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em, - Ime: _______________________________________
(Hiermit bestätige ich,) ( - Name:)
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dasam odg.
/gđe. - Ime: _______________________________________
(von Herrn / Frau) ( - Name:)
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dana ________________
(am)
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drž
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imi
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nosod ________________EUR/_______
( für den Unterhalt einen Betrag von) druga valuta
(abweichende Währung)
u gotovini.
(in bar erhalten zu haben.)
Mjesto: ____________________
(Ort:)