Krankenkasse Kat.

Scheinart
Verordnungsschein für Sehbehelfe
Diese Verordnung ist 14 Tage, vom Ausstellungsdatum an gerechnet, gültig.
KSW 01 Sie ist bei bewilligungspflichtigen Leistungen innerhalb von 20 Tagen der Kasse vorzulegen.

PATIENT
Familienname Vorname VersicherungsNr.

HANT CHRISTIAN 8`Sffigo8`®ffigo

2471 /270145
Wohnanschrift SDh. Cvl. Axe

Dopplergasse 2/6/26 F E ::;:: +1,00 035

1 1 10 Wien

VERSICHERTER N E ::;:: +1,00 035

Familienname Vorname VersicherungsNr

Bezeichnung: Gleitsichtbrille
/ Material:
Dienstgeber
Begründung:

Diagnose:

E Kostenanteilbefreit
-1r _'\

Prim. Univ.Prof.Dr. Findl Oliver

21.09.2017 FA f. Augenheilkunde u.Optometrie
Sterngasse 2/19,1010 Wien
* 421082 *

Datum Arztstempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes

 Krankenkasse Kat. Scheinart

Verordnungsschein für Sehbehelfe

Diese Verordnung ist 14 Tage, vom Ausstellungsdatum an gerechnet, gültig.
KSW 01 Sie ist bei bewilligungspflichtigen Leistungen innerhalb von 20 Tagen der Kasse vorzulegen.

PATIENT
Familienname Vorname VersicherungsNr.

HANT CHRISTIAN 8`Sffigo8`®ffiSo

2471/270145
Wohnanschrift SDh. Cvl. Axe

Dopplergasse 2/6/26 FE
1 1 10 Wien

VERSICHERTER N E :;:: +1,00 035

Familienname Vorname VersicherungsNr.

Bezeichnung: Nahbrille
/ Material:
Dienstgeber
Begründung:

Diagnose:

D Kostenanteilbefreit

Prim. Univ.Prof.Dr. Findl Oliver

21.09.2017 FA f. Augenheilkunde u.Optometrie
Sterngasse 2/19,1010 Wien
* 421082 *

Datum Arztstempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes