Abhängig von der Größe können erweiterte Ope-
rationen wie eine Ileozökalresektion oder Hemikolek-
tomie notwendig werden. In jedem Fall sollte das wei-
tere therapeutische Vorgehen mit einem Kinderonkolo-
gen festgelegt werden (e40).
Risikogruppen
In der Therapieentscheidung sollten auch besondere
Risikogruppen berücksichtigt werden. In der Literatur
wurden insbesondere Patienten mit Nachweis eines
Appendikolithen (e41), Adipositas (BMI > 30 kg/m2)
(e42), Alter > 65 Jahre (e43–e47), Immunsupression
oder erworbenen Immundefiziten (e48) und Schwan-
gere (e49–e51) als Risikogruppen für konservatives
Therapieversagen und erhöhte Morbidität identifiziert
(12). Der Nachweis eines Appendikolithen in der Bild-
gebung führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zum Versa-
gen der konservativen Therapie (Mantel-Haenszel-
Schätzer RR: 10,43; [1,46; 74,26] (e41). Diese Patien-
ten sollten entsprechend frühzeitig appendektomiert
werden (eKasuistik mit eAbbildungen 1 und 2).
Hohe Leukozyten- und CRP-Werte korrelieren in
diesem Patientenkollektiv mit dem Risiko einer gangrä-
nösen Appendizitis (Abbildung 1a und b). Die laparo-
skopische Appendektomie gilt auch hier als sicheres
Therapieverfahren (12, e52). Auch in der Schwanger-
schaft ist die akute Appendizitis die häufigste Ursache
für das akute Abdomen, wobei der Abort die am meis-
ten gefürchtete Komplikation ist (e53). Eine Fehlgeburt
tritt bei komplizierter Appendizitis häufiger als bei einer
unkomplizierten Form (20 versus 1,5 %) auf (e54, e55).
Demzufolge sollte die Indikation zur Operation großzü-
gig gestellt werden, da eine Appendektomie in jedem
Trimenon sicher durchgeführt werden kann (e56).
Diskussion
Insbesondere bezüglich der Frage eines möglichen
nichtoperativen Vorgehens, des optimalen Operations-
zeitpunkts und der postoperativen Versorgung gibt es
zunehmende Diskussion in der Diagnostik und Thera-
Appendizitis und Schwangerschaft
Auch in der Schwangerschaft ist die akute Appendizitis
die häufigste Ursache für das akute Abdomen, wobei der Abort
die am meisten gefürchtete Komplikation ist.
771
MEDIZIN
Weitere Informationen zu cme
● Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet
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Einsendeschluss ist der 5. November 2021. Einsendungen, die per Brief, E-Mail oder
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Die Ergebnisse können vier Wochen nach beginn der CME-Einheit abgerufen wer-
den. Bitte beachten Sie den jeweiligen Einsendeschluss unter cme.aerzteblatt.de
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Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der
Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Auf www.aerzteblatt.de („Mein DÄ“) muss hierfür bei der Registrierung die EFN hin-
terlegt oder unter „Meine Daten“ die EFN eingetragen und der Ergebnismeldung zu-
gestimmt werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis
(8027XXXXXXXXXXX).
pie der akuten Appendizitis im Kindes- und Erwachse-
nenalter (12, 40, e1, e2). Die aktuelle Datenlage ist je-
doch im Kindes- und Erwachsenenalter nicht ausrei-
chend, um vom primär operativem Vorgehen abzuwei-
chen (e3, e5, e9). Des Weiteren fehlen randomisierte
placebokontrollierte verblindete Studien, um Lang-
zeitverläufe hinsichtlich unerwünschter Wirkungen
der konservativen Therapie zu klären, jedoch wird
dies im Rahmen von angekündigten Studien erwartet
(e10, e11). Demzufolge ist die Appendektomie in al-
len Altersgruppen die Therapie der Wahl zur Behand-
lung einer akuten unkomplizierten Appendizitis
(10–12). Eine Verzögerung der Appendektomie um
12–24 h unter laufender antibiotischer Therapie ab
Diagnosestellung führt bei einer akuten unkomplizier-
ten Appendizitis bei Erwachsenen nicht zu einer er-
höhten Perforationsrate (e28–e30). Die Operation
sollte aber bei Kindern und Jugendlichen, Patienten
über dem 65. Lebensjahr oder bei vorhandenen Ko-
morbiditäten nicht um mehr als 12 h verzögert werden
(e23–e27, e31).
Die akute komplizierte Appendizitis ist ein schwer-
wiegendes Krankheitsbild, dass gegebenenfalls konser-
