Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 54-59

EXPERIENCIA CLNICA CLINICAL EXPERIENCE

Accidente vascular enceflico en recin nacidos de trmino y pretrmino tardos

JOS LUIS MARTNEZ M.1, RODRIGO DAZ H.1, EDUARDO SNCHEZ C.2
1. Unidad de Neonatologa. Clnica Las Condes. 2. Pos-becado Pediatra. Programa de Especializacin en Pediatra. Universidad de Valparaso.

ABSTRACT

Brain strokes in late preterm and term newborns

Background: Brain strokes are uncommon in term and late preterm newborns. Nevertheless, they can appear and may be diagnosed when suspected. Appropriate diagnostic techniques, available nowadays, allow a better etiologic and therapeutic approach. Objective: To report late preterm and term newborns who presented an hemorrhagic or ischemic brain stroke. Methods: Retrospective analysis of clinical charts at the Neonatology Service of Clnica Las Condes, Santiago-Chile, between January 2001 and March 2008. Results: 0.07% (8/10639) of these newborns presented brain stroke; 6 hemorrhagic and 2 ischemic strokes. 2 cases were diagnosed as congenital thrombophylia. No deaths were found in this survey. Conclusions: No differences in frequency were found in relation to data reported. Seizures can be the first clinical manifestation; however, subtle forms must lead to diagnostic suspicion. Appropriate diagnostic techniques may allow an accurate diagnosis and integral therapeutic approach of these patients. (Key words: term newborn, late preterm newborn, brain stroke). Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 54-59

RESUMEN
Introduccin: Los Accidentes Vasculares Enceflicos (AVE) no constituyen un diagnstico frecuente en el grupo de Recin Nacidos de trmino (RNT) y pretrmino tardos (PTT). A pesar de esto, tampoco es una situacin inusual y su diagnstico depender en forma importante del grado de sospecha. El uso de las apropiadas tcnicas diagnsticas ha permitido una mejor caracterizacin de estos eventos, lo que permite en ocasiones llegar a un diagnstico etiolgico con la consiguiente optimizacin en el manejo. Objetivo: Caracterizar el AVE en recin nacidos de trmino y pretrmino tardos. Mtodo: Anlisis retrospectivo de la ficha clnica de los pacientes RNT y RNPTT con diagnstico de AVE nacidos entre Enero del ao 2001 a Marzo del ao 2008 en el Servicio de Neonatologa de la Clnica Las Condes, Santiago. Resultados: Se incluyeron 8 casos, lo que corresponde al 0,07% de la muestra estudiada (n= 10 639), 6 de ellos presentaron AVE hemorrgico y los 2 restantes se trataron de AVE isqumicos. En 2 casos de la serie se pesquis

Trabajo recibido el 29 de agosto de 2008, devuelto para corregir el 14 de octubre de 2008, segunda versin el 28 de octubre de 2008, aceptado para publicacin el 17 de noviembre de 2008. Correspondencia a: Rodrigo Daz H. E-mail: rodiazh@gmail.com

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trombofilia congnita. No hubo mortalidad asociada en los casos analizados. Conclusiones: La frecuencia fue similar a la de diferentes series anteriormente publicadas. La crisis convulsiva puede ser la primera manifestacin clnica, pero hay otras manifestaciones clnicas ms sutiles que pueden hacer sospechar el diagnstico. El uso apropiado de las actuales tcnicas diagnsticas puede llevar a un diagnstico de certeza facilitando el manejo integral del paciente. (Palabras clave: recin nacido de trmino, pretrmino tardo, accidente vascular enceflico). Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 54-59

