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J. Braun | S. Faiss | P.

von Wichert

Anamnese und Untersuchung kompakt

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft


Eigentum der Asklepios Online-Zentralbibliothek
© 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
Die Asklepios Praxisbibliothek

Experten in den über 100 Einrichtungen der Asklepios Kliniken


dokumentieren und vermitteln seit Jahren ihr klinisches Know-
how zu verschiedensten Fachthemen. Die Schriftenreihe As-
klepios Praxisbibliothek macht diese wertvolle, bisher nur lokal
verfügbare Expertise schrittweise allen Kliniken und dem breiten
Fachpublikum zugänglich. Asklepios setzt damit ein weiteres,
klares strategisches Zeichen für mehr Innovation und Qualität
in der Patientenbehandlung.

Dr. med. Heinzpeter Moecke


Konzernbereichsleiter Medizin & Wissenschaft

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Asklepios Praxisbibliothek

J. Braun | S. Faiss | P. von Wichert

Anamnese
und Untersuchung
kompakt

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft


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Die Autoren
Prof. Dr. med. Jörg Braun PD Dr. Siegbert Faiss Prof. em. Dr. Peter von Wichert
Asklepios Klinik Wandsbek Asklepios Klinik Barmbek Eppendorfer Landstr. 14
1. Medizinische Abteilung Gastroenterologie und 20249 Hamburg
Alphonsstr. 14 Interventionelle Endoskopie
22043 Hamburg Rübenkamp 220
22291 Hamburg

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG


Zimmerstraße 11
10969 Berlin
www.mwv-berlin.de

ISBN 978-3-95466-129-9

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Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte
bibliografische Informationensind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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Produkt-/Projektmanagement: Susann Weber, Berlin


Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin
Layout & Satz: eScriptum GmbH & Co KG – Digital Solutions, Berlin
Druck: druckhaus köthen GmbH & Co. KG, Köthen

Zuschriften und Kritik an:


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Vorwort

Das vorliegende Buch schafft für die Studierenden im beginnen-


den klinischen Studium eine untersuchungstechnische Basis,
die es ihnen erlaubt, am klinischen Geschehen und an klini-
schen Problemen auf den Stationen aktiv teilzuhaben. Mithilfe
der vorgestellten Untersuchungstechniken sind sie in der Lage,
selbst die vom Patienten geschilderten gesundheitlichen Prob-
leme zu prüfen. Eine professionelle Gesprächsführung und ex-
zellente Untersuchungstechniken sind die entscheidenden
Grundlagen auf dem Weg zum „guten“ Arzt.

Wir haben großen Respekt vor den vielfältigen Anforderungen


an den Wissenserwerb im Medizinstudium, weswegen wir uns
bewusst beschränkt haben. Der weiteren, eigenen Vertiefung
der Techniken steht ebenso nichts im Wege wie der Vertiefung
der Untersuchungstechniken in anderen Fächern. Alle daraus
entstehenden differenzialdiagnostischen Überlegungen sind
Gegenstand weitergehender Erörterungen in den verschiedenen
medizinischen Fächern, in denen eine Vielzahl spezieller Unter-
suchungen existiert (z.B. in der Orthopädie, der Hals-Nasen-
Ohrenklinik, Augenklinik oder der Gynäkologie).

Viel Freude beim Lesen und Umsetzen!

Hamburg, im Juli 2014


Jörg Braun, Siegbert Faiss, Peter von Wichert

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Inhalt

1 Einführung ____________________________________________________ 1

2 Anamnese __________________________________________________________ 5
2.1 Allgemeines ________________________________________________ 5
2.2 Struktur der Anamnese _______________________________________ 6
2.3 Fragentypen _________________________________________________ 10
2.4 Fragenkataloge _____________________________________________ 11

3 Untersuchungstechniken ________________________________________ 21
3.1 Inspektion: Schauen __________________________________________ 21
3.2 Palpation: Tasten _______________________________________________ 22
3.3 Perkussion: Klopfen und Hören _________________________________ 23
3.4 Auskultation: Hören __________________________________________ 25

4 Aspekt, Kopf und Hals _________________________________________ 27


4.1 Allgemeinzustand ___________________________________________ 27
4.2 Inspektion von Haut und Schleimhäuten _________________________ 27
4.3 Hautveränderungen __________________________________________ 28
4.4 Hände _______________________________________________________ 32
4.5 Kopf und Hals ________________________________________________ 33

5 Untersuchung der Lunge _______________________________________ 35


5.1 Inspektion __________________________________________________ 35
5.2 Perkussion __________________________________________________ 35
5.3 Auskultation _______________________________________________ 37
5.4 Stimmfremitus _________________________________________________ 44
5.5 Bronchophonie ______________________________________________ 45

6 Untersuchung des Herzens _____________________________________ 49


6.1 Inspektion __________________________________________________ 49
6.2 Palpation ___________________________________________________ 49
6.3 Perkussion __________________________________________________ 50
6.4 Auskultation _________________________________________________ 51

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Inhalt

7 Untersuchung des Bauches _____________________________________ 59


7.1 Inspektion ___________________________________________________ 59
7.2 Palpation __________________________________________________ 59
7.3 Perkussion im Abdominalbereich _________________________________ 64
7.4 Auskultation _________________________________________________ 65
7.5 Rektale Untersuchung _________________________________________ 66
7.6 Untersuchung der Nieren _____________________________________ 66

8 Untersuchung der Gefäße ______________________________________ 69


8.1 Periphere Gefäße _____________________________________________ 69
8.2 Gefäßauskultation im Abdomen ________________________________ 71
8.3 Andere Gefäßbereiche _________________________________________ 71
8.4 Pulstastung _________________________________________________ 72
8.5 Blutdruckmessung ____________________________________________ 74
8.6 Venenpuls __________________________________________________ 77

9 Neurologische Untersuchung ___________________________________ 79


9.1 Reflexe ____________________________________________________ 79
9.2 Untersuchung der Motorik ____________________________________ 82
9.3 Untersuchung der Sensibilität __________________________________ 82
9.4 Nervendehnungszeichen ______________________________________ 84

10 Untersuchung des Bewegungsapparates __________________________ 91


10.1 Wirbelsäule _________________________________________________ 91
10.2 Gelenkuntersuchung _________________________________________ 92

Sachwortverzeichnis ______________________________________________ 95

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1 Einführung

Warum muss man auch heute noch trotz der vielen diagnosti-
schen Möglichkeiten und bildgebenden Verfahren einen Patien-
ten klinisch und körperlich untersuchen? Zum einem, weil die
Körperlichkeit des Patienten für den Arzt und für den Patienten
selbst eine unglaublich wichtige Größe ist, zum zweiten, weil
man damit Befunde ableiten kann, die dem Patienten selbst
noch gar nicht aufgefallen sind und zum Dritten, weil durch
keine andere Methode der Kontakt zwischen Arzt und Patient,
der die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung
ist, so geschlossen werden kann, wie dadurch, dass der Arzt den
Patient, und seine Probleme, wirklich „untersucht“: eine „High-
touch“-Medizin ist nicht nur unvergleichlich preisgünstig, sie
ist auch Grundlage des Vertrauensverhältnisses, welches Voraus-
setzung für eine erfolgreiche Behandlung ist. Sicherlich können
die klinischen Untersuchungsmethoden in Bezug auf Präzision
nicht in jedem Fall mit der modernen Technologie mithalten,
sie haben aber einen sehr viel direkteren Kontakt zum Patienten,
der sich dadurch auch nicht als Objekt des Medizinbetriebes,
sondern als individuelles Subjekt im Gespräch mit seinem Arzt
fühlen darf, und somit in seiner Personalität erkannt und ge-
würdigt wird.

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1 Einführung

Dieses kurze Kompendium der klinischen Untersuchungsmetho-


den ist kein Lehrbuch der Inneren Medizin, noch sonst ein Lehr-
buch irgendeines medizinischen Faches, es ist auch ausdrücklich
nicht so gedacht. Es ist eine einfache, knappe Darstellung des-
sen, was man für die routinemäßige Untersuchung eines Patien-
ten benötigt. Es ist also eine sozusagen „technische“ Anleitung,
da die klinischen Untersuchungsmethoden den Studierenden
häufig nicht so vermittelt werden, dass diese daraus direkt einen
Nutzen ziehen können.

Die Untersuchungsverfahren werden so beschreiben, dass sich


jeder Studierende in die Untersuchungstechniken einarbeiten
kann. Dabei ersetzt die Übung an Gesunden natürlich nie die Er-
fahrung mit den Kranken, und es ist jedem Medizinstudieren-
den intensiv zu raten, letztere wo irgend möglich immer wieder
zu suchen. Um dabei aber einen Vorteil zu haben, müssen zu-
nächst die Techniken der Untersuchung beherrscht werden.

Dieser Text trägt in sehr einfacher Form, und ohne jeden An-
spruch auf Vollständigkeit dazu bei, die Qualität der Patienten-
versorgung, und damit den Kontakt zwischen Patient und Arzt
zu verbessern, nicht zuletzt durch die Maxime, dass das was am
Patienten getan und untersucht wird, auch selbst einem Quali-
tätsstandard genügen muss.

Über das Untersuchen überhaupt

Beim Untersuchen eines Patienten mit der Hand, der „Behand-


lung“, ist es besonders wichtig, dass die Untersuchungen sehr
„zart“ ausgeführt werden. In aller Regel ist es so, dass eine zu
„forsche“ Untersuchung eher schadet bzw. verwirrt (weil sie wi-
dersprüchliche Ergebnisse liefert), als eine Untersuchung, die
sich in den Patienten „einschleicht“. Diese zarte Methode will
geübt sein. Sie ist nicht nur für den Patienten viel angenehmer,
sondern in den meisten Fällen für den Arzt auch viel ergebnis-
reicher. Das gilt im Grunde für alle Untersuchungsverfahren,
ganz besonders aber für die Untersuchung des Abdomens, für
die neurologischen Untersuchungen und für die Untersuchung
der Gefäße. Die Nichtbeachtung dieser Prinzipien ist der Haupt-

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1 Einführung 1
grund für die häufig unzureichende Qualität der klinischen Be-
funde in Klinik und Praxis. Es ist wichtig, einen Patienten in
Ruhe und ohne Hektik von oben bis unten zu betrachten und zu
untersuchen, um sich ein Bild von seinem körperlichen (und
seelischen) Zustand machen zu können. Jede sog. „orientieren-
de“ Untersuchung (z.B. „neurologisch orientierend o.B.“, oder
noch schlimmer „grob neurologisch o.B.“) kann unterbleiben,
weil die Gefahr, dadurch etwas zu übersehen ungleich größer ist
als die Chance, damit etwas festzustellen. Falls man keine Zeit
hat oder die Untersuchungstechnik nicht beherrscht (oder weil
sonstige Bedingungen eine ergebnisreiche Untersuchung ver-
hindern), ist es viel besser, festzuhalten, was nicht untersucht
wurde (n.u.), als sich und ggf. nachfolgende Kollegen und Unter-
sucher durch eine unzureichende, ggf. fehlerhafte und als „Be-
fund“ dokumentierte Untersuchung auf eine falsche Fährte zu
führen.

! Was
W nicht optimal erfolgt ist, hat nicht stattgefunden,
und kann auch nicht als stattgefunden dokumentiert
un
werden.

Wenn man z.B. ein Geräusch an Lunge oder Herz nicht richtig
einordnen kann, soll man das so dokumentieren. Wenn bekannt
ist, dass etwas fehlt, kann ein versierter Kollege anschließend
den Befund vornehmen. Fatal ist es aber, wenn gesagt wird:
„keine Besonderheit“, obwohl es nicht völlig klar war, dass wirk-
lich keine Besonderheit (kein Befund – o.B.) feststellbar war.

Die Nichtbeachtung dieser Regeln ist die Hauptursache für Dia-


gnoseverzögerungen, manchmal mit fatalem Ausgang, für Fehl-
diagnosen und für Therapiefehler und letztlich für sehr viel
menschliches Leid.

❱❱❱ Grund
Grundsätzlich muss jede Untersuchung am unbekleideten
PPatienten,
ti in jedem Fall aber unbekleidet in der zu unter-
suchenden Region, erfolgen.

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1 Einführung

Herz oder Lunge mit hochgeschlagenem Hemd untersuchen zu


wollen, inkludiert den vorprogrammierten Misserfolg, und ist
auch gegenüber dem Patienten unfair, weil dieser davon aus-
geht, dass der untersuchende Arzt wirklich alles feststellen
kann, was dieser unter solchen unzureichenden Untersuchungs-
bedingungen aber nicht leisten kann.

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2 Anamnese

2.1 Allgemeines
Jede Erkrankung hat eine Geschichte

In den seltensten Fällen kommt eine Krankheit aus heiterem


Himmel. Erkrankungen haben in der Regel eine „Geschichte“,
die sie dem Körper erzählen. Das sind dann Beschwerden und
Veränderungen, die nicht immer sofort wahrgenommen wer-
den. Bevor ein Arzt eine sichere Diagnose stellen oder sogar Maß-
nahmen für eine gezielte Behandlung einleiten kann, muss er
möglichst viel über den Betroffenen und seine Krankengeschich-
te wissen. Aus diesem Grund ist die Erhebung der Krankenge-
schichte oder Anamnese die erste Maßnahme, die ein Arzt trifft.
Ohne eine ausführliche Anamnese sind körperliche und appara-
tive Untersuchung nicht sinnvoll. Die Anamnese soll patienten-
geleitet sein (auch wenn der Arzt führt). Sie sollte umfassend
und nicht symptomzentriert stattfinden. Die Anamnese stellt
die Basis für eine Patientenbeziehung dar. Sie erfolgt nach Sche-
ma (von dem aber nach Übung auch abgewichen werden kann).

Alles kann mit Allem zusammenhängen

Der Arzt sollte nach Erkrankungen bzw. Beschwerden der einzel-


nen Organsysteme fragen. Dabei sind nicht nur die im Moment

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2 Anamnese

aktuellen Erkrankungen wichtig. Auch früher durchgemachte


Erkrankungen sind von Bedeutung. Auch nach stattgefundenen
Operationen und erlittenen Verletzungen wird gefragt.

Die Therapie muss auf den körperlichen Zustand des Betroffenen


abgestimmt werden

Der Arzt braucht all diese Angaben, um den allgemeinen Gesund-


heitszustand des Betroffenen beurteilen zu können. Bei einer
medikamentösen Behandlung müssen z.B. Störungen von Niere
und Leber beachtet werden. Auch können einige Erkrankungen
das aktuelle Beschwerdebild beeinflussen. Bei Diabetes mellitus
beispielsweise können durch den erhöhten Blutzucker die Funk-
tionen der Nerven in Mitleidenschaft gezogen worden sein. Dies
kann sich in Missempfindungen oder Empfindungsstörungen
äußern, die die Beschwerden bei einem Bandscheibenvorfall
überlagern. Auch kann die allgemeine Schmerzempfindlichkeit
durch die Erkrankung herabgesetzt sein, sodass Schmerzen nur
vermindert wahrgenommen werden.

2.2 Struktur der Anamnese

! „
„

„
jede Anamnese ist einmalig
Anamnesen brauchen unterschiedlich viel Zeit
(wenige Minuten bis mehrere Stunden, evtl. über
mehrere Termine verteilt)
Anamnesen sind nie „fertig“

2.2.1 Ablauf
1. Begrüßung/Vorstellung
„ Blickkontakt aufnehmen
„ Patienten begrüßen
„ eigenen Namen nennen

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2.2 Struktur der Anamnese 2
„ Wurde der Namen des Pat. verstanden? Ggf. nachfra-
gen!
2. erster Eindruck/Situationsgestaltung
„ ersten, spontanen Eindruck vom Patienten registrieren
(Gestik, Mimik, Geruch, sichtbare Krankheitszeichen,
gepflegt? altersentsprechend?)
„ günstige Situation schaffen: z.B. andere Personen im
Raum?
„ Pat. auf Gespräch eingestellt?
„ Sitzposition, Lichtverhältnisse, Ruhe, ggf. Übersetzer
3. erste Orientierung
„ Ist der Pat. ansprechbar?
„ Kann er/sie mich verstehen und mir antworten? Hierzu
werden offene Eingangsfragen verwendet: z.B. „Was
führt Sie zu mir?“ oder „Aus welchem Anlass sind Sie
ins Klinikum gekommen?“, „Wie geht es Ihnen?“
4. Patienten Raum geben, zuhören („4 Ohren“)
„ Womit beginnt er/sie das Gespräch?
„ Wie spricht er/sie?
„ Wie gut strukturiert der Pat. die Schilderung?
„ Ist er/sie affektiv beteiligt?
„ Selbst-/Beziehungsbotschaft?
„ Appell?
5. gezielte Symptomanamnese
„ Welches Leitsymptom besteht?
„ Sind weitere Symptome zu erfragen?
„ jeweils 7 Qualitäten erfragen: zeitlicher Ablauf, Qualität,
Intensität, Lokalisation/Ausstrahlung, Begleitzeichen,
Verschlimmerung/Linderung, Umstände
„ Bezüge zu Biografie/Lebenssituation im Auge behalten

Beispiel
Eine 77-jährige Patientin spricht lange über ihre Inappetenz
und einen Gewichtsverlust von 8 kg. Dem Untersucher fallen
die 2 Eheringe an der rechten Hand auf. Die gezielte Frage
nach dem verstorbenen Ehemann „klärt“ die Ursache des Ge-
wichtsverlustes.

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2 Anamnese

6. allgemeine Krankheitsanamnese/Eigenanamnese
„ Vorerkrankungen (Art, Zeitpunkt, Behandlung, evtl.
Chronifizierung, Residuen, Folgeschäden)
„ aktuelle Begleiterkrankungen, Unfälle/Verletzungen,
Operationen
7. Medikamentenanamnese
„ Welche Medikamente?
„ Dosierung?
„ seit wann?
„ frühere relevante Medikation, Nebenwirkungen, Un-
verträglichkeiten, Allergien?
8. psychosoziale und Berufsanamnese/Sozialanamnese
„ Familienstand, Kinder, wichtige Beziehungen
„ Bindungsverhalten, Sexualanamnese (soweit erforder-
lich)
„ Gruppenzugehörigkeiten/Hobbies
„ berufliche Situation (Schadstoffe, Zeitdruck …)
„ psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B. Konflikte,
„Stress“, Veränderungen der Lebenssituation, Ängste/
Sorgen um aktuelle Symptomatik/Erkrankung)
„ psychosoziale Ressourcen (Unterstützung durch Ange-
hörige, Freunde)
„ gelungene Krankheitsbewältigung in der Anamnese
„ psychische Vorerkrankungen
„ psychotherapeutische oder psychiatrische Vorbehand-
lung
9. vegetative, Risiko- und Systemanamnese
„ vegetative Funktionen (Appetit, Nahrungsunverträg-
lichkeiten, Gewichtsabnahme oder -zunahme, Durst,
Verdauung, Miktion, Schlaf, psychosomatische Reak-
tionsbereitschaft)
„ Suchtverhalten (Alkohol, Nikotin, illegale Drogen,
süchtiges Essverhalten)
„ Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Adipositas [Grö-
ße, Gewicht: Umrechnung in BMI], Cholesterinspiegel,
sonst. Stoffwechselstörungen)
„ Organsysteme (z.B. Vorerkrankungen, Risiken, Aller-
gien komplettieren)

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2.2 Struktur der Anamnese 2
10. Familienanamnese
„ Ziel: genetisches Risiko, erlerntes Verhalten und Belas-
tungen durch familiäre Erkrankungen eruieren
„ erbliche oder genetisch mitbedingte Erkrankung bei El-
tern, Geschwistern, Kindern (z.B. Herz-Kreislauf-
Krankheiten, Malignome, „Erbkrankheiten“)
„ vorzeitige Todesfälle, ggf. Todesursache
„ psychische/psychosomatische und Suchtkrankheiten in
der Familie
„ Umgang mit Krankheit in der Familie (z.B. Klagsamkeit
vs. Bagatellisierung)
11. Klärung offener Fragen
„ Reflexion: „Habe ich alles erfahren?“
„ Frage an Patienten: „Haben wir noch etwas Wichtiges
vergessen?“
„ Frage an Patienten: „Haben Sie noch Fragen an mich?“
„ differenzial-/diagnostische Überlegungen
„ ggf. Komplettierung der offenen Punkte
„ ggf. Verdachtsdiagnose mit Pat. besprechen
12. Klärung weiteres Vorgehen und Verabschiedung
„ mit Patienten besprechen: Was ist als nächster Schritt
geplant (z.B. körperliche Untersuchung, weiteres Ge-
spräch zur Erweiterung der Anamnese, apparative Dia-
gnostik, Behandlung)
„ Achtung: keine vorschnellen Diagnosemitteilungen,
Ratschläge oder Behandlungsempfehlungen!
„ ggf. Vereinbarung eines neuen Termins. Verabschie-
dung!
13. Fremdanamnese
„ Sollte keine Eigenanamnese möglich sein, so muss eine
Fremdanamnese erhoben werden (Angehörige, Pfleger,
Augenzeugen, …).

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2 Anamnese

2.3 Fragentypen
„ offene Fragen: z.B. „Wie geht es Ihnen?“
„ Interpretationsfragen („Welche Bedeutung hat der Schmerz
in Ihrer momentanen Lebenssituation?“)
„ Vorteil: Freiheit für den Patienten, auch Unerwartetes
mitzuteilen
„ Nachteil: unspezifische/evtl. wenig wegweisende Ant-
worten
„ geschlossene Fragen
„ direkt („Haben Sie hier Schmerzen?“)
„ Sondierungsfragen („Leiden Sie an Allergien?“)
„ „W-Fragen“ (= Ergänzungsfragen: wann, wer, wie, wo?)
„ Konfrontationsfragen, z.B. zur Klärung der Compliance
(„Haben Sie die Medikation gelegentlich weggelassen?“)
„ dichotome Fragen („Tut es weh oder nicht?“)
„ Katalogfragen („Ist der Schmerz brennend, bohrend, ste-
chend, reißend?“)
„ Vorteil: spezifischere Informationen
„ Nachteil: eingeengtes Antwortspektrum
„ Suggestivfragen sind in der Regel verboten! („Heute Mor-
gen haben Sie doch Schmerzen gehabt?!“ „Sie möchten also
krankgeschrieben werden?“)

❱❱❱ Gute Fragen


„
F
... klar
k
sind …

„ ... kommen zum richtigen Zeitpunkt


„ ... fördern die Antwortbereitschaft des Patienten
„ ... bringen das Gespräch inhaltlich weiter
„ ... fördern die Kommunikation
„ ... lassen Empathie seitens des Arztes erkennen

Schlechte Fragen ...