vativ als Alternative zur operativen Therapie behandelt
werden kann. Die Studienlage hinsichtlich der Morbi-
dität und Effektivität ist jedoch heterogen (e18, e19,
e32). Erst zukünftige Studien werden zeigen wie mit ei-
ner komplizierten Appendizitis unter Berücksichtigung
von Risikofaktoren und des klinischen Zustandes ab-
schließend umgegangen werden sollte.
Zeitpunkt der Operation
Die Operation sollte bei Kindern und Jugendlichen,
Patienten über dem 65. Lebensjahr oder bei vorhandenen
Komorbiditäten nicht um mehr als 12 Stunden verzögert
werden.
772
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 3. 2020, revidierte Fassung angenommen: 29. 7. 2020
Literatur
1. Statistisches Bundesamt (ed.): Fallpauschalenbezogene Krankenhaus-
statistik (DRG-Statistik) Operationen und Prozeduren der vollstationären
Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern (4-Steller) 2018. Wiesba-
den: Destatis 2019; 5231401187014: 78.
2. Buckius MT, McGrath B, Monk J, Grim R, Bell T, Ahuja V: Changing epi-
demiology of acute appendicitis in the United States: study period
1993–2008. J Surg Res 2012; 175: 185–90.
3. Sahm M, Koch A, Schmidt U, et al.: Akute Appendizitis – Klinische Ver-
sorgungsforschung zur aktuellen chirurgischen Therapie. Zentralbl Chir
2013; 138: 270–7.
4. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV: The epidemiology of
appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol
1990; 132: 910–25.
5. Rolle U, Maneck M: Versorgungstrends, regionale Variation und Qualität
der Versorgung bei Appendektomien. In: Klauber J, Günster C, Gerste
B, Robra B-P, Schmacke N, Abbas S (eds.): Versorgungsreport
2015/2016. Stuttgart: Schattauer 2016: 217–38.
6. Sartelli M, Baiocchi GL, Di Saverio S, et al.: Prospective observational
study on acute appendicitis worldwide (POSAW). World J Emerg Surg
2018; 13: 19.
7. De Coppi P, Pozzobon M, Piccoli M, et al.: Isolation of mesenchymal
stem cells from human vermiform appendix. J Surg Res 2006; 135:
85–91.
8. Bollinger RR, Barbas AS, Bush EL, Lin SS, Parker W: Biofilms in
the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform
appendix. J Theor Biol 2007; 249: 826–31.
9. Bollinger RR, Barbas AS, Bush EL, Lin SS, Parker W: Biofilms in the
normal human large bowel: fact rather than fiction. Gut 2007; 56:
1481–2.
10. Korndorffer JR Jr, Fellinger E, Reed W: SAGES guideline for laparosco-
pic appendectomy. Surg Endosc 2010; 24: 757–61.
11. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al.: WSES Jerusalem guidelines
for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg
2016; 11: 34.
12. Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, et al.: Diagnosis and manage-
ment of acute appendicitis. EAES consensus development conference
2015. Surg Endosc 2016; 30: 4668–90.
13. Zachariou Z: Appendizitis. In: von Schweinitz D, Ure B (eds.): Kinder-
chirurgie: Viszerale und allgemeine Chirurgie des Kindesalters. Berlin,
Heidelberg: Springer 2009: 413–20.
14. Stein GY, Rath-Wolfson L, Zeidman A, et al.: Sex differences in the epi-
demiology, seasonal variation, and trends in the management of patients
with acute appendicitis. Langenbecks Arch Surg 2012; 397: 1087–92.
15. Almström M, Svensson JF, Svenningsson A, Hagel E, Wester T:
Population-based cohort study on the epidemiology of acute appendicitis
in children in Sweden in 1987–2013. BJS Open 2018; 2: 142–50.
16. Humes D, Speake WJ, Simpson J: Appendicitis. BMJ Clin Evid 2007;
2007: 0408.
17. Kang K, Kim WJ, Kim K, et al.: Effect of pain control in suspected acute
appendicitis on the diagnostic accuracy of surgical residents. CJEM
2015; 17: 54–61.
18. Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ, Bachur RG: A clinical decision
rule to identify children at low risk for appendicitis. Pediatrics 2005; 116:
709–16.
19. Humes DJ, Simpson J: Acute appendicitis. BMJ 2006; 333: 530–4.
20. Shogilev DJ, Duus N, Odom SR, Shapiro NI: Diagnosing appendicitis:
evidence-based review of the diagnostic approach in 2014. West J
Emerg Med 2014; 15: 859–71.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020
 MEDIZIN

