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Placebo und Nocebo: Wie einsetzen bzw. vermeiden?

Article  in  Der Internist · July 2017

DOI: 10.1007/s00108-017-0294-0

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3 authors:

Ernil Hansen Nina Zech

Universität Regensburg University Hospital Regensburg
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Karin Meissner
Coburg University of Applied Sciences and Arts
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 Arzneimitteltherapie
Internist 2017 · 58:1102–1110
DOI 10.1007/s00108-017-0294-0
Online publiziert: 12. Juli 2017
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
Redaktion
M. Wehling, Mannheim
„Worte sind das mächtigste Werkzeug,
über das ein Arzt verfügt.“
So schreibt Bernard Lown in seinem
bemerkenswerten Buch „Die verlorene
Kunst des Heilens“ [23]. Doch wie im-
mer in der Medizin gibt es zwei Seiten.
Deshalb fährt er fort: „Worte können
allerdings – wie ein zweischneidiges
Schwert – sowohl tief verletzen, als auch
heilen.“ Eine Wirkung von Worten ist
die Erzeugung von Erwartungen, die
die Wahrscheinlichkeit für das Eintreten
dieser Erwartungen erhöht. Sie ist der
Hauptauslöser von positiven Placeboef-
fekten oder negativen Noceboeffekten
[2, 12].
Placeboeffekte
Wie wichtig unsere Worte bei der Be-
handlung von Patienten sind, macht fol-
gendes Beispiel deutlich (. Abb. 1): Nach
Gabe eines Schmerzmittels über eine In-
fusion sinkt der Schmerz deutlich ab –
wenn man es dem Patienten gesagt hat
(„open“, erwartet). Wenn das Schmerz-
mittel von einem Infusomaten appliziert
wird, ohne es anzukündigen („hidden“,
unerwartet), ist die Wirkung ungleich ge-
ringer [2].
Jede Behandlung sollte daher von
Worten angekündigt und begleitet wer-
den, die den erwarteten Nutzen beschrei-
ben. Nur dann kann ein Medikament
oder eine andere Behandlung die volle
Wirkung entfalten. Diese Wirkung von
in der Zukunft Erwartetem oder in der
Vergangenheit Gelerntem (Konditio-
nierung) ist als Placeboeffekt bekannt
[2].
1102 Der Internist 10 · 2017
E. Hansen1 · N. Zech1 · K. Meissner2,3
1
Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg, Deutschland
2
Fachbereich Gesundheitsförderung, Hochschule Coburg, Coburg, Deutschland
3
Institut für Medizinische Psychologie, Ludwig-Maximilians-Universität München, München, Deutschland
Placebo und Nocebo
Wie einsetzen bzw. vermeiden?
In dem geschilderten Open/hidden-
Paradigma stellt sich die Placebowirkung
als Differenz zwischen dem reinen Medi-
kamenteneffekt (ohne Worte) und dem
kombinierten Effekt durch Pharmakon
und Kommunikation (mit Worten) dar.
Klassischerweise zeigt sich ein Placebo-
effekt nach der Gabe einer unwirksamen
Substanz in Arzneimittelzulassungsstu-
dien oder Placeboexperimenten. Je nach
Wirksamkeit des Medikaments werden
20–85 % der „Medikamentenwirkung“
auch durch das Placebo erreicht [24].
So hatte eine als Schmerzmittel ange-
kündigte i. v.-Gabe von Kochsalzlösung
dieselbe Wirkung wie die verdeckte Gabe
von 6 bis 8 mg Morphin [21]. Der anal-
getische Placeboeffekt einer erwarteten
Schmerzlinderung nach entsprechenden
Suggestionen geht mit angestiegenen En-
dorphinspiegeln im Gehirn einher und
ist durch Naloxon blockierbar, das heißt,
er ist endorphinvermittelt [7]. Wir haben
Opiatrezeptoren nicht, weil es Opium
gibt, sondern Opiate wirken, weil wir ein
endogenes Endorphinsystem besitzen,
das unter anderem durch Vorstellungen
und Erwartungen aktiviert wird. Mit
Kommunikation und therapeutischen
Ritualen imitieren wir nicht Arzneimit-
telwirkungen, Medikamente nutzen in-
nere Abläufe, die natürlicherweise durch
soziale Signale und Kommunikation in
Gang gesetzt werden.
