Bundesagentur

für Arbeit Arbeitsbescheinigung

A nach$ 312 DrittesBuchSozialgesetzbuch
(SGB lll)

Bitte beachten Sie: ,

DieseBescheinigungist eine Urkunde,zu derenAusstellungder Arbeitgeberbei Beendigungdes Beschäftigungsverhältnisses verpflichtetist (g 312
SGB lll). Dies trifft selbstdann zu, wenn noch ein Arbeitsgerichtsverfahren
anhängigist. Sie ist grundsätzlichder Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer
auszuhändigen. Wer eine Tatsachenicht,nicht richtig,nichtvollständigoder nicht rechtzeitigbescheinigtoder eine Arbeitsbescheinigung nichtoder
nicht rechtzeitigaushändigt,handeltordnungswidrig($ 404 Abs. 2 Nr. 19 SGB lll). Außerdemist sieier der Bundesagentur für Arbeitzum Ersatzdes
darausentstandenenSchadensverpflichtet(S 321 SGB lll). Die Bundesagentur für Arbeitist berechtigt,zür Überprüfungder AngabenGrundstücke
und Geschäftsräume des Arbeitgeberswährendder Geschäftszeitzu betretenund Einsichtin die Lohn-,Melde-oder vergleichbareUnterlagendes
Arbeitgeberszu nehmen(S 319 SGB lll). Eine unvollständig ausgefüllte Arbeitsbescheinigung erfordert Rückfragen oder eine Rückgabe zur
Ergänzung.Achten Sie deshalbbitte darauf,dass alle Felderausgefülltwerden. Die Hinweisebei den fragen sollen lhnen das Ausfüllenerleich-
tern. EtwaigeAnderungenoder Ergänzungender EintragungenbestätigenSie bitte mit Unterschrift.Informationen zur Erstellung der Bescheini-
gung per EDV erhalten Sie bei der Agentur für Arbeit. DieseBescheinigungist auch in das Interneteingestellt(vrrww:arbeitsägentLir.de).

1. Angaben zu den persönlichen Daten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers

Familienname/ggf.
Geburtsname
Vorname

Straße Hausnummer
Postleitzahl Wohnort
(wenn nichtbekannt,Geburtsdatum)
Rentenversicherungsnummer

1.1 Lohnsteuerabzugsmerkmaleim Lohnsteuerabzugsverfahrenzu Beginn des Jahres, in dem das

Beschäftigungsverhältnis endete
Jahr Lohnsteuerklasse ggf. Faktor Zahl der Kinderfreibeträge

ErfolgtenspätereAnderungen? f l" f ltein

Wennja: mit Wirkungab Lohnsteuerklasse ggf. Faktor Zahl der Kinderfreibeträge

2. Angaben zum Beschäftigungsverhältnis (bei den Fragen2.1 - 2.4 sind Angabenfür die'letzten5 Jahre
vor dem Ende des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich)

2.1 Eie ArbeitnehmerinlDer Arbeitnehmer war innerhalb der letzten 5 Jahre beschäftigt

von bis zuletztals

bis zuletztals

letzterBeschäftigungsort

MehrereEintragungensind nur erforderlich,wenn das Beschäftigungsverhältnis

zwischenzeitlich beendetwar (2. B. bel Wiedereinstellung).
Bitte
Dauer und Art der Beschäftigunggenau bezeichnen(2. B. VerkäuferinA/erkäufer,Geschäftsführerin/Geschäftsführer,Auszubildende/Auszubil-
dender).Das versicherungsrechtliche
Beschäftigungsverhältnis
endet mit dem Tag, für den letztmaligArbeitsentgelt
gezahltwird.

2.2Hatdie Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer für eine zusammenhängende Zeit von mehr als I Ju I ttein
einem Monat kein Arbeitsentgelt erhalten?

Wennja: Für jeden der folgendenZeiträumewurde die Zahlungvon Arbeitsentgelt- für sich alleinbetrachtet- längerals einen Monat unterbro-
chen (bittejeweils gesamtenUnterbrechungszeitraum eiltragen). Ausnahme:Unterbrechungen gem. g 3 Abs. 1 Satz 1 PflegeZG
sind auch zu bescheinigen,wenn sie weniger als einen Monat umfassen.Dies gilt auch für Unterbrechungs2eiten im Anschlussan
Pflegezeiten.

von ois Grünoe

von bis Gründe

von bis Gründe

von bis Gründe

Gründe: Mutterschaft,Krankheitohne Lohnfortzahlung,

Krankheitdes Kindes,Freistellungseitensdes Arbeitgebers,Wehrdienst,freiwilliger
Wehrdienstnachdem 30.06.2011, Erwerbsminderungs-Rente auf Zeit, Elternzeit,Pflegezeitnach g 3 Abs. 1 Satz 1 PflegeZGoder
unbezahlteFehlzeiten

Hinweis: Freistellungen,
für die versicherungspflichtiges
Wertguthabenausbezahltwird, sind nichtals Unterbrechungszeit
einzutragen.