21. Andersson RE: Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis.
Br J Surg 2004; 91: 28–37.
22. Yu C-W, Juan L-I, Wu M-H, Shen C-J, Wu J-Y, Lee C-C: Systematic review and meta-
analysis of the diagnostic accuracy of procalcitonin, C-reactive protein and white
blood cell count for suspected acute appendicitis. Br J Surg 2013; 100: 322–9.
23. Li Y, Zhang Z, Cheang I, Li X: Procalcitonin as an excellent differential marker be-
tween uncomplicated and complicated acute appendicitis in adult patients. Eur J
Trauma Emerg Surg 2019; 2020; 46:853–8.
24. Takada T, Nishiwaki H, Yamamoto Y, et al.: The role of digital rectal examination for
diagnosis of acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE
2015; 10: e0136996.
25. Soundappan SS, Karpelowsky J, Lam A, Lam L, Cass D: Diagnostic accuracy of sur-
geon performed ultrasound (SPU) for appendicitis in children. J Pediatr Surg 2018;
53: 2023–7.
26. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al.: US or CT for diagnosis of appendicitis
in children and adults? A meta-analysis. Radiology 2006; 241: 83–94.
27. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging, Garcia EM, Camacho MA, et al.:
ACR Appropriateness Criteria® right lower quadrant pain-suspected appendicitis.
J Am Coll Radiol 2018; 15: 373–87.
28. National Surgical Research Collaborative: Multicentre observational study of perfor-
mance variation in provision and outcome of emergency appendicectomy. Br J Surg
2013; 100: 1240–52.
29. Pickhardt PJ, Lawrence EM, Pooler BD, Bruce RJ: Diagnostic performance of multi-
detector computed tomography for suspected acute appendicitis. Ann Intern Med
2011; 154: 789–96.
30. Lim J, Pang Q, Alexander R: One year negative appendicectomy rates at a district
general hospital: A Retrospective Cohort Study. Int J Surg 2016; 31: 1–4.
31. Brockman SF, Scott S, Guest GD, Stupart DA, Ryan S, Watters DA: Does an acute
surgical model increase the rate of negative appendicectomy or perforated appendici-
tis? ANZ J Surg 2013; 83: 744–7.
32. Yun SJ, Ryu C-W, Choi NY, Kim HC, Oh JY, Yang DM: Comparison of low- and
standard-dose CT for the diagnosis of acute appendicitis: a meta-analysis. AJR Am J
Roentgenol 2017; 208: W198–207.
33. Kim K, Kim YH, Kim SY, et al.: Low-dose abdominal CT for evaluating suspected
appendicitis. N Engl J Med 2012; 366: 1596–605.
34. Ramalingam V, Bates DD, Buch K, et al.: Diagnosing acute appendicitis using
a nonoral contrast CT protocol in patients with a BMI of less than 25. Emerg Radiol
2016; 23: 455–62.
35. Anderson BA, Salem L, Flum DR: A systematic review of whether oral contrast is
necessary for the computed tomography diagnosis of appendicitis in adults. Am J
Surg 2005; 190: 474–8.
36. Farrell CR, Bezinque AD, Tucker JM, Michiels EA, Betz BW: Acute appendicitis in
childhood: oral contrast does not improve CT diagnosis. Emerg Radiol 2018; 25:
257–63.
37. Jung JY, Na JU, Han SK, Choi PC, Lee JH, Shin DH: Differential diagnoses of
magnetic resonance imaging for suspected acute appendicitis in pregnant patients.
World J Emerg Med 2018; 9: 26–32.
38. Harrison PW: Appendicitis and the antibiotics. Am J Surg 1953; 85: 160–3.
39. Andersson RE: The natural history and traditional management of appendicitis
revisited: spontaneous resolution and predominance of prehospital perforations
imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis.
World J Surg 2007; 31: 86–92.
40. Vons C, Barry C, Maitre S, et al.: Amoxicillin plus clavulanic acid versus
appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label,
non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1573–9.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Patrick Téoule
Chirurgische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim
Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
patrick.teoule@umm.de
Zitierweise
Téoule P, de Laffolie J, Rolle U, Reißfelder C:
Acute appendicitis in childhood and adolescence—an everyday clinical challenge.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764–74. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0764
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4520 oder über QR-Code
eKasuistik, eAbbildungen:
www.aerzteblatt.de/20m0764 oder über QR-Code