Placeboeffekte sind nicht auf medi-
kamentöse Behandlungen beschränkt.
Auch Scheinoperationen oder andere
Interventionen generieren starke Place-
boeffekte [17]. In einer systematischen
Übersicht zur Migräneprophylaxe zeig-
ten Scheinoperationen und Scheinaku-
punktur systematisch stärkere Wirkun-
gen als Placebotabletten [25].
Noceboeffekte
Betrachtet man das Wirkungs- und Ne-
benwirkungsprofil der drei Opioide in
. Abb. 2, würden die meisten Ärzte wohl
das mittlere wählen: Bei guter analgeti-
scher Wirkung sind die Nebenwirkungen
wie Übelkeit und Benommenheit ver-
gleichsweise gering. Es handelt sich aller-
dings um ein Placebo [1]. Dies zeigt, dass
der günstige Placeboeffekt nie allein zu
bekommen ist, er wird immer vom nega-
tiven Bruder Nocebo begleitet. Regelmä-
ßig steigen Patienten in der Placebogrup-
pe aus Studien aus – wegen Nebenwir-
kungen [16]. Placebos haben auch No-
cebowirkungen. Andererseits stammen
in . Abb. 2 die gastrointestinalen Neben-
wirkungen von Oxycodon oder Tapenta-
dol nur zum Teil von den Medikamenten
selbst, zu etwa der Hälfte gehen sie auf die
begleitende Ankündigung zurück. In den
klinischen Alltag übertragen führt das zu
der Erkenntnis, dass viele Nebenwirkun-
gen, unter denen Patienten zu leiden ha-
ben und die behandelt werden müssen,
gar nicht von einem Medikament oder
einer Operation verursacht sind, sondern
von ihrer Darreichung, von uns Ärzten
also [31]. Wenn wir verantwortlich da-
für sind, können wir daran auch etwas
ändern.
Auch Noceboeffekte sind nicht auf
medikamentöse Behandlungen be-
schränkt. In einer Studie an 50 Pati-
enten mit chronischem Rückenschmerz
erhielt vor einem Beinbeugetest eine
Gruppe die Information, dass der Test
zu einer leichten Schmerzzunahme füh-
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K
 Arzneimitteltherapie

4
mit Worten
Schmerzstärke (NRS)

ohne Worte
2
Metamizol i.v.
1

0
−1 0 1 2 3 4 Zeit (h)

Abb. 1 8 Schmerzreduktion nach erwarteter oder unerwarteter i.v.-Gabe
von Metamizol. NRS Numerische Rating-Skala. (Adaptiert nach [2])
Abb. 2 8 Wirksamkeit und Nebenwirkungen dreier starker Analgetika.
Links ist die analgetische Wirkung als Anteil der Patienten mit einer Reduk-
tion des Schmerzniveaus auf unter 30 % gezeigt, daneben der Anteil der Pa-
tienten mit gastrointestinalen (Übelkeit, Obstipation) und neurologischen
Nebenwirkungen (Benommenheit, Kopfschmerz). NW Nebenwirkungen;
Oxy Oxycodon; Tap Tapentadol; X Placebo. (Adaptiert nach [1]; Abbildung
aus Der Anaesthesist 2014; 63:816)

ren könne, die andere Gruppe, dass der
Test keinen Einfluss auf die Schmerzen
habe. Die Gruppe mit der negativen
Information gab stärkere Schmerzen
während des Tests an und führte weni-
ger Beinbeugungen durch [26].
»Nocebowirkung
Die Symptome durch
sind keine
eingebildeten Symptome
Die Symptome durch Nocebowirkung
sind keine eingebildeten Symptome,
sondern genauso echt. Nach Lumbal-
punktion entwickelte die Hälfte der Pa-
tienten Kopfschmerzen, wenn sie über
diese Nebenwirkung aufgeklärt waren,
dagegen nur jeder Zehnte, wenn nicht
darüber gesprochen worden war [8].
Bei Studien über Nebenwirkungen von
Mobiltelefonen traten bei zwei Dritteln
der Probanden Kopfschmerzen auf, be-
vor überhaupt die Geräte eingeschaltet
waren [30]. Bei derartigem erwartungs-
bedingtem Kopfschmerz sind dieselben
Hirnareale aktiv wie bei „echtem“ Kopf-
schmerz [20]. Unser Hirn kann die
beiden Ursachen nicht unterscheiden.