BAlt2-04.12
2.3 Wurde die/der Beschäftigte als arbeitslosenversicherungsfreie/rArbeitnehmerin/Arbeitnehmergeführt? f ..ta f trtein
Wennja: von -- bis _ von bis
2.4War die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer zuletzt in der gesetzlichen Rentenversicherungversichert?, Ir. I Nein
Wennja:
Knappschaftlichen
Arbeitnehmergehörtewegen ihrer/seinerBeschäftigung
Die Arbeitnehmerin/Der
an (knappschaftlicher
Rentenversicherung Beitragssatz).
der I.r" I Nein

3. Angabenzur Beendigungdes Beschäftigungs-/Arbeitsverhältnisses

Angabensind auch erforderlich,
wenn ein befristetesArbeitsverhältnis
vorzeitigbeendetwurde.
3.1 [ OasArbeitsverhältnis
wurdegekündigVbeendet
durch f OenArbeitgeber ! Aufhebungsvertrag
I di" Arb"''t""hr"rin7J Arb"itn"hr"r.
Wenn durch den Arbeitgeber:
Die Kündigung/Beendigungerfolgteschriftlich. tr.r"n Nein
Es handeltsich um eine betriebsbedingte Kündigunggem. g 1a KSchGmit Abfindungsangebot. [J" t] Nein
Hinweis: lm Kündigungsschreibenmuss anQegebensein,dass die Kündigungauf dringendebetriebliche
Ertordernisse gestützt wird und die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer bei Verstreichen Iassen der
Klagefristeine Abfindung beanspruchenkann.
o Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmerhat Kündigungsschutzklage innerhalbder Fristgem. g 4 KSchGerhoben. n l" f ruein
o Vertragswidriges
Verhaltender Arbeitnehmerih/des
Arbeitnehmerswar Anlass. I.t" f nein
Bitteggf. das vertragswidrige
Verhaltenkurz schildern(ggf. unterZiffer9 fortsetzen).

Wennja: Die Arbeitnehmerin/Der

Arbeitnehmerwar wegendesselbenVerhaltensbereitsabgemahntworden. I l" ! tttein
Ggf.DatumderAbmahnung:_
O Vor oder nach der KündigungwurdenzusätzlicheVereinbarungen
getroffen(2.B.Abwicklungsvertrag). ft" [ ruein
O Eine Sozialauswahl
wurde vorgenommen: I .1" f, ruein
! entfälltbei personenbedingter
Kündtgung
Hinweis: Diese Tatsachenerklärungdurch den Arbeitgeberbewertet nicht, ob eine Sozialauswahl
vorzunehmen war oder die Sozialauswahl den Vorschiften des KSchG entspricht.
Wennja: Die Sozialäuswahlwurde von der Agenturfür Arbeitgeprüft(Sammelentscheidung). I t" f trtein
Wennja: von der Agenturfür Arbeit
O Wie wurde die Kündigungzugestellt?
Bei Lösüngdes Arbeitsverhältnisses
durchAufhebungsvertrag
oder Kündigungdurchdie Arbeitnehmerin/
den Arbeitnehmer:
Der Arbeitgeberhättedas Arbeitsverhältnis
gekündigt: ruein
[.t" !
wenn.Ja. am - zum -
betriebsbedingt: I.t" ! uein
wegenvertragswidrigen
Verhaltens: E.tu f ruein
3.2 ! OasArbeitsverhältnis
war bei,Abschlussdes Arbeitsvertrages
befristetbis zum
Der befristeteArbeitsvertragwun{e abgeschlossen am
Ggf. Verlängerungam Die Befristungerfolgteschriftlich: t" Nein
! I
Die befristeteBeschäftigung
war für mindestens2 Monatevorgesehenund eine Möglichkeitder I t" [ ruein
Weiterbeschäftigungwurde durchden Arbeitgebeibei Abschlussdes Vertragesin Aussichtgestellt.
3.3 tr Es bestandein Ausbildungsverhältnis,
das mit Bestehender Abschlussprüfung
endete.
3.4 f Das Beschäftigungsverhältnis ist beendet,weil die Beschäftigungnichtmehr ausgeübtwird, das Arbeits-
verhältnisbestehtjedochfort (2. B. bei Freistellungwährendder Kündigungsfrist
oder Aussteuerungaus
dem Krankengeldbezug).
Grund:
Zeitraum:
4, Angaben zur wöchentlichen Arbeitszeit
Die vereinbartedurchschnittliche
regelmäßigeArbeitszeitbetrugzuletzt Diesentspricht I Vollzeitarbeit L_j I eilze[arDetr
_stunden/\/Voche.
Die Arbeitszeitwar in den le2ten zwei Jahren dei Arbeitsverhältnisseswegen S 3 Abs. 1 Satz 1 PflegeZGoder aufgrundvon
O
I ru f, Nein
Zeiten nach dem Familienpflegezeitgesöfzvermindert.
Wennja, bitteZeitraumangeben:
O DieArbeitszeit
war in denletztenzweiJuhr"nd"" ArbJJJl]il[Juutgrun;;;;"""hrf,,gungssicherungsverein- l"
barung($ 4211Abs.7 SGBlll; vgl.Ziffer5 derHinweise)
I f, uein
vermindert.
Wennja, bitteZeitraumangeben: hi*
_
Die durchschnittliche
regelmäßigeArbeitszeithätteohne Beschäftigungssicherungsvereinbarung
in.diesem
Zeitraum betragen: _Stundenruoche.
O Die vereinbarteArbeitszeithat sich aus anderenGründengeändert.
Ir" I Nein
Wenn ja, bitte Abweichungenvon der vereinbartenArbeitszeitin den letzten42 Monatenangeben:
von - bis StundenMoche StundenMoche
Grund: flAltersteilzeitvereinbarung l-l SonstigeTeilzeitvereinbarung
T-.1 Vereinbarungüber flexible Arbeitszeitenmit Arbeits- und FreistellungsphasenMertguthabehvereinbarung
L-l (S 7 Abs. 1a ViertesBuchSozialgesetzbuch)
Sonstiges
Die durchschnittlicheregelmäßigeArbeitszeiteiner/einesvergleichbarenVollzeilbeschäf-
tigten hätte in diesem Zeitraum betragen: StundenMoche