KLINISCHER SCHNAPPSCHUSS
Atraumatische atlantoaxiale Subluxation – Das Grisel-Syndrom
Ein 5-jähriges Mädchen erhielt eine Parotidektomie bei einer zystisch formierten, atypischen
Infektion mit Mykobakterien (Mycobacterium malmoense). Am zweiten postoperativen Tag entwi-
ckelte das ansonsten gesunde Mädchen trotz Orthesentherapie einen progredienten Schiefhals, zu
dessen Behandlung sie sich vorstellte. Klinisch ließ sich zwar die Seitneigung des Kopfes passiv
und aktiv verbessern, die Fehlrotation jedoch nicht. Eine elektrophysiologische Untersuchung war
unauffällig. Bei suspekter auswärtiger Kernspintomografie mit zervikaler Myelonschwellung wurde
eine Computertomografie mit 3-D-Rekonstruktion angefertigt, die eine atlantoaxiale Subluxation
zeigte. Die Befundkombination führte zur Diagnose eines Grisel-Syndroms. Die in diesem Fall er-
folgreiche Behandlung wurde typengerecht (Typ 3 nach Fielding und Hawkins) durch mehrwöchige
Halo-Traktion mit anschließender Halo-Weste vorgenommen. Begleitend erhielt die Patientin eine
antibiogrammgerechte Dreifachtherapie zur Behandlung der atypischen Mykobakterieninfektion. Die
seltene atraumatische atlantoaxiale Subluxation betrifft typischerweise Kinder nach Atemwegsinfek-
tion oder Operation von Augen, Nase oder Hals. Weitere Assoziationen zu hereditären Erkrankun-
gen, Chromosomenaberrationen (Trisomie 21) oder Autoimmunerkrankungen sind beschrieben. Selbstlimitierende und operationspflichtige Verläufe
sind bekannt. Die atraumatische atlantoaxiale Subluxation ist eine wichtige Differenzialdiagnose bei unklarem Schiefhals.
Dr. med. Martin Schwarze, Dr. med. Stefan Hemmer, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie,
Universitätsklinikum Heidelberg, martin.schwarze@med.uni-heidelberg.de
Prof. Dr. med. Michael Akbar, Clinic für Wirbelsäulenerkrankungen und -Therapien, MEOCLINIC GmbH
Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Zitierweise: Schwarze M, Hemmer S, Akbar M: Atraumatic atlantoaxial subluxation—Grisel syndrome. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 773. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0773
►Vergrößerte Abbildung und englische Übersetzung unter: www.aerzteblatt.de