In der Endstrecke ist eine Entzündung
identisch, egal ob sie durch Bakterien
in einer Wunde oder durch eine Er-
wartungshaltung ausgelöst wurde. Ver-
antwortlich für Entzündungssymptome
wie Rötung, Schwellung und Schmerz
sind die Leukozyten und ihre Zytokine,
deren Aktivierung auch psychoneu-
roimmunologisch erfolgen kann. Dass
Noceboeffekte nicht nur das Wohlbefin-
den ein bisschen einschränken, sondern
richtig gefährlich sein können, zeigt ein
Fallbericht über einen Suizidversuch
mit 29 Tabletten eines Antidepressi-
vums. Nach der Stabilisierung des stark
beeinträchtigten Patienten stellte sich
heraus, dass er an die Tabletten im Rah-
men einer Studie gekommen war, deren
Entblindung ihn in der Placebogruppe
identifizierte [16].
Jedes Symptom kann durch ein
falsches Sprechen darüber auch ausgelöst
oder verstärkt werden. In Untersuchun-
gen über das Auftreten einer sexuellen
Dysfunktion nach Gabe von Betarezep-
torblockern wurden Erektionsstörungen
bei 3 bzw. 8 % der Männer gefunden
– wenn man ihnen gesagt hatte: „Hier
bekommen Sie ein Medikament für Ihr
Herz.“ Nach der Ankündigung „Hier
bekommen sie einen Betablocker.“ wa-
ren es 16 bzw. 13 %. Wenn hinzugefügt
wurde: „. . . der könnte als seltene Neben-
wirkung Erektionsstörungen zur Folge
haben“, waren es 31 bzw. 32 %, zehnmal
so viele, allein abhängig von der Art der
Ankündigung [5, 29]. Eine systemati-
sche Übersichtsarbeit mit Metaanalyse
fand eine robuste Assoziation zwischen
der Erwartung und dem Auftreten von
Übelkeit nach Chemotherapie [6].
»interferiert
Der Noceboeffekt
auch mit der
Medikamentenwirkung
Der Noceboeffekt generiert aber nicht
nur Nebenwirkungen, er interferiert
auch mit der Medikamentenwirkung und
kann so die Wirksamkeit einschränken
oder ins Gegenteil verkehren [31]. Die
schmerzstillende Wirkung von Opia-
ten konnte durch die Ankündigung, es
handle sich um den Opiatantagonis-
ten Naloxon, aufgehoben werden [3].
Zahnärzte, die Lachgas als Mittel ankün-
digten, das „die Körperempfindlichkeit“
erhöht, machten den analgetischen Ef-
fekt zunichte. Nach Ankündigung als
stimulierendes Medikament stieg nach
Gabe eines Muskelrelaxans nicht nur
die empfundene Anspannung an statt
abzusinken, auch die erreichten Plasma-
spiegel waren niedriger als bei korrekter
Ankündigung als Muskelrelaxans [11].
Noceboeffekte haben neben der spe-
zifischen Auswirkung, dass nämlich die
Erwartung eines bestimmten Symptoms
dieses auch hervorruft, auch generalisier-
te Wirkungen. Dabei entstehen durch
die negative Erwartungshaltung Angst,
Stress und eine pessimistische Einstel-

1104 Der Internist 10 · 2017

 Zusammenfassung · Abstract
Internist 2017 · 58:1102–1110 DOI 10.1007/s00108-017-0294-0
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
E. Hansen · N. Zech · K. Meissner
Placebo und Nocebo. Wie einsetzen bzw. vermeiden?
Zusammenfassung
Erwartungen des Patienten erhöhen die
Wahrscheinlichkeit ihres Eintretens und
sind so Hauptauslöser von Placebo- und
Noceboeffekten. Starke Placeboeffekte sind
nicht nur regelmäßig bei medikamentöser
oder nichtmedikamentöser Scheinbe-
handlung in placebokontrollierten Studien
nachweisbar, sondern tragen zu jeder echten
Behandlung wesentlich bei. Für die maximale
Wirksamkeit von Medikamenten und anderen
Behandlungen sind daher begleitende Worte
notwendig, mit positiven Ausdrücken und
nicht mit Negationen. Diese Verstärkung
durch Placeboeffekte ist wichtiger als die
durchaus verbreitete Anwendung von
Placebos, die wegen der Aufklärungs- und
Therapiepflicht und der ebenfalls inhärent
Placebo and nocebo. How can they be used or avoided?