BAll2-04.12 Familienname/ggf.
Geburtsname Vornäme
5. Angabenzum Arbeitsentgelt
Beitragspflichtiges
Abrechnungszeiträumeder letzten12 Monate Unterbrechung der
Bruttoarbeitsentgelt
(Teilmonate
zu Beginnoder am Endedes Arbeitsentgeltzah
lung
- sofernbeim (mit Einmalzahlungen)
Beschäftigungsverhältnisses - sieheErläuterungen Punkt5 - von - bis
Ausscheidenabgerechnet- bittegenau angeben)
Betragin EUR

Arbeitsentgelts(Eintragungerwünscht) =
Summedes beitragspflichtigen
6. Zusätzliche Angaben zum oben bescheinigten Arbeitsentgelt
6.1 Sind im bescheinigtenArbeitsentgeltbeitragspflichtigeEinmalzahlungenenthalten? I.r" f r.,lein
Wennja: Betrag EUR im Abrechnungszeitraum
BetragEUR im Abrechnungszeitraum
BetragEUR im Abrechnungszeitraum
BetragEUR im Abrechnungszeitraum

6.2 Wurde das Arbeitsentgelt in einem Beschäftigungsverhältnis in den neuen Bundes- I lu f Nein
ländern einschließlichdes ehemaligenOstteils von Berlin eaielt, ohne dass es sich
um eine Entsendunghandelte?
6.3 Zusatzangabennur für Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter
für die bescheinigtenAbrechnungs-
zeiträume
UrlaubsanspruchlJahr: Tage BescheinigtetatsächlicheUrlaubstage:

lm bescheinigtenBruttoarbeitsentgelt
enthaltenesUrlaubsentgelt Betrag EUR
gezahlt:' ll beiUrlaubsantritt l__lalslfd.Entgeltzuschlag

6.4 Wurde das Arbeitsentgelt wegen einer Vereinbarung gem. g 3 Abs. 1 Satz 1 des PflegeZG I t" [ ruein
oder aufgrund von Zeiten nach dem Familienpflegezeitgesetzvermindert?
Wennja: von bis
von bis

Familienname/ggf.
Geburtsname Vorname BAll2-04.12
7. l-eistungenim Zupammenhangmit der Beendigungdes ArbeitsJBeschäftigungsverhältnisses
7.1 Wurden Leistungenim Zusammenhangmit der Beendigungdes ArbeitsJBeschäftigungs- I .t" ! Nein
bzw. Heimarbeitsverhältnissesgezahlt oder besteht hierauf noch ein Anspruch?
f istungewiss, Grund:
7.2 Wenn ja: Es wurde gezahltoder ist nochzu zahlen
- Arbeitsentgelt über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses
hinaus l-l la f-l Nein
Wennja:. für die Zeit bis einschließlich
7.3 - Urlaubsabgeltungwegen der Beendigungdes BeschäftigungsJArbeitsJ fJ .t" l-'l ttein
Heimarbeitsverhältnisses
Wennja: Wäre der nochzustehendeUrlaubim Anschlussan das ArbeitsJ
Beschäftigungsverhältnisgenommenworden,hätteer nach den
gesetzlichen/(tarif-)vertraglichen
Bestinimungengedauertbis
inschließlich
7.4 - Abfindung, Entschädigung oder ähnliche Leistung wegender Beendigungdes fl lu fl tllein
BeschäftigungsJArbeits-
bzw. Heimarbeitsverhältnisses
Wennja: Leistung
Höhe Brutto(auch bei Nettoabfindung)
ohne Beträge,die der Arbeitgeberfür
die Rentenversicherungder Arbeitnehmerin/des
Arbeitnehmersnach $ 1B7a
Abs. 1 SGB Vl oder vergleichbareBeiträge für berufsständischeVersor-
gungseinrichtungenaufüvendet,wenn das Arbeitsverhältnisfrühestens mit
Vollendung des 55, Lebensjahresder Arbeitnehmerin/desArbeitnehmers
beendetwordenist. BetragEUR
Dauerder Betriebs-lUnternehmenszugehörigkeit
(auf volle Jahre nach untenabgerundet) Jahre
Im FalleeinesAufhebungsvertragesoder.der Arbeitnehmerkündigung:
Wäre die Leistung auch bei einer arbeitgeberseitigenKündigunggezahlt [-l la l-l ttein
worden,die an Stelledes Aufhebungsvertragesoder der Arbeitnehmerkündi-
gung erfolgtwäre?
Entsprichtdie Abfindungeinem Betrag von bis zu 0,5 Monatsgehältern
für I l" f] Nein
jedes Jahr des Arbeitsverhältnisses
(g 1a Abs. 2 KSchG)?
7,5 - Vorruhestandsgeldoder eine vergleichbareLeistung I .1" I Nein
Wennja: ab in v.H. des Bruttoarbeitsentoelts v.H.

