Psychotherapie: Manuale

Steffen Moritz
Eva Krieger · Francesca Bohn
Ruth Veckenstedt

MKT+
Individualisiertes Metakognitives
Therapieprogramm für Menschen
mit Psychose
2. Auflage
Psychotherapie: Manuale
Steffen Moritz
Eva Krieger
Francesca Bohn
Ruth Veckenstedt

MKT+
Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm
für Menschen mit Psychose

2. Auflage

123
Steffen Moritz Francesca Bohn
Universitätsklinikum Hamburg Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
Krankenhaus Eppendorf, Hamburg, Deutschland und Psychotherapie, Hamburg, Deutschland

Eva Krieger Ruth Veckenstedt

Asklepios Klinik Nord-Wandsbek, Hamburg, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
Deutschland und Psychotherapie, Hamburg, Deutschland

Ergänzendes Material finden Sie unter http://extras.springer.com 978-3-662-52997-3

ISBN 978-3-662-52997-3 978-3-662-52998-0 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-662-52998-0

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Geleitwort zur 2. Auflage
Nationale und internationale Leitlinien für die
Therapie psychotischer Störungen unterstreichen
einhellig die Bedeutung bestimmter psychothera-
peutischer Verfahren, insbesondere die der kogni-
tiven Verhaltenstherapie (KVT), zur Linderung der
Positiv- und Negativsymptome, komorbider Stö-
rungen und kognitiver Einschränkungen. Speziell
die im Jahr 2014 aktualisierte NICE-Guideline be-
tont in ihrer Empfehlung lapidar: »Offer CBT to all
people with psychosis or schizophrenia«.
Diese Ratschläge zur Therapie basieren auf der in
kontrollierten Studien erzielten Evidenz. Nicht nur
akute Effekte, sondern auch Langzeitverbesserun-
gen wurden belegt, wobei die KVT von den Patien-
ten gut toleriert und akzeptiert wird.
In der Versorgungsrealität aber finden diese Fakten
wenig Niederschlag. Dies kann verschiedene
Gründe haben: Zum einen werden Psychothera-
pieverfahren, die im Diagnosespektrum der Psy-
chosen auf Evidenz verweisen können, nicht in der
Fläche angeboten und angewandt, während gleich-
zeitig an Patienten mit Schizophrenie zuweilen
noch andere Verfahren auf der Grundlage einer
Expertenmeinung oder Tradition durchgeführt
werden. Zum anderen werden überwiegend Pa-
tienten mit Angststörungen, Anpassungsstörun-
gen oder leichten bis mittelgradigen Depressionen
in niedergelassenen, psychotherapeutischen Pra-
xen behandelt. Beides führt dazu, dass Patienten
mit affektiven oder schizophrenen Psychosen in
Deutschland wie in sehr vielen anderen Ländern
viel zu selten mit manualisierten und evidenz-
basierten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Pro-
grammen behandelt werden. In der Konsequenz
kommen die hohen Kosten für Psychotherapie, die
die Versichertengemeinschaft aufbringt, viel zu
wenig auch den chronisch und teilweise schwer er-
krankten Patienten zugute.
Diese Fakten reflektieren mehrere Aspekte
der Stigmatisierung psychischer Erkrankungen.
Trotz verbesserten Wissens durchdringen irratio-
nale und ideologische Vorstellungen noch immer
alle gesellschaftlichen Gruppen. Stigmatisierung
stört die Selbstperzeption der Patienten, erschwert
die Beziehungsgestaltung und sicher auch das
breite medizinische und allgemeintherapeutische
V
Angebot vor allem für Patienten mit Schizophre-
nie.
Eine wichtige Möglichkeit zur Entstigmatisierung
schizophrener Psychosen bieten allgemein der wis-
senschaftliche und speziell der neurobiologische
Zugang zu diesen Erkrankungen. Parallel sollte
eine moderne Konzeption der Psychotherapie so-
mit selbstverständlich auch die neurobiologischen
Grundlagen der Erkrankungen thematisieren.
Auch daraus werden die Indikation, die Methodik
und Maße der therapeutischen Wirksamkeit abge-
leitet. Dies zeigt sich konkret in der Anwendung
neuropsychologischer Testverfahren, der topi-
schen Zuordnungen von Gehirnfunktionen und
zuweilen auch schon in physikalischen Nachweisen
der psychotherapeutisch erzielten Veränderungen
zentral-nervöser Funktionen durch funktionelle
Bildgebung. Seelische Erkrankungen an sich und
Psychotherapie im Speziellen umfassen natürlich
zahlreiche Dimensionen. Eine neurobiologische
Beschreibung von Psychotherapie stellt sicher eine
Reduktion des Blickwinkels und der erfassten Di-
mensionen dar, sie bedingt aber keine Reduktion
des Wesens der psychotherapeutischen Arbeit an
sich. Subjektiv erlebte Probleme der Patienten sind
durchaus neurobiologisch beschreibbar, ebenso
wie erzielte Therapieeffekte, seien diese nun Ergeb-
nis einer pharmakologischen, sonstigen sog. biolo-
gischen oder eben psychotherapeutischen Inter-
vention.
Im Schwesterfach der Neurologie wurde vor Jahr-
zehnten bei vielen Erkrankungen durch ein verbes-
sertes neurobiologisches Verständnis eine bemer-
kenswerte Entstigmatisierung erreicht. Parallel
kann so auch eine Entideologisierung und »Nor-
malisierung« psychiatrischer Erkrankungen er-
hofft werden, die dazu beitragen können, die Stig-
matisierung der Schizophrenie in der Gesellschaft,
die Selbststigmatisierung der Betroffenen, dys-
funktionale Interaktionsstile in der unmittelbaren
sozialen Umgebung und im therapeutisch-profes-
sionellen Umfeld zu reduzieren.
Wenn eine einheitliche und möglichst wenig ideo-
logische Sichtweise seelischer Erkrankungen er-
reicht ist, werden eine gemeinsame Begrifflichkeit
und Sprache möglich: Die verschiedenen gleichzei-
VI Geleitwort zur 2. Auflage

tig oder nacheinander angewandten Therapiefor- Am Ende können sich Psychotherapie, eine fun-
men ergänzen sich, die involvierten Berufsgruppen dierte Psychoedukation, die Angehörigenarbeit
konvergieren im Fokus auf den Patientennutzen, und die Psychopharmakotherapie sehr wertvoll
der Patient (und ggf. seine soziale Umwelt) kann ergänzen. Es bleibt zu hoffen, dass sich die genann-
zum zentralen Subjekt werden und ist nicht mehr ten Verfahren, ebenso wie das MKT+, immer mehr
Objekt bestimmter Aspekte der z. B. pharmakolo- als Partner in einer umfassenden Therapie anse-
gischen Therapie. Im Idealfall partizipiert der Pa- hen, die den Patienten ins Zentrum stellt.
tient bei Entscheidungen, bestimmt mit, leistet mit,
wird aktiv übend und nicht passiv behandelt. Ge- Sarah Eisenacher und Mathias Zink
messen an der aktuellen Realität psychiatrischer Mannheim, im März 2016
Therapie in Deutschland stellt diese Sichtweise
vielerorts noch eine Utopie dar. Zweifellos würde
sie auch und gerade von der psychopharmakologi-
schen Psychiatrie Schritte weg vom Paternalismus
und hin zu partizipatorischer Entscheidungsfin-
dung verlangen.

Ein hervorragendes Beispiel für diese moderne

Form therapeutischer Arbeit ist das psychothera-
peutische Konzept des Individualisierten Meta-
kognitiven Therapieprogramms (MKT+). Die
Grundhypothesen basieren sehr klar auf neurobio-
logischer Empirie. Die Befunde wurden testpsy-
chologisch und teilweise auch schon in topischer
Zuordnung mit funktionell bildgebenden Verfah-
ren validiert. Vor allem aber orientiert sich diese
Therapie nach einer diagnostischen Phase an den
erhobenen und naturgemäß individuell unter-
schiedlichen Fähigkeitsprofilen der Patienten. Da-
neben ist diese Individualisierung sicher auch ein
Schritt zu einer ökonomischen Optimierung und
Verbesserung des Quotienten aus Aufwand und
Effekt, vor allem aber stehen der Patientennutzen
und die aktive Teilnahme des Patienten im Fokus
und sind somit im besten Sinn eine Therapie für
das betroffene Subjekt. Das MKT+ vereint meta-
kognitive und kognitiv-verhaltenstherapeutische
Methoden zur Behandlung kognitiver Verzerrun-
gen. Die Fortentwicklung des Konzepts in der
2. Auflage dieses Buches teilt und erweitert die vor-
malige Therapieeinheit 9 zu Selbstwert und Stim-
mung nun in zwei Einheiten und bietet damit eine
sehr wertvolle Möglichkeit, sich intensiver mit den
wichtigen Themen Depression und Denken sowie
Selbstwert auseinanderzusetzen.

Geleitwort zur 1. Auflage
Wer in der Suchmaschine Google die Begriffe
»Schizophrenie« und »Therapie« eintippt, stößt
überwiegend auf Abhandlungen über medika-
mentöse Behandlungen und muss schon etwas
Geduld aufbringen, um auch Hinweise auf psycho-
therapeutische Verfahren zu erhalten. Schizophre-
nie wird üblicherweise als qualitativ andere und
im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankun-
gen viel stärker, wenn nicht sogar ausschließlich,
biologisch bedingte psychische Erkrankung klas-
sifiziert, deren Symptome einer Psychotherapie
nicht oder nur schwer zugänglich sind. Wo psy-
chotherapeutische Maßnahmen erwähnt werden,
bleiben sie unkonkret und werden zurückhaltend
oder lediglich als Zusatz nach der Besserung durch
Pharmakotherapie empfohlen. Hinweise auf spe-
zifische therapeutische Verfahren sind kaum zu
finden.
Dies spiegelt zwar in etwa den Stand der Versor-
gung wider, aber glücklicherweise nicht den
Stand der Forschung. Es gibt inzwischen eine
Vielzahl wirksamer psychotherapeutischer Ver-
fahren, die von Familientherapie über interaktiv
gestaltete psychoedukative Programme bis hin zu
integrativen neuropsychologischen Trainings rei-
chen. In jüngerer Zeit ist zudem ein kognitiv-ver-
haltenstherapeutischer Ansatz (KVT) entwickelt
worden, der direkt auf die Reduktion von Wahn
und Halluzinationen abzielt. Randomisiert-kont-
rollierte Wirksamkeitsstudien und Metaanalysen
belegen zwar einerseits recht deutlich die Wirk-
samkeit von KVT bei Schizophrenie, andererseits
weisen die doch eher kleinen Effektstärken darauf
hin, dass noch viel Spielraum für Verbesserung
besteht.
Gleichzeitig mehren sich Arbeiten aus der Grund-
lagenforschung, die darauf hindeuten, dass Wahn
mit spezifischen dysfunktionalen kognitiven Ver-
arbeitungsstilen assoziiert ist. Als solche gelten
unter anderem voreiliges Schlussfolgern, Schwie-
rigkeiten, die Perspektive anderer Personen zu
übernehmen, sowie die Tendenz, die Ursache für
uneindeutige Ereignisse zu externalisieren. Diese
Verzerrungen liegen zum Teil auch bereits vor der
Entwicklung einer klinisch relevanten Symptoma-
tik vor und verschwinden auch nach dem Abklin-
VII
gen akuter Symptome oft nicht gänzlich. Deshalb
liegt es nahe, davon auszugehen, dass es sich zum
Teil um stabile Merkmale handelt, die die Ent-
wicklung von Wahn begünstigen. Folglich sollte
eine Reduktion dieser Verzerrungen Wahn redu-
zieren oder zumindest die Wahrscheinlichkeit,
dass in Zukunft weitere Wahnideen entstehen. Da
die »klassische« kognitive Verhaltenstherapie je-
doch überwiegend aus der Behandlung der De-
pression auf die Behandlung schizophrener Psy-
chosen übertragen wurde, greift sie diese stö-
rungsspezifischen kognitiven »Verzerrungen« al-
lenfalls indirekt auf.
Genau hier liegt der besondere Verdienst des
MKT+-Ansatzes, den Steffen Moritz, Ruth Ve-
ckenstedt, Sarah Randjbar und Francesca Vitz-
thum vorlegen. Die Arbeitsgruppe Klinische Neu-
ropsychologie um Steffen Moritz ist mit zahlrei-
chen Publikationen eine der federführenden For-
schungsgruppen im Bereich der kognitiven
Grundlagenforschung von Wahn und Halluzina-
tionen. Die Autoren haben sich dieses Wissen auf
vorbildliche Weise zunutze gemacht, um einen
Therapieansatz zu entwickeln, der direkt auf eine
Veränderung der für Patienten mit Wahnsympto-
matik spezifischen Probleme oder Verzerrungen in
der Informationsverarbeitung abzielt.
Die Patienten werden anhand einer Fülle von
kreativem Bildmaterial und Übungsdemonstra-
tionen über mögliche Denkfallen aufgeklärt. Ob-
wohl einerseits auf entpathologisierende Weise
deutlich gemacht wird, dass solche Denkfallen et-
was allzu Menschliches sind, wird auch nicht ver-
schwiegen, dass sie ein Risikofaktor für Fehlurteile
bis hin zur Entstehung von Wahn sein können.
Ohne sofort ihre eigenen wahnhaften Überzeu-
gungen hinterfragen zu müssen, lernen Patienten
in diesem anwenderfreundlichen Therapieansatz,
wie sie in Zukunft Fehlurteile und damit auch die
Entwicklung von Wahn vermeiden können. Da
das MKT+ diesen metakognitiven Ansatz zudem
mit den bereits gut erforschten wirksamen Inter-
ventionen der »klassischen« KVT verknüpft,
kommt auch das individuenzentrierte Vorgehen
nicht zu kurz.
VIII Geleitwort zur 1. Auflage

Alles in allem legen die Autoren somit das passen-

de Konzept zur rechten Zeit vor. Ich hoffe nicht nur,
dass der Verweis auf dieses Manual bald unter den
ersten Ergebnissen bei Google zu finden ist, son-
dern vor allem, dass es umgesetzt und vielen Be-
troffenen zur Hilfe wird.

Tania Lincoln
Marburg, im Juli 2010

Vorwort zur 2. Auflage
Liebe Leserinnen und Leser,
wir freuen uns, Ihnen die 2. Auflage des MKT+
präsentieren zu können. Über die vielen positiven
Zuschriften sowie viele konstruktive Verbesse-
rungsvorschläge zur 1. Auflage haben wir uns ge-
freut und diese in die Überarbeitung einfließen
lassen.
Obwohl sich in der Psychotherapieforschung zu
Psychosen in den letzten Jahren eine Menge getan
hat, ist der klinische Alltag in vielen Einrichtungen
relativ unverändert geblieben. Psychotherapeuti-
sche Ansätze bei Psychosen werden weiterhin nur
selten umgesetzt. Wie auch in der Therapie von
Patienten braucht Veränderung in der Medizin und
Psychologie Zeit, und so manche kognitive Verzer-
rung bei Klinikern muss »gelockert« werden (»Was
gestern richtig war, kann heute nicht falsch sein!«).
Ärzte und Psychologen sind sich der teilweise
schweren Nebenwirkungen von Antipsychotika,
auch jener der zweiten Generation, mittlerweile
stärker bewusst als früher, und es wird häufiger
nach der Maßgabe behandelt »so wenig wie mög-
lich, so viel wie nötig«. Ein prinzipieller Para-
digmenwechsel im Sinne einer komplementären
psychotherapeutischen Behandlung der Psychose
über Psychoedukation und Gruppentraining hin-
aus hat aber weiter nicht stattgefunden. Trotz viel-
versprechender Ergebnisse vor allem kognitiv-ver-
haltenstherapeutischer Ansätze oder ihrer Varian-
ten wie unseres metakognitiven Trainings für Psy-
chose (MKT) ist es noch nicht gelungen, die
klinische Realität entscheidend zu verändern, wie
eine neuere Arbeit von Bechdolf und Klingberg
(2014)1 nahelegt. Dies soll kein Anlass für Resigna-
tion sein, sondern eher als Ansporn dienen, posi-
tive Ergebnisse psychotherapeutischer Ansätze
noch offensiver und über interessierte Zirkel (von
längst überzeugten Klinikern) hinaus zu verbrei-
ten. Weiterhin gilt es, zu überlegen, wie man psy-
chotherapeutische Konzepte wirkungsvoller und
niedrigschwelliger in den Behandlungsalltag ein-
bringen kann. Damit gute Ideen nicht »in Schön-
heit sterben«, ist gerade die Praktikabilität für »den
1 Bechdolf, A., & Klingberg, S. (2014). Psychotherapie bei
schizophrenen Störungen: Kein Evidenz-, sondern ein Im-
plementierungsproblem. Psychiatrische Praxis 41, 8–10.
IX
eiligen Kliniker« und die Akzeptanz bei Patienten
sehr wichtig.
Wir haben für das MKT+ daher überlegt, wie wir
den Therapiekomfort verbessern können. So ste-
hen die Begleitmaterialien zu dieser Auflage zum
Download auf http://extras.springer.com/ zur Ver-
fügung und können nach Eingabe der ISBN herun-
tergeladen werden. Die Vorgabe der Therapiefolien
des MKT+ kann über Ausdrucke erfolgen, bewährt
hat sich aber auch die Präsentation mithilfe von
Tablet, Laptop oder PC. Das ist nicht nur modern,
sondern erspart Vorbereitungszeit, schont Material
und ist bei einigen Übungen auch effektiver (z. B.
Kartentrick aus 7 Therapieeinheit 4). Weiterhin
wurde uns zunehmend bewusst, dass Patienten mit
Schizophrenie/Psychose oft weniger unter den
Wahnideen und Halluzinationen leiden (diese Ide-
en können den Selbstwert vorübergehend stärken,
was wiederum die sog. Adhärenz senken kann) als
unter sozial-kognitiven Defiziten und vor allem
Depression. Diese Aspekte sind in der 1. Auflage
des MKT+ bereits angelegt, wurden aber nochmals
erweitert, auch um den Anspruch einzulösen, sich
stärker an den Wünschen und Behandlungspräfe-
renzen der Patienten zu orientieren.
Wir freuen uns weiterhin über Rückmeldungen
zum MKT+, seien sie positiv oder negativ. Die
Schizophrenie ist eine komplexe Störung, und wir
tappen noch immer in ein nur mit wenigen empi-
rischen Teelichtern erhelltes Dunkel. Wir können
das Rätsel nur mit vereinten Kräften lösen, indem
Kliniker, Betroffene und Angehörige sich stärker
austauschen.
Steffen Moritz, Eva Krieger,
Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt
Hamburg, im Dezember 2016
Vorwort zur 1. Auflage

Das Individualisierte Metakognitive Therapiepro- der Diagnostik und Therapieevaluation bewährt

gramm (MKT+) stellt einen neuen Ansatz zur Be-
handlung von Menschen mit Psychose bzw. Schi-
zophrenie dar. Das MKT+ basiert auf bewährten
verhaltenstherapeutischen Konzepten, dem von
unserer Arbeitsgruppe erstellten Metakognitiven
Gruppentraining (MKT) sowie Ergebnissen der
kognitiven Grundlagenforschung und richtet sich
vorrangig an klinische Psychologen, psychologi-
sche Psychotherapeuten und Psychiater.
Mit dem MKT+ haben wir ein Therapiemanual er-
stellt, welches den heutigen Kenntnisstand über die
Entstehung von Psychosen reflektiert. Das MKT+
zielt vor allem auf schizophrenietypische Denkver-
zerrungen ab, welche Wahnideen begünstigen, und
leitet Patienten an, diese zu korrigieren. Der struk-
turierte und gleichzeitig flexible Ansatz, welcher
eine Vielzahl von miteinander kombinierbaren
Therapie- und Arbeitsblättern beinhaltet, erlaubt
es auch unerfahrenen Therapeuten, sich auf unter-
schiedliche psychotische Probleme und klinische
Anforderungen in unterschiedlichen Settings (am-
bulant, stationär) einzustellen. Die Therapie mit
dem MKT+ ist zeitintensiv, was angesichts der
Schwere und Komplexität der Störung unvermeid-
bar ist. Die Intervention benötigt zumeist mehr
Zeit, als Patienten mit Schizophrenie üblicher-
weise, insbesondere innerhalb einer stationären
Behandlung, psychotherapeutisch gewidmet wird.
Angesichts der nachgewiesenen Effektivität psy-
chotherapeutischer Maßnahmen bei der Behand-
lung der Schizophrenie, sowohl direkt als auch in-
direkt über die Erhöhung der Adhärenz, lohnt sich
dieser Mehraufwand aus unserer Sicht jedoch un-
bedingt.
haben. Herzstück des MKT+ sind die im Schuber
befindlichen Therapieblätter, die der Strukturie-
rung und Veranschaulichung der Therapieinhalte
dienen. Die beiliegende CD enthält Arbeitsblätter
zu den einzelnen Therapieeinheiten, die mit dem
Patienten während der Sitzungen oder auch als
Hausaufgabe bearbeitet werden können. Weiterhin
enthält die CD die Vorlage für eine rote (Krisen-
intervention) und gelbe Karte (»Erste Hilfe« bei
aufkeimenden paranoiden Ideen), welche die
Nachhaltigkeit der Therapie erhöhen sollen. Auf
der CD befindet sich zusätzlich ein Verfahren zur
Erhebung voreiligen Schlussfolgerns (Fische-Test)
in drei Parallelversionen sowie PDF-Versionen
aller Therapieblätter, falls Sie diese lieber über
einen Computermonitor präsentieren möchten.
Die Handhabung sämtlicher Materialien wird aus-
führlich im Manual beschrieben. Eine Liste der
urheberrechtlichen Nachweise aller im MKT+ ver-
wendeten Abbildungen ist ebenfalls auf der beilie-
genden CD enthalten.
Steffen Moritz, Ruth Veckenstedt,
Sarah Randjbar und Francesca Vitzthum
Hamburg, im August 2010

Das MKT+ hat verschiedene Bestandteile: Manual,

Schuber sowie eine CD1 mit weiteren wichtigen
Unterlagen. Das Manual gibt eine Einführung in
das Störungsbild Schizophrenie sowie einen Über-
blick über den aktuellen Stand der Forschung zu
kognitiven Verzerrungen. Zudem liefert das Ma-
nual allgemeine Hinweise und spezifische Anmer-
kungen zur Durchführung des MKT+. Im Anhang
finden Sie eine Reihe von Instrumenten, die sich in

1 Statt eines Schubers und einer CD sind alle Materialien

für die 2. Auflage nunmehr online erhältlich.
 XI

Danksagung zur 2. Auflage

Bei der Neuauflage des MKT+ haben erneut viele

kluge Köpfe gemeinsam an einem hoffentlich ge-
lungenen Ergebnis gearbeitet. Wir danken Birgit
Hottenrott, Charlotte Wittekind und Martina Fie-
ker für viele hilfreiche Hinweise aus der MKT+-
Praxis, die in die Überarbeitung des Manuals mit
eingeflossen sind. Ein herzliches Dankeschön ver-
dienen Mona Dietrichkeit und Olena Stepulovs,
die uns bei der Aktualisierung der Literatur sowie
beim kritischen Durchsehen des Manuals eine
große Hilfe waren. Ein großes Dankeschön geht
auch an Jürgen Gallinat, Christoph Mulert, Liz
Rietschel, Christina Andreou und Stjepan Curic,
die mit ihrem Expertenwissen einen wichtigen Bei-
trag zur Aktualisierung einiger Buchabschnitte ge-
leistet haben. Vielen Dank auch an Lilian Krasberg,
Karen Riedesel, Heike Platow, Sarah Riker, Lara
Bücker und Janne Hottenrott für diverse Recher-
chen, Formatierungsarbeiten sowie Eure Kreativi-
tät, die sich in vielen Übungen und Abbildungen
widerspiegelt. Auch allen, die uns bei Workshops,
Vorträgen oder auf sonstigem Wege wichtige Rück-
meldungen geben, gilt unser Dank. Wir sind auch
in Zukunft an Ihren Ideen und Kommentaren inte-
ressiert.

Dem Springer-Verlag gilt erneut ein besonderer

Dank. Hier sind besonders Frau Brecht und Frau
Scheddin zu nennen, die uns bei der Überarbei-
tung des MKT+ sehr unterstützt haben. Danken
möchten wir auch Frau Stefanie Teichert für das
hervorragende Lektorat.
Danksagung zur 1. Auflage

Zur Entstehung des MKT+ haben das Fachwissen,

die Kritik, die Ideen, der Fleiß und nicht zuletzt die
Ermunterung vieler Freunde und Kollegen beige-
tragen. Wir danken Marit Hauschildt, Birgit Hot-
tenrott, Rebecca Küpper, Christiane Schmidt und
Johanna Sundag für die kritische Manuskript-
durchsicht sowie die Suche lizenzfreier Bilder und
deren sorgfältige Dokumentation, wodurch unsere
manchmal paranoid anmutende, aber nicht voll-
kommen unberechtigte Angst vor teuren Verstö-
ßen gegen das Urheberrecht im Laufe der Zeit
deutlich abnahm. Lisa Schilling, Christine Hoche,
Marina Ruiz-Villarreal und Jana Pöttgen haben uns
für die Therapieblätter freundlicherweise Zeich-
nungen angefertigt und/oder lizenzfreie Fotos für
die Therapiematerialien herausgesucht. Ulf Köther,
Johanna Sundag, Dietmar Golks und Liz Rietschel
haben durch ihre schauspielerischen Leistungen
sehr zum Gelingen der Videos zur sozialen Kogni-
tion beigetragen. Auch dafür: vielen Dank. Eben-
falls danken wir Julia Aghotor, Natascha Bischoff,
Judith Brade, Birgit Conradt, Lena Jelinek, Anne
Karow, Tania Lincoln, Daniel Nischk, Christian
Otte, Ute Pfüller, Marina Rhode und Carolin Ure-
dat für die kritische Durchsicht einer früheren Ver-
sion des Manuals. Ohne Eure Hilfe hätte dieses
Mammutprojekt nie gestemmt werden können.
Unseren Patienten gebührt besonderer Dank,
ebenso wie der zunehmenden Zahl von Anwen-
dern, die durch ihre Rückmeldungen zur steten
Verbesserung der Verständlichkeit und Anwender-
freundlichkeit des Programmpakets beigetragen
haben. Dem Springer-Verlag sind wir ebenfalls zu
Dank verpflichtet und hier allen voran Frau Sched-
din und Frau Schulz, die uns bei diesem Projekt
hilfreich begleitet und unterstützt haben. Der Lek-
torin Frau Allée möchten wir ebenfalls für die Zu-
sammenarbeit danken.
 XIII

Inhaltsverzeichnis

1 MKT+: Ein innovativer Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt
1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2 Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt
2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2 Diagnostik und Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2.1 Typologische vs. dimensionale Einteilungen der schizophrenen Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.2 Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.2.3 Neuropsychologische Auffälligkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3 Ätiologische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3.1 Genetische Einflüsse und Umweltaspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3.2 Hirnstrukturelle Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.4 Wahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.4.1 Was ist Wahn? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.4.2 Probleme des Wahnbegriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.4.3 Verbreitung von Wahnideen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4.4 Interkulturelle Unterschiede und zeitgeschichtlicher Wandel von Wahninhalten . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4.5 Beziehung von Wahn und Halluzinationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.5 Behandlung der Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.5.1 Antipsychotika (Neuroleptika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.5.2 Verhaltenstherapie bei Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.5.3 Verhaltenstherapie und Antipsychotika als komplementäre Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.5.4 Andere therapeutische Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.6 Metakognitive Therapie als neue Behandlungsmethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.6.1 Metakognitives Training für schizophrene Patienten (MKT): »Making-of« . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.6.2 Wieso MKT+? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.6.3 Bisherige Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3 Theoretische Annahmen: Kognitive Verzerrungen bei Wahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt
3.1 Zuschreibungsstil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2 Voreiliges Schlussfolgern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.3 Unkorrigierbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.4 Theory of Mind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.5 Überhöhte Urteilssicherheit bei Fehlerinnerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.6 Selbstwert und Stimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4 Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm (MKT+) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt
4.1 Für wen ist das MKT+ geeignet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.2 Therapeutische »Fallen« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.3 Therapeutische Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
XIV Inhaltsverzeichnis

4.4 Therapieplanung: Bedeutung von Motivation, Krankheitseinsicht und therapeutischer

Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.4.1 MKT+ im stationären Setting I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.4.2 MKT+ im stationären Setting II: Kombination von MKT+ mit MKT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.4.3 MKT+ im ambulanten Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.4.4 Sitzungsgestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.4.5 Letzte Sitzungen und Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

5 Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt
5.1 Therapieeinheit 1: Beziehungsaufbau und Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5.2 Therapieeinheit 2: Einführung in das Metakognitive Therapieprogramm . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.3 Therapieeinheit 3: Erklärungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.4 Therapieeinheit 4: Zuschreibungsstil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5.5 Therapieeinheit 5: Schlussfolgern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.6 Therapieeinheit 6: Korrigierbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
5.7 Therapieeinheit 7: Einfühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
5.8 Therapieeinheit 8: Gedächtnis und Urteilssicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
5.9 Therapieeinheit 9: Depression und Denken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
5.10 Therapieeinheit 10: Selbstwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
5.11 Therapieeinheit 11: Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

6 Probleme und Lösungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Evaluationsinstrumente (in alphabetischer Reihenfolge) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Beck Cognitive Insight Scale (BCIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Skalenbildung und Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Cognitive Biases Questionnaire (CBQ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Fische-Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Anweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Insight Scale (IS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Subskalen Insight Scale (IS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire – Revision (IPSAQ-R) . . . . . . . . . . . . . . 136
Anweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Häufig gestellte Fragen zur PANSS (FAQs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Hinweise zur Interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
 XV
Inhaltsverzeichnis

Psychotic Symptom Rating Scales PSYRATS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Auditive Halluzinationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Wahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Rosenberg Self-Esteem-Scale (RSES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Beschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
 1 1

MKT+: Ein innovativer Ansatz

Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt

1.1 Einführung –2

Literatur –4

S. Moritz et al., MKT+,

DOI 10.1007/978-3-662-52998-0_1, © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
 2 Kapitel 1 · MKT+: Ein innovativer Ansatz
1.1 Einführung
1 chotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN; Gaebel et al.
Die Schizophrenie ist ein komplexes psychiatrisches Krank-
heitsbild, deren Ursachen trotz intensiver Forschung bis
heute nicht vollkommen enträtselt sind. Ihre charakteristi-
schen Symptome sind Wahn, Halluzinationen und Ich-
Störungen. Angesichts der Vielgestaltigkeit der Syndroma-
tik und des Verlaufes spricht Vieles dafür, dass wir – wie
schon Eugen Bleuler – eigentlich im Plural von Schizophre-
nien statt im Singular von Schizophrenie sprechen sollten.
Neben dem Leid, welches die Krankheit für die Betrof-
fenen und vielfach auch für die Angehörigen bedeutet,
entstehen durch Interventionen, Langzeitbetreuung und
Arbeitsausfall für die Gesellschaft weltweit hohe Kosten
(z. B. Ekman et al. 2013; Evensen et al. 2016; Sado et al.
2013; Sarlon et al. 2012). Laut Weltgesundheitsorganisa-
tion (WHO) zählt die Schizophrenie zu den zehn teuersten
Erkrankungen (Mueser u. McGurk 2004).
Im vergangenen Jahrzehnt hat ein Umdenken in der
Forschung und Behandlung von Schizophrenie stattgefun-
den. Angesichts der mäßigen Erfolge monotherapeuti-
scher Behandlungsmethoden (ausschließliche Pharmako-
oder Psychotherapie) ist Scheuklappendenken und thera-
peutischer Purismus zunehmend der Offenheit für neue
Ansätze gewichen, wenngleich sich die Umsetzung im
klinischen Alltag noch schleppend vollzieht. Die pharma-
kologische Therapie mit Antipsychotika stellt nach wie vor
die Primärbehandlung der Schizophrenie dar. Die Erfor-
schung komplementärer psychotherapeutischer Behand-
lungsstrategien ist in den letzten Jahren jedoch nicht zu-
letzt aufgrund des hohen Anteils von Patienten, die nicht
oder nur gering auf Antipsychotika ansprechen (Chakos et
al. 2014; Leucht et al. 2009) oder die diese aufgrund von
Nebenwirkungen oder mangelnder Krankheitseinsicht ab-
setzen (Byerly et al. 2007; Moritz et al. 2013), stark voran-
getrieben worden. Insbesondere verhaltenstherapeutische
Maßnahmen haben sich nach verschiedenen Metaanaly-
sen als wirksame Ergänzung erwiesen (Burns et al. 2014;
Wykes et al. 2008), wenngleich sich auch kritische Stim-
men mehren (Jauhar et al. 2014; Lynch et al. 2010). Zudem
hat in den letzten Jahren das Konzept der Recovery (Gene-
sung, Gesundung, Wiederherstellung) bei der Behandlung
von Patienten mit schizophrenen Störungen an Einfluss
gewonnen. Über die Symptomreduktion hinaus werden
die Verbesserung der Lebensqualität und die Förderung
von Autonomie sowie Selbstbestimmung der Betroffenen
angestrebt, was psychosozialen Interventionen eine zen-
trale Rolle zukommen lässt (Warner 2009). Fragt man Pa-
tienten direkt, so äußern diese vor allem den Wunsch, an
emotionalen Symptomen zu arbeiten (Byrne u. Morrison
2014; Kuhnigk et al. 2012; Moritz et al. 2016).
Obwohl verhaltenstherapeutische Therapieansätze
mittlerweile in die Behandlungsempfehlungen für Schizo-
phrenie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psy-
2006) aufgenommen wurden, stellen sie im klinischen All-
tag weiterhin die Ausnahme dar. Oft ist ihre Durchführung
auf Forschungsstudien begrenzt, mit deren Förderungsen-
de die Maßnahmen ebenfalls auslaufen. Weniger als 5 %
der Patienten mit Schizophrenie erhalten in Deutschland
eine verhaltenstherapeutische Behandlung (Puschner et al.
2006). Bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten
sind laut eines Übersichtsartikels zur psychotherapeuti-
schen Versorgung von Patienten mit Schizophrenie sogar
weniger als 1 % der Betroffenen in Behandlung (Görgen u.
Engler 2005 in Bechdolf u. Klingberg 2014). Die Gründe
hierfür sind vielfältig. Neben einem historischen Vorbehalt
gegenüber der Psychotherapie von Patienten mit Schizo-
phrenie, auf den wir im nächsten Kapitel näher eingehen,
ist die mangelnde Qualifizierung des klinischen Personals
ein weiterer wichtiger Grund (Shafran et al. 2009). Kogni-
tive Defizite, geringe Krankheitseinsicht und mangelnde
Änderungsmotivation aufseiten der Betroffenen führen
gerade bei unerfahrenen Therapeuten schnell zu Resigna-
tion und therapeutischem Fatalismus. Überdies liegen im
deutschsprachigen Raum nur wenige ausgearbeitete und
praxisnahe Behandlungskonzepte für Störungen aus dem
schizophrenen Formenkreis vor. Dass sich die Psychothe-
rapie bei Patienten mit Schizophrenie lohnt, belegen zahl-
reiche Metaanalysen, die einen immerhin schwachen bis
mittleren Effekt auf die Kernsymptomatik über die Wirk-
samkeit von Antipsychotika hinaus zeigen (Burns et al.
2014; Lincoln et al. 2008; Mehl et al. 2015; Wykes et al.
2008). Auch hinsichtlich der Negativsymptomatik konnten
Studien Nachweise für die Wirksamkeit von kognitiver
Verhaltenstherapie finden (Elis et al. 2013).
Das Individualisierte Metakognitive Therapiepro-
gramm für Patienten mit Psychose (MKT+) stellt eine
Synthese aus Verhaltenstherapie und metakognitivem
Gruppentraining (MKT) für schizophrene Patienten
(http://www.uke.de/mkt) dar, welches unsere Arbeits-
gruppe 2005 veröffentlicht hat und mittlerweile in 33 Spra-
chen übertragen wurde. Wenngleich MKT+ und Gruppen-
MKT sinnvoll kombinierbar sind (7 Abschn. 4.4.2), handelt
es sich beim MKT+ doch um eine eigenständig durchführ-
bare Therapieform.
Was ist Metakognition und was ist innovativ an diesem
Ansatz? Metakognition (meta = griechisch für »über/jen-
seits«; Kognition = abgeleitet aus dem Lateinischen für
»denken/erkennen«) ist ein gelegentlich irreführend ver-
wendeter Begriff und kann grob als »Denken über das
Denken« definiert werden. Unser Verständnis von Meta-
kognition ist geprägt von Asher Koriat (2007), der Urteils-
sicherheit als zentralen Aspekt von Metakognition begreift.
Metakognition betrifft menschliche (Fehl-)Annahmen
bezüglich (eigener) kognitiver Prozesse und deren Refle-
1.1 · Einführung
xion sowie den Umgang mit kognitiven Defiziten und Ver-
zerrungen (englisch: »biases«). Dieses zunächst von der
kognitiven Psychologie beforschte Konstrukt erwies sich
als ungemein fruchtbar für das Verständnis von psychi-
schen Erkrankungen. So sind metakognitive Verzerrungen
keineswegs nur bei schizophrenen Patienten zu beobach-
ten, hier jedoch besonders akzentuiert und folgenschwer1.
Das MKT+, welches sich vorrangig an klinische Psy-
chologen, psychologische Psychotherapeuten und Psychi-
ater richtet, verfolgt das Ziel, Patienten mit Schizophrenie
typische Denkverzerrungen wie voreiliges Schlussfolgern
und Unkorrigierbarkeit bewusst zu machen und schritt-
weise zu verändern. In der Forschung wird diesen Ver-
zerrungen eine Schlüsselrolle bei der Entstehung und
Aufrechterhaltung von Wahn und teilweise auch von Hal-
luzinationen zugeschrieben. Über die Korrektur dieser in
7 Kap. 3 beschriebenen Denkverzerrungen beabsichtigt
das MKT+ eine Reduktion der psychotischen Kernsymp-
tomatik, insbesondere des Wahns. Dass der Umbau der
»metakognitiven Infrastruktur« (z. B. sorgsameres Abwä-
gen von folgenschweren Handlungsoptionen statt »Kurz-
schlussdenken«) hilft, die Schwere der Wahnideen sowie
die Wahnüberzeugung zu reduzieren, konnte durch meh-
rere Studien und nunmehr auch durch eine Metaanalyse
von Eichner und Berna (2016) belegt werden (7 Ab-
schn. 2.6). Sechs der elf Therapieeinheiten widmen sich je
einer typischen Denkverzerrung bei Schizophrenie. Neu in
der 2. Auflage ist, dass sich nun zwei Therapieeinheiten mit
den Themen Stimmung/Depression und Selbstwert be-
schäftigen: Studien, aber auch die klinische Erfahrung zei-
gen, dass viele Patienten besonders unter emotionalen
Problemen leiden bzw. ein niedriges Selbstwertgefühl auf-
weisen (Byrne et al. 2010; Kuhnigk et al. 2012; Moritz et al.
2016). Die 7 Therapieeinheit 9 (Depression und Denken),
welche mit etwas anderer Ausrichtung bereits in der
1. Auflage vorhanden war, widmet sich dabei eher typisch
depressiven Denkverzerrungen, während 7 Therapieein-
heit 10 (Selbstwert) u. a. verschiedene Strategien vermit-
telt, um einen gesunden Selbstwert zu fördern.
Am Anfang jeder MKT+-Einheit stehen zunächst psy-
choedukative Elemente und »Normalisierung«, d. h. eine
Erklärung, aber nicht Bagatellisierung psychotischer Er-
fahrungen durch (normale) psychologische Mechanismen.
Anhand von Beispielen und auf Therapie- und Arbeitsblät-
tern präsentierten Übungen wird in das jeweilige Themen-
gebiet (z. B. Schlussfolgern) eingeführt und die allgemeine
Fehlbarkeit menschlicher Kognitionen thematisiert und
1 Ein typisches metakognitives Problem bei Depression ist z. B. die
Unterschätzung der eigenen kognitiven Leistungsfähigkeit. Men-
schen mit einer Zwangsstörung plagt dagegen oftmals die irratio-
nale Sorge, dass negative Vorstellungen, z. B. die eigenen Kinder
umzubringen, unweigerlich zu entsprechenden Taten führen (Ge-
danken-Handlungs-Fusion).
3 1
praktisch veranschaulicht. Im zweiten Schritt werden pa-
thologische Ausformungen der jeweiligen Denkverzer-
rung besprochen: Dem Patienten wird behutsam vermit-
telt, wie es durch Zuspitzungen der besprochenen (norma-
len) Denkfallen zu schwerwiegenden Problemen in der
Alltagsbewältigung bis hin zum Wahn kommen kann. Dies
wird weiterhin auf einer eher allgemeinen Ebene mit
Fallbeispielen demonstriert. Diese beiden Vorstufen sind
unserer Erfahrung nach ganz entscheidend dafür, dass Be-
troffene bereit sind, über ihre persönlichen Befürchtungen
zu sprechen und an diesen zu arbeiten. Sie können den
Betroffenen dabei helfen, ihre Erlebnisse zu versprachli-
chen, jenseits eines »und dann kam die Psychose« . Im drit-
ten und letzten Schritt, der den Übergang vom eher meta-
kognitiven in den kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Therapieteil darstellt, erfolgt die Übertragung auf die indi-
viduelle Problematik des Patienten. Der Patient wird ange-
leitet, eigene Denkfallen zu erkennen und zu entschärfen.
In diesem Zusammenhang werden auch dysfunktionale
Copingstrategien (Vermeidung, Sicherheitsverhalten) hin-
terfragt und daran gearbeitet, diese schrittweise durch hilf-
reichere Bewältigungsstrategien zu ersetzen. Das MKT+
ist ein psychotherapeutisches Programm, in dessen Rah-
men neben einer Anamnese auch die Herleitung eines
individuellen Erklärungsmodells vorgesehen ist. Die The-
men Rückfallprophylaxe und der Umgang mit der eigenen
Erkrankung werden im Rahmen einer separaten Therapie-
einheit ebenfalls behandelt.
Vor der Einführung der einzelnen Therapieeinheiten
werden in 7 Abschn. 2.2–2.4 die wichtigsten Symptome der
Schizophrenie mit einem Fokus auf Wahnideen und Hal-
luzinationen sowie ätiologische Modelle dargestellt. Diese
Teile können von erfahrenen Therapeuten übersprungen
werden. Anschließend folgt eine Übersicht der wichtigsten
Therapien bei Schizophrenie (7 Abschn. 2.5), insbesondere
der Psychopharmakotherapie und der kognitiven Verhal-
tenstherapie, von der das MKT+ viele Elemente übernom-
men hat. Vor dem praktischen Teil wird das »Making of«
des MKT nachgezeichnet und eine Reihe von Studien vor-
gestellt, die die Machbarkeit und Wirksamkeit dieses An-
satzes bei Psychosen bestätigen (7 Abschn. 2.6). Danach
werden empirisch fundierte kognitive Theorien zur Ent-
stehung und Aufrechterhaltung des Wahns dargestellt, auf
denen das MKT+ fußt (7 Kap. 3). In 7 Kap. 4 erhalten Sie
eine allgemeine Einführung in die Therapieplanung und
-durchführung des MKT+. Im Anschluss folgen die Inhal-
te der Therapieeinheiten mit zahlreichen konkreten Emp-
fehlungen zur Gestaltung der Einzelsitzungen (7 Kap. 5).
Fühlen Sie sich nicht an die Formulierungsvorschläge ge-
bunden. Diese verstehen sich als Einstiegshilfe insbeson-
dere für weniger erfahrene Therapeuten. In 7 Kap. 6 wer-
den mögliche Probleme, Fragen oder Herausforderungen
thematisiert, die während der metakognitiven Therapie
 4 Kapitel 1 · MKT+: Ein innovativer Ansatz
auftreten können, und verschiedene Lösungsmöglichkei-
1 ten. Im Anhang befinden sich Skalen und Evaluationsins-
trumente, die dem Behandler sowohl diagnostisch als auch
therapeutisch wertvolle Informationen liefern können und
die sich in der Grundlagenforschung und zur Therapiee-
valuation bewährt haben.
Das MKT+ zeichnet sich durch folgende Aspekte aus:
j1. Theoretische Fundierung
Das Therapieprogramm ist abgeleitet aus einer Vielzahl re-
plizierter Befunde der kognitiven Grundlagenforschung zu
Psychosen (7 Kap. 3). Wenngleich die Theoriebildung in
diesem Forschungszweig keinesfalls abgeschlossen ist und
hinter einigen Befunden weiter kleinere oder auch größere
Fragezeichen stehen, können die hier besprochenen Theo-
rien als weitestgehend gesichertes und tragfähiges Funda-
ment gelten, auf dem sich der vorgestellte Ansatz erhebt.
j2. Niedrigschwellig und unterhaltsam
Der metakognitive Ansatz wird durch die vielen Beispiele,
Bildmaterialien und Übungen von den meisten Patienten
als abwechslungsreich und unterhaltsam erlebt (siehe auch
Studien in 7 Abschn. 2.6). Dies bindet die Aufmerksamkeit
und erhöht auf diese Weise eine bei vielen Patienten an-
fänglich gering ausgeprägte Therapiemotivation. Das
MKT+ setzt zunächst bei allgemeinen Denkverzerrungen
an und nimmt erst im zweiten Schritt die persönlichen
Symptome ins Visier. Dieser »Hintertüransatz« bietet un-
seres Erachtens Vorteile gegenüber einem symptomorien-
tierten Vorgehen, welches mit der »Tür ins Haus fällt« und
die Überzeugungen des Patienten unmittelbar herausfor-
dert. Patienten mit Schizophrenie sind unserer Erfahrung
nach eher bereit, falsche Überzeugungen und Haltungen
nachhaltig zu überdenken und im besten Falle aufzugeben,
wenn ihnen zuerst die Fehlbarkeit menschlicher Kognition
allgemein und im Anschluss daran die ihres eigenen Den-
kens vor Augen geführt wird. Behutsam wird die Eskala-
tion kognitiver Prozesse von normal über verzerrt bis
pathologisch nachgezeichnet und das eigene Erleben und
Verhalten bei aller »Verrücktheit« somit in Teilen versteh-
bar gemacht. Die Änderung der kognitiven Infrastruktur
soll dazu führen, dass einfache Wahrheiten, wie sie der
Wahn vorgaukelt, vom Betroffenen selbst nicht mehr ak-
zeptiert werden. Diese geleitete Selbsterkenntnis ist so
gestaltet, dass sie nicht zwangsläufig frustriert oder kränkt,
sondern mit Spaß verbunden ist.
j3. Strukturiertheit
Der hohe Grad an Struktur, der durch die zahlreichen The-
rapie- und Arbeitsblätter erzielt wird, und der teilweise
»kochbuchartige« Charakter verkürzen einerseits die Vor-
bereitungszeit des Therapeuten deutlich. Andererseits soll
dadurch der therapeutische Fokus gesichert und verhin-
dert werden, dass Sitzungen in eher unspezifischen All-
tagsklagen verharren. Solche Themen sind selbstverständ-
lich wichtig und sollten sogar aktiv aufgegriffen werden –
das primäre Ziel dieser Therapie ist jedoch keine psycho-
soziale Begleitung, sondern die Reflexion und Korrektur
grundlegender psychischer Probleme und Wahrneh-
mungs- und Denkverzerrungen. Formale Denkstörungen,
insbesondere die charakteristische Sprunghaftigkeit im
Denken vieler Patienten mit Psychose (vor allem Daneben-
reden und Assoziationslockerungen), machen lose Thera-
piepläne leicht zunichte. Ein schlüssiger Therapieplan mit
erkennbarem roten Faden, von dem selbstverständlich
immer auch abgewichen werden kann (und sollte), trägt
im Übrigen oft zu einer Ordnung im Denken der Betroffe-
nen bei.
j4. Nachhaltigkeit
Viele Patienten sind kognitiv eingeschränkt. Man schätzt,
dass wenigstens die Hälfte der Betroffenen substanzielle
Defizite bezogen auf Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit und
Abstraktionsvermögen aufweisen (Savla et al. 2013;
Schaefer et al. 2013). Merkzettel, Arbeitsblätter und Haus-
aufgaben sollen helfen, die Lernziele über die Therapie-
stunden hinaus im Gedächtnis zu verankern, damit diese
leichter in »Fleisch und Blut« übergehen.
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 7 2

Schizophrenie
Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt

2.1 Epidemiologie –8

2.2 Diagnostik und Differenzialdiagnostik –8

2.2.1 Typologische vs. dimensionale Einteilungen der schizophrenen
Symptomatik – 12
2.2.2 Komorbidität – 14
2.2.3 Neuropsychologische Auffälligkeiten – 14

2.3 Ätiologische Modelle – 15

2.3.1 Genetische Einflüsse und Umweltaspekte – 15
2.3.2 Hirnstrukturelle Besonderheiten – 16

2.4 Wahn – 16
2.4.1 Was ist Wahn? – 16
2.4.2 Probleme des Wahnbegriffs – 17
2.4.3 Verbreitung von Wahnideen – 19
2.4.4 Interkulturelle Unterschiede und zeitgeschichtlicher Wandel
von Wahninhalten – 19
2.4.5 Beziehung von Wahn und Halluzinationen – 20

2.5 Behandlung der Schizophrenie – 21

2.5.1 Antipsychotika (Neuroleptika) – 21
2.5.2 Verhaltenstherapie bei Schizophrenie – 24
2.5.3 Verhaltenstherapie und Antipsychotika als komplementäre Ansätze – 27
2.5.4 Andere therapeutische Ansätze – 27

2.6 Metakognitive Therapie als neue Behandlungsmethode – 28

2.6.1 Metakognitives Training für schizophrene Patienten (MKT):
»Making-of« – 28
2.6.2 Wieso MKT+? – 29
2.6.3 Bisherige Befunde – 29

Literatur – 32

S. Moritz et al., MKT+,

DOI 10.1007/978-3-662-52998-0_2, © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
 8 Kapitel 2 · Schizophrenie
2.1 Epidemiologie
Unabhängig von Kultur und ethnischer Zugehörigkeit er-
2 krankt ca. 1 % der Bevölkerung einmal im Leben an einer
Schizophrenie (oft auch als schizophrene Psychose oder
auch nur Psychose bezeichnet); die Inzidenz liegt nach ei-
ner Metaanalyse bei 15,2:100.000 Personen im Jahr
(McGrath et al. 2008). Obwohl eine Untergruppe von Pa-
tienten nur einmal im Leben erkrankt und manchmal etli-
che Jahre zwischen den einzelnen Krankheitsepisoden
verstreichen, stellt die Psychose für viele Patienten eine
lebenslange Bürde dar, welche die Lebensqualität – oft
auch der Angehörigen – erheblich reduzieren kann und
mit hohen sozioökonomischen Kosten einhergeht (Ken-
nedy et al. 2014). Die Suizidrate bei Patienten mit Schizo-
phrenie ist nach neueren Schätzungen zwar nach unten
korrigiert worden (Hor u. Taylor 2010), liegt aber mit ca.
5 % immer noch um ein Vielfaches höher als in der Nor-
malbevölkerung.
Das Krankheitsbild Schizophrenie ist regional, kultu-
rell und kontinental keineswegs so gleichförmig wie die
weltweit recht einheitliche Prävalenzrate suggeriert. Seit
Langem ist bekannt, dass die Erkrankungsraten in Groß-
städten weitaus höher sind als auf dem Land, was neben
urbanem Stress auch bekannten verschlimmernden Fakto-
ren wie Drogen geschuldet ist, deren Verfügbarkeit in der
Großstadt deutlich größer ist. Interkulturelle Vergleichs-
studien sprechen dafür, dass die paranoide Form der
Schizophrenie, welche von Verfolgungsideen und Halluzi-
nationen gekennzeichnet ist, in westlichen Industrielän-
dern häufiger vorkommt als in Entwicklungsländern. Auf
interkulturelle Unterschiede bezüglich der Wahnthemen
wird in 7 Abschn. 2.4.4 näher eingegangen.
Männer und Frauen erkranken ungefähr gleich häufig.
Ein epidemiologischer Überblick weist ein Verhältnis von
1,4:1 zwischen Männern und Frauen nach (McGrath et al.
2008; Ochoa et al. 2012). Frauen erkranken im Durch-
schnitt später (1. Manifestationsgipfel zwischen dem 25.
und 35. Lebensjahr; 2. Manifestationsgipfel zwischen dem
45. und 49. Lebensjahr) als Männer (Manifestationsgipfel
zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr). Meist vergehen
mehrere Jahre bis zur (stationären) Behandlung, die Dauer
der unbehandelten Psychose wird u. a. mit einem schlech-
teren Ansprechen auf die Behandlung in Zusammenhang
gebracht (Penttilä et al. 2014; Perkins et al. 2005). Aller-
dings werden Zusammenhänge mit der Dauer der unbe-
handelten Psychose nicht von allen Studien bestätigt (Craig
et al. 2000; Ho et al. 2003) und teilweise kontrovers disku-
tiert (Rund 2013).
2.2 Diagnostik und Differenzialdiagnostik
. Tab. 2.1 stellt die diagnostischen Kriterien der Diagnose-
systeme International Classification of Diseases der Weltge-
sundheitsorganisation (ICD-10; Dilling et al. 2000) und
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-5; APA 2013) einander gegenüber. Die heutige Syn-
dromatik der Schizophrenie erinnert ein wenig an ein alt-
ehrwürdiges Gebäude, dessen Erbauer und unterschied-
liche Bewohner über die Jahre ihre Spuren hinterlassen
haben. Der Grundriss des Gebäudes (Typologie; aufgege-
ben im DSM-5, beibehalten in der ICD-10) wurde Ende
des 19. Jahrhunderts von Emil Kraepelin gezeichnet. Die
gegenwärtige »Einrichtung« (Leitsymptomatik) stammt
von Kurt Schneider, der die Möblierung des ersten großen
Innenarchitekten, Eugen Bleuler, mehr oder weniger gänz-
lich hinauswarf. Bleuler verewigte sich immerhin als Tauf-
pate (seine Bezeichnung »Gruppe der Schizophrenien«
wurde später in den Singular »Schizophrenie« umbe-
nannt). Schneiders Syndromatik wurde seither nur noch
um wenige Stücke, u. a. aus dem Positiv-Negativ-Konzept
(vor allem von Nancy Andreasen), ergänzt. Der Vorbehalt
Karl Jaspers, wonach echter Wahn nicht verstehbar sei
(1913, S. 89), hat die ICD-10 und bis zur 4. Auflage auch
das DSM geprägt, indem bizarrer Wahn eine besondere
diagnostische Wertigkeit erhielt.
Die Schizophrenie nach der Definition bzw. Operatio-
nalisierung im DSM-5 (APA 2013) hat, wie angedeutet,
nur noch wenig mit Eugen Bleulers ursprünglichem Kon-
zept gemein (Kety 1980). Lediglich die Assoziationsstö-
rungen im Sinne formaler Denkstörungen sind von seinen
vier Grundstörungen, abgekürzt den 4 A’s (Ambivalenz,
Autismus, Assoziationsstörungen und Affekt), diagnos-
tisch verblieben (. Tab. 2.1). Bleulers Entwurf wurde gera-
dezu auf den Kopf gestellt: Symptome, die er für akzesso-
risch bzw. sekundär hielt, wie Wahn und Halluzinationen,
machen den heutigen Kern des Syndroms aus.
Um bei der Metapher zu bleiben: Wie bei einem alten
Haus ist einiges verblieben, was nicht mehr ganz zeitgemäß
ist und nach gängiger Expertenmeinung eigentlich in die
Rumpelkammer der Psychiatrie gehört. So ist die Diagnose
Schizophrenia simplex (. Tab. 2.2), welche nur recht un-
spezifische Symptome einschließt, zwar noch in den Dia-
gnoseleitlinien enthalten, aber äußerst umstritten. Die
ICD-10 rät explizit von der Vergabe dieser Diagnose ab, im
DSM-5 ist sie gar nicht mehr vorhanden.
Die Subtypen der Schizophrenie nach ICD-10 sind in
. Tab. 2.2 dargestellt. Das DSM-5 unterscheidet mittler-
weile, wie dargelegt, keine Subtypen mehr, da die Sympto-
me von Patienten häufig zwischen verschiedenen syndro-
malen Bildern wechseln oder überlappende Symptome
vorhanden sind.
2.2 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
. Tab. 2.1 Gegenüberstellung der diagnostischen Kriterien für Schizophrenie nach DSM-5 (295.xx) und ICD-10 (F20.0–F20.3)
Diagnostische Kriterien nach DSM-5
– Allgemeine Kriterien für die paranoide, die hebephrene, die kata-
A. Charakteristische Symptome: mindestens zwei der folgenden,
jedes bestehend für einen erheblichen Teil einer einmonatigen
Zeitspanne (oder kürzer, falls erfolgreich behandelt).
Mindestens eines dieser Symptome muss (1), (2) oder (3) sein:
1. Wahn
2. Halluzinationen
3. Desorganisierte Sprechweise (z. B. häufiges Entgleisen oder
Zerfahrenheit)
4. Grob desorganisiertes oder katatones Verhalten
5. Negativsymptome (z. B. verminderter emotionaler Ausdruck
oder reduzierte Willenskraft/Avolition)
B. Soziale/berufliche Leistungseinbußen: Für eine erhebliche
Zeitspanne seit dem Beginn der Störung sind einer oder mehre-
re zentrale Funktionsbereiche wie Arbeit, zwischenmenschliche
Beziehungen oder Selbstfürsorge deutlich unter dem Niveau,
das vor dem Beginn erreicht wurde (oder, falls der Beginn in der
Kindheit oder Adoleszenz liegt, wird das zu erwartende Niveau
der zwischenmenschlichen, geistigen oder beruflichen Leistun-
gen nicht erreicht).
C. Dauer: Zeichen des Störungsbildes halten durchgehend für
mindestens 6 Monate an. Diese 6-monatige Periode muss min-
destens einen Monat mit Symptomen (oder weniger, falls er-
folgreich behandelt) umfassen, die das Kriterium A (d. h. floride
Symptome) erfüllen, und kann Perioden mit prodromalen oder
residualen Symptomen einschließen. Während dieser prodro-
malen oder residualen Perioden können sich die Zeichen des
Störungsbildes auch durch ausschließlich negative Symptome
oder zwei oder mehr Symptome manifestieren, die im Krite-
rium A aufgelistet und in einer abgeschwächten Form vorhan-
den sind (z. B. seltsame Überzeugungen, ungewöhnliche
Wahrnehmungserlebnisse).
9 2
Diagnostische Kriterien nach ICD-10
tone und die undifferenzierte Schizophrenie:
G1. Während der meisten Zeit innerhalb eines Zeitraumes von
mindestens einem Monat (oder während einiger Zeit an den
meisten Tagen) sollte eine psychotische Episode mit entweder
mindestens einem der unter 1. aufgezählten Syndrome,
Symptome und Anzeichen oder mit mindestens zwei der unter
2. aufgezählten Symptome und Anzeichen bestehen.
1. Mindestens eines der folgenden Merkmale:
a. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenent-
zug oder Gedankenausbreitung
b. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten,
deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder
bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen;
Wahnwahrnehmung
c. Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über die
Patienten reden oder untereinander über ihn diskutieren,
oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen
kommen
d. Anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer oder völlig
unrealistischer Wahn, wie der, das Wetter kontrollieren zu
können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen
2. Oder mindestens zwei der folgenden Merkmale:
a. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich
während mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen
oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deut-
liche affektive Beteiligung oder begleitet von lang anhal-
tenden überwertigen Ideen
b. Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den
Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt
c. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien
oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativis-
mus, Mutismus und Stupor
d. »Negative« Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverar-
mung, verflachte oder inadäquate Affekte. (Es muss sicherge-
stellt sein, dass diese Symptome nicht durch eine Depression
oder eine neuroleptische Medikation verursacht werden.)
–
siehe G1
 10 Kapitel 2 · Schizophrenie
. Tab. 2.1 (Fortsetzung)
Diagnostische Kriterien nach DSM-5
2 D. Ausschluss von Schizoaffektiver Störung, depressiven oder
bipolarer Störung mit psychotischen Merkmalen: Eine Schizoaf-
fektive Störung und eine depressive oder bipolare Störung mit
psychotischen Merkmalen wurden ausgeschlossen, da entwe-
der (1) keine Episode einer Major Depression oder Manie ge-
meinsam mit den floriden Symptomen aufgetreten ist oder (2),
falls affektive Episoden während der floriden Phase aufgetreten
sind, ihre Gesamtdauer im Vergleich zur Dauer der floriden und
residualen Perioden kurz war.
E. Ausschluss von Substanzeinfluss/medizinischem Krankheitsfak-
tor: Das Störungsbild ist nicht Folge der physiologischen Wir-
kung einer Substanz (z. B. eine Substanz mit Missbrauchspoten-
zial oder ein Medikament) oder eines medizinischen Krankheits-
faktors.
F. Beziehung zu einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung: Bei
einer Vorgeschichte mit einer Autismus-Spektrum-Störung oder
einer Kommunikationsstörung mit Beginn im Kindesalter wird
die zusätzliche Diagnose einer Schizophrenie nur dann gestellt,
wenn mindestens einen Monat lang (oder weniger, falls erfolg-
reich behandelt) zusätzlich zu den anderen erforderlichen
Symptomen einer Schizophrenie auch ausgeprägte Wahn-
phänomene oder Halluzinationen vorhanden sind.
Leitsymptome der paranoiden Schizophrenie sind
Wahn und Halluzinationen, welche in 7 Abschn. 2.4 näher
erläutert werden. Ergänzend zu den Angaben in . Tab. 2.2
wird im Folgenden auf zwei der häufigsten Syndrome nä-
her eingegangen: die hebephrene Schizophrenie und das
schizophrene Residuum.
Gemeinsam mit dem inadäquaten Affekt (vor allem
Lachen in Situationen, in denen dies unangemessen ist,
durchgängige Albernheit) stellen formale Denkstörungen
die Kardinalmerkmale des desorganisierten oder hebe-
phrenen Syndroms dar. Anders als bei den inhaltlichen
Denkstörungen (Wahn) zeichnen sich formale Denkstö-
rungen durch Defizite in der Sprachbildung aus, die in
negative und positive Symptome unterteilbar sind. Im
Falle des bizarren Wahns zeigt sich gelegentlich jedoch
eine Überschneidung (Moritz et al. 2001a). Beispiele für
positive formale Denkstörungen sind Danebenreden und
Assoziationslockerung: Der Patient trifft den Gesprächs-
gegenstand nicht voll oder verliert den roten Faden
während des Gesprächs (z. B. erkennbar durch plötzliche
Themensprünge seitens des Patienten oder bei der sinn-
entstellenden oder konkretistischen Interpretation von
Sprichwörtern), ohne dass dies auf Aufregung oder man-
gelnde Bildung zurückgeht. Auch die Verwendung einer
»Privatsprache« und agrammatikalischen Redeweise bis
hin zum sog. »Wortsalat« können vorkommen. Bei den
negativen formalen Denkstörungen liegen Denkblocka-
den vor, die vom Patienten gelegentlich wahnhaft im Sin-
Diagnostische Kriterien nach ICD-10
G2. Häufigste Ausschlusskriterien:
1. Wenn die Patienten ebenfalls die Kriterien für eine manische
Episode (F30) oder eine depressive Episode (F32) erfüllen,
müssen die oben unter G1.1. und G1.2. aufgelisteten Kriterien
vor der affektiven Störung aufgetreten sein.
2. Die Störung kann nicht einer organischen Gehirnerkrankung
(im Sinne von F00–F09) oder einer Alkohol- oder Substanzinto-
xikation (F1x.0), einem Abhängigkeitssyndrom (F1x.2) oder
einem Entzugssyndrom (F1x.3, F1x.4) zugeordnet werden.
–
ne eines Gedankenentzugs interpretiert werden. Die
Symptome können sich bis zum Mutismus, d. h. zur
Weigerung oder Unfähigkeit zu sprechen, steigern.
Affektverflachung ist ein Kernmerkmal der sog. Nega-
tivsymptomatik, welche vor allem bei der residualen Form
der Schizophrenie auftritt. Der Begriff Affektverflachung
ist irreführend, da oft nur die mimische Expression des
Affekts reduziert ist, während das innere Gefühlsleben
oder andere Modalitäten des Ausdrucks (z. B. Schreiben)
keinesfalls verarmt sein müssen. Das Symptom kann auch
durch extrapyramidale Medikamentennebenwirkungen
hervorgerufen oder verstärkt sein, wurde aber bereits in
der präneuroleptischen Ära beschrieben. Es bedarf weite-
rer Klärung, ob es sich bei bestimmten negativen Sympto-
men, z. B. Avolition, nicht in Wirklichkeit um depressive
Phänomene wie Antriebslosigkeit handelt und je nach
Primärdiagnose dieselben Erscheinungen unterschiedli-
che Namen erhalten (Moritz et al. 2016c).
Die sog. Positivsymptome wie Wahn (eine vertiefende
Darstellung erfolgt in 7 Abschn. 2.4) und Halluzinatio-
nen besitzen ein besonderes Gewicht bei allen diagnosti-
schen Überlegungen. Speziell Ich-Störungen werden als
charakteristisch für die Schizophrenie erachtet. Hiermit
ist keinesfalls eine Störung des Ichs im Sinne einer Persön-
lichkeitsstörung gemeint, sondern eine subjektive Durch-
lässigkeit der Ich-Grenzen, verbunden mit dem Verlust
von Privatheit: Der Patient hat den Eindruck, seine
Gedanken seien für andere Personen hörbar (Gedanken-
2.2 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
11 2

. Tab. 2.2 Kurzdarstellung der schizophrenen Subtypen nach ICD-10

Subtyp nach ICD-10 Merkmale

Paranoide Schizophrenie (F20.0) Die allgemeinen Schizophreniekriterien müssen erfüllt sein, Wahnphänomene oder (akus-
tische) Halluzinationen stehen im Vordergrund, andere Merkmale wie Desorganisation und
Negativsymptomatik bestimmen nicht das Symptombild.