Abstract
The expectations of patients enhance the
probability of their occurrence and are thereby
the main triggers for inducing placebo and
nocebo responses. Strong placebo effects are
not only regularly observed in pharmaceutical
and non-pharmaceutical sham treatment in
placebo controlled studies but also make
a considerable contribution to any real
treatment. The accompanying words are
essential to ensure maximum impact of
drugs and other forms of treatment. They
should contain positive expressions instead
of negations. Such a strengthening of drug
therapy by placebo effects is more important
than the widespread use of placebos that
remains a problem because of the obligation
to provide information and effective therapy
lung, die die Gesundheit insgesamt be-
einträchtigen [31]. Die Erwartungen be-
stimmen nach Herzchirurgie das Aus-
maß der Behinderung, die Lebensqua-
lität und das Auftreten von Depressio-
nen [18]. Die Prognose nach Herzin-
farkt hängt stark von den Erwartungen
ab [28]. Eine negative Erwartungshaltung
kann zudem zu einer Vermeidungshal-
tung führen, durch die eventuell eine not-
wendige Behandlung verzögert oder gar
verweigert wird [32].
induzierten Nebenwirkungen problematisch
bleibt. Jedes falsche Sprechen über Symptome
oder Nebenwirkungen kann diese verstärken
oder auslösen. Noceboeffekte sind nicht
eingebildet, sondern echte Symptome,
die durchaus gefährlich sein können und
einen beträchtlichen Teil behandelter
Nebenwirkungen ausmachen. Sie sollten
durch mehr Bewusstsein und Kenntnisse
darüber vermieden oder neutralisiert
werden. Dies gelingt bei der Risikoaufklärung
durch Kombination mit Positivem, wie dem
erwarteten Nutzen der Behandlung oder
der Prophylaxe und Therapierbarkeit von
Nebenwirkungen. Vorhandene Negativer-
wartungen werden durchbrochen, indem
andere Möglichkeiten wieder in das Blickfeld
and because of inherently induced side
effects. Any false comments about symptoms
or side effects can aggravate or induce them.
Nocebo effects are not imagined but real
symptoms that can definitely be harmful.
They constitute a considerable proportion
of the side effects requiring treatment.
Awareness and knowledge is needed to
prevent or neutralize them. Nocebo effects
are avoidable when risk information is always
directly combined with positive aspects, such
as the expected benefits of the treatment or
the prophylactic measures and therapeutic
options for side effects. Existing negative
expectations are disrupted by providing more
alternative options and by leaving negative
experiences in the past where they belong.
Anwendung von Placebos
Nach aktuellen Erhebungen ist die klini-
sche Anwendung von Placebos bei nie-
dergelassenen Ärzten im Gegensatz zu
Klinikärzten sehr verbreitet: 88 % der All-
gemeinärzte in Deutschland setzen sie
ein. Nur 46 % der Allgemeinärzte und
24 % der Internisten verwenden dabei
„echte“ Placebos, das heißt unwirksa-
me Substanzen wie NaCl-Lösung oder
zuckerhaltige Kapseln, 65 % der Allge-
meinärzte und 45 % der Internisten dage-
gen „unechte“ Placebos, das heißt Medi-
gerückt und Negativerfahrungen in der
Vergangenheit belassen werden. Placebo-
und Noceboeffekte wirken im Kontext, das
heißt in Abhängigkeit von den individuellen
Patientenerfahrungen und -vorstellungen
sowie der Arzt-Patienten-Beziehung, die
den besten Schutz vor Aufklärungsschäden
darstellen kann. Die Erwartung und ihre
Effekte werden außerdem stark von der
Erwartung des Arztes und von Mitpatienten,
Medien und Gesellschaft beeinflusst.