„ … sind suggestiv (offenbaren evtl. Vorurteile des Fragenden)
„ … wiederholen sich (deuten evtl. auf Ungeduld des
Arztes hin)
„ … sind „überfallartig“ (lassen den Patienten evtl. „in
Deckung gehen“)

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2.4 Fragenkataloge 2

! VVerbotene Fragen
„
Ve
Fangfragen: „Wie viel hatten Sie denn an dem
Abend getrunken?“ (Pat. gab vorher an, keinen
Alkohol zu trinken: Versuch der „Übertölpelung des
Patienten“)
„ Neugierfragen: „Wie geht es Ihrem Nachbarn
Dr. Müller?“ (zur Befriedigung des Fragenden)
„ wertende Fragen: „Konnten Sie nicht besser
aufpassen?“ (vom Patienten oft als abwertend
erlebt)
„ aggressive Fragen: „Schämen Sie sich gar nicht,
sich so volllaufen zu lassen?“ (lösen Abwehrreak-
tion des Patienten aus)
„ „Floskelfragen“: „Und der Familie geht’s gut?“ (Die
Mutter der Patientin hatte sich kürzlich den
Schenkelhals gebrochen und ist jetzt pflegebedürf-
tig: kann Oberflächlichkeit des Arztes signalisieren.)

2.4 Fragenkataloge
Fragenkataloge umfassen den Betroffenen und sein Umfeld. Die
Anamnese besteht aus gezielten Fragen. Diese richten sich nach
den Leitsymptomen. Bei der Befragung des Betroffenen müssen
zahlreiche Aspekte berücksichtigt werden, u.a.:
„ momentane Beschwerden und ihre Entwicklung
„ Zustand der verschiedenen Organsysteme
„ allgemeine Daten
„ wichtige Erkrankungen in der Familie (Familienanamnese)
„ beruflicher und sozialer Hintergrund (Sozialanamnese)

Fragenkataloge nach Leitsymptom (Auswahl)


Leitsymptom Schmerzen
„ Bestehen Schmerzen, wenn ja: Wo?
„ Wann haben die Schmerzen begonnen?

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2 Anamnese

„ Welcher Art sind die Schmerzen (ziehend, drückend, ste-


chend, pochend etc.)?
„ Wie häufig treten die Schmerzen auf?
„ Wie stark sind die Schmerzen?
„ eine Hilfe ist hier eine Bewertung nach einer Skala
(0 = kein Schmerz, 10 = stärkster Schmerz)
„ Strahlen die Schmerzen aus, z.B. in die Beine?
„ Wie lange bestehen die Schmerzen schon?
„ Was verstärkt oder lindert die Schmerzen?
„ Bessern sie sich in bestimmten Körperhaltungen (z.B.
beim Vornüberbeugen)?
„ Verstärken sie sich bei Belastung oder durch Husten, Nie-
sen oder Pressen?
„ Treten neben den Schmerzen auch Empfindungsstörungen,
z.B. Lähmungen oder Taubheitsgefühle, auf?

Leitsymptom Thoraxschmerz
Ziel ist die Abgrenzung einer (instabilen) Angina pectoris von
weniger akuten bedrohlichen Schmerzursachen. Daher wird
nach Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit (KHK) ge-
fragt: z.B. Hypertonus, Rauchen, Diabetes mellitus, Hypercho-
lesterinämie, familiäre Belastung.
„ Lage des Schmerzes: z.B. retrosternal, reifenförmig (Angi-
na pectoris)
„ Schmerzcharakter: z.B. stechend, brennend, Vernich-
tungsschmerz (bei Herzinfarkt)
„ Ausstrahlung: z.B. in den linken Arm, ulnarseitig, Rücken
zwischen den Schulterblättern, Oberbauch, Unterkiefer?
Alle Schmerzlokalisationen können bei Angina pectoris
auftreten.
„ Schmerzdauer: bei Angina pectoris typischerweise Minu-
ten
„ Provokation: Tritt der Schmerz unter Belastung auf (eher
KHK) oder in Ruhe während des Schlafes (eher Reflux)?
„ Was beeinflusst den Schmerz: z.B. Analgetika, Antazida,
Nitroglycerin?

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2.4 Fragenkataloge 2
„ Begleitsymptome/Risikofaktoren
„ Besteht ein erhöhter (Risikofaktor für KHK) oder ernied-
rigter Blutdruck (möglicherweise Ausdruck einer Herz-
insuffizienz)?
„ Liegen Herzerkrankungen vor, z.B. Herzschwäche, er-
littener Herzinfarkt, Verkalkung der Herzkranzgefäße
(Arteriosklerose)?
„ Bestehen oder bestanden Erkrankungen der Arterien
(Entzündungen, Verkalkung, Verschluss)?
„ Ist schon einmal ein Schlaganfall aufgetreten?
„ Sind Erkrankungen der Venen bekannt, z.B. Venen-
schwäche, Venenentzündungen, Thrombosen?
„ Liegt ein Diabetes mellitus vor?
„ Sind die Blutfette erhöht?
„ Ist eine Erhöhung der Harnsäurewerte bzw. eine Gicht
bekannt?
„ Ist Sodbrennen bekannt (Thoraxschmerz als Ausdruck
eines Refluxes)?
„ Ist der Schmerz atemabhängig (z.B. bei Pleuritis)?

Formen der Angina pectoris


„ Stabile Angina pectoris: „bekannter“ Schmerz ohne Ände-
rung von Intensität oder Charakter
„ Instabile Angina pectoris: jede neuaufgetretene Angina
oder Veränderung der Schmerzcharakteristika
„ Angina decubitus: Angina im Liegen (selten)
„ Prinzmetal Angina: Angina durch Gefäßspasmen

Beispiel Angina pectoris


„ retrosternales Druck- oder Engegefühl
„ Ausstrahlung in Nacken, Unterkiefer (nie Oberkiefer), Epi-
gastrium, linke und rechte Schulter und Arm (ulnarseitig)
„ Dauer meist 2–10 Minuten
„ Verstärkung durch Belastung, kaltes Wetter, emotionalen
Stress
„ Linderung durch Ruhe, Nitroglycerin

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2 Anamnese

Beispiel Refluxösophagitis
„ Lokalisation: substernal, epigastrisch
„ Brennen, Übelkeit
„ Dauer: Minuten bis Stunden
„ verstärkt durch große Mahlzeiten, liegender Position
„ Erleichterung durch Antazida oder Lokalanästhesie

Leitsymptom Luftnot
„ Ist die Atmung beeinträchtigt?
„Anfallsweise Luftnot (Dyspnoe, z.B. bei Asthma) oder
eher dauerhafte Einschränkung (z.B. bei COPD)?
„ Wie gut ist die körperliche Belastbarkeit?
„ Luftnot z.B. beim Treppensteigen?
„ Beschwerden im Vergleich zu Altersgenossen?
„ Luftnot in Ruhe („Ruhedyspnoe“)?
„ Begleitsymptome der Herzinsuffizienz
„ Orthopnoe (Luftnot gebessert beim aufrechten Sitzen)
„ Nykturie (nächtliches Wasserlassen)
„ abhängige Ödeme (z.B. Beine, beim liegenden Patien-
ten Rücken: „Anasarka“)
„ Konkrete Fragen sind z.B.: Wie viele Kopfkissen benö-
tigen Sie? Müssen Sie nachts raus zum Wasserlassen?
Schwellen Ihre Beine im Laufe des Tages an?
„ Begleitsymptome/Risikofaktoren
„ Sind Lungenerkrankungen bekannt, z.B. Lungenent-
zündung, Bronchitis, Asthma, Emphysem (Lungenblä-
hung)?
„ Bestehen Allergien, z.B. Heuschnupfen?
„ begleitend exspiratorisches Giemen (z.B. bei Asthma
oder COPD)? Stridor (z.B. bei Tracheomalazie)?
„ Risikofaktoren für eine tiefe Beinvenenthrombose (z.B.
Immobilisation, Operation, familiäre Belastung)
„ Pfötchenstellung oder Bewusstlosigkeit (z.B. im Rah-
men einer Hyperventilation)

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14 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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2.4 Fragenkataloge 2
NYHA Klassifikation der Herzinsuffizienz
„ Stadium I: keine erkennbare Einschränkung
„ Stadium  II: keine Beschwerden in Ruhe, schwere körper-
liche Aktivität (z.B. langer Spaziergang) führt zu Luftnot
oder abnormer Ermüdbarkeit
„ Stadium III: keine Beschwerden in Ruhe, leichte körperliche
Aktivität (z.B. Hausarbeit) führt zu starken Beschwerden
„ Stadium IV: Luftnot in Ruhe, Beschwerden selbst bei leich-
tester Belastung, überwiegend Bettruhe

Cave: Bisweilen ist Luftnot der einzige Hinweis auf eine KHK
(„Husten als Angina-Äquivalent“)“

Beispiel: DD der akuten Dyspnoe


Weitaus am häufigsten wird Dyspnoe durch kardiale und pul-
monale Ursachen ausgelöst. Bisweilen ist eine Anämie, eine
Hyperventilation oder eine Azidose (Zitrone!) ursächlich.

Leitsymptom Husten
„ trockener Husten (ohne Auswurf, auch als Reizhusten be-
zeichnet), produktiver Husten (mit Auswurf)
„ Husten weißlich, schaumig (z.B. bei Herzinsuffizienz),
gelb oder grün (z.B. bei Infektexazerbation, Bronchiekta-
sen), rötlich („Hämoptyse“ z.B. bei Bronchialkarzinom,
Lungenembolie)
„ Medikamente (Husten als NW z.B. bei ACE-Hemmer, Be-
tablocker, Amiodaron)
„ Husten und Auswurf an den meisten Tagen während mindes-
tens drei Monaten in zwei aufeinanderfolgenden Jahren:
chron. Bronchitis
„ Raucheranamnese bei Husten besonders wichtig: Hat der Pa-
tient geraucht, wenn ja, wie lange und wieviel (pack-
years)?

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2 Anamnese

Leitsymptom Bauchschmerz
„ Lokalisation
„ Oberbauch (z.B. bei Gastritis, cave: Hinterwandinfarkt)
„ rechter Oberbauch (z.B. bei Cholezystitis)
„ linker Unterbauch (z.B. bei Divertikulitis)
„ rechter Unterbauch (z.B. bei Appendizitis)
„ Ausstrahlung
„ z.B. in den Hoden oder die Schamlippen bei Nierenstein
„ in die rechte Schulter bei Cholezystitis bzw. in die li.
Schulter bei Gastritis oder Pankreatitis („Head’sche“
Zonen)
„ Schmerzdauer und Schmerzbeginn
„ Häufigkeit
„ wellenförmig, kontinuierlich, zyklusabhängig (z.B. bei
Endometriose)
„ Schmerzcharakter
„ z.B. krampfartig („kolikartig“), brennend, dumpf
„ Schmerzintensität
„ Auslöser; verstärkende bzw. bessernde Faktoren

! Ca : Atypische Manifestationen von häufigen Erkran-


CCave
ku
kungen sind wesentlich häufiger als typische Manifes-
ttationen von seltenen Erkrankungen: So treten Bauch-
schmerzen bei familiärem Mittelmeerfieber auf; trotz-
dem sollte immer zunächst an eine Appendizitis oder
eine Nierenbeckenentzündung gedacht werden!
Cave: Ein nachlassender Schmerz ist bisweilen auf eine
schwerwiegende Erkrankung (z.B. Darmischämie, Perfo-
ration) zurückzuführen („fauler Friede“)!

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2.4 Fragenkataloge 2
Leitsymptom Muskelschwäche
„ Wurde eine Schwäche in der Muskulatur von Armen, Bei-
nen, Händen oder Füßen bemerkt?
„ Wie stark ist die Schwäche ausgeprägt, ist z.B. das Treppen-
steigen erschwert, weil ein Fuß immer gegen die Treppen-
stufe stößt?
„ Besteht eine Gangunsicherheit?
„ Ist das Anheben von Lasten oder das Festhalten von Gegen-
ständen erschwert?
„ Wie lange bestehen diese Beschwerden schon?
„ Haben sie sich im Laufe der Zeit in ihrer Intensität verän-
dert?

Leitsymptom Empfindungsstörungen
„ Sind an der Haut Regionen herabgesetzter Empfindungs-
fähigkeit aufgefallen, z.B. beim Berühren der Haut beim
Duschen?
„ Bestehen Missempfindungen, z.B. das Gefühl des „Ameisen-
laufens“ auf der Haut?
„ Seit wann werden Empfindungsstörungen/Missempfin-
dungen bemerkt?
„ Haben die Störungen im Laufe der Zeit zu- oder abgenom-
men?

Leitsymptom Gewichtsabnahme
„ Ist die Verdauung ungestört oder kommt es häufig zu
Durchfall oder Verstopfungen?
„ Wurde schon einmal Blut im Stuhl bemerkt?
„ Hat der Stuhl eine normale Farbe und eine normale Kon-
sistenz?
„ Ist eine Magenschleimhautentzündung oder ein Magen-
bzw. Zwölffingerdarmgeschwür bekannt?
„ Tritt häufig Sodbrennen auf?
„ War das Gewicht in den letzten Monaten stabil?

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2 Anamnese

Leitsymptom Harnverhalt
„ Sind Nierenerkrankungen bekannt, z.B. Entzündungen,
Nierenschwäche?
„ Kann normal Wasser gelassen werden?
„ Sind schon einmal Blasenentzündungen aufgetreten?
„ Hat der Urin eine normale Farbe oder wird z.B. Blut be-
merkt?

Leitsymptom Fieber
Definition: rektale Temperatur > 38,0 °C.

Die Ursachen sind sehr heterogen: Daher ist immer eine syste-
mische Befragung des Patienten inklusive Reiseanamnese (Ma-
laria?) und Berufsanamnese (z.B. Arzt mit beruflicher Exposition
einer Hepatitis) bis hin zur Medikamentenanamnese („drug in-
duced fever“) und Sexualanamnese (z.B. HIV, Syphilis) ange-
zeigt.

Explizit fragen nach:


„ Begleitsymptomen: z.B. Gliederschmerzen bei Influenza
oder grippaler Infekt, Schüttelfrost (das Bett wackelt! z.B.
bei Urosepsis), Nachtschweiß (z.B. bei Tbc)
„ Fieberbeginn und Verlauf
„ begleitenden Hautveränderungen, Lymphknotenvergröße-
rungen
„ Entfiebern unter Analgetika/Antipyretika
„ rheumatischen Beschwerden
„ Fremdkörpern (z.B. Kanüle, Dauerkatheter, Port, Schritt-
macher)

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2.4 Fragenkataloge 2
Tipps und Tricks zur Anamneseerhebung
Der rote Faden …
„ Vielredner begrenzen, beim Thema halten; ggf. eigene
Grenzen setzen!
„ einsilbige Patienten zum Reden ermutigen, genug Raum
geben, ggf. Pausen zulassen!
„ Verstandenes zusammenfassen!
„ unklare Zusammenhänge klären!
„ ggf. Fragen wiederholen, präzisieren, anders formulieren;
unklare Fakten nachfragen!
„ nie mit Unverstandenem zufriedengeben!
„ nicht zwangsläufig alles erfragen, aber Problem im Kopf
behalten!

In schwierigen Situationen …
„ keine Angst vor den Patienten!
„ keine Angst vor eigenen Wissenslücken!
„ Patienten als „Experten ihrer eigenen Krankheit“ nutzen!
„ keine unfundierten Schnellantworten, sondern:
ggf. nachlesen!
„
Dozenten fragen!
„
„ Patienten ermutigen, behandelnden Arzt zu fragen!

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3 Untersuchungstechniken

❱❱❱ Das Mantra


„
M der körperlichen Untersuchung lautet
IInspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation.
Diese Reihenfolge ist immer einzuhalten!
Ausnahme: Untersuchung des Abdomens, hier kann die
Auskultation vor der Palpation erfolgen, da letztere die
Darmtätigkeit stark stimulieren kann.

Sehen, Fühlen – Tasten, Hören sind die Sinne, die bei der Unter-
suchung eines Patienten eingesetzt werden müssen. Gelegent-
lich tritt Riechen hinzu (z.B. Ketongeruch bei diabetischer Ent-
gleisung, Uringeruch bei Urämie). Es ist selbstverständlich, dass
man vor und während einer körperlichen Untersuchung den Pa-
tienten beobachtet, Funktions- und Bewegungsstörungen und
Reaktionen des Patienten registriert.

3.1 Inspektion: Schauen


An die gründliche Anamnese fügt sich in der Regel die sogenann-
te Inspektion an. Hierunter versteht man die Betrachtung des
Körpers durch den Arzt/die Ärztin.

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3 Untersuchungstechniken

Durch diese Betrachtung des Körpers erhält der Arzt/die Ärztin


weitere Informationen zu
„ Körperbau,
„ Ernährungszustand (z.B. bei älteren Menschen),
„ Haut und
„ anderen krankheitsbedingten Abweichungen.

Die Inspektion ist ein wichtiger Teil des Diagnoseablaufs, über


die sog. Blickdiagnostik kann der Arzt/die Ärztin eine Reihe von
Krankheiten und körperliche Zustände gewissermaßen „auf den
ersten Blick“ diagnostizieren.

Die Inspektion wird oft parallel zu weiteren Untersuchungen


durchgeführt, eine Entkleidung möglichst des ganzen Körpers zur
Inspektion ist dazu meist unerlässlich (Unterwäsche kann zu-
nächst anbehalten werden).

3.2 Palpation: Tasten


Als Palpation (von lateinisch palpare: „streicheln“) bezeichnet
man die Untersuchung des Körpers durch Betasten.

Die Palpation ist eines der ältesten Diagnoseverfahren über-


haupt.

Das sog. Palpieren kann mit einem oder mehreren Fingern sowie
mit der Handfläche geschehen. Dabei sollten die Fingerkuppen
verwendet werden.

Eine Palpation mit beiden Händen wird als bimanuelle Palpation


bezeichnet. Sie wird meist eingesetzt, um ein Organ – zum Bei-
spiel die Milz – mit der einen Hand der untersuchenden Hand
näher zu bringen.

Bei der Palpation werden die Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit,


Schmerzempfindlichkeit sowie die Größe der zu untersuchenden Or-
gane oder Körperstrukturen beurteilt.

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3.3 Perkussion: Klopfen und Hören 3
3.3 Perkussion: Klopfen und Hören
Die Perkussion wurde 1761 von Leopold Auenbrugger in die Medizin
eingeführt.

Mit der Perkussion wird durch Schalleinleitung in den Körper und


die Beurteilung des zurückkommenden Schalls eine Einschät-
zung der „Materialeigenschaften“ des perkutierten Gewebes mög-
lich. Man kann etwa 5 cm in das Gewebe „hineinperkutieren“.

Aus der Art dieser Untersuchung ergibt sich, dass die Ergebnisse
umso besser interpretierbar sind je unterschiedlicher das Gewe-
be unter dem perkutierenden Finger ist. Mit anderen Worten:
Eine absolute Feststellung der Gewebseigenschaften ist viel
schwieriger als die Feststellung von Unterschieden an Gewebs-
grenzen, z.B. zwischen Lunge und Leber.

Die Schalleinleitung ins Gewebe kann direkt erfolgen, indem


man etwa mit der Hand oder einem entsprechenden Gerät (z.B.
Reflexhammer) auf die Haut aufschlägt, und die dabei entste-
henden Schallphänomene beurteilt (direkte Perkussion). Meist wird
jedoch die indirekte Perkussion angewandt, die heute nicht mehr
über ein sog. Plessimeter, einen Metallspatel, der dann beklopft
wird, erfolgt, sondern mithilfe der Perkussion über einen unter-
gelegten Finger, den sog. Plessimeterfinger. Man muss beachten,
dass die Schallproduktion dadurch stark beeinflusst werden
kann. Sie wird lauter, wenn der Finger fest aufgedrückt wird,
und leiser wenn er nur locker auf der Haut aufliegt.

Bei der praktischen Durchführung der Perkussion ist es also


wichtig, diesen Druck auf die Unterlage gleichmäßig zu halten,
um Schallunterschiede nicht zu unterdrücken, aber auch nicht
falsch positiv zu erzeugen.

Man perkutiert als Rechtshänder in der Regel auf den Mittelfin-


gerknochen der linken Hand mit dem Mittelfinger der rechten
Hand, und vermeidet eine Perkussion aufs Fingerendgelenk oder
das Fingerendglied, da das schmerzhaft sein kann. Das Endglied
wird als Plessimeter nur eingesetzt, wenn es gilt, sehr geringe
örtliche Differenzen herauszuarbeiten.

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3 Untersuchungstechniken

Der Gebrauch des Fingers als Schallverstärker bedeutet, dass


sich der Schall unter dem Finger aus- und verbreitet. Der Ge-
brauch des Mittelfingerknochens als Plessimeter bedeutet, dass
eine etwa 1,5 x 4 cm messende Schallquelle gebildet wird. Diese
bestimmt dann auch die räumliche Präzision des Perkussions-
verfahrens und verlangt, dass der Finger immer parallel zu der
zu erwartenden Grenze angelegt werden muss (s. Abb. 1).

Abb. 1 Optimale Position der Finger, um die Organgrenzen zu perkutieren

Damit gelingt es, Schallunterschiede an Grenzen, z.B. der Herz-


Lungengrenze, bis auf etwa 1 cm genau zu bestimmen.

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3.4 Auskultation: Hören 3
Die Schallphänomene bei der Perkussion werden als Dämpfung
(wenn wenig oder kein Schall zurückkommt), oder als sonor oder
Tympanie (wenn normal oder viel Schall zurückkommt) bezeich-
net. Lufthaltige Organe, Lunge und Darm produzieren einen
sonoren oder tympanitischen Schall. Luftleere, wie Leber und
Herz, bewirken eine Dämpfung bei der Perkussion. Das gilt aber
auch bei Flüssigkeitsansammlungen im Abdomen oder im
Pleuraraum.

Man perkutiert grundsätzlich aus einer tympanischen Region in


die Dämpfung hinein, da man so die Schallunterschiede besser
differenzieren kann als beim umgekehrten Vorgehen.