8. Angäbenzur Kündigungsfrist
(gesetzliche,
8.1Die maßgebende tarifuertragliche,
vertragliche)Kündigungsfristdes Arbeitgebersbeträgt
Kalendertage Werktage Wochen Monate

zum ! EndederWoche fl tS. OesMonats f Monatsende f EndedesVierteljahres ! ohnefestesEnde

8.2 War die ordentliche Kündigung des Arbeitsverhältnisses durch den Arbeitgeber/Auf- I .r" I uein
traggeber/Zwischenmeistergesetzlich oder (tarif-)vertraglichzeitlich unbegrenzt
ausgjeschlossen?
Wennja: Erfolgte einefristgebundene
Kündigung
auswichtigem Grund? [ .la [ ruein
.
Wennja: Grund:
Wai die ordentliche Kündigung zeitlich begrenzt ausgeschlossen? I .l. [ ruein
Wennja: Grund:

8.3 War die ordentlicheKündigung (tarif-)vertraglichnur bei einer Abfindung, Entschädigungoder f t. f trtein
ähnlichenLeistung zulässig?
Wennja: Liegengleichzeitigdie Voraussetzungen für einefristgebundeneKün- [ l" I trtein
digung aus wichtigemGrund vor oder wären diese ohne besondere
(tarif-)vertragliche gegebengewesen?
Kündigungsregelung

9. Sonstige Hinweise des Arbeitgebers an die Agentur für Arbeit (ggf.auf gesondertemBlattfortsetzen)

10. Ansprechpartnerin/Ansprechpartner,
Firmenstempel,
Unterschrift
Für Rückfragen der Agenturfür Arbeitund Schriftwechsel: Geschäftszeichen:
(Angabefreiwillig)ist Frau/Hen
Ansprechpartner/in Telefondurchwahl:

Name und Anschrift(Firmenstempel) Datum/Unterschrift

desArbeitgebers
(fürHeimarbeiterinnen/Heimarbeiter
auchdesZwischenmeisters
oderseiner/seines
Beauftragten)