Introduccin Los accidentes vasculares enceflicos en Neonatologa han sido clsicamente referidos en la literatura a eventos hemorrgicos relacionados a prematurez o a partos traumticos. De igual manera pueden estar asociados a asfixia perinatal, infeccin, trastornos de coagulacin y malformaciones vasculares1,2. Bsicamente se distinguen dos entidades distintas, la primera es el AVE hemorrgico que en forma habitual tiene una relacin a la prematurez, pero que tambin puede ocurrir en nios de trmino y en pretrmino tardos3, y el AVE isqumico, los que en algunas series han alcanzado una incidencia de 1 en 2300 en RNT4 y que han sido escasamente caracterizados en los reportes de la literatura nacional. A diferencia del grupo que incluye esta serie clnica, en el prematuro se ha dado especial nfasis a la presencia de hemorragia intraventricular y sus complicaciones agudas y tardas, y su clasificacin ecogrfica es ampliamente conocida y relacionada al pronstico de acuerdo al grado de hemorragia detectada5-7. El trauma obsttrico es otra de las causas de lesiones vasculares del neonato, lo que asociado a la presencia de encefalopata hipxico isqumica condicionan el pronstico futuro. Las lesiones traumticas pueden ocasionar hemorragia subdural, subaracnoidea, intraventricular y parenquimatosa1,8. Este tipo de lesiones ocurre con una frecuencia de 5 a 6 por cada diez mil nacidos vivos y se asocia a factores como macrosoma fetal y uso de instrumental como frceps o vaccum extractor1,8,9. Algunas de estas condiciones requieren tratamiento quirrgico sin embargo, la mayor parte de los casos recibe tratamiento

mdico conservador y seguimiento estricto por potenciales secuelas asociadas1,10. El grupo de recin nacidos de trmino y de pretrmino tardo, referidos como los nacidos entre las 34 a las 36 semanas de gestacin, tienen menor riesgo de presentar lesiones vasculares que los prematuros o que los nacidos por parto traumtico o instrumental. Este grupo heterogneo de pacientes ha sido escasamente estudiado y presenta caractersticas especiales que merecen ser analizadas en forma separada3. En estos pacientes la sintomatologa asociada a un accidente vascular muchas veces es sutil e inespecfica por lo tanto su correcto diagnstico requiere de un importante grado de sospecha clnica y de que se apliquen tcnicas diagnsticas especficas para determinar su etiologa. El objetivo de este trabajo es presentar una serie clnica de pacientes de trmino y pretrmino tardos, caracterizando su forma de presentacin y estudio clnico con aproximacin al diagnstico etiolgico en cada caso. Pacientes y Mtodo Anlisis retrospectivo de las fichas clnicas de los pacientes nacidos en Clnica Las Condes en el perodo comprendido entre enero del ao 2001 a marzo del ao 2008. El criterio de inclusin comn fue el diagnstico de Hemorragia o Infarto Cerebral en pacientes con una edad gestacional igual o mayor a 34 semanas. Los criterios de exclusin incluyeron a los pacientes nacidos en otros centros y trasladados a nuestro Servicio, los pacientes portadores de malformaciones mayores y genopatas y los pacientes prematuros con edad gestacional menor a 34 semanas.

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Cada caso fue analizado en relacin a la edad gestacional, antecedentes maternos, patologa del embarazo, tipo de parto e instrumentalizacin del parto. Igualmente se consignaron los antecedentes de cada recin nacido en relacin a peso de nacimiento, test de Apgar, va del parto y la instrumentalizacin en el parto. Se registraron las manifestaciones clnicas, y los estudios de laboratorio realizados con nfasis en neuroimgenes y en el estudio de trombofilia que incluy: Protena C, Antitrombina III, resistencia a la Protena C activada, Anticoagulante lpico, Protena S libre, Homocistena y desde el ao 2005 PCR para Factor V de Leiden y mutacin del gen de Protrombina. Los resultados del anlisis de los casos se presentan en forma descriptiva. Resultados Durante el perodo estudiado nacieron 11.060 recin nacidos vivos. Un total de 65 pacientes no fueron incluidos en esta revisin por presentar malformaciones y genopatas incompatibles con la vida. Un total de 356 pacientes prematuros con edad gestacional menor a 34 semanas fueron excluidos del estudio, lo que deja un total