3.4 Auskultation: Hören


Stethoskope

Zur Auskultation wird heutzutage ein Stethoskop benutzt. Die


direkte Auskultation, d.h. das direkte Anlegen des Ohres an den
Körper ist nicht nur aus hygienischen, sondern auch aus akus-
tischen Gründen aufgegeben worden, da das Stethoskop durch
seine glockenförmige Konstruktion der Kapsel die Akustik ver-
bessert.

Das Stethoskop ist 1819 durch Laennec in die Medizin eingeführt


worden, und das Prinzip der Auskultation hat sich seither, mit
Ausnahme der Tatsache, dass heute andere Stethoskope benutzt
werden, nicht grundsätzlich verändert.

Auf dem Markt sind sehr verschiedenartige Stethoskop-Typen


erhältlich, die sich allerdings mehr durch ihre jeweiligen Nach-
teile als durch Vorteile voneinander unterscheiden.

Zur Auskultation der Körpergeräusche an Lunge, Herz und Darm


sollten am besten Geräte mit getrenntem Schlauchsystem für das
rechte und linke Ohr verwandt werden. Geräte mit nur einem
Schlauch sind akustisch deutlich schlechter und eignen sich,
zumal wenn der Schlauchansatz an der Seite der Kapsel liegt,
eigentlich nur zur Blutdruckmessung (Anästhesiestethoskope).

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3 Untersuchungstechniken

Je größer die Glocke ist, umso lauter sind die Geräusche, und es
ist aus akustischen Gründen auch günstig, wenn die Glocke eine
einer Halbkugel angenäherte Form hat. Die bei fast allen Geräten
an der Glocke montierte Membran siebt höhere Frequenzen aus
dem Schallspektrum heraus und ist deswegen, allerdings nur
selten, bei der Auskultation der Aortenklappe von gewissem Vor-
teil, jedoch nachteilig bei den meisten anderen Anwendungen,
zumal die Membran die Lautstärke der Schallphänomene ver-
mindert.

Die Lautstärke und die Schallqualität wird auch durch zu weiche oder
zu lange Übertragungsschläuche vermindert, ein Umstand dem in
der Regel zu wenig Beachtung geschenkt wird. Schließlich ist
darauf zu achten, dass die Oliven ins Ohr passen und dort nicht
drücken, sondern bequem sitzend die Gehörgänge abschließen.

❱❱❱ Das ideale


id
kkugelige
Stethoskop hat also eine nicht zu kleine halb-
li Glocke oder zwei kleine Glocken (Typ Rappaport
oder Typ Supraphon), zwei Schläuche und einen individuell
angepassten Ohrbügel.

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4 Aspekt, Kopf und Hals

4.1 Allgemeinzustand
„ Allgemeinzustand (AZ) und Ernährungszustand (EZ): gut,
reduziert, stark reduziert?
„ Ist Pat. zu Raum, Zeit und Person orientiert? Ist der Pat.
kontaktfähig? Körperhaltung?

4.2 Inspektion von Haut und Schleimhäuten


„ Exsikkose: „stehende“ Hautfalten, trockene Haut und
Schleimhäute, borkige Zunge, weiche Augenbulbi, flacher
schneller Puls, Hypotonie
„ Zyanose: Konzentration des reduzierten Hb im Kapillar-
blut > 5 g/dl
„ periphere Zyanose: nur Haut und Akren blau, Zunge da-
gegen nicht; lokal begrenzte oder generell erhöhte O2-Aus-
schöpfung bei normaler O2-Sättigung des Blutes in der
Lunge → zirkulatorische Störung, z.B. bei Herzinsuff.
„ zentrale Zyanose: Haut und Zunge blau; O2-Sättigung
im art. Blut sinkt unter 85%; Ursachen: alveoläre Hypo-
ventilation, Herzvitien mit Rechts-Links-Shunt

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4 Aspekt, Kopf und Hals

„ Ikterus: Gelbfärbung der Skleren ab Serum-Bili > 1,5 mg/dl


(> 26 μmol/l), Juckreiz, oft zusätzlich dunkler Urin und hel-
ler Stuhl (→ Verschlussikterus)
„ Blässe: bei Hb < 9 g/dl Konjunktiven blass; Anämie zusam-
men mit Ikterus z.B. bei Hämolyse oder Malignom
„ Ödeme: Prätibial, periorbital, sakral? Ein- oder beidseitig?
Anasarka?
„ Haut: Behaarung? Pigmentierung? Exantheme? Enantheme?
Ekzeme? Petechien? Spider-Nävi (u.a. bei Lebererkrankun-
gen)?

4.3 Hautveränderungen
Primäreffloreszenzen
„ Fleck (Makula): umschriebene Farbveränderung im Haut-
niveau
„ Knötchen (Papel): feste, nicht wegdrückbare Erhabenheit
der Haut von Stecknadelkopf- bis Erbsgröße; Ätiol.: z.B.
Warze, Xanthelasma, Lichen ruber, Prurigo, Condylomata
lata
„ Knoten (Nodus): tastbare Gewebevermehrung in tieferen
Hautschichten; Ätiol.: z.B. Lk-Schwellung, Lipom, Erythe-
ma nodosum
„ Tumor: Gewebevergrößerung jedweder Ursache: Ätiol.:
z.B. Spinaliom, Keratoakanthom, noduläres malignes
Melanom
„ Quaddel (Urtika): durch ein Ödem im Korium entstande-
ne plateauartige, flüchtige, juckende Erhabenheit der
Haut (weiß oder blass rosa); Ätiol.: z.B. Nesselsucht,
Quincke-Ödem, Brennessel- oder Quallenkontakt, lokale
Insektenstichreaktion
„ Bläschen (Vesikula) und Blase (Bulla): mit Flüssigkeit ge-
füllter Hohlraum (intra- oder subepidermal); Ätiol.: z.B.
Herpes simplex, Herpes zoster, Pemphigus vulgaris, bul-
löses Pemphigoid, Verbrennung III., Prophyria cutanea
tarda, Lyell-Sy.

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28 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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4.3 Hautveränderungen 4
„ Pustel (Pustula): oberflächlicher, mit Eiter gefüllter Hohl-
raum, entweder primär oder aus einer Blase entstehend.
DD: z.B. Akne vulgaris, Impetigo contagiosa, Follikulitis,
Psoriasis pustulosa, Mykosen

Sekundäre Effloreszenzen
„ Schuppe (Squama): lamellenartige Hornabschilferung. Äti-
ol.: z.B. Psoriasis vulgaris, Pityriasis versicolor, Mykosen
„ Kruste: eingetrocknetes Sekret, Blut, Eiter
„ Erosion: oberflächl. Hautdefekt bis zu unteren Epidermis-
grenze; narbenlose Abheilung; Ätiol.: z.B. geplatzte Bla-
sen, Kratzeffekte = Exkoriationen, Schürfverletzungen
„ Ulkus: tiefer Hautdefekt bis unter die Epidermisgrenze;
Abheilung unter Narbenbildung. Ätiol.: z.B. Ulcus cruris,
Verbrennung III., Erfrierung, Verätzung, Basaliom (Ulcus
terebrans), neurotrope Ulzera bei Polyneuropathie
„ Rhagade: strichförmiger Hauteinriss, z.B. Mundwinkel-
rhagade, Analfissur; Ätiol.: z.B. Überdehnung, Tinea pedis
„ Atrophie: Verdünnung der Haut durch Gewebeschwund;
Ätiol.: z.B. lange Glukokortikoidanwendung, Lupus ery-
thematodes, senile Atrophie, Sklerodermie
„ Narbe (Cicatrix): atroph. Epidermis über verhärtetem Bin-
degewebe nach Heilung eines tieferen Defektes
„ Nekrose: abgestorbenes Gewebe; trockene Nekrose = Mu-
mifikation; feuchte Nekrose (superinfiziert) = Gangrän;
Ätiol.: z.B. pAVK IV, nekrotisierender Zoster, nekrotisie-
rende Vaskulitis allergica, gangränöses Erysipel
„ Lichenifikation: flächige Verdickung der Haut mit Vergrö-
berung der Hautfelderung; Ätiol.: z.B. Neurodermitits,
chron. Ekzem

Anordnung und Verteilung von Effloreszenzen (s. Tab. 1 u. Abb. 2)


„ immer beurteilen: Größe, Begrenzung (scharf, unscharf)
und Konfiguration (bogig, rund, oval, strichförmig)

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4 Aspekt, Kopf und Hals

„ diffus: Erkrankung größerer Hautgebiete oder des gesam-


ten Körpers ohne Inseln gesunder Haut, z.B. bei Erythro-
dermie, Albinismus, M. Addison
„ disseminiert: einzeln stehende Effloreszenzen, generali-
siert am ganzen Körper, z.B. bei Masern, Varizellen, Rö-
teln, schwerer Psoriasis vulgaris
„ gruppiert: Einzeleffloreszenz mit Neigung zu Gruppenbil-
dung und Konfluenz (dann polyzyklisch begrenzt), z.B.
Herpes simplex, Zoster (gruppierte Vesiculae)
„ kokardenförming: konzentrische Anordnung verschiede-
ner Einzeleffloreszenzen, z.B. zentrale Blase mit Randery-
them; Erythema exsudativum multiforme, Herpes gesta-
tionis
„ randbetont (anulär): Ausbreitung zentrifugal bei schein-
barer zentraler Abheilung; Tinea corporis, Erythema
anulare centrifugum, Granuloma anulare
„ gyriert, girlandenförmig: Konfluenz mehrerer anulärer
Herde

Tab. 1 Differenzialdiagnose des fleckförmigen Exanthems


Farbe Ursache Differenzialdiagnose
rot Durchblutungssteigerung Erysipel, Virusexanthem (z.B. Masern),
Gefäßvermehrung Verbrennung 1. Grades, Arzneimittelexan-
them, Naevus flammeus, Spider naevus,
Austritt von Erythrozyten
M. Werlhof, Vasculitis allergica, Purpura
klein = Petechien senilis, Steroidpurpura
groß = Ekchymosen
braun Melanin- oder Melanozyten- Sommersprossen, Altersfleck, Café-au-lait-
vermehrung Fleck, flacher Nävuszellnävus
Hämosiderinablagerung Purpura jaune d’ocre bei chron. venöser
Insuff., Bleomycindermatitis, postinflam-
matorische Hyperpigmentierung
weiß Pigmentverlust Vitiligo, Albinismus, Pityriasis versicolor,
Gefäßverengung oder syphilitisches Leukoderm
Gefäßarmut Kälte, Raynaud-Sy., Nävus anämicus,
Sklerodermie

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30 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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4.3 Hautveränderungen 4

Psoriasis vulgaris Lupus erythematodes

Lichen ruber Herpes zoster

Neurodermitis Erythema nodosum

Erythrasma Vasculitis allergica

Pityriasis versicolor
Abb. 2 Lokalisation von Hauterkrankungen (Braun J, Dormann A [Hrsg.] [2013]
Klinikleitfaden Innere Medizin. 12. Auflage, Elsevier München. Mit
freundlicher Genehmigung der Elsevier GmbH)

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4 Aspekt, Kopf und Hals

4.4 Hände
„ Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel → chron.
Hypoxämie
„ Braunfärbung an Endgliedern von D2, D3 → „Raucher-
finger“
„ Palmarerythem → Leberhautzeichen, z.B. bei Leber-
zirrhose
„ Dupuytren-Kontraktur → Leberzirrhose, Alkohol,
Epilepsie, idiopathisch
„ Gelenkschwellungen
„ proximale Interphalangealgelenke (PIP) → rheumat.
Arthritis
„ distale Interphalangealgelenke (DIP) → Heberden-
Arthrose (hart, reizlos), Arthritis psoriatica (Rötung)
„ Fingergrundgelenke → RA
„ alle Gelenke eines Fingers („im Strahl“) → Arthritis
psoriatica
„ Tremor → chron. Alkoholismus, Hyperthyreose
(feinschlägig), Parkinsonismus; flapping tremor →
Leberausfallkoma
„ Koilonychie (Einsenkung der Nagelplatte) → Eisenmangel-
anämie
„ Uhrglasnägel
„ Ursache: chron. Hypoxämie (COPD, Mukoviszidose,
Tbc), chron. Entzündungen (z.B. M. Crohn),
Bronchialkarzinom
„ extreme Variante: pulmonale Osteoarthropathie
(M. Pierre Marie Bamberger)

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4.5 Kopf und Hals 4
4.5 Kopf und Hals
„ Pupillen: direkte und konsensuelle Lichtreaktion, Konver-
genz, Isokorie. Konjunktiven. Augenhintergrund spiegeln
(hypertensive oder diabetische Retinopathie? Stauungspa-
pille?). Cave: Glaukomanfall durch Weitstellung der Pupil-
len bei erhöhtem Augeninnendruck!
„ Mundhöhle: Rötung/Entzündung von Rachenring und
Tonsillen, Zahnstatus, Gaumensegeldeviation, Belag/Ul-
zera/Aphthen/Enantheme/Soor auf Zunge und/oder Mund-
schleimhaut; Mikrostomie (zu kleine Mundöffnung) →
Sklerodermie; blaue Zunge → zentrale Zyanose; Himbeer-
zunge → Scharlach; vergrößerte Zunge → Akromegalie;
Hunter-Glossitis → megaloblastäre Anämie
Foetor ex ore: Alkohol? säuerlicher Geruch → z.B. Gastritis;
Azeton → diabetische Ketoazidose; Lebergeruch → Leber-
koma; urinartig → Urämie
„ Kopf: Meningismus (Nackenbeugeschmerz)? Druck-
schmerzhafte Temporalarterien (Hinweis auf Arteriitis
temporalis)?
„ Hals: Struma? Vergrößerung der Lk? Halsvenen gestaut (im
Sitzen oder bei 45° Oberkörperneigung)? Strömungsgeräu-
sche über den Karotiden?

Untersuchung der Schilddrüse

Die Schilddrüse wird besser von hinten als von vorne getastet.
Mit drei Mittelfingern greift man beiderseits unterhalb des Cri-
coid an den Hals. Der Nacken sollte nicht zu weit nach hinten
gebogen werden. Durch Schlucken ist die verschiebliche Schild-
drüse dann recht gut zu fühlen, da sie beim Schlucken nach kra-
nial verlagert.

Bei einer sichtbaren Struma ist es wichtig, deren ggf. vorhande-


ne Nichtverschieblichkeit in der oberen Thoraxapertur zu regis-
trieren!

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4 Aspekt, Kopf und Hals

M. Basedow
Merseburger Trias: Exophthalmus, Kropf und Tachykardie
„ Carl Adolph von Basedow, Graves Disease
„ Stellwag-Zeichen: verringerte Lidschlagfrequenz
„ Dalrymple-Zeichen: Augenweiß zwischen Lidrand und
Pupille
„ Graefe-Zeichen: beim Blick auf den Boden verstärkt
„ Möbius-Zeichen: Konvergenzschwäche

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34 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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5 Untersuchung der Lunge

5.1 Inspektion
„ seitengleiche Beweglichkeit
„ sichtbare Tumore (z.B. Pleuramesotheliom, welches durch
die Haut wächst)
„ Skoliose (kann Lungenfunktion beeinträchtigen)

5.2 Perkussion
Die Lunge wird grundsätzlich „weiträumig“, d.h. großflächig
von oben nach unten perkutiert. Das ist notwendig, da die
Schallunterschiede recht gering sein können, und man sich auch
dem geschilderten Wege eine bessere Unterscheidungsmöglich-
keit für geringe Schallunterschiede verschafft. Dieses Vorgehen
sollte immer vor der in der Folge notwendigen seitenvergleichen-
den Untersuchung erfolgen. Man perkutiert also in Streifen um
den Thorax herum von oben nach unten, und vergisst hierbei
nicht, dass auch vorne Lunge und Thoraxkavität sind.

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5 Untersuchung der Lunge

❱❱❱ Typische Fehler


Typisc
„ nur „lokale“ Perkussion
„ Perkussion zu nahe an der Wirbelsäule (die Dicke
der Rückenmuskulatur verhindert ein Eindringen des
Perkussionsschalls in das Lungengewebe, man kann
keine Schallunterschiede feststellen und übersieht
wichtige Befunde).

Normalbefund
„ sonorer Klopfschall (da die körperliche Untersuchung im
angloamerikanischen Gesundheitssystem einen hohen
Stellenwert hat, s. Tab. 2 für englische Übersetzungen)

Dämpfung
„ bei Infiltrationen (z.B. bei Pneumonie oder der Brustwand
anliegende Tumoren)
„ bei Pleuraerguss, die bei diesem wegen der Kapillarkräfte la-
teral an der Thoraxwand ansteigt (Ellis-Damoiseau’sche Li-
nie). Da der Pleuraerguss an seiner oberen Grenze meist
dünner ist als basal (wenn er nicht abgekapselt ist), ist ge-
rade die obere Begrenzung mitunter nicht ganz einfach zu
perkutieren und erfordert sorgfältiges Vorgehen.
„ Eine Pleuraschwarte, also eine Vernarbung des Gewebes,
führt ebenso zu einer Dämpfung des Klopfschalls, wobei
auch die anderen Untersuchungsbefunde beide Gegeben-
heiten nicht differenzieren (mit Ausnahme der Ellis-Li-
nie). Gelegentlich lässt sich aber aus der Form der Dämp-
fungsfigur schließen, dass nicht ein Erguss, sondern eine
Schwarte vorliegt.

Hypersonorer Klopfschall
„ bei Emphysem

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5.3 Auskultation 5
Tympanischer Schall
„ Das perkutorische Gegenstück zu Erguss und Schwarte ist
der Pneumothorax, der einen maximal tympanischen Schall
aufweist, da sich dort dann überhaupt kein Gewebe mehr
unter dem perkutierenden Finger befindet.

Weitere Befunde
„ Pleuratumoren (Mesotheliom) haben meist eine erhebliche Er-
gussbildung, können aber auch ohne Pleuraerguss auftre-
ten. Eine Veränderung des Perkussionsschalls zeigt dann den
pathologischen Zustand, der anschließend mit einer wei-
tergehenden Diagnostik geklärt werden muss.

Tab. 2 Nomenklatur der Perkussionsbefunde der Lunge


Deutsch Englisch
Dämpfung dullness
sonorer Klopfschall (normal) resonance
Tympanie hyperresonance

5.3 Auskultation
Die Lunge kann mit den einfachen Mitteln der klinischen Unter-
suchung sehr gut untersucht werden, wobei die Auskultation
neben der Perkussion (s. Kap. 5.2) das Rückgrat dieser Untersu-
chung darstellt. Bei der erstmaligen Auskultation, d.h. wenn
ein bestimmter Befund noch nicht bekannt ist, und am besten
bei jeder Untersuchung sollte man nach einem festen Schema
vorgehen, um alle Veränderungen mit Sicherheit zu erfassen.
Man beginnt meist am sitzenden Patienten mit der Auskultation
am Rücken, die grundsätzlich von oben nach unten und an-
schließend seitenvergleichend ausgeführt wird. Anschließend
geht man auf die vordere Thoraxseite und wiederholt dort die-
selbe Prozedur. Man sollte nie vergessen, dass die Hälfte der Lun-

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5 Untersuchung der Lunge

ge, und drei ihrer Lappen, vorne liegen, und von hinten gar nicht
untersucht werden können. Leider wird die Untersuchung der
vorderen Thoraxpartien nicht selten versäumt.

Mit der Auskultation kann man etwa 5 cm ins Lungengewebe


hineinhören, d.h. man kann den Lungenmantel recht gut ana-
lysieren (das bedeutet, dass man bei kleinen Kindern fast die
ganze Lunge auskultatorisch erfassen kann, und dass sehr fett-
reiches Unterhautgewebe die Auskultation erschwert). Der Ge-
webekegel, den das Stethoskop erfasst, hat etwa den doppelten
Durchmesser der Stethoskopglocke. Ist die Unterhaut sehr fett-
reich, so ist die „Eindringtiefe“ der Analyse natürlich geringer,
was gelegentlich durch ein „Eindrücken“ des Stethoskops in die
Hautschichten verbessert werden kann. Man muss also darauf
achten, dass man initial dort auskultiert, wo die Hautschichten
möglichst dünn sind. Weiterhin ergibt sich, dass das Stethoskop
eine sehr lokalisierte Untersuchungstechnik vermittelt, d.h.
man muss die Lunge systematisch über allen Feldern und Partien
absuchen.

Typische Fehler
Typisc
Das Stethoskop an einer Stelle auf den Rücken zu halten
und das dann als Auskultation auszugeben, genügt in
keiner Weise.

Alle Lungengeräusche entstehen durch turbulenten Luftfluss in


den Bronchien und werden von dort in unterschiedlicher Weise
(s.u.) zum Stethoskop geleitet. Die Lautstärke der Geräusche ist
dementsprechend von der Stärke des Luftflusses abhängig, je
stärker dieser ist, umso lauter sind die Geräuschphänomene. Der
Patient ist also ggf. aufzufordern, eine bestimmte Atemtiefe zu
produzieren, sofern er dieses kann. Bei Patienten mit obstrukti-
ven Lungenkrankheiten ist ja gerade der Luftfluss durch die Er-
krankung behindert, und somit sind die Geräusche bei diesen
Patienten häufig leise und zunächst schlecht zu analysieren.
Man muss sich dann etwas Zeit nehmen, für eine ruhige Um-
gebung sorgen und sich in die Geräuschphänomene hinein hö-

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38 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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5.3 Auskultation 5
ren. Wichtig ist der Atemfluss, d.h. die Fließgeschwindigkeit
der Luft in den Bronchien, nicht die Atemtiefe. Kurze, nicht tie-
fe, und kräftige Atemzüge sind für die Auskultation der Lungen
am geeignetsten. Von Vorteil ist es, wenn der Patient mit halb-
geöffnetem Mund atmet, damit von dort keine Nebengeräusche
in die Lunge kommen und die eigentlichen Befunde verfälschen.

Da das menschliche Ohr für Unterschiede in Schallqualitäten


sehr empfindlich ist, ist die Auskultation der Lunge ein außer-
ordentlich präzises und ergebnisreiches Verfahren, welches al-
lerdings einer bestimmten Einübung und regelmäßigen Wieder-
holung bedarf, um ständig präsent zu sein.

! Di Auskultationsphänomene sind in Atemgeräusche


DDie
und Nebengeräusche zu differenzieren.
un
Beides darf nicht verwechselt werden.