Schlüsselwörter
Placeboeffekt · Noceboeffekt · Medika-
mentenwirkungen · Risikoaufklärung ·
Kommunikation
Placebo and nocebo effects are strongly
sensitive to the context. They are dependent
on the experiences and conceptions of the
individual patient, as well as on the physician-
patient relationship. The latter can provide
the best protection against harm from risk
disclosure. In addition, the expectations of
patients and their consequences are strongly
affected by the expectations of the treating
doctor, by fellow patients, the media and
society.
Keywords
Placebo effect · Nocebo effect · Drug effects ·
Risk disclosure · Communication
kamente, die bei dieser Indikation keine
spezifische Wirksamkeit haben, wie An-
tibiotika bei Viruserkrankungen, Vitami-
ne oder homöopathische Mittel [22]. Als
Grund wird angegeben, einen psycholo-
gischen Effekt erreichen zu wollen oder
auf Drängen einem Patienten eine Be-
handlung anbieten zu können. Ein weite-
rer Grund sind „schwierige Situationen“.
Die Bundesärztekammer weist in der
Stellungnahme „Placebos in der Medi-
zin“ auf eine ethische und rechtliche Pro-
blematik hin: die grundsätzliche Pflicht,
wenn verfügbar, eine wirksame Thera-
Der Internist 10 · 2017 1105
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 Arzneimitteltherapie
40
20
Veränderung der Schmerzstärke (%)
0 schlagen“. Gegen starke, bildhafte Worte
kT
−20
−40
−60
−80
pie anzuwenden, und die grundsätzliche
Aufklärungspflicht. Gleichwohl sieht sie
eine Placebogabe als vertretbar an, wenn
keine geprüfte wirksame Therapie vor-
handen ist, wenn es sich bei ausdrückli-
chem Wunsch des Patienten nach einer
medikamentösen Therapie um relativ ge-
ringe Beschwerden handelt und wenn bei
der jeweiligen Erkrankung eine Placebo-
behandlung Aussicht auf Erfolg hat [4].
Dabei könnte die Aufklärungsver-
pflichtung durchaus eingehalten werden,
da sogar ein als Placebo angekündig-
tes Placebo Wirkung zeigt. In einer
Studie über Rizatriptan bei Migräne-
kopfschmerz (. Abb. 3) kam es ohne
Behandlung zu einer weiteren Zunah-
me des Schmerzes (kT, hellblaue Säule),
durch ein als solches auch angekündigtes
Placebo (P in hellblauer Säule) hingegen
zu einer signifikanten Schmerzredukti-
on. Diese war ausgeprägter, wenn das
Placebo als Medikament angekündigt
wurde (M in hellblauer Säule), das heißt
in der klassischen Placebosituation. Das
Schmerzmittel als Placebo angekündigt
(P in dunkelblauer Säule) zeigt die reine
Medikamentenwirkung. Der stärkste Ef-
fekt wurde in der Open-Situation (M in
dunkelblauer Säule) erreicht, das heißt
durch die Wirkung von Medikament
und Erwartung [19].
Gegen den Einsatz von Placebos spre-
chen nicht nur rechtliche Bedenken, son-
dern auch Nebenwirkungen und die ärzt-
liche Verpflichtung zur wirksamsten The-
1108 Der Internist 10 · 2017
Placebo Rizatriptan
P M P M
Abb. 3 9 Schmerz-
reduktion bei Mi-
gräne durch Place-
bo oder Rizatriptan.
Weitere Erläuterun-
gen s. Haupttext.
kT keine Therapie,
P als Placebo an-
gekündigt, M als
Schmerzmedika-
ment angekündigt.
(Nach [19])
rapie. Offensichtlich ist die wirksamste
Behandlung in . Abb. 3 nicht das als Pla-
cebo oder als Medikament angekündigte
Placebo, sondern das als wirksam ange-
kündigte Medikament. Zudem ist es ein
Irrtum zu glauben, Placebos seien ohne
Nebenwirkung zu haben. Der Placeboef-
fekt ist nicht losgelöst vom Noceboeffekt
zu bekommen (. Abb. 2). In Studien zu
Antidepressiva stammte jeder dritte Ab-
brecher aus der Placebogruppe, in Stu-
dien zu Statinen jeder zweite [28].