BA ll 2 - 04.12 Famitienname/ggf.
Geburtsname Vorname
 Hi nweisezum Vordruck,,Arbeitsbeschei
nigung"
DieArbeitsbescheinigungisteineUrkunde,mitdermaßgebende Tatsachen2urBegründung einesAnspruchs
aufArbeitslosengeld
nachgewiesen
werden.DerAr-
beitgeberi3tverpflichtet,
die Arbeitsbescheinigung
bei Beendigung des Beschäftigungsverhältnibses
an die Arbeitnehmerin/den
Arbeitnehmer
auszuhändigen
($ 312DrittesBuchSozialgese2buch). DieArbeitnehmerin/DerArbeitnehmerdarf
aufderBescheinigung
keineEintragungen
vornehmen.Um unnötigeRückfragen
unddamitverbundene Vezögerungen zu vermeiden,
achtenSiebittedarauf,dass
. derAusdruckderArbeitsbescheinigungvollständig ist,
. alleFragenumfassend beantwortet
sindund
. dieArbeitsbescheinigung mit Firmenstempel
und Unterschrift
desArbeitgebers versehenist.
lm Hinblickauf den Urkundencharakter
der Arbeitsbescheinigung und zusätzlichauch die Seiten1 - 3
sind die einzelnenSeitenzusammenzuheften
der Bescheinigungmit dem Firmenstempel
zu versehen.
Auf derArbeitsbescheinigung
sindnurdie für den Regelfallerforderlichen
Angabenvorgesehen,
um den Umfangder Bescheinigung
auf ein Mindestmaß
zu be-
schränken.Notwendige
weitereAngabenwerdenim Einzelfall gesondert
beidenVertragsparteien erfragt.
4 Angaben zur wöchentlichen Arbeitszeit
Als vereinbarte
durchschnittlicheregelmäßige Arbeitszeitist die tatsächlicheregelmäßigeArbeitszeitmaßgeblich, die für dieArbeitnehmerin/denArbeit.
nehmergegoltenhat.Sieändertsichnichtdurchungleichmäßige wöchentlicheArbeitszeit
miteinemAusgleichszeitraum oderFreizeitausgleich
ohneTeil-
zeitvereinbarung.
Herabgesetzte Arbeitszeiten
wegenKurzarbeit sindunbeachtlich.
. WirddieArbeitszeitinnerhalb eineszeitlichenRahmensdurchArbeitsanfall bzw.Auftragslage bestimmt,ist die währendder bescheinigten Lohnabrech-
nungszeiträume geleistete
durchschnittlich Arbeitszeit
anzugeben oderderArbeitsbescheinigung einenachWochendifferenzierte Aufstellung
dertatsächlich
geleisteten
Arbeitszeit
derArbeitnehmerin/des Arbeitnehmers beizufügen.
BittegebenSiean,ob sichdieArbeitszeitaufVollzeitarbeitoderTeilzeitarbeitbezogen hat.Teilzeitarbeit
liegtauchvor,wennin denbescheinigten Zeiträumen
geleistet
Vollzeitarbeit wurde,aberderBeschäftigung eineTeilzeitvereinbarung zugrundelag(2.B. mitBlockbildung inArbeitsphase undFreistellungsphase).
' Abweichungen betreffen
Anderungen dertariflichen
odervereinbarten Arbeitszeit.
Dieangegebene Arbeitszeitkannsichz. B. durchgeänderte tariflicheBestimmungen ergebenhabenodermitderArbeitnehmerin/dem Arbeitnehmerwar
einelängereregelmäßige wöchentlicheArbeitszeitals die tariflichevereinbart.
Es kommtstetsauf dieArbeitszeit an, die dieArbeitnehmerin/derArbeit-
nehmertatsächlichabgeleistet hat.
BittekreuzenSie"Altersteilzeitvereinbarung"
nuian,wennSieAufstockungsleistungen nach$ 3Abs.1 Nr.1 Altersteilzeitgesetz erbrachthaben;ansonsten
gebenSieifürAltersteilzeitvereinbarungen
bitte"Sonstigb Teilzeitvereinbarung" an.
Enthaltendie bescheinigten ZeiträumeZeitender völligenFreistellung von derArbeitaufgrundeinerschriftlichen Vereinbarung ($ 7 Abs. 1a SGB lV),
beträgtdieArbeitszeit
für diesebescheinigten Zeiträume 0 StundenArVoche.
5 Angaben zum Entgelt
1. BittevolleAbrechnungszeiträumederletzten 12 MonatederBeschäftigung bescheinigen (2.B. Beschäftigung 1.5.2004-30.4.2011 ,zu bescheinigen
ist grundsätzlich der Zeitraum1.5.2010- 30.4.2011). Lohnabrechnungszeiträume mit vollständiger Abrechnung erst nachdemAusscheiden oder
ohnejeglicheZahlungvonArbeitsentgelt bittenichtbescheinigen, es sei denn,die ZahlungabgefechneterArbeitsentgelte unterblieb wegenZah-
lungsunfähigkeit. Enthalten dieAbrechnungszeiten derletzten12 Monateder Beschäftigung wenigerals 150Kalendertage mitAnspruchauf Entgelt,
bittedievollenEntgeltabrechnungszeiträume derletzten24 Monateder Beschäftigung bescheinigen. Beiunbezahlten Arbeitstagen (ineinemAbrech-
nungszeitraum) ist derZeihaumvom erstenbiszum letztenTag,für den keinArbeitsentgelt gezahltwordenist,anzugeben.
2. Bruttoarbeitsentgelt [Fragenzum beitragspflichtigen Entgeltbeantworten.die Krankenkassen (Einzugsstellen)]
Einzutragen ist das beitragspflichtige Bruttoarbeitsentgelt zuzüglichdesausgefallenen Bruttoarbeitsentgelts