Unter Atemgeräuschen sind die Geräusche zu verstehen, die bei


der Atmung in den Bronchien, durch turbulente Strömung ent-
stehen, und über das Lungengewebe nach außen an das Ohr des
Arztes geleitet werden. Diese Geräusche gehören also der At-
mung an sich an, wobei ihr Charakter nicht durch die Geräusch-
entstehung, sondern durch die bei verschiedenen Zuständen des
Lungengewebes unterschiedliche Schallfilterung geprägt wird.
Ist das Lungengewebe infiltriert, wie z.B. bei einer Pneumonie,
werden mehr hochfrequente Schallanteile durch das flüssig-
keitsreichere Gewebe geleitet und der Schallcharakter ändert
sich in charakteristischer Weise. Diese sagen also einerseits et-
was über den Zustand des Lungengewebes, andererseits etwas
über die Ventilation bzw. über die Schallleitung ans Ohr des
Untersuchers aus. Ist diese unterbrochen, wie z.B. beim Pneu-
mothorax oder einem Erguss, ist das Atemgeräusch leise oder
auch aufgehoben. Zu den Atemgeräuschen gehören das norma-
le Vesikuläratmen und die pathologischen Atemtypen Bronchial-
atmen und amphorisches Atmen. In Tabelle 3 sind die Befunde
zusammengefasst.

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5 Untersuchung der Lunge

Nebengeräusche sind solche, die beim Luftfluss in den Bron-


chien entstehen, wenn sich dort z.B. Sekrete befinden, durch
die die Luft hindurchstreift, oder wenn sich Engen im Bronchial-
system befinden, die fixiert (z.B. Tumoren) oder funktionell
(charakteristisch beim Asthma) sein können. Sie sagen etwas
über den Zustand der Bronchien aus. Nebengeräusche werden
in feuchte („blasige“) und trockene Rasselgeräusche differenziert
(s.u.). Feuchte Nebengeräusche zeigen an, dass sich in den Bron-
chien Sekret befindet, trockene, dass die Bronchien eng sind,
wie z.B. beim Asthma bronchiale. Wenn feinblasige Nebenge-
räusche durch ein infiltriertes Gewebe an das Ohr des Untersu-
chers gelangen, haben sie infolge der erhöhten Frequenzüber-
tragung einen „klingenden“ Charakter. Sonderfälle stellen feine
Knisterrasselgeräusche dar, die man bei Lungenfibrosen findet
(dort Sklerophonie genannt) und die nicht in den Bronchien,
sondern durch Gewebsverformungen im Lungenparenchym ent-
stehen, und die Reibegeräusche bei fibrinöser Pleuritis.

Beispiel
Das Resultat einer Auskultation der Lunge könnte so aussehen:
Pat. mit Vesikuläratmen links, und lautem Bronchialatmen
mit feinblasigen klingenden RG über dem rechten Unterfeld.

Die Terminologie der Atem- und Nebengeräusche der Lunge ist


international nicht standardisiert. Deswegen findet sich neben
der Zusammenfassung der Auskultationsphänomene auch eine
Angabe zu den englischsprachigen Begriffen (s. Tab. 3).

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5.3 Auskultation 5
Tab. 3 Auskultationsphänomene an der Lunge und Vergleich der deutschen
und englischen Nomenklatur
Deutsch Englisch
Atemgeräusche
Vesikuläratmen (normales Atemgeräusch) vesicular breathing
Bronchialatmen (amphorisches Atmen) bronchial breathing
Nebengeräusche
feuchte Rasselgeräusche (diskontinuierlich)
grob (niederfrequent) coarse crakles
fein (hochfrequent) fine crackles
trockene Rasselgeräusche (kontinuierlich)
Giemen, Pfeifen (hochfrequent) wheeze
Brummen (niederfrequent) rhonchus
besondere Geräuschphänomene
Stridor stridor
Knisterrasseln crepitations
Pleurareiben pleural friction
Stimmfremitus vocal fremitus
vocal resonance
Bronchophonie
whispering pectoriloquy

❱❱❱ Feuch
Feuchte Rasselgeräusche, besonders feinblasige feuchte
RRasselgeräusche können „klingend“  – ohrnah, und
„nichtklingend“ – ohrfern sein. Diese Qualität ist bei der
Befunderhebung stets anzugeben!

Bei der Beurteilung der Auskultationsphänomene ist es ent-


scheidend, zwischen Charakter des Geräuschs und Lautstärke
zu unterscheiden.

Der Charakter der Geräusche ist im Wesentlichen durch die Ge-


websveränderungen geprägt, die Lautstärke durch das Ausmaß

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5 Untersuchung der Lunge

der Schallleitung und des Luftflusses, aber auch durch Besonder-


heiten der Thoraxwand, wie Dicke des Unterhautgewebes,
Schwarten oder Erguss im Pleuraraum, oder Alterationen des
Thoraxskelettes wie bei der Kyphoskoliose.

Die Lautstärke ist also ein absolut sekundäres Beurteilungskri-


terium für die Atemgeräusche, das stets einer kritischen Beurtei-
lung bedarf, dann aber durchaus wertvolle zusätzliche Informa-
tion zu geben vermag.

Vesikuläratmen

Die Bezeichnung rührt von der früheren Auffassung her, dass


das Atemgeräusch in den Lungenbläschen (Vesikeln) entstehe.
Da dort aber die Luft nicht mehr strömt, sondern der Gastrans-
port durch Diffusion erfolgt, kann in den Alveolen auch kein Ge-
räusch entstehen. Alle Atemgeräusche entstehen in den Bron-
chien durch turbulente Strömung, und ihr Charakter wird durch
die Eigenschaften des Übertragungsmediums, d.h. der norma-
len oder der erkrankten Lunge bestimmt.

Das normale Atemgeräusch (Normalatmung hat sich nicht


durchgesetzt, es wird nach wie vor der Begriff Vesikuläratmen
benutzt) ist im Inspirium deutlicher zu hören als im Exspirium.
Da von der gesunden Lunge hohe Frequenzen herausgefiltert
werden, liegt das Frequenzspektrum im Mittel bei etwa 300 Hz.

Bronchialatmen

Verbessert sich die Schallleitung durch eine Infiltration im oder


eine Verdichtung des Lungengewebes (z.B. bei Pneumonie, Kom-
pression des Gewebes durch einen Pleuraerguss), werden auch
höhere Frequenzen übergeleitet, sodass die Tonhöhe des Atem-
geräusches steigt. Dieses Phänomen wird, ebenfalls einer alten
Nomenklatur entsprechend als Bronchialatmen bezeichnet, und
liegt im Frequenzspektrum bei etwa 600 Hz. Ein weiteres Cha-
rakteristikum dieses Geräusches ist die Tatsache, dass es im
Gegensatz zum Vesikuläratmen auch im Exspirium hörbar ist.
Auch das ungeübte Ohr kann diese Unterschiede sehr gut erken-

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42 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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5.3 Auskultation 5
nen, ebenso, wie es auch den Unterschied einer Trompete von
einer Klarinette erfassen kann, selbst wenn beide Instrumente
in gleicher Lautstärke spielen. Das Geräusch Bronchialatmen
gibt also ein ungefiltertes oder nur wenig gefiltertes Geräusch-
bild, ähnlich wie man es an anderen Stellen hört, die keine Fil-
terung aufweisen, wie an der Trachea oder im Nackenbereich.

Klassisch ist Bronchialatmen über einen pneumonischen Lun-


genlappen, z.B. im Rahmen einer Lobärpneumonie, bei der be-
kanntlich der gesamte Lappen entzündlich infiltriert ist, d.h.
das alle Alveolen flüssigkeitsgefüllt und nur die Bronchien frei
sind (man kann diese Situation im CT als Luftbronchogramm
sehr gut sehen, und diese pathologisch-anatomische Konstella-
tion hat dem Schallphänomen auch zu seinem Namen verhol-
fen).

Sind Infiltrationen vorhanden, müssen sie sich gegebenenfalls


durch die Parallelbefunde, wie Bronchophonie, Dämpfung bei
der Perkussion oder verändertem Stimmfremitus (s.u.) eingren-
zen lassen. Man sollte immer daran denken, dass das Stethoskop
ein lokal untersuchendes Instrument ist. Das erfordert eine sorg-
fältige Analyse der Schallphänomene. Bei lokalisierten Pneumo-
nien, sog. Bronchopneumonien, kann man häufig an einer Stel-
le des erkrankten Lappens noch Vesikuläratmen hören, und an
anderer Stelle Bronchialatmen, während dazwischen Bereiche
sind, die nicht eindeutig zuzuordnen sind. Das Auskultations-
verfahren hat eine erhebliche räumliche Präzision, die nichtin-
vasiv mit keinem anderen Verfahren erreicht werden kann und
die gegenüber den radiologischen Verfahren den zusätzlichen
Vorteil hat, dass auch die funktionellen Momente, wie Atemtie-
fe, Ventilation oder seitenungleiche Befunde bettseitig mit er-
fasst werden können.

Amphorisches Atmen

Dieses Atemgeräusch klingt hohl wie über einem leeren Gefäß.


Man hört es über ventilierten Kavernen, wie früher bei Tuber-
kulose. Heute werden derartige Bilder in Mitteleuropa praktisch
nicht gesehen.

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5 Untersuchung der Lunge

5.4 Stimmfremitus
Mit dem Stimmfremitus prüft man die Übertragung von Schall-
energie, die in der Lunge entstanden ist, durch den Pleuraraum
auf die Oberfläche des Körpers. Schall, der in der Lunge entsteht
oder apparativ in diese eingeleitet wird, kann die Thoraxwand
nur erreichen, wenn eine Substanzkontinuität gegeben ist. Ist
ein Pneumothorax, ein Pleuraerguss, oder eine Pleuraschwarte
vorhanden, wird die Energie nicht übergeleitet.

Vorgehen

Für die Untersuchung eignen sich am besten tiefe Schallfrequen-


zen, da diese am besten erfassbar sind, grundsätzlich gilt das
Prinzip aber für alle Frequenzen. Man geht so vor, dass man zu-
meist am sitzenden Patienten diesen auffordert, laut und ver-
ständlich tiefe Töne zu produzieren, was sehr gut durch das Wort
„Neunundneunzig“ gelingt. Der Arzt tastet dabei zunächst am
Rücken, im Prinzip aber überall mit der auf den Thorax aufge-
legten Hand, ob er ein Vibrieren der Thoraxwand feststellen
kann. Wenn man nicht mit der flachen Hand, sondern mit der
Handkante untersucht, kann man noch präziser die Lokalisation
einer ggf. vorhandenen Einschränkung der Schallübertragung
feststellen. Sinnvoll ist auch bei dieser Technik das seitenver-
gleichende Vorgehen.

❱❱❱ Insbes
Insbesondere für die klinische Diagnose eines Pneumo-
th
h
thorax ist der Stimmfremitus absolut unverzichtbar.

Bezüglich der Bewertung spricht man entweder von einem nor-


malen Stimmfremitus, der auch den Normalzustand repräsen-
tiert, bzw. von einem abgeschwächten oder aufgehobenen
Stimmfremitus, der die pathologischen Zustände charakteri-
siert. Einen verstärkten Stimmfremitus findet man bei einem
Infiltrat.

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5.5 Bronchophonie 5
5.5 Bronchophonie
Wie schon bei der Darstellung der Atemgeräusche ausgeführt,
ändert sich der Charakter der Geräusche abhängig von der Fre-
quenzübertragung bei Durchgang des in der Lunge entstehenden
Schalls. Bezüglich der genuinen Geräusche macht dieser Sach-
verhalt den Unterschied zwischen dem normalen Vesikulärat-
men und dem Bronchialatmen aus, das man bei infiltrativen
Prozesen, wie der Pneumonie, in klassischer Weise feststellt. Die
gleichen Phänomene lassen sich dadurch erkennen, dass man
Schall in die Lunge einleitet, und die Veränderung der Toncha-
rakteristik mit dem Stethoskop erfasst. Im Gegensatz zum
Stimmfremitus, bei dem man mit tiefen Frequenzen arbeitet,
benötigt man für die Prüfung der Bronchophonie hohe Frequen-
zen, die unter normalen Bedingungen in der Lunge nicht weiter-
geleitet werden. Man geht so vor, dass man den Patienten bei
der Auskultation einen hochfrequenten Ton sprechen lässt, ge-
eignet sind Zischlaute wie „sechsundsechzig“. Man hört, ob die
Töne gut oder schlecht verständlich mit dem Stethoskop aufge-
nommen werden können. Normalerweise kann man das geflüs-
terte Wort sechsundsechzig kaum verstehen, im Falle einer In-
filtration wird es aber sehr deutlich. Man spricht dann von posi-
tiver Bronchophonie. Bei Kindern, die Aufforderungen gelegent-
lich nur schlecht nachkommen können, genügt auch die
normale Sprache.

Grundsätzlich geht dieses Phänomen also dem Bronchialatmen


parallel. Es ist häufig aber besser untersuch- und feststellbar als
das spontan entstehende Bronchialatmen, weil durch die Provo-
kation die Schallveränderung besser analysierbar ist und auch
bei sonst leisem Atemgeräusch eine Feststellung einer Infiltra-
tion der Lunge gestattet. Das Phänomen Bronchophonie lässt
sich sehr lokalisiert einsetzen, da die Ausdehnung der räumli-
chen Erfassung eng ist. Für die Diagnose lokalisierter Pneumo-
nien ist das ein großer Vorteil.

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5 Untersuchung der Lunge

Einige typische Befundkonstellationen


„ Pneumonie: Dämpfung, Bronchialatmen, klingende fein-
blasige RG, positive Bronchophonie
„ Asthma: sonore (normale) Perkussion, Vesikuläratmen,
Giemen u. Pfeifen, normale Bronchophonie
„ COPD: sonore (normale) Perkussion, bei Emphysem Tympa-
nie, Vesikuläratmen, feuchte fein- und ggf. auch grobbla-
sige nichtklingende RG, gelegentlich Giemen oder Brum-
men, normale Bronchophonie
„ Pleuritis: ohne Erguss: Pleurareiben, mit Erguss: Dämp-
fung, aufgehobenes Atemgeräusch, aufgehobener Stimm-
fremitus, aufgehobene Bronchophonie
„ Pneumothorax: Tympanie bei der Perkussion, aufgehobe-
nes Atemgeräusch, aufgehobener Stimmfremitus

Zusammenfassung Untersuchung der Lunge

Typische physikalische Lungenbefunde finden sich übersichtlich


dargestellt in Tabelle 4.

Inspektion
„ Thorax-Form (Fassthorax, Trichterbrust)
„ Mammae und regionäre Lk inspizieren und palpieren

Atmungstyp
„ Kussmaul-, Schnapp-, paradoxe Atmung?

Palpation
„ Stimmfremitus („99“ mit tiefer Stimme): einseitige Verstär-
kung → Infiltrat; Abschwächung → Erguss oder Schwarte
„ Bronchophonie („66“ mit hoher Stimme): verstärkt bei In-
filtrat

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5.5 Bronchophonie 5
Tab. 4 Typische physikalische Lungenbefunde
Diagnose Perkussionsbefund Stimmfremitus Auskultation
feuchte, eher
Dämpfung normal oder
kardiale Stauung spätinspiratorische,
(oder normal) verstärkt
nicht klingende RG
feuchte, ohrnahe
pneumonisches
(starke) Dämpfung verstärkt (= klingende)
Infiltrat
frühinspiratorische RG
fehlendes Atem-
Dämpfung, aber
Pleuraerguss aufgehoben geräusch, oft feuchte
lageveränderlich
RG im Grenzbereich
Dämpfung; keine abgeschwächtes bis
große Atelektase Veränderung bei abgeschwächt fehlendes Atem-
Umlagerung geräusch
trockene RG, auch
feuchte, nicht-klingende
chronische
normal normal RG, verschärftes,
Bronchitis
oft verlängertes
Exspirium
hypersonor fehlendes Atem-
Pneumothorax aufgehoben
bis tympanitisch geräusch
Atemgeräusch
Emphysem hypersonor abgeschwächt
abgeschwächt
Bronchialatmen,
normal oder
Pneumonie Dämpfung positive Broncho-
verstärkt
phonie, klingende RG
fehlendes Atem-
Pleuraerguss Dämpfung aufgehoben
geräusch
abgeschwächtes
Atelektase Dämpfung abgeschwächt
Atemgeräusch

Perkussion (Pat. vorher abhusten lassen!): Klopfschall (KS)


„ sonor (physiologisch)
„ gedämpft (Infiltrat, Pleuraerguss, Pleuraschwarte)
„ hypersonor (Emphysem, Pneumothorax)

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5 Untersuchung der Lunge

„ tympanitisch (über Lungenkavernen oder Darmschlingen)


„ Atemverschieblichkeit der Lungengrenzen bestimmen
„ Lungengrenzen seitengleich?

Das Atemgeräusch wird beschrieben als


„ vesikulär: nur bei Inspiration leises Rauschen, Normal-
befund
„ abgeschwächt: Infiltration, verminderte Entfaltung
„ fehlend: Pneumothorax, Erguss
„ verschärft (fauchend): z.B. bei beginnender Infiltration
„ pfeifend (= Stridor): Einengung der oberen Luftwege
„ „Bronchialatmen“: auch im Exspirium hörbar, bei Infil-
tration oder Lungenfibrose

Nebengeräusche werden differenziert in


„ trockene Rasselgeräusche
„Pfeifen, Giemen, Brummen
„entstehen durch in- und exspiratorisch schwingende
Schleimfäden (Asthma, obstruktive Bronchitis, „lösen-
de“ Pneumonie)
„ feuchte Rasselgeräusche
„ grobblasige (= tieffrequente RG): bei Flüssigkeit in den
Bronchien, z.B. bei akutem Lungenödem, Bronchiekta-
sen
„ feinblasige (= hochfrequente RG): bei Flüssigkeit in
Bronchiolen und Alveolen, z.B. bei chron. Linksherzin-
suff. mit Lungenstauung
„ klingende (= ohrnahe RG): z.B. bei Infiltration
„ nichtklingende (= ohrferne RG): z.B. bei Stauung

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48 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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6 Untersuchung des Herzens

6.1 Inspektion
„ sichtbare Pulsationen
„ Skoliose
„ OP-Narben
„ Auch auf Halsvenenfüllung und Jugular venösen Puls ach-
ten (erhöht bei oberer Einflussstauung).

6.2 Palpation
„ Herzspitzenstoß (normal 5. ICR li. Medioclavikularlinie)
„ Den Herzspitzenstoß kann man mit einem Finger im Inter-
kostalraum tasten und damit einen Einblick in die Größe
des Herzens gewinnen.
„ Beim Emphysem oder einem Erguss bzw. Schwarte kann es
unmöglich sein, den Spitzenstoß zu tasten.

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6 Untersuchung des Herzens

6.3 Perkussion
Die Perkussion des Herzen beginnt mit der Bestimmung der Lun-
gen-Lebergrenze im rechten vorderen Thorax, damit man die
Lage der Zwerchfelle, die dabei als gleichstehend angenommen
werden, beurteilen kann. Dieses ist deswegen notwendig, weil
sich die Lage der Zwerchfelle durch eine Veränderung der Körper-
haltung sehr stark ändern kann. Da das Herz in der Regel im
Liegen perkutiert wird, ist diese Feststellung besonders wichtig
(es spricht allerdings nichts dagegen, das Herz auch im Sitzen
zu perkutieren). Hat man also diese Grenze bestimmt, perkutiert
man, mit den Fingen stets parallel zu der zu erwartenden Gren-
ze, unter Beachtung der Form des Herzens quasi um es herum,
laut von außen nach innen, und stellt so sehr einfach die sog.
relative Dämpfung und damit die Herzgröße und ggf. auch die Herz-
form fest.

Bei Personen mit schlankem Oberkörper ist auf diese Weise si-
cher bis auf 1 cm genau die Herzform und Herzgröße zu bestim-
men.

Personen mit fettreicher Thoraxwand, besonders auch Frauen


können allerdings bei der Bestimmung der Herzgröße große
Schwierigkeiten bereiten. Gelegentlich hilft dann ein besonders
festes Auflegen des Plessimeterfingers, oder auch das Beiseite-
halten der Mamma.

Diese Bedingungen stellen eindeutig die Limitationen des Ver-


fahrens dar, das andererseits aber erstaunlich gute Ergebnisse
dem liefert, der mit entsprechender Übung vorgeht. Die auch im
Röntgenbild sichtbaren Veränderungen der Herzform, etwa die
Aortenform oder die Zeltform bei ausgeprägter Herzmuskelin-
suffizienz lassen sich ohne Weiteres erfassen, allerdings zeigt
das Röntgenbild die Herzform anders als die Perkussion, die auch
den Anteil der der vorderen Thoraxwand anliegenden Herzteile
zu bestimmen in der Lage ist (absolute Herzdämpfung).

Von den Begrenzungen des Herzens, links und rechts, ist die
linke Herzgrenze besser zu bestimmen als die rechte, da links

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50 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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6.4 Auskultation 6
keine Überlagerungen mit anderen Strukturen vorhanden sind,
rechts aber die Sternumkante nicht selten Probleme bereitet.

Bei der Perkussion des Herzens unterscheidet man eine absolute


Dämpfung, dort, wo das Herz der vorderen Thoraxwand anliegt,
von einer relativen Dämpfung, dort, wo schon Lungengewebe zwi-
schen Thoraxwand und Herz liegt.

❱❱❱ Unter praktischen Erwägungen ist die Bestimmung der


l tti Dämpfung, also der Herzgröße, der wichtigere
relativen
Schritt. Die Vergrößerung der absoluten Dämpfung wird
bei einem sehr vergrößerten Herz gefunden, das sich
auch durch die Veränderung der relativen Dämpfung
zeigt, wichtig ist sie allerdings beim Perikarderguss, dort
dann gelegentlich kombiniert mit Perikardreiben (s.u.).

6.4 Auskultation
Die modernen Methoden der Untersuchung des Herzens, wie
Echokardiographie, Kathetertechniken, nuklearmedizinische
Verfahren und elektrophysiologische Verfahren, haben eine sol-
che Fülle an wichtigen Ergebnissen auch für die Untersuchung
des einzelnen Patienten gebracht, sodass es fast überflüssig er-
scheint, heutzutage noch die Auskultation des Herzens durch-
zuführen und zu üben. Man möge aber bedenken, dass es sich
in der ambulanten Krankenversorgung oder auch am Bett des
Schwerkranken mitunter verbietet, oder es unmöglich ist, die-
se apparativen Verfahren anzuwenden. Außerdem lassen sich
durch eine sorgfältige klinische Untersuchung häufig schon
wegleitende Diagnosen stellen, die dann ein gezieltes, und da-
mit auch kostengünstigeres weiteres Vorgehen veranlassen
können.