Hebephrene Schizophrenie (F20.1) Verflachter oder inadäquater Affekt sowie desorganisierte Sprache und Verhalten stellen
Kernmerkmale dar.

Katatone Schizophrenie (F20.2)
Das Erscheinungsbild ist gekennzeichnet von motorischer Unbeweglichkeit, welche sich in
Katalepsie (einschließlich wächserner Biegsamkeit) oder Stupor äußert, oder aber in über-
mäßiger motorischer Aktivität, die autonom ist und nicht durch äußere Reize beeinflusst wird.
Negativismus (grundloser Widerstand gegenüber allen Aufforderungen oder ein Beibehalten
einer starren Haltung gegenüber Versuchen, bewegt zu werden), aber auch Befehlsautomatis-
mus (automatische Befolgung von Anweisungen), Haltungsstereotypien und Mutismus
(Weigerung oder Unfähigkeit zu sprechen) kommen vor.

Undifferenzierte Schizophrenie Es werden die allgemeinen Kriterien für Schizophrenie, aber nicht jene für den paranoiden,
(F20.3) desorganisierten oder katatonen Typus erfüllt. Zudem kann die Diagnose auch gestellt
werden, wenn die Symptome so zahlreich sind, dass die Kriterien für mehr als eine der Sub-
gruppen erfüllt werden.

Schizophrenes Residuum (F20.5)
Negativsymptome wie Affektverflachung, psychomotorische Verlangsamung, Passivität und
Initiativenmangel, Sprachverarmung und geringe nonverbale Kommunikation herrschen vor.
Die allgemeinen Kriterien für eine Schizophrenie (F20.0–F20.3) müssen in der Vergangenheit
erfüllt gewesen sein, sind aber zurzeit nicht nachweisbar. Positive oder desorganisierte
Symptome können vorhanden sein, sind aber nicht stark ausgeprägt.

Postschizophrene Depression Die allgemeinen Schizophreniekriterien müssen während der letzten 12 Monate erfüllt gewe-
(F20.4) sen sein, Symptome sind aktuell allerdings nicht nachweisbar; eines der Kriterien F20 G1.2a, b,
c oder d muss aber noch vorhanden sein. Die Kriterien für eine (leichte) depressive Episode
(F32) sind erfüllt.

Schizophrenia simplex (F20.6)
Eine schleichende Progredienz der folgenden Symptome muss mindestens während des
letzten Jahres vorhanden sein: deutlicher Abfall der beruflichen oder schulischen Leistungs-
fähigkeit, allmähliches Auftreten und Verstärkung der Negativsymptomatik. Die ICD-10 nennt
noch deutliche und anhaltende Veränderungen in einigen früheren Persönlichkeitsmerkma-
len, die sich z. B. in Interessenverlust und sozialem Rückzug äußern. Die allgemeinen Schizo-
phreniekriterien (G1-Kriterien, . Tab. 2.1) sind nicht erfüllt.

lautwerden) oder von außen eingegeben (Gedankenein-
gebung). Handlungen werden als gemacht bzw. fremd-
gesteuert erlebt. Einen Überblick über die verschiedenen
Ich-Störungen liefert . Tab. 2.3. Eine besondere Form der
Durchlässigkeit der Ich-Grenzen ist die sog. Gedanken-
Handlungs-Fusion, die jedoch eher für das Vorliegen
einer Zwangsstörung als einer Schizophrenie spricht.
Hierunter fallen Befürchtungen, wonach schlimme Ge-
danken (z. B. Befürchtungen, den eigenen Kindern etwas
anzutun) unweigerlich entsprechende Handlungen her-
beiführen.
Obwohl sich ICD-10 und DSM-5 in vielen Aspekten
gleichen, sind einige wichtige Ausnahmen zu beachten. So
ist das Zeitkriterium in der ICD-10 kürzer gewählt als im
DSM-5: Eine Schizophrenie kann hier bereits diagnosti-
ziert werden, wenn die Symptomatik einen Monat lang
besteht, während beim DSM-5 Anzeichen der Störung
mindestens 6 Monate andauern müssen. Dies ist insbeson-
dere bei Forschungsstudien zu beachten, die nicht nur we-
gen der US-amerikanischen Führungsposition in vielen
Forschungsbereichen, sondern auch aufgrund seiner bes-
seren Handhabbarkeit eher am DSM-5 orientiert sind. Bei
der klinischen Diagnostik wird dagegen hierzulande fast
ausschließlich die ICD-10 verwendet. Ein weiterer Unter-
schied zwischen den Diagnosesystemen betrifft die schizo-
type Störung (ICD-10). Diese heißt im DSM-5 »schizotype
Persönlichkeitsstörung« und wird, anders als in der ICD-
10, nicht den schizophrenen Spektrumsstörungen zuge-
rechnet, sondern unter den Persönlichkeitsstörungen ge-
führt. Die Kriterien dieser früher auch als »latente Schizo-
phrenie« bezeichneten Vorform sind recht unterschied-
lich. Insbesondere die ICD-10 führt eine Reihe recht
unspezifischer Symptome auf wie kalter Affekt, zwanghaf-
tes Grübeln oder Anhedonie, während Symptome der
schizotypen Persönlichkeitsstörung im DSM-5 quasi Mi-
niatursymptome der Schizophrenie darstellen (Argwohn
 12 Kapitel 2 · Schizophrenie

. Tab. 2.3 Ich-Störungen

Formen der Ich-Störung Definition

2
Ich-Störungen im Denken

Gedankenausbreitung Die eigenen Gedanken dringen subjektiv nach außen und werden so für andere wahr-
nehmbar, bis hin zum Gefühl des Gedankenlautwerdens.

Gedankenentzug Die Gedanken werden als von außen gestohlen oder entzogen erlebt. Das Gefühl, dass
frühere Erinnerungen durch äußere Manipulationen gelöscht werden, stellt einen
Spezialfall dieses Symptoms dar.

Gedankeneingebung Bestimmte Gedanken werden durch eine fremde Instanz oder Macht eingegeben. Das
Denken wird als persönlichkeitsfremd und nicht meinhaft erlebt. Anders als bei Halluzi-
nationen sind diese Gedanken stumm.

Ich-Störungen im Erleben und Handeln

Fremdbeeinflussungserlebnisse Der Betroffene erlebt seinen Körper oder sein Handeln als von einer außen stehenden
Instanz oder Macht kontrolliert.

Derealisation Die Umwelt erscheint nicht real bzw. unwirklich. Dieses Phänomen gehört nicht zu den
Ich-Störungen im engeren Sinne, kann aber begleitend auftreten.

Depersonalisation Die eigene Person erscheint nicht real bzw. unwirklich. Dieses Phänomen gehört nicht
zu den Ich-Störungen im engeren Sinne, kann aber begleitend auftreten (s. Leube u.
Pauly 2008, S. 486). Das Symptom ist auch bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung
weitverbreitet.

vs. Wahn, ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen vs.
Halluzinationen).
Sofern nicht wenigstens einmal im Leben eindeutige
positive Symptome vorhanden waren, ist das Vorliegen
einer Schizophrenie aus der Sicht der meisten Experten
äußerst fragwürdig, obwohl die Diagnose einer Schizo-
phrenie genau genommen auch ohne positive Symptome
gestellt werden darf. Hingegen lassen Ich-Störungen, Hal-
luzinationen und Wahnideen jeden erfahrenen Kliniker
sofort an eine Schizophrenie denken und sind damit von
besonderem heuristischem Wert. Gleichwohl ist Vorsicht
geboten: Keines der Symptome der Schizophrenie ist
pathognomonisch (Carpenter et al. 1973), d. h. kommt
ausschließlich bei dieser Störung vor. Überdies sind die
Kernsymptome der Schizophrenie wie Halluzinationen
und Wahn je nach Studienlage mit bis zu 28 % Prävalenz
in der Normalbevölkerung weitaus häufiger als das Stö-
rungsbild Schizophrenie selbst (de Leede-Smith u. Barkus
2013; Freeman 2006, 2007; Moritz u. Larøi 2008).
Differenzialdiagnostisch sind delirante Zustände nach
z. B. Alkoholentzug, akute Intoxikationen und Hirnstö-
rungen zu beachten. Wenngleich seit der Einführung der
Diagnose »schizoaffektive Schizophrenie« (Kasanin 1933)
das Vorliegen affektiver Symptome eine Schizophrenie
nicht ausschließt, sollte bei schwerwiegenden affektiven
Störungen, insbesondere wenn diese den psychotischen
Symptomen vorangingen, eher eine Diagnose aus dem af-
fektiven Formenkreis erwogen werden, die durch den Zu-
satz »mit psychotischen Symptomen« ergänzt werden
kann (z. B. F32.3 Schwere depressive Episode mit psycho-
tischen Symptomen). Auch die Inhalte der psychotischen
Symptome können differenzialdiagnostische Hinweise
geben, z. B. finden sich Themen wie Schuld (subjektiv ge-
rechte Strafe für früheres Fehlverhalten) oder Verarmung
eher bei Depression; Verschwörungsideen (subjektiv un-
berechtigte Opferrolle) sind charakteristisch für Schizo-
phrenie.
2.2.1 Typologische vs. dimensionale
Einteilungen der schizophrenen
Symptomatik
Während die ICD-10 sowie das DSM bis zur 4. Auflage
typologisch angelegt sind bzw. waren, setzt sich in der
Forschung seit Mitte der 1980er-Jahre zunehmend eine
syndromale und dimensionale Sichtweise durch. In der
aktuellen Version des DSM-5 wurden die Subtypen der
Schizophrenie daher nun gestrichen. Beginnend mit Ar-
beiten u. a. von Peter Liddle (1987) ist man immer mehr
vom Positiv- vs. Negativtypuskonzept der Schizophrenie
abgerückt, welches noch zwei sich weitestgehend aus-
schließende Syndrome annahm, deren Pole durch Wahn
und Halluzination vs. Affektverflachung und Sprachverar-
mung gebildet werden. Gegen das Typuskonzept spricht
u. a. die mangelnde zeitliche Stabilität der schizophrenen
2.2 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
13 2

. Tab. 2.4 Ergebnis einer metaanalytisch gewonnenen Zuordnung der Symptome der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
zu psychopathologischen Dimensionen. (Nach van der Gaag et al. 2006)

Positiv Negativ Desorgani- Erregung Emotionale Belas-

sation (»excite- tung (»emotional
ment«) distress«)

P1 Wahnideen +

P2 Formale Denkstörungen – +

P3 Halluzinationen +

P4 Erregung +

P5 Größenwahn + +

P6 Misstrauen/Verfolgungswahn + +

P7 Feindseligkeit +

N1 Affektverarmung +

N2 Emotionaler Rückzug +

N3 Mangelnde Beziehungsfähigkeit + +

N4 Passiver/apathischer sozialer Rückzug +

N5 Erschwertes abstraktes Denkvermögen – +

N6 Mangelnde Spontaneität und Redefluss +

N7 Stereotypes Denken +

G1 Sorge um körperliche Integrität + +

G2 Angst +

G3 Schuldgefühle +

G4 Gespanntheit + +

G5 Manieriertheit und Positur +

G6 Depressivität +

G7 Motorische Verlangsamung +

G8 Fehlende Kooperationsbereitschaft + +

G9 Ungewöhnliche Denkinhalte + +

G10 Desorientiertheit +

G11 Aufmerksamkeitsschwäche +

G12 Mangelnde Urteils- und Einsichtsfähigkeit + +

G13 Störung der Willensbildung + +

G14 Verminderte Impulskontrolle +

G15 Selbstbezogenheit + +

G16 Aktiver sozialer Rückzug + + + +

Anmerkung: Die fünf Faktoren der PANSS werden gebildet, indem man jeweils die Items, die positiv auf dem jeweiligen Faktor laden
(gekennzeichnet mit einem +) addiert und die Itemwerte subtrahiert, die negativ auf dem jeweiligen Faktor laden (gekennzeichnet
mit einem –).
 14 Kapitel 2 · Schizophrenie
Symptomatik. So kann es vorkommen, dass ein Patient zu
Beginn der Behandlung ausschließlich positive Symptome
aufweist, nach deren Abklingen jedoch affektive und nega-
2 tive Symptome hervortreten. Die Symptomatik fluktuiert
somit nicht nur quantitativ, sondern unterliegt deutlichen
qualitativen Schwankungen. Das Typuskonzept wurde
nachhaltig auch durch eine Studie von Nancy C. Andrea-
sen und Kollegen (1990) erschüttert, eine seiner ursprüng-
lichen Verfechterinnen, die bei mehr als drei von vier Pati-
enten Mischbilder fand. Nur wenige Fälle konnten eindeu-
tig einem Typus zugewiesen werden. Schließlich zerfällt
die schizophrene Symptomatik, gemessen z. B. durch die
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay et al.
1989), in vielen Faktorenanalysen nicht in zwei, sondern
wenigstens in drei, zumeist sogar in fünf Faktoren (Wood-
ward et al. 2014). Positiv- und Negativsyndrom bilden wei-
terhin die tragenden Säulen dieses mehrdimensionalen
Modells. Daneben kristallisiert sich mindestens ein weite-
rer Faktor heraus: Die Desorganisation, die sich vor allem
aus formalen Denkstörungen und inadäquatem Affekt zu-
sammensetzt (auch der bizarre Wahn lädt auf diesem Fak-
tor in faktorenanalytischen Studien; Moritz et al. 2001a). In
den 1980er-Jahren wurden formale Denkstörungen je nach
Konzept entweder dem Positiv- oder Negativtypus zuge-
ordnet. Die Desorganisation passt am ehesten zum hebe-
phrenen Typus nach Kraepelin (. Tab. 2.2).
. Tab. 2.4 zeigt alle 30 in der PANSS (siehe auch 7 An-
hang) enthaltenen Items/Symptome und deren faktoren-
analytische Zuordnung gemäß einer auf 5.769 Datensätzen
beruhenden Validierungsstudie von Mark van der Gaag
und Mitarbeitern (2006). Neben Positivsymptomatik, Ne-
gativsymptomatik und Desorganisation finden sich noch
ein Erregungsfaktor und der Faktor emotionale Belastung.
Während Positivsymptome diagnostisch weiter leitend
sind und im Fokus der Behandlung stehen, werden Desor-
ganisation und Negativsymptomatik, insbesondere aber
emotionale Probleme (Byrne u. Morrison 2014; Finn et al.
1990; Kuhnigk et al. 2012; Moritz et al. 2016a; Rosenheck
et al. 2005), von vielen Patienten subjektiv als belastender
erlebt und sollten daher klinisch unbedingt stärker als bis-
her berücksichtigt werden. In der vorliegenden Neuauflage
des MKT+ wird affektiven Störungen und Selbstwertpro-
blemen entsprechend mehr Raum gegeben.
2.2.2 Komorbidität
Viele Patienten mit Schizophrenie weisen zusätzliche psy-
chiatrische Diagnosen (Komorbiditäten) auf. Bei mindes-
tens 50 % der Betroffenen sind Depressionen zu finden,
auch Angsterkrankungen sind häufig (Achim et al. 2011;
Buckley u. Hwang 2015; Buckley et al. 2009). So wird die
Prävalenz von Panikstörungen bei Patienten mit Schizo-
phrenie auf 15 %, von posttraumatischen Belastungs-
störungen auf 21 % geschätzt. Substanzmittelmissbrauch
bzw. -abhängigkeit finden sich bei etwa der Hälfte der Pa-
tienten (Buckley u. Hwang 2015; Buckley et al. 2009). Auch
somatische Erkrankungen liegen häufig vor, bleiben ange-
sichts der klinischen Dominanz psychotischer Symptome,
welche die Aufmerksamkeit des Personals oft gänzlich
bindet, jedoch oft unentdeckt.
2.2.3 Neuropsychologische Auffälligkeiten
Bei der Mehrzahl der Betroffenen sind zudem Beeinträch-
tigungen des kognitiven Funktionsniveaus (vor allem Ge-
dächtnisprobleme) nachweisbar (Heinrichs u. Zakzanis
1998; Keefe u. Fenton 2007; Moritz et al. 2004; Savla et al.
2013; Schaefer et al. 2013). Daher ist es für die Durchfüh-
rung der metakognitiven Therapie wichtig, sich auf Ein-
schränkungen der Informationsverarbeitungsgeschwin-
digkeit und des allgemeinen intellektuellen Niveaus sowie
Defizite der Merkfähigkeit einzustellen, indem die Ge-
schwindigkeit und Komplexität der Sprache dem Niveau
des Patienten angepasst werden. Bei Patienten mit kogni-
tiven Einschränkungen sollte eine langsame, klare und
einfache Sprache verwendet werden. Zudem soll die Nach-
haltigkeit durch die vielen Übungen und Merkblätter un-
terstützt werden. Neuropsychologische Defizite sind je-
doch, anders als von Kraepelin angenommen, der den
später abgelösten Begriff »Dementia praecox« (vorzeitige
Verblödung) prägte, weder progredient noch derart gra-
vierend, dass das Vollbild einer Demenz erreicht wird.
Auch nach Falkai und Mitarbeitern (2008) sprechen so-
wohl neuropsychologische als auch histologische Daten
gegen einen neurodegenerativen Prozess, vielmehr sei von
einer Hirnentwicklungsstörung auszugehen (siehe auch
Moritz et al. 2002a). Mangelnde soziale und geistige Stimu-
lation (viele Patienten besitzen kein tragfähiges soziales
Netzwerk, sind arbeitslos oder berentet und gehen keinen
Hobbys nach), Substanzmittelmissbrauch, (kurzfristige)
Nebenwirkungen anticholinerger Medikamente und Ben-
zodiazepine können im Einzelfall zu einem starken Nach-
lassen der intellektuellen Leistungsfähigkeit führen (dies
wurde früher oft als »Versandung« bezeichnet; ob auch
Antipsychotika zu kognitiven Defiziten führen ist derzeit
noch unklar, Hinweise dafür häufen sich aber; Ho et al.
2011). Als Gründe für sekundäre Defizite sind geringe
Testmotivation (Fervaha et al. 2014) sowie Ablenkung
durch Wahnideen, Stimmenhören und Grübeln unbedingt
zu berücksichtigen. Im Übrigen waren auch Kraepelin Fäl-
le bekannt, deren Symptomatik remittierte, ohne dass er
seine düstere Prognose einer grundsätzlichen Revision un-
terzogen hätte.
2.3 · Ätiologische Modelle
2.3 Ätiologische Modelle
Im folgenden Abschnitt werden wichtige Einflussfaktoren
bei der Entstehung von Schizophrenie dargestellt. Auf
Annahmen zu beteiligten Neurotransmittern wird im Zu-
sammenhang mit der antipsychotischen Behandlung kurz
eingegangen.
2.3.1 Genetische Einflüsse
und Umweltaspekte
Zwillings- und Adoptionsstudien mit schizophrenen Pa-
tienten sowie Untersuchungen mit Kindern, deren Mütter
an Schizophrenie erkrankt waren und die von gesunden
Paaren adoptiert wurden, sprechen für eine teilweise gene-
tische Vermittlung der Schizophrenie. Auch Familienstu-
dien weisen in diese Richtung, wenngleich betont werden
muss, dass die Mehrzahl der Patienten keinen unmittelba-
ren Angehörigen mit Schizophrenie hat. Die Erblichkeit
der Störung wird von den meisten Experten zwischen 60
und 80 % geschätzt (z. B. Schwab u. Wildenauer 2013). Re-
lativierend muss jedoch eingeräumt werden, dass die Raten
in den Originalstudien teilweise deutlich auseinander-
klaffen und das schizophrene Spektrum manchmal recht
übereinschließend definiert wurde.
. Tab. 2.5 zeigt das Risiko, an Schizophrenie zu erkran-
ken, in Abhängigkeit des Verwandtschaftsgrades zum Er-
krankten. Die Zahlen stammen aus einer Übersichtsarbeit
von Gottesman (1991). Obwohl diese Daten schon recht alt
sind, gelten sie weithin als bestätigt und finden sich weiter-
hin in vielen Überblicksarbeiten (Hill u. Sahhar 2006;
Mehler-Wex u. Renner 2008; Tsuang 2000).
Seit Jahren wird nach sog. Kandidatengenen der Schi-
zophrenie geforscht, wobei nicht mehr ein einzelnes Gen
als Ursache vermutet wird, sondern eine Reihe sog. Sus-
zeptibilitätsgene, die im Zusammenspiel mit weiteren
Faktoren die Entstehung der Störung begünstigen.
Es wird davon ausgegangen, dass es sich bei der Schi-
zophrenie um eine komplexe, polygene Störung handelt
(Schwab u. Wildenauer 2013). Eine aktuelle genomweite
Assoziationsstudie der Schizophrenia Working Group of
the Psychiatric Genomics Consortium (SWGPGC 2014)
identifizierte beispielsweise 108 potenzielle Risiko-Gen-
loci. Ripke et al. (2013) vermuten, dass 8.300 einzelne Nu-
kleotidpolymorphismen zum Risiko beitragen, an Schizo-
phrenie zu erkranken. Weiterhin fanden sie heraus, dass
bei einigen Erkrankten die Deletion oder auch Insertion
einer größeren Chromosomenregion eine essenzielle Rolle
bei der Krankheitsgenese spielen könnte. Nach Gershon
und Alliey-Rodriguez (2013) finden sich strukturelle Mu-
tationen (Mikrodeletionen oder Mikroduplikationen des
DNS-Stranges) bei 4–7 % der Patienten mit Schizophrenie,
15 2
. Tab. 2.5 Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, in Abhän-
gigkeit vom Verwandtschaftsverhältnis
Verwandtschaftsverhältnis Risiko in %
Monozygote Zwillinge 48
Kinder zweier an Schizophrenie Erkrankter 46
Dizygote Zwillinge 17
Kinder eines an Schizophrenie Erkrankten 13
Geschwister 9
Halbgeschwister 6
Enkel 5
Nichten/Neffen 4
Vettern 2
Onkel/Tanten 2
Allgemeinbevölkerung 1
bipolarer Störung oder Autismus-Spektrum-Störung. Ob-
wohl einige Studien den Eindruck vermitteln, als seien die
Kandidatengene bereits identifiziert oder zumindest eng
eingekreist, ist die Befundlage insgesamt noch unüber-
sichtlich und inkonsistent. In den letzten Jahren haben sich
auch namhafte biologische Psychiater wie Timothy J. Crow
(2008) kritisch zu Wort gemeldet, die beklagen, dass ein-
zelne Befunde von Fachzeitschriften an breitere Medien
förmlich »durchgereicht« werden und hier dem Laien den
Eindruck von soliden Tatsachen vermitteln. Entgegen der
teilweise verbreiteten »Goldgräberstimmung« bei der
Erforschung des Genoms sind die bisher gefundenen Ein-
zelabweichungen (ausgedrückt über das Odds-Ratio) tat-
sächlich eher klein. Eine Übersicht über den Stand der
Forschung bieten Schwab und Wildenauer (2013).
Neben dem unbestreitbaren, aber noch lückenhaft ver-
standenen Einfluss der Gene spielen psychosoziale Fakto-
ren eine große Rolle, wenngleich deren spezifischer Beitrag
zur Entstehung der Schizophrenie ebenfalls unklar ist.
Häufig genannte psychosoziale Risikofaktoren sind Urba-
nität (höheres Erkrankungsrisiko in Städten), Migrations-
hintergrund, soziale Isolation, Cannabiskonsum sowie
traumatische Lebensereignisse (van Os u. Kapur 2009). Ein
emotional geladenes Familienklima, geprägt von offener
Feindseligkeit aber auch Überfürsorge (»high expressed
emotions«, EE), und akute Stressoren wie Arbeitsplatz-
verlust oder Partnerschaftsprobleme stellen sowohl bei
Schizophrenie wie auch anderen psychiatrischen Erkran-
kungen weitere Risikofaktoren für einen Krankheitsaus-
bruch bzw. einen Rückfall dar (Kymalainen u. Weisman de
Mamani 2008).
 16 Kapitel 2 · Schizophrenie
2.3.2 Hirnstrukturelle Besonderheiten
Mithilfe bildgebender Verfahren wurden Besonderheiten
2 in der Hirnstruktur von Patienten mit Schizophrenie viel-
fach nachgewiesen. Eine große Metaanalyse, welche die
Ergebnisse von 65 Studien an ersterkrankten Patienten mit
Schizophrenie zusammenfasst, berichtet eine Verminde-
rung des Gesamthirnvolumens von durchschnittlich 2,7 %
(Steen et al. 2006). Das durchschnittlich festgestellte Hip-
pocampusvolumen lag bei den Patienten 8 % unterhalb der
bei Gesunden gemessenen Werte. Eine neuere Metaana-
lyse von Adriano et al. (2012) zeigt, dass das Hippocam-
pusvolumen bei Ersterkrankten bilateral reduziert ist, bei
chronisch Erkrankten ist besonders der linke Hippocam-
pus verkleinert. Diese Ergebnisse stehen aufgrund der
Schlüsselrolle des Hippocampus für die Konsolidierung
von Gedächtnisinhalten im Einklang mit zahlreichen neu-
ropsychologischen Befunden, die mnestische Defizite bei
dieser Patientengruppe nachweisen konnten. Walter et al.
(2012) kritisieren jedoch, dass auch die antipsychotische
Medikation einen Einfluss haben könnte, sodass sich eine
bereits vorher bestehende Volumenreduktion durch die
Gabe von Antipsychotika womöglich verstärkt. Für die
Seitenventrikel findet sich eine deutliche Volumenvergrö-
ßerung bei Schizophrenie: Diese liegt bei ca. einem Drittel
bezüglich des linken und ca. einem Viertel bezüglich des
rechten Ventrikels und wird mit der Atrophie grauer Sub-
stanz in Zusammenhang gebracht. Auch andere subkorti-
kale Strukturen wie die Amygdala scheinen ein reduziertes
Volumen aufzuweisen.
Weiterhin konnte eine Metaanalyse Unterschiede
in der Dichte der grauen Substanz bei schizophrenen ge-
genüber  gesunden Probanden feststellen (Glahn et al.
2008). Während sich in der Insula, im anterioren Cingu-
lum, Parahippocampus, mittleren frontalen Gyrus,
postzentralen Gyrus und im Thalamus eine verringerte
Dichte der grauen Substanz bei Patienten mit Schizophre-
nie nachweisen ließ, ergaben sich im Striatum erhöhte
Dichtewerte. Einige Originalarbeiten fanden Assoziatio-
nen dieser Befundmuster mit der Gabe von Antipsychoti-
ka, sodass verschiedene der ermittelten Normabweichun-
gen sekundär bedingt sein könnten (Fusar-Poli et al. 2013;
Ho  et al. 2011). Auch eine Alkoholabhängigkeit, die zu
Atrophie und weiteren kortikalen Störungen führen kann,
konnte nicht in allen Studien als Einflussfaktor zweifels-
frei ausgeschlossen werden (Mathalon et al. 2003). Wie
bereits erwähnt, nimmt man mittlerweile bei Schizo-
phrenie keinen fortschreitenden neurodegenerativen
Prozess mehr an, sondern geht davon aus, dass sich korti-
kale Veränderungen bereits prämorbid vollziehen und
danach stabilisieren (Koutsouleris et al. 2013). Eine aktu-
elle Metaanalyse (Shepherd et al. 2012) stellt die Ergebnis-
se systematischer Reviews zu strukturellen Veränderun-
gen bei chronisch sowie ersterkrankten schizophrenen
Patienten dar.
2.4 Wahn
2.4.1 Was ist Wahn?
Das Wort »Wahn« leitet sich von verschiedenen Wort-
stämmen ab, wobei das alt- und mittelhochdeutsche »wan«
für »leer« und »Vermutung« als wesentliche sprachliche
Wurzel gelten kann. Im allgemeinen Sprachgebrauch
taucht Wahn im Verb »wähnen« auf und bringt einen Ver-
dacht bzw. eine vermeintliche Erkenntnis zum Ausdruck.
Ebenso wie der Begriff »Schizophrenie« hat das Wort
»Wahn« Einzug in die Alltagssprache gefunden und ein
Eigenleben entfaltet. Allzu oft wird Wahn inflationär und
synonym für Verrücktsein, Spleen oder jegliche Form von
Fanatismus verwendet. Im DSM-5 wird Wahn definiert als
» »eine feste Überzeugung, die trotz gegenteiliger
Evidenz nicht verändert werden kann. Wahninhalte
reichen von Verfolgungswahn, Beziehungswahn,
körperbezogenem Wahn und religiösem Wahn bis hin
zum Größenwahn. […] Manchmal ist die Unterschei-
dung zwischen einer Wahnidee und einer fixen Idee
schwierig. Sie hängt ab vom Ausmaß der Überzeu-
gung, mit der die Ansicht trotz klarer Beweise gegen
ihren Wahrheitsgehalt beibehalten wird.«
(APA 2015, S. 117f.).
Auf eine kurze Formel gebracht, beinhaltet Wahn das ri-
gide, unbeirrbare Festhalten an falschen Überzeugungen.
Das auf Jaspers (1913; Diskussion bei Walker 1991) zu-
rückgehende Kriterium der »Unverstehbarkeit«, wonach
sich primärer, »echter« Wahn nicht auf biografische oder
andere Ursachen zurückführen lässt (Jaspers 1913, S. 89),
ist umstritten und in neueren Definitionen nicht mehr
enthalten (bis zur 4. Auflage des DSM kam bizarren
Wahnideen eine besondere diagnostische Wertigkeit zu).
Problematisch an Jaspers’ Unterscheidung zwischen
wahnhaften Ideen (aus seiner Sicht verständlich hervorge-
gangen aus Affekten, sensorischen Irritationen oder ver-
ändertem Bewusstsein) und echtem Wahn (aus seiner
Sicht psychologisch nicht weiter zurückzuverfolgen und
phänomenologisch »etwas Letztes«) ist, dass er eine echte
Operationalisierung schuldig bleibt. Während er einer-
seits pathogenetische Unterschiede annimmt, führt er an-
dererseits auch formale Aspekte wie Gewissheit ohne
anfänglichen Zweifel als Merkmal echten Wahns an. Cer-
molacce et al. (2010) betonen in ihrer Übersicht, dass es
nach wie vor nicht gelungen sei, unverstehbaren oder bi-
zarren Wahn konsensuell zu definieren, und dass die Re-
liabilität des Merkmals entsprechend äußerst gering ist.
2.4 · Wahn
17 2

. Tab. 2.6 Verschiedene Formen des Wahns

Form Beschreibung

Wahnstimmung Der Betroffene erlebt seine Umgebung als verändert, unheimlich und befindet sich in einer Atmosphäre der
Erwartungsspannung. Typischerweise besteht eine abnorme Bedeutungszuweisung (Salienz) und Bezie-
hungssetzung äußerer Geschehnisse auf die eigene Person. Auch positive Affekte wie Zuversicht und geho-
bene Stimmung bis hin zu Euphorie können sich einstellen. Diese Stimmungen sind häufig Nährboden für
neue oder Dünger bestehender diffuser Wahnideen, die später durch die sog. Wahnarbeit konkreter ausge-
staltet werden.

Wahnwahrnehmung Korrekte Sinneswahrnehmungen erhalten eine abnorme Bedeutung (meist im Sinne des Bezugs auf die
eigene Person) bzw. werden fehlinterpretiert.

Wahneinfall Hierunter versteht man das plötzliche und unvermittelte Auftreten von wahnhaften Vorstellungen und Über-
zeugungen. Der Wahneinfall ist nicht immer klar von Intrusionen abzugrenzen.

Fixe Idee Dieser Begriff wird uneinheitlich verwendet. Im Kern umfasst er aufdringliche, intrusive Gedanken desselben
Themas, die den Betroffenen nicht loslassen und fortwährend plagen. Häufig besteht Einsicht in den Krank-
heitswert des Symptoms.

Dass Wahnideen nicht aus »heiterem Himmel« kom-
men, sondern sich schleichend und im Anfangsstadium
noch reversibel über Tage bis Monate aufbauen, konnten
longitudinale Studien, u. a. von Klosterkötter (1992) zei-
gen. Im Durchschnitt vergehen ca. 85 Tage von ersten Ver-
änderungen der Wahrnehmung und Bewertung der sozia-
len Umwelt bis hin zu unverrückbaren Wahnideen. Schon
Klaus Conrad beschrieb in seinem Werk Die beginnende
Schizophrenie – Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns
(1959) die Schizophrenie als eine sich aufbauende Erkran-
kung. Darin stellt er den aus seiner Sicht charakteristischen
Verlauf der Schizophrenie anhand einer detaillierten Ana-
lyse von 107 erkrankten Soldaten in den Kriegsjahren
1941/42 dar. Unter Berücksichtigung gestaltpsychologi-
scher Prinzipien entwickelte er ein Modell, welches den
Krankheitsverlauf in verschiedene Phasen gliedert. So
erleben Betroffene zunächst eine Art »Lampenfieber«
(genannt »Trema«). In der »Apophänen Phase« erhalten
alltägliche Dinge plötzlich eine Bedeutung und unabhän-
gige Sachverhalte werden in einen Zusammenhang gestellt.
Hier erfährt der Betroffene ein »Aha-Erlebnis«, und es ist
ihm nicht mehr möglich, die Dinge aus einer anderen Per-
spektive zu betrachten. Der Patient erlebt die Welt dann,
als drehe sich alles um ihn (»Anastrophé«). Die »Apoka-
lyptische Phase« stellt schließlich das Vollbild der Psychose
dar. Während der »Konsolidierung« tritt die abnorme Er-
lebniswelt zurück und nach dem Abklingen der Psychose
kommt es häufig zu dauerhaften Veränderungen der Per-
son (»Residualzustand«).
. Tab. 2.6 definiert verschiedene Formen von Wahn.
. Tab. 2.7 fasst typische Wahnideen zusammen, die, wie
. Tab. 2.8 zeigt, in Kombination auftreten können.
2.4.2 Probleme des Wahnbegriffs
Trotz des heuristischen Werts der Wahndefinition gibt es
unübersehbare Schwachstellen der drei zentralen Wahn-
kriterien Überzeugung, Unkorrigierbarkeit und inhalt-
liche Unmöglichkeit. So belegen nicht alle Betroffenen ihre
Überzeugungen mit einer Gewissheit von 100 %. Die Si-
cherheit, mit der eine Wahnidee verfochten wird, unter-
liegt starken, teilweise auch tageszeitlichen Schwankun-
gen. Zudem ist gelegentlich eine Art »doppelte Buchfüh-
rung« bei den Betroffenen zu beobachten, wobei sich ein-
ander ausschließende Bewertungen sprunghaft abwechseln
können. So kann der Oberarzt einerseits als Dämon und
die Station als Vorhölle verkannt werden, während im
nächsten Moment um ein Familiengespräch ersucht wird;
oder ein Betroffener geht seiner Arbeit als Verkäufer nach
trotz seiner Überzeugung, berühmt zu sein. Bereits Jaspers
(1913) beschrieb, dass sich Patienten häufig inkonsequent
verhalten, fast als ob die Betroffenen ihre Ideen selbst als
bloße Drohkulisse oder auch Arbeitshypothese betrachten.
(»Das Verfolgtsein dieser Kranken scheint dann nicht wie
das Erleben des wirklich Verfolgten zu sein, die Eifersucht
nicht wie die eines wirklich zur Eifersucht Berechtigten…«,
S. 88). Die Unkorrigierbarkeit, auf die in 7 Abschn. 3.3 aus-
führlicher eingegangen wird, ist ebenfalls nicht immer ab-
solut zu verstehen. Wenngleich die wenigsten Betroffenen
durch Beweise des Gegenteils sofort auf den Boden der
Tatsachen zurückgelangen, finden Anpassungen am
»Wahngebäude« statt, sofern bestimmte Vorhersagen nicht
eintreffen. Dies kann als besondere Form der Wahnarbeit
betrachtet werden. Ein Patient, der davon ausgeht, dass die
Polizei ihn an einem bestimmten Tag töten will, wird am
Folgetag möglicherweise behaupten, dass man ihn nur am
Leben ließ, um keinen Märtyrer zu schaffen. Solche Anpas-
 18 Kapitel 2 · Schizophrenie
. Tab. 2.7 Verschiedene Inhalte des Wahns (S = Ideen treten sehr viel häufiger bei Schizophrenie als bei anderen Störungen auf )
Inhalt
2
1. Verfolgungswahn (Paranoia im engeren Sinne) (S)
2. Größenwahn
3. Beziehungsideen (S)
4. Schuld- und Versündigungswahn (im Zusammen-
hang mit Verfolgungswahn im Englischen auch als
»bad-me paranoia« bezeichnet; eher bei Depression)
5. Kleinheitswahn/nihilistischer Wahn (eher bei
Depression)
6. Dermatozoenwahn
7. Eifersuchtswahn
8. Bizarrer Wahn (S)
9. Capgras-Syndrom (S)
. Tab. 2.8 Kombination verschiedener Wahnideen
Größenwahn
Verfolgungswahn »Der Geheimdienst will mich
vernichten, da ich ihren Funkver-
kehr mental abhören kann und
so zur Gefahr werde.«
Größenwahn – »Ich glaube, ich bin als Deutsch-
sungen können zu ausgetüftelten Wahnsystemen führen,
die als eine Art Parallelrealität kaum noch zu »knacken«
sind. Das angreifbarste Kriterium betrifft die Unmöglich-
keit des Inhalts. Viele Wahnideen sind nicht völlig über-
prüf- und damit auch nicht falsifizierbar. Wahnideen ha-
ben zudem häufig einen realen Kristallisationskern, um
den sich der Wahn wuchernd rankt. Wenn weitere psy-
chiatrische Symptome vorliegen (z. B. formale Denkstö-
rungen), die Überzeugung im krassen Missverhältnis zu
angeführten Beweisen steht und Denkinhalte und Verhal-
ten auseinanderklaffen (z. B. die Behauptung, ein Heiliger
Beispiel
»In meinem Haus ist eine Filmproduktionsfirma eingezogen. Die haben un-
sichtbare kleine Kameras in meinem Schlafzimmer angebracht und stellen die
Videos ins Internet.«
»Aufgrund meines wirtschaftlichen Know-hows kann ich die Entwicklung an
den internationalen Börsen beeinflussen und werde ein Vermögen machen.«
»Ich hatte immer das Gefühl, dass der Wetterbericht der Tagesschau mir
vorhersagte, wie mein Tag wird. Sonnenschein bedeutet dabei Glück, Regen
Unglück, …«
»Ich bin verantwortlich für die verheerenden Erdbeben in Südeuropa, bei
denen viele Menschen zu Tode kamen. Ich hätte neulich nicht über Ausländer
schlecht reden dürfen.«
»Ich bin vor Jahren erst geistig und dann auch tatsächlich gestorben; man hat
vergessen, meinen Körper in die Hölle fahren zu lassen.«
»Da sind so kleine Insekten unter meiner Haut, die mich innerlich auffressen.«
»Ich bin davon überzeugt, dass mein Mann fremdgeht. Wenn er morgens aus
dem Haus geht, dann fährt er meist gar nicht ins Büro, sondern trifft sich in
Wahrheit mit seiner Geliebten.«
»Ich bin der berühmte Terrorist Osama bin Logan und bereite die Ausweisung
aller Christen zum Mond vor.« (Patient hieß R. Logan)
»Meine Eltern benehmen sich seit geraumer Zeit komisch. Ich bin mir sicher,
dass sie eigentlich Zombies sind, von deren Körpern Roboter Besitz ergriffen
haben.«
Beziehungsideen Schuldwahn
»Überall sehe ich die Zahl 13, mir »Ich bin ein zutiefst schlechter
droht Unheil durch die Illumina- Mensch. Gute Menschen werden mich
ten.« aufspüren und hinrichten.«
»Ich habe Gott mit meinen Erfin-
lands neuer Superstar auserse- dungen herausgefordert und vor den
hen.« (Vor dem Schlafzimmer- Menschen lächerlich gemacht. Er lässt
fenster wurde eine entspre- mich wie einst Mose 40 Jahre durch
chende Fernsehreklame an- die Welt irren, bevor ich Seelenfrieden
gebracht.) finden darf.« (religiöser Wahn)
zu sein, ohne entsprechend zu leben), darf der Verdacht auf
das Vorliegen eines Wahns als erhärtet gelten.
Eine radikale Neudefinition des Wahns forderte Man-
fred Spitzer (1989b). Er betrachtet Wahn als Spezialfall ei-
ner Ich-Störung. Wahn solle nicht als falsche Aussagen
über die Realität, sondern als richtige Aussage über das
eigene Erleben angesehen werden. Der Wahnkranke wür-
de Aussagen über objektive (d. h. intersubjektiv zugängli-
che) Phänomene so treffen wie über mentale Zustände
(z. B. »ich habe Schmerzen«), wo diese berechtigt und un-
zweifelhaft seien. Auch bei Wahnideen, die eher im Rah-
2.4 · Wahn
men einer Depression oder Manie zu beobachten sind, wie
Größen- und Kleinheitswahn fordert er, diese zunächst als
zutreffende Beschreibung des eigenen Erlebens zu betrach-
ten. Wenngleich sich der Vorschlag von Spitzer nicht
durchsetzen konnte, bietet er einen Zugang zum Verständ-
nis des Betroffenen und adressiert das nach wie vor unge-
löste Problem, welches das dritte Jasper’sche Wahnkrite-
rium aufwirft: Nicht jede Wahnidee ist streng genommen
falsifizierbar.
Zunehmend wird gefordert, die drei Kernmerkmale
von Wahn (Überzeugung, Unkorrigierbarkeit, Unmög-
lichkeit des Inhalts) durch qualitative Aspekte zu ergänzen.
Als weitere relevante Merkmale sind der Leidensdruck, das
Ausmaß und die Dauer der Beschäftigung sowie die Beein-
trächtigung in Verhalten und sozialen Interaktionen zu
berücksichtigen (Moritz u. Lincoln 2008). Je mehr eine
Überzeugung im Widerspruch zur Realität steht und ei-
nem gesellschaftlich gängigen Kanon von religiösen und
weltpolitischen Auffassungen widerspricht, die Leistungs-
fähigkeit des Betroffenen herabsetzt und Leidensdruck
hervorruft, desto stärker ist von einem behandlungsbe-
dürftigen Wahn auszugehen.
2.4.3 Verbreitung von Wahnideen
Wahnideen sind in der Allgemeinbevölkerung stärker ver-
breitet, als lange Zeit angenommen. Sie bewegen sich ver-
mutlich auf einem Kontinuum von leichtem Aberglauben
über verfestigte Überzeugungen bis hin zum behandlungs-
bedürftigen Wahn. Diese Sichtweise wird durch zahlreiche
epidemiologische Untersuchungen untermauert (Freeman
2006; Lincoln u. Keller 2008). Nach seriösen Schätzungen
weisen 1–3 % der Bevölkerung einen behandlungsbedürf-
tigen Wahn auf, während milde Formen bei 10–15 % der
Menschen nachweisbar sind. In einer eigenen Studie an
200 psychisch gesunden Personen bejahte ein Drittel der
Teilnehmer, an Gedankenübertragung und Telepathie zu
glauben (Moritz u. Andresen 2002), jede vierte Person be-
richtete über Erfahrungen mit dem Übersinnlichen. In US-
amerikanischen Untersuchungen sind die Prävalenzen für
psychosenahe Symptome in der Allgemeinbevölkerung
deutlich höher (Raine 1991). Der Großteil dieser Ideen ist
nicht behandlungsbedürftig und kann im Einzelfall sogar
zur Stabilisierung des seelischen Gleichgewichts beitragen
(z. B. der Glaube, der verstorbene Partner gehe als guter
Geist mit einem durchs Leben; feste Gewissheit, dass das
Schicksal es gut mit einem meine; Moritz u. Lincoln 2008).
In einigen Fällen kommt es jedoch zu einem Umschlag des
Quantitativen ins Qualitative, d. h., die Vorstellungen er-
reichen ein Ausmaß, welches es dem Betroffenen nicht
mehr erlaubt, die eigenen Rollen zu erfüllen und in Har-
monie mit seiner sozialen Umwelt zu leben. In diesem Fall
19 2
ist eine Behandlung angezeigt. Bei Fremd- oder Selbstge-
fährdung kann diese unter Umständen auch gegen den
Willen des Betroffenen erforderlich sein.
2.4.4 Interkulturelle Unterschiede
und zeitgeschichtlicher Wandel
von Wahninhalten
Zahlreiche Befunde kommen zu dem Schluss, dass Verfol-
gungswahn in westlichen Industrieländern häufiger anzu-
treffen ist als in Entwicklungs- und Schwellenländern. Die
Wahninhalte asiatischer, eher kollektivistisch und westli-
cher, eher individualistisch geprägter Kulturen unterschei-
den sich teilweise deutlich. In einer Vergleichsstudie wur-
den Patienten mit Schizophrenie in Tübingen, Wien und
Tokio untersucht (Tateyama et al. 1998). Während in allen
Städten fast 80 % der Patienten eher »negative« Wahnideen
aufwiesen (vor allem Verfolgungsideen), wurden bei ca.
25 % (teilweise parallel) »positive« Wahnideen beobachtet
(vor allem Größenwahn bezogen auf spezielle Fähigkeiten
und eine besondere Mission). Unterschiede ergaben sich
bezüglich der Inhalte. Paranoide Befürchtungen bezüglich
Vergiftung, Schuld und Religion waren in den europäi-
schen Städten deutlich häufiger anzutreffen. In Tokio wa-
ren paranoide Ängste, verleumdet zu werden, dagegen
mehr als doppelt so häufig im Vergleich zu Tübingen und
Wien, was die Autoren mit der eher gruppenorientierten
japanischen Wertekultur in Verbindung bringen, in der
Scham und Konformität eine große Rolle spielen.
Zudem ist ein interessanter historischer Trend in den
Industrieländern bezüglich der inhaltlichen Ausgestaltung
von Wahnideen zu beobachten (siehe z. B. Spitzer 1989a).
Hierauf wies bereits Jaspers (1913, S. 614) hin, der schreibt,
dass in früheren Zeiten Dämonomanie (Besessenheits-
wahn), Lykanthropie (Wahn der Tierverwandlung) und
Ähnliches häufiger war als bei Erscheinen seines Buches,
während u. a. drahtlose Telegrafie und andere technische
Entwicklungen im frühen 20. Jahrhundert eine große Rol-
le spielen bei der Ausgestaltung von Wahnideen (S. 191).
Während noch im 19. Jahrhundert personengebundene
Verfolgungsideen überwogen (Nachbar, Hexe), spielen In-
stitutionen eine immer bedeutendere Rolle (z. B. Polizei,
Terrororganisationen, Geheimdienste). An die Stelle von
Gott und Dämonen treten in atheistisch geprägten Kultu-
ren oder solchen mit eher metaphorischem Glaubensver-
ständnis zunehmend Geheimdienste und andere mächtige
Organisationen. Anders als bei vielen Angststörungen,
deren Themen weitestgehend unverändert um archaische
Ängste kreisen, reflektieren schizophrene Störungen Zeit-
geist, Kultur und technischen Wandel, wie eine Studie von
Steinebrunner und Scharfetter (1976) zeigte. Personen mit
einer Störung aus dem schizophrenen Formenkreis, die
 20 Kapitel 2 · Schizophrenie
sich zu Beginn des 20. Jahrhunderts in der psychiatrischen
Universitätsklinik Burghölzli (Zürich) in Behandlung be-
fanden, wurden mit einer Patientengruppe zur Mitte des
2 20. Jahrhunderts verglichen. Auffällig war neben einer Ab-
nahme des Größen- und des sexuellen Wahns und einer
deutlichen Zunahme hypochondrischer Wahnideen über
die Dekaden eine Tendenz zur inhaltlichen Verschiebung.
Es zeigte sich insbesondere eine Vermehrung von Ideen
technisch-physikalischen, toxischen und parapsychologi-
schen Inhalts sowie von Ideen, die sich mit staatlichen Or-
ganen, vor allem der Polizei, beschäftigen. Häufiger als
früher sind Verfolger heutzutage anonym. Wahnideen
spiegeln nach den Ergebnissen auch technische Errungen-
schaften wider (siehe auch Jaspers 1913, S. 191). Steine-
brunner und Scharfetter schreiben zu Verstrahlungsängs-
ten z. B. Folgendes:
» »Während es sich in Gruppe I [Aufnahmen ab 1913]
aber ausschließlich um Röntgenstrahlen handelt, sind
es heute mehr magnetische und Laserstrahlen. Eben-
falls hat sich die Beziehung zum Telephon gewandelt:
früher ein Apparat, aus dem »die Stimmen« kamen,
tritt es heute in dieser Weise nicht mehr auf.
(Steinebrunner u. Scharfetter 1976, S. 59).«
Die Studie untersuchte auch Wahnideen über die Lebens-
zeit. Abstammungswahn, wahnhafter Identitätswandel
und Liebeswahn scheinen Themen des jungen Erwachse-
nenalters (bis 30 Jahre) zu sein. Mit zunehmendem Alter
schränken sich die Wahnthemen auf den Verfolgungs-,
religiösen und hypochondrischen Wahn ein.
2.4.5 Beziehung von Wahn
und Halluzinationen
Ein weiteres charakteristisches Symptom bei Betroffenen
mit Schizophrenie sind Halluzinationen, vor allem Stim-
menhören. Das DSM-5 definiert Halluzinationen wie folgt:
» »Halluzinationen sind wahrnehmungsähnliche Erfah-
rungen, die ohne adäquate externe Reize auftreten.
Halluzinationen erscheinen den Betroffenen eindeu-
tig und klar, können durch die Betroffenen nicht kon-
trolliert werden und treten mit der gleichen Intensität
und Wirkung auf wie normale Wahrnehmungen […].
(APA 2015, S. 118).«
Häufig stülpen sich Wahnideen Halluzinationen als erklä-
render Überbau auf. Forscher wie Brendan A. Maher
(1974) halten Halluzinationen und andere ungewöhnliche
sensorische sowie neuropsychologische Störungen, für die
es keine Referenzerfahrungen gibt, sogar für die Kernstö-
rung der Schizophrenie. Wahn ist gemäß Maher ein ratio-
naler (normalpsychologischer) Erklärungsversuch des
ansonsten Unerklärlichen. In dieser extremen Formulie-
rung ist seine Theorie aus mehreren Gründen jedoch nicht
haltbar. In vielen Fällen, vor allem bei chronifiziertem
Wahn, fehlen Halluzinationen gänzlich. Schließlich gibt es
Betroffene, die gelernt haben, ihren Stimmen keine wahn-
hafte Bedeutung zuzuschreiben und diese als eine Art stö-
rendes »Grundrauschen« zu ignorieren. Neurologische
Störungen wie Hemineglekt (Halbseitenvernachlässigung,
bei der eine Körperhälfte praktisch nicht mehr wahrge-
nommen wird) gehen gelegentlich mit Derealisation und
einem sog. »Durchgangssyndrom« einher (z. B. wenn die
vernachlässigte Körperhälfte als Schwester verkannt wird,
die sich zu einem ins Bett gelegt hat); überdauernde wahn-
hafte Erklärungen sind aber selten. Weiterhin ist zu be-
zweifeln, ob unspezifische psychosomatische Beschwerden
(z. B. Magendrücken) am rationalsten mit radioaktiver
Vergiftung durch den russischen Geheimdienst oder
Schlafprobleme mit implantierten Störsendern zu erklären
sind. In einer Studie von Bell und Mitarbeitern (2008) wa-
ren nicht halluzinierende Patienten mit Wahn nicht von
gesunden Kontrollprobanden im Ausmaß sensorischer
Irritationen zu unterscheiden. Die Autoren gelangen zu
dem Schluss, dass abnormale Wahrnehmungen keine
zwingende Voraussetzung für Wahn darstellen.
In abgeschwächter Form ist Mahers Beobachtung je-
doch durchaus klinisch zutreffend: In vielen Fällen nähren
Halluzinationen den Wahn. Es gibt jedoch auch Fälle, in
denen Wahnideen Halluzinationen wiederum vorausge-
hen (Huschka 2005), da wahnhafte Ideen den Wahrneh-
mungsapparat und kognitive Bewertungsprozesse zuneh-
mend dominieren. So können halbakustische Gedanken,
wie sie auch bei vielen gesunden Personen vorkommen
(z. B. »Ohrwürmer« von Liedern), als sog. gemachte Ideen
oder sogar Stimmen fehlinterpretiert werden. Inwieweit
Halluzinationen echten Stimmen oder Geräuschen ähneln
oder Fehlattributionen starker, aber prinzipiell normaler
Kognitionen sind, ist derzeit noch in Diskussion (Moritz et
al. 2014c). Die obige Definition aus dem DSM-5 suggeriert,
dass Halluzinationen und echte Eindrücke praktisch nicht
diskriminierbar sind. Zweifel sind jedoch angebracht. In
einer Befragung an 45 Patienten mit Schizophrenie (82 %
Stimmenhörer), 55 Zwangspatienten (15 % Stimmenhö-
rer) und 60 Personen ohne psychiatrische Diagnose (15 %
Stimmenhörer) untersuchten wir die Übereinstimmung
von echten und eingebildeten Stimmen anhand von vier
Kerncharakteristika echter Stimmen (»four A’s«): Laut-
stärke (»acoustic«), Unkontrollierbarkeit (»autonomous«),
Fremdheit (»alien«) und Echtheit (»authentic«). Wenn hal-
luzinierte Stimmen echten Stimmen täuschend ähnlich
sind, so sollten diese als ähnlich laut, unkontrollierbar,
fremd und echt bewertet werden. Jedoch gab ca. jeder
zehnte Stimmenhörer an, die Stimmen nicht wirklich hö-
ren zu können (Moritz u. Larøi 2008). Dies lässt zumindest
2.5 · Behandlung der Schizophrenie
bei einigen Formen von Stimmenhören den vorsichtigen
Schluss zu, dass es sich um eine Art Behelfsbezeichnung
zur Etikettierung fremd erscheinender Gedanken handelt.
Etwa jeder zweite Stimmenhörer konnte die Stimmen kon-
trollieren. Nur eine Minderheit von 31 % der Patienten mit
Schizophrenie vermochte die halluzinierten nicht von ech-
ten Stimmen unterscheiden. Es stellt sich damit die Frage,
inwieweit Halluzinationen und Stimmenhören ein Prob-
lem der sensorischen Verarbeitung widerspiegeln oder
vielmehr auf (vorschneller) Bewertung und Fehlattributi-
on beruhen. Nach neuen Studien erleben im Übrigen auch
viele Patienten mit Zwang und Depression ihre intrusiven
Gedanken lauthaft, ohne dass hier Halluzinationen im en-
geren Sinne vorliegen (Moritz et al. 2014a; Moritz et al.
2014c).
2.5 Behandlung der Schizophrenie
2.5.1 Antipsychotika (Neuroleptika)
Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis und hier
speziell die Positivsymptome werden pharmakologisch zu-
meist mit Antipsychotika bzw. Neuroleptika behandelt, die
auf das Dopaminsystem des Gehirns Einfluss nehmen.
Kleinster gemeinsamer und entscheidender Nenner dieser
heterogenen Klasse von Medikamenten ist die Blockade
mesolimbischer Dopaminrezeptoren. Diese Anfang der
1950er-Jahre eher zufällig entdeckten Substanzen haben die
Therapie der Schizophrenie entscheidend verändert und
ermöglichen einer Reihe von Patienten ein relativ normales
Leben. Zahlreiche Betroffene wurden vorher mit oft wir-
kungslosen und aus heutiger Sichtweise grausamen Metho-
den, gelegentlich als »harte Kuren« verklärt, behandelt. Bis
in die 1950er-Jahre war z. B. die Lobotomie, eine neurochi-
rurgische Intervention, zumindest in den USA bei Schizo-
phrenie verbreitet. Hierbei wurden Teile des Frontalhirns
zerstört. Eine von uns vergebene Diplomarbeit ergab, dass
die sog. Insulinschock-Therapie noch bis in die 1970er-
Jahre durchgeführt wurde (Carillo u. Klein 2011).
21 2
Antipsychotika der ersten und
zweiten Generation
Die Neuroleptika der ersten Generation, auch typische,
konventionelle oder klassische Neuroleptika genannt
(z. B. Butyrophenone und Diphenylbutylpiperidine), blo-
ckieren vor allem mesolimbische und nigrostriatale
Dopaminrezeptoren. Während der erste Mechanismus
eine Reduktion der Positivsymptomatik bewirkt, führt der
zweite ab einer Rezeptorbesetzung von ca. 70–80 % zu un-
erwünschten extrapyramidal-motorischen Störungen
(EPS; Kapur et al. 2000). Hierzu zählen parkinsonoide
Symptome wie Tremor (Ruhezittern, z. B. der Hände),
Akinese (u. a. mimische Reglosigkeit) und Rigor (zahnrad-
artige Tonuserhöhung der Muskulatur). Darüber hinaus
kann die von vielen Betroffenen als besonders quälend
erlebte Akathisie (Bewegungsdrang und innere Unruhe)
auftreten. Bei langfristiger Einnahme von typischen Neu-
roleptika treten bei ca. jedem 5.–10. Patienten sog. Spät-
dyskinesien auf, die vielfach irreversibel sind. Darunter
fallen Bewegungsstörungen im Gesichtsbereich (Zuckun-
gen, Schmatz- und Kaubewegungen) und unwillkürliche
Bewegungsabläufe der Extremitäten. Anders als die Früh-
dyskinesien werden die Spätdyskinesien häufiger von der
Umwelt als von den Betroffenen selbst wahrgenommen
und können Stigmatisierung und soziale Ausgrenzung
verstärken (7 Exkurs 2.1).
Die neue Generation von Antipsychotika, die sog. aty-
pischen Antipsychotika, deren erster Vertreter das
Clozapin war, wirkt ebenfalls auf das mesolimbische Do-
paminsystem. Die Bindungsaffinität für die nigrostriatalen
Dopaminrezeptoren ist bei den meisten neueren Präpara-
ten deutlich niedriger als bei typischen Neuroleptika, was
zu einer geringeren Rate von extrapyramidalen Nebenwir-
kungen führt. Viele atypische Substanzen besitzen zudem
einen Dopamin-Serotonin-Antagonismus. Dieser bewirkt
eine höhere Dopaminverfügbarkeit im Frontalhirn, die mit
einer günstigen Beeinflussung der negativen Symptomatik
in Verbindung gebracht wird.
Die auch aus marketingstrategischen Erwägungen
verfochtene Trennung von atypischen (modernen) vs. ty-