de 10.639 pacientes incluidos en el anlisis final, seleccionndose 8 casos con diagnstico de AVE hemorrgico o isqumico, lo que equivale a 0,07% de la muestra que resulta en 1 afectado de cada 1329 nios. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin fueron ocho en total, desglosndose en dos casos de AVE isqumico y seis de AVE hemorrgico. Los pacientes con AVE isqumico se detallan en la tabla 1 destacando que ambos casos se presentaron como convulsiones neonatales dentro de las primeras 48 horas de vida y cuyo estudio en ambos correspondi a infartos de territorio silviano. El estudio de trombofilia mostr una mutacin del factor V de Leiden en uno de los casos. La presencia de AVE isqumico afect a 1 de cada 5.319 nios. Las caractersticas de los 6 pacientes con AVE hemorrgico se detallan en la tabla 2 destacando que la forma de presentacin inicial fue polimorfa y no siempre a travs de cuadros convulsivos, encontrndose como primera manifestacin clnica alteraciones como crisis de cianosis o trastorno de deglucin. En uno de los casos se pesquis dilatacin ventricular prenatal a las 34 semanas de edad gestacional. Las hemorragias se localizaron de preferencia a

Tabla 1. Caractersticas de los pacientes con AVE isqumico Pacientes Edad gestacional Va del parto Uso de frceps Apgar 1 y 5 min Gases de cordn Primera manifestacin clnica Edad al presentar primera manifestacin clnica Territorio Ecografa enceflica TAC RM EEG Estudio trombofilia Estudio metablico Ecocardiografa Secuelas 1 38 sem Vaginal No 9/10 No realizados Convulsin 48 horas de vida Infarto silviano posterior derecho Normal No realizado Infarto silviano Foco epileptiforme centro temporal Negativo Normal Normal Epilepsia 2 2 39 sem Vaginal No 8/9 No realizados Convulsin 30 horas de vida Infarto silviano izquierdo Normal No realizado Infarto silviano Actividad epileptiforme Mutacin factor V de Leiden Normal Normal Epilepsia 2

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Tabla 2. Caractersticas AVE (hemorragia) Pacientes Edad gestacional Diagnstico prenatal Va del parto Uso de frceps Apgar Gases cordn Primera manifestacin clnica Edad al presentar primera manifestacin clnica Ecografa enceflica TAC RM EEG 34 sem No Vaginal No 9/9 No Convulsin 2 da 1 37 sem No Vaginal No 9/10 No Convulsin 4 da 2 36 sem No Vaginal No 8/9 No Crisis de cianosis 5 da 3 4 36 sem S Cesrea No 9/10 No Trastorno deglucin 1 da 40 sem No Vaginal No 9/9 No Crisis de cianosis 1 da 5 6 38 sem No Vaginal No 8/9 No Hipotonia Crisis de cianosis 7 da

HIVD G IV y HIVI G III Hidrocefalia cuadriventricular No realizado Actividad epileptiforme frontal derecha Homocigocidad del polimorfismo A 1298C de la MTHFR(*) Normal Normal

HIVD G III Hidrocefalia Hemorragia intraventricular

HIVD G I HIVI G I No realizado No realizado

HIV G IV No realizado Hemorragia intraventricular Normal

Hemorragia leptomeningea Hemorragia leptomeningea Hemorragia leptomeningea Actividad paroxstica centro-temporal Negativo

HIV G III No realizado No realizado No realizado

Actividad epilep- Normal tiforme frontal derecha Negativo No realizado

Estudio trombofilia

Negativo

No realizado

Estudio Metablico Ecocardiografa

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Hipertensin pulmonar transitoria No

Normal No realizado

Secuelas

Hidrocefalia Epilepsia

Hidrocefalia Epilepsia

No

Trastorno deglucin

No

HIVD: Hemorragia intraventricular derecha; HIVI: Hemorragia intraventricular izquierda; *Metilentetrahidrofolato reductasa.

nivel intraventricular. En uno de los casos se pesquis una alteracin de la metilentetrahidrofolato reductasa. La presencia de AVE hemorrgico afect a 1 de cada 1.773 nios. Discusin La frecuencia mostrada en esta serie es de 1 cada 1.329 recin nacidos lo cual es similar en relacin a lo informado en diferentes publicaciones, siendo el AVE hemorrgico tres veces ms frecuentemente observado11.