Bei der Auskultation des Herzens unterscheidet man Töne und


Geräusche.

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6 Untersuchung des Herzens

„ Töne sind die Schallphänomene, die am gesunden Herzen


auch auftreten, also: 1. Herzton, oder 2. Ton an den Gefäß-
klappen, sie beginnen und enden plötzlich.
„ Dauern die Schallphänomene länger, handelt es sich um
Geräusche. Fast alle Geräusche sind pathologische Schallphä-
nomene, z.B. ein systolisches Geräusch. Töne können mit-
hin auch bei zusätzlichen Geräuschen gehört oder nicht
gehört werden.

Das Fehlen des 2. Klappentons wäre ein wichtiger Befund, der


z.B. eine Zerstörung der Aortenklappe anzeigen würde (klassi-
sches Beispiel ist die Aorteninsuffizienz).

Die Schallphänomene des Herzens, insbesondere die Herzgeräu-


sche, haben, im Verhältnis zur Lunge ein höheres Frequenzspek-
trum. Da diese Geräusche häufig relativ leise sind, kann man
durch Einsatz einer Membran am Stethoskop die tieferen Töne
wegfiltern, um so die hohen Töne und Geräusche besser diffe-
renzieren zu können. Obwohl dieses Verfahren aus akustischen
Gründen überzeugt, ist es in der täglichen Praxis gelegentlich
nachteilig, da durch eine behaarte Brust so viele Nebengeräusche
produziert werden, dass die eigentlichen Herzgeräusche nicht
mehr richtig erfasst werden können, wobei die Membran die
Schallphänomene zusätzlich abschwächt. Deswegen ist auch zur
Herzauskultation ein Stethoskop mit Trichter in der Regel geeig-
neter.

Vorgehen
Der Patient sollte mit leicht angehobenem Oberkörper auf einer ge-
nügend breiten Liege gelagert werden, auf der er sich auch dre-
hen kann, und sich völlig entspannen, um Muskelgeräusche zu
vermeiden. Der Auskultation vorausgegangen ist selbstverständ-
lich die Perkussion, um die Größe und Form des Herzens zu be-
stimmen. Bei Betrachtung des Thorax, besser noch bei Betastung
kann man den Spitzenstoß des Herzens lokalisieren, der durch die
Formveränderung des Herzens während der Systole entsteht und
der unter normalen Bedingungen im 5. ICR links liegt, bei klei-
nem Herzen aber von der Lunge überlagert wird und somit nicht

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6.4 Auskultation 6
tastbar ist. Auch bei sehr fettreichem Unterhautgewebe lässt
sich der Herzstoß schlecht tasten. Ist der Herzspitzenstoß da-
gegen sehr deutlich, wie bei hypertrophiertem Herz, spricht
man auch von einem hebenden Herzspitzenstoß. Die Bedeutung
liegt heute nur noch in einem leicht sichtbaren Hinweis auf eine
Herzvergrößerung, für weitere Analysen sind modernere Ver-
fahren einzusetzen.

Die Schallphänomene des Herzen entstehen zum einen durch


die Kontraktionen des Herzmuskels, zum anderen durch Schwingungen
der Herzklappen und schließlich durch Strömungsvorgänge des Blutes
an den normalen, insbesondere aber den krankhaft veränderten
Klappen bzw. an fehlgebildeten Strukturen.

Im Wesentlichen dient die Auskultation des Herzens der Diagno-


se von Klappenfehlern oder von Klappendysfunktionen bzw. dem Nach-
weis von Fehlbildungen des Herzens. Wegen der höheren Drucke
im linken Herzen sind die Geräusche dort in aller Regel viel bes-
ser hörbar als im rechten Herzen, und Klappenfehler links auch
für den nur mäßig Eingeübten relativ leicht analysierbar.

Hierbei kommt dem Arzt zugute, dass die Töne und Geräusche
der einzelnen Klappen bestimmte Ausbreitungsbereiche haben, die
die Zuordnung der Phänomene zu bestimmten Klappen ermög-
lichen. Man sollte aber wissen, dass diese Zuordnung nur lose
ist, und Fehlbeurteilungen nicht selten sind, wie bei Kunstklap-
penträgern leicht festgestellt werden kann.

Bei der Interpretation der Phänomene bedarf es mithin einer


kritischen Beurteilung. Die typischen Qualitäten der Geräusche
und Auskultationspunkte für die einzelnen Klappen sind in der
Abbildung 3 aufgeführt.

Mitunter ist es schwierig, festzustellen, welches der 1. oder der


2. Herzton ist, insbesondere bei erhöhter Herzfrequenz. Dann
kann man durch Tastung der A. carotis weiterkommen, muss
aber die Zeit bis zur Pulswelle berücksichtigen.

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6 Untersuchung des Herzens

Was kann man hören?


„ 1. Herzton: Der Ton entsteht durch die Segelanspannung
der Mitralklappe und die Muskelanspannung des linken
Ventrikels (der rechte Ventrikel trägt wegen seiner gerin-
geren Drucke wenig dazu bei) und ist am besten über der
Herzspitze zu hören.
„ 2. Herzton: Der Ton wird durch den Klappenschluss von
Aorten- und Pulmonalklappe hervorgerufen. Er ist kürzer
und frequenter als der 1. Herzton. Er hat zwei Anteile, die
u.U. schwierig zu unterscheiden sind, oft nur in der Ins-
piration, dabei schließt die Pulmonalklappe später, was zu
einer „Spaltung“ des 2. Herztons führen kann. Am lautes-
ten ist der 2. Ton über dem Aortenklappenpunkt (s. Abb. 3,
Auskultationspunkt 1).
„ 3. Herzton: Der Ton entsteht durch Füllung des linken Ven-
trikels in der frühen Diastole. Er ist niederfrequenter als
der 2. Herzton, liegt nach dem 2. Herzton mit p.m. über
der Herzspitze. Bei Kindern und Jugendlichen ist ein
3. Herzton physiologisch.
„ 4. Herzton: Dieser Ton wird durch die Vorhofkontraktion
am Ende der Diastole hervorgerufen. Er liegt zeitlich vor
dem 1. Herzton, und ist meist leise (Vorhofgalopp). Meist
ist er ein Zeichen für eine linksventrikuläre Funktionsein-
schränkung.
„ Klappenöffnungstöne finden sich am normalen Herzen
nicht. Ein Beispiel für ein derartiges Phänomen ist der Mi-
tralöffnungston bei Mitralstenose.

Geräusche werden abhängig vom Zeitpunkt ihres Auftretens be-


zeichnet, also der Systole oder Diastole zugeordnet. Die weitere
Zuordnung in den Beginn oder das Ende der Herzschlagphasen
gibt zusätzliche diagnostische Information. Geräusche werden
mit dem Blutstrom fortgeleitet, z.B. ein systolisches Geräusch
über der Aorta in die Carotiden oder das Mitralgeräusch zur Herz-
spitze.

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6.4 Auskultation 6

II

1 2
III
5
4 IV

V
3
VI

VII

Abb. 3 Ausbreitungsbereiche Auskultation: 1 Aortenklappe, 2 Pulmonalklappe,


3 Mitralklappe, 4 Trikuspidalklappe (unter normalen Bedingungen
kaum hörbar), 5 punctum quintum, Erb’scher Punkt zur Auskultation
der Aortenklappe. Auch über der Mitte des Sternums hört man die
Herzgeräusche in der Regel recht gut, allerdings ist die Zuordnung dort
schwieriger.

Die Lautstärke der Geräusche wird in Sechsteln angegeben


„ 1/6 – nur schlecht hörbar
„ 2/6 – leise aber gut identifizierbar
„ 3/6 – laut ohne Schwirren
„ 4/6 – Geräusch mit Schwirren
„ 5/6 – sehr laut, aber Stethoskop notwendig
„ 6/6 – hörbar ohne Stethoskop auf Distanz

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6 Untersuchung des Herzens

Nicht alle Herzgeräusche sind pathologisch


Als akzidentelle Geräusche werden immer systolische Geräusche be-
zeichnet, die gelegentlich in Abhängigkeit von körperlicher Ak-
tivität aber auch Körperlage auftreten.

Ähnliches trifft auf die sog. funktionellen Geräusche zu. Es ist aber
nicht immer leicht, diese Geräusche von pathologischen Phäno-
menen zu differenzieren.

Als Besonderheit muss das sog. Perikardreiben bei fibrinöser Peri-


karditis erwähnt werden, das pulssynchron und durch die sich
während der Atmung intrathorakal ändernden Druckverhält-
nisse meist auch atemabhängig ist.

Beispiel Endokarditis
„ linsengroße schmerzhafte rötliche Knötchen, besonders an
Finger und/oder Zehen (= immunkomplexbedingte Vasku-
litis, „Osler Splits“)
„ Janeway-Läsion: Hämmorrhagische Läsion i. Bereich der
Handfläche/Fußsohle (nicht schmerzhaft)
„ Fieber 90%
„ Allgemein-Symptome: Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichts-
verlust, Arthralgien

Zusammenfassung Untersuchung des Herzens


Puls
„ seitengleich?
„ Femoralispuls abgeschwächt (Hinweis auf pAVK, Aorten-
isthmusstenose)?
„ Frequenz: Tachykardie > 100/Min., Bradykardie < 60/Min.
„ Rhythmus: regelmäßig, unregelmäßig, peripheres Pulsde-
fizit, Pulsus paradoxus (Puls wird bei Inspiration deutlich
schwächer → Hinweis auf Perikarderguss mit Tamponade
oder schweren Asthmaanfall)

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6.4 Auskultation 6
Blutdruck
„ Seitendifferenz > 20 mmHg pathologisch
„ Manschette sollte 3/5 des Oberarms bedecken (bei kleine-
ren Manschetten falsch hohe RR-Werte); distaler Rand
mind. 3 cm oberhalb der Ellenbeuge
„ Cave: Bei Dialysepatienten nie am Shuntarm messen, bei
Hemiplegikern nicht an der gelähmten Seite!

Herzinspektion, -palpation und -perkussion


„ Pulsationen (z.B. bei Aorteninsuff. im 2. ICR parasternal)
„ Herzspitzenstoß (normal im 5. ICR, MCL; bei Linksherzhy-
pertrophie hebend, verbreitert und nach außen unten ver-
lagert)

Herztöne (HT)
„ 1. Herzton: tiefer „Myokardanspannungs- bzw. AV-Klap-
penschlusston“, P.m. 3. ICR li parasternal = „Erb“, an der
Herzspitze lauter als der 2. HT
„ laut bei „Stress“: Fieber, Anämie, Schwangerschaft
„ paukend bei Mitralstenose
„ gedämpft bei Kontraktilitätsverminderung: Myokardi-
tis, Infarkt, Herzinsuff., Perikarderguss
„ hörbar gespalten z.B. bei Schenkelblock
„ 2. Herzton: höherfrequenter „Semilunarklappenschluss-
ton“; P.m. 2. ICR li bzw. re parasternal
„ laut bei Aortensklerose, Hypertonus
„ gedämpft oder fehlend bei Aortenstenose
„ physiologische, bei Inspiration verstärkte Spaltung:
Aortenklappe schließt vor Pulmonalklappe
„ paradoxe Spaltung (Pulmonalklappe schließt vor Aor-
tenklappe, in Exspiration verstärkt) bei Linksschenkel-
block, Hypertonus, Aortenisthmusstenose
„ fixierte Spaltung bei ASD
„ weite Spaltung bei pulmonaler Hypertonie und Rechts-
schenkelblock

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6 Untersuchung des Herzens

„ 3. Herzton: ventrikulärer Füllungston in der frühen Dias-


tole → protodiastolischer Galopp. DD: im Vergleich zum
2. HT später, im Vergleich zum Mitralöffnungston dump-
fer und ebenfalls später. P.m. Herzspitze. Beim Erwachse-
nen nur bei rascher Ventrikelfüllung hörbar: Mitralin-
suff., Herzinsuff. (Vorlast ↑). Bei Kindern und Jugendli-
chen häufig und physiologisch.
„ 4. Herzton: niederfrequenter Vorhofkontraktions- und
Myokardfüllungston kurz vor dem 1. HT → präsystolischer
Galopp. DD: im Vergleich zum 1. Anteil eines gespaltenen
1. HT leiser und gegenüber dem 2. Anteil des 1. HT anders
klingend. P.m. Erb. Hörbar bei verstärkter Vorhofkontrak-
tion bei Herzinsuff., häufig bei Hypertonus, Aortensteno-
se, Myokardinfarkt. Bei Jugendlichen physiologisch. Fehlt
bei Vorhofflimmern.

Nebengeräusche
Jeweils Zeitpunkt, Lautstärke (übliche Skala 1/6–6/6), Frequenz
(hoch-, niederfrequent), Atemabhängigkeit und Punctum ma-
ximum bestimmen!
„ DD Systolikum: Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz (Pan-
systolikum). Aortenstenose (spindelförmig, fortgeleitet in
die Karotiden), Pulmonalstenose; VSD (Frühsystolikum);
Aorteninsuffizienz (Mittsystolikum); offener Ductus Bo-
talli (Maschinengeräusch)
„ Funktionelle Herzgeräusche: ohne organische Herzver-
änderung. P.m. meist nicht lokalisiert, selten holosysto-
lisch: z.B. bei schwerer körperlicher Arbeit, Fieber (HZV ↑),
Anämie (Viskosität ↓), Schwangerschaft, Hyperthyreose
„ DD Diastolikum: Mitralstenose; Aorteninsuff. (frühdias-
tolisches Decrescendo); offener Ductus Botalli (Maschinen-
geräusch); gelegentlich schwer abgrenzbar von Mitralöff-
nungston, 3. und 4. HT

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7 Untersuchung des Bauches

7.1 Inspektion
„ Narben (v.a. bei Z.n. Appendektomie oder
Cholezystektomie)
„ Pulsationen (z.B.bei Aortenaneurysma)

Manchmal ist es sinnvoll, eine tangentiale Sicht auf das Abdo-


men zu nutzen, um Darmsteifungen oder Unregelmäßigkeiten
im Abdomen besser zu sehen. Dann muss der Untersuchende
sich neben den Patienten setzen, was im Übrigen auch für die
gesamte Untersuchung von Vorteil ist.

7.2 Palpation
Krankhafte Prozesse im Abdomen können sehr schmerzhaft
sein. Darauf muss sich der Arzt bei der Untersuchung von vorn-
herein einstellen. Tut er es nicht und bereitet dem untersuchten
Patienten z.B. durch abruptes Eindrücken der Bauchwand plötz-
liche Schmerzen, wird der Patient die Bauchdecken reflektorisch
anspannen und dadurch weitere Befunderhebungen unmöglich

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7 Untersuchung des Bauches

machen. Das beinhaltet auch, dass der Patient, sofern möglich,


in einer möglichst entspannten und bequemen Position zur
Untersuchung gelagert werden sollte.

Eine weitere unabdingbare Voraussetzung für die Untersuchung


des Abdomens ist, dass der untersuchende Arzt keine kalten Hän-
de hat, da diese zu einer reflektorischen Bachdeckenanspannung
beitragen können. Der Untersucher sollte selbst voll entspannt
sein, sodass er Veränderungen der muskulären Spannung der
Bauchdecken des Patienten wahrnehmen kann, und nicht seine
eigene Muskulatur zur Aufrechterhaltung seiner Körperposition
einsetzen muss. Das bedeutet, der Arzt muss während der Unter-
suchung sitzen oder hilfsweise sich mit dem nicht zur Untersu-
chung eingesetzten Arm am Bett des Patienten abstützen. Die
Nichtbeachtung dieser Grundgesetze der Untersuchungstechnik
führt fast immer zu unzureichenden oder sogar fehlerhaften Er-
gebnissen.

Spezielles Vorgehen

Die manuelle Untersuchung beginnt mit einem vorsichtigen,


fast streichelnden Abtasten der Bauchdecken mit der flachen
Hand, um sich einen Eindruck von ggf. vorhandenen Resisten-
zen oder Abwehrspannungen zu verschaffen, ohne dass auf das
Abdomen ein Druck ausgeübt wird. Solle sich dabei herausstel-
len, dass ein Bereich schmerzhaft ist, beendet man die Betas-
tung dort sofort und setzt die Untersuchung an einer möglichst
weit von dieser Stelle entfernten Gegend fort. So gewöhnt man
den Patienten langsam an die tastende Hand und kann im wei-
teren Verlauf einen größeren Druck ausüben, ohne dass es zu
Abwehrreaktionen kommt.

❱❱❱ Es ist wichtig, darauf zu achten, nicht mit „spitzen Fin-


gern“,“ sondern mit einem gleitenden Druck, am besten
mit der insgesamt aufgelegten Hand zu untersuchen und
den Druck auf die Bauchdecken durch Beugen der Finger
zu erzielen.

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7.2 Palpation 7
Nur in Ausnahmefällen muss man mit beiden Händen das Ab-
domen untersuchen. Wenn die Bauchdecken sehr dick sind,
kann es sinnvoll sein, mit übereinandergelegten Händen zu
untersuchen, die obere Hand führt dann den notwendigen Druck
aus, die untere „fühlt“ sich ins Abdomen.

Bei diffusen Prozessen wird man so die Abwehrspannung gut fest-


stellen können, aber auch bei lokalisierten Krankheitsprozessen
(z.B. Appendicitis) ist die Differenz der Abwehrspannung im er-
krankten Bereich im Vergleich zu gesunden Arealen ohne
Schwierigkeit und eindrucksvoll erfassbar.

Beim akuten Abdomen, also einer diffusen Peritonitis sind die ge-
samten Bauchdecken „bretthart“. Diese Bezeichnung charakte-
risiert hervorragend den Untersuchungsbefund, bei lokalisierten
Vorgängen ist die Abwehrspannung deutlich aber nicht so ein-
drucksvoll wie beim akuten Abdomen und häufig auf den betrof-
fenen Quadranten lokalisiert. Andere diffuse Krankheitsprozes-
se, wie Durchblutungsstörungen des Darmes bilden einen
„brettharten“ Bauch erst nach einiger Zeit aus, dann, wenn sich
eine diffuse Peritonitis gebildet hat. Bei der akuten Pankreatitis
sind die Bauchdecken gespannt, aber nicht bretthart, sondern
eher „gummiartig“ und das Abdomen natürlich schmerzhaft.

Bei Erkrankungen der Gallenblase (Steinverschluss oder Cholecystitis)


oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, insbesonde-
re M. Crohn oder einer Sigmadivertikulitis gelingt es nicht sel-
ten, die Gallenblase oder den erkrankten Darmabschnitt zu tas-
ten, der dann auch eine Schmerzreaktion hervorruft, ohne dass
vorher eine deutliche Abwehrspannung vorhanden gewesen sein
muss. Die peritonitische Bauchdeckenspannung ist also keine
conditio sine qua non für den Nachweis intraabdominaler ent-
zündlicher Vorgänge. Solche können auch ohne eine diffuse Pe-
ritonitis ablaufen, und z.B. nur eine tastbare, häufig dann
schmerzhafte, Resistenz aufweisen.

Alle intraabdominalen Strukturen, normal oder pathologisch,


sind atemverschieblich, was sie von den retroperitonealen Struktu-
ren, Pankreas und Niere und ggf. retroperitonealen Tumoren
abgrenzt. Da Leber und Milz z.B. normalerweise recht weiche

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7 Untersuchung des Bauches

Organe sind, kann dem Untersucher die Atemverschieblichkeit


entgehen, wenn er bei der Untersuchung einen zu starken Druck
auf die Bauchwand ausübt. Daher gilt es, wie schon erwähnt,
vorsichtig und mit der flachen Hand zu untersuchen. Das gilt in
gleicher Weise für Tumoren etwa des Magens oder des Darms,
wie auch für eine vergrößerte Gallenblase. Lässt man den Patien-
ten mit der flach aufgelegten Hand, die nur einen leichten Druck
ausübt, ruhig atmen, fühlt man ohne jedes Problem, wie sich
etwa die vergrößerte Gallenblase unter den Fingern bzw. der
untersuchenden Hand hin- und her bewegt. Auf diese Weise
kann u.U. auch eine entzündete und prinzipiell schmerzhafte
Gallenblase noch einwandfrei untersucht werden.

Klinisches Beispiel: Eisenmangel


Haut und Schleimhaut:
„ Blässe (Augen, Nagelbett, Handinnenseite)
„ Nägel: Brüchigkeit, Rillenbildung, Koilonychie (Hohlnagel)
„ Mundwinkelrhagaden
„ diffuser Haarausfall

Nervensystem:
„ Kopfschmerzen
„ Konzentrationsstörungen
„ psychische Labilität
„ Müdigkeit

Blut:
„ Eisenmangelanämie
„ Systolikum aufgrund verringerter Blutviskosität
„ Belastungsdyspnoe (verminderte O2-Träger bei manifester
Anämie)

Leber

Das gleiche Prinzip gilt für die Untersuchung der Leber. Mit einer
„zarten“ Technik kann man dieses Organ praktisch immer tasten
und Größe und Konsistenz feststellen. Sehr straffe oder sehr di-
cke Bauchdecken können allerdings ein großes Hindernis sein.

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7.2 Palpation 7
Zur Untersuchung der Leber sollte der Patient entspannt auf dem
Rücken liegen und der Arzt seine Hand etwa in der Medioklavi-
cularlinie unter dem Rippenbogen positionieren. Sofort wird er
den atemverschieblichen Leberrand tasten können. Kann man
bei diesem Manöver kein Organ finden, ist die Leber entweder
klein und hinter dem Rippenbogen verschwunden, oder stark
vergrößert, sodass man jetzt die tastende Hand langsam nach
caudal verschiebt, um festzustellen, ob der Leberrand dort zu
finden ist. In diesem Fall wird man bei vergleichender Betastung
rechts und links häufig schon vorher feststellen, dass die Kon-
sistenz des Abdomens seitenungleich ist und rechts eine deut-
liche Resistenz, in diesem Fall die vergrößerte Leber, zu ertasten
ist.