»losgelöst
Der Placeboeffekt ist nicht
vom Noceboeffekt zu
bekommen
Deshalb benötigen wir für die sinnvolle
Nutzung des Placeboeffekts nicht unbe-
dingt unwirksame Zubereitungen (Pla-
cebo). Viel wichtiger ist die Verstärkung
jeder wirksamen Behandlung durch be-
gleitende positive Worte, die eine po-
sitive Erwartungshaltung erzeugen. Pla-
cebowirkungen sollten nicht nur in der
Homöopathie genutzt werden. Stattdes-
sen lässt sich vieles daraus lernen: neben
Zuwendung und Heilungsritualen auch
eine Personalisierung. Statt sachlich, un-
persönlich zu sagen: „Bei Bluthochdruck
hilft dieses Medikament“, könnte es hei-
ßen: „Das ist genau das richtige Medi-
kament für Sie.“ Damit die begleitenden
Aussagen eine positive Erwartungshal-
tung erzeugen, sollten sie nicht als Nega-
tion, sondern positiv formuliert werden.
Statt „Gleich wird Ihnen nicht mehr übel
sein.“ heißt es besser: „Gleich werden Sie
sich wohler fühlen“, statt „Mit den Tablet-
ten wird das Herzstolpern weniger.“ bes-
ser „wird Ihr Herz wieder gleichmäßiger
wie „Schmerz“ oder „Angst“ kommt eine
Negation oder Verkleinerung als ratio-
nales Konstrukt nicht an. „Das tut nur
ein bisschen weh.“ oder „Sie brauchen
sich keine Sorgen machen.“ haben nicht
die beabsichtigte mildernde, beruhigen-
de Wirkung [15]. Die gezielte Optimie-
rung des Placeboeffekts steht allerdings
erst am Anfang [10].
Placebokontrollierte Studien unter-
schätzen den Placeboeffekt, weil der
Patient im Unklaren gelassen wird, ob
er Placebo erhält oder nicht. Bei klarer
Ansage des Placebos als Medikament ist
der Effekt stärker [10]. Jedes unsichere
„schauen wir einmal, ob das bei Ih-
nen wirkt“ bei einer Medikamentengabe
verringert den wirkungsverstärkenden
Placeboeffekt.
Gleiches gilt allerdings auch für No-
ceboeffekte. Unter anderem hat das die
aktuelle Analyse einer Statinstudie bestä-
tigt, in der Atorvastatin erst placebokon-
trolliert und anschließend als Anwen-
dungsbeobachtung „open label“ gegeben
wurde [12]. Dabei waren muskuläre Ne-
benwirkungen in der Atorvastatin- und
in der Placebogruppe ursprünglich in
gleicher Häufigkeit zu beobachten, bei
„offener“ Anwendung des Statins aber
deutlich häufiger. Das widerlegt nicht un-
bedingt, dass Statine pharmakologische
Auswirkungen auf das Muskelsystem be-
sitzen, zeigt aber eindrucksvoll, dass ein
Noceboeffekt eine wesentliche Rolle da-
bei spielt und dass er umso ausgeprägter
ist, je sicherer die Erwartung. Der klini-
sche Alltag („Ich nehme ein Statin.“) pro-
duziert erheblich mehr Nebenwirkungen
als in den Zulassungsstudien („Ich be-
komme vielleicht das Statin.“).
Vermeidung und Neutralisation
von Noceboeffekten
Wie kann man Noceboeffekte vermei-
den? Dazu ist es notwendig, sie zu ken-
nen, um die Gefahr von negativen Er-
wartungen als ihre typischen Auslöser
im klinischen Alltag besser erkennen zu
können, um sie dann zu vermeiden oder,
falls schon vorhanden, zu neutralisieren
[15, 31]. Aus dem Satz „Beim letzten
Mal musste ich nach der Narkose er-
brechen.“ spricht die Erwartung, dass es
beim nächsten Mal wieder so sein wird.
Mit der Antwort „Ich habe eine Menge
Patienten getroffen, die das auch erzählt
haben, und die dann eine Narkose oh-
ne Erbrechen hatten.“ wird die Aussa-
ge des Patienten nicht gleich verworfen,
sondern akzeptiert und gewürdigt. Erst
dann wird sie relativiert, indem ande-
re Möglichkeiten eröffnet werden. Die
Erwartung einer bestimmten Nebenwir-
kung erhöht die Wahrscheinlichkeit ge-
nau dieser. Die Lösung besteht nicht im
Verschweigen, Vertuschen oder Schön-
reden dieser Nebenwirkung, vor allem
nicht im Lügen, sondern in der Erweite-
rung der Erwartung. Mit jeder weiteren
Möglichkeit sinkt die Wahrscheinlichkeit
des Eintretens der negativen.