Con respecto a los AVE isqumicos es concordante con la literatura la manifestacin clnica cardinal que es la convulsin. Adems, son similares a las series descritas el territorio comprometido y la unilateralidad de los eventos11,12. Dentro del estudio destacan tres pilares fundamentales: la Resonancia Magntica (RM), el uso de Video EEG, y el estudio de trombofilia. Al igual que series anteriormente publicadas la utilidad de la Ecografa Enceflica en AVE isqumicos fue nula, a pesar de ser realizada con equipos adecuados y con mdicos radilogos especialistas, por lo cual parece indispensable

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realizar una RM si el ndice de sospecha es alto y la Ecografa enceflica no arroja resultados esclarecedores4,13. El uso del Video EEG impresiona en estos casos con una utilidad mltiple, ya que no slo puede confirmar la actividad epileptiforme sino que tambin puede dar una orientacin del territorio comprometido, en especial en caso de no contar con la disponibilidad inmediata de una neuroimagen14,15. Adems, ser til en la monitorizacin del cuadro convulsivo y subsecuente ajuste de medicamentos anticonvulsivantes16. Como tercer pilar destaca el estudio de trombofilia que puede llevar a diagnstico etiolgico con la consiguiente optimizacin del manejo y mayor claridad sobre el pronstico17,18. Estas evaluaciones pueden ser complementadas con estudio ecocardiogrfico y de enfermedades metablicas. En relacin al grupo con AVE hemorrgicos llaman la atencin algunas de sus caractersticas. Si bien es cierto que las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin de la hemorragia, la gravedad y la edad gestacional del paciente hay signos que destacan como clsicos: convulsiones, irritabilidad, depresin de nivel de conciencia y dficits neurolgicos focales. En esta serie slo dos de los pacientes presentaron crisis convulsivas, el resto tuvo manifestaciones ms bien sutiles como crisis de cianosis o alteracin de deglucin. En esta serie no se encontr asociacin con factores de riesgo prenatales como infeccin, tampoco con factores intraparto como trauma obsttrico o asfixia perinatal, ni con factores neonatales como trastornos respiratorios o hemodinmicos. Con respecto al tipo de hemorragia se pesquis con mayor frecuencia hemorragia intraventricular de reconocida mayor incidencia en los menores de 32 semanas en desmedro de la hemorragia subdural y epidural habitualmente relacionadas a RNT19. El momento de presentacin est dentro de los rangos descritos como habituales y generalmente corresponde a las primeras 48 horas de vida. Con respecto al mtodo diagnstico la ecografa enceflica confirma su valor en el diagnstico y en el posterior seguimiento de los casos de AVE hemorrgicos de la serie.

El estudio de trombofilia nuevamente result fundamental en al menos uno de los casos (al igual que AVE isqumicos) y permiti tratamiento y seguimiento especfico. En sntesis, podemos decir que los AVE si bien son poco frecuentes, no son eventos aislados en RNT y RNPTT. Su adecuada pesquisa depender de una alta sospecha clnica ya que aunque hay factores de riesgo conocidos y manifestaciones clnicas clsicas, la forma de presentacin clnica puede ser mucho ms sutil de lo descrito en forma habitual. En el caso de sospecha de AVE isqumico impresiona fundamental contar con una neuroimagen de alta calidad ya que el rendimiento de la Ecografa es pobre, no as en AVE hemorrgico donde la Ecografa enceflica es una excelente herramienta de diagnstico, seguimiento e incluso de orientacin etiolgica20. El uso de Video EEG parece clave en la confirmacin y seguimiento de la actividad convulsiva. Por ltimo, el estudio de trombofilia resulta un complemento necesario, ya que puede llevar a diagnstico etiolgico, lo que contribuye a un manejo adecuado. El seguimiento clnico especializado y multidisciplinario de estos pacientes es fundamental para optimizar su desarrollo integral y neurolgico e igualmente importante es el apoyo a los padres tanto en la fase aguda como frente a las potenciales secuelas futuras de estas patologas. Conclusin La frecuencia de AVE en esta serie coincide a otras experiencias publicadas. Aunque la crisis convulsiva puede ser la primera manifestacin clnica, existen otros elementos clnicos ms sutiles que deben ser considerados. El correcto uso de las actuales tcnicas diagnsticas puede llevar a un diagnstico de certeza y facilitar el manejo integral del paciente. Referencias
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