Exkurs 2.1: Dopaminhypothese

Die schon früh formulierte Dopaminhypo-
these der Schizophrenie führt die Positiv-
symptome auf eine Überaktivität dopa-
minerger mesolimbischer Bahnen zurück.
Die erweiterte Dopaminhypothese be-
sagt, dass eine verminderte Aktivität des
frontokortikalen Dopaminsystems zu ne-
gativen Symptomen führt und sekundär
eine Überaktivität des mesolimbischen
Dopaminsystems erzeugt, wodurch die
charakteristischen positiven Symptome
der Erkrankung hervorgerufen werden.
Empirisch gestützt wird diese Annahme
durch die Wirksamkeit von Neuroleptika
auf Positivsymptome sowie Untersuchun-
gen mittels Positronen-Emissions-Tomo-
grafie (PET; Laruelle 1998). Ebenfalls im
Einklang mit der Hypothese induziert die
Gabe von L-Dopa, z. B. bei der Therapie
des Morbus Parkinson, gelegentlich posi-
tive Symptome oder verstärkt bestehende
psychotische Erscheinungsbilder. Gleich-
zeitig wurde unter der Gabe dieser Präpa-
rate gelegentlich eine Linderung der ne-
gativen Symptomatik berichtet. Eine wei-
tere Variante der Dopaminhypothese von
Kapur schreibt der Dysregulation des prä-
synaptischen Dopaminumsatzes eine
Schlüsselrolle zu (Howes u. Kapur 2009).
 22 Kapitel 2 · Schizophrenie
pischen (älteren) Antipsychotika weist eine Reihe von
Schwierigkeiten auf, da extrapyramidale Nebenwirkun-
gen dosisabhängig auch unter atypischen Antipsychotika,
2 mit Ausnahme des Clozapins, vorkommen können und
die Überlegenheit bei der Behandlung der Negativsymp-
tomatik nicht für alle neueren Wirkstoffe belegt ist. Laut
einer Metaanalyse können nur die atypischen Antipsycho-
tika Clozapin, Olanzapin, Risperidon und Amisulprid für
sich beanspruchen, die Negativsymptomatik wirkungs-
voller als typische Präparate bei gleichzeitig niedriger Rate
motorischer Nebenwirkungen zu reduzieren (Leucht et al.
2009b). Die lange postulierte Annahme, dass atypische im
Gegensatz zu typischen Antipsychotika überdies zu Ver-
besserungen der kognitiven Leistungsfähigkeit führen,
musste im Laufe der Zeit relativiert werden. Ein ursprüng-
licher Vertreter dieser Annahme, Richard Keefe, hat ein-
geräumt, dass neuere Daten diese These erschüttern und
ein scheinbar geschlossenes Kapitel somit wieder geöffnet
werden muss. So ist beim Atypikum Clozapin bekannt,
dass es vermutlich aufgrund seiner intrinsischen anticho-
linergen Eigenschaften bei einigen Patienten in hohen
Dosierungen Gedächtnisprobleme hervorruft. In einer
sehr großen multizentrischen Studie (sog. CATIE Trial)
konnte kein substanzieller Unterschied bezüglich objekti-
ver neuropsychologischer Parameter zwischen konven-
tionellen und atypischen Präparaten nachgewiesen wer-
den (Keefe et al. 2007). Studien unserer Arbeitsgruppe
fanden wiederholt einen Zusammenhang zwischen der
Höhe der neuroleptischen Dosis von typischen Neurolep-
tika mit subjektiven kognitiven Beschwerden. Bei atypi-
schen Antipsychotika kam es unter höheren Dosen dage-
gen teilweise sogar zu subjektiven Verbesserungen (z. B.
Moritz et al. 2002b).
Mit der Einführung des Antipsychotikums Aripipra-
zol, einem Dopaminpartialagonisten, welches sich dem
»Bauplan« bisheriger atypischer Antipsychotika entzieht,
und Amisulprid, welches nicht wie andere atypische Anti-
psychotika auf die 5-HT2-Rezeptoren wirkt, ist die Unter-
teilung atypisch vs. typisch weiter infrage gestellt worden.
Ältere Präparate wie Haloperidol kommen im klinischen
Alltag aufgrund ihrer Wirksamkeit je nach Zielsymptoma-
tik auch weiterhin zum Einsatz und unterscheiden sich vor
allem bezüglich ihres Nebenwirkungsspektrums von den
atypischen Antipsychotika. Die Unterschiede in der Wirk-
samkeit zwischen verschiedenen Antipsychotika erreichen
dagegen nur einen schwachen Effektstärkebereich (Leucht
et al. 2013).
Neben der klassischen und gut etablierten Dopaminhy-
pothese der Schizophrenie (7 Exkurs 2.1) wird zunehmend
auch anderen Neurotransmittern eine Bedeutung bei der
Entstehung der Störung zugesprochen. Besonders das glu-
tamaterge System, das in einem komplexen Wechselspiel
mit anderen Transmittersystemen und neurobiologischen
Vorgängen steht, gerät zunehmend in den Fokus der wis-
senschaftlichen Aufmerksamkeit (Gallinat et al. 2016).
Erste Hinweise diesbezüglich lieferte die Beobachtung,
dass bestimmte Antagonisten am Glutamatrezeptor (z. B.
Phencyclidin [PCP], Ketamin) bei Gesunden bereits nach
einmaliger Gabe schizophrenieähnliche Symptome, da-
runter Positiv- und Negativsymptome sowie kognitive Ein-
schränkungen, hervorrufen können (Gouzoulis-Mayfrank
2008; Javitt u. Zukin 1991).
Neuere Überlegungen zur Pathophysiologie der Schi-
zophrenie beschäftigen sich mit der glutamatergen Neuro-
transmission (Howes et al. 2015), und hier insbesondere
mit dem N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDA-Rezep-
tor), einem Subtyp des ionotropen Glutamatrezeptors, der
eine wichtige Rolle bei Neurokognition und -toxizität
spielt. Veränderungen der NMDA-Rezeptoren werden vor
allem mit der Negativsymptomatik in Verbindung ge-
bracht (Pilowsky et al. 2006). Die Glutamathypothese der
Schizophrenie besagt, dass vermittelt über eine glutama-
terge Unterfunktion oder ein gestörtes Gleichgewicht zwi-
schen dem (ekzitatorischen) Glutamat- und dem (inhibi-
torischen) GABA-System eine kortikale Minderaktivität
des Dopaminsystems, aber eine Überfunktion im Striatum
resultiert (Gallinat u. Gudlowski 2008). Multimodale Un-
tersuchungen mittels PET und Magnetresonanzspektros-
kopie (MRS) legen eine solche Interaktion zwischen Glut-
amat und Dopamin zumindest bei Gesunden nahe (Gleich
et al. 2015). Inwieweit Veränderungen des Glutamatsys-
tems tatsächlich Veränderungen des Dopaminsystems be-
dingen, oder aber erst durch diese verursacht werden, ist
nicht abschließend geklärt. Auf die Entwicklung einer me-
dikamentösen Therapie, die in den Glutamatstoffwechsel
der Patienten entsprechend modellierend eingreifen kann,
wird große Hoffnung gesetzt. NMDA-Rezeptoragonisten
(Glyzin, D-Serin, Sarkosin), die ergänzend zu Antipsycho-
tika gegeben wurden, zeigten in der Folge teilweise einen
Effekt auf die Negativsymptomatik (Tuominen et al. 2005).
Es gab daher Bestrebungen, sich diesen Umstand bei der
Suche nach neuen Therapieoptionen zunutze zu machen.
Schließlich wurde eine Reihe neuer Medikamente entwi-
ckelt wie Bitopertin, ein Glyzin-Wiederaufnahme-Hem-
mer, der die Aktivität des NMDA-Rezeptors beeinflusst.
Der erhoffte Effekt, insbesondere auf die Negativsympto-
matik, konnte bisher jedoch nicht erzielt werden (Hasan et
al. 2014). Trotz dieser empirischen Rückschläge erscheint
die Beschäftigung mit dem Glutamatsystem weiterhin aus-
sichtsreich (Goff 2014).
Außerdem wird seit Längerem die Beteiligung des
Transmitters Serotonin bei der Entstehung schizophrener
Symptome diskutiert. Für diese Annahme spricht zum ei-
nen, dass das Serotoninsystem an der Wirkung halluzino-
gener Drogen, wie LSD, beteiligt ist. Zum anderen inter-
agiert das Serotonin- mit dem Dopaminsystem, und viele
2.5 · Behandlung der Schizophrenie
23 2

Exkurs 2.2: »Medikamentencocktail«

Sofern hochpotente typische Präparate
(starke antipsychotische, aber gering
sedierende Wirkung bei relativ hoher Rate
von extrapyramidalen Symptomen) ver-
abreicht werden, ist die Beigabe von wei-
teren Pharmaka zur Sedierung (vor allem
niedrigpotente Neuroleptika und Benzo-
diazepine) sowie zur Reduktion extrapyra-
midal-motorischer Nebenwirkungen (vor
allem Anticholinergika) weitverbreitet.
Ein Problem anticholinerg wirksamer An-
ti-Parkinson-Mittel ist die potenziell nega-
tive Beeinflussung von Aufmerksamkeit
und Gedächtnis (Vinogradov et al. 2009),
wie sie auch beim Clozapin in hoher
Dosierung und anderen cholinerg wirk-
samen Substanzen auftritt. Mono- statt
Polypharmazie ist anzustreben.

der heutzutage eingesetzten Antipsychotika wirken auf
beide Systeme (Brandl et al. 2014).
Die Vorstellung, dass die Über- oder Unterfunktion ei-
nes einzelnen Systems die psychotische Kernsymptomatik
hervorruft, gilt als überholt. Stattdessen ist von komplexen
Wechselwirkungen unterschiedlicher Transmittersysteme
im Zusammenspiel mit äußeren Einflüssen wie Stress und
weiteren Umweltfaktoren auszugehen (7 Exkurs 2.2).
Wirksamkeit, Nebenwirkungen
und Medikamentenadhärenz
Im deutlichen Kontrast zu ihrer »gefühlten« starken Wirk-
samkeit belegen Übersichtsarbeiten insgesamt eine geringe
(Lepping et al. 2011) bis mäßige (Leucht et al. 2009a, 2013)
Verbesserung der Symptomatik durch Antipsychotika im
Vergleich zu Placebo, wobei Clozapin, Amisulprid, Olanza-
pin und Risperidon zu den wirksamsten Medikamenten
unter den 15 wichtigsten Antipsychotika zählen (für eine
Übersicht siehe Leucht et al. 2013). Je nach verwendetem
Kriterium sind bis zu 50 % aller Patienten therapieresistent
(Lambert u. Naber 2009, S. 46). Die meisten Experten
schätzen den Anteil auf ein Viertel bis ein Drittel. Thera-
pieresistenz manifestiert sich gelegentlich bereits bei der
Erstbehandlung, tritt jedoch häufiger im Laufe der weite-
ren Erkrankung auf. Risikofaktoren, die mit Therapieresis-
tenz in Verbindung gebracht wurden, sind eine lange
Dauer der unbehandelten Psychose, wiederholte Rückfälle,
hirnstrukturelle Veränderungen, vorherrschende Nega-
tivsymptomatik, schwere komorbide psychische Erkran-
kungen, eine schlechte prämorbide Anpassung, Minder-
begabung sowie eine geringe initiale antipsychotische Re-
sponse (Lambert u. Naber 2009). Die Rückfallquote unter
Antipsychotika liegt bei 27 % und unter Placebo bei 64 %
nach einem Jahr (Leucht et al. 2012).
Anders als bei Antidepressiva oder Antidementiva, bei
denen eine heftige Diskussion über ihren generellen Nut-
zen bei Depression bzw. Demenz entbrannt ist, ist die Ef-
fektivität von Antipsychotika unbestritten trotz der mäßi-
gen Response-Rate bei einer Vielzahl der Betroffenen. Die
wenigsten Kritiker raten bei akuten, fremd- oder selbstge-
fährdenden Patienten ernsthaft zu einem vollkommenen
Medikationsverzicht, empfehlen jedoch eine möglichst
niedrige Dosis. Hierbei erhalten sie zunehmend auch von
namhaften Vertretern der biologischen Psychiatrie Unter-
stützung. In einem aufsehenerregenden Interview mit der
New York Times wies Nancy C. Andreasen, u. a. ehemalige
Herausgeberin des renommierten American Journal of Psy-
chiatry, auf die Probleme von Antipsychotika hin und rät
zu einer möglichst niedrig dosierten Pharmakotherapie,
welche in Kombination mit der Behandlung von kogniti-
ven und sozialen Problemen erfolgen sollte (siehe auch Ho
et al. 2011).
Einer der wichtigsten Vorteile von Antipsychotika der
zweiten Generation ist die deutlich geringere Rate von
Spätdyskinesien und anderer extrapyramidaler Störungen.
Laut einer aktuellen Multiple-Treatments-Metaanalyse
von Leucht und Kollegen (2013) treten unter der Behand-
lung mit klassischen Substanzen bzw. Antipsychotika mit
höherer Affinität zum D2-Rezeptor wesentlich stärkere
extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen als unter
Clozapin auf. Allerdings kann es unter der Gabe bestimm-
ter neuerer Präparate, vor allem Olanzapin, Zotepin und
Clozapin, zu schwerwiegenden metabolischen Verände-
rungen kommen, die u. a. zu starker Gewichtszunahme
(Leucht et al. 2013) und sogar Diabetes führen können.
Auch sexuelle Funktionsstörungen werden berichtet. Die-
se Nebenwirkungen führen zu einem oft ebenso starken
Leidensdruck wie die induzierten neurologischen Symp-
tome. Nebenwirkungen sind einer der Hauptgründe für
die unzureichende sog. Adhärenz der Patienten (früher oft
als Medikamentencompliance bezeichnet). Diese beträgt
auch nach Übersichtsarbeiten nur rund 50 % (Byerly et al.
2007). Einige Studien berichten sogar von einer Absetzrate
bis zu 75 % innerhalb von 18 Monaten, die unter neueren
Präparaten etwas geringer ist als unter den alten (Lieber-
man et al. 2005). Andere Ursachen für das Absetzen der
Medikamente gegen ärztlichen Rat oder die selbstständige
Änderung der Dosierung sind in der Störung selbst zu su-
chen. So nimmt eine Subgruppe von Patienten die Medi-
kation nach der Entlassung nicht weiter, weil sie sich für
gesund hält (mangelnde Krankheitseinsicht). Vergesslich-
keit ist bei ca. einem Drittel der Patienten laut Selbstaussa-
ge ein weiterer Einflussfaktor (Moritz et al. 2009a, 2013c).
In diesem Zusammenhang sind prospektive Gedächtnis-
störungen besonders relevant (das Erinnern, sich zu erin-
nern, z. B. Termine merken), die neben Problemen der
Neugedächtnisbildung (z. B. Wortlistenlernen) bei Men-
schen mit Schizophrenie wiederholt beschrieben wurden
 24 Kapitel 2 · Schizophrenie
(z. B. Moritz et al. 2004). Solche Defizite sind vor allem bei
der großen Gruppe von Betroffenen zu beachten, die meh-
rere Psychopharmaka gleichzeitig einnehmen. Einige Pa-
2 tienten vergessen zudem das Rational der Verschreibung
und gehen fälschlicherweise davon aus, Antipsychotika
nur bei Bedarf einnehmen zu müssen oder die Dosis je
nach Stärke der Beschwerden eigenständig variieren zu
können. Auch »Krankheitsgewinn« spielt eine Rolle bei
einer Subgruppe von Patienten, bei denen Stimmenhören
z. B. eine soziale Funktion erfüllt oder die Wahnideen wie-
der herbeisehnen (Moritz et al. 2013c). Mangelnde Adhä-
renz ist jedoch kein spezifisches Problem psychiatrischer
Patienten im Allgemeinen und schizophrener Patienten im
Besonderen. Auch bei vielen somatischen und teilweise
lebensbedrohlichen Erkrankungen wie HIV ist die Absetz-
rate von Medikamenten hoch (WHO 2003).
Die Gabe von Depotneuroleptika, die mittlerweile
auch für die atypischen Antipsychotika verfügbar sind,
stellt gerade bei Vergesslichkeit und fluktuierender Adhä-
renz eine Alternative zur herkömmlichen Verabreichung
in Form von Tabletten dar. Depotneuroleptika, die von
einer großen Gruppe von Patienten gut akzeptiert werden
(Moritz et al. 2009a), werden jedoch weiterhin relativ sel-
ten appliziert (z. B. Heres et al. 2007).
Psychologische Wirkung von Antipsychotika
auf die schizophrene Symptomatik
Antipsychotika wirken entgegen früherer Auffassungen
meist innerhalb von wenigen Tagen (Agid et al. 2003) und
reduzieren zunächst Halluzinationen und im weiteren Ver-
lauf Wahnideen (Gunduz-Bruce et al. 2005). Durch die
Verminderung der Halluzinationen wird den Wahnideen
quasi der Boden entzogen (siehe hierzu auch die Ausfüh-
rungen zu Mahers Hypothese in 7 Abschn. 2.4.5). Aber
auch bei nicht schizophrenen Patienten ohne Halluzina-
tionen ist die Wirksamkeit belegt. Entsprechend werden
Antipsychotika zunehmend bei Patienten mit überwerti-
gen, fixen Ideen und gelegentlich wenig Krankheitsein-
sicht eingesetzt (z. B. bei einer Subgruppe von Patienten
mit einer Zwangsstörung), bei denen Halluzinationen eher
selten zu beobachten sind.
Während die biochemischen Eigenschaften von Anti-
psychotika weitgehend entschlüsselt sind, liegen die psy-
chologischen oder kognitiven Wirkmechanismen weiter-
hin im Dunkeln. Es mehren sich Hinweise, wonach die
Präparate Positivsymptome nicht etwa löschen, sondern
vor allem die Bewertung innerer und äußerer Vorgänge ver-
ändern. Patienten berichten von einer größeren Entrü-
ckung (»detachment«), Gefühlstaubheit und Gleichgültig-
keit unter Antipsychotika. Zentrale Aspekte des Wahns wie
der Grad der Überzeugung werden laut einer Studie von
Mizrahi und Kollegen (2006) dagegen kaum beeinflusst.
Die wahnhaften Ideen sind unter neuroleptischer Behand-
lung häufig weiter vorhanden, treten aber in den Hinter-
grund und dominieren nicht mehr das Verhalten und
Erleben des Patienten. Laut Kapur (2003) liegt bei Schizo-
phrenie aufgrund des angenommenen Dopaminüber-
schusses eine abnorme Salienz vor, die bestimmten Objek-
ten der Wahrnehmung besondere Bedeutung verleiht. Do-
pamin ist seiner Ansicht nach »der Wind im Feuer der
Psychose«, der die Flammen anfacht, nicht aber verursacht.
In einer eigenen Untersuchung an schizophrenen
Stimmenhörern ließ sich eine signifikante negative Korre-
lation zwischen der Dosishöhe und der Lautstärke der
Stimmen nachweisen (Schneider et al. 2011). Dies stimmt
mit der Rückmeldung vieler Patienten überein, die Anti-
psychotika als kognitiv dämpfend beschreiben, was je nach
Patient positiv (vor allem Beruhigung des Denkchaos) bis
stark negativ (quälende Gefühlstaubheit) bewertet wird
(Moritz et al. 2009a, 2013a). Inwieweit Antipsychotika die
in 7 Kap. 3 beschriebenen charakteristischen Denkver-
zerrungen von schizophrenen Patienten wie voreiliges
Schlussfolgern günstig beeinflussen, ist bei der heutigen
schmalen Datenbasis nicht zu beantworten. Mehrere
Studien fanden jedoch einen Zusammenhang zwischen
Urteilssicherheit und neuroleptischer Dosis: Patienten mit
höherer Medikamentendosis sind demnach in ihren Urtei-
len zweifelnder als Patienten mit niedriger Dosis (Andreou
et al. 2014), auch nach statistischer Kontrolle der Psycho-
pathologie (z. B. Moritz et al. 2003). Dies spiegelt auch das
subjektive Empfinden vieler Patienten wider (Moritz et al.
2013a).
Abschließend lässt sich feststellen, dass es derzeit keine
Alternative zu Antipsychotika bei der psychopharmakolo-
gischen Behandlung schizophrener Zustandsbilder gibt.
Angesichts des hohen Anteils von Patienten, welche die
Antipsychotika im Laufe der Behandlung absetzen, nicht
bzw. ungenügend auf die Präparate ansprechen (vor allem
persistierende Positivsymptomatik) sowie der kurz- und
langfristigen schweren Nebenwirkungen einiger Medika-
mente wird der Ruf nach komplementären psychologi-
schen Behandlungsstrategien, vor allem Verhaltensthera-
pie, zunehmend lauter. Verhaltenstherapeutische Maßnah-
men werden im klinischen Alltag jedoch weiterhin leider
selten eingesetzt (Bechdolf u. Klingberg 2014).
2.5.2 Verhaltenstherapie bei Schizophrenie
In den vergangenen Jahren wurden verstärkt verhaltens-
therapeutische Konzepte für die Schizophreniebehand-
lung entwickelt und evaluiert. Da viele Techniken der
kognitiven Verhaltenstherapie im MKT+ aufgegriffen
wurden (. Tab. 2.9), bitten wir um Verständnis, dass wir an
dieser Stelle nur kurz und relativ allgemein auf den verhal-
tenstherapeutischen Behandlungsansatz eingehen und den
2.5 · Behandlung der Schizophrenie
Leser auf die weiteren Kapitel (insbesondere 7 Abschn. 4.3
zu therapeutischen Strategien und 7 Kap. 5 zu den spezifi-
schen Anleitungen zum Einsatz der Therapieeinheiten)
verweisen möchten.
Erste verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze
bei Schizophrenie reichen bis in die 1950er-Jahre zurück
und gehen u. a. auf den Psychiater Aaron T. Beck zurück,
einen der Begründer der kognitiven Verhaltenstherapie.
Die Inhalte der Verhaltenstherapie von Psychosen haben
sich im Laufe der Zeit erheblich gewandelt. Entwicklungen
und gesicherte neue Erkenntnisse wurden beständig in das
Repertoire aufgenommen. Standen in den 1970er-Jahren
noch Münzverstärkersysteme (Token Economy) im Vor-
dergrund, welche vor allem bei negativer und desorgani-
sierter Symptomatik zum Tragen kamen, wurde ab den
1980er-Jahren das Vulnerabilitäts-Stress-Modell fester
Bestandteil der Therapieplanung. Die Befunde zum
Expressed-Emotions-Konzept führten seit Ende der
1970er-Jahre dazu, Familie und Familienklima therapeu-
tisch stärker zu berücksichtigen. Auch kognitive und so-
zial-kognitive Befunde wurden integriert und in eigenen
Behandlungseinheiten aufgegriffen. Seit den 1990er-Jah-
ren liegt der Schwerpunkt auf kognitiven Ansätzen zur
Verminderung persistierender Positivsymptomatik. Viele
der neueren Bemühungen bei Psychose wurden maßgeb-
lich durch die Londoner Arbeitsgruppe um Philippa
Garety und Elizabeth Kuipers vorangetrieben. Auch die
Arbeitsgruppe um Richard Bentall hat sich um die Verbrei-
tung dieses Ansatzes verdient gemacht. Während Verhal-
tenstherapie bei Schizophrenie mittlerweile in Großbritan-
nien in die verpflichtenden Behandlungsrichtlinien (NICE
Guidelines; National Institute for Health and Care Excel-
lence) aufgenommen wurde, vollzieht sich die Umsetzung
in der Bundesrepublik weiterhin eher schleppend. Promi-
nente Vertreter hierzulande sind die Arbeitsgruppen um
Andreas Bechdolf, Stefan Klingberg und Birgit Conradt,
Tania Lincoln sowie Roland Vauth und Rolf-Dieter Stieg-
litz. Nach wie vor sind allerdings fest implementierte ver-
haltenstherapeutische Behandlungsprogramme in Klini-
ken die Seltenheit. Historisch spielt in diesem Zusammen-
hang ein großer Psychotherapiepessimismus bei Schizo-
phrenie eine Rolle, der u. a. auf prägende Figuren und
Meinungsführer in der Psychiatrie wie Freud und Jaspers
zurückgeht. Während Freud die Schizophrenie, verein-
facht dargestellt, zwar für verstehbar, aber nicht psychothe-
rapierbar ansah, hielt Jaspers eines ihrer Leitsymptome,
den Wahn, für psychologisch unzugänglich (siehe auch
7 Abschn. 2.4). Eine noch in den 1980er-Jahren verbreitete
Annahme, wonach man die Wahnideen des Patienten
weder bestärken noch kritisch hinterfragen sollte und ab-
wartete, bis die Medikamentenwirkung einsetzte, gilt mitt-
lerweile jedoch als obsolet (Lincoln 2014). Die Verhaltens-
therapie ist nunmehr in die Behandlungsrichtlinien der
25 2
Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie
und Nervenheilkunde (DGPPN; Gaebel et al. 2006) aufge-
nommen worden. Zudem wurde 2014 die Psychotherapie-
Richtlinie entsprechend angepasst. Psychotherapie ist nun
bei Schizophrenie, schizotypen sowie wahnhaften Störun-
gen uneingeschränkt indiziert (Gemeinsamer Bundesaus-
schuss 2014; Mehl u. Lincoln 2015).
Klingberg und Kollegen (2008) weisen zu Recht darauf
hin, dass unter der Bezeichnung »kognitive Verhaltensthe-
rapie für Psychosen« eine Vielzahl von Techniken subsu-
miert ist, wodurch eine konsensuelle Definition dieser
Behandlungsform erschwert wird. In . Tab. 2.9 werden
ohne Anspruch auf Vollständigkeit wichtige Techniken der
kognitiven Verhaltenstherapie für Psychosen aufgeführt
(siehe z. B. Vauth u. Stieglitz 2007; Lincoln 2014; Nelson
2010), die teilweise auch von anderen Therapieformen
übernommen wurden oder von diesen entlehnt sind.
Im Rahmen der Verhaltenstherapie werden mit den
Betroffenen alternative Interpretationen ihrer Empfindun-
gen entwickelt und bestehende Überzeugungen modifi-
ziert (kognitive Umstrukturierung). Neben der Erarbei-
tung eines Krankheitsmodells und der Ableitung eines
Veränderungsmodells werden auch psychoedukative Ele-
mente, Rollenspiele, Aktivitätenaufbau und Entspan-
nungstechniken in der Verhaltenstherapie für Psychose-
patienten aufgegriffen. Die verwendeten Techniken sind
vor allem der kognitiven Verhaltenstherapie von Depres-
sion und Angststörungen entliehen, wobei kognitive An-
sätze dominieren. Die Expositionsbehandlung, welche vor
allem bei Angststörungen höchst wirksam ist und das
Flaggschiff der Verhaltenstherapie darstellt, bedarf für Psy-
chosepatienten einer deutlichen Abwandlung und ist eher
als Realitätstestung zu bezeichnen. Die Realitätstestung
benötigt gründliche Vorbereitung, um wahnhafte Alterna-
tiverklärungen statt der erhofften korrigierenden Erfah-
rungen zu verhindern (Vauth u. Stieglitz 2007; Lincoln
2014). Fast alle Manuale und Behandlungsprogramme er-
wähnen in ihren Theorieabschnitten »voreiliges Schluss-
folgern«, »Theory of Mind« und andere Denkverzerrun-
gen. Diese werden aber anders als bei unserem Ansatz
selten direkt therapeutisch bearbeitet (siehe auch 7 Geleit-
wort zur 1. Auflage).
Eine Reihe von Metaanalysen bestätigt die Effizienz
von Verhaltenstherapie sowohl in direktem Vergleich mit
anderen therapeutischen Interventionen (Turner et al.
2014) als auch über die Wirksamkeit von Antipsychotika
hinaus (Burns et al. 2014; Sarin et al. 2011; Wykes et al.
2008) vor allem bei Patienten, die nicht oder nur ungenü-
gend auf diese ansprechen. Kuipers und Kollegen (2006)
berichten eine Gesamteffektstärke von d = .37 für persis-
tierende Symptomatik. In einer weiteren Metaanalyse wer-
den für die Positivsymptomatik Werte in derselben Höhe
berichtet (Wykes et al. 2008). Niedrigere Anspracheraten
 26 Kapitel 2 · Schizophrenie

. Tab. 2.9 Wichtige Behandlungstechniken der kognitiven Verhaltenstherapie bei Psychosen. Einige dieser Techniken wurden von
anderen Therapieansätzen aufgegriffen oder aber diesen entliehen

2 Bausteine von Verhaltenstherapien bei Psychosen (in Verwendung/Berücksichtigung im MKT+

alphabetischer Reihenfolge)

Abbau dysfunktionaler Copingstrategien (z. B. Gedanken- 7 Therapieeinheit 4: Zuschreibungsstil

unterdrückung) zugunsten funktionaler Strategien (z. B. 7 Therapieeinheit 9: Depression und Denken
Achtsamkeitsübungen u. a. »detached mindfulness«, 7 Therapieeinheit 11: Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe
Aufbau von stressreduzierenden Copingstrategien) (vor allem die Materialen zu Stressabbau)

Arbeit am Selbstwert (z. B. Herstellen von Zusammen- 7 Therapieeinheit 9: Depression und Denken
hang Selbstwert und Psychose; Arbeit mit innerem 7 Therapieeinheit 10: Selbstwert
Kritiker und wohlwollendem Begleiter)

Aufbau einer therapeutischen Beziehung Vor allem 7 Therapieeinheit 1: Beziehungsaufbau und Anamnese

Entpathologisierung (»normalizing«) Alle Therapieeinheiten

Erstellen eines individuellen Vulnerabilitäts-Stress- 7 Therapieeinheit 3: Erklärungsmodell

Modells unter Berücksichtigung von Anlagefaktoren,
Biografie, Ressourcen und Risikofaktoren, Ableitung von
möglichen aufrechterhaltenden Faktoren

Erstellen einer Problemliste und Erarbeitung von 7 Therapieeinheit 2: Einführung in das Metakognitive Therapieprogramm
Therapiezielen

Identifikation und Korrektur von Denkverzerrungen 7 Therapieeinheiten 4–9 zu den Denkverzerrungen

sowie dysfunktionalen Überzeugungen

Kognitive Umstrukturierung (Entwicklung alternativer Alle Therapieeinheiten, insbesondere 7 Therapieeinheit 9: Depression

Bewertungen) und Denken

Psychoedukation (u. a. Vermittlung des Vulnerabilitäts- Alle Therapieeinheiten, insbesondere 7 Therapieeinheit 3: Erklärungs-
Stress-Modells) modell und 7 Therapieeinheit 11: Umgang mit der Diagnose und Rück-
fallprophylaxe

Reduktion von Vermeidung und Sicherheitsverhalten 7 Therapieeinheit 5: Schlussfolgern

7 Therapieeinheit 11: Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe

Rollenspiel 7 Therapieeinheit 5: Schlussfolgern

7 Therapieeinheit 7: Einfühlen

Rückfallprophylaxe und -management 7 Therapieeinheit 11: Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe
(z. B. Erarbeiten von Frühwarnsymptomen, Erstellung (z. B. mittels Einsatz der »gelben Karte«)
eines Notfallplans)

Selbstbeobachtungsübungen (Selbstbeobachtungs- Alle Therapieeinheiten; insbesondere 7 Therapieeinheit 5: Schlussfolgern

protokolle)

Sokratische Gesprächsführung Alle Therapieeinheiten

Stressreduktion und -bewältigung (Auswirkungen von 7 Therapieeinheit 11: Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe
Stress auf Symptome, Stimmung und Verhalten sowie
Vermittlung von Entspannungsstrategien)

Training sozialer Fertigkeiten 7 Therapieeinheit 7: Einfühlen

Umgang mit/Interventionen bei depressiver Symptoma- 7 Therapieeinheit 9: Depression und Denken

tik (z. B. Einführung eines Teufelskreismodells; Aufbau
positiver Aktivitäten)

Umgang mit/Interventionen bei Halluzinationen (z. B. 7 Therapieeinheit 4: Zuschreibungsstil

Re-Attribution von Stimmen)

Umgang mit/Interventionen bei Wahnideen (z. B. Hinter- 7 Therapieeinheit 5: Schlussfolgern

fragen der Gedanken mit Pro- und Kontra-Listen) 7 Therapieeinheit 6: Korrigierbarkeit

Verhaltensexperimente (vor allem Realitätstestung) 7 Therapieeinheit 5: Schlussfolgern