- bei Kurzarbeit undBezugvon Kuzarbeitergeld (auchTransfer- undSaisonkurzarbeitergeld) oder
- für StundenmitAnspruch auftarifliche
Vorausleistung, diein geminderter Höhegewährtwirdundwitterungsbedingte Arbeitsausfälle in derSchlecht-
wetterzeitausgleichen soll.
BeiTransferkuzarbeitergeld ist alsausgefallenes Bruttoarbeitsentgelt nurdas Entgeltzu bescheinigen, da9vertraglich(mitderTransfergesellschaft)
vereinbartist. Sollteanlässlich des Wechselsin die betriebsorganisatorisch eigenständige Einheitein vermindertes Bruttoarbeitsentgelt vereinbart
wordensein,ist diesesverminderte Arbeitsentgelt zu bescheinigen.
Diejeweilige- ggf.auchanteilige- Beitragsbemessungsgrenze darfnichtüberschritten werden.
Wasgehörtzum Bruttoarbeitsentgelt? Sachbezüge (freieKost,Wohnung, Deputate u. a.) mitdemWertnachderSozialversicherungsentgeltverord-
nung,Entgeltfortzahlung beiKrankheit undUrlaub,Lohnausgleich im Baugewerbe, vermögenswirksame Arbeitgeberleistungen, rückwirkende tarifliche
(auchpauschale) Lohnerhöhungen mitdemaufdenAbrechnungszeitraum entfallenden Anteil(wenndietarifliche Lohnerhöhung vordemAusscheiden
derArbeitnehmerin/des Arbeitnehmers vereinbart wordönist)sowie Einmalzahlungen (vgl.Ziffer6.'l),soweitsie der Beitragspflichtunterliegen.
Was muss vom Bruttoarbeitsentgelt abgesetztwerden?
' sozialversicherungsfreie Zulagen(2.B. für Nacht-,Sonntags- und Feiertagsarbeit soweitder Stundengrundlohn nichtmehrals 25 Eurobekägt)
ooer
.' Urlaubsabgeltungen (siesindnichtunterZiffer5, sondernunterZiffer7.3zu bescheinigen),
. Arbeitsentgelte, diewegenderBeendigung desArbeitsverhältnisses oderim HinblickaufdieArbeitslosigkeit gezahltwerden;hierzuzählenLohn-
erhöhungen ohnesachlichen Grund(2.B. ohneAnderungderTätigkeit oderArbeitszeit) überdie üblicheTariflohnerhöhung hinausoderArbeits-
entgelte,die infolgederAufhebung einesLohnverzichts wegender Beendigung desArbeitsverhältnisses oderdie wegenderAufhebung einer
Arbeitszeitverküzung bei Beendigung desArbeitsverhältnisses für nichtgeleistete Arbeitsstunden gezahltwerden.
Abfindungen, Entschädigungen oderähnlicheLeistungen sindnichtunterZiffer5, sondernnurunterZiffer7.4zu bescheinigen.
Liegtdas tatsächlichgezahlteArbeitsentgelt überder Beitragsbemessungsgrenze undwurdeeineAbfindung,Entschädigungoder ähnliche
Leistung(s.Ziffer7.4)gezahlt,bittedasin denAbrechnungszeiträumen desletztenJahrestatsächlich gezahlieArbeitsentgelt aufeinemgesonderten
Blattbescheinigen.
LiegtdasArbeitsentgelt innerhalb dersog.Gleitzone (400,01Eurobis 800,00Euro- vgl.S 20 SGBlV),dannist das beitragspflichtige Bruttoarbeits-
entgeltanzugeben. Dasnachder besonderen Formelermittelte Gleitzonenentgelt ist in diesemZusar:nmenhang ohneBedeutung.
HatdieArbeitnehmerin/der Arbeitnehmer im Abrechnungszeitraum für einezusammenhängende Zeitvon mehrals einemMonatkeinArbeitsentgelt
erhalten,so ist dieserZeitraumunterZiffet2.2 einzutagen.
FlexibleArbeitszeitgestaltung mit Arbeitsphaseund Freistellungsphase (S7 Abs. 1a SGB lV):
. Bittefür dieArbeitsphase das gesamteversicherungspflichtige Arbeitsentgeltbescheinigen - einschließlichdes für die Freizeitphase zurückge-
stelltenArbeitsentgelts (Wertguthaben). Für die Nachpflegephase nachdem Familienpflegezeitgesetz bittenur das tatsächlich gezahlte,versi-
cherungspflichtige Arbeitsentgelt angeben.
' FürZeitenderFreistellung bittedastatsächlich gezahlte Arbeitsentgelt einschließlich einesversicherungspflichtigen entnommenen Wertguthabens
(ohneSozialversicherungsbeiträge) bescheinigen.
. AußerBetrachtbleibtdasWertguthaben, das nichtfür die Freistellung verwertetwerdenkonnteundausbezahlt wurde(,,Störfall")
Vereinbarung zur Beschäftigungssicherung: Wardiedurchschnittliche regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit
deiArbeitnehmerin/des Arbeitnehmers
aufgrund einerVereinbarung zurBeschäftigungssicherung vermindert, so istunterZiffer5 derArbeitsbescheinigung alsArbeitsentgelt für diebetroffenen
Lohnabrechnungszeiträume der Betragzu bescheinigen, dendieArbeitnehmerin/derArbeitnehmer in dieserZeitohnedieseVereinbarung undohne
Mehrarbeit erzielthätte-Diesgiltjedochnurfür Zeitender Beschäftigungssicherung, die ab dem 01.01.2008angefallen sindund wennder Lohna-
rechnungszeitraum nichtnachdem31.03.2012 endet.Wurdedie Beschäftigungssicherungsvereinbarung nachdem 31.12.2007 abgeschlossen, bitte