Eine negative Erwartung drückt sich
typischerweise aus, wenn der Patient
seine Beschwerden zusammen mit dem
Wort „immer“ vorträgt: „Immer wenn
ich aufstehe, habe ich diese furchtbaren
Schmerzen.“ Eine Möglichkeit, diese Ne-
gativprogrammierung, diese Projektion
eines Erlebnisses aus der Vergangenheit
in die weitere Zukunft zu durchbrechen,
ist es, diese Aussage zu wiederholen,
verbal zu spiegeln, dabei aber das Wort
„immer“ durch „meistens“, „häufig“ oder
„oft“ zu ersetzen [27]: „Aha, ich ver-
stehe. Schon wenn Sie aufstehen, haben
Sie meistens Schmerzen.“ Dabei richtet
sich der Fokus nun auf die Ausnahmen,
die Lösungsansätze darstellen. Oder das
Symptom wird mit den Worten „in der
Vergangenheit“ oder „bisher“ in der Ver-
gangenheit belassen, wo es hingehört:
„Aha, bisher hatten sie immer ziemlich
starke Schmerzen, wenn Sie morgens
aufgestanden sind.“ Damit bleibt die
Zukunft offen und unbelastet.
Besonders bei der Risikoaufklärung
können starke Noceboeffekte induziert
werden [32]. Um sie zu vermindern, sollte
man Worte, hinter denen starke negative
Bilder stehen, möglichst vermeiden und
durch neutrale ersetzen. Statt „Das kann
zu Blutungen führen.“ kann man über
Aspirin auch sagen: „Dadurch könnte die
Blutgerinnung gestört sein.“ Unvermeid-
liche Risikoaussagen sind an Positivsug-
gestionen zu knüpfen, beispielsweise soll-
ten mit dem Risiko auch der Sinn und
Nutzen der Behandlung genannt werden:
„Sie wissen wahrscheinlich schon, dass
bei der Chemotherapie Übelkeit auftre-
ten kann, weil bei der Bekämpfung der
Tumorzellen auch Körperzellen etwa des
Darms in Mitleidenschaft geraten; der
Tumor wird aber viel, viel stärker ge-
troffen“ [14]. Eine unnötige Trennung
von Behandlungs- und Risikoaufklärung
sollte vermieden werden. In einer Stu-
die über die Auswirkung medizinischer
Alltagskommunikation auf die maxima-
le Armmuskelkraft führte die Aufklä-
rung „Wenn Sie wollen, können wir einen
Schmerzkatheter legen, der hat das Risiko
von Infektion, Allergie sowie von Gefäß-
verletzungen und Nervenverletzung.“ zu
einem signifikanten akuten Kraftverlust,
einer „Schwächung“ des Patienten, die
durch den Zusatz „. . . jedoch müssen Sie
weniger Tabletten einnehmen, können
sich besser bewegen, fühlen sich woh-
ler und können vielleicht früher nach
Hause“, also durch das Ansprechen der
Vorteile der Therapie, vermieden werden
konnte [33]. Weitere benennbare posi-
tive Aspekte sind die sorgfältige Über-
wachung zur frühzeitigen Erkennung ei-
ner sich entwickelnden Nebenwirkung,
die eine unverzügliche Therapie ermög-
licht, und das, was der Patient gegebe-
nenfalls selbst zur Vermeidung beitragen
kann. Entsprechend der stärkeren Erwar-
tungsinduktion durch persönliches An-
sprechen (s. Placebo) kann die Benen-
nung von Risiken besser unpersönlich
formuliert werden: „Manche Patienten
bekommen . . . “ oder „Manche Patienten
mit Vorerkrankungen wie Sie sie haben,
wissen gar nicht, dass bei einer solchen
Behandlung auch einmal . . . “ statt „Sie
haben das Risiko . . . “.