7 Therapieeinheit 6: Korrigierbarkeit
2.5 · Behandlung der Schizophrenie
berichten Mehl et al. (2015) in einer neueren Metaanalyse,
die schwache bis mittlere Effekte fand.
Eine große Studie (Garety et al. 2008) an 301 Patienten
mit kürzlich erfolgtem Rückfall, die entweder einer kogni-
tiven Verhaltenstherapie, Familientherapie (nach Kuipers)
oder Standardbehandlung (»treatment as usual«) zugewie-
sen wurden, ergab dagegen enttäuschende Ergebnisse. We-
der kognitive Verhaltenstherapie noch Familientherapie
waren in den Zielparametern wirksamer als die Standard-
behandlung. Selbst kurzfristig war keine Überlegenheit
nachweisbar. Die Autoren schränken aufgrund ihrer Er-
gebnisse die Kernindikation von kognitiver Verhaltensthe-
rapie auf Patienten ein, die medikamentenresistente Posi-
tivsymptome aufweisen. Wenngleich diese große Studie
früher berichtete positive Effekte nicht völlig egalisieren
und aufzehren wird, findet derzeit ein Umdenken statt1.
Überlegungen, wie die Wirksamkeit von kognitiver Ver-
haltenstherapie verbessert werden kann, sind in vollem
Gange. Das MKT+ stellt einen in diese Richtung weisen-
den Ansatz dar.
2.5.3 Verhaltenstherapie und Antipsycho-
tika als komplementäre Ansätze
Antipsychotika und Verhaltenstherapie sind keineswegs
»Rivalen«, sondern stellen komplementäre Behandlungs-
strategien dar. Während die neuroleptische Behandlung
dem Betroffenen einen gewissen Abstand zu seinen Ideen
verschafft, beabsichtigt die Verhaltenstherapie die kogni-
tive Umstrukturierung maladaptiver Bewertungen und
die Vermittlung von Copingstrategien. Angesichts der an-
gesprochenen Abbruchrate für Antipsychotika von etwa
50 % im Verlauf der Behandlung (Hutton et al. 2012), ist
ein wichtiges Ziel von Psychotherapie, die Einsicht der
Patienten in die eigene Erkrankung und Behandlungsbe-
dürftigkeit zu erhöhen, was sekundär auch die Adhärenz
bzw. Medikamentencompliance stärken kann. Umgekehrt
fruchten psychotherapeutische Maßnahmen oft erst,
wenn die psychomotorische Erregung abgenommen hat.
Im Akutstadium kann dies meist durch die Gabe von Psy-
chopharmaka erreicht werden. Eine weitere Schwierigkeit
bei der Behandlung mit Antipsychotika ist die oft man-
gelnde Wirksamkeit auf Negativsymptomatik (Hanson et
al. 2010) und emotionale Probleme. Psychotherapeutische
1 Die Arbeitsgruppe um McKenna äußert sich recht kritisch und
pessimistisch über die kognitive Verhaltenstherapie bei Psycho-
sen. Eine Metaanalyse von Lynch und Kollegen (2010) wurde von
Kingdon (2010) aufgrund methodischer Mängel in seiner Erwide-
rung zu Recht zurückgewiesen (»Lynching-Party«). Allerdings
räumen auch Befürworter ein, dass die Wirksamkeit der kognitiven
Verhaltenstherapie bei Psychosen geringer ist als z. B. bei Angst-
störungen.
27 2
Ansätze wie das MKT+ können daher gute Ergänzungen
darstellen, da neben den klassischen Denkverzerrungen,
die mit der Entstehung und Aufrechterhaltung von Wahn-
symptomen in Verbindung gebracht werden, auch emo-
tionale Probleme wie Depression sowie niedriger Selbst-
wert behandelt werden.
2.5.4 Andere therapeutische Ansätze
Neben verhaltenstherapeutischen Bemühungen gibt es
zahlreiche alternative Ansätze, die auf verwandten, teilwei-
se jedoch auch vollkommen anderen ätiologischen Model-
len fußen. Das Spektrum in seiner vollen Breite darzustel-
len, übersteigt den Anspruch dieses Behandlungsmanuals.
Wir können daher an dieser Stelle nur kurz auf einige an-
dere Behandlungsmethoden eingehen mit der Bitte, die
Knappheit der Darstellung nicht als Maß der wahren Rele-
vanz und Verbreitung zu betrachten.
In Deutschland sind kognitive Remediationsprogram-
me, z. B. CogPackp (Marker 2003) oder auch mybraintrai-
ningp (erste Wirksamkeitsstudie bei Moritz et al. 2015),
verbreitet. Einige dieser Programmpakete sind seit den
1980er-Jahren im Einsatz. Das CogPackp ist ein Compu-
tertraining, mit dessen Hilfe kognitive Funktionen wie lo-
gisches Denkvermögen, Gedächtnis, Aufmerksamkeit und
Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit verbessert
werden sollen. Es besteht aus 64 Test- und Übungspro-
grammen, die insgesamt 334 Aufgabenvarianten umfas-
sen. Die Übungsserien, z. B. die sog. Olbrich-Serie, können
an das aktuelle Leistungsniveau des Teilnehmers angepasst
werden. Die Teilnehmer erhalten Rückmeldung über ihren
jeweiligen Leistungsstand und erzielte Trainingsfortschrit-
te, was sekundär zu einer Verbesserung der Selbstwirksam-
keit und der häufig subjektiv empfundenen kognitiven
Beeinträchtigungen beitragen kann. Bender und Ditt-
mann-Balzar (2008) kommen in ihrer Übersicht zur Wirk-
samkeit zu dem Schluss, dass im Vergleich zu anderen
Therapien »der Erfolg eines Trainings kognitiver Defizite
noch deutlich weniger empirisch belegt ist« (S. 597). Die
Behandlungsleitlinien der DGPPN (Gaebel et al. 2006)
rechnen kognitive Rehabilitationsprogramme (noch) nicht
zu den evidenzbasierten Therapiemethoden.
Eines der ältesten und in Deutschland am weitesten
verbreiteten psychologischen Interventionsprogramme ist
das Integrierte Psychologische Therapieprogramm bei schi-
zophren Erkrankten (IPT; Roder et al. 2006). Das Training
ist manualisiert und besteht aus 5 Unterprogrammen, die
sequenziell durchlaufen werden. Diese trainieren die
Bereiche Neurokognition (Unterprogramm 1 und 2) und
soziale Interaktion (Unterprogramm 3–5). Das gesamte
Programm erstreckt sich über einen Behandlungszeitraum
von etwa 3 Monaten. Für das IPT gibt es zahlreiche Effek-
 28 Kapitel 2 · Schizophrenie
tivitätsnachweise. Eine Metaanalyse von Roder und Kolle-
gen (2006), welche 30 publizierte Studien mit insgesamt
1.393 Patienten berücksichtigte, ergab eine Überlegenheit
2 des IPT gegenüber Kontrollgruppen in allen Parametern,
vor allem aber bezüglich neuropsychologischer Funktions-
bereiche. Bezüglich des psychosozialen Funktionsniveaus
erreichte das IPT kleinere Effekte. Mit der Integrativen
Neurokognitiven Therapie (INT) geht die Arbeitsgruppe
um Volker Roder und Daniel Müller neue Wege, indem der
IPT-Ansatz u. a. mit einem kognitiven Training auf Basis
des CogPackp kombiniert wird (Roder u. Müller 2013).
Familientherapeutische Ansätze haben sich in den al-
lermeisten Studien als effektiv erwiesen. Angehörigen-
und Familienprogramme gehören in der einen oder ande-
ren Form zum Standardrepertoire in der Behandlung von
Patienten mit Schizophrenie. Die Einbeziehung von Ange-
hörigen ist zentral, um das Verständnis für den psychisch
Kranken und dessen Symptome im persönlichen Umfeld
zu vergrößern und rückfallbegünstigende emotionale
Spannungen innerhalb der Familie zu vermindern (vor al-
lem »high expressed emotions«). Dieser Ansatz verspricht
außerdem, die Medikamentenadhärenz zu erhöhen und
Rückfällen vorzubeugen, indem die Wahrnehmung für
Prodromalsymptome (Veränderungen, die einem Rückfall
typischerweise vorausgehen) geschärft wird (Errichtung
eines »Frühwarnsystems«). Die präventive Wirkung auf
erneute Rückfälle, Senkung der Wiederaufnahmewahr-
scheinlichkeit und Steigerung der Medikamentenadhärenz
konnte in einer Metaanalyse (Pilling et al. 2002) bestätigt
werden. Für diese Studie wurden Familieninterventionen
berücksichtigt, die Psychoedukation, Training von Pro-
blemlösefähigkeiten, Krisenmanagement und/oder Part-
nertherapie vorsahen und wenigstens 6 Wochen dauerten.
Schließlich bieten die meisten psychiatrischen Kliniken
Psychoedukation an, welche sich nach der Metaanalyse von
Lincoln und Mitarbeitern (2007) bei aktiver Beteiligung der
Familie als wirksam für die Reduktion der Symptomatik
sowie die Vorbeugung von Rückfällen erwiesen hat. Primä-
res Ziel dieser Maßnahme ist die Aufklärung und Informa-
tionsvermittlung für Patienten und Angehörige bezüglich
des Störungsbildes (z. B. Symptome, Verlauf, Ursachen),
Behandlungsmöglichkeiten und Rückfallprophylaxe (u. a.
Identifikation von Frühwarnsymptomen). Zudem spielen
die Förderung der Behandlungsbereitschaft, Stärkung von
Problemlösestrategien und die Ermittlung von Ressourcen
sowie Stressbewältigung eine wichtige Rolle. Eine deutsche
Studie zeigt, dass die günstigen Auswirkungen von psycho-
edukativer Behandlung auch 7 Jahre später nachweisbar
bleiben (Bäuml et al. 2007).
Obgleich Studien belegen, dass Angebote, die Angehö-
rige einbeziehen, wie Familientherapie oder Psychoeduka-
tion besonders effektiv sind, legt eine eigene Befragung
von 80 Menschen mit Psychosen, die aus dem gesamten
Bundesgebiet rekrutiert wurden, nahe, dass solche Ange-
bote nur selten durchgeführt werden (Moritz et al. 2016a).
2.6 Metakognitive Therapie
als neue Behandlungsmethode
2.6.1 Metakognitives Training für schizo-
phrene Patienten (MKT): »Making-of«
Gemeinsam mit Kollegen aus Vancouver forscht unsere
Arbeitsgruppe seit 2001 aktiv zu kognitiven Entstehungs-
mechanismen schizophrener Symptome wie Wahn, Hallu-
zinationen und formalen Denkstörungen. Aus dieser Ar-
beit sind zahlreiche Veröffentlichungen zu voreiligem
Schlussfolgern, Unkorrigierbarkeit und Gedächtnispro-
blemen sowie überhöhter Urteilssicherheit für Fehlerinne-
rungen hervorgegangen. Der Hauptbeweggrund für die
Entwicklung dieses Programms war der Wunsch, das
damals schon recht fundierte Wissen über die am Wahn
beteiligten kognitiven Faktoren in einem Therapieansatz
zu bündeln, welcher ohne viel Vorbereitung und techni-
schen Aufwand auskommt, um die nur schleppende Ver-
breitung psychologischer Behandlungsansätze bei Schizo-
phrenie voranzubringen. Mit der Sammlung von Therapie-
material wurde etwa 2003/2004 begonnen.
Im Jahr 2005 veröffentlichten wir das Metakognitive
Training für schizophrene Patienten (MKT). Das Grup-
pentraining steht im Internet kostenlos in vielen Sprachen
(Stand November 2016: 33 Sprachen) zur Verfügung:
www.uke.de/mkt. In acht Trainingseinheiten (Modulen)
werden Patienten mit Schizophrenie typische Denkverzer-
rungen und einseitige Problemlösestile (7 Kap. 3) spiele-
risch vor Augen geführt (Moritz et al. 2005). Zudem gibt es
zwei Zusatzmodule, die sich verstärkt mit dem Thema
Selbstwert sowie dem Umgang mit Vorurteilen/Stigmati-
sierung aufgrund der Erkrankung beschäftigen. Diese
Inhalte wurden ergänzt, weil sowohl die klinische Praxis
als auch die Forschung zeigten, dass der therapeutische
Bedarf der Patienten an dieser Stelle sehr groß ist (Brohan
et al. 2010; Moritz et al. 2016a). Das MKT wurde zunächst
als Gruppentraining konzipiert, welches möglichst zwei-
mal wöchentlich stattfinden sollte.
Die Module des Gruppenansatzes werden über PDF-
konvertierte Powerpoint-Folien präsentiert. Die allerers-
ten Übungen waren fast 1:1 dem Stimulusmaterial unserer
Grundlagenforschungsstudien entliehen und zielten nach
kurzer Einleitung darauf ab, den Patienten die Fehlbarkeit
ihrer Bewertungen und Urteile zu demonstrieren, um mit-
telbar Zweifel zu säen und über »Aha-Erlebnisse« starre
Wahnideen und Überzeugungen von der Existenz von
Stimmen zu erschüttern. Über die Jahre wurde das Trai-
ning weiter verfeinert und um viele Übungen ergänzt. Das
2.6 · Metakognitive Therapie als neue Behandlungsmethode
Rational des Trainings, die Reduktion psychotischer Sym-
ptome durch »Begradigung« zugrunde liegender Denkver-
zerrungen, wurde den Patienten zunächst nicht explizit
mitgeteilt, da wir befürchteten, dass diese gekränkt reagie-
ren oder intellektuell überfordert sein könnten, wenn sie
mit Erkenntnissen der Grundlagenforschung konfrontiert
werden und ein allzu expliziter Bogen zur Symptomatik
geschlagen wird.
Die Akzeptanz des Trainings durch die Patienten war
von Beginn an sehr gut (7 Abschn. 2.6.3), wobei die Rück-
meldungen und Änderungsvorschläge der Teilnehmer zu
laufenden Revisionen geführt haben. So wurden Übungen,
die sich als langatmig oder unbeliebt herausgestellt haben,
entfernt. Uns fiel jedoch im Laufe der Zeit auf, dass einige
Patienten das Training als reinen Denksport betrachteten
und den Bezug zur Psychose allgemein und ihren persön-
lichen Symptomen im Besonderen nicht herzustellen ver-
mochten. Auch die Frage, was das Ganze denn soll, wurde
gelegentlich laut und seit 2006 dann auf einer eigenen Folie
pro Modul aufgegriffen und beantwortet. Entgegen unse-
rer initialen Befürchtung machten wir durchweg positive
Erfahrungen damit, den Patienten das Rational des Trai-
nings transparent zu machen und mit Fallbeispielen die
möglichen Konsequenzen von Denkverzerrungen auf psy-
chotische Symptome zu vermitteln. Hierdurch wird oft
eine lebhafte Diskussion in der Gruppe angestoßen, bei der
die Teilnehmer eigene Erfahrungen austauschen. Da Pa-
tienten mit Schizophrenie in etwa 50 % der Fälle starke
Gedächtnisprobleme aufweisen, die vor allem das Neuler-
nen und weniger das Behalten bereits gelernten Materials
betreffen (Moritz et al. 2001b), erarbeiteten wir Merkblät-
ter mit Hausaufgaben, die die Nachhaltigkeit des Trainings
stärken sollten. Inspiriert durch die Fußballweltmeister-
schaft im eigenen Lande haben wir 2006 laminierte gelbe
und rote Karten im Training ausgegeben, die in den spezi-
fischen Anleitungen zur 7 Therapieeinheit 2 (Einführung
in das Metakognitive Therapieprogramm) in 7 Abschn. 5.1
vorgestellt werden und die Umsetzung der Lernziele im
Alltag befördern sollen. Das MKT+ ist aus diesem Grup-
penansatz hervorgegangen.
2.6.2 Wieso MKT+?
Das Gruppentraining hat sich bewährt, und es gibt eine
Reihe – auch unabhängiger – Belege für die Effektivität des
Trainings (7 Abschn. 2.6.3). Gleichzeitig reicht das Grup-
pentraining unseres Erachtens bei einigen Patienten nicht
aus, erzielte Änderungen langfristig zu verankern und ei-
nem erneuten Rückfall prophylaktisch entgegenzuwirken.
Gerade bei hoch psychotischen Patienten ist das Gruppen-
training nicht indiziert (Moritz et al. 2016b, Kommentar zu
der Metaanalyse von van Oosterhout et al. 2015). Zudem
29 2
setzt ein Gruppentraining aus Gründen von Zeit und Pri-
vatsphäre der Behandlung individueller Themen enge
Grenzen. Patienten mit Schizophrenie unterscheiden sich
außerdem sehr bezüglich ihrer Störungseinsicht, Wahnin-
halte und ihrem Grad der Überzeugtheit von ihren Ideen.
Es ist daher schwer möglich, in der Gruppe direkt über
individuelle Wahnthemen zu sprechen. Öffnen sich Pa-
tienten bezüglich ihrer Wahnideen, verhalten sich manche
Mitpatienten »unsolidarisch« und verständnislos. Nieder-
gelassene Kollegen baten uns außerdem, eine Variante für
die Einzeltherapie zu erstellen, da sich die Gruppenfolien
hierfür nicht optimal eignen. Den endgültigen Startschuss
für die Erarbeitung einer individualisierten Variante liefer-
te eine eher zufällige Begebenheit. Einer unserer Patienten
brach das Gruppentraining mit der Begründung ab, die
behandelten Themen seien für ihn nicht relevant. Er würde
nicht voreilig schlussfolgern und hätte keine der bespro-
chenen Denkverzerrungen. Ein Gespräch mit seiner Mut-
ter sowie die Verhaltensbeobachtung während der Grup-
pensitzungen zeichneten dagegen ein deutlich anderes
Bild: Der Patient wies viele Denkverzerrungen auf, war
sich dieser aber aufgrund mangelnder Introspektions-
fähigkeit (Metakognition) ungenügend bewusst. Hier hätte
eine angepasste, individuelle Therapie möglicherweise hel-
fen können. Weitere Erfahrungen zeigten, dass gerade
auch affektive oder Selbstwertprobleme besser im Einzel-
setting besprochen werden können, da diese häufig zu pri-
vat sind, um sie in der Gruppe zu thematisieren. Im MKT+
wurde der Bedarf der Patienten nach Bearbeitung affekti-
ver und Selbstwertthematiken aufgegriffen und in zwei
Trainingseinheiten umgesetzt (7 Therapieeinheit 9 »De-
pression und Denken« und 7 Therapieeinheit 10 »Selbst-
wert«).
Die im Gruppentraining thematisierten Denkverzer-
rungen bilden die theoretische Basis des MKT+. Das
MKT+ ist jedoch autonom (7 Abschn. 4.4.2, in dem eine
mögliche Kombination von Einzel- und Gruppen-MKT
besprochen wird). Die Therapie setzt bei kognitiven Ver-
zerrungen an (metakognitiver Teil) und schlägt dann die
Brücke zu psychotischen Symptomen. Im Gegensatz zum
Gruppentraining werden im MKT+ die erarbeiteten Er-
kenntnisse mithilfe bewährter verhaltenstherapeutischer
Techniken auf persönliche Probleme und Symptome über-
tragen und angewendet. Die Therapie wird durch eine
Anamnese eingeleitet, und auch die Erarbeitung eines in-
dividuellen Erklärungsmodells und einer Rückfallprophy-
laxe sind wesentliche Bestandteile des MKT+.
2.6.3 Bisherige Befunde
Eine Reihe von Studien hat die Akzeptanz und Wirksam-
keit des Metakognitiven Trainings untersucht. Die meisten
 30 Kapitel 2 · Schizophrenie
dieser Untersuchungen evaluierten das Metakognitive
Gruppentraining (MKT) in der im Internet bereitgestellten
Fassung. Einzelne andere Arbeiten untersuchten entweder
2 eine verkürzte Version oder eine Kombination aus MKT
mit anderen Ansätzen. In den letzten Jahren wurden zu-
nehmend auch individualisierte Ansätze des MKT auf ihre
Wirksamkeit hin überprüft. Insbesondere das Individuali-
sierte Metakognitive Therapieprogramm (MKT+) oder
angepasste Gruppen-MKT-Module, welche auf die Be-
dürfnisse einzelner Patienten zugeschnitten wurden, wa-
ren Untersuchungsgegenstand.
Im Folgenden werden die uns bekannten Studien zu-
nächst in Hinblick auf die Akzeptanz des MKT und seine
Wirksamkeit auf Positivsymptome und kognitive Verzer-
rungen narrativ zusammengefasst. Am Ende jeden Ab-
schnitts folgen die Ergebnisse metaanalytischer Übersich-
ten (Eichner u. Berna 2016; van Oosterhout et al. 2015).
Sicherheit und Akzeptanz
Nachdem am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
eine Machbarkeitsstudie (Moritz u. Woodward 2007) viel-
versprechende Ergebnisse erbrachte, belegten weitere Stu-
dien die Sicherheit und Akzeptanz des MKT. Die bisheri-
gen Studien demonstrieren einhellig, dass das MKT von
den Patienten gut angenommen wird (Aghotor et al. 2010;
Balzan et al. 2014; Briki et al. 2014; Buonocore et al. 2015;
Erawati et al. 2014; Favrod et al. 2011, 2014; Ferwerda et al.
2010; Lam et al. 2014; Moritz et al. 2011a, 2011b, 2013b; So
et al. 2015; Ussorio et al. 2015). Die Teilnehmer berichte-
ten, das MKT habe ihnen Spaß bereitet, und ca. drei von
vier Teilnehmern würden es anderen Betroffenen weiter-
empfehlen. Obwohl Spaß am Programm sowie der subjek-
tive Nutzen selbstverständlich allenfalls sekundäre Ziel-
parameter darstellen, halten wir sie dennoch für essenziel-
le Voraussetzungen für eine erfolgreiche und nachhaltige
Behandlung der Zielsymptomatik. Menschen mit Psycho-
se weisen häufig Antriebsminderung und Affektverfla-
chung auf, die Risikofaktoren für eine geringe Adhärenz
und Änderungsmotivation darstellen.
In einer Metaanalyse von Eichner und Berna (2016), in
der 16 Studien berücksichtigt wurden, fand sich eine hohe
Effektstärke gegenüber einer Kontrollintervention bezüg-
lich der Akzeptanz seitens der Patienten (Hedges g = 0.84).
Hedges g-Werte können analog den Werten von Cohens d
interpretiert werden: 0.2 = schwacher Effekt, 0.5 = mittle-
rer Effekt, 0.8 = starker Effekt.
Wahnvorstellungen und Positivsymptome
Die meisten Studien konnten eine Symptomverbesserung
auf den Dimensionen Positivsymptomatik und Wahn
durch unsere metakognitiven Interventionen belegen. Le-
diglich eine Studie bildet eine Ausnahme (van Oosterhout
et al. 2014), auf die unten näher eingegangen wird. Das
beobachtete Ausmaß der Veränderung von Positivsympto-
men gegenüber Kontrollgruppen reicht von kleinen
(Aghotor et al. 2010) und mittleren (Briki et al. 2014;
Favrod et al. 2014; Gawęda et al. 2015; Kumar et al. 2010;
Kuokkanen et al. 2014; Moritz et al. 2011b, 2013b), bis zu
großen Effektstärken (Balzan et al. 2014; Erawati et al.
2014; So et al. 2015). Faktoren, die zu den verschiedenen
Effektstärken beigetragen haben, betreffen unseres Erach-
tens vor allem Unterschiede in der Wahl der Zielparameter
(z. B. subjektive vs. objektive Erfassung von Wahn) sowie
des gewählten Designs (Wartekontrollgruppe vs. aktive
Kontrollgruppe).
Die Auswirkung auf die Schwere des Wahns oder ande-
re Dimensionen des Wahns (Moritz et al. 2011a), die mit der
Wahnskala der Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS;
Haddock et al. 1999) und/oder Items der PANSS (Kay et al.
1989) erfasst werden, zeigt häufig höhere Effekte gegenüber
der Erfassung des gesamten Positivsyndroms. Während
einige Studien eine Verbesserung sowohl auf der PANSS
wie auch der PSYRATS zeigen (u. a. Favrod et al. 2014; Fer-
werda et al. 2010; So et al. 2015), lässt sich in anderen eine
höhere Sensitivität der PSYRATS im Vergleich zur PANSS
finden (Moritz et al. 2011a; Moritz et al. 2013b). Aber auch
umgekehrte Ergebnismuster wurden einzeln berichtet
(Briki et al. 2014; Moritz et al. 2011b). Diese Diskrepanzen
könnten partiell auf gewichtige Unterschiede zwischen den
beiden Skalen zurückgeführt werden. Die PSYRATS ist
feinkörniger und unterscheidet verschiedene Aspekte von
Wahn und Halluzinationen (wie Überzeugung und Belas-
tung), die in den PANSS-Items P1 (Wahnvorstellungen)
und P3 (Halluzinationen) zusammengefasst werden. Aller-
dings ist zu berücksichtigen, dass Patienten teilweise zu
Beginn einer Studie aufgrund mangelnder Krankheitsein-
sicht oder Misstrauen Symptome unterberichten. Dies
kann dazu führen, dass das Ausmaß der Symptomreduk-
tion nicht ausreichend/weniger stark abgebildet wird. Die
PSYRATS ist wahrscheinlich anfälliger für derartige Effek-
te als die PANSS, da das Rating der PSYRATS in höherem
Maß von Selbsteinschätzungen des Patienten determiniert
ist. Aus den genannten Gründen werden weitere kontrol-
lierte Studien mit einheitlichen Zielparametern benötigt,
um Effekte und Wirkungsgrad des MKT auf Positivsym-
ptome abschließend zu beurteilen.
Die meisten Studien befassen sich vor allem mit der
kurzfristigen Wirksamkeit des MKT: Veränderungen der
Symptome und kognitive Verzerrungen wurden lediglich
unmittelbar nach Beendigung der Intervention abgebildet.
Zwei Studien (Favrod et al. 2014; Moritz et al. 2013b) legen
darüber hinaus die langfristige Wirksamkeit des MKT
nahe (bis zu 6 Monaten nach der Intervention). Moritz und
Kollegen (2014b) konnten zudem sog. »Schläfereffekte«
3 Jahre nach der Intervention feststellen: Verglichen mit
der aktiven Kontrollgruppe zeigten die MKT-Teilnehmer
2.6 · Metakognitive Therapie als neue Behandlungsmethode
eine signifikante Verbesserung im PANSS-Gesamtscore
sowie bezüglich der Lebensqualität und des Selbstwertge-
fühls; zum Messzeitpunkt 6 Monate nach der Intervention
lagen in diesen Parametern noch keine derartigen Unter-
schiede zwischen den Gruppen vor.
Positive Auswirkungen auf die Symptome konnten
ebenfalls mit abgeänderten oder verkürzten Versionen des
MKT (Ross et al. 2011) wie dem Maudsley Review Training
Programme bzw. Reasoning Training (Waller et al. 2011)
festgestellt werden. Hierbei handelt es sich um ein compu-
tergestütztes Trainingsprogramm mit fünf Aufgaben,
welche voreiliges Schlussfolgern und problemlösendes
Denken (»reasoning«) zum Inhalt haben. Zwei der fünf
Aufgaben orientieren sich an Modul 2 (voreiliges Schluss-
folgern) des MKT (eine Aufgabenstellung wurde direkt aus
dem MKT-Modul übernommen; eine andere aus der Stu-
die von Ross et al. (2011) wurde später in das MKT einge-
arbeitet). Eine portugiesische Studie (Rocha u. Queirós
2013), die das MKT mit Aspekten zu sozialer Kognition
und Interaktionstraining kombinierte (SCIT; Combs et al.
2007), fand einige allgemeine Verbesserungen, jedoch kei-
ne Verbesserung der Positivsymptomatik.
Eine Studie von Ussorio und Kollegen (2015) unter-
suchte die Wirksamkeit des MKT auf Positivsymptome in
zwei Gruppen von Patienten mit Schizophrenie, die sich in
Bezug auf die Dauer der unbehandelten Psychose unter-
schieden. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwi-
schen Patienten mit einer kurzen Dauer der unbehandel-
ten Psychose (<12 Monate) und einer längeren Dauer
(>12 Monate) festgestellt. In beiden Gruppen fanden sich
Verbesserungen in Höhe einer großen Effektstärke in
Bezug auf die allgemeine Psychopathologie und die Posi-
tivsymptome. Die Befunde weisen darauf hin, dass die
Wirksamkeit des MKT von der Dauer der unbehandelten
Psychose nicht beeinflusst wird.
Wie bereits erwähnt, zeigte eine niederländische Studie
(van Oosterhout et al. 2014) keine Vorteile des MKT ge-
genüber einer Kontrollbehandlung bezüglich der Zielpara-
meter. Die Verbesserungen in der MKT-Gruppe, insbeson-
dere für Wahn gemessen mit der PSYRATS (3,5 vs.
1,6 Punkte) und den Green et al. Paranoid Thought Scales
(GPTS; 16,9 vs. 14,7 Punkte), waren kleiner als in der Pi-
lotstudie derselben Arbeitsgruppe (Ferwerda et al. 2010).
Die Studie basiert zudem auf einer großen Teilstichprobe,
die an einer frühen Version des MKT teilnahm. Spätere
Versionen legen ein größeres Augenmerk auf das »Säen
von Zweifel« und ermutigen die Teilnehmer, ihre Entschei-
dung zu überdenken, wenn Beweise schwach und/oder die
Folgen schwerwiegend sind. Eine mögliche Einschrän-
kung dieser Studie ist, dass eine Selbstbeurteilungsskala als
primärer Outcome-Parameter fungierte. Aufgrund von
Symptomen wie Misstrauen und mangelnder Krankheits-
einsicht verschweigen Patienten häufig Symptome vor
31 2
oder zu Beginn der Therapie. Da diese konfundierenden
Variablen im Laufe der Zeit abnehmen, kann der paradoxe
Effekt auftreten, dass Symptome im Verlauf verschlechtert
scheinen, obwohl sich diese in Wahrheit verbessert haben.
Noch wichtiger ist aus unserer Sicht, dass in diese Studie
nur Patienten mit mittlerem oder hohem Wahnerleben
eingeschlossen wurden. Obwohl dies für ein Training zur
Verbesserung von Wahnvorstellungen auf den ersten Blick
folgerichtig erscheint, sind homogene Gruppen hoch
wahnhafter Patienten aus klinischer Sicht und nach unse-
rer Erfahrung problematisch, da sich die Patienten oft
leicht ablenken lassen oder durch unangemessene Kom-
mentare die Gruppe stören. Daher empfiehlt das Manual,
dass Patienten das Gruppentraining beginnen, sobald sie
einen ausreichend stabilen Zustand erreicht haben.
Die bereits genannte Metaanalyse von Eichner und
Berna (2016) findet für die 16 berücksichtigten Studien
signifikante schwache bis mittlere Effekte zugunsten des
MKT in Bezug auf die Positivsymptomatik (Hedges g = 0.34)
sowie Wahn (Hedges g = 0.41) im Vergleich mit einer
Kontrollgruppe, wobei der Effekt im Einzelsetting er-
wartungsgetreu größer ausfällt. Eine weitere Metaanalyse
von van Oosterhout und Kollegen (2015) ist von uns aus-
führlich in Psychological Medicine diskutiert worden (Mo-
ritz et al. 2016b). Diese Metaanalyse schloss eine Reihe von
Studien mit positiven Ergebnissen für das MKT aus, da
nach Angabe der Autoren bestimmte Werte in den Origi-
nalarbeiten nicht zu finden waren. Einer Empfehlung der
sog. PRISMA-Richtlinien, nach denen Autoren einer
Metaanalyse Studienleiter kontaktieren sollten, um fehlen-
de Werte zu ermitteln, wurde nicht Folge geleistet bzw. die
übermittelten Werte nicht übertragen. Dennoch findet die
Metaanalyse mindestens schwache Effekte für die Positiv-
symptomatik und den Wahn. Der interessierte Leser sei auf
die Metaanalyse von van Oosterhout und Kollegen (2015)
bzw. unseren eingeladenen Kommentar verwiesen, um
sich ein eigenes Bild zu machen.
Kognitive Verzerrungen
Verschiedene Studien untersuchten die Auswirkungen des
MKT auf kognitive Verzerrungen, insbesondere auf das
voreilige Schlussfolgern. Einige (Aghotor et al. 2010; Bal-
zan et al. 2014; Ferwerda et al. 2010; Moritz et al. 2011a,
2011b; Ross et al. 2011; So et al. 2015; Waller et al. 2011),
aber nicht alle Studien (Gawęda et al. 2014; Kuokkanen et
al. 2014; Moritz et al. 2013b) konnten für MKT oder MKT-
Varianten eine Verbesserung der Informationserfassung
oder des voreiligen Schlussfolgerns nachweisen. Hier
konnten zumindest schwache bis moderate Effektstärken
erreicht werden. Eine neuere Studie (Köther et al. 2016)
zeigt, dass die übermäßige Sicherheit bei Fehlern 6 Mona-
te nach der Behandlung in größerem Umfang durch das
MKT gegenüber einer aktiven Kontrollgruppe abnahm.
 32 Kapitel 2 · Schizophrenie
Belege aus drei Untersuchungen weisen vorläufig darauf
hin, dass ein individuelles Training im Vergleich zu einem
Gruppentraining effektiver auf die Korrektur dieser, eher
2 tief verwurzelten Verzerrungen, wirken kann (Balzan et al.
2014; Moritz et al. 2011b; Ross et al. 2011). Positive Aus-
wirkungen des MKT wurden auch für eine weitere kogni-
tive Verzerrung, die illusionäre Kontrolle, festgestellt (Bal-
zan et al. 2014). Weitere Arbeiten sind jedoch erforderlich,
um zu untersuchen, ob und in welchem Maß das MKT
auch einen Effekt auf andere Verzerrungen als das voreilige
Schlussfolgern hat.
Einsicht in kognitive Fehler (»cognitive insight«) oder
Metakognition wurden mit verschiedenen Fragebögen,
z. B. der Beck Cognitive Insight Scale (BCIS; Beck et al.
2004) erfasst. Verbesserungen wurden in einigen (Erawati
et al. 2014; Ferwerda et al. 2010; Gawęda et al. 2014; Lam
et al. 2014), aber nicht allen Studien verzeichnet (van Oos-
terhout et al. 2014). Eine Studie fand eine größere Verbes-
serung bezüglich der klinischen, nicht aber der kognitiven
Einsicht (»insight«) (Balzan et al. 2014). Eine indonesische
Studie (Erawati et al. 2014) hat mithilfe des Metacognitive
Abilities Questionnaire (MAQ) sehr große Effekte zuguns-
ten des MKT erzielt, wobei hier zu beachten ist, dass in
dieser Studie kein randomisiertes kontrolliertes Design
angewendet wurde.
Die bereits angesprochene Metaanalyse von van Oos-
terhout und Kollegen (2015) ermittelte einen schwachen
bis mittleren Effekt zugunsten des MKT für kognitive Ver-
zerrungen (Hedges g = 0.31), der aufgrund der geringen
Teststärke infolge weniger berücksichtigter Studien nicht
signifikant war.
Einige der eben erwähnten Instrumente finden sich im
7 Anhang dieses Manuals. Sie eignen sich zum einen für die
klinische Einschätzung des Patienten und können einen
Bezugspunkt für die Therapie und Therapieevaluation bil-
den (z. B. der Fische-Test zur Messung des voreiligen
Schlussfolgerns, Moritz et al. 2010; angelehnt an den Ku-
geltest [»beads task«] von Garety et al. 1991). PSYRATS
(Haddock et al. 1999), Cognitive Bias Questionnaire (CBQp;
Hammen u. Krantz 1976; Krantz u. Hammen 1979), Insight
Scale (IS; Birchwood et al. 1994) sowie die Rosenberg Self-
Esteem Scale (RSES; Rosenberg 1965) stellen zum anderen
aber auch eine wichtige diagnostische Ergänzung zu etab-
lierten Skalen wie der PANSS oder der Brief Psychiatric
Rating Scale (BPRS; Overall u. Gorham 1962) dar. Sie
erheben qualitative Aspekte wie Wahnüberzeugung
(PSYRATS), subjektive Krankheitseinsicht (IS), Selbstwert
(RSES) und metakognitives Reflexionsvermögen (CBQp),
die in reinen Symptomskalen unberücksichtigt bleiben
oder miteinander vermengt werden (so verrechnet die
PANSS z. B. Aspekte wie Wahnüberzeugung, Beeinträch-
tigung und Anzahl der Wahnideen zu einem einzigen
Wert).
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Theoretische Annahmen:
Kognitive Verzerrungen bei Wahn
Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt

3.1 Zuschreibungsstil – 40

3.2 Voreiliges Schlussfolgern – 42

3.3 Unkorrigierbarkeit – 44

3.4 Theory of Mind – 46

3.5 Überhöhte Urteilssicherheit bei Fehlerinnerungen – 48

3.6 Selbstwert und Stimmung – 50

Literatur – 52

S. Moritz et al., MKT+,

DOI 10.1007/978-3-662-52998-0_3, © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
 40 Kapitel 3 · Theoretische Annahmen: Kognitive Verzerrungen bei Wahn
Eine psychologische, verständnisbasierte Auseinanderset-
zung mit Wahn und Schizophrenie hat erst in jüngster Zeit
an wissenschaftlicher Akzeptanz und klinischem Einfluss
gewonnen. Für diese verzögerte Entwicklung scheint, wie
bereits erwähnt, ein historischer Vorbehalt bezüglich der
Durchführbarkeit und des Erfolgs psychotherapeutischer
3 Maßnahmen bei psychotischen Störungen seitens der
großen therapeutischen Schulen, u. a. der Psychoanalyse,
verantwortlich zu sein (für neuere Entwicklungen siehe
jedoch u. a. von Haebler 2015). Unter dem Jaspers’schen
Postulat der Unverstehbarkeit von Psychosen und Freuds
Annahme der fehlenden Gegenübertragung galten Schizo-
phrenie und Wahn lange Zeit auch unter Psychologen als
rein biologisch begründet und damit als »Sache des Arztes
bzw. Apothekers«. Diese Vorstellungen sind nicht zuletzt
durch zahlreiche Befunde der Grundlagenforschung und
erfolgreiche verhaltenstherapeutische Ansätze korrigiert
worden.
Übersichtsarbeiten (Bell et al. 2006; Bentall et al. 2001;
Dudley et al. 2015; Freeman 2007; Freeman et al. 2002;
Garety u. Freeman 2013; Savulich et al. 2012; Savla et al.
2013; van der Gaag 2006) benennen verschiedene kogni-
tive Domänen, denen eine pathogenetische Bedeutung bei
Wahn zukommt. Insbesondere Attributionsstil, schlussfol-
gerndes Denken, Integration von Widersprüchen, Einfüh-
lungsvermögen (»Theory of Mind«) und Selbstwert stehen
im Fokus derzeitiger theoretischer Modelle. Nachfolgend
werden diese Domänen dargestellt und Studien beschrie-
ben, die Belege für die Stichhaltigkeit der Annahmen lie-
fern. Die Behandlung dieser Funktionsbereiche ist zentra-
les Anliegen des MKT+, und es mehren sich Hinweise, dass
die verschiedenen Denkverzerrungen (»cognitive biases«)
relativ unabhängig voneinander sind (Moritz et al. 2010a).
Jeder Abschnitt wird mit einer Definition eingeleitet und
stellt mindestens eine zentrale Originalarbeit ausführlich
vor. Ein Fallbeispiel illustriert zudem, wie die jeweilige
Denkverzerrung in Kombination mit anderen Faktoren
zur Entstehung von Wahnideen und Alltagsproblemen
beitragen kann.
3.1 Zuschreibungsstil
Definition
Unter Attribution versteht man Ursachenzuschrei-
bungen, die Menschen für das Zustandekommen von
Ereignissen anführen. Bei Menschen mit paranoiden
Ideen wurde wiederholt die Tendenz festgestellt,
Misserfolg anderen Personen zuzuschreiben. Weiter-
hin besteht die Tendenz, Ereignisse monokausal zu
attribuieren.
Fallbeispiel
Herr L. leitet die Buchhaltung einer Möbelfirma. In der
ersten Therapiesitzung berichtet er, dass er bei seiner Arbeit
stets hervorragende Leistungen erbringe und der Betrieb
durch seine legale, aber »kreative Buchführung«, vor allem
bei Abschreibungen, viel Geld spare. Sein Vorgesetzter habe
letzte Woche eine Krisensitzung einberufen, da schwere
Fehler bei der Abrechnung aufgefallen seien. Der Chef habe
ihn zwar nicht direkt der Fehler bezichtigt, aber längere Zeit
fragend angeschaut. Als Leiter der Abteilung müsse er jetzt
wohl den Kopf hinhalten. Herr L. ist sich sicher, dass die Feh-
ler durch seinen direkten Mitarbeiter absichtlich begangen
wurden, da dieser neidisch auf seine guten Ideen sei und
seinen Posten wolle. Auf Nachfrage, wie er darauf komme,
antwortet er nur kurz, dass er das wisse, er habe genügend
Menschenkenntnis und bei einem früheren Arbeitgeber im
Übrigen Ähnliches erlebt. In der Sitzung habe er dann »Klar-
text geredet« und seinen Verdacht geäußert. Er sei darauf-
hin von seinem Chef abgemahnt worden, weil der seine Vor-
würfe für haltlos erachtete. Sein Chef habe ihm versichert,
dass er an ihm festhalte, aber dass er dringend »mal zum
Psychologen« müsse. Aus Sicht des Chefs gingen alle Ent-
scheidungen nun mal über seinen Schreibtisch und er sei
daher mitverantwortlich. Der Chef meine, Herr L. sei er-
schöpft und daher teilweise unkonzentriert und leicht
reizbar. Daher sei er hier. Er säße aber, ehrlich gesagt, jetzt
lieber beim Betriebsrat oder Anwalt.
Bentall und Kinderman griffen Anfang der 1990er-Jahre
eine bereits bei Alfred Adler anklingende Theorie auf, nach
der Wahn auf eine übersteigerte Selbstdienlichkeitsten-
denz zurückgeht (»self-serving bias«). Selbstdienlichkeit
beschreibt ein zweiseitiges Zuschreibungsmuster: Wäh-
rend man sich Erfolg selbst anrechnet, werden Schuld, Ver-
sagen oder eigenes Missgeschick als Fehler anderer Perso-
nen oder Pech umgedeutet. Dieser »Knick in der Linse« bei
der Bewertung von Situationen dient dem impliziten Ziel,
ein primär niedriges Selbstbewusstsein zu steigern (Bentall
1994; Bentall et al. 1991, 1994). Passend hierzu ist in frü-
heren Studien wiederholt ein erhöhtes explizites Selbst-
wertgefühl bei Wahn beschrieben worden (für eine Über-
sicht älterer Arbeiten siehe Bentall et al. 2001). Während
dieser Attributionsstil in schwacher Ausprägung durchaus
normal ist (ein deutsches Sprichwort besagt: »Der schlechte
Schwimmer beschuldigt die Badehose«) und dem mensch-
lichen Bedürfnis entspringt, sich ins rechte Licht zu rü-
cken, begünstigt dessen abnorme Steigerung zwischen-
menschliche Konflikte und eine zunehmende Realitätsver-
kennung bis hin zum Wahn (»Alle sind gegen mich«; »Man
sabotiert meine Arbeit«).
Beginnend mit einer Studie von Kinderman und Ben-
tall (1997, 7 Exkurs 3.1) konnte in einer Reihe von Arbeiten
gezeigt werden, dass Menschen mit Wahn die Ursache für
3.1 · Zuschreibungsstil
negative Ereignisse eher bei anderen Menschen oder In-
stitutionen suchen (external-personaler Attributionsstil),
während gesunde Personen zumeist besondere Umstände
oder Zufall für Misserfolge anführen. Wahnhafte Patienten
schreiben persönliches Scheitern häufig der Missgunst an-
derer Personen oder einem Komplott zu. Im Extremfall
können auch normale körperliche oder geistige Vorgänge
als Folge finsterer Machenschaften begriffen werden, z. B.
die Annahme, dass Konzentrationsstörungen oder Magen-
schmerzen durch bestimmte Substanzen oder Elektroden
hervorgerufen werden. Demgegenüber neigen depressive
Menschen dazu, Misserfolge sich selbst, Erfolge aber ande-
ren Personen oder äußeren Umständen zuzuschreiben
(u. a. Kinderman u. Bentall 1997). Teilweise ist bei de-
pressiven Patienten auch ein sog. depressiver Realismus
beschrieben worden (Moritz et al. 2007): Der Wahrheit
wird illusionslos und ungeschönt ins Auge geblickt, und
die menschliche Tendenz, sich die »Dinge hinzubiegen«,
ist nicht vorhanden.
Attributionsverzerrungen müssen nicht immer dra-
matische Konsequenzen haben oder in Wahn münden,
führen aber – wie im 7 Fallbeispiel – häufig zu zwischen-
menschlichen Konflikten, die sich im Zusammenspiel mit
anderen Faktoren, vor allem Stress und kognitiven Defi-
ziten, leicht zu psychischen Krisen steigern können. Im
Stationsalltag ist häufig zu beobachten, dass Patienten vor-
bestehende oder rein subjektiv vorhandene (nicht objek-
tivierbare) kognitive Probleme auf die Medikamente
schieben und sich bei Auseinandersetzungen mit anderen
Patienten selten an die »eigene Nase« fassen bzw. Fehler
einräumen.
Das Vorhandensein von Auffälligkeiten im Attribu-
tionsstil bei Wahn ist in der Wissenschaft weitestgehend
unstrittig. In den meisten Studien konnte eine Veränderung
des Attributionsstils mit akuten Wahnideen assoziiert wer-
den. Allerdings finden sich über verschiedene Untersu-
chungen hinweg Abweichungen des Ergebnismusters.
Während die Externalisierung und vor allem Personalisie-
rung von Misserfolg als gut belegt gilt, fand sich in einer
Untersuchung unserer Arbeitsgruppe (Moritz et al. 2007)
sowie in anderen wissenschaftlichen Studien (z. B. Lincoln
et al. 2010a; Mehl et al. 2010b) neben einer verstärkten Ex-
ternalisierung für Misserfolg eine ebensolche Tendenz für
positive Ereignisse, die auf ein »Ohnmachtsgefühl« bei ge-
genwärtig wahnhaften Patienten hindeutet. Der Erkrankte
erlebt sich als eine Art Marionette und empfindet wenig
Kontrolle über sein Leben. In einer weiteren Studie unserer
Arbeitsgruppe (Randjbar et al. 2011) wurde eine Tendenz
von Menschen mit Schizophrenie belegt, monokausal zu
attribuieren: Statt mehrere Möglichkeiten zu erwägen,
schossen sich die Patienten auf eine Alternative ein. In einer
neueren Studie zeigten Patienten ebenfalls eine stärkere
Tendenz, monokausal zu attribuieren (Mehl et al. 2014).
41 3
. Abb. 3.1 Beispiel aus dem MKT-Gruppenmodul 1 (Zuschrei-
bungsstil). Die Patienten werden mit mehrdeutigen positiven oder
negativen Situationen konfrontiert und sollen mögliche Entste-
hungsursachen erörtern. Ziel ist es, zu vermitteln, dass Situationen
meist mehrere Ursachen haben (im Beispiel: ich = trage T-Shirt mit
provozierendem Aufdruck; andere Personen = haben über mich
geredet und fühlen sich ertappt oder sind neugierig, wer gerade
hereinkommt; Umstände = zufällige Gesprächspause) und mono-
kausale Zuschreibungen häufig wirklichkeitsfern sind
Auch Stimmenhören stellt möglicherweise eine be-
sondere Form der externalen Attribution negativer Ereig-
nisse und somit kein ausschließlich sensorisches Phäno-
men dar, wie die in 7 Abschn. 2.4.5 zitierte Definition aus
dem DSM-5 suggeriert. Danach werden vom Patienten als
fremd, unangenehm und anstößig empfundene Gedanken
durch die Bewertung »So etwas würde ich nie denken«
nach außen verbannt, während gesunde Personen in der
Lage sind, auch persönlichkeitsfremde Gedanken als zu
sich gehörend wahrzunehmen. Eine Externalisierungs-
tendenz für selbst generierte negative Wörter wurde bei
halluzinierenden Patienten mit Schizophrenie sowie hoch
schizotypen Probanden wiederholt in neuropsychologi-
schen Tests gefunden. Dabei wurde von den Probanden
verlangt, zu unterscheiden, ob zu lernende Wörter von
einem Versuchsleiter oder Computer vorgegeben wurden
oder selbst generiert waren (Larøi u. Woodward 2007).
Ziel der 7 Therapieeinheit 4 (Zuschreibungsstil) des
MKT+ ist es, Patienten zum einen die Multikausalität von
Ereignissen vor Augen zu führen und zum anderen die
negativen Konsequenzen zu verdeutlichen, die entstehen,
wenn andere Personen einseitig für Misserfolge verant-
wortlich gemacht werden (z. B. werden Freunde zuneh-
mend verärgert reagieren, wenn sie ständig als Sünden-
böcke instrumentalisiert werden). Diese Lernziele werden
zunächst an fiktiven, später an eigenen Beispielen verdeut-
licht. . Abb. 3.1 zeigt eine typische Aufgabe aus dem Grup-
pen-MKT, welche an den Internal, Personal and Situational
Attributions Questionnaire (IPSAQ, Kinderman u. Bentall
1996) angelehnt ist, der auch in einer deutschen Überset-
zung vorliegt (7 Anhang und 7 Exkurs 3.1).
 42 Kapitel 3 · Theoretische Annahmen: Kognitive Verzerrungen bei Wahn

Exkurs 3.1: Grundlagenforschung zum Attributionsstil bei Psychose

Kinderman und Bentall (1997) setzten
erstmals den Internal, Personal and Situa-
tional Attributions Questionnaire (IPSAQ) in
einer Studie mit 20 wahnhaften, 20 de-
3 pressiven Patienten und 20 Kontrollperso-
nen ein. Der IPSAQ besteht aus insgesamt
32 Items (Beschreibungen 16 positiver
sowie 16 negativer Situationen, z. B. »Ein
Freund sagte, dass er Ihnen etwas übel
nimmt.«) und gilt seither als Goldstandard
in der Attributionsforschung zu Wahn.
Der Proband wird im Fragebogen aufge-
fordert, Ursachen für die positiven und
negativen Situationen anzugeben. Bei der
Zuschreibung soll zwischen den Ursa-
chenquellen ich, andere Personen und Um-
stände unterschieden werden. Im Ein-
klang mit vielen Vorbefunden zeigten
depressive Patienten in der Studie eine
Tendenz, sich selbst vor allem für nega-
tive Ereignisse verantwortlich zu fühlen.
Anders als gesunde Versuchspersonen,
die eher Zufall bzw. Pech für das Zustan-
dekommen von negativen Ereignissen
anführten, wiesen paranoide Patienten
die Tendenz auf, Schuld auf spezifische
andere Personen abzuwälzen. Die Resul-
tate werden von Kinderman und Bentall
als Beleg für ihr Modell erachtet, wonach
Wahnideen der Aufwertung eines tief
verwurzeltem reduzierten Selbstwertge-
fühls dienen. Eine autorisierte Modifika-
tion dieses Testverfahrens findet sich im
7 Anhang.

3.2 Voreiliges Schlussfolgern
Definition
Unter voreiligem Schlussfolgern werden (hastige) Ent-
scheidungen auf der Grundlage spärlicher oder wenig
verlässlicher Informationen verstanden. Diese Tendenz
konnte bei einer Vielzahl von Patienten mit einer
(paranoiden) Schizophrenie nachgewiesen werden.
Fallbeispiel
Frau B., eine weitestgehend remittierte Patientin mit Schizo-
phrenie, beschuldigt nach einer Gruppentherapiesitzung
den Therapeuten, in Wirklichkeit ihr Exfreund zu sein, der ihr
unter dem Deckmantel des Psychologen seit Jahren in der
Psychiatrie auflauere, um sie »fertigzumachen«. Der verblüff-
te Therapeut fragt, wie sie denn darauf komme – er sähe
doch sicherlich ganz anders aus, und erkundigt sich weiter,
ob der Exfreund denn überhaupt Psychologe sei. Dies, so die
Patientin, sei durch plastische Chirurgie und Urkundenfäl-
schung alles leicht zu realisieren. Nochmals auf den Grund
des Verdachts angesprochen, gab sie an, dass beide, Thera-
peut und Exfreund, dieselben Initialen hätten. Das sei für sie
Beweis genug. Da es sich in diesem Fall um eine vage (»als
ob«) Idee ohne den Charakter einer verfestigten wahnhaften
Überzeugung handelte (Wahneinfall), konnte sich die Pa-
tientin von der Idee zunehmend distanzieren und begeg-
nete dem Therapeuten in späteren Sitzungen ohne beson-
deres Misstrauen.
Angesichts der oft abwegigen und scheinlogischen Erklä-
rungen von Patienten mit Schizophrenie für alltägliche
Phänomene wurde schon früh angenommen, dass Dys-
funktionen des abstrakt-rationalen Denkens an der Wahn-
entstehung beteiligt sind. Voreiliges Schlussfolgern oder
»Kurzschlussdenken« (»jumping to conclusions«) ist wie-
derholt auch in neutralen (wahnunabhängigen) Situatio-
nen gefunden worden und scheint ein allgemeines Charak-
teristikum der paranoiden Schizophrenie zu sein (u. a.
Garety et al. 1991; Moritz u. Woodward 2005).
Belege für diese Annahme sind vor allem mit dem sog.
Kugeltest (synonym: probabilistische Denkaufgabe) er-
bracht worden (Huq et al. 1988), der in . Abb. 3.2 in einer
Variante mit Fischen dargestellt ist. Dieser Test findet sich
auch im 7 Anhang und unter http://extras.springer.com/.
In der klassischen Variante werden dem Probanden
zwei Behälter mit bunten Kugeln in umgekehrten Mi-
schungsverhältnissen präsentiert (z. B. 85 %:15 % grüne
und rote Kugeln in Behälter A, das umgekehrte Verhältnis
in Behälter B) und anschließend verdeckt. Nachfolgend
werden Kugeln aus einem der beiden Behälter gezogen,
und der Proband soll nach jedem Zug mitteilen, ob die
dargebotene Information für eine Entscheidung über die
Herkunft der Kugel(n) ausreicht oder ob weitere Kugeln
zur Sicherung des Urteils benötigt werden. Je nach Unter-
suchung treffen etwa 40–70 % der Patienten mit Schizo-
phrenie bereits nach einer oder zwei gezogenen Kugeln
eine Entscheidung. Korrelative Analysen, Vergleiche von
akut wahnhaften mit remittierten Patienten sowie die
wenigen vorhandenen Längsschnittstudien lassen den
vorsichtigen Schluss zu, dass auch nach Abklingen der
psychotischen Symptomatik eine Tendenz zu überhasteten
Entscheidungen bestehen bleibt (Menon et al. 2008; Moritz
u. Woodward 2005; Peters u. Garety 2006). In Untersu-
chungen, die emotional bedeutsameres Material einsetzten
(Young u. Bentall 1997) oder begleitend Stress ausübten
(Lincoln et al. 2010b; Moritz et al. 2009b) wurden die Ef-
fekte bei Patienten mit Schizophrenie und hoch vulnerab-
len Personen in der Tendenz noch deutlicher (7 Exkurs 3.2).
Gesunde und psychiatrische Kontrollen warten dagegen
meist mehrere Züge ab, bevor sie sich entscheiden (Dudley
u. Over 2003) und reagieren bei Zugrundelegung der tat-
sächlichen Wahrscheinlichkeiten sogar überzögerlich.
Neben dem Kugeltest konnte das Befundmuster auch in
anderen Paradigmen gesichert werden, z. B. mit einem von
3.2 · Voreiliges Schlussfolgern
. Abb. 3.2 Messung des voreiligen Schlussfolgerns mittels einer Modifikation des »Kugelparadigmas«: Die Aufgabe des Probanden ist es, zu
entscheiden, ob die geangelten Fische jeweils aus Teich A (vorwiegend orange Fische) oder Teich B (vorwiegend graue Fische) stammen.
Eine Entscheidung nach nur einem oder zwei Fischen weist auf voreiliges Schlussfolgern hin
unserer Arbeitsgruppe entwickelten Paradigma, welches
an die »Wer wird Millionär?«-Quizshow angelehnt ist
(Moritz et al. 2006b).
Als weiterer Beleg für die Assoziation zwischen vorei-
ligem Schlussfolgern und Wahn gelten Studien, die diese
Denkverzerrung an hochschizotypen Probanden demons-
trieren konnten, d. h. Personen mit abgeschwächten, schi-
zophrenienahen Symptomen wie Argwohn und sensori-
schen Irritationen (Colbert u. Peters 2002; Ziegler et al.
2008). Zusätzlich ließ sich in einer Studie eine treppenför-
mige Zunahme voreiligen Entscheidungsverhaltens von
niedrig über hoch schizotype Personen und biologische
Verwandte von an Schizophrenie Erkrankten bis hin zu
Patienten mit manifester Schizophrenie nachweisen (Van
Dael et al. 2006). Für einen spezifischen Zusammenhang
zwischen Wahn und voreiligem Schlussfolgern spricht au-
ßerdem, dass entsprechende Auffälligkeiten auch bei
nichtschizophrenen wahnhaften Patienten (ICD-Dia-
gnosegruppe F22) berichtet wurden (Garety et al. 1991;
Fear u. Healy 1997). Metaanalysen bestätigen einen linea-
ren Zusammenhang zwischen voreiligem Schlussfolgern
und Paranoia, wenngleich die Effektstärke klein ist (Ross
et al. 2015).
Als mögliche Einflussfaktoren für voreiliges Schluss-
folgern im Kugeltest sind der Wunsch nach sinnhafter Ge-
schlossenheit (»need for closure«, NFC) sowie Motiva-
tionsdefizite angeführt worden. Verschiedene empirische
Arbeiten lassen den Einfluss dieser Variablen jedoch zwei-
felhaft erscheinen. So konnten Paradigmen, bei denen ein
43 3
frühzeitiger Abbruch der Aufgabe durch eine Entscheidung
nicht möglich war, voreiliges Schlussfolgern bei Menschen
mit Schizophrenie ebenfalls bestätigen (Moritz u. Wood-
ward 2005). Auch wenn kein Zusammenhang zwischen
dem Wunsch nach sinnhafter Geschlossenheit und vorei-
ligem Schlussfolgern nachgewiesen werden konnte (Free-
man et al. 2006), belegen mehrere Studien sowohl eine er-
höhte NFC-Neigung bei Schizophreniepatienten (Bentall
u. Swarbrick 2003) als auch bei subklinisch wahnhaften
Probanden (Colbert u. Peters 2002). Wiederholt konnte
unsere Arbeitsgruppe voreiliges Schlussfolgern mit einer
erniedrigten Entscheidungsschwelle bzw. liberaler Akzep-
tanz in Verbindung bringen (Moritz et al. 2006b, 2012a,
2016b).
Neueren Studien zufolge ist Patienten das voreilige
Schlussfolgern häufig nicht bewusst (Freeman 2006; Mo-
ritz et al. 2016c). Daher ist eines der Kernanliegen der ent-
sprechenden MKT+-Therapieeinheit, den Betroffenen die
Tendenz zum voreiligen Schlussfolgern erfahrbar zu ma-
chen und dessen (negative) Konsequenzen an fiktiven (vor
allem die moderne Legende), später an eigenen Beispielen
zu verdeutlichen. Die Übungen verwenden Aufgaben, bei
dem frühe Festlegungen zu Fehleinschätzungen verleiten,
wodurch »Aha-Erlebnisse« vermittelt werden (. Abb. 3.3).
 44 Kapitel 3 · Theoretische Annahmen: Kognitive Verzerrungen bei Wahn

. Abb. 3.3 Aufgaben aus den MKT-Gruppenmodulen 2 und 7 (Voreiliges Schlussfolgern). Die Übungen beabsichtigen, Patienten die Nach-
teile und vor allem die Fehleranfälligkeit von voreiligem Schlussfolgern zu vermitteln. Bei oberflächlicher Betrachtung des linken Bildes wird
meist nur ein Tier entdeckt (Hase oder Ente). Beim rechten Bild (hier ist auf den tatsächlichen Bildtitel zu schließen) verführt eine vorschnelle
Vorgehensweise leicht zu einer falschen Wahl (z. B. b oder c). Erst bei gründlicher Betrachtung erblickt man Hinweise (z. B. der Brief auf den
Knien der Frau; die zweite Uniform, die wohl dem gefallen Ehemann gehört), die für die korrekte Lösung sprechen (d)

Exkurs 3.2: Grundlagenforschung zu voreiligem Schlussfolgern bei Psychose

In einer eigenen Untersuchung wurden
27 Patienten mit Schizophrenie und
32 gesunden Kontrollpersonen 15 klassi-
sche Gemälde (analog . Abb. 3.3 rechts)
gezeigt (Moritz et al. 2009b). Fünf Bilder
wurden mit positiver (»Take Five«) und
fünf mit negativer Musik (Filmmusik aus
dem Horror-Klassiker »Halloween«) unter-
legt. Fünf weitere wurden ohne Musik
dargeboten, wobei die Reihenfolge der
Untermalung (positiv, negativ, keine) der
drei Bilderblöcke zwischen den Proban-
den variierte. Die Aufgabe der Probanden
bestand darin, jeden von vier Titelvor-
schlägen für ein Gemälde nach Plausibili-
tät zwischen 0 (= passt überhaupt nicht)
und 10 (= passt exzellent) zu bewerten
(obligatorisch). Waren sich die Probanden
bezüglich ihrer Einschätzung sicher, konn-
ten sie eine Entscheidung treffen (optio-
nal). Die Bilder waren so gewählt, dass sie
häufig zu falschen Alternativen verführ-
ten und die Darstellungen keine verläss-
liche Wahl erlaubten. Patienten mit Schi-
zophrenie, vor allem jene mit erhöhten
Ausprägungen von Verfolgungsideen,
fällten mehr unvorsichtige Entscheidun-
gen als Gesunde, was sich u. a. in einer
erniedrigten Entscheidungsschwelle (d. h.
eine Entscheidung bei gleichzeitig niedri-
ger Plausibilitätseinschätzung) zeigte.
Entscheidungen wurden bei vielen Pa-
tienten selbst dann noch gefällt, wenn
der Abstand zur zweitbesten Alternative
gering war (sog. »photo finish«). Angstin-
duzierende Musik führte zu einer Verstär-
kung des voreiligen Schlussfolgerns bei
aktuell paranoiden Patienten. Die Studie
validiert zum einen die Behauptung, dass
Patienten mit Schizophrenie voreilig
schlussfolgern, mit einem neuartigen
Paradigma und zeigt zum anderen, dass
diese kognitive Verzerrung durch emotio-
nale Einflüsse bzw. Stress verstärkt wird
(siehe auch Lincoln et al. 2010b; Mujica-
Parodi et al. 2002).

3.3 Unkorrigierbarkeit Fallbeispiel

Definition
Unter Unkorrigierbarkeit versteht man die Tendenz,
einmal gefasste Annahmen beizubehalten und auf
diesen zu beharren trotz stichhaltiger Beweise für das
Gegenteil. Unkorrigierbarkeit ist eines der Haupt-
kriterien von Wahn. Eine verringerte Bereitschaft, die
eigene Position zu revidieren, ist jedoch auch bei
remittierten Schizophreniepatienten und in wahn-
neutralen Situationen nachgewiesen worden.
Herr S. ist Student an einer Musikhochschule. Er beschwert
sich beim Direktor der Einrichtung, weil Mitstudenten seine
Kompositionen klauen würden. Bei einem Konzert, bei dem
Kompositionen von Studenten vorgestellt wurden, ähnelte
der Refrain eines vorgetragenen Stückes seiner Meinung
nach stark einer seiner eigenen Melodien. An dieser habe er
zu Hause in den letzten vier Wochen intensiv gefeilt. Nach
der Aufführung konfrontiert er seine Mitstudenten mit sei-
nem Verdacht. Diese versichern ihm, dass sie nichts kopiert
hätten und dies ja auch praktisch unmöglich gewesen sei,
da er im letzten Monat nie in der Musikhochschule gewesen
sei. Er spreche außerdem nie über seine Kompositionen
3.3 · Unkorrigierbarkeit
oder zeige ihnen keines seiner Notenblätter (7 Exkurs 3.3).
Diese Einwände überzeugen ihn nicht, sondern bestärken
ihn noch in der Annahme, dass seine Kommilitonen sich
rausreden wollen und, in welcher Form auch immer, an sein
geistiges Eigentum gelangt sind. Nachdem der Direktor die
Ähnlichkeit zwischen Original und »Plagiat« infrage stellt,
erwägt Herr S. den Weg zum Anwalt, da er ein Komplott ver-
mutet.
Unkorrigierbarkeit stellt ein zentrales Wahnkriterium dar
(7 Abschn. 2.4). Der Betroffene leugnet Gegenargumente,
verweigert sich einer Diskussion durch sozialen Rückzug
oder interpretiert selbst behutsam vorgebrachte und wohl-
meinende Kritik von Freunden oder Verwandten als zen-
tral gelenktes, konspiratives Manöver. Wie schon bei den
vorigen Denkverzerrungen handelt es sich um eine Über-
spitzung normaler menschlicher Rigidität, die manchmal
als »Vogel-Strauß-Politik« oder »Scheuklappendenken«
bezeichnet wird. Patienten neigen auch in neutralen,
wahnirrelevanten Situationen dazu, an frühzeitig favori-
sierten Meinungen festzuhalten und diese gegen Wider-
sprüche zu verteidigen. Dies wurde mehrfach mit dem
BADE-Paradigma (»bias against disconfirmatory evi-
dence«) geprüft, welches in Form einer MKT-Gruppen-
übung in . Abb. 3.4 veranschaulicht wird (Woodward et al.
2006b). Woodward und Mitarbeiter (2008) fanden, dass
Patienten über sukzessiv dargebotene Bilder oder Sätze, die
auch Gesunde zunächst irreführen, trotz zunehmender
45 3
Gegenbeweise häufiger an falschen Alternativen festhiel-
ten und so »auf dem Holzweg« blieben (7 Exkurs 3.4). Für
die Bedeutsamkeit des BADE bei der Wahnentstehung
spricht zum einen, dass sich eine verstärkte Unkorrigier-
barkeit bei Schizophrenie nicht nur gegenüber gesunden,
sondern auch gegenüber psychiatrischen Kontrollperso-
nen nachweisen ließ (Sanford et al. 2014). Zudem weisen
auch hoch schizotype (Woodward et al. 2007) sowie erster-
krankte Patienten (Woodward et al. 2006a) diese Verzer-
rung auf. Unkorrigierbarkeit scheint somit keine Folge der
Störung oder der Behandlung zu sein.
Im auffälligen Kontrast zu der festgestellten Rigidität
im Denken erachten sich viele Patienten mit Schizophrenie
als unentschlossen (Freeman et al. 2006). Wie auch bei den
anderen hier besprochenen Denkfallen sind sich die Be-
troffenen ihrer Denkverzerrung nicht (gänzlich) bewusst.
Daher ist es ein zentrales Anliegen des MKT+, Patienten
zu besserer Introspektion bezüglich ihrer problematischen
Informationsverarbeitung zu verhelfen.
In 7 Therapieeinheit 6 (Korrigierbarkeit) des MKT+ wer-
den Bildergeschichten gezeigt, die Nachteile von mangeln-
der Korrigierbarkeit erfahrbar machen: Die Geschichten
nehmen eine unerwartete Wendung und eine mangelnde
Offenheit für neue Hypothesen und Informationen verlei-
tet zur falschen Wahl (. Abb. 3.4). Im Rahmen dieser Ein-
heit können auch Übungen zur Realitätsprüfung geplant
werden. Die Vorteile des Austausches mit anderen Perso-
nen werden zudem unterstrichen.

. Abb. 3.4 Aufgabe aus dem MKT-Gruppenmodul 3 (Korrigierbarkeit), angelehnt an die Aufgabenstellung des BADE-Paradigmas. Der Pro-
band soll nach jedem von drei sukzessiv eingeblendeten Bildern die Plausibilität der vier unteren Aussagen einschätzen. Das letzte Bild der
Sequenz (also 3) wird stets zuerst dargeboten. Dann folgt das zweite Bild und schließlich sieht man die ganze Sequenz. Auch in unabhängi-
gen Studien wurde festgestellt, dass Menschen mit Schizophrenie trotz wachsender Informationsmenge an »Köder-Interpretationen« (hier: 1
und 2) stärker festhalten als Gesunde, welche nach der Präsentation des zweiten Bildes die korrekte Lösung (hier: 3) bereits erahnen und im
Urteil umschwenken. Als wichtigster Aufgabenparameter gilt die Abschwächung ursprünglich plausibler – letztendlich aber falscher – Kö-
der-Alternativen im Verlauf (BADE-Index)
 46 Kapitel 3 · Theoretische Annahmen: Kognitive Verzerrungen bei Wahn

Exkurs 3.3: Grundlagenforschung zu Vermeidungsverhalten bei Psychose

Vermeidung und Sicherheitsverhalten
(z. B. Vermummung durch Sonnenbrillen
oder Kopftücher; Tragen von Glücksamu-
letten) werden eine besondere Rolle bei
3 der Aufrechterhaltung von psychischen
Erkrankungen zugeschrieben. Sicherheits-
verhalten bedeutet, dass eine Situation
nur ausgehalten werden kann, wenn
Rituale oder subjektiv sinnvolle Schutz-
maßnahmen angewendet werden. Bei
Patienten mit Schizophrenie könnten die-
se Verhaltensweisen dazu beitragen, dass
keine korrigierenden Erfahrungen ge-
macht werden und so an einmal gefass-
ten falschen Überzeugungen unbeirrbar
festgehalten wird. Freeman und Kollegen
(2007) untersuchten diese maladaptiven
Copingstrategien bei Patienten mit Wahn.
Die Autoren befragten 100 Patienten mit
akuten paranoiden Wahnideen zu ihren
Strategien im Umgang mit wahnrelevan-
ten Situationen. Am häufigsten fand sich
Vermeidungsverhalten (96 %, z. B. Meiden
von Polizeistationen bei Angst vor Bespit-
zelung). Die Mehrheit der Patienten wen-
dete darüber hinaus verschiedene Arten
von Sicherheitsverhalten an. Es ist zu ver-
muten, dass diese Verhaltensweisen
Wahnideen aufrechterhalten: Falsche An-
nahmen werden nicht auf ihren Realitäts-
gehalt überprüft und herausgefordert.
Das Ausbleiben korrigierender Erfahrun-
gen zementiert die Erwartungsangst und
fördert dadurch weiteres Sicherheits- und
Vermeidungsverhalten.

Exkurs 3.4: Grundlagenforschung zu mangelnder Korrigierbarkeit bei Psychose

Um die Unkorrigierbarkeit auch unabhän-
gig von wahnhaften Überzeugungen zu
untersuchen, führten Woodward und Kol-
legen (2008) ein Experiment durch, bei
dem Interpretationen von Situationen be-
urteilt werden sollten, die sich unerwartet
weiterentwickelten. An der Untersuchung
nahmen 33 wahnhafte und nichtwahn-
hafte Patienten mit Schizophrenie sowie
25 gesunde und 18 zwanghafte Kontroll-
probanden teil. Per Computer wurden
25 schriftliche Situationsbeschreibungen
vorgegeben, die aus drei aufeinanderfol-
genden Sätzen bestanden. Jeder Satz lie-
ferte neue Informationen für das be-
schriebene Szenario. Mit der Präsentation
des ersten Satzes wurden jeweils vier In-
terpretationen eingeblendet, die nach ih-
rer Plausibilität bewertet werden sollten.
Zwei Köder waren zu Beginn plausibel,
wurden durch die Präsentation des zwei-
ten und dritten Satzes aber immer un-
wahrscheinlicher, während die zunächst
unwahrscheinliche, aber richtige Erklä-
rung im Aufgabenverlauf an Plausibilität
zunahm. Eine der Alternativen war im
ganzen Aufgabenverlauf unplausibel. Es
zeigte sich, dass die Patienten mit Schizo-
phrenie (unabhängig vom Wahnstatus),
im Vergleich zur gemischten Kontroll-
gruppe, ihr Urteil bezüglich der falschen
Köder weniger korrigierten, wenn die Kö-
der-Alternative zu Beginn sehr plausibel
war. Bei Interpretationen mit geringer
Überzeugungsstärke (schwache Köder-
Items) und der Integration passender In-
formationen zeigten sich hingegen keine
Gruppenunterschiede. Die Ergebnisse
sprechen dafür, dass sich Menschen mit
einer Schizophrenie schlechter als Kon-
trollpersonen von starken »Irrlichtern« lö-
sen können.