Die Tastung der Leber zur Größenbestimmung ist unter normalen


Bedingungen allen anderen nichttechnischen Verfahren, wie
z.B. der Perkussion oder einem sog. Kratzverfahren eindeutig
überlegen, nicht zuletzt deswegen, weil sie auch Aussagen über
die Konsistenz des Organs erlaubt. Nur bei besonderen Umstän-
den, wie Peritonitis, sehr dicken Baudecken, Verletzungen der
Bauchwand etc., ist es gerechtfertigt, diese Ersatzverfahren
unter dem Gesichtspunkt, überhaupt Informationen über das
Abdomen zu erhalten, anzuwenden. Man muss sich jedoch der
Begrenztheit dieser Aussagen dann bewusst sein.

Klinisches Beispiel: Leberhautzeichen


Häufig beobachtete Zeichen sind:
„ Spider-Nävi („Lebersternchen“)
„ Palmarerythem (rote Handfläche)
„ Dupuytren-Kontraktur mit strangförmigen Verhärtungen
an den Fingersehnen
„ Weißnägel
„ Lackzunge (Himbeerzunge, Erdbeerzunge)
„ Caput medusae (vermehrte Venenzeichnung der Bauch-
haut)
„ Bauchglatze
„ Gynäkomastie

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7 Untersuchung des Bauches

Milz

Die Untersuchung der Milz folgt den gleichen Prinzipien, aller-


dings ist die normale, nicht vergrößerte Milz nicht tastbar. Ob
man den Patienten zur Untersuchung der Milz in rechte Seiten-
lage bringen soll, ist umstritten, und bei einem vergrößerten
Organ sicher nicht notwendig, kann aber gelegentlich auch zur
Beeinflussung der Bauchdeckenspannung des Patienten sinnvoll
sein. In diesem Fall setzt sich der untersuchende Arzt hinter den
Rücken des Patienten und greift mit der linken Hand unter den
linken Rippenbogen, wobei er den Patienten tief atmen lässt. Ist
die Milz vergrößert und/oder in der Konsistenz vermehrt, wird
man das ohne große Probleme erfassen können.

Aszites

Flüssigkeit in der freien Abdominalhöhle lässt sich dadurch fest-


stellen, dass man beim auf dem Rücken liegenden Patienten eine
Hand an die Flanke legt, und mit den Fingern der anderen Hand
von der anderen Seite einen kurzen, nicht zu zarten Schlag auf
die gegenseitige Flanke ausübt. Die durch die Flüssigkeit laufen-
de Druckwelle ist dann auf der Gegenseite gut zu spüren. Diese
Methode liefert nur bei großer Flüssigkeitsansammlung gute
Resultate. Kleinere Mengen lassen sich ebenso wie große aber
auch dadurch feststellen, dass man, von medial nach lateral in
Nabelhöhe perkutiert, und sich den Übergang von tympanischen
zu gedämpften Klopfschall anzeichnet, den Patient dann auf die
Seite legt und im positiven Fall die Veränderung der Perkussions-
grenze feststellen kann, weil sich die Flüssigkeit im Abdomen
durch die Seitenlage umlagert („shifting dullness“).

7.3 Perkussion im Abdominalbereich


Die Abdominalorgane sind für die Untersuchung mittels Perkus-
sion weniger geeignet als die Thoraxorgane. Natürlich kann man
die Leber perkutorisch abgrenzen, vor allem allerdings ihren obe-
ren Rand im Thorax, besser als den unteren im Abdomen, der

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7.4 Auskultation 7
Zugewinn an Information ist aber gegenüber der Tastung relativ
gering. Die Milz lässt sich perkutorisch praktisch nicht erfassen
und auch Tumore des Abdomens sind besser mittels Betastung
als mit der Perkussion zu untersuchen. Die Perkussion hat ge-
legentlich bei der Untersuchung eines akuten Abdomens einen
Stellenwert, wenn es darum geht, den Ort der Perforation oder
der Entzündung zu lokalisieren, denn durch die bei der Perkus-
sion ausgelösten Erschütterungen sind Missempfindungen auch
für den Patienten besser einem bestimmten Ort im Abdomen
zuzuordnen (Kilian’sches Zeichen).

7.4 Auskultation
Bei der Auskultation des Abdomens hört man beim Gesunden
normale Darmgeräusche, die sich beim mechanischen Ileus
„metallisch“ verstärken, d.h. eine höhere Frequenz annehmen,
beim paralytischen Ileus aber fehlen. Aus dem Herzen fortgelei-
tete Geräusche hört man beim paralytischen Ileus (Totenuhr).
Gegenprüfung am Ursprungsort ist obligat. An Gefäßgeräuschen
kann man Strömungsgeräusche in der Aorta bei Stenosen (besser
am Rücken) und Geräusche aus den Abdominalarterien unter
sehr günstigen Bedingungen erfassen, in der Regel wird z.B.
eine Mesenterialstenose nicht zu hören sein. Auch Nierenarte-
rienstenosen können gelegentlich von abdominal vorne gehört
werden. Die Differenzierung dieser Phänomene ist allerdings
schwierig und bedarf einer intensiven Erfahrung. Sie sind kei-
nesfalls als Routineverfahren anzusehen.

Im Falle eines Ileus haben die gelegentlich auch auf Distanz zu


hörenden Darmgeräusche einen „metallischen“ Klang. Geht der
mechanische in den paralytischen Ileus mit kompletter Darm-
lähmung über, kann das so nicht mehr gefunden werden. Man
kann aber durch einen Trick die gespannten und flüssigkeitsge-
füllten Darmschlingen dennoch diagnostizieren. Mit einem
Holz- oder Metallspatel, der fest auf die Bauchdecke aufgelegt
wird und mit einem festen Gegenstand z.B. einem Kugelschrei-
ber beklopft wird, gelingt es, akustische Signale ins Abdomen

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7 Untersuchung des Bauches

zu senden, die mit einem daneben aufgesetzten Stethoskop er-


fasst werden können. Man hört dann ebenfalls diesen „metalli-
schen“ Klangcharakter. Auch dieses Verfahren eignet sich zur
Erfassung lokalisierter Pathologika.

7.5 Rektale Untersuchung


Die beste Position des Patienten für die rektale Untersuchung ist
die sog. Steinschnitt-Lage, bei der sich der Patient auf Ellenbo-
gen und Knie stützt, die aber, nicht unverständlich, von vielen
Patienten nur sehr ungern eingenommen wird. Eine gute Alter-
native ist die Untersuchung in Seitenlage, bei der der Patient die
Beine stark an den Bauch anzieht. Der Untersucher sitzt seitlich
an der ventralen Seite des Patienten. Untersucht man mit der
rechten Hand, sollte der Patient auf der rechten Seite liegen.
Wichtig ist, dass der untersuchende Finger mit Handschuh und
Fingerling geschützt ist, und gut mit Vaseline eingefettet wurde.
Man zieht mit der anderen Hand die Gesäßfalte etwas auseinan-
der, damit man den Anus auch betrachten kann. Auf diese Wei-
se gelingt es gut, nicht nur die Prostata auf Konsistenz und Grö-
ße zu beurteilen, sondern auch weitere Strukturen im Rektum
zu erfassen.

7.6 Untersuchung der Nieren


Die retroperitonealen Nieren sind einer direkten Betastung unter
normalen Bedingungen nicht zugänglich. Wenn sie allerdings
stark vergrößert sind, z.B. bei Zystennieren, lassen sie sich von
vorne durch die Bauchdecken tasten. Im Gegensatz zur Atemver-
schieblichkeit der Milz sind die Nieren wegen ihrer retroperito-
nealen Lage nicht oder fast nicht atemverschieblich. Von hinten
sind die Nieren nicht zu tasten, da sich dort die kräftige Rücken-
muskulatur befindet, die nicht durchtastet werden kann.

Allerdings sind die Nieren, insbesondere bei entzündlichen Ver-


änderungen im Nierenbecken oder im aufgestauten Zustand,

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7.6 Untersuchung der Nieren 7
erschütterungsempfindlich. Wenn man, am besten mit der
Handkante neben der Rückenmuskulatur unterhalb der Rippen
das Gewebe kurzen Erschütterungen aussetzt, äußern die Patien-
ten deutliche Missempfindungen.

Zusammenfassung Untersuchung des Bauches


Inspektion
„ Zeichen der Lebererkrankung („Abdominalglatze“, Venen-
zeichnung?)
„ aufgetriebener Bauch: Faustregel zur DD „Fett, Foetus,
Faeces, Flatus (Luft), Flüssigkeit (Aszites) und Tumor“

Palpation
„ im schmerzarmen Bereich beginnen; Druckschmerz? Re-
sistenzen (verschieblich, schmerzhaft, wie groß)?
„ Bauchdecken weich oder Abwehrspannung? Loslass-
schmerz? Bruchpforten geschlossen?
„ „hebende“ Pulsation: BAA
„ Leberpalpation: Größe, Konsistenz, Leberpulsation, Cour-
voisier-Zeichen (pralle, tastbare Gallenblase); hepatojugu-
lärer Reflux bei Leberpalpation (bei Rechtsherzinsuff.)?
„ Milzpalpation (wenn tastbar, dann bereits vergrößert)

Perkussion
„ Lebergrenzen z.B. mit Kratzauskultation bestimmen
„ Klopfschall über Abdomen (tympanitisch, gedämpft)
„ Aszites-Ausdehnung abschätzen (Perkussion/Palpation
fortgeleiteter Flüssigkeitswellen)

Auskultation der Darmgeräusche


„ „Totenstille“ bei paralyt. Ileus
„ gesteigerte, hochgestellte, spritzende, metallisch klingen-
de DG bei mech. Ileus

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7 Untersuchung des Bauches

Rektale Untersuchung
„ Ampulle stuhlgefüllt?
„ Blut, Teerstuhl, okkultes Blut
„ Tumor

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68 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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8 Untersuchung der Gefäße

8.1 Periphere Gefäße


Die A. radialis am Arm und die Beinarterien ebenso wie die A. carotis
und die A. temporalis sind in der Regel gut zu tasten.

Bei der A. radialis (s. Kap. 8.4) bestehen praktisch nie Schwierig-
keiten, da dieses Gefäß nur in extremen Sondersituationen ver-
schlossen ist, allerdings gibt es anatomische Varianten. Aller-
dings sollte auch der Radialispuls stets vergleichend getastet wer-
den, um Veränderungen im Aortenbogen nicht zu übersehen.

Die Erfassung des Pulses der Arterien der unteren Extremität ist kli-
nisch wichtig, allerdings häufig nicht einfach, weil die Tastbar-
keit der Gefäße sehr unterschiedlich ist. Im Wesentlichen han-
delt es sich um die A. femoralis, die A. poplitea, die A. dorsalis
pedis und die A. tibialis posterior. Sie sind gute Indikatoren für
die arterielle Blutversorgung der Peripherie der unteren Extremi-
täten.

Während an den Armarterien selten eine Verschlusskrankheit


vorkommt, ist der arterielle Verschluss an den unteren Extremitäten

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8 Untersuchung der Gefäße

häufig und kann durch Tastung auch leicht festgestellt werde.


Die Tastung der A. femoralis gelingt praktisch immer, wenn sie
durchgängig ist, die Tastung der A. poplitea ist auch bei durch-
gängigem Gefäß schwierig. Sie gelingt am besten am liegenden
Patienten bei gebeugtem Knie, indem man vorsichtig mit leich-
ten Druck die tastenden Finger von medial nach lateral durch die
Kniekehle schiebt, und versucht die Arterie aufzufinden. Aller-
dings ist die Varietät im Gefäßverlauf an dieser Stelle erheblich
und gelegentlich sind auch zwei oder mehr Gefäße statt einer
Arterie vorhanden was die Tastung deutlich erschwert.

Die Gefäße im Sprunggelenksbereich lassen sich relativ leicht tasten,


denn sie liegen oberflächlich, aber auch hier sind Gefäßanoma-
lien häufig vorhanden. Wichtig ist, dass gerade bei den kleine-
ren Arterien „leicht“ getastet werden sollte, um den Puls nicht
wegzudrücken, wenn dieser schwach ist, was gerade bei der ar-
teriellen Verschlusskrankheit zutrifft. Ziel der Untersuchungen
der peripheren Arterien der unteren Extremität ist es, festzustel-
len, ob die Perfusion normal oder eingeschränkt ist, und wenn
keine Perfusion festzustellen ist, wo der Verschluss liegt. Durch
die Untersuchung der verschiedenen Etagen gelingt dies auch
klinisch recht gut. Hilfreich ist hierbei auch die Auskultation
der Gefäße, am Bein A. femoralis und poplitea, die gegebenen-
falls Strömungsgeräusche aufweisen.

Einen indirekten Hinweis auf Gefäßeinengungen gibt gleicher-


weise die Blutdruckmessung, die seitenvergleichend an den Armen,
aber auch an den Beinen durchgeführt werden kann (zur Technik
der Blutdruckmessung s. Kap. 8.5).

Bei der Analyse von Strömungsgeräuschen ist es wichtig, das


Stethoskop nicht zu fest aufzusetzen, da schon durch die Kom-
pression der Arterie durch das Stethoskop ein Geräusch auftreten
und zur Fehlinterpretation führen kann. Diese relativ einfachen
Untersuchungsmethoden gestatten eine recht gute Beurteilung
der Gefäßsituation, wobei der Untersuchungsgang durch die
vom Patienten mitgeteilten Beschwerden gezielt vertieft werden
kann. Da sich arterielle Verschlusskrankheiten in weit über 90%
an den unteren Extremitäten abspielen, kann die klinische
Untersuchung relativ viel zur Diagnose beitragen.

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8.3 Andere Gefäßbereiche 8
8.2 Gefäßauskultation im Abdomen
Schwierig ist die Beurteilung der Situation in der Aorta, da dieses
Gefäß nicht getastet werden kann, jedenfalls dann nicht, wenn
es nicht durch ein Aneurysma im Abdomen kompliziert ist. Al-
lenfalls gelingt es, Gefäßgeräusche aufzunehmen, wobei aber
nur selten exakt entschieden werden kann, ob diese Geräusche
aus dem Herzen fortgeleitet werden oder aus der Aorta oder an-
deren Gefäßen stammen. Ein Sonderfall ist die Aortendissek-
tion, bei der man am Rücken zwischen den Schulterblättern ein
Strömungsgeräusch wahrnehmen kann, allerdings eine sehr
seltene und ernste Situation. Differenzialdiagnostisch kommen
Verengungen im Bereich der Pankreasgefäße durchaus in Be-
tracht, etwa bei einer chronischen Pankreatitis oder einem Tu-
mor. Einengungen der Mesenterialgefäße kann man auskulta-
torisch in der Regel nicht analysieren. Hierfür müssen andere,
zumeist bildgebende, Verfahren herangezogen werden.

8.3 Andere Gefäßbereiche


Strömungsgeräusche kann man auch an den Carotiden und der
A. axillaris aufnehmen und dadurch Hinweise auf die Lokalisa-
tion der Einengung dieser Gefäßbereiche erhalten. Hierbei ist es
besonders wichtig, Strömungsgeräusche durch Arterienveren-
gungen in der A. carotis von aus dem Herzen fortgeleiteten Ge-
räuschen zu differenzieren. Der Punkt des lautesten Geräuschs
und ggf. auch ein Unterschied im Charakter des Geräuschs geben
wichtige Hinweise für die Lokalisation der Gefäßeinengung. Es
ist wichtig, die A. carotis so weit wie möglich nach kranial aus-
zukultieren, um ggf. auch Stenosen der A. carotis interna zu er-
fassen, und bei der Untersuchungen das Stethoskop nur sehr
„zart“ aufzusetzen, um nicht von extern eine Stenose zu produ-
zieren. Ein zu intensiver Druck auf den Carotissinus, insbeson-
dere wenn gleichzeitig beidseitig ausgeführt, kann über einen
Reflex zum Kreislaufstillstand führen.

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8 Untersuchung der Gefäße

Strömungsgeräusche entstehen auch an arteriovenösen Fisteln, z.B.


bei Dialyseshunts oder nach Arterienpunktionen.

Venöse Gefäße können ebenfalls an den Extremitäten und am


Hals, aber auch am Bauch gesehen und beurteilt werden. Sie
können bezüglich Form (Durchmesser und Lage) und bezüglich
Füllungszustand beurteilt werden. Den präkardialen Venen-
druck, der gleichzeitig der Füllungsdruck für den rechten Vent-
rikel ist, kann man relativ einfach abschätzen, indem man am
sitzenden Patienten den zunächst herunterhängenden Arm pas-
siv bis auf Vorhofhöhe anhebt. Dann müssen die zuvor gestauten
Venen am Handrücken leerlaufen. Tun sie das nicht und muss
der Arm weiter gehoben werden, liegt eine Einflussstauung ins
rechte Herz vor. Für weitere Einsichten bedarf es entsprechender
Funktionsproben.

Bei Thrombosen oder mehr noch bei Thrombophlebitis führt ein


Druck auf die Wadenmuskulatur, u.U. mithilfe der Blutdruck-
manschette zu Schmerzen.

8.4 Pulstastung
Unter Puls versteht man den herzfrequenzabhängigen Wechsel
der Füllung peripherer Arterien, der überall da, wo eine solche
Arterie an die Körperoberfläche gelangt, getastet werden kann.
Am häufigsten wird hierzu die A. radialis benutzt, aber auch an
der A. temporalis, der A. carotis, der A. brachialis, den A. femo-
ralis, der A. poplitea, und den Arterien der Füße, A. dorsalis pe-
dis und tibialis anterior lassen sich Pulsphänomene feststellen.
Während an den kleinen Arterien die Pulstastung lediglich die
Volumenschwankung der Arterien als solche wiedergibt, lassen
sich an den großen Arterien auch die sog. Pulsqualitäten erfas-
sen, die wiederum Aussagen über Herztätigkeit und Kreislauf-
funktion machen lassen und deswegen wichtige Informationen
für den Arzt beinhalten. Die klassisch hierfür benutze Arterie ist
die A. radialis. Die „Pulsqualitäten“ zur Beurteilung der Zirku-
lation werden nur an der A. radialis ausgewertet, obwohl sie im
Prinzip auch an anderen Gefäßen beurteilbar sein sollten. Be-

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8.4 Pulstastung 8
steht ein Frequenzunterschied zwischen der Herzaktion, fest-
gestellt mit dem Stethoskop und dem peripheren Puls, spricht
man von einem Pulsdefizit. Es ist meist Ausdruck von Extrasys-
tolen des Herzens, die keine Pulswelle nach sich ziehen, oder
findet sich bei Vorhofflimmern (absolute Arrhythmie).

Von den sog. Pulsqualitäten ist die Frequenz die wichtigste, er-
laubt sie doch aktuelle Einschätzungen des Zustandes des Kreis-
laufs, z.B. im Volumenmangel.

Man geht so vor, dass man die Arterie leicht mit den drei mitt-
leren Fingerspitzen erfasst und quasi tastet, wie die Pulswelle
unter den Fingern entlangläuft. Ein leicht gebeugtes Handge-
lenk erleichtert oft die Pulstastung. So kann man die Frequenz
des Pulses und die Füllung der Arterie leicht feststellen. Die Puls-
tastung sollte mindestens ½ Minute dauern, um Irregularitäten
auch zu erfassen. Pulsus celer charakterisiert die Anstiegge-
schwindigkeit der Pulswelle, d.h. Geschwindigkeit, mit der das
Blut aus dem Herzen ausgeworfen wird. Bei einer Aortenklap-
peninsuffizienz findet sich ein pulsus celer et altus charakteri-
siert durch eine große Pulsamplitude, d.h. ein großes Schlag-
volumen. Der pulsus parvus ist das Gegenteil hiervon, pulsus
tardus ist der Kontrapunkt zu pulsus altus, sodass tardus und
parvus eine geringe Volumenfüllung und langsame Kontraktion
des Herzens beschreiben, wie z.B. bei Herzinsuffizienz oder
Schockzuständen. Mit der „Dreifingertechnik“ lassen sich diese
Qualitäten recht gut erfassen, indem man z.B. mit dem herz-
nahen Finger das Gefäß langsam komprimiert und so den Druck
im Gefäß schätzen kann. Natürlich sind die Pulsqualitäten in
der exakten Beurteilung der Herztätigkeit den modernen appa-
rativen Verfahren unterlegen, bei der ambulanten Versorgung
oder in den Notfallmedizin geben sie dennoch wertvolle Hinwei-
se, besonders demjenigen der diese einfachen Techniken immer
wieder angewandt hat und sich hierbei eine persönliche Erfah-
rung einüben konnte.

Eine Pulstastung an den Carotisarterien kann im Schock zeigen,


ob noch eine Kreislauffunktion vorhanden ist, ist aber auch bei
einem Carotisverschluss wichtig. Bei der Betastung der A. carotis

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8 Untersuchung der Gefäße

ist darauf zu achten, dass nicht zu fest gedrückt wird, da gele-


gentlich ein Carotisreflex ausgelöst werden kann, der zur Brady-
kardie und bis zum Herzstillstand führen kann.

8.5 Blutdruckmessung
Abgesehen von Sonderfällen, wie Katheteruntersuchungen oder
besonderen wissenschaftlichen Zielen, die eine direkte blutige
Messung erfordern, erfolgt die Messung des Blutdruck nach der
Methode von RIVA-ROCCI durch indirekte Messung mit einer Druck-
manschette unblutig unter Anwendung der Auskultation der
Korotkowtöne.

Der italienische Arzt Scipione Riva-Rocci (daher RR) gab 1896 die
Methode an, die dann 1905 durch den Gebrauch des Stethoskops
durch Korotkow und die Erfassung des diastolischen Drucks er-
weitert und komplettiert wurde.

Vorgehen
Die in der Mitte des Oberarms angelegte Manschette wird über
den systolischen Druck hinaus aufgeblasen und dann werden
beim Nachlassen des Manschettendruckes Auftreten und Ver-
schwinden der Korotkowtöne den entsprechenden Druckwerten
zugeordnet. Obwohl es sich vordergründig um eine außerordent-
lich einfache Methode handelt, ist auch nach einhundert Jahren
die Diskussion über die korrekte Anwendung der Methode nicht
abgeschlossen. Gerade in ihrer Einfachheit liegt eine Reihe von
Fehlerquellen, die bekannt sein sollten.

❱❱❱ Fehlerquellen
Fehler
Die Verwendung einer falschen Manschettengröße, Mes-
sung ohne vorherige ausreichende Ruhephase, Anlage
der Manschette nicht in Herzhöhe und Messung an nur
einem Arm, mindestens bei der Erstuntersuchung.