nurdie nachAbschluss derVereinbarung liegenden Zeitenbescheinigen. FürZeiten,in denenlediglichdasArbeitsentgelt vermindert wurde,giltdie
Sonderregelung nicht,hieristdasverminderte Arbeitsentgelt zu bescheinigen. Ebenfalls nichtvonderSonderregelung betroffen sindZeiten,in denen
dieArbeitszeit ohneArbeitsentgelterhöhung ausgeweitei wurde.
BA ll 2 - 04.12 - Ausfüllhinweise
 Liegeninnerhalb derKuzarbeitZeitenderBeschäftigungssicherung, bitteebenfalls
dasEntgeltbescheinigen, dasdieArbeitnehmerin/derArbeitnehmer
in dieserZeitohnedieseVereinbarung undohneMehrarbeit erzielthätte.
Altersteilzeitvereinbarung: WurdeAltersteilzeitarbeit
mitAufstockung desArbeitsentgelts und der Beiträgezur Rentenversicherunggeleistet(g 3
Abs. 1 Nr.1 Altersteilzeitgesetz),
bittenurdastatsächlichgezahtte (ohneÄufstockungsleistungen)
Arbeitsentgelt bescheinigen.
ErfolgGäie Altersteil-
zeitarbeitbeiflexibler
Gestaltung derArbeitszeit
mitArbeitsphasen undFreistellungsphasen sinddieAngaben,wie unter,,FlexibleArbeitszeitgestaltung"
angegeben,vorzunehmen. BittebescheinigenSie darüberhinausaufdemZusatzblatt dasArbeitsentgelt,
,,Altersteilzeit" welchesdieArbeitnehmerin/der
Arbeitnehmer ohnedieAltersteilzeitvereinbarungerhaltenhätte.
Für Besatzungsmitglieder deutscherSeoschiffe:Monatliche Durchschnittsheuer,dieder Beitragsberechnung zugrundegelegtwordenist.
Für Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter: DasderBeitragsberechnung zugrundegelegteArbeitsentgelt zuzüglich
desausgefallenenArbeitsentgeltsbei
Bezugvon Kuzarbeitergeld. Urlaubsentgelt:
Eintragung je.nachZahlungsweise (laufender Urlaubsentgeltzuschlag oderUrlaubsentgelt
bei Urlaubs-
antritt).
Zusätzliche Angaben zum bescheinigten Arbeitsentgelt
1. DieunterZiffer5 bescheinigten Einmalzahlungen sindhiernochmalseinzutragen.Einmalzahlungen sindeinmaligoderin Ratengezahlte Arbeitsent-
gelte,die nichtfür dieArbeitin einemeinzelnen Abrechnungszeitraumgezahltwurden,wie z. B. Weihnachtsgeld,zusätzlichesUrlaubsgeld,Jubilä-
umsgelder oderTreueprämien. BittetragenSiehierdie HöhederjeweiligenEinmalzahlungen unddenAbrechnungsmonat, in demdieseunterZiffer
5 bescheinigtwurden,ein.Urlaubsabgeltungen sindwederunterZiffer5 nochunterZiffer6 zu bescheinigen
(s. Erläuterunge
n zu ZiflerS).
2. MaßgebendistdasGebiet,dasam03.l0.lgg0Bestandteil derBundesrepublikDeutschtandwurde.Bei ZweifelntragensiebitiedenBeschäftigungsort
unterZiffer 9 ein. WeisenSie bittedortauchdaraufhin,fallsnur ein Teildes bescheinigtenArbeitsentgeltes
in den neuenBundesländern erzielt
wuroe.
Leistungen im Zusammenhailg mit der Beendigung
1' SolcheLeisiungen sindinsbesondere Arbeitsentgeltüberdas Endedes Beschäftigungsverhältnisses hinaus,Urlaubsabgeltungen undAbfindun-
gen, EntschädigungenoderähnlicheLeistun!enwegender Beendigung desArbeitsJBeschäftigungs- oderHeimarbeitsverhältnisses sowieVor-
ruhestandsgeld. Zusätzliche Hinweise zu deneinzelnenLeistungen sindin den Hinweiskästen unterdieserZifferabgedruckt.WeitereEintragungen
bitteunterZiffer 9.
Beispiele:Es ist nocheinArbeitsgerichtsverfahren anhängig; das Beschäftigungsverhältnis ist beendet,nichtaberdasArbeitsverhältnis.
Hinweis:HabenSie ,,ungewiss" angekreuzt, wirdzu gegebener Zeitum die Übersendung einerberichtigten Arbeitsbescheinigunggebeten.
2' Arbeitsentgeltüberdas Endedes Beschäftigungsverhältnisses hinausist z. B. auchbei einerNeufestsetzung des EndesdesArbeitsverhältnrsses
durchUrteilA/ergleich mit Entgeltanspruch oderAbgeltung durchAbfindung zu zahlen.
3. Urlaubsabgeltung: Bei der Bestimmung des Zeitraumes,für den die Urlaubsabgeltung gewährtwurde,sinddie einschlägigen arbeitsvertraglichen
Bestimmungen zu beachten(2. B. Fünf-Tage-Woche). Feiertage,die auf einenArbeitstag fallen,sindals Urlaubstage zu zählen.BittebeachtenSie,
dassdie Urlaubsabgeltung nichtunterZiffer5 zu bescheinigen ist.
4. Zu Abfindungen,Entschädigungenund ähnlichenLeistungenzählenz. B. auch.einevomArbeitgeber für dieArbeitnehmerin/denArbeitnehmer
abgeschlossene odererhöhteprivate(Renten-)Versicherung oder betriebliche Altersversorgung, Aufitockungsbeträge, Sachbezüge. KeineEnflas-
sungsentschädigung sindz. B. rückständigerArbeitslohn,Treueprämien, Jubiläumsgelder, Wertguthaben nach$ 7 Abs.1aSGBlV wegenvozeitiger