3.4 Theory of Mind
Definition
Unter dem Begriff »Theory of Mind« (ToM) versteht
man die Fähigkeit, sich in andere Menschen hinein-
zuversetzen und ihre Gedanken, Motive und Wünsche
zu erschließen. ToM setzt die Identifikation und kor-
rekte Bewertung emotionaler Hinweisreize voraus.
Gleichzeitig beinhaltet ToM, sich der eigenen Hand-
lungsmotive und -ziele bewusst zu sein. Defizite der
ToM sind bei Menschen mit Schizophrenie vielfach
beschrieben worden.
Fallbeispiel
Frau P. nimmt seit einiger Zeit einen seltsamen Geruch wahr.
Sie versucht, die Quelle für diesen Geruch in ihrer Wohnung
ausfindig zu machen, was ihr jedoch nicht gelingt. Sie be-
ginnt, mindestens 3-mal pro Tag zu duschen, da sie zuneh-
mend das Gefühl hat, dass der komische Geruch von ihr
selbst ausgeht. Als sie ihre Wohnung verlässt, um einkaufen
zu gehen, begegnet ihr eine junge Frau, die niest, als sie
aneinander vorbeigehen. Frau P. ist der Meinung, dass die
junge Frau eine Allergie gegen ihren seltsamen Geruch habe.
In der U-Bahn fällt ihr ein Mann auf, der wie auf der Suche
nach der Quelle eines Geruchs in die Luft schnuppert und
dann die Nase rümpft. Ein anderer Fahrgast hält sich ein
Taschentuch vor die Nase. Als eine Mutter mit Kinderwagen
einsteigt, die ihr Kind anschreit, dass es endlich still sein solle,
ist Frau P. davon überzeugt, dass diese sich so aufrege, da sie
sich durch ihren Geruch gestört fühle. Die verschiedenen
Gesten und Verhaltensweisen der anderen Fahrgäste deutet
Frau P. als Beleg dafür, dass auch diese ihren Körpergeruch
wahrnehmen und sich dadurch gestört fühlen. Sie glaubt, die
anderen Menschen dächten nun abfällig von ihr. Ihr Hausarzt
kann die Geruchswahrnehmung von Frau P. nicht bestätigen
und überweist sie zu einem psychiatrischen Kollegen.
Der Begriff »Theory of Mind« (ToM) ist nur schwer ins
Deutsche übertragbar und wurde früher gelegentlich als
»Fähigkeit zum Überstieg« übersetzt. Meist wird der eng-
lische Terminus jedoch direkt verwendet, oder es wird von
sozialer Kognition oder »Einfühlen« gesprochen. So
schwierig wie die Übersetzung ist auch die inhaltliche Fül-
3.4 · Theory of Mind
47 3

. Abb. 3.5 Das Beispiel entstammt dem MKT-Gruppenmodul 4 (Einfühlung). Die Patienten sollen auf der Grundlage des Ausschnitts
bewerten, was in der abgebildeten Person vorgeht und in welcher Situation sich diese möglicherweise befindet. Das Beispiel verführt viele
Patienten zur falschen Antwortmöglichkeit 1 und zeigt eindrücklich, dass für eine verlässliche Beurteilung anderer Menschen neben dem
Gesichtsausdruck Zusatzinformationen herangezogen werden sollten (wie Kleidung, Gestik etc.). Sofern diese nicht vorhanden sind, sollte
die Urteilssicherheit abgeschwächt und eine endgültige Entscheidung aufgeschoben werden

lung und Abgrenzung zu anderen kognitiven Konstrukten.
Im Kern geht es um die Fähigkeit, sich in andere Men-
schen, deren Denk- und Erlebnisrealität, hineinzuverset-
zen. Viele Menschen mit Schizophrenie fühlen sich auch
außerhalb wahnhafter Phasen manchmal grundlos provo-
ziert, komisch angesehen und missverstanden. Die Fähig-
keit, Andeutungen zu verstehen, ist häufig vermindert.
Ungeschriebene soziale Regeln werden nicht beachtet. Ne-
ben einem gewissen Nonkonformismus und fehlenden
oder schlechten Rollenmodellen, z. B. in der Kindheit,
spielen auch mangelnde soziale Kontakte, ein passives und
gelegentlich übermäßig rücksichtsvolles Umfeld oder auch
das genaue Gegenteil – aktive Ausgrenzung – eine Rolle. In
der Forschung hat sich die Unterscheidung zwischen ToM
erster Ordnung, bei der sich der Proband in eine handeln-
de Person hineinversetzen soll (. Abb. 3.5), und ToM zwei-
ter Ordnung bewährt, bei der ermittelt werden soll, was ein
Protagonist z. B. in einer Bildergeschichte über eine weite-
re Person denkt (. Abb. 3.6, Frith u. Corcoran 1996). Bei
der letzteren Aufgabengruppe muss man sozial »um die
Ecke denken«. Beurteilungsfehler kommen bei ToM-Auf-
gaben zweiter Ordnung vor allem dadurch zustande, dass
der Proband in diesen Aufgaben nicht ausreichend zwi-
schen dem eigenen Informationsstand als »allwissender
Beobachter«, der eigenen Befindlichkeit und dem Wissen
und Fühlen der handelnden Personen zu differenzieren

. Abb. 3.6 Beispiel aus dem MKT-Gruppenmodul 6 (Einfühlung). Die Probanden sind bei dieser ToM-Aufgabe zweiter Ordnung aufgefordert,
sich in eine der handelnden Personen hineinzuversetzen (hier: das kleine Mädchen) und zu ergründen, was diese Person über eine weitere ab-
gebildete Person denkt (in diesem Fall: Was könnte der Großmutter aus Sicht des Mädchens beim nächsten Geburtstag eine Freude bereiten?).
Menschen mit Schizophrenie haben vielfach Probleme, eigenes Wissen, Vorlieben und Annahmen, von denen anderer Personen zu trennen,
und gelangen daher zu falschen Schlüssen. In der vorliegenden Aufgabe wird das Mädchen am ehesten zu der gerechtfertigten, aber dennoch
falschen Annahme tendieren, dass die Großmutter Pralinen mag, da diese ihre eigentliche Abneigung vor der Enkelin verborgen hat
 48 Kapitel 3 · Theoretische Annahmen: Kognitive Verzerrungen bei Wahn

Exkurs 3.5: Grundlagenforschung zu sozialer Kognition bei Psychose

Das Deuten von Gesichtsausdrücken so-
wie das Einfühlen in die Gedankenwelt
und emotionale Befindlichkeit dritter Per-
sonen sind bei Patienten mit Schizophre-
3 nie oft beeinträchtigt. In einer Studie von
Brüne (2005) wurden ToM und Emotions-
erkennung an 18 gesunden Probanden
und 23 Patienten mit Schizophrenie ein-
gehend untersucht. Es zeigte sich, dass
die Patienten in den Bereichen Emotions-
erkennung, (soziales) Einfühlungsvermö-
gen sowie bezüglich neurokognitiver
Variablen (z. B. exekutive Funktionen oder
verbale Intelligenz) signifikant schlechter
abschnitten als die gesunden Probanden.
Dabei waren exekutive Defizite teilweise
für die Einschränkungen der Emotions-
wahrnehmung und des sozialen Einfüh-
lungsvermögens verantwortlich. Schwere
soziale Verhaltensauffälligkeiten wiesen
einen Zusammenhang mit der Erkran-
kungsdauer einerseits und mit ToM-Defi-
ziten andererseits auf.

vermag. Die Abgrenzung von ToM zu sozialer Kognition
und Metakognition ist nicht immer eindeutig und die Aus-
drücke werden teilweise synonym verwendet (Lysaker et
al. 2007). Auch die Emotionserkennung wird vielfach un-
ter dem Sammelbegriff ToM subsumiert: In zahlreichen
Studien hatten Patienten Probleme, den Gesichtsausdruck
von Personen zu identifizieren (7 Exkurs 3.5; für eine Me-
taanalyse siehe Bora u. Pantelis 2013; Sprong et al. 2007).
Defizite sind häufig auch bei remittierten Patienten nach-
weisbar (Wölwer et al. 1996). Gelingt ihnen dies bei relativ
einfachen Gefühlszuständen mit zahlreichen Hinweisrei-
zen noch recht gut (z. B. Freude: strahlende Augen, hoch-
gezogene Mundwinkel, entblößte Zähne), fällt ihnen dies
bei negativen Affekten mit weniger eindeutigen Merkma-
len deutlich schwerer (z. B. manifestiert sich Angst häufig
durch ein Aufreißen der Augen, wie es aber auch bei [freu-
diger] Überraschung vorkommt). Einige Studien fanden
außerdem eine starke Tendenz bei Patienten mit Schizo-
phrenie, in neutrale Gesichter fälschlich Emotionen
hineinzuinterpretieren (Kohler et al. 2003) oder ängst-
liche als ärgerliche Gesichter fehlzudeuten, vor allem bei
langer Krankheitsdauer und Vorliegen exekutiver Defizite
(Premkumar et al. 2008). Neuere Studien unserer Arbeits-
gruppen fanden zudem eine erhöhte Urteilssicherheit für
sozial-kognitive Fehlurteile bei Menschen mit Schizophre-
nie gegenüber gesunden Kontrollprobanden (Köther et al.
2012; Moritz et al. 2012b).
Die bisherige Forschung bestätigt ToM-Defizite bei Men-
schen mit Schizophrenie gegenüber gesunden Probanden
(Janssen et al. 2003; Mehl et al. 2010a; für eine Metaanaly-
se siehe Bora u. Pantelis 2013), die sich nicht vollständig
durch Intelligenzunterschiede erklären lassen (Doody et al.
1998; Sprong et al. 2007). Zweifelhaft ist jedoch, ob diese
Defizite spezifisch für Wahn sind. Teilweise wurden Zu-
sammenhänge mit Wahn gefunden, andererseits zeigen
manche Studien auch stärkere Zusammenhänge mit for-
malen Denkstörungen und Negativsymptomatik (siehe
Sarfati u. Hardy-Baylé 1999). Schließlich bestehen auch bei
autistischen und neurologischen Patienten Defizite der
ToM (z. B. Uekermann et al. 2008). Entsprechende Defizite
stellen wahrscheinlich Aggravations- oder Risikofaktoren
für psychische Erkrankungen allgemein dar.
Angesichts der Häufigkeit dieser Defizite bei Schizo-
phrenie und der Bedeutsamkeit für die Entstehung psy-
chosozialer Konflikte wurde dieser Problembereich im
MKT+ aufgegriffen, da er in Kombination mit voreiligem
Schlussfolgern und einseitiger Attribution leicht zum
»Brandbeschleuniger« für wahnhafte Fehlinterpretationen
werden kann. Die MKT+-Therapieeinheit »Einfühlen« lei-
tet Patienten an, wie man zu verlässlicheren Interpretatio-
nen sozialer Situationen gelangt, und zeigt ungeschriebene
soziale Gesetze auf, deren Einhaltung dem Patienten die
Navigation durch seine soziale Umwelt erleichtert.
3.5 Überhöhte Urteilssicherheit
bei Fehlerinnerungen
Definition
Eine überhöhte Urteilssicherheit bei Fehlerinnerun-
gen bedeutet, dass eine Person in übersteigertem
Maße davon überzeugt ist, sich korrekt an etwas zu
erinnern, was sich jedoch in zentralen Aspekten an-
ders oder überhaupt nicht zugetragen hat. Patienten
mit Schizophrenie sind charakteristischerweise siche-
rer bei falschen Erinnerungen (bezogen sowohl auf
Fehlerinnerungen als auch vergessene Gedächtnis-
inhalte) als Gesunde.
Fallbeispiel
Die Mutter von Frau P. bittet um ein Gespräch mit dem
behandelnden Arzt ihrer Tochter. Sie sei tief verunsichert,
nachdem ihre Tochter die stationäre Therapie abgebrochen
habe, auf die beide so viele Hoffnungen gesetzt hätten.
Unter Tränen habe ihr die Tochter erzählt, dass der Arzt ge-
sagt habe, sie sei ein hoffnungsloser Fall und man könne ihr
nicht helfen. Der Arzt ist bestürzt und gibt den Gesprächs-
verlauf, der zum Therapieabbruch geführt hat, glaubhaft an-
ders wieder. Er habe die Patientin darauf hingewiesen, dass
es für ihn schwierig sei, die Therapie fortzusetzen, wenn sich
Frau P. allen Stationsangeboten entziehe und die Medika-
mente nur sporadisch einnehmen wolle. Auf Station sei im
3.5 · Überhöhte Urteilssicherheit bei Fehlerinnerungen
Übrigen schon aufgefallen, dass Frau P. Dinge oft in den
»falschen Hals« bekäme und Begebenheiten verzerrt erin-
nere. Auf Nachfrage erinnert sich auch die Mutter an ent-
sprechende Vorfälle. So habe die Tochter sie einmal gefragt,
wieso sie als Kind nie im Urlaub gewesen sei, obwohl sie in
Wirklichkeit in den Sommerferien einige Male in Dänemark
gewesen seien. Wieder zu Hause kann die Mutter Frau P. zu
einem erneuten Therapieversuch motivieren. Frau P. hält
zwar an ihrer Version der Dinge fest, will dem Arzt aber eine
zweite Chance geben.
Patienten mit Schizophrenie weisen oftmals Defizite in
zahlreichen kognitiven Domänen auf, wobei das Gedächt-
nis nach derzeitigem Erkenntnisstand vergleichsweise am
stärksten betroffen ist (Aleman et al. 1999; Heinrichs u.
Zakzanis 1998; Schaefer et al. 2013; Savla et al. 2013). An-
ders als der von Kraepelin geprägte Begriff »Dementia
praecox« (vorzeitige Verblödung) suggeriert, der 1908
schließlich durch die Bezeichnung Schizophrenie abgelöst
wurde, ähneln die kognitiven Defizite der Schizophrenie
weder in Ausmaß und Verlauf noch in qualitativen Aspek-
ten denen einer Demenz. Im Unterschied zu einer De-
menz, bei welcher die Gedächtnisleistung mindestens zwei
Standardabweichungen unter dem Niveau von Gesunden
liegt und in späteren Stadien praktisch kein Item eines Ge-
dächtnistests nach einer gewissen Zeit mehr reproduziert
werden kann, bewegt sich das Leistungsprofil von Patien-
ten mit Schizophrenie eher im Bereich einer halben bis
einer Standardabweichung unter dem normalen Referenz-
wert, also im Übergangsbereich des unteren Durchschnitts
und des unterdurchschnittlichen Niveaus. Daneben wei-
sen zahlreiche Betroffene auch keinerlei Probleme auf. An-
ders als beim amnestischen Syndrom (früher auch als
Korsakoff-Syndrom bezeichnet) zeigen die Patienten rela-
tiv unbeeinträchtigte Vergessensraten (Vergleich der Be-
haltensleistung von unmittelbarer zu verzögerter Repro-
duktion) bei allerdings niedrigem Ausgangsniveau (Moritz
et al. 2001). Mit anderen Worten: Patienten mit Schizo-
49 3
phrenie können sich weniger merken als gesunde Perso-
nen, der Verfall der Gedächtnisspuren über die Zeit ist aber
vergleichbar.
Arbeiten u. a. von Green und Kollegen (2004) zeigen,
dass kognitive Defizite, und hier vor allem mnestische
Dysfunktionen, bei der Vorhersage des sog. funktionellen
Behandlungserfolgs (z. B. selbstständiges Wohnen und
Arbeitsfähigkeit) bedeutsamer sind als etwa die psycho-
tische Symptomatik. Überdies sind auch die Psychothe-
rapiefähigkeit und die Medikamentencompliance eng mit
Gedächtnisprozessen assoziiert. In einer eigenen Studie
(Moritz et al. 2009a) gab ca. ein Drittel der Patienten an,
ihre Medikamente aus Vergesslichkeit nicht eingenom-
men zu haben (siehe auch Moritz et al. 2013, 2014).
Depotpräparate stellen bei dieser Subgruppe eine Alterna-
tive dar.
Hinzu kommen Metagedächtnisdefizite, welche sich
auf Veränderungen eher qualitativer Aspekte wie der Le-
bendigkeit von Gedächtnisepisoden beziehen: Ähnlich wie
bei depressiven Patienten können sich Menschen mit Schi-
zophrenie nur recht blass und schemenhaft an Gedächtnis-
episoden erinnern (Danion et al. 2005). Teile der Kindheit
und Jugendzeit liegen oft im tiefen Dunkel. Für psychoti-
sche Episoden besteht manchmal sogar eine fast vollstän-
dige Amnesie.
Weitere mnestische Störungen betreffen Veränderun-
gen bezüglich der Urteilssicherheit, die erstmals von un-
serer Arbeitsgruppe nachgewiesen wurden (Moritz u.
Woodward 2002) und seither auch von anderen Forschern
bestätigt werden konnten (7 Exkurs 3.6; Doré et al. 2007;
Peters et al. 2007). Während gesunde Personen unwissent-
lich begangene Gedächtnisfehler meist mit Zweifel bele-
gen, was ihre Handlungskonsequenzen deutlich ab-
schwächt, liegt bei vielen Patienten mit Schizophrenie eine
übermäßige Urteilssicherheit (»overconfidence in errors«)
für Fehlerinnerungen vor, insbesondere wenn sie ihre
Kompetenz hoch einschätzen bzw. die Aufgabe als leicht
erachten (Moritz et al. 2015). Bei gesunden Probanden

Exkurs 3.6: Grundlagenforschung zu Überkonfidenz für Fehlerinnerungen bei Psychose

Doré und Mitarbeiter (2007) unterzogen
16 adoleszente Patienten mit Schizophre-
nie und 19 parallelisierte gesunde Kon-
trollpersonen einem Quellengedächtnis-
test, bei dem auch die Urteilssicherheit
erfragt wurde. Die Probanden sollten zu
vorgegebenen Wörtern eigene Assozia-
tionen generieren (z. B. konnte auf »Haus«
das Wort »Hof« assoziiert werden). Später
wurden sie gefragt, welche Wörter von ih-
nen stammten oder aber vorgegeben
wurden. In Übereinstimmung mit einer
Vielzahl von Befunden wiesen Patienten
größere Probleme bei der Diskrimination
zwischen gelernten und selbst produzier-
ten Wörtern auf. Patienten mit Schizo-
phrenie waren vor allem bei falschen Ant-
worten sicher, und es gelang ihnen
schlechter, korrekte von inkorrekter Infor-
mation anhand der Urteilssicherheit zu
unterscheiden (»confidence gap«). Der
Anteil von Fehlern an hoch konfidenten
Antworten war signifikant erhöht. In an-
deren Worten: Ein größerer Prozentsatz
von Informationen, die Patienten für
100 % wahr hielten, war in Wirklichkeit
falsch (Gedächtniskontamination). Zur
Methodik: Untersuchungen an jungen
und/oder ersterkrankten Patienten oder
Risikopopulationen (biologische Ver-
wandte, hoch schizotype Personen) sind
wichtig für die Schizophrenieforschung,
um dem Einwand zu begegnen, dass fest-
gestellte Defizite durch die medikamen-
töse Behandlung (z. B. durch anticholiner-
ge Substanzen) oder die Chronizität der
Erkrankung bedingt sind.
 50 Kapitel 3 · Theoretische Annahmen: Kognitive Verzerrungen bei Wahn

. Abb. 3.7 Das Beispiel entstammt dem MKT-Gruppenmodul 5 (Gedächtnis). Bei der visuellen Variante des False-Memory-Paradigmas
werden den Probanden prototypische Szenen präsentiert, in denen zentrale Elemente jedoch fehlen. Beispielsweise sind im Bild keine Schul-
ranzen und keine Tafel zu sehen, die bei einer späteren Abfrage von vielen Probanden mit und ohne Schizophrenie fälschlich erinnert wer-
den. Menschen mit Schizophrenie weisen in den Aufgaben oft nicht mehr Fehlerinnerungen auf als gesunde Personen, sind aber stärker als
Nichtbetroffene von der Korrektheit ihrer Fehlerinnerungen überzeugt

führt dies zu einem deutlich geringeren Grad an Urteils-
sicherheit. Gleichzeitig ist bei Patienten mit Schizophrenie
die Urteilssicherheit für echte Erinnerungen vermindert.
Daraus folgt, dass falsche und echte Erinnerungen nicht
mehr klar anhand der Urteilssicherheit voneinander unter-
schieden werden können; Fantasie und Wirklichkeit dro-
hen im Extremfall zu verschwimmen. Dies wurde u. a. mit
Bildern wie in . Abb. 3.7 nachgewiesen: Aus relativ proto-
typischen Szenen (z. B. Klassenzimmer) werden zentrale
Gegenstände wegretuschiert (z. B. Tafel, Ranzen), die von
den meisten Personen, ob an Schizophrenie erkrankt oder
nicht, fälschlich erinnert werden. Dieser sog. False-Me-
mory-Effekt (oder nach seinen Erstbeschreibern auch
Deese-Roediger-McDemott-Effekt) lässt sich bei etwa
50–80 % gesunder Probanden auslösen. In den Studien
unterschieden sich gesunde und an Schizophrenie er-
krankte Probanden jedoch deutlich im Grad der subjekti-
ven Gewissheit: Menschen mit Schizophrenie waren sehr
viel überzeugter, dass Dinge abgebildet waren, die in Wirk-
lichkeit gar nicht präsentiert wurden (für eine Übersicht
siehe Balzan 2016).
In der 7 Therapieeinheit 8 (Gedächtnis und Urteilssicher-
heit) des MKT+ wird dieses Befundmuster eingehend be-
sprochen. Zusätzlich werden Heuristiken vorgestellt, wie
man falsche Erinnerungen besser entlarven kann. So sind
lebendige (wahrnehmungsnahe) Gedächtniseindrücke
insgesamt bessere Indikationen für eine echte Erinnerung
als blasse, schemenhafte Eindrücke. Selbstverständlich
wird in dieser MKT+-Einheit wiederum Wert darauf ge-
legt, den Effekt erfahrbar zu machen und Patienten für ihre
Anfälligkeit gegenüber hochkonfidenten Fehlerinnerun-
gen zu sensibilisieren. Die mnestischen Defizite vieler Pa-
tienten finden in allen Einheiten durch Zusammenfassun-
gen, Wiederholung essenzieller Inhalte, Hausaufgaben und
Arbeitsblätter Berücksichtigung.
3.6 Selbstwert und Stimmung
Definition
Ein positives Selbstwertgefühl bedeutet, sich als
wertvoll zu empfinden und mit den eigenen Fähig-
keiten und Aussehen im Allgemeinen und im Ver-
gleich zu anderen Personen zufrieden zu sein. Patien-
ten mit Schizophrenie haben ein zumeist verringertes
Selbstwertgefühl, welches unter dem Einfluss von pa-
ranoiden Wahnideen teilweise weiter leidet, im Grö-
ßenwahn jedoch auch abnorm gesteigert sein kann.
Fallbeispiel
In der Straße von Frau K. hat ein Filmteam begonnen, einige
Szenen einer Polizeiserie zu drehen. Über Flugblätter wur-
den Bewohner gebeten, sich zu melden, falls sie an einem
Statistenjob interessiert seien. Die Dreharbeiten dauern
einige Tage an. Zunächst ist Frau K. in Hochstimmung, da sie
davon überzeugt ist, dass dies der Moment sei, in dem sie
endlich als Talent entdeckt werde. Aufmunternde Blicke ei-
nes Teammitglieds bestärken sie in ihrem Glauben. Sie fühlt
sich beschwingt und fröhlich. Nach einiger Zeit beginnt sie
3.6 · Selbstwert und Stimmung
allerdings zu zweifeln, ob ihre Bewertung wirklich zutrifft,
da kein Mitarbeiter des Filmteams auf sie zukommt und ihre
aufwendige Videobewerbung unbeantwortet bleibt. Nach
einem Gespräch mit ihrer Mutter wird ihr klar, dass sie sich
in Tagträumen verloren hat. Sie schämt sich zutiefst, dass sie
nahen Bezugspersonen mitteilte, dass sie bald mit wichti-
gen Menschen aus dem Filmgeschäft zu tun habe. Zudem
realisiert sie, dass sie weit über ihre Verhältnisse hinaus Geld
für teure Kleider und Kosmetik ausgegeben hat, um optimal
auf ihre Karriere vorbereitet zu sein. Sie ist verzweifelt, da sie
sich ihrer schwierigen Lebenssituation nach und nach wie-
der bewusst wird und es ihrer Meinung nach keinen Ausweg
gibt. Tagelang verlässt sie nicht das Bett und denkt sogar
daran, sich das Leben zu nehmen.
Als Hauptverdienst Emil Kraepelins wird häufig betrach-
tet, dass er im ausklingenden 19. Jahrhundert die Schi-
zophrenie (damals noch »Dementia praecox«) und die
affektiven Störungen als diagnostische Entitäten von-
einander trennte. Diese Unterscheidung wurde jedoch
spätestens seit der Einführung der Diagnose »schizoaf-
fektive Störung« (Kasanin 1933) infrage gestellt. Es wird
von vielen Wissenschaftlern angezweifelt, dass Depres-
sion, Manie und Schizophrenie ätiologisch klar vonein-
ander zu trennen sind (Häfner et al. 2005). Die Komorbi-
dität dieser Störungen, vor allem von Depression und
Schizophrenie, ist eher die Regel als die Ausnahme (Buck-
ley et al. 2009) und eine Mischung aus maniformen und
schizophrenen Zustandsbildern ist häufig zu beobachten.
Auch andere affektive Probleme liegen bei einer Mehrzahl
der Betroffenen vor. Laut wissenschaftlichen Untersu-
chungen weisen bis zu drei Viertel aller Patienten mit
Schizophrenie ein niedriges Selbstwertgefühl auf (z. B.
Freeman et al. 1998; Sundag et al. 2014). Eine eigene Stu-
die, die unter Verwendung der Rosenberg Self-Esteem Scale
(Rosenberg 1965; 7 Anhang) ein niedriges Selbstwertge-
fühl bei ca. 50 % der Betroffenen fand, ist im 7 Exkurs 3.7
zusammengefasst. Ein ursächlicher Zusammenhang zwi-
schen Psychose und Selbstwertgefühl ist vielfach ange-
nommen worden (Moritz et al. 2006a) und emotionalen
51 3
Problemen wird im Modell von Garety und Freeman
(2013) eine große Rolle für die Entstehung von Paranoia
zugeschrieben.
In jedem Fall tragen mangelndes Selbstwertgefühl und
andere affektive Störungen zu den sozialen Schwierigkei-
ten von Menschen mit Schizophrenie bei, erhöhen den
Leidensdruck und bedürfen auch angesichts der hohen
Suizidrate bei Schizophrenie unbedingt der Behandlung.
In den 7 Therapieeinheiten 9 (Depression und Denken)
und 10 (Selbstwert) des MKT+ wird ein konstruktiver Um-
gang mit negativen Situationen besprochen und versucht,
negative Denkschemata zu verändern (z. B. übertriebene
Verallgemeinerung, eingeengte Wahrnehmung), um das
Denken für positivere bzw. ausgewogenere Sichtweisen zu
öffnen. Dysfunktionale Strategien zur vermeintlichen Ver-
besserung der Stimmung, z. B. Gedankenunterdrückung,
werden ebenfalls kritisch reflektiert. Weiterhin werden
Strategien vermittelt, depressive Symptomatik zu reduzie-
ren und einen gesunden Selbstwert aufzubauen.
Da die Wahnideen von Patienten häufig stark mit ihrer
persönlichen Geschichte verwoben sind, haben die Patien-
ten subjektiv einiges zu verlieren, wenn sie ihre Überzeu-
gungen aufgeben. Dem Aspekt des »Krankheitsgewinns«,
der schon bei Karl Jaspers (1913; S. 82) anklingt, wird von
Forschern sowie Therapeuten eine zunehmend große Be-
deutung beigemessen. Hiermit ist nicht gemeint, dass der
Patient aktiv in eine Wunschwelt flüchtet; dies ist kaum
willentlich erzwingbar. Die Spannung, die durch das »Spiel
mit dem Feuer« entsteht, und die Stärkung des Selbstwert-
gefühls, die einem die Gewissheit übernatürlicher Fähig-
keiten, aber auch bedeutender Feinde verleiht, können je-
doch aufrechterhaltende Faktoren darstellen und eine ge-
wisse Therapieambivalenz bedingen. Bis zu einem Viertel
aller Patienten gaben laut eigenen Untersuchungen an, ihre
Medikamente abgesetzt zu haben, da sie das Gefühl von
Bedeutung und Macht, das ihnen die Psychose gibt, nicht
missen möchten (Moritz et al. 2009a, 2013, 2014). Das darf
kein Anlass für therapeutischen Fatalismus sein, soll aber
verständlich machen, weshalb therapeutisch erzielte
Krankheitseinsicht selten von Euphorie, sondern laut

Exkurs 3.7: Grundlagenforschung zum Selbstwertgefühl bei Psychose

Während die positiven Symptome der
Schizophrenie zumeist im Vordergrund
der Behandlung stehen, leiden die Patien-
ten subjektiv vor allem unter desorgani-
sierten und affektiven Störungen. In einer
eigenen Studie an 58 stationären Patien-
ten und 45 gesunden Kontrollpersonen
wurde untersucht, inwieweit sich das
Selbstwertgefühl, gemessen mit der
10 Items umfassenden Rosenberg-Skala
(z. B. »Ich fürchte, es gibt nicht viel, wor-
auf ich stolz sein kann.«), im Verlauf der
stationären Behandlung verändert (Moritz
et al. 2010b). Zur Aufnahme wiesen 42 %
der Patienten ein um mindestens eine
Standardabweichung gemindertes
Selbstwertgefühl auf. Nach vier Wochen
stieg der Anteil (nichtsignifikant) auf
49 %. Eine Subgruppe von Patienten
zeigte jedoch auch ein gesteigertes
Selbstwertgefühl. In Übereinstimmung
mit Arbeiten anderer Autoren (Mizrahi et
al. 2007) gingen höhere Antipsychotika-
dosen mit einer gewissen Abnahme des
Selbstwertgefühls einher – auch bei
Berücksichtigung der Ausgangssympto-
matik. Die Ergebnisse unterstreichen die
Notwendigkeit der Behandlung affektiver
Symptome bei Schizophrenie.
 52 Kapitel 3 · Theoretische Annahmen: Kognitive Verzerrungen bei Wahn
Metaanalysen eher von Depression begleitet wird (Lincoln
et al. 2007). Auch bessert sich die Lage der Patienten bei
Abnahme der schizophrenen Symptomatik zunächst kaum
aufgrund ihres schlechten gesamtkörperlichen Zustands,
sozialer Entwurzelung, aber auch geringer Chancen auf
dem Arbeitsmarkt. Viele finden auch nach der Remission
3 weder einen Partner noch eine Arbeitsstelle. Daher ist es
nicht verwunderlich, dass Patienten der Verbesserung der
Stimmung und des Selbstwerts eine hohe Behandlungs-
priorität beimessen (Byrne u. Morrison 2014; Kuhnigk et
al. 2012; Moritz et al. 2016a).
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 54 Kapitel 3 · Theoretische Annahmen: Kognitive Verzerrungen bei Wahn

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 55 4

Individualisiertes Metakognitives
Therapieprogramm (MKT+)
Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt

4.1 Für wen ist das MKT+ geeignet? – 56

4.2 Therapeutische »Fallen« – 56

4.3 Therapeutische Strategien – 58

4.4 Therapieplanung: Bedeutung von Motivation,

Krankheitseinsicht und therapeutischer Zielsetzung – 60
4.4.1 MKT+ im stationären Setting I – 62
4.4.2 MKT+ im stationären Setting II: Kombination von MKT+ mit MKT – 62
4.4.3 MKT+ im ambulanten Setting – 62
4.4.4 Sitzungsgestaltung – 63
4.4.5 Letzte Sitzungen und Beendigung der Therapie – 64

Literatur – 65

S. Moritz et al., MKT+,

DOI 10.1007/978-3-662-52998-0_4, © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
 56 Kapitel 4 · Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm (MKT+)
Das Individualisierte Metakognitive Therapieprogramm
(MKT+) besteht aus 11 Therapieeinheiten. Inhalte einer
Therapieeinheit können je nach Relevanz für den Patien-
ten und nach zeitlichen Rahmenbedingungen über eine
oder mehrere Sitzungen verteilt werden. Eine Sitzung ist
auf 50 Minuten angelegt und kann mithilfe der beiliegen-
den Therapie- und Arbeitsblätter gestaltet werden. Der
inhaltliche und zeitliche Rahmen sollte jedoch stets flexi-
4 bel an das aktuelle Aufmerksamkeitsniveau des Patienten
angepasst werden. Sieben der elf Therapieeinheiten wid-
men sich den in 7 Kap. 3 vorgestellten Denkverzerrungen,
wobei sich in dieser Auflage des MKT+ erstmalig zwei
vollständige Therapieeinheiten (7 Therapieeinheiten 9 und
10) intensiv mit den Themen Depression und Stimmung
sowie Selbstwert beschäftigen. Darüber hinaus dient eine
Therapieeinheit der Erarbeitung eines individuellen Erklä-
rungsmodells und eine weitere beschäftigt sich mit dem
Umgang mit der Diagnose sowie mit Rückfallprophylaxe
und Copingstrategien gegen Stress. Des Weiteren sollte im
Vorfeld über mehrere Sitzungen verteilt eine ausführliche
Anamnese und eine Einführung in das Metakognitive
Therapieprogramm erfolgen (7 Therapieeinheiten 1 und
2). Auch hierfür stehen zahlreiche Therapie- und Arbeits-
blätter bereit. Die Anamnesesitzungen dienen neben der
Erfassung von Symptomen und funktionellen Problem-
bereichen auch dem Beziehungsaufbau und der Prüfung
der Therapiemotivation und -eignung.
Das MKT+ beinhaltet eine Reihe von Techniken, die
sich im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT)
von Psychosen als wirksam erwiesen haben (7 Abschn. 4.3).
Obwohl das MKT+ als eine Variante der KVT verstanden
werden kann, ist das Vorgehen stärker kognitions- als symp-
tomorientiert. Das MKT+ ist unseres Erachtens niedrig-
schwelliger und weniger konfrontativ als symptomzen-
trierte Varianten der Verhaltenstherapie, da es zunächst
»nur« um kognitive Prozesse geht und die Symptome des
Patienten erst zu einem späteren Zeitpunkt in den Fokus
rücken. Viele Patienten können mit dieser Vorgehensweise
unserer Erfahrung nach besser umgehen und nehmen
diese als weniger bedrohlich wahr als die Disputation der
eigenen Wahnideen, was für den Aufbau einer therapeuti-
schen Beziehung förderlich ist. Das MKT+ zielt darauf ab,
Zweifel gegenüber starren Überzeugungen zu säen, und
animiert Patienten zu einer kritischen Sichtweise gegen-
über den eigenen Vorstellungen, wodurch sekundär auch
die Wahnideen und andere Positivsymptome wie Halluzi-
nationen verändert werden können. Die Bereitschaft, an
einer individuellen Therapie teilzunehmen, setzt in eini-
gen Behandlungsprogrammen eine teilweise Krankheits-
einsicht voraus, über welche viele Patienten am Anfang oft
noch nicht verfügen. Mit dem MKT+ kann ein behutsame-
rer Weg beschritten werden. »Vordertür-« (KVT) und
»Hintertüransatz« (MKT) verfolgen letztendlich aber das-
selbe Ziel: Der Patient wird angeleitet, seine Überzeugun-
gen kritisch zu reflektieren und zu überdenken.
Nachdem im vorangegangenen Kapitel typische Denk-
verzerrungen bei Schizophrenie bzw. Wahn dargestellt
wurden, wird in den nächsten Abschnitten das konkrete
Vorgehen für die einzelnen MKT+-Sitzungen beschrieben.
In der spezifischen Anleitung finden Sie konkrete Tipps
und Formulierungsvorschläge zu den unterschiedlichen
Therapieblättern. Bei selbsterklärenden Therapieblättern
wurde aus Platzgründen auf spezifische Anmerkungen
verzichtet, sodass nicht zu jedem Therapieblatt Hinweise
vorliegen. Die Formulierungsvorschläge müssen, wie er-
wähnt, keinesfalls wortwörtlich übernommen werden. Sie
dienen der Unterstützung vor allem wenig erfahrener The-
rapeuten und können paraphrasiert werden.
4.1 Für wen ist das MKT+ geeignet?
Das Konzept wurde grundsätzlich für Menschen mit einer
Störung aus dem schizophrenen Formenkreis konzipiert.
Weder fehlende Krankheitseinsicht noch eine akute psy-
chotische Symptomatik (z. B. Wahnideen) stellen ein Hin-
dernis für die Arbeit mit dem MKT+ dar. Hier ist wie bei
allen anderen (psycho-)therapeutischen bzw. psychoedu-
kativen Bausteinen der Behandlung die Voraussetzung,
dass Patienten in der Lage sind, einem Gespräch für min-
destens 20–30 Minuten folgen zu können. Akut-stationäre
Patienten sind in der Regel spätestens 1–2 Wochen nach
Aufnahme in der Lage, am sehr niedrigschwelligen meta-
kognitiven Ansatz, ob im Einzel- oder auch Gruppenset-
ting, teilzunehmen. Scheuen Sie sich jedoch nicht, bereits
recht früh innerhalb der Behandlung mit dem MKT+ zu
arbeiten – der zunächst wenig konfrontative Einstieg über
die Denkverzerrungen wird Ihnen den Weg zur individuel-
len Symptomatik und Problematik sowie einer intensiveren
psychotherapeutischen Arbeit mit dem Patienten ebnen.
4.2 Therapeutische »Fallen«
Bevor auf die spezifischen Hinweise zu den Therapieblät-
tern der einzelnen Einheiten eingegangen wird, möchten
wir zunächst acht therapeutische Fallstricke benennen, die
zu einer empfindlichen Störung der Therapeut-Patient-
Interaktion bis hin zum Abbruch der Behandlung führen
können:
j1. Intellektueller Aktionismus
Menschen mit Schizophrenie geben ihre Wahnüberzeu-
gungen nicht einfach auf, wenn sie mit einer Vielzahl elo-
quent vorgetragener Gegenargumente konfrontiert und
intellektuell »niedergerungen« werden. Im Gegenteil: Es
4.2 · Therapeutische »Fallen«
besteht die Gefahr, dass Patienten die Behandlung abbre-
chen oder wahnhafte Ideen für sich behalten. Ein analoges
Beispiel: Menschen mit atheistischer Überzeugung lassen
sich nicht durch wissenschaftlich unerklärliche Phäno-
mene von der Existenz Gottes überzeugen, ebenso wenig
wie die religiöse Überzeugung eines gläubigen Menschen
notwendigerweise ins Wanken gerät, wenn bestimmte
Glaubensgrundfesten wissenschaftlich erschüttert werden.
Auch bei wahnhaften Überzeugungen gibt es für fast alle
Argumente Gegenargumente, Hintertüren und Wege, die-
se zu ignorieren, zu diskreditieren oder als Ausnahmen zu
betrachten. Versuchen Sie, Zweifel zu säen, indem Sie auf
Widersprüche hinweisen, aber lassen Sie den Patienten die
Schlüsse möglichst selbst ziehen. Die Analogie zwischen
Wahn und Religiosität ist im Übrigen nicht ganz willkür-
lich. So gibt es nach Kurt Schneider (1949, S. 30; zum Be-
griff des Wahns siehe Spitzer 1989) keinen prinzipiellen
phänomenologischen Unterschied zwischen religiösen
und wahnhaften Ideen.
j2. Funktionalität des Wahns ignorieren
Wahnhafte Überzeugungen sind häufig verflochten mit
der Identität und dem Selbstwertgefühl eines Patienten
und erfüllen hier eine starke selbstwertstützende Funk-
tion. Daher kann durch die Einsicht in die Inkorrektheit
der Wahnideen häufig ein depressives Vakuum folgen.
Folglich ist es wichtig, mit dem Patienten im Vorfeld ein
gesundes Selbstwertgefühl jenseits des Wahns aufzubau-
en. Dies war einer der Gründe, weshalb wir für die 2. Auf-
lage eine eigene Therapieeinheit zum Selbstwert entwi-
ckelt haben. Es hat sich bewährt, vor allem die Kritikfähig-
keit des Patienten zu schulen, damit er einfache Wahrhei-
ten (z. B. »Meine Ärzte/Eltern/Nachbarn sind die einzig
Schuldigen an meiner Misere«) letztendlich vor sich selbst
nicht mehr duldet. Grundsätzlich ist zu überlegen, welche
Wahnideen behandlungsbedürftig sind. Bei Überzeugun-
gen, die keinen Leidensdruck und keine Einschränkungen
in der sozialen Funktionsfähigkeit des Patienten verursa-
chen, ist die intensive Bearbeitung in der Therapie abzu-
wägen.
j3. Übermäßiges Normalisieren
Ein zentrales und anerkanntes Behandlungsprinzip der
kognitiven Verhaltenstherapie ist das Normalisieren, d. h.,
dass dem Patienten bestimmte seiner besonderen und häu-
fig merkwürdigen Erfahrungen als normal oder zumindest
nachvollziehbar rückgemeldet oder für gewisse Phäno-
mene (z. B. Stimmenhören) normalpsychologische Refe-
renzmodelle vermittelt werden (z. B. Ohrwürmer, laut-
hafte Grübeleien). Lassen Sie sich aber nicht dazu verlei-
ten, schizophrene Symptome zu bagatellisieren und gänz-
lich in das Spektrum des Normalen einzureihen (dies wird
gelegentlich auch als »Kumpelpsychiatrie« bezeichnet).
57 4
j4. Mangelnde Distanz zum Wahn
Wenn der Patient absolut nicht bereit ist, von seiner Über-
zeugung abzurücken, kann es notwendig sein, inner-
halb  des Wahnsystems zu argumentieren (»Okay. Also,
wenn es wirklich so sein sollte, dass die Polizei verdeckt
gegen Sie ermittelt, glauben Sie nicht, dass Sie durch das
Zerkratzen von Polizeiwagen Ihre Lage noch verschlim-
mern und sich damit sogar den berechtigten Ärger der
Beamten einhandeln?«). In diesem Fall sollte man versu-
chen, dem Patienten die Übertriebenheit seiner Aktionen
zu verdeutlichen. Machen Sie bei falschen und folgen-
schweren Interpretationen klar, dass Sie diese bezweifeln.
Anderenfalls droht die Gefahr, dass Sie sogar als »Kron-
zeuge« instrumentalisiert werden und der Wahn sich wei-
ter verfestigt (»Mein Therapeut findet das im Übrigen
auch«).
j5. Übermäßige Abgrenzung
Viele Patienten mit Schizophrenie sind aufgrund mangeln-
der sozialer Kompetenz distanzlos und stellen allzu per-
sönliche Fragen. Es ist zwar einerseits wichtig, den pro-
fessionellen Charakter der Zusammenkünfte klarzustellen.
Andererseits sollte man nicht unnötig schroff auf solche
Fragen reagieren und jedweden Einblick verweigern. Pa-
tienten erleben dies als unfair. Während sie selbst »ihr
Innerstes nach außen« kehren, gibt sich der Therapeut
zugeknöpft. So hat es sich bewährt, den Patienten Informa-
tionen allgemeiner Art in Form einer begrenzten Selbstöff-
nung durchaus zukommen lassen (z. B. Ort des Studiums,
ein Hobby).
j6. Rigide Sitzungsgestaltung/
»Waschstraßen-Therapie«
Die Therapieblätter des MKT+ stehen im Zentrum der
Therapie. Es liegt eine Vielzahl von Therapieblättern vor.
Setzen Sie sich nicht zum Ziel, alle Therapieblätter einer
Therapieeinheit in einer Sitzung »durchzupeitschen«! Die
Materialien einer Therapieeinheit sind für mehrere Sit-
zungen gedacht. Zudem ist zu beachten, dass nicht alle
Therapieblätter bearbeitet werden müssen – betrachten Sie
die Inhalte jeder Therapieeinheit eher als eine Art »Buffet«,
an dem Sie sich den Bedürfnissen und Problemen Ihres
Patienten entsprechend bedienen können. So kann es
durchaus passieren, dass manche Materialien nicht ver-
wendet werden und Sie ohne diese Inhalte zur nächsten
Therapieeinheit übergehen können. Zudem können jeder-
zeit auch individuell Informationen ergänzt werden, z. B.
psychoedukative Elemente – hier sind Ihrer therapeu-
tischen Kreativität keine Grenzen gesetzt! Wir raten den-
noch dazu, die Chronologie der Folien prinzipiell beizu-
behalten. Im nachfolgenden Abschnitt (7 Abschn. 4.3)
finden Sie einige therapeutische Strategien, die Sie im Rah-
men des MKT+ anwenden können.
 58 Kapitel 4 · Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm (MKT+)
Verwenden Sie nicht zu viel Zeit auf eine Therapieein-
heit/Denkverzerrung, wenn sie wenig Relevanz für den
jeweiligen Patienten aufweist, sondern fokussieren Sie auf
Denkverzerrungen und Themen, die für den Patienten
eine zentrale Rolle spielen. Im Einzelfall kann es sinnvoll
sein, eine Denkverzerrung unbehandelt zu lassen, sofern
diese nicht wahnrelevant ist und keinen Leidensdruck
verursacht. Geben Sie dem Patienten auch Raum für ak-
4 tuelle Nöte und Fragen und greifen Sie diese, wenn mög-
lich, im Rahmen der Übungen auf.
j7. Mangelnde Nachhaltigkeit/fehlende Redundanz
Menschen mit Schizophrenie leiden, wie dargestellt, häufig
unter intellektuellen und kognitiven Einschränkungen.
Für die Nachhaltigkeit der besprochenen Themen ist es
deshalb wichtig, dem Patienten essenzielle Informationen
schriftlich zu geben und sich vor allem seinem kognitiven
Niveau angepasst auszudrücken. Tragen Sie dem Patienten
Hausaufgaben auf und besprechen Sie diese am Anfang
jeder Stunde. Hierfür können Sie das jeweils letzte Arbeits-
blatt jeder Therapieeinheit nutzen, auf dem zum einen die
wichtigsten Informationen der Sitzung zusammengefasst
sind, und zum anderen Hausaufgaben und Übungen sowie
offene Fragen notiert werden können. Geben Sie dem Pa-
tienten Kopien der Arbeitsblätter sowie der wichtigsten
Therapieblätter mit und leiten Sie ihn an, die Materialien
in einer Mappe zu sammeln. Alternativ können Sie für den
Patienten relevante und in den Sitzungen gemeinsam be-
arbeitete Arbeitsblätter sammeln und zu einer Mappe zu-
sammenstellen. Diese Alternative ist für solche Patienten
besonders effektiv, die zwar während der Sitzung bereit
sind, an ihren Ideen zu arbeiten, diese Arbeit jedoch noch
angstbesetzt ist. Auch wenn die Patienten sich durchaus
auf Gespräche über ihre Ideen einlassen, ist es häufig auf-
grund der mangelnden Krankheitseinsicht sehr belastend,
einzelne Aspekte der eigenen Ideen »schwarz auf weiß«
aufzuschreiben und diese dann auch noch aufzubewahren
(z. B. »Ich habe ein schlechtes Gefühl dabei, das aufzu-
schreiben, vielleicht hat das ja doch negative Konsequen-
zen für mich!«). Hier ist es von großer Bedeutung, die Be-
fürchtungen des Patienten zu validieren und den Patienten
nicht zu drängen, Dinge auf jeden Fall aufschreiben zu
müssen. Sammeln Sie in einem solchen Fall die Arbeits-
blätter für den Patienten und versuchen Sie, diese Aspekte
zu einem späteren Zeitpunkt erneut aufzugreifen.
In den letzten MKT+-Sitzungen sollten Sie sich neben
der Erstellung eines Notfallplans (7 Abschn. 4.4.5) ausrei-
chend Zeit nehmen, alle Sitzungen anhand dieser Mappe
Revue passieren zu lassen und nochmals die wichtigsten
Punkte zusammenzufassen. Mithilfe der Mappe kann der
Patient zu Hause die bearbeiteten Punkte erneut durchge-
hen. Dies erhöht zudem die Transparenz der therapeuti-
schen Intervention. Besprechen Sie mit dem Patienten zum
Ende der Therapie auch, von welchen Inhalten des MKT+
er am meisten profitieren konnte.
j8. Mangelnde Vorbereitung
Das MKT+ ist nicht als strikter Therapiefahrplan zu
verstehen. Wir empfehlen eine Vorbereitungszeit von
wenigstens 10–15 Minuten für jede Einzelsitzung. Die
Vorgabe der Therapieblätter soll individuell auf den
Patienten abgestimmt werden! Bei manchen Patienten ist
es eventuell noch zu früh, das Für und Wider eigener
Wahnthemen zu besprechen. In diesem Fall sollten Sie
eher edukativ arbeiten und generelle kognitive Verzerrun-
gen in der Psychose thematisieren. Achtung: Welche
Strategie bei welchem Patienten zielführend ist, kann im
Voraus nicht immer eingeschätzt werden – halten Sie
daher stets weiteres Material für den Fall bereit, dass sich
Übungen als über-/unterfordernd für den Patienten
herausstellen oder wider Erwarten doch die Bereitschaft
besteht, Wahnthemen zu bearbeiten.
4.3 Therapeutische Strategien
Um Patienten Sachverhalte in den Sitzungen zu verdeutli-
chen, bieten sich verschiedene therapeutische Techniken
an, die vor allem der kognitiven Verhaltenstherapie ent-
lehnt sind (siehe auch die Therapiehinweise zu den einzel-
nen Einheiten). Die unten stehende Liste ist keinesfalls
vollständig und soll vor allem der Anregung dienen.
jRollentausch bzw. -spiel
Manchmal fällt es Patienten schwer, Perspektiven anderer
Menschen einzunehmen. Aufgrund der bereits beschrie-
benen Defizite der sozialen Einfühlung haben Patienten
Schwierigkeiten, sich vorzustellen, wie ihre Überzeugun-
gen und Verhaltensweisen auf andere Personen wirken.
Darum kann es bei klinisch stabilen, in ihrer Persönlich-
keit gefestigten Patienten hilfreich sein, wenn Therapeut
und Patient die Rollen tauschen und der Patient gebeten
wird, die vorgebrachten Argumente auf Schlüssigkeit,
Glaubwürdigkeit und auch Denkfehler zu überprüfen (sie-
he auch 7 Therapieeinheiten 5 [Schlussfolgern] und 7 [Ein-
fühlen]). Was würde er von der Idee/Überzeugung (z. B.
Verfolgung durch den Geheimdienst) als Außenstehender
halten? Welche Beweise würde er fordern? Dies kann dem
Patienten helfen, seine Situation aus einem anderen Blick-
winkel zu betrachten und auch seine soziale Umwelt besser
zu verstehen. Zudem können Rollenspiele auch eingesetzt
werden, um soziale Situationen zu simulieren und zu üben
(z. B. bei der bevorstehenden Rückkehr in den Beruf nach
einem Klinikaufenthalt: Wie erklärt man seinen Kollegen
die lange Abwesenheit?).
4.3 · Therapeutische Strategien
jRealitätstestung
Neben der Disputation von Überzeugungen ist es hilfreich,
Überzeugungen auch in der Realität zu überprüfen. Hierzu
kann der Patient gebeten werden, Begebenheiten in seinem
Alltag zu protokollieren, die er als Anhaltspunkte für seine
Wahnideen heranzieht (7 Therapieeinheit 6: [Korrigierbar-
keit]). So kann er überprüfen, ob bestimmte Begebenheiten
wirklich in dem von ihm angenommenen Ausmaß auf-
treten (z. B. ständig stehen schwarze Autos vor der eigenen
Haustür). Auch wenn der Patient aufgrund seiner Wahn-
ideen bestimmte Dinge und Situationen vermeidet (z. B.
Telefonate, Internet, öffentliche Verkehrsmittel), bietet sich
ein Realitätstest an. Erarbeiten Sie zunächst gemeinsam,
welche Argumente für oder gegen seine Befürchtung und
die Zweckmäßigkeit des Vermeidungs- bzw. Sicherheits-
verhaltens sprechen. Sind genügend Zweifel gestreut und
hat der Patient etwas Distanz zu seinen Überzeugungen
gewonnen, besprechen Sie behutsam, ob er sich eine Kon-
frontation mit den bisher gemiedenen Dingen oder Situa-
tionen in Ihrer Begleitung vorstellen könnte. Erzwingen
Sie keinesfalls eine Konfrontation, da dadurch der Thera-
piefortschritt und das Vertrauen untergraben werden
könnten. Bei Zustimmung des Patienten führen Sie ihn
vorsichtig an angstauslösende Reize/Situationen heran.
Lassen Sie den Patienten entscheiden, wie weit er gehen
möchte. Ziel ist die Neubewertung der Situation und eine
damit einhergehende Reduktion negativer Gefühle. Neh-
men Sie sich im Anschluss ausreichend Zeit, um die Rea-
litätstestung und die damit verbundenen Gefühle zu be-
sprechen, um dem Patienten die Angst vor möglichen
wahnhaft interpretierten Folgen zu nehmen. Wichtig ist,
dass der Patient die korrigierende Erfahrung als solche er-
lebt. Setzen Sie zuerst bei Situationen an, die der Patient
nicht vollkommen meidet, aber als unangenehm erlebt
(z. B. Einkaufen im Supermarkt, S-Bahn-Fahren) und er-
arbeiten Sie im Vorhinein mit dem Patienten alternative
Erklärungen für Situationen. Leiten Sie den Patienten an,
seine Interpretationen in der Situation selbst zu hinter-
fragen. Weisen Sie an dieser Stelle auf die gelbe Karte hin,
die den Patienten beim Überprüfen der eigenen Wahrneh-
mung unterstützen kann (siehe auch 7 Therapieeinheit 5
[Schlussfolgern]).
jSokratische Gesprächsführung
Der Therapeut nimmt hierbei eine naiv-fragende, zuge-
wandte und offene Haltung ein. Durch gezieltes Nachfra-
gen leitet der Therapeut den Patienten an, eigene dysfunk-
tionale Denkmuster selbst zu hinterfragen und zu verän-
dern. Die Methode eignet sich zudem für die Lösung in-
nerer Konflikte und Ambivalenzen. Wird ein solcher
Konflikt spürbar, versuchen Sie durch Fragen mögliche
Vor- und Nachteile sowie Konsequenzen einer bestimm-
ten Sichtweise oder eines Verhaltens mit dem Patienten zu
59 4
erarbeiten. Gleichzeitig steigert diese therapeutische
Strategie oft das Erleben von Selbstwirksamkeit des Pa-
tienten, da sie ihm ermöglicht, selbst zu neuen Erkennt-
nissen zu gelangen und diese als eigene Leistung zu erle-
ben. Übertreiben Sie die Anwendung dieser Technik aber
nicht, da das Frage-Antwort-Spiel schnell ermüden und
den Patienten nerven kann. Die sokratische Gesprächs-
führung ist im MKT+ eher im Sinne einer Grundhaltung
zu verstehen, die sich als offenes Nachfragen durch den
Therapeuten in den Therapiesitzungen äußert, und weni-
ger als ein in sich geschlossener sokratischer Dialog, der
über eine gesamte Therapiestunde geführt wird. Versu-
chen Sie nicht, wahnhafte Patienten durch geschickte
Fragen »schachmatt« zu setzen (7 Abschn. 4.2 unter »In-
tellektueller Aktionismus«).
jEinbezug von Angehörigen
Die Einbeziehung von Angehörigen in die Therapie ist,
soweit der Patient seine Zustimmung erteilt, oftmals sinn-
voll, vor allem bei 7 Therapieeinheit 11 (Umgang mit der
Diagnose und Rückfallprophylaxe), da Angehörige Früh-
warnsymptome oder Veränderungen im Verhalten der
Betroffenen häufig früher erkennen können als diese
selbst. Auch bei der Erstellung eines Notfallplans ist es
wichtig, Bezugspersonen zu beteiligen. So können Ange-
hörige beispielsweise darüber informiert werden, welche
Schritte ergriffen werden sollten, wenn sich Frühwarn-
symptome häufen bzw. eine akute Krise eintritt. Herrscht
ein feindseliges Familienklima vor oder ist das Verhältnis
z.B. zu den Eltern sehr zerrüttet, sollte auf Angehörigen-
arbeit (zunächst) verzichtet werden.
jVerwendung von Videos
Unsere Arbeitsgruppe hat verschiedene Videos zusam-
mengestellt und selbst gedreht, die kostenlos auf unserer
Homepage angeschaut und heruntergeladen werden kön-
nen (zu finden unter http://ag-neuropsychologie.de/
metakognitives-training-videosuite.html). Zwei der Vi-
deos, die in der folgenden Übersicht näher beschrieben
werden, dienen der spielerischen Veranschaulichung so-
zialer Regeln und können mit dem Patienten optional im
Zuge der 7 Therapieeinheit 7 (Einfühlen) besprochen wer-
den. Die Szenen zeigen soziale Interaktionen (Bewerbungs-
gespräch, Cafébesuch), bei denen zehn ungeschriebene
soziale Regeln missachtet werden. Der Patient soll mög-
lichst viele der im Video dargestellten sozialen Regelver-
stöße/Fauxpas entdecken und ungeschriebene soziale
Regeln benennen.
 60 Kapitel 4 · Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm (MKT+)
Filmsequenzen zu sozialer Kompetenz
Video 1: Bewerbungsgespräch
5 Inhalt: Ein junger Mann hat ein Bewerbungs-
gespräch.
5 10 (ungeschriebene) soziale Regeln, die verletzt
werden:
1. Unpünktlichkeit
4 2. Unangemessene Kleidung
3. Unangebrachte Begrüßung (Schulterklopfen
statt Händeschütteln)
4. Kaugummikauen während des Gesprächs
5. Unangemessene Körperhaltung (z. B. auf dem
Stuhl hinflegeln)
6. Unaufmerksamkeit/mangelnder Blickkontakt
zum Gegenüber
7. Aushändigen ungeordneter und zerknitterter
Dokumente
8. Abwischen der Nase am Ärmel
9. Einpacken sämtlicher Kekse, die angeboten
werden
10. Annehmen eines Mobilanrufs, anstatt sich zu
verabschieden
Video 2: Cafébesuch
5 Inhalt: Ein junger Mann hat eine Verabredung mit
einer jungen Frau in einem Café.
5 10 (ungeschriebene) soziale Regeln, die verletzt
werden:
1. Unpünktlichkeit
2. Überhebliches Schnippen nach der Bedienung
3. Zu viel Alkohol am helllichten Tag
4. Anzügliches Verhalten (gibt Bedienung einen
Klaps auf den Po)
5. Unterhaltung bzw. Flirt mit einer fremden Frau
6. Ungefragtes Bedienen am Teller des Gegen-
übers
7. Angeregte und unangemessen lange Unterhal-
tung mit einem plötzlich erscheinenden
Freund, während die Verabredung ignoriert
wird
8. Demonstratives Gähnen, Desinteresse
9. Keine Beteiligung an der Rechnung (es wird
eine SMS geschrieben, um sich vor der Bezah-
lung zu drücken)
10. Unangemessene Verabschiedung (die Verabre-
dung wird umarmt, obwohl deutlich wird, dass
sie nach dem Verlauf der Verabredung wütend
auf den Mann ist und er deshalb eher Abstand
halten sollte)
4.4 Therapieplanung: Bedeutung
von Motivation, Krankheitseinsicht
und therapeutischer Zielsetzung
Die ersten Therapiesitzungen sind für den Verlauf und vor
allem den Therapieverbleib des Patienten sehr wichtig (sie-
he auch 7 Abschn. 5.1). Die Behandlungssituation mit
Schizophreniepatienten ist oft eine fundamental andere als
bei Patienten ohne eine solche Diagnose. Während viele
Patienten, die früher unter der Sammelbezeichnung »Neu-
rose« zusammengefasst wurden, nicht nur störungsein-
sichtig und behandlungsmotiviert sind, sondern sich häu-
fig auch über die Therapie vorinformiert haben und somit
wissen, was auf sie zukommt, kann dies bei vielen Patien-
ten mit Schizophrenie nicht vorausgesetzt werden. Bevor
der Patient zur Therapie seiner Symptomatik motiviert
werden kann, muss er diese häufig überhaupt erst erken-
nen. Viele Patienten kommen passiv in die Behandlung,
z. B. auf Wunsch des Hausarztes, besorgter Eltern oder des
Partners. Erwarten Sie nicht, dass der Patient in der Anam-
neseeinheit seine Wahnideen oder Halluzinationen als
größte Probleme angibt (siehe auch Kuhnigk et al. 2012).
Vielfach stehen emotionale Probleme im Vordergrund, de-
ren Behandlung (vor allem 7 Therapieeinheiten 9, 10 und
11) sich aber auch positiv auf Wahn und Halluzinationen
auswirken können (siehe Garety u. Freeman 2013). Volle
Krankheitseinsicht, die bei vielen anderen Patienten oft
bereits am Anfang der Therapie vorausgesetzt werden
kann, entwickelt sich hier erst langsam und ist nicht immer
ein therapeutisches (Nah-)Ziel.
Wichtig ist es, einige Behandlungsziele zu definieren,
welche sich auf Probleme beziehen, die dem Patienten Lei-
densdruck bereiten und die gleichzeitig psychotherapeu-
tisch bearbeitbar sind. Psychotisch gefärbte Ziele (z. B.
»Ich möchte, dass der Geheimdienst mich endlich in Ruhe
lässt«) sind ebenso wenig direkt umzusetzen wie z. B. der
Wunsch nach einem Lebenspartner. Ziele, von denen sich
der Patient nicht abbringen lässt, können ggf. als persön-
liche Anliegen des Patienten neben den engeren Therapie-
zielen formuliert werden, sofern er auf diesen besteht.
Machen Sie dem Patienten deutlich, dass an diesen Son-
derzielen in der Therapie vorerst nicht gearbeitet werden
kann. Jedoch können solche Ziele durchaus mithilfe von
Umformulierungen und Abwandlungen für die Therapie-
planung genutzt werden. Es kann gemeinsam nach Wegen
gesucht werden, wie Spannungen mit der Umwelt gemeis-
tert werden können (z. B. abgeleitet aus dem Patienten-
wunsch, vom Geheimdienst nicht mehr verfolgt zu wer-
den, könnte man das Therapieziel entwickeln, besser mit
dieser angstvollen Situation umzugehen) oder wie man
sich anderen Menschen nähert und diese kennenlernt
(z. B. bei dem angesprochenen Wunsch nach dem Le-
benspartner). Zur Konkretisierung und Operationalisie-
4.4 · Therapieplanung: Bedeutung von Motivation, Krankheitseinsicht und therapeutischer Zielsetzung
rung der Ziele können folgende Fragen zum Einsatz kom-
men: Woran merke ich, dass sich etwas verbessert hat? Was
kann ich unternehmen, was ich mich vorher nicht getraut
habe? (z. B. »Wenn ich weniger Angst habe, kann ich
wieder alleine einkaufen gehen.«). Bei manchen Patienten
gestaltet sich die Zielsetzung, z. B. aufgrund der akuten
psychotischen Symptomatik, als schwierig, sodass diese
auch auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden
kann. Eine Zielüberprüfung im Verlauf der Therapie ist
unerlässlich, da sich gelegentlich neue Ziele ergeben und
alte in den Hintergrund rücken.
Faustregeln für die Erarbeitung von Therapiezielen
1. Das Problem ist psychotherapeutisch zugänglich.
2. Das Problem ist mit (hohem) Leidensdruck ver-
bunden.
3. Das Ziel ist konkret, und die Erreichung ist realistisch.
Während Kriterium 1 vorhanden sein muss, sollte
ein Ziel auch dann aufgenommen werden, wenn Kri-
terien 2 und 3 zu Beginn der Therapie noch nicht voll
erfüllt sind. Im Therapieverlauf sollte dann die Konkre-
tisierung der Ziele erfolgen. Psychotische Symptome
müssen nicht notwendigerweise zuerst bearbeitet
werden. Die Behandlung nicht psychotischer Sympto-
me wie mangelndes Selbstwertgefühl kann zu einer
Verbesserung psychotischer Kernsymptome beitra-
gen, wie neuere Übersichtsarbeiten bzw. Einzelstudi-
en zeigen (z. B. Freeman et al. 2014; Kesting u. Lincoln
2013; Tiernan et al. 2014).
Fehlende Krankheitseinsicht sowie Misstrauen, teilweise
auch begründet in negativen Beziehungserfahrungen, las-
sen es ratsam erscheinen, in der Therapie mit Patienten
behutsam vorzugehen (Crescendo-Ansatz). Eine ausführ-
liche Anamnese ist wichtig, damit der Patient Vertrauen
fasst. Es hat sich bewährt, die Herleitung des individuellen
Erklärungsmodells nicht an den Anfang der Therapie zu
stellen. Zum einen ist hier oft noch keine ausreichende
Vertrauensbasis erreicht, um »ans Eingemachte« zu gehen,
andererseits werden gerade zu Anfang der Therapie häufig
noch Symptome bestritten und Dinge verzerrt dargestellt.
Greifen Sie die Befürchtungen des Patienten in jedem Fall
auf und nehmen Sie die subjektive Realität ernst, wenn-
gleich die Schilderungen eines wahnhaften Patienten auch
aufgrund von Gedächtnisproblemen oft ein verzerrtes
Bild der Wirklichkeit widerspiegeln. Die in der Hektik der
Klinik manchmal vernachlässigte Diagnostik, die allzu oft
dem schnellen klinischen Auge weicht, ist von großer Be-
deutung und keinesfalls verschwendete Zeit. Die Anamne-
se kann selbstverständlich auch durch etablierte Diagnos-
tikinstrumente ergänzt werden. Als gute Alternative zum
61 4
validen, jedoch sehr aufwendigen Strukturierten Klini-
schen Interview für DSM-5 (SCID-5-CV; First et al. 2015)
hat sich in den letzten Jahren das Mini International Neu-
ropsychiatric Interview (MINI; Sheehan et al. 1998) erwie-
sen, welches befriedigende Gütekriterien aufweist und in-
nerhalb kurzer Zeit die Bestimmung der häufigsten psy-
chiatrischen Störungen erlaubt.
Im Folgenden finden Sie ein Fallbeispiel in Dialog-
form, das zeigt, wie trotz mangelnder Krankheitseinsicht
eine realistische Zielerarbeitung erfolgen kann.
Fallbeispiel
Ein Patient (P) ist davon überzeugt, dass sein Nachbar ihn
vergiftet. Er berichtet dem Therapeuten (T), dass ihn keiner
ernst nehme und er dadurch belastet sei. Sein Hausarzt be-
haupte, dass dies Ausdruck seiner Erkrankung sei; für ihn
selber sei es jedoch alles Realität. In der Therapiesitzung
werden Behandlungsziele erarbeitet.
T: »Sie haben hier Ihre Probleme aufgelistet. Welche Ziele
möchten Sie mithilfe der Therapie erreichen?«
P: »Na ja, Sie können ja auch nicht dafür sorgen, dass mich
mein Nachbar in Ruhe lässt.«
T: »Ja, da haben Sie Recht, die Situation selbst kann ich nicht
verändern. Denken Sie, dass wir gemeinsam einen Weg fin-
den könnten, wie Sie mit der Situation mit dem Nachbarn
besser umgehen können?«
P: »Wie meinen Sie das?«
T: »Sie haben mir erzählt, dass Sie manchmal sehr große
Angst haben, dass er Ihnen schadet. Glauben Sie, dass Ihre
Angst manchmal übertrieben ist?«
P: »Das kann sein, manchmal steigere ich mich da rein,
obwohl mein Nachbar gar nicht da ist.«
T: »Möglicherweise können wir ja einen Weg finden, diese
Angst zu reduzieren.«
P: »Das wäre gut.«
T: »Okay. Woran würden Sie denn merken, dass Sie einen
besseren Umgang mit der Situation gefunden haben?«
P: »Wenn ich weniger Angst hätte.«
T: »Also, wenn Sie weniger Angst hätten. Was würden Sie
dann tun, was Sie zuvor – mit der großen Angst – nicht
getan haben?«
P: »Ich würde z. B. wieder in Ruhe kochen oder den Balkon
machen können.«
T: »Was gibt es sonst noch, woran Sie merken könnten, dass
das Ziel erreicht ist?«
P: »Ich würde auch wieder Gitarre spielen und abends bes-
ser einschlafen können.«
T: »Also, konkret bedeutet das, wenn Sie das Ziel erreicht
haben und Sie mit der Situation besser umgehen können,
merken Sie das daran, dass Sie sich wieder verstärkt Ihren
Hobbys widmen können und auch wieder besser einschla-
fen können. Ist das richtig so? Wollen Sie das hier auf dem
Arbeitsblatt aufschreiben?«
 62 Kapitel 4 · Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm (MKT+)
4.4.1 MKT+ im stationären Setting I
Das MKT+ ist zunächst für den stationären Bereich entwi-
ckelt worden. In vielen Kliniken haben Patienten eine
durchschnittliche Verweildauer von ca. 2–4 Wochen. Zwei
Sitzungen à 50 Minuten pro Woche bieten sich an, um
möglichst viele der Denkverzerrungen zu bearbeiten. Die-
ser Zeitrahmen erlaubt jedoch nicht die Bearbeitung aller
4 MKT+-Therapieblätter. Der Aufbau des MKT+ ist einer-
seits sehr strukturiert, andererseits aber leicht anpassbar
im Sinne eines flexiblen Baukastensystems. Die Materia-
lien jeder Denkverzerrung sind, anders als beim Gruppen-
MKT, jeweils für eine bis mehrere Einzelsitzungen gedacht.
Oft kann es sinnvoll sein, einige Übungen nach gewisser
Zeit noch einmal zu bearbeiten, da sich zwischenzeitlich
neue Einsichten aufgetan haben.
Sie können aus der Vielzahl der Übungen und Mate-
rialien jene Therapieblätter frei wählen, die Sie als be-
sonders wichtig für den Patienten erachten, sollten aber
nicht übereilt vorgehen oder zu konfrontativ sein. Der
behutsame Übergang von der Besprechung normaler Va-
rianten bestimmter Denkverzerrungen, Zuspitzungen,
psychopathologischer Ausformungen und danach erst zur
Übertragung auf persönliche Problembereiche sollte bei-
behalten werden. Die voraussichtliche Sitzungsanzahl und
-dauer sollte mit dem Patienten zuvor besprochen werden.
Die Sitzungen können im Verlauf jederzeit an veränderte
Bedingungen oder individuelle Bedürfnisse des Patienten
angepasst werden.
4.4.2 MKT+ im stationären Setting II:
Kombination von MKT+ mit MKT
Das MKT+ ist zwar inspiriert durch das MKT-Gruppen-
training, stellt jedoch ein eigenständiges Therapiekonzept
dar, welches den kognitionsorientierten, metakognitiven
Ansatz des MKT fortsetzt und um Techniken der kogni-
tiven Verhaltenstherapie für Psychosen erweitert wurde.
Eine Verschränkung von MKT und MKT+ ist selbstver-
ständlich möglich, stellt aber kein Muss dar. Sofern MKT
und MKT+ zusammen durchgeführt werden, kann eine
Art Nachbereitung bzw. Vertiefung der Inhalte im An-
schluss an das Gruppenmodul erfolgen.
Auf einige einleitende Therapieblätter des MKT+ kann
in diesem Fall verzichtet werden, vor allem bei Patienten,
die bei der Gruppensitzung aktiv mitgearbeitet haben und
sich an die Inhalte noch gut erinnern können. MKT und
MKT+ können auch unabhängig voneinander parallel
durchgeführt werden. Die Erfahrung zeigt, dass Patienten
dadurch keinesfalls verwirrt oder überfordert sind. Diese
Variante der Durchführung trägt dazu bei, dass man sich
während der MKT+-Einzelkontakte über mehrere Sitzun-
gen hinweg thematisch einer Therapieeinheit widmen
kann, während der Patient innerhalb der Gruppe die
Chance hat, viele Denkverzerrungen in kurzer Zeit ken-
nenzulernen. Zudem fördern das Zusammenspiel der In-
teraktion innerhalb der Gruppe und die intensivere Arbeit
mit dem Therapeuten nachhaltig die metakognitiven
Kompetenzen. Patienten, die bereits Inhalte im Rahmen
der Gruppe kennengelernt haben, sind häufig in der Lage,
zu identifizieren, welche Denkverzerrungen für sie beson-
ders relevant sind. Es kann zudem das Selbstwirksamkeits-
erleben des Patienten steigern, wenn er aktiv daran betei-
ligt wird, die Therapie mit zu gestalten.
MKT und MKT+ sind nicht »passgenau«: Den beiden
Gruppenmodulen zum voreiligen Schlussfolgern und Ein-
fühlen steht nur je eine MKT+-Einheit gegenüber. Zudem
enthält das MKT+ über die Gruppeninhalte hinaus noch
Therapiematerialien, um ein Erklärungsmodell (7 Thera-
pieeinheit 3) zu erarbeiten sowie die Rückfallprophylaxe
vorzubereiten (7 Therapieeinheit 11).
Ein bestimmter Einstiegspunkt für das MKT+ oder das
Gruppen-MKT muss nicht abgewartet werden, da – wie
bereits geschrieben – weder die MKT+-Therapieeinheiten
noch die MKT-Gruppenmodule aufeinander aufbauen.
Besonders im stationären Kontext ist auf die episodisch
herabgesetzte Merkfähigkeit und Konzentration vieler Pa-
tienten Rücksicht zu nehmen, da diese möglicherweise mit
der Fülle der Therapieblätter und Übungen zunächst über-
fordert sind (siehe dazu auch 7 Kap. 6).
4.4.3 MKT+ im ambulanten Setting
Das MKT+ ist auch im ambulanten Setting gut durchführ-
bar und bietet ausreichend Materialien für eine längere
Therapie. Zudem können die Therapieblätter des MKT+
als ein »Steinbruch« für andere psychotherapeutische Kon-
zepte verwendet werden, indem einzelne Übungen und
Abschnitte übernommen werden. Vor allem bei miss-
trauischen und wenig krankheitseinsichtigen Patienten
bzw. jenen Betroffenen, die noch nicht bereit sind, konkret
an ihren Symptomen zu arbeiten, bietet sich der Behand-
lungszugang des MKT+ über die kognitiven Verzerrungen
an. Wie in 7 Kap. 3 dargestellt, sind sich viele Patienten
ihrer Denkverzerrungen nicht bewusst und können erst
durch direkte Übungen und »Aha-Erlebnisse« bzw. das
Tappen in gestellte Denkfallen dazu motiviert werden, an
ihren allgemeinen metakognitiven Verzerrungen und
schließlich auch spezifischen wahnhaften Überzeugungen
zu arbeiten (»seeing is believing«, wie die Amerikaner sa-
gen). So konnten wir bereits die Beobachtung machen,
dass Patienten nach einem ersten Kontakt mit dem MKT+
im stationären Kontext bei Entlassung aus der Klinik einer
ambulanten Psychotherapie gegenüber aufgeschlossener
4.4 · Therapieplanung: Bedeutung von Motivation, Krankheitseinsicht und therapeutischer Zielsetzung
waren bzw. von sich aus Interesse an einer Weiterführung
der psychologischen Behandlung äußerten.
Selbstverständlich kann eine durch die Einzeltherapie
gewonnene Krankheitseinsicht zu Einbrüchen der Stim-
mung oder sogar depressiven Symptomen führen, wenn
Patienten realisieren, welche negativen Konsequenzen ihr
Verhalten während der Psychose mit sich brachte, z. B.
dass sich Bezugspersonen abgewendet haben. Aus diesem
Grund ist es besonders wichtig, innerhalb der Therapie
den Zusammenhang zwischen Psychose bzw. Wahn und
Depression zu thematisieren (siehe hierzu 7 Therapieein-
heiten 9 und 10) und regelmäßig affektive Symptome bei
Patienten zu explorieren, um diese behandeln zu können.
Zudem sollte Wert auf die Erarbeitung eines individuellen
Erklärungsmodells im Hinblick auf die Entwicklung der
Erkrankung bzw. der Symptomatik gelegt werden (siehe
hierzu 7 Therapieeinheit 3).
Hierdurch soll die Entwicklung eines (neuen) Krank-
heitsverständnisses angeregt werden, was beispielsweise
durch eine biografische Aufarbeitung bzw. Verarbeitung
der Erfahrungen innerhalb der Psychose erreicht werden
kann. Auch an dieser Stelle ist es besonders wichtig, den
Patienten nicht penetrant von der Falschheit seiner Ideen
oder Befürchtungen überzeugen zu wollen, sondern ihm
Raum für seine Erfahrungen zu geben und ihn dabei unter
Anwendung von Validierungstechniken und Wertschät-
zung zu unterstützen.
Die Materialien zur Anamnese eignen sich für die pro-
batorischen Sitzungen, um die Symptomatik zu erfassen,
zu spezifizieren und zu verstehen. Da Therapeuten bei am-
bulanten Patienten häufig über wenig diagnostische Vor-
informationen verfügen, raten wir neben der üblichen
Anamnese dazu, einige der im Anhang aufgelisteten In-
strumente zu verwenden. Die Psychotic Symptom Rating
Scales (PSYRATS) erheben im Unterschied zur Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS) einzelne qualitative As-
pekte des Wahns (z. B. Überzeugungsstärke, Belastung)
sowie von Halluzinationen (z. B. Lautstärke und Kontrol-
lierbarkeit der Stimmen), auf die in der Therapie immer
wieder Bezug genommen werden kann. Auch Verände-
rungen in der Symptomatik können mithilfe dieser Instru-
mente gut abgebildet werden und somit der Therapieeva-
luation und Qualitätskontrolle dienen. Die Rosenberg Self-
Esteem Scale (RSES) kann zur Messung des globalen
Selbstwertgefühls genutzt werden.
Wie dargestellt, gleicht die Therapie bei Patienten mit
Schizophrenie manchmal einem Detektiv- und Verwirr-
spiel. Die Karten sind nicht gleich alle auf dem Tisch, und
es ergeben sich so manche falsche Fährten. Es ist daher
sinnvoll, wiederholt Symptombereiche zu erfragen und auf
bereits bearbeitete Therapieblätter zurückzugreifen, nicht
zuletzt auch um Erkenntnisgewinn und Fortschritt zu rea-
lisieren.
63 4
Wie auch im stationären Setting sollte die voraussicht-
liche Sitzungsanzahl und -dauer mit dem Patienten vor
Beginn der Therapie besprochen werden.
4.4.4 Sitzungsgestaltung
Durchführungshinweis zur Präsentation
der Therapieblätter
Prinzipiell ist es möglich, die Therapieblätter entwe-
der farbig ausgedruckt vorzulegen oder zur Präsenta-
tion ein Tablet bzw. einen Laptop/PC zu verwenden.
Wir empfehlen die Präsentation mit dem Tablet, da es
zum einen ressourcen- und auch platzsparend ist, und
zum anderen bestimmte Übungen (z. B. Kartentrick
und Fragmentierungsübungen aus 7 Therapieein-
heiten 4 und 5) auf diese Weise eindrücklicher darge-
stellt werden können. Dennoch kann die Darbietung
mit einem elektronischen Medium bei manchen Pa-
tienten eventuell Ängste schüren (»Ich werde abge-
hört/aufgezeichnet.« etc.). Es bietet sich daher an, von
Fall zu Fall sowie nach »eigenem Gusto« und Verfüg-
barkeit von Medien zu entscheiden. Es ist ratsam, am
Ende der Therapie die wichtigsten Therapieblätter für
den Patienten zusammenzustellen und ihm diese in
Druckform mitzugeben.
Für die Sitzungsgestaltung hat es sich bewährt, mit dem
Patienten an einem Tisch über Eck zu sitzen, sodass Au-
genkontakt, aber auch ausreichend räumliche Distanz be-
steht. Alternativ können Patient und Therapeut sich auch
gegenübersitzen und das Therapiematerial für beide lesbar
schräg in die Mitte auf den Tisch legen. Die Therapieblätter
können entweder ausgedruckt oder auf einem Tablet/Lap-
top präsentiert werden (7 Durchführungshinweise im obe-
ren Kasten). Der Patient sollte das Material in jedem Fall
gut sehen und lesen können (visuelles Material fördert die
Behaltensleistung und fokussiert die Aufmerksamkeit).
Haben Sie die Übungen gut verinnerlicht, können Sie sich
aber auch vom Text lösen, die Therapieblätter lediglich als
Anregungen nehmen und den Inhalt paraphrasieren. Ach-
ten Sie allerdings darauf, dass »Bild und Ton« (Therapie-
blätter und Ihre Erläuterungen) zusammenpassen. Es ist
ratsam, sich dem Abstraktionsniveau und der Information
sverarbeitungsgeschwindigkeit des Patienten anzupassen!
Schließen Sie jede Sitzung damit ab, zu resümieren, was für
den Patienten am Relevantesten war und was er als Übung/
Hausaufgabe ausprobieren möchte. Nutzen Sie dazu die
jeweiligen 7 Therapieblätter »Was hat das mit Psychose zu
tun?« sowie das letzte Arbeitsblatt mit den Informationen
zu jeder Therapieeinheit.
 64 Kapitel 4 · Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm (MKT+)
4.4.5 Letzte Sitzungen und Beendigung
der Therapie
jVorbereitung des Therapieendes
Es ist wichtig, den Patienten auf das Ende der Therapie
vorzubereiten. Teilen Sie dem Patienten regelmäßig die
Anzahl der verbleibenden Sitzungen mit. Ein abrupter
Beziehungsabbruch kann beim Patienten ein Gefühl des
4 »Verlassenwerdens« auslösen und schwerwiegende Konse-
quenzen nach sich ziehen bis hin zur erneuten Dekompen-
sation. Bedenken Sie, dass Sie als Therapeut eventuell eine
wichtige Rolle im Leben des Patienten eingenommen ha-
ben. Auch vielen Therapeuten fällt die Beendigung dieser
intensiven Beziehung oft schwer. Thematisieren Sie mit
dem Patienten gemeinsam den »Abschied«. Steuern Sie
zudem einem gefühlten Beziehungsbruch entgegen, indem
Sie gegen Therapieende die Zeitabstände zwischen den Sit-
zungen vergrößern und die Therapie langsam auslaufen
lassen (vor allem im ambulanten Setting). Dies erleichtert
es, den Patienten in die Selbstständigkeit zurückzuführen
und ihm zu ermöglichen, erlernte Problemlösestrategien
im Alltag eigenständig einzusetzen. Versichern Sie dem
Patienten (wenn möglich), dass er sich bei Krisen oder
Rückfällen wieder an Sie wenden kann. Im stationären
Rahmen sind mehrere Sitzungen pro Woche möglich. Bie-
ten Sie dem Patienten auch hier, wenn möglich, einige
Nachsorgetermine an, um den Übergang in die Selbststän-
digkeit zu erleichtern. Booster-Sessions oder auch Auffri-
schungen der metakognitiven Kompetenz (derzeit erarbei-
ten wir eine Online-Variante des MKT) können zur Nach-
haltigkeit der Therapieerfolge beitragen.
jRückblick/Zielerreichung
Sammeln Sie die Arbeitsblätter des Patienten, kopieren Sie
die wichtigsten Therapieblätter und heften Sie diese z. B. zu
einer Mappe zusammen. Händigen Sie diese dem Patienten
gegen Therapieende aus, damit er in unklaren Situationen
oder bei Problemen die Therapiematerialen als Unterstüt-
zung heranziehen kann. Alternativ können Sie Patienten
Kopien der Arbeits- und Therapieblätter auch nach jeder
Sitzung mitgeben. Der Patient sollte dann angeleitet wer-
den, diese in einer Mappe zu sammeln. Gestalten Sie dies
individuell nach den Bedürfnissen des Patienten. Blicken
Sie in den letzten Sitzungen mit dem Patienten auf den The-
rapieverlauf und die bearbeiteten Inhalte zurück. Nehmen
Sie hierfür vor allem die Problemliste sowie die Zielsetzun-
gen (7 Arbeitsblätter zu Therapieeinheit 2 [Einführung in
das Metakognitive Therapieprogramm]) zur Hilfe. Stellen
Sie gemeinsam Veränderungen in der Symptomatik fest –
manchmal liegen bestimmte Probleme weiterhin vor, doch
der Leidensdruck ist deutlich geringer geworden. Loben Sie
den Patienten für das, was er erreicht hat! Fragen Sie den
Patienten, was ihm am meisten geholfen hat, einzelne Ziele
zu erreichen oder sein Befinden zu verbessern. Schreiben
Sie die genannten Methoden/Strategien auf und heften Sie
sie in die Mappe! Nehmen Sie nach Möglichkeit diagnosti-
sche Instrumente (u. a. PSYRATS, PANSS, Rosenberg-Ska-
la) zur Hilfe, um Erfolge zu objektivieren.
Haben Sie im Therapieverlauf die Behandlungsziele im
Auge. Falls ein Ziel als psychotherapeutisch nicht erreich-
bar oder dem zeitlichen Rahmen nicht angemessen er-
scheint, besprechen Sie es mit dem Patienten und brechen
Sie es eventuell gemeinsam auf Teilziele herunter. Sie soll-
ten am Ende der Therapie nicht plötzlich entdecken, dass
wesentliche Ziele nicht erreicht wurden.
jZukunftsperspektive/Ziele
Besprechen Sie im Anschluss mit dem Patienten, ob und
welche Ziele er sich für die nahe und ferne Zukunft ge-
steckt hat. Warnen Sie vor zu großen und unrealistischen
Zielen (z. B. steile berufliche Karriere), indem Sie mögliche
Überforderungen und deren Konsequenzen (u. a. Frustra-
tionen, Rückfall durch erhöhte Stressbelastung) gemein-
sam erarbeiten und thematisieren. Leiten Sie den Patienten
an, die Realisierbarkeit seiner Ziele zu überprüfen und
eventuell Etappen(-ziele) zu definieren. Fragen Sie nach,
wie er diese Ziele erreichen möchte, und erarbeiten Sie die
Vorgehensweise in kleinen Schritten.
jRückfallprophylaxe
Benutzen Sie die Materialen der 7 Therapieeinheit 11 (Um-
gang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe), um mögli-
che Krankheitsverläufe zu erörtern. Dies dient der Förde-
rung eines selbstständigen Umgangs mit der Erkrankung.
Erarbeiten Sie gemeinsam, welche Faktoren zu Belastun-
gen und im Extremfall zu einem Rückfall führen können
bzw. welche ausgleichenden und stressreduzierenden Fak-
toren/Kompetenzen dem Patienten zur Verfügung stehen.
Erarbeiten Sie zudem in diesem Kontext gemeinsam mit
dem Patienten mithilfe der »Frühwarnsymptom-Check-
liste« Anzeichen, die eine erneute Psychose ankündigen
können. Einige der an dieser Stelle zur Verfügung stehen-
den Übungen sind angelehnt an Materialien aus dem Ma-
nual Psychoedukative Gruppen für Anghörige schizophren
oder schizoaffektiv Erkrankter von Behrendt (2004). Beto-
nen Sie gleichzeitig, dass ein einzelnes Symptom (z. B.
Schlafstörung) keinen Grund zur Panik darstellt, sondern
dass meist mehrere Symptome gleichzeitig vorliegen müs-
sen, bevor von einem sich anbahnenden Rückfall auszuge-
hen ist. Falls das einzelne Symptom allerdings anhaltend
und sehr beeinträchtigend ist, sollte der Patient Unterstüt-
zung suchen.
jNotfallplan
Erstellen Sie, ebenfalls mithilfe der Materialien der 7 The-
rapieeinheit 11 (Umgang mit der Diagnose und Rück-
Literatur
65 4
fallprophylaxe), mit dem Patienten einen individuellen
Notfallplan für Krisen. Die gelbe (7 Abschn. 5.1 in den
spezifischen Hinweisen zur Anamnese) und rote Karte
(Kontaktadressen) sollten in das Maßnahmenpaket inte-
griert werden.