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020 773

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Teilnahmemöglichkeit unter cme.aerzteblatt.de. Einsendeschluss ist der 5. 11. 2021.

Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1 Frage Nr. 6

Welches Charakteristikum kann bei beiden Formen der Wie sollte bei Verdacht auf akute Appendizitis und
Appendizitis (unkompliziert und kompliziert) vorkommen? Nachweis freier Luft vorgegangen werden?
a) Perforation a) konservativ mittels Antibiotika
b) Phlegmone b) konservativ mittels Antibiotika und Drainagenanlage
c) Inflammation c) operativ – dringlich
d) Gangrän d) operativ – innerhalb von 24 Stunden
e) Abszess e) operativ – elektiv

Frage Nr. 2 Frage Nr. 7

Was ist bei Verdacht auf eine Appendizitis eine Wieviel Prozent der Appendektomien erfolgen im
wichtige Differenzialdiagnose bei Frauen und Mädchen Kindesalter noch offen chirurgisch?
im gebährfähigem Alter? a) circa 10 %
a) Adnexitis b) circa 25 %
b) Endometriose c) circa 40 %
c) Koprostase d) circa 60 %
d) Volvulus e) circa 75 %
e) Schwangerschaft

Frage Nr. 8
Frage Nr. 3 Welches bildgebende Verfahren ist Methode
Welcher Nachweis in der Bildgebung korreliert mit der ersten Wahl?
einer hohen Wahrscheinlichkeit für ein Therapieversagen a) Magnetresonanztomografie
der konservativen Therapie der akuten Appendizitis? b) Computertomografie
a) freie Flüssigkeit c) Abdomensonografie
b) Appendikolith d) Röntgenaufnahme des Abdomens
c) Wandverdickung der Appendix e) Kontrastmittelsonografie
d) Nachweis eines umschriebenen Verhaltes
e) Ileus
Frage Nr. 9
In welchem Alter ist das Risiko für eine Appendektomie
Frage Nr. 4 bei Mädchen am höchsten?
Um wie viele Stunden kann die Operation laut aktueller a) im Alter von 1–5 Jahren
Datenlage unter laufender antibiotischer Therapie b) im Alter von 5–9 Jahren
ab Diagnosestellung bei einer unkomplizierten Appendizitis c) im Alter von 9–13 Jahren
ohne bestehende Risikofaktoren im Erwachsenenalter verzögert d) im Alter von 13–17 Jahren
werden, ohne dass sich das Perforationsrisiko erhöht? e) im Alter von 14–18 Jahren
a) 1 bis 4 Stunden
b) 4 bis 8 Stunden
c) 8 bis 12 Stunden Frage Nr. 10
d) 12 bis 24 Stunden Welche Antibiotikakombination wird in Deutschland
e) 24 bis 48 Stunden und international in der konservativen Therapie
der akuten Appendizitis am häufigsten eingesetzt?
a) Chinolone und Nitroimidazol
Frage Nr. 5 b) Penicillin und Betalaktamaseinhibitor
In welchem Zeitfenster kann eine Appendektomie bei c) Cephalosporine und Nitroimidazol
Schwangeren sicher durchgeführt werden? d) Lincosamide und Nitroimidazol
a) 1. Trimenon e) Glycopeptide und Nitroimidazol
b) 2. Trimenon
c) 1. bis 2.Trimenon
d) 2. bis 3. Trimenon ►Die Teilnahme ist nur im Internet möglich:
e) 1. bis 3. Trimenon cme.aerzteblatt.de