Kontext und Quellen von
Placebo- und Noceboeffekten
Placebo- und Nocebowirkungen sind
nicht nur von der Wortwahl bestimmt,
sondern auch erheblich vom Kontext, das
heißt von den individuellen Vorerfah-
rungen, Voreinstellungen und Ängsten
des Patienten und von der Beziehung
zum Arzt [15]. So wie ein Schlag auf
den Rücken nicht schmerzt, sondern
Freude auslöst, wenn er von einem
Freund kommt, den man lange nicht
getroffen hat, dagegen furchtbar weh tut
und panische Flucht auslöst, wenn er
von einem Hooligan stammt, so sind in
einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-
Beziehung negative Worte weniger ver-
letzend und positive stärker stärkend.
Auch die Erwartung des Arztes hat Ein-
fluss. In einer Doppelblindstudie über
eine medikamentöse Behandlung von
Zahnschmerzen war der Placeboeffekt
deutlich geringer, wenn dem aufklären-
den Arzt gesagt worden war, es würde in
Wirklichkeit kein Patient das Verum er-
halten [10]. Es ist offensichtlich wichtig,
dass der Therapeut an die Wirksamkeit
seiner Therapie glaubt.
Medizinische Erwartungen werden
nicht nur von Ärzten und medizinischem
Personal ausgelöst, sondern auch von
Mitpatienten, der Familie, Öffentlichkeit
und Medien, unter anderem durch „so-
cial observational learning“. So führten
Äußerungen verschiedener medizini-
scher Meinungsbildner zu einer gerin-
geren Wirksamkeit und zu vermehrten
Nebenwirkungen nach Umstellung auf
Generika. Nach der Umstellung auf ein
oxycodonhaltiges Generikum etwa wa-
ren 90 % der befragten Patienten weniger
zufrieden mit der analgetischen Wirk-
samkeit und 61 % berichteten über eine
Zunahme der Schmerzintensität [16].
Ein als Generikum deklariertes Place-
boschmerzmittel war signifikant weniger
wirksam als ein mit einem Markenlabel
versehenes Placeboschmerzmittel [9].
Zeitungsberichte und Fernsehreporta-
gen können Wellen von Krankheitsaus-
brüchen auslösen oder Behandlungen
wie Impfaktionen erheblich behindern
[31]. Die Mitglieder einer Gesellschaft
entwickeln und teilen bestimmte Vorstel-
lungen und Erwartungen in Bezug auf
Krankheit und Heilung, die den Krank-
heitsverlauf und die Heilungschancen
des individuellen Patienten beeinflussen.
Letztlich sind Placebo- und Noceboef-
fekte nicht auf die Medizin beschränkt,
sondern als kulturelles Phänomen und
wesentlicher Teil des menschlichen Zu-
sammenlebens zu verstehen [13].
Der Internist 10 · 2017 1109
 Arzneimitteltherapie
Fazit für die Praxis
4 Jede Behandlung sollte von bestär-
kenden Worten angekündigt und
begleitet sein, um die maximale
Wirkung entfalten zu können. Dabei
sollte die Erwartung nicht durch Ne-
gation, sondern positiv ausgedrückt
werden.
4 Die Nutzung eines Placeboeffekts
in der Therapie ist wichtiger als der
Einsatz von Placebos, die immer auch
Noceboeffekte induzieren können.
4 Jedes falsche Sprechen über eine
Nebenwirkung kann diese auch
auslösen. Diese Noceboeffekte sind
keine „eingebildeten“ Symptome, sie
sind genauso echt.
4 Um Noceboeffekte zu vermeiden,
sollten Risiken immer zusammen
mit Positivem genannt werden,
beispielsweise mit dem Nutzen
der Therapie, den Maßnahmen zur
Vermeidung oder den Möglichkeiten
ihrer Therapie.
4 Vorhandene Fixierungen auf negative
Erwartungen können unterbrochen
werden, wenn andere Möglichkeiten
wieder ins Blickfeld kommen.
4 Der Kontext von individuellen Pati-
entenprägungen und Arzt-Patienten-
Beziehung bestimmt wesentlich das
Ausmaß von negativen und positiven
Erwartungseffekten mit.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
E. Hansen
Klinik für Anästhesiologie,
Universitätsklinikum
Regensburg
Franz-Josef-Strauss-
Allee 11, 93053 Regensburg,
Deutschland
ernil.hansen@ukr.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. E. Hansen, N. Zech und K. Meiss-
ner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
1110 Der Internist 10 · 2017
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