Literatur

Behrendt, B. (2004). Psychoedukative Gruppen für Angehörige schizo-

phren oder schizoaffektiv Erkrankter. Tübingen: dgvt.
First, M. B., Williams, J. B., Karg, R. S., & Spitzer, R. L. (2015). Structured
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Psychiatric Practice 18, 321–328.
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Psychiatrie 17, 26–31.
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Weiller, E., Hergueta, T., Baker, R., Dunbar, G. C. (1998). The Mini-
International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the develop-
ment and validation of a structured diagnostic psychiatric inter-
view for DSM-IV and ICD-10. Journal of Clinical Psychiatry 59
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Tiernan, B., Tracey, R., & Shannon, C. (2014). Paranoia and self-concepts
in psychosis: a systematic review of the literature. Psychiatry
Research 216, 303–313.
 67 5

Anleitung zur Durchführung

der Therapieeinheiten
Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt

5.1 Therapieeinheit 1: Beziehungsaufbau und Anamnese – 68

5.2 Therapieeinheit 2: Einführung in das Metakognitive

Therapieprogramm – 73

5.3 Therapieeinheit 3: Erklärungsmodell – 75

5.4 Therapieeinheit 4: Zuschreibungsstil – 77

5.5 Therapieeinheit 5: Schlussfolgern – 83

5.6 Therapieeinheit 6: Korrigierbarkeit – 88

5.7 Therapieeinheit 7: Einfühlen – 94

5.8 Therapieeinheit 8: Gedächtnis und Urteilssicherheit – 99

5.9 Therapieeinheit 9: Depression und Denken – 102

5.10 Therapieeinheit 10: Selbstwert – 108

5.11 Therapieeinheit 11: Umgang mit der Diagnose und

Rückfallprophylaxe – 112

Literatur – 116

S. Moritz et al., MKT+,

DOI 10.1007/978-3-662-52998-0_5, © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
 68 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
Im Folgenden finden Sie Anregungen zur Durchführung
der einzelnen Therapieeinheiten.
5.1 Therapieeinheit 1:
Beziehungsaufbau und Anamnese
jZiel der Einheit
Führen Sie mit dem Patienten ein ausführliches Anam-
nesegespräch und nutzen Sie die ersten Stunden für den
5 Aufbau einer tragfähigen Beziehung, die psychopatholo-
gische Diagnostik und nicht zuletzt die Klärung der The-
rapieeignung bzw. Behandlungsmotivation. Eine ausführ-
liche Anamnese ist wichtig, da ein zu schneller Therapie-
beginn ohne Exploration von Symptomen, aktuellen Nö-
ten und Erwartungen des Patienten den Therapieerfolg
untergraben könnte. Falls sich in Ihrer Einrichtung oder
Praxis ein anderes Vorgehen zur Erhebung der Anamnese
bewährt hat, können Sie dieses selbstverständlich weiter
nutzen. Leiten Sie die Therapie dann mit der 7 Therapieein-
heit 2 ein (Einführung in das Metakognitive Therapiepro-
gramm). Das Kapitel zur Anamnese kann Ihnen dennoch
ergänzende Anregungen geben.
jSpezifische Hinweise
Obwohl es sinnvoll ist, vor Beginn der Behandlung auf
möglichst viele vorhandene Informationsquellen zurück-
zugreifen (z. B. Krankengeschichte, Ergebnisse diagnosti-
scher Instrumente wie die Positive and Negative Syndrome
Scale [PANSS, 7 Anhang], die Brief Psychiatric Rating Scale
[BPRS] oder die Rosenberg Self-Esteem Scale [RSES, 7 An-
hang], Einschätzungen von Kollegen und Voruntersu-
chungen), sollte die Symptomatik unbedingt nochmals
direkt exploriert werden (7 Anamnesebogen unter: http://
extras.springer.com/). Zum einen entgehen Ihnen ansons-
ten wertvolle Informationen, zum anderen könnte beim
Patienten der Eindruck entstehen, »abgestempelt« und
nicht ernst genommen zu werden. Insbesondere wenn der
Patient sehr einschneidende Dinge erlebt hat (z. B. Zwangs-
behandlung während einer akuten Phase), kann eine Ver-
nachlässigung der Patientensicht – unabhängig von der
wahren Bedeutsamkeit – zu Enttäuschung, Ärger und
Kränkung führen und dem Aufbau einer tragfähigen the-
rapeutischen Beziehung im Weg stehen. Seien Sie behut-
sam bei Patienten mit fehlender Krankheitseinsicht und
tun Sie deren Ansichten nicht vorschnell als Einbildung ab.
Die Erschütterung des Weltbildes des Patienten kann dras-
tische Auswirkungen auf das Selbstwertgefühl (»Wenn das
alles gar nicht stimmt, was habe ich dann noch? Wer soll
mir noch was glauben?«) und die Lebensqualität haben.
Nehmen Sie die Probleme und die subjektive Realität des
Patienten ernst und validieren Sie die Gefühle des Patien-
ten (z. B. »Wenn Sie sich verfolgt fühlen, kann ich gut
nachvollziehen, dass Sie vor lauter Angst nicht schlafen
können.«). Möglicherweise ist es manchmal sinnvoll, mit
dem Patienten Copingstrategien innerhalb der »wahnhaf-
ten Welt« zu entwickeln und umzusetzen. An dieser Stelle
sei zudem bezüglich einer detaillierten Erhebung/Erfra-
gung psychotischer Symptome wie Stimmenhören auf die
7 Arbeitsblätter 1.1 und 1.2 hingewiesen. Ein einfühlsames
Vorgehen an diesem frühen Punkt der Therapie kann ei-
nen erheblichen Beitrag zum Aufbau einer vertrauensvol-
len therapeutischen Beziehung leisten.
Wichtig ist zudem, gerade in den ersten Sitzungen
Hoffnung zu vermitteln und dem Patienten klar zu ma-
chen, dass die berichteten Symptome bzw. Probleme prin-
zipiell psychotherapeutisch behandelbar sind.
Beenden Sie die erste Sitzung, indem Sie sich bei dem
Patienten für das Gespräch und das Ihnen entgegenge-
brachte Vertrauen bedanken! Bedenken Sie: Es ist für nie-
manden einfach, sich gegenüber einem anderen Menschen
zu öffnen.
Legen Sie sich nicht zu schnell auf eine Diagnose fest!
Ziehen Sie Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten in
Betracht. Eine medizinische Abklärung der Symptome ist
bei dieser Patientengruppe unerlässlich, da u. a. auch Tu-
more, Schädel-Hirn-Traumata oder Gifte psychotische
Symptome hervorrufen können. Differenzialdiagnostisch
sind Persönlichkeitsstörungen, vor allem die schizotype
und paranoide Persönlichkeitsstörung, affektive Störun-
gen mit psychotischen Merkmalen, wahnhafte Störungen
und akute vorübergehende psychotische Störungen in Be-
tracht zu ziehen.
Das MKT+ lässt sich auch bei Patienten einsetzen, die
die Diagnosekriterien einer Schizophrenie nicht vollstän-
dig erfüllen und nur einzelne Symptome einer Störung aus
dem schizophrenen Spektrum aufweisen. Das MKT+ ist
vor allem für Patienten mit wahnhaften Interpretationen
ihrer Umgebung und/oder Wahrnehmungsstörungen ge-
eignet. Da eine große Subgruppe von Patienten affektive
Störungen (vor allem Depression) aufweist, werden im
Manual zwei Therapieeinheiten der Behandlung von De-
pressionen sowie mangelndem Selbstwert gewidmet.
Regen Sie den Patienten an, einen Terminkalender
oder ein Notizbuch zu führen, um Termine zu notieren.
Hausaufgaben und wichtige Therapieinformationen kön-
nen auf den jeweils letzten Arbeitsblättern jeder Therapie-
einheit (außer zu 7 Therapieeinheit 1 [Beziehungsaufbau
und Anamnese] und 3 [Erklärungsmodell]) festgehalten wer-
den. Auf diesem sind außerdem alle wichtigen Informati-
onen der jeweiligen Therapieeinheit zusammengefasst.
Dies bietet sich vor allem bei desorganisierten Patienten an
und kann dem Patienten helfen, zu einer inneren Ordnung
zu gelangen.
5.1 · Therapieeinheit 1: Beziehungsaufbau und Anamnese
Wichtige Hinweise für den Therapeuten
5 Jede Psychose ist anders! Ziehen Sie selbst keine
voreiligen Schlüsse, sondern hören Sie dem Patien-
ten aufmerksam zu. Viele Patienten erwarten von
Ihnen keine zündenden Erkenntnisse innerhalb der
ersten Therapiesitzungen, sondern sind dankbar,
wenn Sie Interesse an ihren Beschwerden zeigen
und dabei nicht gleich zum Rezeptblock greifen.
5 Oft schildern Patienten ihre Probleme recht diffus.
Strukturieren Sie das Gespräch, indem Sie wesentli-
che Inhalte aufgreifen und nachfragen (z. B. »Wie
äußert sich das genau?«; »In welchen Situationen
tritt das Problem auf? Können Sie mir bitte eine sol-
che Situation schildern?«).
5 Nehmen Sie den Patienten und seine Probleme
ernst und stellen Sie die Beschwerden des Patien-
ten nicht gleich infrage (z. B. »Von solchen Be-
schwerden höre ich das erste Mal.«; »Das gibt es
eigentlich gar nicht.«; »Könnte es sein, dass Sie sich
das einbilden?«).
5 Gehen Sie beim Erörtern möglicher Widersprüche in
den Ausführungen des Patienten behutsam vor –
vermeiden Sie Kränkungen. Zeigen Sie ruhig (nicht
wertende) Überraschung für offensichtlich abwe-
gige Ideen des Patienten. Offene Zurückweisung
ruft bei Patienten dagegen häufig eine Verteidi-
gungshaltung hervor und führt zu einer stärkeren
Im folgenden Abschnitt finden Sie einen Gesprächsleit-
faden für das Anamnesegespräch. Bitte bereiten Sie sich
anhand dieser Materialien gut auf die ersten Sitzungen vor.
Wenn nötig, nehmen Sie die Fragensammlung in die Anam-
nesesitzungen mit, um symptomzentrierte Fragen parat zu
haben. Zusätzlich steht Ihnen online unter: http://extras.
springer.com/ ein 7 Anamnesebogen (Arbeitsblatt 1.0)
zur Verfügung, in dem die wichtigsten soziodemografi-
schen und symptomatischen Aspekte aufgelistet sind. Der
Anamnesebogen dient Ihrer eigenen Strukturierung im
69 5
Zensur dessen, was dem Therapeuten mitgeteilt
wird.
5 Misstrauen und Fehlwahrnehmungen kennen auch
gesunde Personen – dies sollte gelegentlich er-
wähnt und als eine Art Brücke zwischen krank und
gesund genutzt werden. Normalisieren Sie, wo es
angebracht ist, aber bagatellisieren Sie schwere
Symptome nicht! Eine pathologische Wahnidee
darf nicht als gerechtfertigt und normal aufgewer-
tet werden – selbst wenn einige Elemente psycho-
logisch nachvollziehbar sind (z. B. Patient wurde in
der DDR real verfolgt, wähnt sich aber immer noch
von der mittlerweile aufgelösten Staatssicherheit
der DDR engmaschig beschattet).
5 Arbeiten Sie am Aufbau einer vertrauensvollen Be-
ziehung. Seien Sie wertschätzend und möglichst
authentisch. Zeigen Sie ruhig auch Humor, sofern
der Patient diesen versteht und sich weiterhin ernst
genommen fühlt. So können angespannte Situatio-
nen oftmals entkrampft werden.
5 Vermitteln Sie dem Patienten die Hoffnung, dass die
Psychotherapie helfen kann, Symptome zu lindern.
5 Lesen Sie auch die Erläuterungen zu den therapeu-
tischen Fallen (7 Abschn. 4.2) und zu möglichen
Problemen während der Therapie und deren Lö-
sung (7 Kap. 6).
Gespräch und lässt Platz für Notizen. Versuchen Sie zu-
nächst, aktuelle Nöte und Probleme des Patienten in einem
freien Gespräch zu erfragen. Sie brauchen sich nicht zwin-
gend an die Vorlagenreihenfolge zu halten. Beachten Sie,
dass in den ersten Sitzungen unbedingt auch die familiären
Hintergründe zur Sprache kommen sowie Ressourcen, be-
reits angewendete Copingstrategien und Risikofaktoren
(z. B. Drogen) erfasst werden sollten. Erfragen Sie mög-
lichst, wann und in welchen konkreten Situationen die
Symptome/Probleme auftreten bzw. aufgetreten sind.
 70 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten

jAnamneseleitfaden
. Tab. 5.1

. Tab. 5.1 Anamneseleitfaden (7 Arbeitsblatt 1.0)

Anamnese Beispielformulierungen/Erläuterungen

Anbahnung »Bevor es in den nächsten Sitzungen mit der Therapie losgeht, möchte ich Ihnen zunächst einige Fragen zu Ihrer
Person sowie zu aktuellen und früheren Beschwerden stellen. Dies dient dazu, Sie näher kennenzulernen und Ihre
Beschwerden möglichst gut zu verstehen.« Falls der Patient bereits vorher anamnestisch befragt wurde, sollte
darauf hingewiesen werden, dass diese früheren Informationen zwar genutzt werden, es für die Therapie
aber unerlässlich ist, dass der Therapeut sich noch einmal ein eigenes Bild macht.
5
Behandlungsgrund »Können Sie mir kurz beschreiben, warum Sie zu mir gekommen sind/was zu Ihrem aktuellen Klinikaufenthalt
geführt hat? Können Sie für Ihre derzeitigen Probleme/Symptome einen Beginn bestimmen? Haben Sie eine Idee,
was als Auslöser (z. B. Stress am Arbeitsplatz, Trennung etc.) für die Schwierigkeiten in Betracht kommt? Sind diese
Probleme, die Sie mir geschildert haben, bereits früher in Ihrem Leben aufgetreten?« [Wenn ja:] »Wie häufig?
Können Sie für die einzelnen Erkrankungsphasen wiederkehrende Auslöser bestimmen?«

Sozialanamnese »Wie leben Sie zurzeit? Alleine oder in einer Partnerschaft? Sind Sie berufstätig?«

Familienanamnese Vater/Mutter/Geschwister/Partner/Kinder: Alter (falls verstorben, eventuell Todesursache). »Wie verstehen Sie
sich mit Ihren Familienmitgliedern? Stehen Sie mit ihnen in engem Kontakt? Haben Sie das Gefühl, dass Ihre
Familie Sie unterstützt? Sind Ihnen irgendwelche psychiatrischen Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?«

Soziale Integration »Haben Sie Freunde oder gute Bekannte? Haben Sie das Gefühl, dass diese Sie unterstützen? Wie häufig haben Sie
Kontakt zu ihnen?«

Belastende Lebens- »Manche Menschen erleben schlimme Ereignisse – z. B. Gewalt in der Familie, einen schweren Verkehrsunfall oder
ereignisse (behutsam sexuelle Übergriffe – in ihrem Leben. Haben Sie solche Dinge erlebt und wenn ja, können Sie darüber reden? Wann
erfragen) ist das Ereignis geschehen? Belastet Sie das Ereignis aktuell noch? Passiert es, dass Ihnen immer wieder Bilder
dieses Ereignisses in den Kopf kommen?«

Alkohol- und Drogen- »Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Wie häufig, wie viel und seit wann? Nehmen Sie Drogen?« [Wenn ja:] »Welche
konsum Drogen und wie häufig? Nehmen Sie bestimmte Medikamente missbräuchlich ein bzw. anders als verschrieben?«
Seien Sie hier besonders behutsam bei misstrauischen Patienten, die eventuell befürchten, dass diese Infor-
mationen an die Polizei oder andere Sicherheitsorgane weitergeleitet werden könnten.

Wahnideen Es bietet sich an dieser Stelle an, von »besonderen Überzeugungen« oder »besonderen Ideen« zu sprechen,
anstatt von Wahnideen. »Hatten Sie in letzter Zeit oder jemals in Ihrem Leben das Gefühl, dass jemand Sie aus-
pioniert oder etwas gegen Sie ausheckt? Haben oder hatten Sie jemals das Gefühl, an Sie gerichtete Botschaften,
z. B. aus dem Fernsehen, übermittelt zu bekommen? Können Sie mir das genauer schildern? Haben oder hatten Sie
jemals das Gefühl, außerordentliche Fähigkeiten oder Kräfte zu besitzen? Welche sind/waren das? Hatten oder
haben Sie ungewöhnliche Erlebnisse? Haben Ihnen Bekannte/Freunde jemals gesagt, dass sie Ihre Ideen für merk-
würdig halten?« [Wenn ja:] »Welche dieser Ideen?«

7 Arbeitsblatt 1.1 Erarbeiten Sie mit dem Patienten anhand von 7 Arbeitsblatt 1.1 zu Beziehungsaufbau und Anamnese,
welche Überzeugungen/Ideen ihn besonders beschäftigen und zu Problemen in der Alltagsbewältigung
und im Umgang mit anderen Menschen führen. Fragen Sie den Patienten nach dem derzeitigen Grad der
Überzeugung. Sollte der Patient aktuell bereits Abstand zu seiner Überzeugung gewonnen haben, fragen Sie
ihn nach der Überzeugungsstärke während der letzten akuten Phase der Psychose (Spalte: »früher«). Bear-
beiten Sie auch die folgenden Fragen (Wie kam es dazu und wer steckt dahinter? etc.).
Sie können im Laufe der weiteren Sitzungen das Arbeitsblatt erneut zur Hand nehmen, um mögliche Verän-
derungen in der Überzeugungsstärke zu überprüfen. Gegebenenfalls können Sie so dem Patienten die
Änderungen seiner Ansichten präsent machen, welche ihm meist nicht vollends bewusst sind. Falls der
Patient noch nicht bereit sein sollte, hierüber zu sprechen (z. B. aufgrund mangelnder Krankheitseinsicht,
mangelnden Vertrauens), kommen Sie zu einem späteren Zeitpunkt darauf zurück. Beachten Sie, dass
Patienten teilweise noch nie zuvor so detailliert über Inhalt und Ausmaß der besonderen Ideen befragt
wurden. Dies kann eine gute Basis für einen erfolgreichen therapeutischen Beziehungsaufbau darstellen.
Daher ist es wichtig, eine offene therapeutische Haltung einzunehmen. Versuchen Sie an dieser Stelle
keinesfalls, den Patienten von der Inkorrektheit seiner Ideen zu überzeugen.

Ich-Störungen »Haben Sie das Gefühl, andere Personen könnten Ihre Gedanken lesen oder dass Ihre Gedanken sogar laut
werden? Haben Sie das Gefühl, von anderen auf irgendeine Art und Weise beeinflusst zu werden? Oder können Sie
andere Menschen oder Ereignisse, z. B. das Wetter, beeinflussen?«
5.1 · Therapieeinheit 1: Beziehungsaufbau und Anamnese
71 5

. Tab. 5.1 (Fortsetzung)

Anamnese Beispielformulierungen/Erläuterungen

Halluzinationen »Haben Sie schon jemals etwas gehört/geschmeckt/gerochen/gesehen, was andere Personen nicht wahrnehmen
konnten oder was ungewöhnlich war? Was war/ist das? Gehen in Ihrem Körper merkwürdige Dinge vor sich?«
[Wenn ja:] »Welche? Hören Sie Stimmen, die andere Menschen nicht wahrnehmen können?« [Wenn ja:] »Was sind
das für Stimmen? Was sagen diese? Handelt es sich um unangenehme Inhalte? In welchen Situationen hören Sie
die Stimmen, oder sind die Stimmen ständig da?«

7 Arbeitsblatt 1.2 Falls der Patient Stimmen hört, fragen Sie ihn mithilfe von 7 Arbeitsblatt 1.2 u. a. nach Merkmalen, Inhalten
und möglichen Ursachen der Stimmen. Wird von dem Patienten eine wahnhafte Erklärung herangezogen,
fragen Sie ihn, ob es noch andere Erklärungen geben könnte. Falls Halluzinationen anderer Sinnesmodali-
täten (z. B. Geruchs- und Geschmackshalluzinationen) geschildert werden, wandeln Sie das Arbeitsblatt
entsprechend ab (siehe Beispieldialog nächste Seite). Sollte der Patient aktuell keine Stimmen mehr hören,
fragen Sie ihn auch nach der Stärke der Beeinträchtigung sowie dem Grad der Überzeugung zum letzten
Zeitpunkt, zu dem Stimmen gehört wurden. Falls der Patient noch nicht bereit sein sollte, hierüber zu spre-
chen (z. B. aufgrund mangelnder Krankheitseinsicht, mangelndem Vertrauen), kommen Sie hierauf zu einem
späteren Zeitpunkt zurück.

Formale »Haben Sie das Gefühl, dass sich Ihr Denken verändert hat? Haben Sie z. B. das Gefühl, zu viele Gedanken im Kopf
Denkstörungen zu haben oder dass die Gedanken abreißen?« Beachten Sie, dass sich eine formale Denkstörung nicht allein
subjektiv, sondern durch wahrnehmbare Sprachzerfahrenheit äußert.

Krankheitseinsicht »Glauben Sie, dass Sie ein psychisches Problem haben? Was halten Sie von der gestellten Diagnose Schizophrenie/
Psychose?« [Nur falls diese Diagnose überhaupt erwogen wurde und dem Patienten bekannt ist.] »Denken
Sie, dass Ihre geschilderten Probleme behandlungsbedürftig sind?«

Grundstimmung »Wie war Ihre Stimmung in letzter Zeit? Waren Sie oft traurig? Haben Sie geweint? Können Sie zurzeit Freude/
Trauer/Wut empfinden oder nehmen Sie Ihre Gefühle als allgemein gedämpft oder nicht mehr vorhanden wahr?
Ändert sich Ihre Stimmung manchmal von einer Minute zur anderen?«

Selbstwert »Wie würden Sie Ihr Selbstwertgefühl einschätzen? Haben Sie eine gute oder eher schlechte Meinung von sich
selbst?«

Schlaf/Appetit »Hatten Sie in letzter Zeit Schlafprobleme (Ein-, Durchschlafprobleme, frühmorgendliches Erwachen)? Wie sah es
in letzter Zeit mit Ihrem Appetit aus?«

Antrieb »Wie steht es mit Ihrer Energie und Initiative, bestimmte Dinge zu tun? Sind Sie zurzeit unternehmungslustig?
Nehmen Sie an vielen Aktivitäten teil?« [Wenn nein:] »Warum nicht? Kommen Sie morgens gut aus dem Bett?«

Eigengefährdung »Denken Sie derzeit, es wäre besser, nicht mehr am Leben zu sein? Haben Sie schon einmal daran gedacht, sich
das Leben zu nehmen oder sich selbst zu verletzen? Haben Sie einen konkreten Plan gemacht, wie Sie sich das
Leben nehmen könnten? Übt der Tod eine Faszination auf Sie aus? Sind die Suizidgedanken nahezu übermächtig,
oder können Sie sich davon ablenken? Haben Sie in der Vergangenheit schon einmal versucht, sich das Leben zu
nehmen?«
Bei Suizidgefahr: Sofern es sich um keine ambulante Behandlung handelt, geben Sie dem diensthabenden
Arzt auf der Station Bescheid! Ansonsten: »Können Sie mir garantieren, dass nichts passiert, wenn Sie jetzt nach
Hause gehen? Sie können mich anrufen, sollten die Gedanken übermächtig werden.« Kann der Patient sich nicht
glaubhaft von suizidalen Absichten distanzieren oder hegen Sie Zweifel, ist eine stationäre Aufnahme indi-
ziert! Ist der Patient absprachefähig, erstellen Sie zudem mit dem Patienten einen Notfallplan, der Kontakt-
daten für den Krisenfall (z. B. eines Familienmitgliedes, Therapeuten) enthält.

Angst »Sind Sie öfter ängstlich? Wovor haben Sie Angst? Haben Sie z. B. Angst, dass etwas Schlimmes passieren könnte?
Wie äußert sich die Angst körperlich?« Explorieren Sie zunächst nichtpsychotische Ängste wie spezifische
Phobien.

Aktiver sozialer »Sind Sie zurzeit lieber in Gesellschaft oder allein? Fühlen Sie sich unter Menschen wohl?« [Wenn nein:] »Warum
Rückzug/soziale nicht? Haben Sie Angst, die Aufmerksamkeit anderer Menschen in peinlicher oder beschämender Weise auf sich zu
Ängstlichkeit ziehen? Was befürchten Sie?«
 72 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten

. Tab. 5.1 (Fortsetzung)

Anamnese Beispielformulierungen/Erläuterungen

Vermeidungs- und Differenzieren Sie zwischen aktivem sozialem Rückzug oder Vermeidungsverhalten und Rückzug oder
Sicherheitsverhalten Abnahme von Aktivitäten aufgrund mangelnden Antriebs.
»Gibt es Alltagsaufgaben, denen Sie derzeit aktiv aus dem Weg gehen?« [Wenn ja:] »Welche Befürchtungen
stecken dahinter? Gibt es Aktivitäten, denen Sie früher nachgegangen sind, die Sie nun vermeiden?« Vermei-
dungs- oder Sicherheitsverhalten ist ein wichtiges »Spielfeld« für die praktische Erprobung und Übertragung
der Lernziele in den Alltag. Explorieren Sie sowohl Dinge, die der Patient aktiv meidet, als auch Situationen,
denen der Patient sich zwar nicht vollends entzieht, die er aber nur unter großer Angst bzw. mithilfe von
Sicherheitsverhalten (z. B. dicht am Ausgang stehen in der S-Bahn, kein Blickkontakt mit Passanten in der
5 Innenstadt, Tragen von Schutzamuletten oder Vermummung) durchsteht.

Zwänge »Müssen Sie bestimmte Gedanken immer wieder denken, obwohl Sie sich innerlich dagegen zur Wehr setzen?
Welche Gedanken sind das? Müssen Sie bestimmte Dinge immer wieder tun, obwohl Sie diese für übertrieben und
unsinnig halten – z. B. kontrollieren, waschen, zählen oder Dinge ordnen?«

Körperliche »Wie ging es Ihnen in letzter Zeit körperlich? Bereitet Ihnen Ihr körperliches Wohlergehen Sorgen?« [Wenn ja:]
Gesundheit »Was bereitet Ihnen speziell Sorgen? Sind Sie deswegen schon beim Arzt gewesen? Wie sehr beschäftigen Sie diese
Sorgen?« Explorieren Sie auch wahnhafte Gesundheitssorgen.

Mangelnde »Fühlen Sie sich häufig von anderen provoziert? Geraten Sie mit anderen Menschen leicht in Streit? Was sind das
Impulskontrolle für Situationen? Verlieren Sie in diesen Situationen die Kontrolle über sich? Werden Sie auch handgreiflich?«
Vorsicht: Patienten, die agitiert psychotisch sind und ihre Impulse nicht kontrollieren können, sollten erst zu
einem späteren Zeitpunkt am MKT+ teilnehmen. Achten Sie auf Ihre eigene Sicherheit!

Aufmerksamkeit/ »Können Sie Gesprächen gut folgen? Fällt es Ihnen in bestimmten Situationen schwer, bei einer Sache zu bleiben?
Gedächtnis Wie schätzen Sie Ihr Gedächtnis ein? Vergessen Sie vermehrt Dinge?«
Vorsicht: Eine Reihe von Studien zeigt, dass neuropsychologische Beschwerden (z. B. »Ich kann mir nichts
mehr merken!«) nur schwach mit objektiven Funktionseinbußen korrelieren (z. B. Ergebnissen in der Wechsler
Memory Scale), aber hoch mit depressiver Symptomatik. Die Angaben der Patienten sollten daher nach
Möglichkeit testpsychologisch verifiziert werden.

Desorientiertheit Nur bei Verdacht auf Einschränkungen explorieren. »Haben Sie Schwierigkeiten, Wege zu finden? Können Sie
mir bitte das heutige Datum sagen? Fällt es Ihnen schwer, Ihren Alltag zu organisieren bzw. zu strukturieren?«

Im Folgenden geben wir einen Beispieldialog wieder,
bei dem die Übung zum Stimmenhören (7 Arbeitsblatt 1.2)
auf olfaktorische Halluzinationen umgewandelt wurde.
Fallbeispiel
Ein Patient ist davon überzeugt, dass er von seiner Exfreun-
din vergiftet wird. Ähnliche Ängste sind bereits früher, bezo-
gen auf andere Personen, aufgetreten. Er berichtet, dass er
ständig giftige Gerüche wahrnehme und dadurch sehr be-
lastet sei.
T: »Ich möchte diese Übung gerne etwas abwandeln. Das
bedeutet: Ich möchte das »Stimmenhören« durch ›Gerüche
wahrnehmen‹ ersetzen.«
P: »Sie denken also auch, dass ich mir das einbilde!«
T: »Ich möchte mit Ihnen wertfrei an die Sache herangehen.
Unser Ziel ist es, dass Sie einen besseren Umgang mit diesen
Gerüchen, die Sie belasten, finden. Dafür ist es wichtig, dass
wir uns hiermit genauer beschäftigen.«
P: »Okay.«
T: »Also, was für eine Art von Geruch nehmen Sie wahr und
wie stark?«
P: »Es stinkt ganz schrecklich nach Benzin.«
T: »Sie nehmen also den Geruch sehr deutlich und auch als
unangenehm wahr. Gibt es Situationen oder Orte, wo Sie
den Geruch besonders stark oder vielleicht auch gar nicht
wahrnehmen?«
P: »Besonders vor den Fenstern meiner Wohnung riecht es
stark nach Benzin. Wenn ich das Fenster aufmache, zieht der
Gestank in meine Wohnung. Wissen Sie, meine Exfreundin
gießt das Benzin vor meine Fenster, um mich zu vergiften.«
T: »Ich verstehe. Dann tragen Sie das doch mal hier ein. Zu
wie viel Prozent sind Sie davon überzeugt, dass der Geruch
immer von ihr kommt?«
P: »Das ist so, das habe ich Ihnen doch erzählt.«
T: »Das bedeutet also, dass Sie zu 100 % davon überzeugt
sind, dass die Gerüche immer von Ihrer Exfreundin stam-
men. Sie haben mir doch erzählt, dass Sie auch hier in der
Klinik einmal Benzin gerochen haben und die Angst sofort
aufkam, bis Sie bemerkten, dass Ihre Exfreundin ja gar nicht
wissen kann, dass Sie hier sind.«
P: »Ja, das war so. Ich hatte große Angst, dass sie nun auch
hier sei, und habe lange darüber nachgedacht. Dann dachte
ich mir, dass hier immer so viele Busse und Autos fahren und
der Benzingeruch vielleicht auch daher stammen könnte.«
5.2 · Therapieeinheit 2: Einführung in das Metakognitive Therapieprogramm
73 5
T: »Gut, also in der Klinik hatten Sie einmal Benzin gerochen, P: »Zu 90 % würde ich sagen.«
und sofort kam die Angst, da Sie sich an die Situation zu Hau- T: »Gut, möchten Sie diese Prozentzahl hier eintragen?«
se erinnert fühlten. Zu wie viel Prozent würden Sie nun sagen,
dass der Geruch immer von Ihrer Exfreundin stammt?«

5.2 Therapieeinheit 2: Einführung in das
Metakognitive Therapieprogramm
jZiel der Einheit
Nachdem Sie die wesentlichen Beschwerden und Pro-
bleme des Patienten in einer ausführlichen Anamnese
erhoben und Therapieeignung sowie Motivation geklärt
haben, beginnen Sie anhand der Therapieblätter mit der
Einführung in das Metakognitive Therapieprogramm. Ziel
ist neben der Vorstellung der Therapie und ihrer »Spiel-
regeln« die Erarbeitung von Problembereichen und Thera-
piezielen.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 2 (Ein-
führung in das Metakognitive Therapieprogramm)
. Tab. 5.2

. Tab. 5.2 Therapieeinheit 2 (Einführung in das Metakognitive Therapieprogramm)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblätter 2.1–2.2
Von Therapieeinheit 2: Ein-
führung in das Metakogni-
tive Therapieprogramm bis
Was ist das Metakognitive
Therapieprogramm?
Stellen Sie nach der Symptomexploration anhand der Therapieblätter die Grundzüge des Therapie-
ablaufs dar: Die weiteren Therapieeinheiten widmen sich verschiedenen Denkverzerrungen und
insbesondere der damit verbundenen individuellen Problematik des Patienten und möglichen
Lösungsversuchen.