774 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020


Zusatzmaterial zu:
Akute Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter
Eine Herausforderung im klinischen Alltag
Patrick Téoule, Jan de Laffolie, Udo Rolle, Christoph Reißfelder
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764–74. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0764
eLiteratur
e1. Podda M, Cillara N, Di Saverio S, et al.: Antibiotics-first strategy for
uncomplicated acute appendicitis in adults is associated with
increased rates of peritonitis at surgery. A systematic review with
meta-analysis of randomized controlled trials comparing appen-
dectomy and non-operative management with antibiotics. Surgeon
2017; 15: 303–14.
e2. Podda M, Gerardi C, Cillara N, et al.: Antibiotic treatment and ap-
pendectomy for uncomplicated acute appendicitis in adults and chil-
dren: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2019; 270:
1028–40.
e3. Maita S, Andersson B, Svensson JF, Wester T: Nonoperative treat-
ment for nonperforated appendicitis in children: a systematic review
and meta-analysis. Pediatr Surg Int 2020; 36: 261–9.
e4. Georgiou R, Eaton S, Stanton MP, Pierro A, Hall NJ: Efficacy
and safety of nonoperative treatment for acute appendicitis: a meta-
analysis. Pediatrics 2017; 139: e20163003.
e5. Kessler U, Mosbahi S, Walker B, et al.: Conservative treatment ver-
sus surgery for uncomplicated appendicitis in children: a systematic
review and meta-analysis. Arch Dis Child 2017; 102: 1118–24.
e6. Patkova B, Svenningsson A, Almström M, Eaton S, Wester T,
Svensson JF: Nonoperative treatment versus appendectomy for
acute nonperforated appendicitis in children: five-year follow up of a
randomized controlled pilot trial. Ann Surg 2020; 271: 1030–5.
e7. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al.: Antibiotic therapy vs ap-
pendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: the
APPAC randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: 2340–8.
e8. Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al.: Five-year follow-up of
antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC
randomized clinical trial. JAMA 2018; 320: 1259–65.
e9. Prechal D, Damirov F, Grilli M, Ronellenfitsch U: Antibiotic therapy
for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-
analysis. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 963–71.
e10. Vanhatalo S, Munukka E, Sippola S, et al.: Prospective multicentre
cohort trial on acute appendicitis and microbiota, aetiology and ef-
fects of antimicrobial treatment: study protocol for the MAPPAC (Mi-
crobiology APPendicitis ACuta) trial. BMJ Open 2019; 9: e031137.
e11. Sippola S, Grönroos J, Sallinen V, et al.: A randomised placebo-
controlled double-blind multicentre trial comparing antibiotic therapy
with placebo in the treatment of uncomplicated acute appendicitis:
APPAC III trial study protocol. BMJ Open 2018; 8: e023623.
e12. Gomes CA, Sartelli M, Di Saverio S, et al.: Acute appendicitis: proposal
of a new comprehensive grading system based on clinical, imaging
and laparoscopic findings. World J Emerg Surg 2015;10: 60.
e13. Phillips AW, Jones AE, Sargen K: Should the macroscopically
normal appendix be removed during laparoscopy for acute right iliac
fossa pain when no other explanatory pathology is found? Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19: 392–4.
e14. Chang AR: An analysis of the pathology of 3003 appendices. Aust N
Z J Surg 1981; 51: 169–78.
e15. Chandrasegaram MD, Rothwell LA, An EI, Miller RJ: Pathologies of
the appendix: a 10-year review of 4670 appendicectomy specimens.
ANZ J Surg 2012; 82: 844–7.
e16. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP: A meta-analysis
comparing conservative treatment versus acute appendectomy for
complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery 2010; 147:
818–29.
e17. Shekarriz S, Keck T, Kujath P, et al.: Comparison of conservative
versus surgical therapy for acute appendicitis with abscess in five
German hospitals. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 649–55.
e18. Gavriilidis P, de’Angelis N, Katsanos K, Di Saverio S: Acute appen-
dicectomy or conservative treatment for complicated appendicitis
(phlegmon or abscess)? A systematic review by updated traditional
and cumulative meta-analysis. J Clin Med Res 2019; 11: 56–64.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020 | Zusatzmaterial
MEDIZIN
e19. Dong Y, Tan S, Fang Y, Yu W, Li N: Meta-analysis of laparoscopic
surgery versus conservative treatment for appendiceal abscess.
Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2018; 21: 1433–8.
e20. Al-Kurd A, Mizrahi I, Siam B, et al.: Outcomes of interval appen-
dectomy in comparison with appendectomy for acute appendicitis.
J Surg Res 2018; 225: 90–4.
e21. Becker P, Fichtner-Feigl S, Schilling D: Clinical management of
appendicitis. Visc Med 2018; 34: 453–8.
e22. Mentula P, Sammalkorpi H, Leppäniemi A: Laparoscopic surgery or
conservative treatment for appendiceal abscess in adults? A ran-
domized controlled trial. Ann Surg 2015; 262: 237–42.
e23. Busch M, Gutzwiller FS, Aellig S, Kuettel R, Metzger U, Zingg U:
In-hospital delay increases the risk of perforation in adults with
appendicitis. World J Surg 2011; 35: 1626–33.
e24. Beecher S, O’Leary DP, McLaughlin R: Hospital tests and patient
related factors influencing time-to-theatre in 1000 cases of sus-
pected appendicitis: a cohort study. World J Emerg Surg 2015; 10:
6.
e25. Aiken T, Barrett J, Stahl CC, et al.: Operative delay in adults with
appendicitis: Time is money. J Surg Res 2020; 253: 232–7.
e26. Meltzer JA, Kunkov S, Chao JH, et al.: Association of delay
in appendectomy with perforation in children with appendicitis.
Pediatr Emerg Care 2019; 35: 45–9.
e27. Li J, Xu R, Hu D-M, Zhang Y, Gong T-P, Wu X-L: Effect of delay
to operation on outcomes in patients with acute appendicitis:
a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019;
23: 210–23.
e28. van Dijk ST, van Dijk AH, Dijkgraaf MG, Boermeester MA: Meta-
analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for com-
plications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018; 105:
933–45.