Beendigung desArbeitsverhältnisses. OhneBedeutung sindBezeichnung und Rechtsgrundlage derZuwendung, durchwen (2.B. einenDritten)iie
gewährtwird,ob sie unmittelbar an dieArbeitnehmerin/den Arbeitnehmer oderübereinenDrittenzu ihren/seinen Gunstengezahltwirdoderob sie in
RatenodereinerSummegezahltwird.FürdieZugehörigkeit zu demselben Betrieb/Unternehmen ist beiZweifelnvondenGrundsätzen auszugehen,
nachdenenbeider Ermitilung der Kündigungsfrist Arbeitsverhältnissedemselben Betrieb/Unternehmen zugeordnet werden(s. $ 622 BGBoderdie
einschlägige Regelung).
{tarif-)vertiagliche Ggf.bitteeinenHinweisbeiZiffer9 anbringen. Ansprücheder/desArbeitslosen aufArbeitsentgelt,
Abfindung,
Entschädigung oderähnlicheLeistunggegendenArbeitgeber geheninsoweitauf dieAgenturfürArbeitüber,als dieseArbeitslosengeld für eineZeit
gewährt,in derdieseLeistungen beirechtzeitiger
ZahlungdervomArbeitgeber geschuldeten Beirägeruhenwürdejn. DerArbeitgebeischützt sichvor
Rechtsnachteilen; wenner dieAgenturfürArbeitunvezüglichübernachträglich geltendgemachte, änerkannte oderdurchUrteilA/ergleichzuerk4nnte
Ansprüche auf die obenerwähntenLeistungen unterrichtet.
Weiterelnformationen findenSie im Merkblatt17 odererteiltdieAgenturfürArbeit.
Übernimmt,derArbeitgeber zusätzlich die aufdieAbfindung entfallenden Steuern,sinddiesederAbfindung hinzuzuzählen.
BittebeachtenSie,dassAbfindungen, Entlassungsentschädigungen undähnlicheLeistungen nichtunterZiffer5 zu bescheihigen sind.
5' HiersindAngabenerforderlich, wennSieein Vorruhestandsgeld zahlen.Auf die konkreteBezeichnung "Vonuhestandsgeld"kommtes nichtan. Ent-
scheidendist die Vereinbarung mit derArbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer, dasssie/eraus dem Erwerbsleben ausscheidet.SindSie sichmit derArbei!
nehmerin/dem Arbeitnehmer darübereinig,dasssie/erihr/seinErwerbslebdn fortsetzt,tragenSiedieZahlungenbitteunterZifier7.4 (Abfindung u. a.) ein.
Angabenzur Kündigungsfrist /.
1. Auf Angabenkannnur verzichtet werden,wenneinAusbildungsverhältnis mit derAbschlussprüfung geendethat.AlleAngabenbeziehensichauf
KündigungendurchdenArbeitgeber/Auftraggeber/Zwischenmeister.
2' DieFrageistauchmit"Ja"zu beantworten, wenndieordentliche Kündigunggesetzlich,
nachBetriebsvereinbarung oderEinzelvertrag
ausgeschlossen
war (ggf.vertragliche
Grundlage beifügen).
Beispiele:
Einzeitlichunbegrenzter Ausschluss kannvorliegen, wennderArbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer nachdem Tarifuertragwegenihres/seines Alters
und ihrer/seiner
langenBetriebszugehörigkeit nichtmehrordentlich gekündigt
werdenkannundderTarifuertrag dazuauchkeineAusnahmezulässt
(2. B. Kündigung beiVorliegeneinesSozialplanes); die auf dieArbeitnehmerin/denArbeitnehmer undihren/seinen zutrifft. .
letztenArbeitsplatz
Zeitlichbegrenztausgeschlossen istz. B. die ordentlicheKündigungvon Betriebsratsmitgliedern,
Personalratsmitgliedern,
Schwerbehinderten,während
der Elternzeit
oderdes Mutterschutzes. Solltedie Kündigung mit behördlicher
Zustimmung (2. B. bei Schwerbähindertengem.S SSSGB lX) erfolgt
sein,bittediesunterZiffer9 angeben.
EineBerechtigung zur fristgebundenen Kündigung auswichtigemGrundkannin FälleneinerBetriebsstilllegung gegebensein.
3. Beispiel:Dieordentliche Kündigung istnur:beiVorliegen einesSozialplans möglich,wenndieserdieZahlungeinerAbfindung vorsieht.EineBerecn-
tigungzurfristgebundenen Kündigung auswichtigem Grundkannin FälleneinerBetriebsstilllegunggegebensein.
Sonstige Hinweise des Arbeitgebers
DasFeldsolldemArbeitgeberinsbesondere
ermöglichen,
aufZweifelbeimAusfüllenderArbeitsbescheinigung
hinzuweisen.
DasFeldkannauchfür
ergänzende
Eintragungenzu einzelnenFragenderArbeitsbescheinigung
oderfür sonstigelnformationen
verwendet
werden-
10 Ansprechpartnerin/Ansprechpartner, Stempel, Unterschrift
DieAngabederAnsprechpartnerin/des Ansprechpartners
bzw.desGeschäftszeichenserleichtert
telefonische
Rückfragen
oderdieZuordnung
desSchrift-
wechsels.BittemachenSiekenntlich,zu welcherTageszeit
evtl.Rückfragen
erfolgen
sollten,wenndieAnsprechpartnerin/derAnsprechpartner
nichtganz-
tagserfeichbarist.Mitder Unterschrift
desArbeitgebers
wirdauchdie BeachtungdieserHinweiseerklärt.