7 Therapieblatt 2.2 Erarbeiten Sie gemeinsam mit dem Patienten, was das Wort »Metakognition« bedeutet.
Was ist das Metakognitive
Therapieprogramm?

Formulierungsvorschlag: »Das Wort ›Meta‹ stammt aus dem Griechischen und bedeutet ›über‹. ›Kognition‹ kann grob als ›Denken‹
übersetzt werden. Es geht in der Therapie darum, sich mit den eigenen Denkvorgängen (›Denken über das
Denken‹) sowie Denkverzerrungen bzw. -fallen auseinanderzusetzen.«

Erklären Sie dem Patienten das Prinzip und das Ziel des MKT+ Ansatzes.

Formulierungsvorschlag:
»In den nächsten Wochen möchte ich mit Ihnen bestimmte Denkfallen bzw. Denkverzerrungen näher
besprechen, die fast alle Menschen kennen. Wenn diese aber zu stark ausgeprägt sind, können diese nach
heutigem Kenntnisstand bei der Entstehung von Psychosen [bzw. psychischen Problemen, wenn die Dia-
gnose nicht feststeht oder diese vom Patienten vehement abgelehnt wird] beteiligt sein. Hierzu gehört u. a.
die Neigung, voreilig zu schlussfolgern und an einer einmal gefassten Meinung, trotz Gegenbeweisen,
festzuhalten. Denkverzerrungen sollen erkannt und durch hilfreichere Bewältigungsstrategien ersetzt
werden. Es geht darum, dass Sie im Alltag wieder besser zurechtkommen. Die Techniken, die zur Anwen-
dung kommen, haben in verschiedenen Studien die Beschwerden vieler Patienten reduzieren können.«

Erklären Sie dem Patienten, dass Sie im Verlauf der Therapie viele Fragen stellen werden, um ihn und
seine Beschwerden möglichst gut verstehen zu können. Machen Sie ihm deutlich, dass Ihre Nachfra-
gen natürlicher Bestandteil der Therapie sind und nicht als Angriffe missverstanden werden sollen.
Gegebenenfalls können Sie auch das Prinzip der sokratischen Gesprächsführung (geleitetes Ent-
decken, 7 Abschn. 4.3) erläutern, das einen wesentlichen Baustein der Einzelsitzungen darstellt.

Formulierungsvorschlag: »Um ein vorurteilsfreies Bild Ihrer derzeitigen Ansichten zu bekommen, werde ich Ihnen in den Sitzungen
viele Fragen stellen. Dies wird auch ›sokratisches Gespräch‹ genannt, nach dem griechischen Philosophen
Sokrates. Sokrates versuchte, die Ansichten der Mitbürger seiner Heimatstadt Athen mittels ständigen
Nachfragens herauszufinden. Die Frage-Antwort-Technik hat zum Ziel, zu neuen Erkenntnissen zu führen.«
 74 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.2 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblatt 2.3
Therapieeinheiten des MKT+
Formulierungsvorschlag:
5 beiten. Wir sollten jetzt überlegen, was davon für Sie relevant und interessant sein könnte. Ich stelle Sie
7 Therapieblatt 2.4
Die gelbe und die rote Karte
7 Therapieblatt 2.5
Probleme/Ziele
7 Arbeitsblatt 2.1
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Auf diesem Therapieblatt sind die Überschriften der einzelnen Therapieeinheiten aus dem Meta-
kognitiven Therapieprogramm dargestellt. Stellen sie diese dem Patienten kurz vor und überlegen Sie
gemeinsam, welche der Einheiten für den Patienten sinnvoll wären. Betonen Sie auch, dass nicht alle
Therapieeinheiten bearbeitet werden müssen. Auch die Reihenfolge ist nicht festgelegt, da die Ein-
heiten nicht aufeinander aufbauen. Betrachten Sie das MKT+ als einen Baukasten, aus dem Sie sich
die Inhalte heraussuchen, die für den Patienten relevant sind.
»Hier sehen Sie mögliche Inhalte des MKT+. Wir werden wahrscheinlich nicht alle Einheiten davon bear-
Ihnen nun ganz kurz vor:
– In der Einheit zum ›Zuschreibungsstil‹ geht es darum, welche Erklärungen wir für das Zustandekommen
von Situationen finden und welche Konsequenzen das dann haben kann.
– In der Einheit ›Schlussfolgern‹ diskutieren wir, welche Vor- und Nachteile es hat, schnelle Urteile zu fällen.
Zu schnelles Schlussfolgern kann dabei die Entstehung von Psychosen begünstigen.
– ›Korrigierbarkeit‹ bezieht sich auf die Fähigkeit, seine Meinung zu ändern, sofern stichhaltige Argumente
vorliegen. Ein Mangel an Korrigierbarkeit kann zur Verfestigung falscher Überzeugungen führen.
– In der Einheit ›Einfühlen‹ üben wir das Erkennen von Emotionen und Motiven anderer Menschen. Es geht
also um das ›Sich-Hineinversetzen‹ in andere Personen.
– In der Einheit zu ›Gedächtnis und Urteilssicherheit‹ setzen wir uns mit dem Gedächtnis und damit ver-
bundenen Problemen auseinander. Wir besprechen Strategien, wie man sich Dinge besser merken kann
und wie man Fehlererinnerungen, derer man sich zu sicher ist, vermeidet.
– Die Therapieeinheiten ›Depression und Denken‹ sowie ›Selbstwert‹ bieten sich vor allem dann an, wenn
man sich oft traurig fühlt und unter einem geringen Selbstwertgefühl leidet.
– Es gibt auch die Möglichkeit, ein ›Erklärungsmodell‹ der eigenen Symptomatik zu erstellen, indem wir
überlegen, was dazu geführt hat, dass Sie unter den Problemen leiden, die Sie mir berichtet haben.
– In der Therapieeinheit ›Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe‹ sprechen wir noch darüber,
wie Sie mit Ihrer Erkrankung umgehen können und was wichtig ist, damit Sie keinen Rückfall erleiden.«
[Nur bei reflektierten Patienten:] »Haben Sie vielleicht schon eine Idee, was davon für Sie relevant sein
könnte?«
Händigen Sie dem Patienten eine gelbe und eine rote Karte aus, die Sie als Kopiervorlage unter:
http://extras.springer.com/ finden. Auf der gelben Karte stehen drei sokratische Fragen, die sich der
Patient immer dann stellen soll, wenn er sich z. B. bedroht, beobachtet oder ausspioniert fühlt. Die
Karte soll die Nachhaltigkeit des Metakognitiven Therapieprogramms steigern, indem der Patient
angeleitet wird, seine Überzeugungen auch im Alltag zu hinterfragen und alternative Sichtweisen zu
entwickeln. Auf der roten Karte soll der Patient die Kontaktdaten von Vertrauenspersonen notieren,
an die er sich im Falle einer Krise wenden kann. Es sollten Personen ausgewählt werden, denen der
Patient möglichst auch während der Psychose ein gewisses Maß an Vertrauen entgegenbringt. Auch
die Telefonnummer mindestens einer professionellen Anlaufstelle oder eines Therapeuten (z. B. von
Ihnen selbst) sollte notiert werden! Füllen Sie die Karte ggf. gemeinsam mit dem Patienten aus. Erfah-
rungsgemäß ist es gut, dass Betroffene die Kontaktadressen stets griffbereit haben, da sie in akuten
Krisen teilweise nicht mehr wissen, an wen sie sich wenden sollen bzw. wem Sie vertrauen können.
Raten Sie dem Patienten, beide Karten stets im Portemonnaie bei sich zu tragen.
In der Tabelle auf 7 Arbeitsblatt 2.1 sind typische Symptome einer Psychose und damit einherge-
hende Probleme aufgeführt. Gehen Sie gemeinsam die verschiedenen Probleme bzw. Symptome
durch, wobei der Patient jeweils diejenigen ankreuzen soll, die bei ihm aktuell vorliegen. Nennt der
Patient keine aktuellen Symptome, fragen Sie nach Symptomen in der Vergangenheit. Darüber
hinaus soll der Patient angeben, wie stark er aktuell unter den jeweiligen Problemen leidet (eventuell
leidet der Patient auch an den Folgen eines derzeit nicht mehr akut vorhandenen psychischen Pro-
blems, z. B. Arbeitsplatzverlust nach einer schizophrenen Episode).
5.3 · Therapieeinheit 3: Erklärungsmodell
75 5

. Tab. 5.2 (Fortsetzung)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Arbeitsblatt 2.2
Nachdem Sie gemeinsam mit dem Patienten die aktuelle Problematik und den damit verbundenen
Leidensdruck erfasst haben, formulieren Sie im Anschluss gemeinsam auf 7 Arbeitsblatt 2.2 Ziele,
die der Patient in der Therapie erreichen möchte. Es sollte sich hierbei um realistische, d. h. für den
Patienten erreichbare, Ziele handeln, die sich möglichst auf die Bewältigung der zuvor gesammelten
Probleme beziehen sollten. Darüber hinaus soll der Patient angeben, welche Verbesserungen er sich
durch das (teilweise) Erreichen der jeweiligen Ziele erhofft. Fragen Sie den Patienten, woran er mer-
ken würde, dass er das Ziel erreicht hat, oder was er in diesem Fall eventuell wieder unternehmen
könnte, das ihm vorher nicht möglich war (z. B. »Wenn meine Ängste abnehmen, kann ich wieder
alleine einkaufen gehen.«). Konkretisieren Sie die Ziele so weit wie möglich und versuchen Sie, diese
positiv zu formulieren! Sie werden in den Einzelsitzungen allerdings selten allen Problemen gerecht
werden können und nicht immer alle der formulierten Ziele zur 100%igen Zufriedenheit beider
Seiten erreichen. Verdeutlichen Sie dem Patienten, an welchen Problemen und Zielen Sie verstärkt
gemeinsam arbeiten werden und einigen Sie sich auf konkrete Ziele. Transparenz ist wichtig, sowohl
für die therapeutische Beziehung als auch den Therapieerfolg (siehe auch 7 Abschn. 4.3–4.4).
Machen Sie deutlich, dass eine Psychotherapie helfen kann, die psychischen Beschwerden zu lindern,
wobei Fortschritte sich nicht bei allen Patienten unmittelbar einstellen und es auch zu gelegentlichen
Rückschlägen kommen kann.

Sitzungsende Nehmen Sie sich vor allem für die Erarbeitung der Ziele ausreichend Zeit. Die Therapieblätter zur
Einführung in das Metakognitive Therapieprogramm müssen nicht in einer Sitzung beendet werden.
Erinnern Sie den Patienten an den nächsten Termin. Idealerweise sollte dieser im Stationskalender
oder Kalender/Notizbuch des Patienten vermerkt werden!

7 Arbeitsblatt 2.3
Händigen Sie dem Patienten zum Abschluss der Sitzung 7 Arbeitsblatt 2.3 aus. Darauf sind die
wichtigsten Informationen zur Sitzung zusammengefasst. Zudem können hier Informationen aus der
Sitzung notiert werden, die für den Patienten besonders wichtig oder hilfreich waren. Hausaufgaben
(z. B. die selbstständige Bearbeitung von Arbeitsblättern) oder Übungen, die die Umsetzung des
Gelernten in den Alltag betreffen, sollten hier festgehalten werden. Motivieren Sie den Patienten,
offene Fragen für die nächste Stunde aufzuschreiben. Sie selber können das Arbeitsblatt für sich als
Gedankenstütze nutzen.

5.3 Therapieeinheit 3: Erklärungsmodell
jZiel der Einheit
Ausgehend von den in der Anamnese und während des
Therapieverlaufs gesammelten Informationen sollten Sie
mit dem Patienten ein individuelles Vulnerabilitäts-Stress-
Modell erarbeiten.
Weiter unten finden Sie eine Übersicht mit einer Viel-
zahl von Ressourcen und Risikofaktoren, die zu berück-
sichtigen sind. Bereiten Sie sich möglichst gut auf die
Sitzung(en) vor und überlegen Sie für sich im Voraus mög-
liche Entstehungs- und Einflussfaktoren für den Fall, dass
der Patient nur wenige Ideen zur Entstehung seiner Er-
krankung hat. Anhand der Brandmetapher (7 Therapie-
blätter 3.2 und 3.3) sollten Sie mit dem Patienten ein indi-
viduelles Krankheits- bzw. Erklärungsmodell entwickeln.
Falls der Patient unter den Symptomen einer Schizophre-
nie leidet, aber nicht krankheitseinsichtig ist bzw. die Dia-
gnose für sich nicht akzeptieren kann, schieben Sie die Ent-
wicklung eines Erklärungsmodells auf bzw. begnügen Sie
sich mit Behelfsbezeichnungen wie »Zustand«, »Problem«
oder »Krankheit«. Das Erklärungsmodell muss keinesfalls
abschließend sein. Bei Patienten, die sehr konkretistisch
sind, d. h., nach Fragen zu auslösenden Faktoren nur ein-
zelne konkrete Situationen nennen und nicht abstrahieren
können oder die zu Beginn der Therapie noch sehr ver-
schlossen sind, sollte die Aufstellung des Erklärungsmo-
dells zu einem späteren Zeitpunkt probiert werden.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 3
(Erklärungsmodell)
. Tab. 5.3
 76 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten

. Tab. 5.3 Therapieeinheit 3 (Erklärungsmodell)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblatt 3.1 In dieser Einheit soll gemeinsam mit dem Patienten ein individuelles Erklärungsmodell
Therapieeinheit 3: Erklärungsmodell erarbeitet werden.

Formulierungsvorschlag: »Die heutige Sitzung [bzw. die nächsten Sitzungen] möchte ich dazu nutzen, gemeinsam mit Ihnen
ein persönliches Entstehungsmodell Ihrer Beschwerden zu erstellen. […]«

7 Therapieblatt 3.2 Erklären Sie dem Patienten die Brandmetapher. Am Anfang dieses Modells stehen Aspekte, die
Brandmetapher ein Patient als Anlage/Verletzlichkeit mitbringt (in der Metapher: Brennmaterial), welche aber
nicht zwangsläufig sofort zu einer Psychose bzw. einem Zusammenbruch (Großbrand) führen.
5 Für die Psychoseentstehung gibt es vielmehr häufig einen oder mehrere Auslöser (Funke) und
langfristig fördernde Bedingungen bzw. verschlimmernde Faktoren (Brandbeschleuniger), die
zur Entstehung der Symptome, aber auch deren Aufrechterhaltung beitragen. Demgegenüber
stehen Ressourcen des Patienten (z. B. ein stabiles soziales Netz oder besondere Fähigkeiten,
die einen Neuanfang erleichtern) und (Behandlungs-)Maßnahmen, die die Psychosegefahr
eindämmen (Feuerlöscher). Nach der Psychose folgen häufig Konsequenzen (Brandschaden),
beispielsweise ein Arbeitsplatzverlust. Die Behandlung bietet jedoch auch Chancen für einen
Neubeginn (Austausch mit Leidensgenossen, Anbahnung eines Beratungstermins beim
Arbeitsamt durch die Sozialarbeiterin des Krankenhauses). Patienten mit einer schnellen Auf-
fassungsgabe können Sie die Brandmetapher auch direkt anhand des Erklärungsmodells
(7 Therapieblatt 3.3) erörtern, ohne 7 Therapieblatt 3.2 hinzuzuziehen. Vielen Betroffenen fällt
es schwer, eigene Ressourcen zu benennen aufgrund eines gering ausgeprägten Selbstwert-
gefühls. Nach Bearbeiten der Übungen zur Ressourcenaktivierung 7 Arbeitsblatt 10.2–10.4
solllte das Erklärungsmodell gegebenenfalls nachbearbeitet werden.

7 Therapieblatt 3.3 Nutzen Sie zur Erstellung eines individuellen Vulnerabilitäts-Stress-Modells 7 Arbeitsblatt 3.1.
Individuelles Erklärungsmodell
7 Arbeitsblatt 3.1

Formulierungsvorschlag:
»Hier sehen Sie die Abbildung eines Erklärungsmodells, dargestellt anhand des Bildes eines Großbran-
des. Welche Anlagen/Verletzlichkeit – im Bild des Brandes entspricht dies dem Brennmaterial – haben
bei Ihnen möglicherweise zur Entstehung der Psychose [bei nichteinsichtigen Patienten: der Problema-
tik] beigetragen?« [Neben einer genetischen Vorbelastung können auch dysfunktionale Erziehungs-
stile und Vernachlässigung in der Familie sowie Traumatisierungen die Vulnerabilität erhöhen.
Greifen Sie hier u. a. auch die Denkverzerrungen auf, die sich während der Sitzungen herauskristal-
lisiert haben.] »Können Sie Auslöser für Ihre Erkrankung festmachen?« [Weiteres paraphrasieren]

7 Therapieblatt 3.4 Vermitteln Sie dem Patienten anhand der Beispiele, dass Wahnideen meist eng mit aktuellen
Entstehung von besonderen Über- Geschehnissen in der Umwelt bzw. mit dem lebensgeschichtlichen Hintergrund zusammen-
zeugungen hängen und nicht aus heiterem Himmel kommen. Nutzen Sie 7 Arbeitsblatt 3.2, um mit dem
7 Arbeitsblatt 3.2 Patienten Erklärungen zu erarbeiten, warum er gerade diese Idee und nicht eine andere ent-
wickelt hat.

Mögliche Risikofaktoren für eine schizophrene Psychose vs. Ressourcen

5 Familie: psychische Erkrankungen in der Familie vs.
keine Erkrankungen
5 Familienklima: Familie mit »high expressed emo-
tions« (EE; d. h., die Angehörigen üben gegenüber
dem Patienten übermäßig viel Kritik, zeigen offene
Ablehnung oder sind im Gegenteil emotional über-
engagiert/einengend/überfürsorglich) vs.
angemessenes emotionales Familienklima
5 Freunde: mangelnde soziale Integration vs. gutes
soziales Netzwerk
5 Medikamente: Nonadhärenz vs. Adhärenz
5 Drogen- oder Alkoholmissbrauch vs. kein
Missbrauch
5 Traumatische Erfahrungen vs. keine Traumata
5 Geringes intellektuelles Potenzial/Bildung vs. hohes
intellektuelles Potenzial/Bildung (nur offen ausspre-
chen, wenn als Ressource vorhanden – mögliche
Kränkungen bei weitestgehend unabänderlichen
Merkmalen vermeiden!)
5 Niedriger sozioökonomischer Status vs. hoher
sozioökonomischer Status (nur offen aussprechen,
wenn als Ressource vorhanden – mögliche Krän-
kungen bei weitgehend unabänderlichen Merk-
malen vermeiden!)
5 Probleme bei Stressbewältigung vs. gute Coping-
strategien für Stress (fragen Sie, ob der Patient Ent-
5.4 · Therapieeinheit 4: Zuschreibungsstil
77 5

spannungstechniken kennt und aktiv anwendet
und wie er Probleme anpackt und löst)
5 Schwangerschafts- bzw. Geburtskomplikationen vs.
keine Komplikationen
5 Pessimistische Grundhaltung vs. Lebensfreude/
Optimismus
5 Verschlossenheit vs. Offenheit/Austausch mit
sozialer Umgebung
5 Geringes Selbstwertgefühl vs. realistisches, gut
ausgebildetes Selbstwertgefühl
5 Stressige (städtische) Umgebung vs. ruhige
(geschützte) Umgebung
5 Arbeitslos/ohne Beschäftigung vs. beschäftigt bzw.
strukturierter Tagesablauf
5 Denkstile spielen ebenfalls eine große Rolle bei der
Entstehung und Aufrechterhaltung von Psychosen:
voreiliges vs. besonnenes Vorgehen, Starrköpfigkeit
vs. mentale Flexibilität/Offenheit, schlechtes vs. gu-
tes soziales Einfühlungsvermögen, Neigung zu ein-
seitiger vs. differenzierter Ursachenbetrachtung vor
allem für Misserfolg
5 Wichtig: Erfragen Sie auch positive Stressoren (z. B.
Geburt eines Kindes, neuer Job, Hochzeit), da diese
mittelbar ebenfalls zu Belastungen führen können.

5.4 Therapieeinheit 4: Zuschreibungsstil
jZiel der Einheit
Erarbeiten Sie gemeinsam mit dem Patienten, dass kom-
plexe (soziale) Situationen selten auf nur eine einzige Ur-
sache zurückzuführen sondern meist das Produkt mehre-
rer Faktoren sind (ich, andere Personen, Umstände). Dar-
über hinaus soll dem Patienten bewusst gemacht werden,
ob oder wann er selbst zu einseitigen Zuschreibungen neigt
und auf welche Weise bestimmte (vor allem personalisie-
rende und Schuld-)Zuschreibungen Wahnideen verstär-
ken können. Leiten Sie den Patienten dazu an, in Zukunft
stets mehrere Ursachen für das Zustandekommen einer
Situation in Betracht zu ziehen. Obwohl sich diese Thera-
pieeinheit für den Anfang der Therapie bewährt hat, da der
Attributionsstil ein Thema ist, welches für die meisten Be-
troffenen relevant ist, muss die Arbeit an den Denkverzer-
rungen nicht notwendigerweise mit dieser Therapieeinheit
beginnen. Die Reihenfolge der Einheiten zu den Denkver-
zerrungen sollte sich vielmehr aus den Therapiezielen und
dem gesteckten Zeitrahmen ergeben.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 4
(Zuschreibungsstil)
. Tab. 5.4

. Tab. 5.4 Therapieeinheit 4 (Zuschreibungsstil)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblätter 4.1–4.5
Von Therapieeinheit 4:
Zuschreibungsstil bis
Was soll das Ganze?
Sofern Sie dem Patienten in der letzten Sitzung Hausaufgaben oder (Beobachtungs-)Übungen aufge-
tragen haben, besprechen Sie diese zunächst nach.
Die ersten Therapieblätter führen in das Thema ein und verdeutlichen die Relevanz von Attributions-
stilen für unser Alltagsverhalten. Vielen Betroffenen sind die Nachteile von einseitigen Ursachenzu-
schreibungen nicht bewusst. Finden Sie heraus, welche Zuschreibungen der Patient bevorzugt. Zum
Beispiel weisen Betroffene mit (komorbider) Depression oft die Tendenz auf, negative Ereignisse sich
selbst und positive Ereignisse dem Zufall zuzuschreiben. Dieser Zuschreibungsstil führt zu einem
geringen Selbstwertgefühl. Hingegen wird die Umwelt besonders von Patienten, die andere Per-
sonen für Misserfolge verantwortlich machen (z. B. »Einzig mein Betreuer ist an meiner misslichen
Lage schuld.«), als feindlich und bedrohlich wahrgenommen. Bei Patienten, die häufig die Ursachen
für positive wie auch negative Ereignisse dem Zufall oder anderen Personen zuschreiben, kann es zu
Ohnmachtsgefühlen bzw. einem Gefühl des Kontrollverlustes kommen. Ziel der Therapieeinheit ist,
dass der Patient lernt, stets mehrere Ursachen für das Zustandekommen eines Ereignisses in Betracht
zu ziehen.

7 Therapieblätter 4.2–4.3 Erarbeiten Sie gemeinsam mit dem Patienten, was »Zuschreibung« bedeutet.
Zuschreibung
 78 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.4 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
Formulierungsvorschlag:
5 7 Therapieblätter 4.4–4.5
Was soll das Ganze?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 4.6–4.7
Aufgaben
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 4.6
Andere fangen an zu lachen,
während Sie reden
7 Therapieblatt 4.7
Eine Freundin hat Ihnen ein
Geschenk gekauft
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
»Diese Therapieeinheit beschäftigt sich mit dem Thema Zuschreibungsstil. Haben Sie eine Idee, was damit
gemeint sein könnte?« […] »Zuschreibung ist ein etwas umständliches Wort. Darunter versteht man,
eigene Erklärungen für das Zustandekommen von Situationen zu finden.« [Weiteren Text paraphrasie-
ren.] »Versetzen Sie sich bitte einmal in die Situation, dass Sie durch die praktische Führerscheinprüfung
fallen. Was könnten mögliche Gründe dafür sein?« Erarbeiten Sie anhand dieses Beispiels, dass es für ein
Ereignis meistens verschiedene Ursachen gibt und häufig mehrere Faktoren gleichzeitig beteiligt
sind.
Auf diesen Therapieblättern sind Ergebnisse aus der Grundlagenforschung laienverständlich zusam-
mengefasst, mit dem Ziel, die Essenz und die Relevanz der Einheit für die Entstehung einer Psychose,
aber auch emotionaler Probleme deutlich zu machen.
»Eine übermäßige Selbstzuschreibung von Misserfolg kann ein niedriges Selbstwertgefühl oder sogar
Depressionen begünstigen. Auf der anderen Seite zeigen viele Menschen mit Psychose die Tendenz, andere
Menschen für negative Ereignisse verantwortlich zu machen. Oft wird nur eine mögliche Ursache statt
mehrerer erwogen. Was könnten Folgen eines solchen Zuschreibungsstils sein?« [Wenn der Patient nichts
sagt:] »Man kann sich vorstellen, dass diese Ursachenzuschreibung – andere Personen zu beschuldigen
– zu zwischenmenschlichen Problemen und Konflikten führen kann.«
An dieser Stelle können auch die 7 Therapieblätter 9.6–9.9 aus der Therapieeinheit 9 (Depression
und Denken) verwendet werden. Das dortige Schaubild verdeutlicht den Zusammenhang von Ge-
danken, Gefühlen und Verhalten: Die Bewertung einer Situation (z. B. »Sie fallen durch die praktische
Führerscheinprüfung.«) bestimmt maßgeblich die Gefühle und das Verhalten einer Person. Bei Vorlie-
gen eines depressiven Bewertungs- und Zuschreibungsstils sucht die Person die Schuld eher bei sich
selbst, wertet sich ab, fühlt sich niedergeschlagen und geht mit gesenktem Kopf aus der Prüfung.
Sucht eine Person hingegen die Schuld eher bei anderen Menschen, in diesem Fall dem Prüfer,
reagiert sie eventuell unangemessen wütend gegenüber der sozialen Umwelt (für weitere Hinweise
siehe auch die Anmerkungen in 7 Therapieeinheit 9 [Depression und Denken]).
Ziel der Aufgaben ist es, dem Patienten auf spielerische Art zu verdeutlichen, dass ein Ereignis ver-
schiedene Ursachen haben kann. Bei den Aufgaben wird der Patient aufgefordert, verschiedene
Entstehungsmöglichkeiten von Ereignissen durchzuspielen, wobei drei mögliche Ursachenquellen
einzeln oder in Kombination in Betracht zu ziehen sind: ich selbst, andere Personen oder situative
Faktoren. Einseitige Zuschreibungen sind zu vermeiden. Verschiedene Entstehungsursachen sind
parallel zu erwägen, um auf diese Weise automatisierte Denkpfade zu durchbrechen.
»Überlegen Sie, was mögliche Ursachen für diese Beispielsituationen sein könnten. Versuchen Sie nicht
vorschnell, eine einzige Begründung auszuwählen. Welche Folgen könnten Ihre Zuschreibungen in der
entsprechenden Situation haben? (z. B. können Anschuldigungen zu Streit führen).«
Falls der Patient nur einseitige Erklärungen für das Ereignis benennt (z. B. »Sie lachen mich mal wie-
der aus.«), versuchen Sie gemeinsam die Folgen dieser Zuschreibung zu erarbeiten (Selbstwertgefühl
sinkt, man fühlt sich unwohl und zieht sich zurück, man beschimpft andere Personen etc.). Fragen Sie
im Anschluss, ob wirklich keine anderen Erklärungsmöglichkeiten denkbar sind. Fragen Sie konkret
nach den drei Zuschreibungsmöglichkeiten: ich, andere Personen, Umstände. Bieten Sie folgende
Möglichkeiten an, falls der Patient keine weiteren nennt:
– Ich: Ich habe, von mir selbst unbemerkt, einen lustigen Versprecher gemacht; ich habe einen guten
Scherz gemacht.
– Andere Personen: Einer der anderen Personen hat gerade einen guten Witz erzählt, den ich nicht
gehört habe, das hatte nichts mit mir zu tun; die anderen sind immer sehr albern und lachen schon
über Kleinigkeiten.
– Umstände: Es ist Silvester – alle sind in Feierlaune und kichern beim kleinsten Anlass.
Gehen Sie wie beim oben beschriebenen Beispiel vor. Bieten Sie z. B. folgende Möglichkeiten als
Hilfestellung an:
– Ich: Ich hatte ihr geholfen; ich habe eine Prüfung bestanden.
– Andere Personen: Sie ist ein großzügiger Mensch.
– Umstände: Heute ist mein Geburtstag; sie hat eine Gehaltserhöhung erhalten; sie sah im Laden
zufällig etwas Nettes, was sie mir schenken wollte.
5.4 · Therapieeinheit 4: Zuschreibungsstil
. Tab. 5.4 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblatt 4.8
Wie einseitiges Zuschreiben
Fehleinschätzungen, z. B.
während einer Psychose,
begünstigt –Beispiele
7 Arbeitsblatt 4.1
7 Arbeitsblatt 4.1
7 Therapieblätter 4.9–4.14
Konsequenzen bestimmter
Zuschreibungen für negative
bzw. positive Ereignisse
7 Therapieblätter 4.15–4.18
Kartenspiel
7 Therapieblätter 4.19–4.22
Verfolgung/Seltsame Gerü-
che; Für und Wider
7 Arbeitsblatt 4.2
79 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Dieses Therapieblatt verdeutlicht, wie einseitige Zuschreibungen im Extremfall die Entstehung psy-
chotischer Überzeugungen begünstigen können.
Erarbeiten Sie mit dem Patienten, zunächst anhand des Beispiels auf 7 Therapieblatt 4.8, wie einsei-
tiges Zuschreiben Fehleinschätzungen, z. B. während einer Psychose, begünstigt. Nutzen Sie an
dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 4.1 und fragen Sie den Patienten behutsam nach eigenen Beispielen.
Sollten dem Patienten keine eigenen Beispiele einfallen, sprechen Sie ihn auf psychoseferne bis -nahe
Situationen an, die er eventuell in der Anamnese oder in vorherigen Sitzungen geschildert hat.
Erarbeiten Sie gemeinsam mit dem Patienten mögliche alternative Erklärungen. Bei wenig krank-
heitseinsichtigen bzw. misstrauischen Patienten bietet es sich an dieser Stelle an, neutrale bzw.
eigene psychoseferne oder weitere fiktive Alltagssituationen, ähnlich wie auf 7 Therapieblätter
4.6–4.7, zu generieren, um den Patienten nicht zu überfordern bzw. die Therapieadhärenz zu sichern.
Eigene wahnrelevante Situationen sollten in einem solchen Fall erst zu einem späteren Zeitpunkt
bearbeitet werden! Dieses Vorgehen entspricht auch dem Hintertüransatz des MKT (siehe auch
7 Kap. 1). Sie können das Arbeitsblatt also auch überspringen und gleich mit 7 Therapieblatt 4.9
weiter machen. Weitere fiktive psychosenahe Beispiele finden Sie im Verlauf dieser Therapieeinheit
z. B. 7 Therapieblätter 4.19–4.22 oder 4.26. Siehe hierzu auch die Erläuterungen/Hinweise zum
Fallbeispiel auf 7 Therapieblätter 4.19–4.22.
Ermutigen Sie den Patienten, die Konsequenzen verschiedener Zuschreibungsstile für die eigene
Gefühlslage und das soziale Miteinander zu erarbeiten. Fragen Sie den Patienten nach Vor- und
Nachteilen, wenn man z. B. ein negatives Ereignis allein sich selbst oder allein anderen Personen
zuschreibt. Nachdem Sie die Vor- und Nachteile einseitiger Erklärungen erarbeitet haben, regen Sie
den Patienten zu einer ausgewogenen Erklärung an, die mehrere Ursachenquellen mit einbezieht
(ich, andere Personen, Umstände). Wiederholen Sie diese Übung für ein positives Ereignis (7 Thera-
pieblätter 4.12–4.14).
Folgende Übung funktioniert am besten, wenn Sie die Therapieblätter am PC bzw. Tablet-PC zeigen.
Sie können alternativ auch ein echtes Kartenspiel zur Hand nehmen, um den Trick vorzuführen.
Auf 7 Therapieblatt 4.15 sind 6 Spielkarten abgebildet. Der Patient wird aufgefordert, sich eine dieser
Karten im Geiste auszusuchen und einzuprägen, ohne diese zu nennen. Diese wird, so die Instruktion,
sodann aus den übrigen Karten entfernt, was suggeriert, man könne die Gedanken des Patienten lesen.
Achten Sie darauf, dieses Therapieblatt nicht zu lange darzubieten. Um die Chance zu erhöhen, dass der
Kartentrick funktioniert, lassen Sie ca. eine halbe Minute vergehen, bevor Sie ihm die Karten von 7 The-
rapieblatt 4.17 vorlegen. Der simple Trick besteht darin, dass alle Karten ausgewechselt wurden – nicht
nur die vom Patienten ausgewählte! Fragen Sie den Patienten zunächst nach seiner Erklärung. Lösen Sie
dann den Trick auf. Selbst wenn der Patient den Trick durchschaut, eignet er sich dazu, aufzuzeigen,
dass für scheinbar paranormale Phänomene meist eine einfachere Erklärung existiert.
Das dargestellte Fallbeispiel eignet sich vor allem für Patienten, die noch nicht in der Lage sind, an
eigenen wahnrelevanten Themen zu arbeiten bzw. eine mangelnde Krankheitseinsicht oder Refle-
xionsbereitschaft zeigen. Oft ist es für Patienten einfacher, zunächst fiktive Beispiele statt eigene
Verkennungen zu bearbeiten. Dieses Vorgehen ebnet zu einem späteren Zeitpunkt häufig eine
kritische Auseinandersetzung mit den eigenen Überzeugungen.
Gehen Sie mit dem Patienten das Fallbeispiel (Tina: Verfolgung/Seltsame Gerüche) durch und fragen
Sie ihn nach alternativen Erklärungen/Ursachen für die beschriebenen Phänomene.
Nutzen Sie das Tortendiagramm auf 7 Arbeitsblatt 4.2, um mit dem Patienten die unterschiedlichen
Zuschreibungsquellen zu besprechen. Seine Ideen kann er dann jeweils unter die Zuschreibungen
Situation/Umstände, andere Menschen und Tina selbst schreiben und den prozentualen Anteil der
verschiedenen Aspekte grafisch in die Torte eintragen. Ermuntern Sie den Patienten anschließend, eine
ausgewogene Ursachenzuschreibung zu formulieren, die mehrere Ursachen einbezieht. Hinterfragen
Sie einseitige Erklärungen und besprechen Sie mit dem Patienten deren mögliche Konsequenzen. Zum
Vergleich kann ein weiteres Tortendiagramm für eine ausgewogene Zuschreibung gezeichnet werden.
Wenn der Patient keine Ideen nennt, können Sie zur Unterstützung die möglichen Erklärungen auf
7 Therapieblatt 4.21 verwenden (d. h. »In welcher Art und Weise tragen die Umstände, andere
Personen oder Tina selbst zum Zustandekommen der Situation bei?«).
 80 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.4 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 4.23–4.24
Negatives bzw. positives
Ereignis in der letzten Woche
7 Arbeitsblätter 4.3–4.4
Formulierungsvorschlag:
5 Sie die Situation zunächst bewertet und welche Ursache haben Sie ausgemacht?« [Wenn dem Patienten
Formulierungsvorschlag:
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 4.25
Was für ein Zuschreibungs-
typ sind Sie?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 4.26
Verfolgung: Umstände, ande-
re Personen und ich selbst!
Formulierungsvorschlag:
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Besprechen Sie mit dem Patienten anhand der 7 Arbeitsblätter 4.3 und 4.4 jeweils 1–2 negative und
positive Ereignisse der letzten Tage. Wählen Sie ggf. Begebenheiten, die Ihnen der Patient in vorhe-
rigen Sitzungen geschildert hat. Hier bietet es sich an, zu diskutieren, wie das Verhalten anderer
Personen interpretiert wurde oder wie eigenes (Fehl-)Verhalten bei anderen ankam. Es geht weniger
darum, den Patienten von einer fragwürdigen oder eventuell falschen Interpretation gänzlich abzu-
bringen, sondern vielmehr darum, den Blick für alternative Sichtweisen zu weiten.
»Fällt Ihnen ein Ereignis ein, dass Sie in der letzten Woche traurig oder wütend gemacht hat? Wie haben
nichts einfällt, schlagen Sie etwas vor:] »In der vorletzten Sitzung wirkten Sie sehr aufgebracht, als Sie
erzählten, dass ein Arzt Sie lange hat warten lassen… Im Vorgespräch haben Sie erzählt… Spielen Sie die
Situation mal durch.« [Falls weder dem Patienten noch Ihnen ein geeignetes Ereignis einfällt, kann
auch auf ein fiktives Beispiel zurückgegriffen werden:] »Stellen Sie sich vor, ein Freund kündigt seinen
Besuch an, aber er erscheint nicht. Was könnte die Ursache dafür sein?«
Der Patient externalisiert oder internalisiert stark:
»Bestimmte Zuschreibungsstile haben unterschiedliche Konsequenzen. Welche Folgen hat die von Ihnen
hier angeführte Ursachenerklärung?« [Falls der Patient nichts benennen kann, konkretisieren Sie Ihre
Frage:] »Welche Auswirkungen hat das für Ihr Selbstwertgefühl und Ihr Verhältnis zu anderen Menschen?«
Es soll dem Patienten klar werden, dass einseitige externale Schuldzuweisungen zu zwischenmensch-
lichen Problemen führen können und einseitige Selbstanklagen das Selbstwertgefühl schwächen.
Nutzen Sie die Frage »Wie könnte man das Ereignis anders bewerten?« auf 7 Arbeitsblatt 4.3 bzw.
4.4, um alternative Erklärungen für das geschilderte Ereignis zu finden.
»Wir haben nun unterschiedliche Zuschreibungsstile besprochen und vertieft. Ohne Ihre Erklärung
gänzlich infrage zu stellen: Fallen Ihnen vielleicht noch andere Einflüsse für das Zustandekommen der
Situation ein?«
Der Patient soll nachfolgend unterschiedliche Entstehungsfaktoren sammeln und diese den drei
Zuschreibungsquellen ich, andere Personen, Umstände zuordnen.
Erklären Sie das Schaubild und diskutieren Sie mit dem Patienten, welchem Zuschreibungstyp er am
ehesten entsprechen könnte. Blau hinterlegt sind die Zuschreibungsstile, die in der Forschung als
»psychosetypisch« gelten. Wenn Sie das Gefühl haben, dass sich der Patient falsch einschätzt, führen
Sie ihm behutsam Situationen vor Augen, in denen er offensichtlich abweichend von seiner Selbst-
einschätzung attribuiert hat und leiten Sie ihn zum kritischen Hinterfragen seiner Selbsteinschätzung
an. Fragen Sie den Patienten z. B., wie Mitmenschen ihn beurteilen oder ob schon beklagt wurde,
dass er immer alles auf sich bezieht, sich Dinge so zurechtlegt, wie sie für ihn günstig sind oder er sich
schnell auf eine einzige Ursache einschießt etc. Beziehen Sie Testergebnisse mit ein, sofern vorhan-
den (z. B. aus dem IPSAQ-R, 7 Anhang).
»Hier sehen Sie, dass Personen, die sowohl positive als auch negative Ereignisse sich selbst zuschreiben,
einen ›überverantwortlichen Zuschreibungsstil‹ aufweisen. Hingegen besitzt jemand einen depressiven
Stil, der negative Ereignisse sich selbst und positive eher dem Glück oder anderen Personen zuschreibt.«
[Weiteres paraphrasieren.] »Was, glauben Sie, würde ein Freund oder eine Freundin [bzw. eine andere
Bezugsperson] sagen, wenn wir ihn/sie fragen würden, was für ein ›Zuschreibungstyp‹ Sie sind? Worauf
stützt sich diese Einschätzung?«
»Es gibt viele verschiedene Ursachen, weshalb Menschen sich verfolgt fühlen – z. B. tatsächliche Verfol-
gung, Mobbing, Fehlwahrnehmungen während eines Drogenrausches oder übertriebene Ängste. Meist
liegt eine Kombination von verschiedenen Ursachen vor! Hier sehen Sie ein Beispiel dafür, welche Ursachen
an der Entstehung einer entsprechenden Befürchtung beteiligt sein können.« [Beispiel vorlesen.]
5.4 · Therapieeinheit 4: Zuschreibungsstil
. Tab. 5.4 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Arbeitsblatt 4.5
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 4.27–4.32
Von Eine Stimme beschimpft
Sie, ohne dass eine äußere
Quelle sichtbar ist bis Stim-
menhören – Eigene Gedan-
ken oder ferngesteuert?
Pro und Kontra
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 4.27
Eine Stimme beschimpft Sie,
ohne dass eine äußere
Quelle sichtbar ist
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 4.28
Eine Stimme beschimpft Sie,
ohne dass eine äußere Quel-
le sichtbar ist
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 4.29
Eine Stimme beschimpft Sie,
ohne dass eine äußere Quel-
le sichtbar ist
Formulierungsvorschlag:
81 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Versuchen Sie, mit dem Patienten die Ursachen seiner besonderen Ideen/Befürchtungen, wie im
vorherigen Beispiel, anhand eines Tortendiagramms zu erarbeiten. Nutzen Sie dafür 7 Arbeits-
blatt 4.5. Bei Patienten, die zu einseitiger Externalisierung neigen, ist es hilfreich, zunächst bei dem
eigenen Anteil (ich) zu beginnen. Ein weiteres Tortendiagramm für eine ausgewogenere Ursachenzu-
schreibung ist sinnvoll, sofern der Patient bereits etwas distanziert ist von den Ideen. Liegt die letzte
psychotische Episode bereits lange zurück, so kann ein weiteres Tortendiagramm zum Vergleich
heute (distanziert) zu damals (frühere Episode) angefertigt werden.
»Zeichnen Sie in die ›Torte‹ ein, welche Anteile die verschiedenen Ursachenquellen für Ihre Befürchtungen
bzw. für Ihre Ideen haben.«
Die Bearbeitung dieser Therapieblätter bietet sich vor allem dann an, wenn der Patient wenigstens
zeitweise Stimmen gehört hat. Sollten diese Beschwerden auf den Patienten nicht zutreffen, so kön-
nen die 7 Therapieblätter 4.27–4.32 übersprungen werden. Sie können jedoch auch dann sinnvoll
sein, wenn der Patient zwar keine Stimmen hört, aber über Gedankeneingebung klagt oder andere so
genannte Ich-Störungen aufweist. Wenden Sie die Therapieblätter auch für taktile, optische, gustato-
rische und olfaktorische Halluzinationen an, indem Sie diese gemeinsam mit dem Patienten abwan-
deln. Ursachen für z. B. olfaktorische Halluzinationen können sein:
– Ich: Symptom der Erkrankung, empfindlicher Geruchssinn.
– Andere Personen: Jemand möchte mir schaden, mich vergiften etc.
– Umstände: Stress führt bei mir manchmal zu Fehlwahrnehmungen.
Einige Patienten äußern, dass es sich bei Halluzinationen (verschiedener Qualitäten) nicht um Fehl-
wahrnehmungen handeln kann, da sie z. B. auch körperliche Begleiterscheinungen nach sich ziehen
(z. B. Geruchswahrnehmung von Giftstoffen löst Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Atempro-
bleme aus). Um den Einfluss von Vorstellungen bzw. Fehlwahrnehmungen auf den Körper erfahrbarer
zu machen, bietet sich eine Imaginationsaufgabe als Experiment an.
»Lassen Sie uns ein Experiment machen. Schließen Sie dabei möglichst die Augen. Stellen Sie sich nun
bildlich eine aufgeschnittene Zitrone vor, die Sie in der Hand halten. Nun stellen Sie sich bitte vor, dass Sie
fest in die Zitrone hineinbeißen. Was passiert?« [Das Experiment funktioniert in der Regel sehr gut und
es wird der Speichelfluss angeregt.] »Ich gehe davon aus, dass sich in Ihrem Mund Speichel gesammelt
hat. Sie haben auch ein wenig das Gesicht verzogen. Hieran sehen Sie, wie alleine die Vorstellung unsere
Körperfunktionen beeinflussen kann. Genauso können Fehlwahrnehmungen, z. B. der angebliche Geruch
von Giftstoffen, und dazugehörige Überzeugungen, z. B. jemand möchte Ihnen schaden, zu unangeneh-
men körperlichen Reaktionen führen.«
»Sie berichten, dass Sie Stimmen hören bzw. in der Vergangenheit gehört haben. Es gibt ganz verschiedene
Erklärungen, wie es dazu kommt. Versuchen Sie bitte, zunächst einmal selbst ganz allgemein, verschie-
dene Gründe dafür zu benennen, wieso man Dinge hört, die andere Anwesende nicht hören.«
»Hier sehen Sie eine Reihe von möglichen Zuschreibungen für das Stimmenhören. Die Erklärungen
schließen sich nicht gegenseitig aus. Können Sie die eine oder andere dieser Zuschreibungen für sich in
Betracht ziehen?«
»Hier sehen Sie Zuschreibungen, wie sie während der Psychose typisch sind. Bitte formulieren Sie Argumen-
te für und gegen diese Erklärungen.«
 82 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.4 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Arbeitsblatt 4.6
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 4.30–4.31
5 Stimmenhören – Eigene
Gedanken oder fernge-
steuert? Pro und Kontra
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 4.32
Stimmenhören – Eigene
Gedanken oder fernge-
steuert? Pro und Kontra
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 4.33
Übertragung auf den Alltag
7 Therapieblatt 4.34
Was hat das mit Psychose zu
tun?
7 Arbeitsblatt 4.7
7 Therapieblatt 4.35
Was hat das mit Psychose zu
tun?
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Erarbeiten Sie anhand des Tortendiagramms auf 7 Arbeitsblatt 4.6, welche Zuschreibungen der
Patient für seine eigenen Stimmen heranzieht.
»Welche Erklärungen haben Sie aktuell für Ihre Stimmen? Wie groß sind die Anteile der verschiedenen
Quellen – also ich, andere Personen und Umstände? Zeichnen Sie die Anteile wie Tortenstücke in den
Kreis.« Diese Übung kann auch für Halluzinationen anderer Modalitäten in abgewandelter Form
herangezogen werden.
Das Therapieblatt ist auch für Patienten, die keine wahnhafte Erklärung für das Stimmenhören
favorisieren, geeignet.
»Links sehen Sie Gründe, die häufig von Patienten, die Stimmen hören, angeführt werden, und warum sie
davon überzeugt sind, dass die Stimmen von außen erzeugt werden. Ich möchte mit Ihnen mögliche
Gegenargumente bzw. andere Erklärungen zusammentragen. Was sagen Sie zum ersten Argument?
Denken Sie, dass alle Gedanken stumm sind?«
Entwickeln Sie nach jedem Argument gemeinsam Gegenargumente. Erwarten Sie jedoch nicht, dass
der Patient Ihnen gleich beipflichtet. Ziel der Übung ist vielmehr, den Patienten zu motivieren, andere
Erklärungen in Erwägung zu ziehen. Diese Therapieblätter können, wie erwähnt, ggf. auch verwendet
werden für Patienten, die nicht von Halluzinationen, sondern von Ich-Störungen berichten (vor allem
Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Gedankenlautwerden).
»Über die Pro- und Kontra-Argumente hinaus ist zu überlegen, ob die Annahme einer Fernsteuerung von
Gedanken als Erklärung für das Stimmenhören wirklich ausreicht. Eigentlich werden ja mehr Fragen
aufgeworfen als beantwortet, z. B. bezüglich der technischen Realisierung.«
7 Therapieblatt 11.18 aus Therapieeinheit 11 (Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe)
kann hilfreich sein, um besonders belasteten Patienten zu vermitteln, dass akustische Halluzinationen
ein weitverbreitetes Phänomen sind.
Die formulierten Lernziele bahnen die Übertragung auf den Alltag. Patienten mit Psychose haben
häufig kognitive Probleme. Versuchen Sie daher, die »Take-home-Botschaften«/Lernziele möglichst
einfach und griffig darzustellen, damit diese leicht zu verstehen und zu merken sind. Sie sollten dem
Patienten mit auf den Weg geben, dass mindestens 2–3 Möglichkeiten zu berücksichtigen sind, wes-
halb jemand sich in einer besonderen Art und Weise verhalten hat. Eigentlich wird fast jede Situation
zu einem gewissen Grad durch drei Faktoren mit verursacht: ich, andere Personen und Umstände.
Besprechen Sie mit dem Patienten, welche Punkte der Therapieeinheit zum Zuschreibungsstil für
ihn persönlich besonders hilfreich oder relevant waren. Händigen Sie ihm an dieser Stelle auch
7 Arbeitsblatt 4.7 aus.
Stellen Sie ein bis zwei konkrete Hausaufgaben (z. B. eine Übung der Arbeitsblätter, die Sie nicht oder
nur teilweise während der Therapieeinheit bearbeitet haben). Der Patient soll zudem bei sich auf
selbstdienliches Verhalten (z. B. Ausreden, einseitige Beschuldigungen anderer) oder auch depressive
Zuschreibungen (z. B. Selbstanklagen) achten. Notieren Sie die Hausaufgabe auf 7 Arbeitsblatt 4.7.
Zudem können hier Informationen aus der Sitzung notiert werden, die für den Patienten besonders
wichtig oder hilfreich waren. Nur wenn es dem Patienten gelingt, sich das Gelernte im Alltag zu
vergegenwärtigen und vor allem in diesen zu übertragen, ist eine dauerhafte Änderung des Erlebens
und Verhaltens zu erwarten. Die Sitzungen zu dieser Therapieeinheit sollen einen ersten Denkanstoß
liefern. Ermutigen Sie den Patienten, offene Fragen ebenfalls auf 7 Arbeitsblatt 4.7 zu notieren, um
diese in der nächsten Stunde zu besprechen.
Sollte dem Patienten die Relevanz der Therapieeinheit noch nicht klar geworden sein, nutzen Sie
optional das Fallbeispiel, um noch einmal die Verbindung zwischen einseitigen Zuschreibungen und
der Entstehung von Wahnideen zu verdeutlichen. Anhand des Fallbeispiels wird aufgezeigt, welche
Konsequenzen einseitige Zuschreibungen im Extremfall haben können.
5.5 · Therapieeinheit 5: Schlussfolgern
5.5 Therapieeinheit 5: Schlussfolgern
jZiel der Einheit
Dem Patienten wird vermittelt, dass voreiliges Schlussfol-
gern falsche Entscheidungen mit teilweise dramatischen
Konsequenzen nach sich ziehen kann. Darüber hinaus soll
der Patient angeregt werden zu reflektieren, ob bzw. wann
er selbst aktuell oder in der Vergangenheit vorschnell Ent-
schlüsse gefasst hat und wie eigene Wahnideen ggf. durch
solches »Kurzschlussdenken« verursacht oder verstärkt
wurden. Der Patient soll lernen, das Für und Wider von
83 5
folgenschweren Annahmen sorgfältig zu prüfen und stets
für Alternativerklärungen offen zu sein. Bei Alltagsfragen
ohne gravierende (soziale) Konsequenzen (Wahl der
Joghurtmarke) sollte dagegen weiterhin zügig entscheiden,
um handlungsfähig zu bleiben.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 5
(Schlussfolgern)
. Tab. 5.5

. Tab. 5.5 Therapieeinheit 5 (Schlussfolgern)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblätter 5.1–5.4 Sofern Sie dem Patienten in der letzten Sitzung Hausaufgaben oder (Beobachtungs-)Übungen aufge-
Von Therapieeinheit 5: tragen haben, besprechen Sie diese zunächst nach.
Schlussfolgern bis Was soll Die einleitenden Therapieblätter führen in das Thema ein und verdeutlichen die Relevanz der Denk-
das Ganze? verzerrung für unser Alltagsverhalten.

7 Therapieblätter 5.2–5.3 Vielen Betroffenen sind die Nachteile von voreiligem Schlussfolgern nicht bewusst. Geben Sie die
Voreiliges Schlussfolgern Antworten nicht vor, sondern lassen Sie dem Patienten die Möglichkeit, einige Ideen zu entwickeln,
bevor Sie umblättern.

Formulierungsvorschlag: »In dieser Therapieeinheit wollen wir über das Thema Schlussfolgern sprechen. Können Sie etwas mit dem
Begriff anfangen? Was verstehen Sie darunter? […] Welche Vor- und Nachteile haben schnelle Entschei-
dungen?«

7 Therapieblatt 5.3
Voreiliges Schlussfolgern

Formulierungsvorschlag:
»Oft entscheiden wir, ohne die ganze Wahrheit zu kennen. Entscheidungen betreffen einerseits einfache
Dinge, z. B. ›Was esse ich heute zum Mittag?‹ andererseits aber auch komplexe soziale Bewertungen, z. B.
bezogen auf unsere Freunde und unsere soziale Umwelt allgemein. In welcher Situation können schnelle
Entscheidungen Ihrer Meinung nach drastische negative Folgen haben? Wann ist es dagegen sinnvoll,
nicht allzu lange nachzudenken?«. Erarbeiten Sie an dieser Stelle mit dem Patienten, dass eine schnelle
Entscheidung vorzuziehen ist, wenn von dieser nicht viel abhängt (z. B. »Was ziehe ich an einem
normalen Tag an?«).

7 Therapieblatt 5.4 Auf diesem Therapieblatt sind die Ergebnisse aus der Grundlagenforschung laienverständlich zusam-
Was soll das Ganze? mengefasst, mit dem Ziel, die Essenz und die Relevanz der Einheit für die Entstehung einer Psychose
deutlich zu machen.