e29. Cameron DB, Williams R, Geng Y, et al.: Time to appendectomy
for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018;
53: 396–405.
e30. Serres SK, Cameron DB, Glass CC, et al.: Time to appendectomy
and risk of complicated appendicitis and adverse outcomes in
children. JAMA Pediatr 2017; 171: 740–6.
e31. United Kingdom National Surgical Research Collaborative, Bhangu
A: Safety of short, in-hospital delays before surgery for acute ap-
pendicitis: multicentre cohort study, systematic review, and meta-
analysis. Ann Surg 2014; 259: 894–903.
e32. Fugazzola P, Coccolini F, Tomasoni M, Stella M, Ansaloni L: Early
appendectomy vs. conservative management in complicated acute
appendicitis in children: A meta-analysis. J Pediatr Surg 2019; 54:
2234–41.
e33. Hecker A, Schneck E, Röhrig R, et al.: The impact of early surgical
intervention in free intestinal perforation: a time-to-intervention pilot
study. World J Emerg Surg 2015; 10: 54.
e34. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK: Antibiotics versus pla-
cebo for prevention of postoperative infection after appendicecto-
my. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD001439.
e35. Daskalakis K, Juhlin C, Påhlman L: The use of pre- or postopera-
tive antibiotics in surgery for appendicitis: a systematic review.
Scand J Surg 2014; 103: 14–20.
e36. Baum P, Diers J, Lichthardt S, et al.: Mortality and complications
following visceral surgery—a nationwide analysis based on the
diagnostic categories used in German hospital invoicing data.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 739–46.
e37. Enblad M, Birgisson H, Ekbom A, Sandin F, Graf W: Increased
incidence of bowel cancer after non-surgical treatment of appendi-
citis. Eur J Surg Oncol 2017; 43: 2067–75.
e38. Andersson R, Lambe M, Bergström R: Fertility patterns after ap-
pendicectomy: historical cohort study. BMJ 1999; 318: 963–7.
I
MEDIZIN
e39. Gutiérrez MC, Cefrorela N, Palenzuela SA: Carcinoid tumors of the
appendix. Pediatr Pathol Lab Med 1995; 15: 641–2.
e40. Pape U-F, Perren A, Niederle B, et al.: ENETS Consensus Guide-
lines for the management of patients with neuroendocrine neo-
plasms from the jejuno-ileum and the appendix including goblet
cell carcinomas. Neuroendocrinology 2012; 95: 135–56.
e41. Huang L, Yin Y, Yang L, Wang C, Li Y, Zhou Z: Comparison of anti-
biotic therapy and appendectomy for acute uncomplicated appen-
dicitis in children: a meta-analysis. JAMA Pediatr 2017; 171:
426–34.
e42. Clarke T, Katkhouda N, Mason RJ, et al.: Laparoscopic versus
open appendectomy for the obese patient: a subset analysis from
a prospective, randomized, double-blind study. Surg Endosc 2011;
25: 1276–80.
e43. Yeh C-C, Wu S-C, Liao C-C, Su L-T, Hsieh C-H, Li T-C: Laparosco-
pic appendectomy for acute appendicitis is more favorable for pa-
tients with comorbidities, the elderly, and those with complicated
appendicitis: a nationwide population-based study. Surg Endosc
2011; 25: 2932–42.
e44. Masoomi H, Mills S, Dolich MO, et al.: Does laparoscopic appen-
dectomy impart an advantage over open appendectomy in elderly
patients? World J Surg 2012; 36: 1534–9.
e45. Southgate E, Vousden N, Karthikesalingam A, Markar SR, Black S,
Zaidi A: Laparoscopic vs open appendectomy in older patients.
Arch Surg 2012; 147: 557–62.
e46. Wang D, Dong T, Shao Y, Gu T, Xu Y, Jiang Y: Laparoscopy versus
open appendectomy for elderly patients, a meta-analysis and sys-
tematic review. BMC Surg 2019; 19: 54. www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC6540400/ (last accessed on 26 May 2020)
e47. Kim MJ, Fleming FJ, Gunzler DD, Messing S, Salloum RM,
Monson JRT: Laparoscopic appendectomy is safe and efficacious
for the elderly: an analysis using the National Surgical Quality
Improvement Project Database. Surg Endosc 2011; 25: 1802–7.
e48. Kitaoka K, Saito K, Tokuuye K: Significance of CD4+ T-cell count
in the management of appendicitis in patients with HIV. Can J Surg
2015; 58: 429–30.
II
e49. Bakker OJ, Go PM, Puylaert JB, Kazemier G, Heij HA; Werkgroup
en klankbordgroup „Richtlijn acute appendicitis“: Guideline on diag-
nosis and treatment of acute appendicitis: imaging prior to appen-
dectomy is recommended. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A303.
e50. Gorter RR, Heij HA, Eker HH, Kazemier G: Laparoscopic appen-
dectomy: State of the art. Tailored approach to the application of
laparoscopic appendectomy? Best Pract Res Clin Gastroenterol
2014; 28: 211–24.
e51. Walker HGM, Al Samaraee A, Mills SJ, Kalbassi MR: Laparoscopic
appendicectomy in pregnancy: a systematic review of the published
evidence. Int J Surg 2014; 12: 1235–41.
e52. Dowgiałło-Wnukiewicz N, Kozera P, Wójcik W, Lech P, Rymkiewicz
P, Michalik M: Surgical treatment of acute appendicitis in older pa-
tients. Pol Przegl Chir 2019; 91: 12–5.
e53. Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A:
Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic
versus open appendicectomy for suspected appendicitis in
pregnancy. Br J Surg 2012; 99: 1470–8.
e54. Fallon WF, Newman JS, Fallon GL, Malangoni MA: The surgical
management of intra-abdominal inflammatory conditions during
pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75: 15–31.
e55. Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumaran S, Parthasarathi R:
Safety and efficacy of laparoscopic surgery in pregnancy: experi-
ence of a single institution. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;
17: 186–90.
e56. Lee SH, Lee JY, Choi YY, Lee JG: Laparoscopic appendectomy ver-
sus open appendectomy for suspected appendicitis during pregnan-
cy: a systematic review and updated meta-analysis. BMC Surg
2019; 19: 41.
e57. Stundner-Ladenhauf H, Metzger R: Appendizitis im Kindesalter.
Monatsschr Kinderheilkd 2019; 167: 547–60.
e58. Alvarado A: A practical score for the early diagnosis of acute
appendicitis. Ann Emerg Med 1986; 15: 557–64.
e59. Andersson M, Andersson RE: The appendicitis inflammatory
response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that
outperforms the Alvarado score. World J Surg 2008; 32: 1843–9.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 45 | 6. November 2020 | Zusatzmaterial
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eKASUISTIK