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8.5 Blutdruckmessung 8
Die Methode beruht darauf, dass durch die um den Arm gelegte
Manschette der Blutstrom in der A. brachialis gestoppt wird, und
beim Wiedereröffnen des Verschlusses die sich öffnenden und
schließenden Gefäßwände Töne erzeugen, die mit dem Stetho-
skop aufgenommen werden können. Gleichzeitig erscheint dann
auch der Radialispuls, d.h. der systolische Druck kann nicht nur
durch Auskultation, sondern auch durch Pulstastung bestimmt
werden. Dabei hängt die Wirkung der stenosierenden Manschet-
te von ihrer Breite im Verhältnis zur Dicke des Armes (oder des
Beines) ab (s. Tab. 5). Je dicker die Extremität, umso breiter, ggf.
auch länger muss die Manschette sein. Es ist unerlässlich, die-
sem Sachverhalt, z.B. auch bei der Blutdruckmessung von Kin-
dern oder bei der Messung am Bein, Rechnung zu tragen.

Tab. 5 Technische Voraussetzungen zur Blutdruckmessung


Oberarmumfang Manschettenbreite Manschettenlänge
< 33 cm
12–13 cm 24 cm
(Normalsituation)
33–41 cm 15–17 cm 30 cm
> 41 cm 18 cm 36 cm

Abgesehen von diesen direkt der Methode zuzuordnenden Prob-


lemen, existieren eine Reihe von Fehlerquellen, die die Ergeb-
nisse erheblich beeinflussen können.

❱❱❱ Weitere Fehlerquellen


Weite
Die Manschette sitzt zu tief, d.h. praktisch schon auf dem
Ellenbogengelenk, was besonders bei dicken Oberarmen
leicht vorkommt, und dann, wenn der Patient reichlich
Kleidung am Arm trägt.
Die Manschette darf nicht über Kleidungsstücken ange-
legt werden, da dann leicht ein zu hoher Druck gemessen
wird. Demgegenüber führt spannungsreiches Hochschie-
ben von Kleidungsstücken am Oberarm zu Einengungen,
die die Blutdruckmessung verfälschen können.

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8 Untersuchung der Gefäße

Wenn darauf geachtet wird. dass die Messung etwa in Vorhofhöhe


erfolgt, um hydrostatische Verfälschungen zu vermeiden, ist es
für die Messung gleichgültig, ob im Liegen oder Sitzen gemessen
wird. Allerdings ist der Blutdruck natürlich abhängig der Körper-
lage tatsächlich unterschiedlich.

! Ein
E zu schnelles Ablassen des Manschettendrucks,
Ei
> 2–3 mmHg pro Pulsschlag, führt zu falschen Werten,

i langsames Vorgehen steigert die Qualität der Mes-
ein
sung. In der Regel sollten immer zwei Messungen im
Abstand von 1 min durchgeführt werden.

Über die Beurteilung der Korotkowtöne herrscht auch nach über


100 Jahren noch keine völlige Einigkeit. Der systolische Druck
wird in der Regel beim ersten Auftreten eines Tones während des
Druckablassens am Gerät angenommen. Dagegen geht die Dis-
kussion darum, ob man das Leiserwerden oder das völlige Ver-
schwinden der Töne als Maß für den diastolischen Druck werten
soll weiter. In der Regel wird das Verschwinden der Töne als
Messpunkt gewertet. Bei arterieller Hypertonie können die Ko-
rotkowtöne zwischen systolischem und diastolischem Druck
über einen Bereich bis zu 40 mmHg fehlen, bedingt durch eine
doppelgipflige Pulswelle infolge Reflexion in der Peripherie (aus-
kultatorische Lücke) und sehr flachem Druckanstieg. Der dann
leicht zu niedrig gemessene systolische Druck kann durch Puls-
tastung kontrolliert werden.

Bei der Messung des Blutdrucks an den unteren Extremitäten


gelingt es nicht mittels der Korotkowtöne den diastolischen
Druck zu erfassen, sodass nur der systolische Druck anhand der
Pulstastung gemessen werden kann. Man tastet auf einer ab-
hängigen Arterie, meist der A. dorsalis pedis beim Aufblasen und
Ablassen der Manschette den Puls und notiert den dazugehöri-
gen Druck.

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8.6 Venenpuls 8
8.6 Venenpuls
An der Vena jugularis kann man Pulsationsphänomene beobach-
ten, die in Anhängigkeit von der Herztätigkeit und der Atmung
auftreten. In der Inspiration sinkt der intrathorakale Druck, und
die Jugularvenen entleeren sich, in der Exspiration füllen sie sich
wieder. Bei einer Rechtsherzinsuffizienz bleiben die Venen per-
manent gefüllt. Den Venenpuls sieht man besser, als dass man
ihn tasten könnte.

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9 Neurologische Untersuchung

Die neurologische Untersuchung beginnt mit der Betrachtung


bzw. der Beobachtung der Patienten, seiner Bewegungen, seines
Verhaltens, seiner Kommunikation.

Man achtet auf abnormale Haltung und Lage der Gliedmaßen,


auf Seitendifferenzen, und Tonusunterschiede bei willkürlichen
Bewegungen.

! EEs ist wichtig, Abweichungen vom regulären Erschei-


nungsbild als solche zu erkennen und so pathologische
nu
BBefunde nicht zu übersehen.

9.1 Reflexe
Eigenreflexe

Durch eine abrupte Dehnung des Muskels über die Muskelspin-


deln, meist mithilfe eines Reflexhammers werden diese Reflexe
geprüft. Eigenreflexe sind monosynaptisch und physiologisch,
d.h. unter normalen Bedingungen auslösbar, die Stärke der Re-
aktion kann aber auch unter normalen Bedingungen stark schwan-
ken. Deshalb müssen diese Reflexe bei der Untersuchung häufig

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9 Neurologische Untersuchung

wiederholt ausgelöst werden, ggf. auch nach einem Bahnungs-


versuch (Jendrassik-Manöver – Zähne aufeinander beißen, oder
Hände verschränken und versuchen diese auseinanderzuziehen,
oder einer dritten Person die Hand drücken), der die Aufmerksam-
keit des Patienten ablenkt, und damit die entsprechenden Mus-
keln entspannt, sodass sie auf den Reiz reagieren können. Ohne
solche Bahnungsversuche darf man einen Eigenreflex nicht als
abwesend klassifizieren. Eigenreflexe müssen also wiederholt im
Seitenvergleich und in völliger Entspannung untersucht werden.

Vor der Untersuchung müssen die Extremitäten in eine Mittel-


stellung gebracht werde, die nach Reizanwendung eine Reaktion
erlaubt. Von besonderer Wichtigkeit ist die Entspanntheit des
Patienten, die durch einen martialisch geschwungenen Reflex-
hammer nicht erhöht wird. Die Reflexe werden nach ihrer Stär-
ke bei Auslösung als fehlend, schwach, normal, lebhaft oder
gesteigert beurteilt.

Folgende Eigenreflexe werden am häufigsten geprüft:


„ Patellarsehnenreflex: ausgelöst im Liegen, der Unter-
schenkel muss sich nicht bewegen, die Erfassung der Mus-
kelkontraktion ist ausreichend, ggf. Jendrassik-Manöver
„ Achillessehnenreflex: günstig legt man das zu untersu-
chende Bein über die andere Extremität, um es so zu ent-
spannen; nicht den Fuß in die Höhe halten und dann ver-
suchen, den Reflex auszulösen
„ Bizepssehnenreflex: am besten „indirekt“ über den auf-
gelegten Finger, dann kann man die Reaktion auch tasten;
der sog. Radiusperiostreflex testet das Gleiche, er ist nur
fehlerhaft bezeichnet
„ Trizepssehnenreflex: dicht über dem Olekranon auf die
Sehnen, vorher Lockerungsübungen
„ Weitere Eigenreflexe: Pronatorenreflex, Fingerflexorenre-
flex, Knipsreflex, Rossolimoreflex, Mendel-Bechterew-Reflex

Ein Klonus ist ein rhythmischer Eigenreflex, der sich im mono-


synaptischen Reflexbogen selbst erhält, und nur dann diagnos-
tisch verwertbar ist, wenn er seitendifferent ist. Der Patellarseh-
nenklonus wird untersucht, indem man die Patella von cranial her

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9.1 Reflexe 9
beherzt nach caudal schiebt und festhält, solange der Klonus
andauert. Entsprechendes gilt für den Fußklonus. Nicht erschöpf-
licher Klonus ist meist pathologisch.

Fremdreflexe

Bauchhautreflexe werden mit einem Gegenstand ggf. dem Fin-


ger, mit dem man schnell und leicht über die Bauchhaut fährt,
ausgelöst. Man sieht eine Kontraktion der Bauchmuskulatur im
entsprechenden Quadranten. Eine vernarbte Bauchdecke er-
schwert diese Prüfung.

Weitere Fremdreflexe sind der Analreflex und der Cremasterreflex


(Bestreichen der Haut an der Innenseite der Oberschenkel führt
zum Hodenhochzug).

Während die Bauchhautreflexe sich auf den Bereich T9–T11 be-


ziehen, ist der Cremasterreflex auf L1–L2 zu beziehen.

Ob die Reflexantwort stark oder schwach ist, lässt zunächst kei-


ne diagnostischen Ableitungen zu. Deswegen ist die Seitendiffe-
renz von entscheidender Bedeutung.

Pathologische Reflexe

Alle pathologischen Reflexe sind Fremdreflexe.

Babinski-Reflex: Der äußere Rand der Fußsohle wird mit einem


Gegenstand (z.B. Handgriff des Reflexhammers) nicht zu zart
bestrichen.

Bei Gesunden findet eine Plantarbewegung der Zehen statt, pa-


thologisch ist die Dorsalbewegung der großen Zehe, oft begleitet
von einer Spreizung der übrigen Zehen. Entscheidend ist die Dor-
salbewegung der großen Zehe.

Varianten sind:
„ Oppenheim-Reflex: festes Streichen der Tibiakante von proxi-
mal nach distal
„ Chaddock-Zeichen: Bestreichen des äußeren Fußrückens
„ Gordon-Reflex: festes Kneten der Wadenmuskulatur

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9 Neurologische Untersuchung

Wichtig ist, dass die Untersuchung nicht nur flüchtig ausge-


führt, sondern ggf. auch mehrfach wiederholt wird. Die Reak-
tion der großen Zehe muss tonisch sein und solange anhalten,
wie der Reiz ausgeübt wird.

9.2 Untersuchung der Motorik


Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Tests zur Untersuchung
der Motorik (zentrale oder periphere Lähmung). Hierzu gehören:
„ Inspektion: Haltung und Lage der Gliedmaßen, Seitendiffe-
renzen, muskuläre Bewegungsunruhen bzw. Hyperkinesen
„ Beurteilung der Muskeltrophik: Vorliegen von Atrophien, fas-
zikuläre Zuckungen
„ Muskeltonus: muskulärer Widerstand gegen passive Beuge-
oder Streckbewegungen
„ Untersuchung der groben Kraft durch Bewegungsbeurteilung
z.B. Händedruck, Streckbewegungen, Arm- oder Beinhal-
teversuche; das Ausmaß der Kraft wird in Graden von 0–5
angegeben; 0: keine Muskelkontraktion, 5: normale Kraft

Bewegungskoordination
„ Finger-Nase-Versuch: Der Patient führt den Zeigefinger
an die Nase, erst mit offenen, dann mit geschlossenen Au-
gen. Der Versuch muss mit beiden Händen durchgeführt
werden.
„ Knie-Hacken-Versuch: Im Liegen versucht der Patient, den
Hacken des rechten Beines auf die Kniescheibe des linken
Beines aufzusetzen und gleitet dann mit der Hacke nach
distal. Auch dieser Versuch ist beidseitig auszuführen, und
ist nach Zielsicherheit und Bewegungsablauf zu beurtei-
len. Ein Intentionstremor beim Versuch ist festzuhalten.

9.3 Untersuchung der Sensibilität


Die Prüfung der Oberflächen- und Tiefensensibilität (s. Abb. 4)
sind zumeist Gegenstand einer neurologischen Fachuntersu-

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9.3 Untersuchung der Sensibilität 9
chung ebenso wie die neurologischen Untersuchungsverfahren
des vegetativen Nervensystems. Es sind Untersuchungen zum
Schmerzempfinden, Temperaturempfinden, Lagesinn, Berüh-
rungsempfinden, Lokalisationsempfinden und weitere spezielle
Untersuchungsverfahren.

Dorsal Volar
C4 C4
N. axillaris C5 Th2
3
N. intercostobrachialis 4 C5
5
N. cut. brachii post. 6
7
N. cut. brachii med. Th1
8
9 C6
10
N. cut. antebrachii lat. 11
12
N. cut. antebrachii post. L1 L2
L1
N. cut. antebrachii med. L3
C6 L2
N. radialis C8
C8
N. ulnaris L4 L3
C7 S2 C7
N. medianus

Medial Lateral L4

N. femoralis
N. obturatorius L5 L5
N. cutaneus fem. post. S1

N. cutaneus fem. lat. S1 S1

N. peronaeus comm.

N. saphenus V1

N. peronaeus superfic. C2
V3

N. peronaeus prof. V2

C3

N. suralis N. plantaris med. N. suralis


Sensible Innervation der Extremitäten Dermatome
Abb. 4 Dermatome (Braun J, Dormann A [Hrsg.] (2013) Klinikleitfaden Innere
Medizin. 12. Auflage, Elsevier München. Mit freundlicher Genehmigung
der Elsevier GmbH)

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9 Neurologische Untersuchung

9.4 Nervendehnungszeichen
Diese Untersuchungsverfahren sind bei Nervenwurzelreizun-
gen, z.B. im Lendenwirbelbereich oder bei Meningitis, sehr
wichtig.

Lasègue-Zeichen: Das gestreckte Bein wird bei dem auf dem Rü-
cken liegenden Patienten in der Hüfte passiv gebeugt. Schon bei
einer relativ geringen Hüftbeugung (ca. 45 Grad oder weniger)
gibt der Patient ziehende Schmerzen im Rücken und Bein an.
Beim Kernig Zeichen geht man so vor, dass man das im Knie ge-
beugte Bein im Hüftgelenk beugt, und dann das Kniegelenk zu
strecken beginnt. Auch dabei treten dann Schmerzen auf.

Die Nackensteife bei Meningitis prüft man, indem man eine


Hand unter den Kopf des Patienten schiebt, und die andere Hand
in die Gegend des Manubrium sterni legt. Beim Anheben der
Hand unter dem Kopf spürt man mit der anderen Hand, wie
durch die Steifhaltung der ganze Körper angehoben wird. Natür-
lich gibt es auch Abstufungen, jedoch lässt sich eine Meningitis
recht gut von einem HWS-Syndrom unterscheiden, bei dem zwar
bei dem Manöver Schmerzen geäußert werden, diese eindrucks-
volle Steifhaltung aber nicht vorhanden ist.

Ebenfalls bei Meningitis positiv ist das Brudzinski-Zeichen. Bei


passiver Beugung im Nacken beugt der Patient die Beine. Wenn
dabei kribbelnde Missempfindungen in den Händen und entlang
der Wirbelsäule auftreten, nennt man das Lhermitte-Zeichen,
das gelegentlich auf eine Encephalomyelitis disseminata hin-
deutet.

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9.4 Nervendehnungszeichen 9
Zusammenfassung Neurologische Untersuchung
Kopf- und Hirnnerven (Auswahl)

Tab. 6 Wichtige Kopf- und Hirnnerven


Hirnnerv Funktion klinische Untersuchung
direkte Spiegelung (umgekehrtes Bild):
Augenhinter-
abgeblasste Papille (Optikusatrophie)?
grund
N. II Stauungspapille (Hirndruck)?
(opticus) Symmetrisch? Rund? Lichtreaktion (indirekt =
Pupillen Reaktion der nicht beleuchteten Pupille),
Konvergenzreaktion = Miosis bei Konvergenz
Horner-Sy.: Ptosis, Miosis und Enophthalmus auf
Halssympathikus
der betroffenen Seite
Nn. III, IV und VI werden zusammen untersucht:
N. III Blickrichtungs-
Augenbewegungen in den 4 Richtungen prüfen;
(oculomotorius) bewegungen
Doppelbilder?
Senkung und Abduktion des Auges prüfen.
N. IV Blickrichtungs-
Kompensatorische Kopfseitenneigung?
(trochlearis) bewegungen
Doppelbilder beim Treppabwärtsgehen?
Blickrichtungs-
Abduktion des Auges prüfen
N. VI bewegungen
(abducens) Spontannystagmus (Richtung, Grad), Blickrich-
Nystagmus
tungsnystagmus, Lagerungsnystagmus
Berührung der Kornea mit sterilem Wattestäb-
N. V
Kornealreflex chen von der Seite → Lidschluss (Afferenz N. V1,
(trigeminus)
Efferenz N. VII)
Asymmetrie? Verstrichene Nasolabialfalte?
periphere Lähmung: komplett mit Lagophthal-
mus und Bell-Phänomen (beim Schließen der
N. VII mimische
Augen wird auf der betroffenen Seite die
(facialis) Muskulatur
Vertikaldrehung des Augapfels sichtbar)
zentrale Lähmung: Stirnast intakt, Lidschluss
funktioniert, kein Bell-Phänomen
N. IX Würgereflex mit Spatel auf beiden Seiten getrennt den
(glossopharyngeus) (Afferenz) Würgereflex am weichen Gaumen auslösen

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9 Neurologische Untersuchung

Hirnnerv Funktion klinische Untersuchung


Würgereflex
s. N. IX
(Efferenz)
N. X
(vagus) Tonus der
Pat. „Aaaa“ sagen lassen. Gaumensegelparese
hinteren
auf der kranken Seite
Rachenwand
Kopf gegen Widerstand zur Seite wenden lassen
M. sternoclei-
N. XI und kontralat. M. sternocleidomastoideus
domastoideus,
(accessorius) palpieren. Schultern hochziehen lassen und
M. trapezius
oberen Teil des M. trapezius palpieren
Symmetrie der herausgestreckten Zunge?
N. XII
Zungenmotorik Abweichung zur gelähmten Seite? Atrophie?
(hypoglossus)
Faszikulationen, Fibrillationen?

Reflexe
Eigenreflexe
Funktionsstörungen der Pyramidenbahn führen zur Steigerung,
periphere Nervenschädigungen zur Abschwächung der Eigen-
reflexe.
„ Masseterreflex: N. V3
„ PSR = Patellarsehnenreflex: L2–L4
„ ASR = Achillessehnenreflex: (L5–)S1(–S2)
„ Adduktorenreflex: (L2–)L3–L4
„ BSR = Bizepssehnenreflex: C5–C6
„ RPR = Radiusperiostreflex: C5–C6
„ TSR = Trizepssehnenreflex: C7–C8

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86 © 2014 Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH und
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9.4 Nervendehnungszeichen 9
Fremdreflexe
Fremdreflexe (s. Tab. 7) sind bei spastischen Lähmungen oder
bei Sensibilitätsstörungen gemindert oder erloschen.

Tab. 7 Fremdreflexe
Reflex Segment Prüfung (a: aktiv, p: passiv)
a: Berühren der Kornea
Kornealreflex N. V1
p: Lidschluss
a: Berühren des Gaumens
Würgereflex Nn. IX und X
p: Würgen
Bauchhautreflex a: Bestreichen des Bauches von außen nach innen
Th8–Th12
(BDR) p: Kontraktion der Bauchhautmuskeln
a: Bestreichen der Oberschenkelinnenseite
Kremasterreflex L1–L2
p: Hochziehen des Hodens
a: Bestreichen perianal
Analreflex S4/S5
p: Kontraktion des M. sphincter ani

Pathologische Befunde
Pathologische Reflexe
Frühzeichen einer ipsilateralen Pyramidenbahnläsion.
„ Babinski-Reflex: Bestreichen des äußeren Randes der Fuß-
sohle mit Holzstab von der Ferse in Richtung Zehen; Ba-
binski pos. bedeutet tonische Dorsalflexion der großen
Zehe, meist mit Abspreizung und Plantarflexion der Ze-
hen II–V
„ Der Babinski-Reflex gilt nur dann als negativ, wenn
auch die alternativen Methoden negativ waren.
„ Gordon-Reflex: Kneten der Wadenmuskulatur → wie posi-
tiver Babinski
„ Oppenheim-Reflex: kräftiges Streichen entlang der Tibia-
kante von proximal nach distal → wie positiver Babinski

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9 Neurologische Untersuchung

Kloni
Rasche, wiederholte Abfolge von Eigenreflexen als Ausdruck
einer gesteigerten Reflextätigkeit. Seitendifferenz und fehlende
Erschöpfung (> 6-mal hin und her) sind pathologisch und deuten
auf Pyramidenbahnschädigung; erschöpfliche Form nur bei Sei-
tendifferenz pathologisch.
„ Patellarklonus: Patella ruckartig nach distal schieben
„ Fußklonus: ruckartige Dorsalflexion des Fußes

Nervendehnungsschmerz
„ Lasègue: gestrecktes Bein im Liegen senkrecht anheben.
Schmerzen bei Wurzelirritation L5–S1 oder Meningitis
„ Kernig: Pat. liegt mit in Hüft- und Kniegelenk um 90° ge-
beugtem Bein auf dem Rücken; Schmerzen beim Senk-
recht-nach-oben-Strecken des Beins; Hinweis auf Wurzel-
irritation L5–S1 oder Meningitis
„ umgekehrter Lasègue: Prüfung wie Lasègue, nur in
Bauchlage; Wurzelreizung L3–L4
„ Brudzinski: Bei passiver Kopfbewegung nach vorn kommt
es bei meningealer Reizung zu einem reflektorischen An-
ziehen der Beine.

Tonus
Arme und Beine mit unregelmäßigen passiven Bewegungen prü-
fen.
„ Rigor: Hand-, Ellenbogen- und Kniegelenk beugen und
strecken; durchgehender, wächserner Widerstand: Lead-
pipe; ruckartig: Zahnradphänomen bei M. Parkinson
„ Spastik: Prüfung von Pro- und Supination am Unterarm
und Beugung/Streckung am Ellenbogen- und Kniegelenk:
stärkster Widerstand beim Beginn schneller Bewegungen;
deutet auf zentrale Parese
„ Tonusverlust: schlaffe Lähmung bei peripherer oder fri-
scher zentraler Parese, Kleinhirnläsion

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9.4 Nervendehnungszeichen 9
Kraft
Inspektion: Atrophien? Faszikulationen? Suche nach latenten
zentralen Paresen:
„ Armhalteversuch: Arme bei geschlossenen Augen supi-
niert nach vorne halten → Pronation und einseitiges Absin-
ken bei zentraler Parese
„ Beinhalteversuch: auf dem Rücken liegend gebeugte Bei-
ne hochhalten → einseitiges Absinken bei zentraler Parese

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10 Untersuchung des Bewegungs-
apparates

Die Betrachtung der Bewegungsabläufe des Patienten ist ebenso


wichtig wie die direkte Untersuchung der Kranken.