In der Notaufnahme stellte sich ein 22-jähriger Patient mit seit dem Mor-
gen bestehendem Unwohlsein und einer Schmerzwanderung in den rechten
Unterbauch vor. Die weitere Anamnese hinsichtlich Vorerkrankungen und
Voroperationen, Medikamenteneinnahme und Allergien war leer. Labor-
chemisch zeigte sich eine Leukozytose von 22 000/L, eine Körpertempera-

b
eAbbildung 1: a) intraoperativer Situs a) vor und b) nach der Präparation
Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix;
weiße Umrandung: präpariertes Fenster in der Mesoappendix

tur von 37,6 °C und ein unauffälliger Urinteststreifen. In der klinischen Un-
tersuchung konnte ein beginnender Peritonismus im rechten Unterbauch
ohne Abwehrspannung jedoch positiven Appendizitisdruckpunkten und
kontralateralem Loslassschmerz festgestellt werden. Sonografisch zeigte
sich periappendikulär dezent echofreie Flüssigkeit ohne Nachweis eines
umschriebenen Verhaltes. Der Appendixdurchmesser betrug 9 mm, und es
wurde sonografisch ein Appendikolith nachgewiesen. Aufgrund der freien
Flüssigkeit und des klinischen Gesamtbildes wurde die Appendizitis als
komplizierte Form eingestuft. Nach ausführlichem Gespräch mit dem Pa-
tienten wurde bei hoher Wahrscheinlichkeit des konservativen Therapie-
versagens die Indikation zur laparoskopischen Appendektomie gestellt. Pe-
rioperativ erhielt der Patient eine Antibiose basierend auf einem Cephalo-
sporin und einem Nitroimidazol und wurde innerhalb von 12 Stunden nach
Diagnosestellung operiert. Intraoperativ bestätigte sich das Bild einer aku-
ten Appendizitis. Es erfolgte eine laparoskopische Appendektomie mit Cli-
papplikation. Abbildung 1 zeigt den intraoperativen Befund vor und nach

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der Präparation der Appendixbasis. Abbildung 2 stellt die 2-fache Clip-

applikation im Bereich der Appendixbasis dar und die freipräparierte Arte-
ria appendicularis vor und nach der Clipapplikation der Arterie und dem je-
weiligen Absetzen. Postoperativ erfolgte keine weitere Antibiotikagabe.
Der Patient wurde am 2. postoperativen Tag nach regelrechtem postoperati-
ven Verlauf bei subjektivem Wohlbefinden und blanden abdominellen Ver-
hältnissen entlassen.

b
eAbbildung 2: intraoperativer Situs a) nach Clipapplikation und b) Durchtrennung der
Leitstrukturen
Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix;
Rechteck: Arteria appendicularis

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