10.1 Wirbelsäule
Haltung und Bewegungsfähigkeit (z.B. Gangstörungen) des Pa-
tienten sind festzuhalten. Dazu gehören:
„ Beckenstand
„ Muskulatur (seitenungleich, atrophisch verändert etc.)
„ Beinlängendifferenz
„ Krümmungen der Wirbelsäule mit Angabe der Richtung
oder Achsenabweichungen. Die Lordose (Biegung nach vor-
ne) ist zumeist in der Lendenregion zu finden, die Kyphose
(Biegung nach hinten) im thorakalen Bereich. Eine Verbie-
gung zur Seite wird Skoliose genannt.

Vorgehen

Zur Beurteilung der Wirbelsäule sollte der entkleidete, stehende


Patient aufgefordert werden, den Rumpf zu beugen.

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10 Untersuchung des Bewegungsapparates

Bei der Funktionsprüfung nach Schober muss der Patient den Rumpf
maximal beugen. Dabei vergrößert sich der Abstand von Dorn-
fortsatz S1 und einem 10 cm weiter kranial gelegenen Punkt nor-
malerweise um 4–6 cm.

Die Funktionsprüfung nach Ott nutzt das gleiche Prinzip zwischen


Dornfortsatz C7 und einem Punkt 30 cm weiter caudal, und be-
trägt normalerweise 3–4 cm. Bei Rückbeugung verringern sich
diese Größen um 3 cm (Schober), bzw. 1–2 cm (Ott). Weitere Quan-
tifizierungsgrößen können im Kinn-Jugulum-Abstand, im Hin-
terhaupt-Wand-Abstand, dem Ohrläppchen-Schulter-Abstand,
dem Fingerspitzen-Fußboden-Abstand, und der Messung der re-
spiratorischen Umfangsdifferenz gefunden werden.

Die quantitative Erfassung der Funktionsstörungen ist wichtig


für die Abschätzung des Schweregrades einer Wirbelsäulen-
erkrankung, aber auch für die Verlaufsbeurteilung unter Thera-
pie.

Gangstörungen: Hinken

Störungen des normalen Ganges werden Hinken genannt. Ein Ver-


kürzungshinken entsteht bei Beinlängendifferenzen mit Spitzfuß-
stellung des kurzen Beines und Kniebeugung auf der gesunden
Seite.

Hüfthinken entsteht durch Insuffizienz der pelvitrochanteren


Muskulatur. Beim Stand auf einem Bein sinkt das Becken zur
gesunden Seite hin ab (Trendelenburg-Zeichen).

10.2 Gelenkuntersuchung
Bei der Untersuchung der Extremitäten ist die Inspektion eben-
so wichtig wie die Palpation der Gelenke (Schonhaltungen,
Schwellungen, Atrophien, Deformitäten etc.). Die erhobenen
Befunde sind sowohl für internistische (rheumatologische) wie
für neurologische Erkrankungen weiterführend.

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10.2 Gelenkuntersuchung 10
Die Gelenke werden bzgl. ihrer Beweglichkeit nach der Neutral-
Null-Methode geprüft, die die Beweglichkeit der Gelenke in Win-
kelgraden aus der Ruhestellung heraus beurteilt.

Tabelle 8 zeigt die Winkelgrade für einige Gelenke. Es muss


darauf hingewiesen werden, dass sich auch andere, zumeist
nur gering abweichende quantitative Angaben in der Literatur
finden.

Tab. 8 Gelenk und Bewegungsart: Winkel in Grad


Hüfte
Flexion – Extension 120 – 0 – 15
Adduktion – Abduktion 39 – 0 – 40
Innenrotation – Außenrotation 35 – 0 – 45
Knie
Flexion – Extension 150 – 0 – 5
Innenrotation – Außenrotation 5 – 0 – 5
oberes Sprunggelenk
Flexion – Extension 40 – 0 – 20
unteres Sprunggelenk
Pronation – Supination 15 – 0 – 15
Schultergelenk
Adduktion – Abduktion 180 – 0 – 45
Innenrotation – Außenrotation 60 – 0 – 90
Anteflexion – Retroflexion 150 – 0 – 35
Ellenbogengelenk
Flexion – Extension 140 – 0 – 5
Pronation – Supponatiom 90 – 0 – 90
Handgelenk
Pronation – Supination 70 – 0 – 70
Dorsal-Volarflexion 70 – 0 – 80
Radial-Ulnarduktion 20 – 0 – 30

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10 Untersuchung des Bewegungsapparates

Bei entzündlichen (rheumatischen) Erkrankungen der Gelen-


ke, die vor allem auch die kleinen Gelenke der oberen Extremität
betreffen, werden neben den mechanischen Einschränkungen
auch Deformierungen und Fehlstellungen, Schwellungen und Schmerz-
punkte geprüft:
„ Man palpiert vorsichtig (Cave Schmerzauslösung), indem
der Arzt die Hand des Patienten hält und die Gelenke mit
zwei Fingern im dorsolateralen Bereich abtastet.
„ Dabei erfasst man auch die Kapselkonsistenz oder Schmerz-
punkte in den Sehnenansätzen sowie knöcherne Anlage-
rungen und Krepitationen bei Bewegungen der Gelenke.
„ Solche Feststellungen sind an allen Gelenken möglich, al-
lerdings nicht immer in gleicher Ausprägung.

Bei entzündlichen Kniegelenken ist auf einen Erguss zu achten,


der obere Rezessus ist geschwollen und es findet sich eine tan-
zende Patella. Hierzu umfassen beide Hände Ober-und Unter-
schenkel derart, dass die Zeigefinger auf der Patella liegen, wenn
man dann vor allem vom Oberschenkel aus auf die Kniegelenks-
kapsel drückt, wird die Patella durch Flüssigkeitsverlagerung
angehoben und bewegt sich durch leichten Druck der Zeigefin-
ger.

Funktionsuntersuchungen sind das Gaenslen-Zeichen (Kompres-


sionsschmerz der Hand beim Händedruck bei Entzündung der
Fingergrundgelenke) und der Volarbeugeschmerz im Handgelenk z.B.
bei rheumatischer Arthritis.

Besondere Befunde sind die Heberden’schen Knoten an den Finge-


rendgelenken bei Arthrose oder die Trommelschlägelfinger z.B. im
Rahmen von Lungenerkrankungen, die durch einen vergrößer-
ten Winkel zwischen dem Nagel und der Nagelbasis definiert
sind.

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Sachwortverzeichnis

1. Herzton 54 „ Suchtverhalten 8
2. Herzton 54 „ Suggestivfragen 10
3. Herzton 54 „ Thoraxschmerz 12
4. Herzton 54 „ Vorerkrankungen 8
Angina decubitus 13
A Angina pectoris 12
Appendizitis 16
abducens 85 A. radialis 69
absolute Dämpfung 51 Armhalteversuch 89
accessorius 86 Arteriosklerose 13
Achillessehnenreflex 80, 86 Asthma 14
Adduktorenreflex 86 Aszites 64
A. dorsalis pedis 69 Atelektase 47
Allgemeinzustand 27 „ große 47
amphorisches Atmen 43 Atemgeräusche 39
Analreflex 81, 87 A. tibialis posterior 69
Anamnese 5 Atmungstyp 46
„ Bauchschmerz 16 Atrophie 29
„ Begleiterkrankungen 8 Augenhintergrund 85
„ Berufsanamnese 8 Auskultation 25
„ Biografie 7 „ Bauch 65
„ Empfindungsstörungen 17 „ Darm 67
„ Erbkrankheiten 9 „ Gefäße 71
„ Familienanamnese 9 „ Herz 51
„ Fieber 18 „ Lunge 37, 47
„ Fragenkataloge 11 „ Stethoskop 25
„ Gewichtsabnahme 17 Auswurf 15
„ Harnverhalt 18
„ Husten 15 B
„ Interpretationsfragen 10
Babinski-Reflex 81, 87
„ Katalogfragen 10
Bauch 59
„ Konfrontationsfragen 10 „ Aszites 64
„ Leitsymptom 7, 11 „ Bruchpforten 67
„ Luftnot 14 „ Courvoisier-Zeichen 67
„ Medikamentenanamnese 8 „ hepatojugulärer Reflux 67
„ Muskelschwäche 17 „ Kratzauskultation 67
„ psychosoziale Anamnese 8 „ Leber 62
„ Risikofaktoren 8 „ Leberpalpation 67
„ Schmerzen 11 „ Milz 64
„ Sexualanamnese 8 Bauchglatze 63
„ Sozialanamnese 8 Bauchhautreflex 81, 87

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Sachwortverzeichnis

Bauchschmerz 16 Darmischämie 16
Begleiterkrankungen 8 Diabetes mellitus 13
Beinhalteversuch 89 Dialyseshunt 72
Beinvenenthrombose, tiefe 14 Diastolikum 58
Bell-Phänomen 85 DIP 32
Berufsanamnese 8 Divertikulitis 16
Bewegungsapparat 91 dullness 37
„ Gelenke 92 Dupuytren 63
„ Wirbelsäule 91 Dupuytren-Kontraktur 32
Biografie 7 Dyspnoe 14
Bizepssehnenreflex 80, 86
Blässe 28 E
Blickdiagnostik 22 Effloreszenzen 29
Blutdruck 57 Eigenreflexe 79, 86
Blutdruckmessung 74 Eisenmangel 62
Blutfette 13 Ellis-Damoiseau’sche Linie 36
Bronchialatmen 41, 42, 48 Empfindungsstörungen 17
Bronchiektasen 15 Emphysem 14, 47
Bronchitis 47 Erbkrankheiten 9
„ chronische 15
Ernährungszustand 22
Bronchophonie 41, 45 Erosion 29
Bruchpforten 67 Exsikkose 27
Brudzinski-Zeichen 84, 88
Bulla 28 F
C facialis 85
familiäres Mittelmeerfieber 16
Caput medusae 63 Familienanamnese 9
Chaddock-Zeichen 81 Fazialislähmung 85
Cholezystitis 16 feuchte Rasselgeräusche 41
chronische Bronchitis 15 Fieber 18
Cicatrix 29 Finger-Nase-Versuch 82
COPD 14 fixierte Spaltung 57
Courvoisier-Zeichen 67 flapping tremor 32
Cremasterreflex 81 Foetor 33
Fragenkataloge 11
D Fremdreflexe 81, 87
Dalrymple-Zeichen 34 Frequenz 56
Dämpfung 25
„ absolute 51 G
Darm Gaenslen-Zeichen 94
„ Ileus 67 Galopp
„ „Totenstille“ 67 „ präsystolischer 58
Darmgeräusche 67 „ protodiastolischer 58

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Sachwortverzeichnis

Gangstörungen 91 „ Cicatrix 29
Gastritis 16 „ Effloreszenzen 29
Gaumensegeldeviation 33 „ Erosion 29
Gaumensegelparese 86 „ Exsikkose 27
Gefäße 69 „ Ikterus 28
„ A. dorsalis pedis 69 „ Kruste 29
„ A. radialis 69 „ Lichenifikation 29
„ A. tibialis posterior 69 „ Makula 28
„ Blutdruck 74 „ Narbe 29
„ Thrombophlebitis 72 „ Nekrose 29
„ Thrombose 72 „ Nodus 28
„ Venenpuls 77 „ Ödeme 28
Gelenke 94 „ Papel 28
„ Gaenslen-Zeichen 94 „ Pustula 29
„ Heberden’sche Knoten 94 „ Rhagade 29
„ Neutral-Null-Methode 93 „ Spider-Nävi 28
„ Volarbeugeschmerz 94 „ Squama 29
Gelenkschwellungen 32 „ Tumor 28
Gewichtsabnahme 17 „ Ulkus 29
Glaukomanfall 33 „ Urtika 28
glossopharyngeus 86 „ Vesikula 28
Gordon-Reflex 81, 87 „ Zyanose 27
Graefe-Zeichen 34 „Head’sche“ Zonen 16
Heberden’sche Knoten 94
große Atelektase 47
hepatojugulärer Reflux 67
Gynäkomastie 63
Herz 49, 58
„ absolute Dämpfung 51
H „ Blutdruck 57
Hämoptyse 15 „ Diastolikum 58
Hände „ fixierte Spaltung 57
„ DIP 32 „ funktionelle Herzgeräusche 58
„ Dupuytren-Kontraktur 32 „ Herzspitzenstoß 57
„ flapping tremor 32 „ Herztöne (HT) 54, 57
„ Gelenkschwellungen 32 „ Klappenöffnungstöne 54
„ Koilonychie 32 „ Linksherzhypertrophie 57
„ Palmarerythem 32 „ Maschinengeräusch 58
„ PIP 32 „ Mitralöffnungston 58
„ Tremor 32 „ Myokardfüllungston 58
„ Trommelschlägelfinger 32 „ Nebengeräusche 58
„ Uhrglasnägel 32 „ paradoxe Spaltung 57
Harnsäurewerte 13 „ Perikardreiben 56
Harnverhalt 18 „ protodiastolischer Galopp 58
Haut 27 „ Puls 56
„ Atrophie 29 „ Semilunarklappenschlusston 57
„ Blässe 28 „ Systolikum 58
„ Bulla 28 Herzgeräusche, funktionelle 58

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Sachwortverzeichnis

Herzinsuffizienz 14, 15 Klopfschall 47


Herzspitzenstoß 57 „ hypersonorer 36
Herztöne (HT) 54, 57 „ sonorer 36
Heuschnupfen 14 Knie-Hacken-Versuch 82
„High-touch“-Medizin 1 Knisterrasseln 41
Himbeerzunge 33 Koilonychie 32
Hinken 92 Konfrontationsfragen 10
Hirnnerven 85 Konvergenzreaktion 85
Horner-Syndrom 85 Kopfnerven 85
Hunter-Glossitis 33 Kornealreflex 85, 87
Husten 15 Kratzauskultation 67
hyperresonance 37 Kremasterreflex 87
hypersonorer Klopfschall 36 Kruste 29
Hypertonie, pulmonale 57 Kussmaulatmung 46
Hyperventilation 14 Kyphose 91
hypoglossus 86
L
I Lackzunge 63
Ikterus 28 Lasègue-Zeichen 84, 88
Ileus 67 Leadpipe 88
Infiltrat 47 Leber 62
Infiltrationen 36 Leberhautzeichen 63
Inspektion 21 Leberpalpation 67
„ Bauch 59, 67 Leitsymptom 7, 11
„ Blickdiagnostik 22 „ Bauchschmerz 16
„ Empfindungsstörungen 17
„ Haut 27
„ Fieber 18
„ Herz 49, 57
„ Gewichtsabnahme 17
„ Lunge 35, 46
„ Harnverhalt 18
„ Schleimhäute 27
„ Husen 15
Instabile Angina pectoris 13 „ Luftnot 14
Interpretationsfragen 10 „ Muskelschwäche 17
Isokorie 33 „ Schmerzen 11
„ Thoraxschmerz 12
J Lhermitte-Zeichen 84
Janeway-Läsion 56 Lichenifikation 29
Linksherzhypertrophie 57
K Lordose 91
Luftnot 14
kardiale Stauung 47 Lunge 35, 47
Katalogfragen 10 „ amphorisches Atmen 43
Kernig-Zeichen 88 „ Atelektase 47
Klappenöffnungstöne 54 „ Atemgeräusche 39, 48
Klonus 80, 88 „ Atmungstyp 46

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Sachwortverzeichnis

„ Bronchialatmen 41, 42, 48 „ Himbeerzunge 33


„ Bronchitis 47 „ Hunter-Glossitis 33
„ Bronchophonie 41, 45 „ Mikrostomie 33
„ Emphysem 47 „ Sklerodermie 33
„ feuchte Rasselgeräusche 41 „ Zunge 33
„ große Atelektase 47 Muskelschwäche 17
„ hypersonorer Klopfschall 36 Muskeltonus 82
„ Infiltrat 47 Muskeltrophik 82
„ Infiltrationen 36 Myokardfüllungston 58
„ kardiale Stauung 47
„ Knisterrasseln 41 N
„ Kussmaulatmung 46
„ Nebengeräusche 39, 48 Nackensteife 84
„ Pleuraerguss 36, 47 Narbe 29
„ Pleurareiben 41 Nebengeräusche 39, 58
„ Pleuraschwarte 36 Nekrose 29
„ Pneumonie 47 Nervendehnungsschmerz 88
„ sonorer Klopfschall 36 Neurologie 85
„ Stimmfremitus 41, 44, 46 „ Armhalteversuch 89
„ Stridor 41 „ Beinhalteversuch 89
„ tympanischer Schall 37 „ Brudzinski-Zeichen 84
„ Vesikuläratmen 41, 42 „ Kernig-Zeichen 88
Lungenembolie 15 „ Kopfnerven 85
„ Lasègue-Zeichen 84
M „ Lhermitte-Zeichen 84
„ Motorik 82
Makula 28 „ Nackensteife 84
Maschinengeräusch 58 „ Nervendehnungszeichen 84
Medikamentenanamnese 8 „ Parese 89
Meningismus 33 „ Reflexe 79
Mikrostomie 33 „ Sensibilität 82
Milz 64 „ Spastik 88
Mitralöffnungston 58 „ Tonus 88
Mitralstenose 54, 57 „ Tonusverlust 88
Mittelmeerfieber, familiäres 16 neurologische Untersuchung 79
Möbius-Zeichen 34 Neutral-Null-Methode 93
Motorik Nodus 28
„ Finger-Nase-Versuch 82 NYHA Klassifikation 15
„ Knie-Hacken-Versuch 82 Nykturie 14
„ Muskeltonus 82 Nystagmus 85
„ Muskeltrophik 82
M. Pierre Marie Bamberger 32 O
Mundhöhle
„ Foetor 33 oculomotorius 85
„ Gaumensegeldeviation 33 Ödeme 28

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Sachwortverzeichnis

Oppenheim-Reflex 81, 87 Pupillen 33, 85


opticus 85 „ Isokorie 33
Orthopnoe 14 „ Stauungspapille 33
Osler Splits 56 Pustula 29
Osteoarthropathie, pulmonale 32
Ott 92 R
P Rasselgeräusche 41
Rechtsschenkelblock 57
Palmarerythem 32, 63 Reflexe 79
Palpation 22 „ Achillessehnenreflex 80
„ Bauch 59, 67 „ Adduktorenreflex 86
„ Herz 49, 57 „ Analreflex 81
„ Lunge 46 „ Babinski-Reflex 81
Papel 28 „ Bauchhautreflexe 81
Parese 89 „ Bizepssehnenreflex 80
Patellarklonus 88 „ Chaddock-Zeichen 81
Patellarsehnenreflex 80, 86 „ Cremasterreflex 81
pathologische Reflexe 81, 87 „ Eigenreflexe 79, 86
Perikardreiben 56 „ Fremdreflexe 81, 87
Perkussion 23
„ Gordon-Reflex 81
„ Bauch 64, 67
„ Klonus 80, 88
„ Dämpfung 25
„ Oppenheim-Reflex 81
„ Herz 50, 57
„ Patellarsehnenreflex 80
„ Lunge 35, 47
„ pathologische Reflexe 81, 87
„ sonor 25
„ Trizepssehnenreflex 80
PIP 32
Plessimeter 23 Reflux 12
„ hepatojugulärer 67
Pleuraerguss 36, 47
Pleurareiben 41 Refluxösophagitis 14
Pleuraschwarte 36 Reizhusten 15
Pleuritis 13 rektale Untersuchung 66
Pneumonie 47 relative Dämpfung 51
Pneumothorax 37, 47 resonance 37
präsystolischer Galopp 58 Ressourcen, psychosoziale 8
Prinzmetal Angina 13 Rhagade 29
produktiver Husten 15 Rhythmus 56
protodiastolischer Galopp 58 Rigor 88
psychosoziale Ressourcen 8 Risikofaktoren 8
pulmonale Hypertonie 57 Ruhedyspnoe 14
pulmonale Osteoarthropathie 32
Puls 56 S
„ Frequenz 56
„ Pulsus paradoxus 56
Schall, tympanischer 37
„ Rhythmus 56
Schilddrüse 33

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Sachwortverzeichnis

Schleimhäute 27, 28 U
„ Ikterus 28
„ Zyanose 27
Uhrglasnägel 32
Schmerzen 11 Ulkus 29
Schober 92 Untersuchung
„ Bauch 59
Semilunarklappenschlusston 57
„ Bewegungsapparat 91
Sexualanamnese 8
„ Gefäße 69
Sklerodermie 33 „ Hals 33
Sodbrennen 13 „ Hände 32
Sondierungsfragen 10 „ Haut 27
sonor 25 „ Herz 49
sonorer Klopfschall 36 „ Kopf 33
Sozialanamnese 8 „ Lunge 35
Spaltung 57 „ neurologische Untersuchung 79
„ fixierte 57 „ Nieren 66
Spastik 88 „ Schleimhäute 27
Spider-Nävi 28, 63 Untersuchungstechniken 21
Squama 29 Urtika 28
Stauungspapille 33
Stellwag-Zeichen 34 V
Stethoskop 25 vagus 86
Stimmfremitus 41, 44, 46 Venenpuls 77
Stridor 41 Vesikula 28
Suchtverhalten 8 Vesikuläratmen 41, 42
Suggestivfragen 10 Volarbeugeschmerz 94
Systolikum 58 Vorerkrankungen 8
T W
Thoraxschmerz 12 Wirbelsäule 91
Thrombophlebitis 72 „ Funktionsprüfung nach Ott 92
Thrombose 72 „ Funktionsprüfung nach Schober 92
tiefe Beinvenenthrombose 14 „ Gangstörungen 91
Tonusverlust 88 „ Kyphose 91
„Totenstille“ 67 „ Lordose 91
Tracheomalazie 14 Würgereflex 86, 87
Tremor 32
Trendelenburg-Zeichen 92 Z
trigeminus 85
Zahnradphänomen 88
Trizepssehnenreflex 80, 86
Zunge 33
trochlearis 85
Zyanose 27
Trommelschlägelfinger 32, 94
Tumor 28
tympanischer Schall 37

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