7 Therapieblätter 5.5–5.6 Verdeutlichen Sie anhand der Beispiele, wie voreiliges Schlussfolgern Fehleinschätzungen, z. B. wäh-
Von Wie voreiliges Schlussfol- rend einer Psychose, begünstigt und welche Konsequenzen diese nach sich ziehen können. Danach
gern Fehleinschätzungen, richten Sie behutsam die Frage an den Patienten, inwieweit ihm voreiliges Schlussfolgern selbst
z. B. während einer Psychose, unterlaufen ist.
begünstigt – Beispiele bis
Mögliche Konsequenzen
unterschiedlicher Entschei-
dungsstile
 84 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.5 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Arbeitsblatt 5.1a, b
5 zunächst mögliche psychotische sowie alternative Bewertungen lediglich für fiktive Situationen zu
7 Therapieblätter 5.7–5.40
Aufgaben 1 und 2
7 Therapieblätter 5.7–5.33
Aufgabe 1
7 Therapieblätter 5.34–5.40
Aufgabe 2
Formulierungsvorschlag:
Gemälde 1
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Geben Sie an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 5.1a, b vor. Falls der Patient keine eigenen Beispiele nennt,
sollten Sie behutsam eigene Erfahrungen mit dem Patienten anführen und bestimmte dysfunktionale
(wahnhafte) Überzeugungen des Patienten ansprechen, die als Beispiel passen könnten. Entwickeln
Sie mit dem Patienten alternative bzw. anders lautende Erklärungen für diese Ereignisse. Erarbeiten
Sie im Anschluss die möglichen Konsequenzen der vorschnellen sowie der anders lautenden Erklä-
rungen. Orientieren Sie sich hierbei an dem Beispiel auf den 7 Therapieblättern 5.5 und 5.6. Wägen
Sie gemeinsam die negativen Konsequenzen ab.
Bei wenig krankheitseinsichtigen bzw. misstrauischen Patienten bietet es sich an dieser Stelle an,
bearbeiten (7 Therapieblätter 5.5–5.6). Bei sehr akut erkrankten Patienten kann es ratsam sein, an
dieser Stelle die wahnneutralen Übungen (7 Therapieblatt 5.7 ff.) vorzuziehen und 7 Arbeitsblatt 5.1
zunächst nicht zu bearbeiten, um den Patienten nicht zu überfordern bzw. die Therapieadhärenz zu
sichern. Dieser Hintertüransatz (siehe auch 7 Kap. 1) ist kennzeichnend für das MKT+.
Ziel der Aufgaben 1 und 2 ist es, dem Patienten auf spielerische Weise zu vermitteln, wie fehlbar der
erste Eindruck bzw. die menschliche Intuition sein kann. Daher ist es stets sinnvoll, mehr Zeit auf das
Sammeln von Informationen zu verwenden, insbesondere wenn es um folgenschwere Schlüsse geht
(z. B. den eigenen Nachbarn der Spionage zu bezichtigen). Oft lassen erst bestimmte Einzelheiten,
die bei flüchtiger Betrachtung unbemerkt bleiben oder sich mit der Zeit offenbaren, eindeutige
Schlüsse zu.
Es bietet sich an, die Fragmentierungsübungen auf einem Tablet-PC oder einem Laptop/PC darzustel-
len, da der ›aha‹ Effekt der Übungen dann noch größer ist.
In der ersten Aufgabe werden Bildfolgen präsentiert, die aus aufeinander folgenden Stufen bestehen.
Nach und nach erkennt man ein Mädchen (bzw. bei den weiteren Fragmentierungsaufgaben eine
Schildkröte sowie einen Storch, der ein Baby bringt). Bitten Sie den Patienten, die Stichhaltigkeit der
vorgegebenen Interpretationen nach jedem zusätzlichen Fragment (erneut) zu beurteilen. Der Pati-
ent soll erst dann eine Alternative auswählen, wenn er sich ausreichend sicher ist. Das erste Fragment
des Mädchenbildes ähnelt einem Hemd, da nur dessen Umriss gezeigt wird. Einige Menschen mei-
nen, danach ein altes Zirkuszelt zu erkennen. Eine frühe Entscheidung führt in dieser Aufgabe leicht
zu einer Fehleinschätzung. Selbst wenn sich Patienten abwartend verhalten, verdeutlicht das Beispiel
sehr gut das Lernziel der Einheit. Bei der Durchführung der Aufgabe ist es wichtig, dass der Patient
lernt, seine Urteilssicherheit abzuschwächen, sofern er nicht über ausreichende Informationen ver-
fügt. Alternativ zu den Antwortoptionen auf den Therapieblättern (Wahrscheinlichkeitsabstufungen)
kann man den Patienten auch bitten, seine Antworten einfach mit »sicher« vs. »eher unsicher« zu
versehen. Gehen Sie bei den anderen Fragmentierungsübungen genauso vor.
Zeigen Sie dem Patienten die klassischen Gemälde und bitten Sie ihn, spontan den richtigen Titel aus
den vier Antwortalternativen auszuwählen. Verleiten Sie ihn bewusst zum voreiligen Schlussfolgern.
Laden Sie ihn dann in einem zweiten Schritt zu einer genaueren Betrachtung des Gemäldes ein. Auch
hier stellt die Abschwächung von übermäßiger Urteilssicherheit ein wichtiges Ziel dar.
»Sagen Sie mir doch einmal ganz spontan, ohne lange auf das Bild zu gucken, was der richtige Titel dieses
Gemäldes ist. Betreiben Sie also bewusst voreiliges Schlussfolgern […] Welches ist der korrekte Titel? […]
Warum haben Sie sich für diesen Titel entschieden; was spricht gegen die Titelvorschläge, die Sie ausge-
schlossen haben? […] Wie sicher sind Sie sich?«
Bilddetails, die für den richtigen Titel (»Die Brautwerbung«) sprechen: Der Gesichtsausdruck der Frau
ist eher kokett und sinnlich und nicht wütend oder traurig, was gegen die Antwortmöglichkeiten
»Geständnis eines Ehebruchs« (a) und »Nachricht vom Tod eines Angehörigen« (c) spricht. Der Mann
hat ihr ein Geschenk (Blume) mitgebracht, nimmt eine ehrerbietige Haltung ein und blickt schüch-
tern zu Boden. Dies spricht für den wahren Titel: »Die Brautwerbung« (b). Gegen den »Blumenhänd-
ler« (d) spricht, dass ein Blumenhändler kaum Hausbesuche unternimmt oder dann mit größerer
Auswahl. Die Geständnisinterpretation ist auch im Hinblick auf den damaligen Zeitgeist/Normen
unwahrscheinlich (es ist aufgrund der Kleidung der Personen offensichtlich, dass es sich um kein
neueres Gemälde handelt). Selbst bei einem Zufallstreffer des Patienten werden ihm viele Details,
die für oder gegen bestimmte Alternativen sprechen, entgangen sein. Leiten Sie den Patienten an,
Bewertungen mit Zweifel zu belegen, wenn er sich nicht 100 % sicher sein kann.
5.5 · Therapieeinheit 5: Schlussfolgern
. Tab. 5.5 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
Gemälde 2
7 Therapieblätter 5.41–5.42
Aufgabe 3: Von »Was sehen
Sie?« bis Schnelle Entschei-
dungen führen nicht immer
zu Fehlentscheidungen.
Manchmal erkennt man aber
nur die »halbe Wahrheit«!
7 Therapieblätter 5.43–5.44
Besondere Ideen in der
Allgemeinbevölkerung
– Moderne Legenden
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 5.45–5.46
Besondere Ideen in der
Allgemeinbevölkerung
– Moderne Legenden
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 5.47–5.49
Von Wie kommt es zu dieser
Legende und anderen Ver-
schwörungstheorien? bis Wie
bekannt sind Verschwö-
rungstheorien, und wie viele
Menschen in der Allgemein-
bevölkerung glauben sie?
7 Therapieblätter 5.50–5.52
Von Mobbing/Komplott? bis
Was wäre wenn…? Konse-
quenzen von Überzeu-
gungen
85 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Bilddetails, die für den richtigen Titel (»Seifenblasende Kinder«) sprechen: Der Junge im Fenster bläst
Seifenblasen in die Luft. Das Mädchen rechts neben dem Fenster scheint diesen hinterher zu blicken.
Die anderen Kinder strecken die Hände in die Luft, da sie die Seifenblasen anscheinend fangen wol-
len. Gegen Antwortalternative (a) »Rosengarten« spricht, dass zwar Rosen zu sehen sind, diese jedoch
nicht im Fokus des Bildes stehen, und auch kein Garten zu sehen ist. Gegen Antwortalternative (b)
»Familienfoto« spricht, dass es sich um ein Gemälde aus einer Zeit handelt, in der die Entwicklung der
Fotografie erst begann. Die Personen blicken außerdem nicht in Richtung einer möglichen Kamera.
Gegen (d) »Vater kommt heim« spricht, dass es keine Hinweise dafür gibt, dass eine bestimmte Per-
son nach Hause kommt. Die Blicke der Personen sind in verschiedene Richtungen gerichtet. Leiten
Sie den Patienten auch hier an, Bewertungen mit Zweifel zu belegen.
Diese Aufgabe verdeutlicht, dass frühe Festlegungen nicht notwendigerweise zu Fehlern führen
müssen, aber häufig nur die »halbe Wahrheit« offenbaren. Präsentieren Sie dem Patienten die von
uns modifizierte Wilson-Figur, ein Vexierbild, bei dem je nach Betrachtungswinkel zwei verschiedene
Interpretationsmöglichkeiten bestehen (Inuit [Eskimo] vs. Pharao). Fragen Sie den Patienten, was er
erkennt, und bitten Sie ihn, durch eine Änderung der Perspektive die weitere Gestalt zu entdecken.
Unter der Überschrift »Besondere Ideen in der Allgemeinbevölkerung« wird die Legende besprochen,
nach der Elvis Presley noch am Leben sei. Ausschnitte bzw. Schlagzeilen einer amerikanischen Zei-
tung dienen als Einleitung. Im nächsten Schritt sollen Pro- und Kontra-Argumente gesammelt und
auf ihre Plausibilität hin überprüft werden. Am Ende wird erklärt, dass solche Legenden zumeist auf
voreiligen Schlussfolgerungen und dubiosen Indizien basieren. Die Legende dient als Modell für die
Entstehung von Wahnideen und zeigt, dass solche »besonderen Ideen« auch in der Allgemein-
bevölkerung verbreitet sind. Hier kann optional auch auf die Verschwörungstheorien aus dem
Gruppen-MKT zurückgegriffen werden (z. B. Mondlandung), falls das Beispiel für den Patienten nicht
nachvollziehbar sein sollte.
»Die Legende, dass der Sänger Elvis Presley noch lebt, ist besonders in den USA recht verbreitet. Hier sehen
Sie die Schlagzeilen einer amerikanischen Zeitung. Haben Sie davon schon einmal gehört? Fallen Ihnen ein
paar Argumente für und gegen den angeblich vorgetäuschten Tod von Elvis ein?«
»Neben diesen angeblichen Beweisen finden Sie noch zahlreiche weitere Beweise in Internetforen. Was
halten Sie von diesen Argumenten? Wenn Sie sich die hier angeführten Pro- und Kontra-Argumente anse-
hen, zu welchem Schluss kommen Sie? Glauben Sie, dass die Legende stimmt? […] Wie kommt es Ihrer
Meinung nach zu solchen Legenden?«
Besprechen Sie mit dem Patienten, wie es seiner Meinung nach zu solchen und anderen Legenden
kommt. Auf den anschließenden Therapieblättern gibt es eine Zusammenstellung weiterer Verschwö-
rungstheorien. Lassen Sie den Patienten einschätzen, wie weit diese wohl in der Bevölkerung verbrei-
tet sind und geglaubt werden. Die Zahlen verdeutlichen, dass auch viele Menschen in der Allgemein-
bevölkerung an »besondere Ideen« glauben, ohne jedoch psychisch krank zu sein.
Nutzen Sie das Fallbeispiel und die nachfolgenden Arbeitsblätter vor allem für Patienten, die (noch)
nicht bereit sind, an ihren eigenen Wahnideen zu arbeiten, und ein geringes Reflexionsvermögen
besitzen. Häufig fällt es Patienten leichter, zunächst an fiktiven Beispielen als an ihren eigenen Über-
zeugungen zu arbeiten. Diese Vorgehensweise schärft eine kritische Sichtweise, die sich implizit auch
auf eigene Erlebnisse und deren nachträgliche Bewertung überträgt. Alternativ können Sie das Fall-
beispiel auf den 7 Therapieblättern 5.53–5.55 verwenden. Wählen Sie das Fallbeispiel aus, welches
näher an der Symptomatik/ Problematik des Patienten ist. Ein Fallbeispiel pro Sitzung ist ausreichend.
 86 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.5 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblatt 5.51
Was spricht für und was
gegen Marinas Überzeu-
gung?
7 Arbeitsblatt 5.2a,b
7 Arbeitsblatt 5.2b
5 Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 5.52
Was wäre wenn…? Konse-
quenzen von Überzeu-
gungen
7 Therapieblätter 5.53–5.55
Von Ermittlung gegen die
eigene Person? bis Was wäre
wenn…? Konsequenzen von
Überzeugungen
7 Arbeitsblatt 5.3a, b
7 Therapieblatt 5.56
Was spricht für und was
gegen Ihre besonderen
Ideen? Was wäre wenn…?
7 Arbeitsblatt 5.4a
Formulierungsvorschlag:
7 Arbeitsblatt 5.4a
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Erarbeiten Sie anhand von 7 Arbeitsblatt 5.2a gemeinsam Argumente, die für und gegen die Über-
zeugung von Marina sprechen. Falls der Patient Beweise heranzieht, die das Fallbeispiel nicht hergibt,
diskutieren Sie mit ihm, ob diese Informationen wirklich zur Verfügung stehen oder ob es sich hierbei
um eine nicht gerechtfertigte Ableitung (bzw. voreilige Schlussfolgerung) handelt. Hierfür steht
Ihnen in der Tabelle eine Spalte für zusätzlich benötigte Informationen, die für eine abschließende
Beurteilung der Situation erforderlich sind, zur Verfügung.
Nutzen Sie an dieser Stelle das Vier-Felder-Schema auf 7 Arbeitsblatt 5.2b.
»Was für mögliche Folgen könnten für Marina eintreten, wenn sie stur an ihrer Sicht der Dinge festhält,
obwohl diese nicht der Realität entspricht?«
Versuchen Sie den Patienten durch sokratische Fragen zu leiten (Anregungen bzw. Auflösung auf
7 Therapieblatt 5.52). Erwägen Sie auch die Möglichkeit tatsächlichen Mobbings und dessen Konse-
quenzen. Stellen Sie diese Betrachtungsweise jedoch nicht in den Vordergrund. Möglicherweise
antwortet der Patient, dass Marina ihre Arbeit verliert, da sie keine »Gegenmaßnahmen« ergreifen
konnte. Diskutieren Sie mit dem Patienten, wie Erfolg versprechend Marinas Rückzug ist, um sich
wirklichen Mobbings zu erwehren. Machen Sie deutlich, dass ein solches Verhalten auch Probleme
und berechtigte Kritik nach sich ziehen kann, insbesondere, wenn die Arbeit nicht mehr sorgfältig
erledigt wird. Wägen Sie im Anschluss gemeinsam mit dem Patienten die Konsequenzen der unter-
schiedlichen Handlungsoptionen ab.
Hier steht Ihnen ein weiteres Fallbeispiel zur Verfügung. Nutzen Sie analog zum eben beschriebenen
Fallbeispiel 7 Arbeitsblatt 5.3a, b, um Pro und Kontra sowie die Konsequenzen von Carstens Über-
zeugung zu erarbeiten (Anregungen zu möglichen Konsequenzen bietet auch 7 Therapieblatt 5.55).
Nutzen Sie an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 5.4a.
»Ich möchte mit Ihnen jetzt ganz unvoreingenommen und ergebnisoffen zusammentragen, was für und
was gegen Ihre besonderen Ideen spricht.«
Bitten Sie den Patienten zunächst, seine wahnhafte Idee auf dem Arbeitsblatt zu formulieren und
seine gegenwärtige Überzeugung in Prozent einzutragen. Nachdem Sie alle Argumente zusammen-
getragen und gegenübergestellt haben, können Sie den Patienten fragen, ob sich etwas an seiner
Überzeugungsstärke verändert hat.
Seien Sie behutsam! Ziel ist es nicht, den Patienten innerhalb von 1–2 Sitzungen von der Inkorrektheit
seiner Ideen zu überzeugen (siehe auch 7 Abschn. 4.2 »Intellektueller Aktionismus«). Vielmehr soll der
Patient angeleitet werden, die kritische Betrachtung anderer Ideen auf persönliche Bereiche zu über-
tragen. Versuchen Sie, angebliche Beweise für den Wahn zu hinterfragen oder in Zweifel zu ziehen. Der
Patient soll darüber hinaus angeleitet werden, alternative Erklärungen zu erwägen (gehen Sie dabei
ggf. auch auf Beobachtungen während der Sitzungen bzw. auf Station ein). Es ist anfangs schon als
Erfolg zu werten, wenn der Patient bereit ist, sich auf einen kritischen Dialog einzulassen oder be-
stimmte Aspekte infrage zu stellen. Seien Sie auf keinen Fall zu ungeduldig. Veränderungen brauchen
Zeit, um angenommen, verinnerlicht und in Verhalten umgesetzt zu werden. Nicht jeder Aspekt des
Wahnsystems muss hinterfragt werden und nicht in allen Aspekten muss der Patient falsch liegen. Wie
eingangs dargestellt, stehen jene Ideen im Fokus, die Leidensdruck verursachen und zu einer empfind-
lichen Störung der Lebensführung und der sozialen Beziehungen führen. Ein Rollenspiel bzw. -tausch
(7 Abschn. 4.3) kann bei stabilem klinischem Zustand ebenfalls sinnvoll sein, da es den Patienten
manchmal schwerfällt, gedanklich andere Perspektiven einzunehmen. Gerade vor dem Hintergrund
der in 7 Abschn. 3.4 beschriebenen sozial-kognitiven Defizite haben Patienten oft Probleme, sich
vorzustellen, wie ihre Überzeugungen und Verhaltensweisen bei anderen ankommen. Sehen Sie es als
Erfolg an, wenn der Betroffene Widersprüche einräumt und nicht mehr zu 100 % von seinen Ideen
überzeugt ist oder alternative Erklärungen erwägen kann. Die Übung bietet sich auch bei Patienten
an, die ihren Stimmen eine wahnhafte Bedeutung geben, die von Halluzinationen anderer Sinnes-
modalitäten berichten oder an Gedankeneingebung oder anderen Ich-Störungen leiden. Als Gegenar-
gumente vor allem zum Stimmenhören können hierfür auch Informationen des 7 Therapieblattes 4.31
der Therapieeinheit 4 (Zuschreibungsstil) dienlich sein.
5.5 · Therapieeinheit 5: Schlussfolgern
. Tab. 5.5 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Arbeitsblatt 5.4b
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 5.57–5.59
Von Negative Folgen falscher
Überzeugungen: Vermei-
dung und Sicherheitsverhal-
ten bis Ist das wirklich alles
notwendig?
7 Therapieblatt 5.59
Ist das wirklich alles notwen-
dig?
7 Arbeitsblatt 5.5a
7 Arbeitsblatt 5.5b
7 Therapieblatt 5.60
Wenn Sie sich beleidigt/
bedroht fühlen: Stellen Sie
sich die 3 Fragen der gelben
Karte
87 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Wie in 7 Abschn. 3.6 zu Selbstwert und Stimmung dargestellt, sind Wahnideen, ebenso wie normale
Meinungen und Einstellungen, häufig stark verwoben mit der Biografie, der Identität sowie dem
Selbstwertgefühl des Betroffenen. Patienten, die eine gewisse Bereitschaft erkennen lassen, ihre
Ideen zu hinterfragen, sollen sich ausmalen, was jeweils passieren würde, wenn ihre Ideen falsch
wären versus wenn sie der Realität entsprächen. Nutzen Sie an dieser Stelle das Vier-Felder-Schema
auf 7 Arbeitsblatt 5.4b.
»Ohne jetzt abschließend diskutieren zu wollen, ob Sie recht haben oder nicht mit Ihren (damaligen)
Überzeugungen: Was wären die Konsequenzen, wenn Sie richtig oder falsch lagen?«
Ziel dieses Therapieblattes ist selbstverständlich nicht, den Patienten in seinen Ideen zu bestärken,
sondern Gesprächsbereitschaft zu erreichen und seine Ängste zu hinterfragen (z. B. »Wenn das nicht
stimmen würde, dann wäre ich ja verrückt, das wäre für mich das Allerschlimmste.«). Für viele Patien-
ten ist die Diagnose einer Psychose oft angstbesetzter als ausgemalte negative Konsequenzen der
eigenen Ideen/Befürchtungen (z. B. Angst, Bedrohungserleben, soziale Isolation). Erarbeiten Sie
positive Aspekte der Annahme der Diagnose (z. B. Erklärung für die eigenen Befürchtungen, Behan-
delbarkeit, Unbegründetheit der Todesängste). Nehmen Sie ggf. auch die Tabelle mit den Ergebnissen
einer Befragung in der Allgemeinbevölkerung auf 7 Therapieblatt 11.18 aus der Therapieeinheit 11
(Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe) zur Hilfe, um aufzuzeigen, dass bestimmte
Ideen/Befürchtungen weitverbreitet sind (»Normalisieren«).
Besprechen Sie eingehend mit dem Patienten, was Vermeidung und Sicherheitsverhalten bedeuten.
Erarbeiten Sie gemeinsam, dass beide Maßnahmen einen wenig zweckmäßigen Panzer darstellen,
der nur scheinbar Schutz bietet. Ermutigen Sie den Patienten, auszuprobieren, dass auch ohne sein
Sicherheitsverhalten die befürchteten Konsequenzen nicht eintreten.
Nutzen Sie an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 5.5a. Dort finden Sie Vermeidungs- und Sicherheitsmaß-
nahmen, die Patienten häufig ergreifen. Fragen Sie nach Situationen oder Orten, die er aus Furcht
bewusst meidet, weil er sich beispielsweise beobachtet, ausspioniert oder verfolgt fühlt. Gegebenen-
falls hat der Patient in der Anamnese bereits entsprechende Angaben gemacht, die Sie in diesem
Zusammenhang aufgreifen können.
Nachdem Sie gemeinsam alle Verhaltensweisen zusammengetragen haben, soll der Patient einschät-
zen, wie hilfreich die jeweilige Maßnahme ist, um die befürchteten Konsequenzen abzuwenden, und
was wohl passieren würde (oder schon mal passiert ist), wenn er die Maßnahme unterlassen würde.
Gleichzeitig soll erarbeitet werden, welche Einschränkungen das Vermeidungs- und Sicherheitsver-
halten im täglichen Leben mit sich bringt.
Ermuntern Sie den Patienten anschließend, zunächst jenes Vermeidungs- oder Sicherheitsverhalten
aufzugeben oder schrittweise einzuschränken, welches mit einer geringen subjektiven Wirksamkeit
verbunden und/oder besonders alltagshinderlich oder teuer ist. Nutzen Sie dafür 7 Arbeits-
blatt 5.5b. Besprechen Sie mit dem Patienten, was er befürchtet, würde er das Sicherheits-/Vermei-
dungsverhalten aufgeben und was für oder gegen seine Befürchtung spricht. Bitten Sie den Patien-
ten, nach der Übung seine Erfahrungen ebenfalls auf dem Arbeitsblatt zu notieren.
7 Arbeitsblatt 5.5b bietet sich mit ausreichender Vorbereitung auch als Hausaufgabe an.
Wiederholen Sie in späteren Sitzungen die Übungen auch für andere Sicherheits- oder Vermeidungs-
maßnahmen. Besprechen Sie alle Übungen mit dem Patienten nach. Seien Sie geduldig und vorsich-
tig. Anders als bei Angstpatienten werden potenziell korrigierende Erfahrungen von Patienten mit
Schizophrenie nicht immer als solche erlebt, und es kann sich zeitweise sogar größere Angst einstel-
len. Es ist schon viel erreicht, wenn der Patient einsieht, dass sein Sicherheits- bzw. Vermeidungsver-
halten übertrieben ist. Zu Beginn sollten Übungen zur Realitätstestung therapeutisch begleitet wer-
den.
An dieser Stelle sollte nochmals die gelbe Karte ins Spiel kommen (7 Abschn. 5.2). Sie soll dem
Patienten eine treue Wegbegleiterin sein, deren drei Fragen er sich bei Bedarf immer wieder stellen
sollte.
 88 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten

. Tab. 5.5 (Fortsetzung)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblatt 5.61
Übertragung auf den Alltag
Die formulierten Lernziele bahnen die Übertragung in den Alltag. Versuchen Sie daher, die »Take-
home-Botschaften«/Lernziele möglichst einfach und griffig darzustellen, damit diese leicht zu verste-
hen und zu merken sind. Sie sollten dem Patienten mit auf den Weg geben, dass er möglichst viele
Informationen (z. B. vertraute Menschen nach ihrem Urteil fragen) suchen sollte, bevor er schwerwie-
gende Entscheidungen trifft.

7 Therapieblatt 5.62
Was hat das mit Psychose zu
5 tun?
7 Arbeitsblatt 5.6
Dieses Therapieblatt soll noch einmal die Verbindung zwischen voreiligem Schlussfolgern und der
Entstehung von Wahnideen verdeutlichen. Händigen Sie dem Patienten 7 Arbeitsblatt 5.6 aus. Die
wichtigsten Inhalte von Therapieeinheit 5 sind darauf zusammengefasst. Zudem soll die persönliche
Relevanz der Therapieeinheit sowie eine Übertragung auf den Alltag mit dem Patienten erarbeitet
werden.
Bitten Sie den Patienten, sich auf 1–2 Übungen möglichst praktisch – wenigstens aber innerlich – ein-
zulassen. Zum Beispiel könnte er darauf achten, in welchen Situationen er selbst oder auch andere
voreilig geschlussfolgert haben. Der Patient kann andererseits auch gebeten werden, Beweise und
Gegenargumente für seine wahnhaften Überzeugungen zusammenzutragen (abzuraten bei Patien-
ten mit systematisiertem Wahn, die eher »sendungsbewusst« sind; eher geeignet bei Patienten mit
diffusen und fluktuierenden Ideen). Erinnern Sie daran, die Aufgaben auf 7 Arbeitsblatt 5.6 zu notie-
ren. Auch offene Fragen und Dinge, die ihm in der Sitzung besonders relevant und hilfreich erschie-
nen, können für die nächste Sitzung auf diesem Arbeitsblatt festgehalten werden.
Nur wenn es dem Patienten gelingt, sich das Gelernte im Alltag zu vergegenwärtigen und in diesen
zu übertragen, ist eine dauerhafte Änderung zu erwarten. Die Sitzungen zu dieser Therapieeinheit
sollen einen ersten Denkanstoß hierfür liefern.

7 Therapieblatt 5.63 Optional kann anhand des Fallbeispiels noch einmal aufgezeigt werden, welche Konsequenzen
Was hat das mit Psychose zu voreiliges Schlussfolgern im Extremfall haben kann. Sprechen Sie das Beispiel mit dem Patienten
tun? durch, wenn Sie das Gefühl haben, dass ihm der Sinn und Zweck der Therapieeinheit noch nicht
ausreichend klar geworden ist.

5.6 Therapieeinheit 6: Korrigierbarkeit Austausches mit anderen Personen vergegenwärtigt, um

jZiel der Einheit
Dem Patienten wird vermittelt, dass eine gewisse Sturheit
und Rigidität in der Natur des Menschen liegt. Sie bewirkt,
dass wir uns nicht durch alles und jeden verunsichern las-
sen, birgt aber auch Risiken, sofern unbeirrbar an falschen
Überzeugungen festgehalten wird. Machen Sie dem Pa-
tienten darüber hinaus bewusst, ob bzw. in welchen Situ-
ationen er sich nicht von einer (falschen) Sichtweise ab-
bringen lässt oder ließ. Ferner wird die Wichtigkeit des
nicht in eine selbst geschaffene »Scheinwelt« abzudriften.
Dieser korrigierende Austausch kann einem Rückfall ent-
gegenwirken.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 6
(Korrigierbarkeit)
. Tab. 5.6
5.6 · Therapieeinheit 6: Korrigierbarkeit
. Tab. 5.6 Therapieeinheit 6 (Korrigierbarkeit)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 6.1–6.4
Von Therapieeinheit 6: Korri-
gierbarkeit bis Was soll das
Ganze?
7 Therapieblatt 6.1
Therapieeinheit 6: Korrigier-
barkeit
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 6.2–6.3
Veränderung der eigenen
Sichtweise
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 6.4–6.5
Von Was soll das Ganze? bis
Mangelnde Korrigierbarkeit
in der Allgemeinbevölkerung
(»Scheuklappendenken«)
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 6.6–6.7
Medikamentöse Behandlung
von psychischen Störungen
– Häufige Vorurteile und
Fehlannahmen
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 6.8–6.9
Häufige Vorurteile und
Fehlannahmen zu Depot-
präparaten
Formulierungsvorschlag:
89 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Sofern Sie dem Patienten in der letzten Sitzung Hausaufgaben oder (Beobachtungs-)Übungen aufge-
tragen haben, besprechen Sie diese zunächst nach.
Die einleitenden Therapieblätter führen in das Thema ein und verdeutlichen die Relevanz der Denk-
verzerrung für unser Alltagsverhalten.
»In dieser Therapieeinheit [bzw. in den folgenden Sitzungen] soll es um das Thema Korrigierbarkeit gehen.
Können Sie etwas mit diesem Begriff anfangen und können Sie sich vorstellen, warum es wichtig sein
könnte, sich damit zu beschäftigen?«
Viele Betroffene sind sich der Probleme, die durch das starre Beibehalten falscher Sichtweisen entste-
hen, nicht bewusst. Geben Sie dem Patienten Zeit, sich zu überlegen, warum Menschen ihre Sicht-
weisen ungern ändern und welche Nachteile daraus entstehen können, bevor Sie die Lösungsmög-
lichkeiten aufdecken.
»Menschen haben die Tendenz, an einer einmal gefassten Meinung festzuhalten. So entstehen leicht
Vorurteile. Vielleicht kennen Sie die Haltung, dass der erste Eindruck angeblich der beste ist, d. h., man
beurteilt einen anderen Menschen auf den allerersten Blick, steckt ihn sozusagen in eine Schublade. Kön-
nen Sie sich vorstellen, warum viele Menschen das so machen und welche Probleme daraus entstehen
können?«
Auf 7 Therapieblatt 6.4 sind die Ergebnisse aus der Grundlagenforschung laienverständlich zusam-
mengefasst, mit dem Ziel, die Essenz und die Relevanz der Einheit für die Entstehung einer Psychose
deutlich zu machen.
»Was ist Ihrer Ansicht nach der Grund, weshalb mangelnde Korrigierbarkeit bzw. Unbeirrbarkeit zu zwi-
schenmenschlichen Problemen und Streit führen kann?« (z. B. pauschale Vorverurteilungen von Randgrup-
pen; man gerät mit anderen schnell aneinander). [Überleitung zu 7 Therapieblatt 6.5:] »Wo begegnet
uns mangelnde Korrigierbarkeit sonst noch? Fallen Ihnen hierzu Beispiele ein?«
»Viele Patienten nehmen die verschriebenen Medikamente nur unregelmäßig ein, dies betrifft vor allem
Neuroleptika bzw. Antipsychotika. Oftmals liegt dies an den Nebenwirkungen, manchmal auch an Ver-
gesslichkeit. Teilweise bestehen aber auch Vorurteile oder falsche Annahmen, die ich kurz mit Ihnen be-
sprechen möchte.«
Tragen Sie dem Patienten die Antworten nicht vor, sondern entwickeln Sie diese gemeinsam. Respek-
tieren Sie die möglicherweise kritische Haltung des Patienten, aber revidieren Sie falsche Behaup-
tungen.
Dieses Therapieblatt bietet sich bei Patienten an, denen ein Depotpräparat verschrieben wurde.
»Hier sehen Sie Aussagen, teilweise auch Vorurteile, gegenüber Neuroleptika in Form von Depotspritzen,
die ich ebenfalls kurz mit Ihnen besprechen möchte. Kennen Sie den Begriff ›Depot‹? Haben Sie selbst
schon Erfahrungen mit Depotpräparaten gemacht?«
Tragen Sie dem Patienten die Antwort nicht vor, sondern entwickeln Sie diese gemeinsam. Respektie-
ren Sie die möglicherweise kritische Haltung des Patienten, aber revidieren Sie falsche Behauptungen.
 90 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.6 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 6.10–6.11
Die drei unten stehenden
Zahlen erfüllen eine Regel.
Welche?
Formulierungsvorschlag:
5 Zahl der Regel entspricht. Erst wenn Sie sich sicher sind, um welche Regel es sich handelt, nennen Sie mir
7 Therapieblätter 6.12–6.13
Sehen, was man sehen will
bzw. erwartet (Bestäti-
gungstendenz – im Alltag)
7 Therapieblätter 6.14–6.19
Aufgabe 1
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Mithilfe der Zahlenübung soll dem Patienten das Phänomen der Bestätigungstendenz verdeutlicht
werden. Statt andere Erklärungen zu erwägen (im Beispiel: Alle Zahlen sind größer als 0) oder die
Vorannahme kritisch zu prüfen, suchen die meisten Menschen nach Informationen, die die erste
intuitive Hypothese bestätigen (hier: Zahlenfolge schreitet scheinbar in Zweierschritten fort).
»Auf diesem Therapieblatt sehen Sie drei Zahlen. Überlegen Sie bitte, welche Regel diese Zahlen erfüllen.
Bevor Sie mir jedoch die Regel sagen, bitte ich Sie zunächst weitere Zahlen vorzuschlagen, um Ihre An-
nahme zu überprüfen. Ich werde Ihnen dann mit »ja« oder »nein« antworten, ob die von Ihnen genannte
bitte die Lösung.«
Machen Sie dem Patienten anhand der Beispiele deutlich, wie sich eine Bestätigungstendenz äußert.
Auch die meisten gesunden Menschen besitzen eine Reihe merkwürdiger Ansichten und verteidigen
diese gelegentlich gegen Widerspruch (»Ach, das ist nur eine Ausnahme.«). Menschen mit einer
Psychose sind zum einen jedoch überzeugter bezüglich des Wahrheitsgehaltes ihrer Ansichten. Zum
anderen sind die Inhalte meist mit Angst oder anderen starken Gefühlen besetzt, wodurch die Konse-
quenzen meist gravierender sind (siehe Beispiele in der Psychose auf 7 Therapieblatt 6.13).
Ziel der Aufgaben ist es, auf spielerische Art und Weise zu vermitteln, dass wir uns bei der Beurteilung
einer Situation oder eines Ereignisses gründlich irren können, wenn wir uns zu früh festlegen. Manch-
mal stellen sich Situationen am Ende ganz anders dar, als man es auf den ersten Blick erwartet hatte.
Daher ist es wichtig, in seinem Urteil flexibel zu bleiben und sich ggf. zu korrigieren, wenn dies not-
wendig ist. Dies ist vor allem wichtig, wenn es sich um falsche Überzeugungen bezogen auf andere
Personen handelt, da so negative Konsequenzen für unsere sozialen Beziehungen entstehen können.
In den zwei Aufgaben werden Sequenzen gezeigt, die jeweils aus drei Bildern bestehen. Die Bilder
der Geschichten werden in umgekehrter zeitlicher Reihenfolge präsentiert, d. h. das letzte Gescheh-
nis zuerst. Gleichzeitig werden vier mögliche Interpretationen für jede Bildergeschichte angeboten,
welche nach jedem Bild neu bezüglich ihrer Wahrscheinlichkeit/Plausibilität eingeschätzt werden
sollen. Eine der vier Interpretationen erscheint bei der Präsentation des ersten Bildes zunächst un-
wahrscheinlich, stellt sich aber im weiteren Verlauf als richtig heraus (»Der Fahrer des grauen
Mercedes wird zu unrecht kritisiert.«). Andere Interpretationen erscheinen wiederum zunächst plausi-
bel, erweisen sich aber als falsch oder sehr weit hergeholt (»Der Mann rügt den anderen zu recht, weil
er mit seinem Auto zwei Parkplätze belegt.«; »Der Mann im blauen Pullover beschimpft den anderen,
da er beim Einparken sein rotes Auto gestreift hat.«). Eine Interpretation erscheint durchgehend
absurd bzw. unplausibel (»Die Männer streiten sich über einen Parkplatz im Schatten.«). Die richtige
Lösung ist in dieser Bildergeschichte nach dem zweiten Bild zu erahnen und nach dem zuletzt ge-
zeigten Bild eindeutig ersichtlich.
Im Folgenden finden Sie spezifische Hinweise, die in den verschiedenen Bildern enthalten sind und
helfen, die richtige Interpretation zu erkennen:
erstes gezeigtes (zeitlich letztes!) Bild: Der Fahrer des grauen Mercedes hebt »abwehrend« die geöff-
neten Hände (unspezifischer Hinweis).
zweites gezeigtes Bild: Der graue Mercedes steht schon in der Nacht auf zwei Parkplätzen (Hinweis,
dass er schon länger dort steht und die Parkplatzsituation vorher möglicherweise anders war).
drittes gezeigtesBild: Einige der übrigen Fahrzeuge belegen ebenfalls zwei Parkplätze und der
Mercedes-Fahrer hatte somit keine Möglichkeit, anders zu parken (deutlicher Hinweis).
5.6 · Therapieeinheit 6: Korrigierbarkeit
. Tab. 5.6 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 6.20–6.24
Aufgabe 2
7 Therapieblätter 6.25–6.32
Fallbeispiele
7 Therapieblätter 6.27–6.28
Fallbeispiel: Echte Bedro-
hung oder Einbildung?
7 Arbeitsblatt 6.1
7 Therapieblätter 6.29–6.32
Fallbeispiel: Erleuchtung
oder Einbildung?
7 Arbeitsblatt 6.2
7 Therapieblatt 6.33
Ihre Ideen – eigene Beispiele
7 Arbeitsblatt 6.3a
Formulierungsvorschlag:
91 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Hier steht Ihnen eine weitere Bildergeschichte zur Verfügung. Lesen Sie hierzu die allgemeinen Hin-
weise zur vorherigen Aufgabe (7 Therapieblätter 6.14–6.19). Es werden wiederum vier mögliche
Interpretationen für die Bildergeschichte angeboten, welche nach jedem Bild neu bezüglich ihrer
Wahrscheinlichkeit/Plausibilität eingeschätzt werden sollen. Eine der vier Interpretationen erscheint
bei der Präsentation des 1. Bildes zunächst unwahrscheinlich, stellt sich aber im weiteren Verlauf als
richtig heraus (»Die Frau gibt eine Vermisstenmeldung für ihren entlaufenen Hund auf.«). Andere
Interpretationen erscheinen zunächst plausibel, erweisen sich aber als falsch (»Die Frau möchte eine
Gesangskarriere ohne Rücksicht auf ihre Familie starten.«; »Die Frau möchte über das Radio ihren
Traumpartner fürs Leben finden.«). In der Aufgabe ist eine Interpretation durchgehend absurd bzw.
unplausibel (»Die Frau hat im Lotto gewonnen und möchte über das Radio ihr Geld verschenken.«),
stellt also zu keinem Zeitpunkt eine realistische Lösungsmöglichkeit dar. Die richtige Lösung ist erst
nach dem 3. gezeigten Bild eindeutig.
Im Folgenden finden Sie Hinweise in den verschiedenen Bildern, die helfen, die richtige Interpreta-
tion zu erkennen:
zuerst gezeigtes Bild: Der Radiomoderator lacht nicht; könnte aufgrund einer ernsten Botschaft sein
(Indiz, aber noch kein spezifischer Hinweis). Die Frau hat ihre linke Hand nach oben gestreckt (viel-
leicht aus Nervosität).
zweites Bild: Das Mädchen ist traurig und weint (Indiz, aber noch kein spezifischer Hinweis).
zuletzt gezeigtes Bild: Man sieht eine leere Hundehütte (deutlicher Hinweis). Überall hängen Plakate
mit einer Vermisstenanzeige (deutlicher Hinweis).
Im Folgenden stehen Ihnen zwei Fallbeispiele zur Verfügung. Wählen Sie das Fallbeispiel aus, welches
näher an der Symptomatik des Patienten ist. Das Fallbeispiel Klaus (7 Therapieblätter 6.25–6.28)
eignet sich vor allem für Patienten mit Verfolgungswahn, während das Fallbeispiel Simon (7 Thera-
pieblätter 6.29–6.32) vor allem für Patienten mit Größenwahn relevant ist. Ein Fallbeispiel pro Sit-
zung ist ausreichend. Leiten Sie den Patienten an, das Für und Wider der dargestellten wahnhaften
Überzeugung zu erörtern. Animieren Sie den Patienten, logische Schwachstellen in der Überzeugung
von Klaus (Verfolgung durch Scientologen) aufzudecken. Im Anschluss soll der Patient überlegen,
welche Möglichkeiten Klaus zur Verfügung stehen, seine Annahmen zu überprüfen. Dem Patienten
sollte hierbei die Wichtigkeit des Austausches mit anderen Personen als soziales Korrektiv verdeut-
licht werden.
Erarbeiten Sie im Anschluss mit dem Patienten anhand von 7 Arbeitsblatt 6.1 mögliche Konse-
quenzen, falls Klaus weiterhin an seiner Überzeugung festhält bzw. zu einer alternativen Erklärung
gelangt. Beantwortet der Patient die Fragestellungen wahnhaft oder gar nicht, versuchen Sie ihn
durch sokratisches Fragen zu Antworten zu leiten. Anregungen bzw. die Auflösung liefert 7 Thera-
pieblatt 6.28. Diese Übung soll den Übergang zur Auseinandersetzung mit den eigenen wahnhaften
Überzeugungen erleichtern. Indem zunächst die falschen Vorstellungen einer anderen Person disku-
tiert werden, kann die Kritikfähigkeit gestärkt und die rigide Verteidigungshaltung für die eigenen
besonderen Überzeugungen aufgeweicht werden. Diese Aufgabe eignet sich vor allem für Patienten,
die noch nicht fähig sind, über die eigenen wahnhaften Überzeugungen direkt zu sprechen.
Verwenden Sie dieses Fallbeispiel, wie oben angeregt, vor allem für Patienten mit Größenwahn, für
die das eben dargestellte Verfolgungsbeispiel weniger relevant ist (orientieren Sie sich an den An-
merkungen zu den 7 Therapieblättern 6.25–6.28) und verwenden Sie hierzu 7 Arbeitsblatt 6.2.
Der Patient soll angeleitet werden, das Für und Wider seiner eigenen Ideen abzuwägen. Nehmen Sie
7 Arbeitsblatt 6.3a zur Hilfe. Seien Sie behutsam! Erwarten Sie nicht, dass der Patient wahnhafte
Ideen gleich aufgibt. Die Methode dient vor allem dazu, Zweifel zu säen. Lassen Sie den Patienten die
Überzeugung von seinen Ideen jeweils vor und nach dem Abwägen der Pro- und Kontra-Argumente
einschätzen. So werden auch kleine Veränderungen sichtbar.
»Sie berichteten mir, dass Sie sich verfolgt fühlen.« [Idee kurz wiederholen.] »Was spricht für diese Idee?«
[z. B. achtet der Patient verstärkt auf Autos mit Berliner Kennzeichen, die angeblich vom BND stam-
men und so auf die Verfolgung hinweisen.] »Gibt es auch etwas, was gegen Ihre Idee sprechen könnte?«
[z. B. müssen Autos mit Berliner Kennzeichen nicht zwangsläufig zum BND gehören.] »Fragen Sie
Bekannte oder Freunde um Rat? Waren Sie bislang offen für Gegenargumente oder andere Meinungen?«
 92 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.6 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Arbeitsblatt 6.3b, c
5 se einer Schizophrenie angstbesetzter als mögliche negative Konsequenzen der eigenen Ideen/
7 Therapieblatt 6.34
Veränderungen in der Umge-
bung! Ist das wirklich so?
7 Arbeitsblatt 6.4
7 Therapieblatt 6.35
Ist der Austausch mit ande-
ren Menschen aus Ihrer Sicht
wichtig? Wieso?
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Der Patient soll Vorschläge entwickeln, wie er seine Annahmen überprüfen kann (z. B. »Ich frage
Menschen, denen ich vertraue, ob Sie meinen Verdacht teilen. Ich informiere mich, wie viele Autos
beispielsweise in Berlin zugelassen sind.«). Dies soll mithilfe von 7 Arbeitsblatt 6.3b realisiert wer-
den. Erarbeiten Sie anschließend mögliche Konsequenzen, die sich ergeben, wenn der Patient an
seinen Ideen fälschlicherweise festhält oder sie verwirft (7 Arbeitsblatt 6.3c). Diese Übung kann
ebenfalls bei Patienten eingesetzt werden, die über Stimmenhören mit wahnhaftem Überbau, Hallu-
zinationen anderer Sinnesmodalitäten (z. B. Geruchs- und Geschmackshalluzinationen), Gedanken-
eingebung oder andere Ich-Störungen klagen. Wie bereits erwähnt, ist für viele Patienten die Diagno-
Befürchtungen (z. B. Angst, Bedrohungserleben, soziale Isolation). Erarbeiten Sie positive Aspekte
einer Annahme der Diagnose bzw. der Einsicht, ein behandlungsbedürftiges Problem zu haben (z. B.
Erklärung für die Ideen/Befürchtungen, Behandelbarkeit, Todesängste sind unbegründet). Auch an
dieser Stelle können Sie die Tabelle mit Ergebnissen einer Befragung in der Allgemeinbevölkerung
aus 7 Therapieeinheit 11 (7 Therapieblatt 11.18) zur Hilfe nehmen, um aufzuzeigen, dass bestimmte
Befürchtungen weitverbreitet sind (»Normalisieren«).
Leiten Sie den Patienten an, jeweils ein dreistufiges Vorgehen zu wählen, um den Realitätsgehalt
seiner Ideen und Befürchtungen zu prüfen. Diese Übung sollte erst erwogen werden, wenn eine
tragfähige therapeutische Beziehung besteht und der Patient klinisch stabilisiert ist.
1. Zunächst sollen die Ereignisse protokolliert werden (7 Arbeitsblatt 6.4). Definieren Sie unbedingt
zeitliche oder örtliche Vergleichspunkte. Wenn der Patient beispielsweise meint, etwas passiere
immer montags, lassen sie ihn die Protokolle auch an anderen Tagen führen; wenn behauptet wird,
etwas passiere nur vor seinem Haus, lassen Sie ihn auch an anderen Orten protokollieren.
2. Sollte sich herausstellen, dass der Patient mit seinem subjektiven Beobachtungen recht behält (das
kann durchaus der Fall sein), so sollte erörtert werden, ob alternative Erklärungen in Betracht kom-
men (ein Bezug auf 7 Therapieeinheit 4 [Zuschreibungsstil] kann hier sinnvoll sein).
3. Außerdem sollte besprochen werden, inwieweit der Patient die Dinge mit beeinflusst oder verur-
sacht haben könnte (z. B. bei Beziehungsideen: Blicke werden auf ihn gezogen durch das Tragen einer
dunklen Sonnenbrille oder einen panischen Gesichtsausdruck).
Schließlich kann es wichtig sein, den Patienten zu beruhigen und ihm zu versichern, dass die erwar-
teten Konsequenzen übertrieben sind. Achten Sie darauf, dass der Patient das Protokoll wirklich führt.
Die gelbe Karte kann diese Übungen wirkungsvoll unterstützen (7 Abschn. 5.2). Für diese Übungen
sollten Sie sich Zeit nehmen und sie gelegentlich wiederholen. Regen Sie Einsichten an, aber seien
Sie nicht zu ungeduldig. Der Patient sollte von der Ausschließlichkeit seiner Überzeugungen abge-
bracht werden; Ängste sollten verringert werden. Die Akzeptanz alternativer Annahmen braucht
dagegen häufig Zeit und ist kein realistisches therapeutisches Nahziel. Die Übung kann durch eine
entsprechende Abwandlung des Arbeitsblattes auch für das Protokollieren von Stimmen, Halluzinati-
onen anderer Sinnesmodalitäten (z. B. Geruchs- und Geschmackshalluzinationen), Gedankeneinge-
bung oder anderer Ich-Störungen eingesetzt werden. Bei Übungen zur Realitätstestung wird eine
therapeutische Begleitung empfohlen.
Bevor Sie dieses Therapieblatt bearbeiten, fragen Sie den Patienten, ob und wieso er den Austausch
mit anderen Personen als wichtig bzw. unwichtig erachtet. Prüfen Sie gemeinsam, ob und in welchem
Maße er anderen Sichtweisen gegenüber aufgeschlossen ist. Dem Patienten soll die Wichtigkeit
verdeutlicht werden, sich mit anderen Menschen – insbesondere Vertrauenspersonen – auszutau-
schen. Man soll sich nicht durch alles und jeden beirren lassen, aber prinzipiell einem Gedankenaus-
tausch gegenüber offen sein. Zum einen weil dies helfen kann, sich anbahnende psychotische Ent-
wicklungen frühzeitig zu erkennen, zum anderen aber auch, um ein realistischeres Bild der Welt zu
erlangen (»vier Augen sehen mehr als zwei«). Stellen Sie nach Möglichkeit einen Bezug zwischen
Unkorrigierbarkeit, Bestätigungstendenz und Rückzug während der Psychose her.
5.6 · Therapieeinheit 6: Korrigierbarkeit
. Tab. 5.6 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 6.36
Austausch mit anderen
Menschen während einer
psychischen Krise?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 6.37
Austausch mit anderen vs.
Rückzug während einer
psychischen Krise
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 6.38
Gibt es Personen, denen Sie
durchweg vertrauen? Wer
käme infrage?
7 Therapieblatt 6.39
Übertragung auf den Alltag
Formulierungsvorschlag:
93 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
»Hält man an einer falschen Meinung übermäßig fest, kann es schnell zu zwischenmenschlichen Konflik-
ten kommen. Längerfristig kann dies dazu führen, dass man sich von anderen zurückzieht – und auch
andersherum – oder sich anderen nicht mehr mitteilt, um nicht ständig Widerspruch zu ernten. Es besteht
die Gefahr, sich zu verrennen und nur noch auf Dinge zu achten, die für die eigene Sichtweise sprechen.
Dies nennt man, wie vorhin besprochen, Bestätigungstendenz. Sozialer Rückzug und Bestätigungstendenz
führen dazu, dass sich falsche Annahmen verfestigen. Dagegen können sozialer Austausch und Offenheit
für neue Erfahrungen dazu beitragen, die eigenen Meinungen und Einstellungen, wenn nötig, anzupassen
oder zu korrigieren.«
Explorieren Sie, ob der Patient im Alltag allgemein zu Uneinsichtigkeit und Starrköpfigkeit neigt.
Wenn es um den Austausch mit anderen Menschen geht, ist es wichtig, auch solche Personen zu
identifizieren, die den Patienten in seinen Wahnideen eventuell bestärken. Dies könnte beispiels-
weise in Internetforen passieren, in denen über Verschwörungstheorien diskutiert wird. Der Aus-
tausch mit diesen Personen sollte kritisch hinterfragt werden.
»Wie ist das während der Psychose (bzw. jetzt)? Suchen Sie das Gespräch mit anderen über Ihre Ideen oder
eher nicht?« [Weiteres paraphrasieren, eventuell auch von Krise statt von Psychose sprechen.]
»Es zieht eine Reihe negativer Konsequenzen nach sich, wenn Sie den Kontakt zu anderen Menschen meiden
oder bestehende Freundschaften nicht pflegen. Dadurch kann man schnell einsam werden. Dies kann sich
zu einer Depression steigern. Darüber hinaus drängen sich Ihre Ängste oder besonderen Annahmen zuneh-
mend ins Bewusstsein, da sich Ihre gesamte Aufmerksamkeit mangels anderer Beschäftigungen auf diese
richtet. Zudem haben Sie ohne andere Menschen kaum die Möglichkeit, Ihre Ideen auf deren Wahrheits-
gehalt hin zu überprüfen, sodass die Gefahr besteht, sich zu verrennen.« [Weiteres paraphrasieren.]
Besprechen Sie mit dem Patienten nochmals die Bedeutung der gelben und in diesem Zusammen-
hang insbesondere auch der roten Karte (7 Abschn. 5.2). Die beiden Karten soll der Patient ständig
bei sich führen, um sich im Falle aufkeimender wahnhafter Interpretationen Hilfe, Rat oder auch
Bestätigung zu holen (Letzteres im Falle einer wahren Bedrohung, denn »auch paranoide Menschen
haben Feinde« [Zitat von Golda Meir, frühere israelische Politikerin]). Die Entwicklung merkwürdiger
Ideen bis hin zum Wahn ist keine Einbahnstraße und »überkommt« Patienten selten unvermittelt. Im
Frühstadium, wenn wahnhafte Ideen von realistischen Überzeugungen noch in Schach gehalten
werden, handelt es sich oft um einen umkehrbaren Prozess.
Die formulierten Lernziele bahnen die Übertragung auf den Alltag. Patienten mit Psychose haben
häufig kognitive Probleme. Versuchen Sie daher die »Take-home-Botschaften«/Lernziele möglichst
einfach und griffig darzustellen, damit diese leicht zu verstehen und zu merken sind. Verdeutlichen
Sie nochmals das Lernziel dieser Sitzung.
»Manchmal kann der erste Eindruck trügen. Deshalb ist es wichtig, flexibel zu sein und bei Bedarf sein
Urteil zu korrigieren. Der Austausch mit anderen Menschen kann dazu beitragen, zu einer realistischen
Sicht der Dinge zu gelangen.«
 94 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten

. Tab. 5.6 (Fortsetzung)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblatt 6.40
Was hat das mit Psychose zu
tun?
7 Arbeitsblatt 6.5
5 Zeit etc.) oder die Bibliothek zu dem gewählten Thema zu bemühen. Alternativ könnte der Patient
Dieses Therapieblatt soll noch einmal die Verbindung zwischen Unkorrigierbarkeit und der Entste-
hung von Wahnideen verdeutlichen. Händigen Sie dem Patienten an dieser Stelle das 7 Arbeits-
blatt 6.5 aus. Die wichtigsten Informationen zur Therapieeinheit 6 sind darauf zusammengefasst.
Erarbeiten Sie mit dem Patienten, welche Punkte der Therapieeinheit für ihn besonders relevant und
hilfreich waren. Stellen Sie ein bis zwei konkrete Hausaufgaben. Zum Beispiel könnte der Patient
gebeten werden, sich über andere Weltanschauungen zu informieren, die Ängste bei ihm hervorru-
fen, aber über die er augenscheinlich wenig Hintergrundwissen hat (z. B. Islam, Freimaurertum).
Tragen Sie dem Patienten auf, seriöse Quellen aus dem Internet (z. B. Wikipedia, Online-Archiv der
ermutigt werden, ein Gespräch mit einer Person zu suchen, mit der er in Streit geraten ist, um noch-
mals unvoreingenommen zu prüfen, wie die andere Person zu ihrer Sicht der Dinge gelangt ist. Die
wenigsten Menschen hegen von Grund auf böse Absichten, sondern sind meist der festen Überzeu-
gung, dass ihr Denken und Handeln rational und fair. Stabile, nicht mehr akut wahnhafte Patienten
können aufgefordert werden, in Rollen von Personen zu schlüpfen, die sie nicht schätzen (z. B. Poli-
zisten, Pflegepersonal, Politiker etc.), um sich zu überlegen, was diese Personen gegen die Vorhal-
tungen einwenden könnten. Darüber hinaus soll der Patient Beispiele eigener mangelnder Flexibilität
notieren. Erinnern Sie den Patienten daran, die Hausaufgaben möglichst auf 7 Arbeitsblatt 6.5 zu
notieren! Nur wenn es dem Patienten gelingt, sich das Gelernte im Alltag zu vergegenwärtigen und
es in diesen zu übertragen, ist eine dauerhafte Änderung zu erwarten. Die Sitzungen zu dieser Thera-
pieeinheit sollen einen ersten Denkanstoß liefern.

7 Therapieblatt 6.41 Sollten dem Patienten die Inhalte der Therapieeinheit nicht ausreichend klar geworden sein, dann
Was hat das mit Psychose zu können Sie mit ihm anhand des Fallbeispiels noch einmal besprechen, welche Konsequenzen über-
tun? steigerte Unkorrigierbarkeit im Extremfall haben kann.

5.7 Therapieeinheit 7: Einfühlen
jZiel der Einheit
Dem Patienten wird vermittelt, dass »Irren menschlich«
ist, vor allem wenn es darum geht, die Gefühle und Beweg-
gründe seiner Mitmenschen einzuschätzen. Zum einen
soll dem Patienten deutlich gemacht werden, dass wir nicht
allein aufgrund der Mimik auf den Gefühlszustand eines
Menschen schließen können und unser Urteil in Zweifel
ziehen sollten, wenn wir jemanden nur flüchtig kennen
oder nur wenige Anhaltspunkte für unsere Einschätzung
haben. Zur sicheren Interpretation müssen weitere Infor-
mationsquellen hinzugezogen werden (z. B. in welcher Si-
tuation befindet sich die Person; Vorwissen über die Per-
son). Zum anderen soll dem Patienten die Wichtigkeit von
Perspektivenwechseln vor Augen geführt werden, um
mögliche Beweggründe für das Handeln anderer Personen
zu erschließen. Darüber hinaus soll dem Patienten bewusst
gemacht werden, dass soziale Wahrnehmung oft von den
eigenen Gefühlen beeinflusst wird und Menschen allzu
leicht dazu neigen, innere Gefühlswelt und Außenwelt zu
verwechseln. Überdies wird erörtert, ob oder wann der Pa-
tient selbst schon einmal Menschen falsch eingeschätzt hat
und wie Fehlinterpretationen bis hin zu Wahnideen hier-
durch begünstigt wurden, z. B. indem er sich von stim-
mungskongruenten Interpretationen leiten ließ (z. B. bei
Angst: »Alle sind gegen mich.«). Die Beziehung zum Wahn
wird behutsam verdeutlicht. Schließlich können – sofern
hier Defizite bestehen – dem Patienten Grundregeln für
ein besseres soziales Miteinander vermittelt werden.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 7 (Ein-
fühlen)
. Tab. 5.7
5.7 · Therapieeinheit 7: Einfühlen
. Tab. 5.7 Therapieeinheit 7 (Einfühlen)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 7.1–7.4
Von Therapieeinheit 7: Einfüh-
len bis Was soll das Ganze?
7 Therapieblatt 7.1
Therapieeinheit 7: Einfühlen
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 7.2–7.3
Gesichtsausdrücke und
Gesten sind oft mehrdeutig!
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 7.4
Was soll das Ganze?
7 Therapieblatt 7.5
Wie Probleme der Emotions-
erkennung Fehleinschät-
zungen, z. B. während einer
Psychose, begünstigen –
Beispiele
7 Arbeitsblatt 7.1
7 Therapieblätter 7.6–7.7
Nennen Sie einige Gefühle
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 7.8–7.9
Manchmal ist es einfach, zu
erschließen, was in anderen
Menschen vorgeht, vor allem
wenn man den Zusammen-
hang kennt…
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 7.10
Schwieriger wird es, wenn
man nur das Gesicht sieht,
aber weder die Person kennt
noch andere Anhaltspunkte
besitzt!
Formulierungsvorschlag:
95 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Sofern Sie dem Patienten in der letzten Sitzung Hausaufgaben oder (Beobachtungs-)Übungen auf-
getragen haben, besprechen Sie diese zunächst nach.
Die einleitenden Therapieblätter führen in das Thema ein und verdeutlichen die Relevanz der Denk-
verzerrung für unser Alltagsverhalten.
»In dieser Therapieeinheit [bzw. in den folgenden Sitzungen] möchte ich mit Ihnen über das Thema
Einfühlen sprechen. Können Sie etwas mit dem Begriff anfangen? […] Was verstehen Sie darunter?«
Vielen Betroffenen ist nicht auf Anhieb klar, dass Mimik und Gestik manchmal nicht eindeutig zu
interpretieren und gelegentlich sogar widersprüchlich sind. Geben Sie die Antworten nicht vor,
sondern lassen Sie den Patienten zumindest einige Möglichkeiten selbst entwickeln, bevor Sie
umblättern.
»Ich würde gerne mit Ihnen dieses Beispiel durchgehen. […] Was könnten Gründe dafür sein, dass sich eine
Person an der Nase kratzt? Und was hilft uns bei der Beantwortung, wieso sie das tut?«
Auf diesem Therapieblatt sind die Ergebnisse aus der Grundlagenforschung laienverständlich zusam-
mengefasst, mit dem Ziel, die Essenz und die Relevanz der Einheit für die Entstehung einer Psychose
deutlich zu machen.
Benutzen Sie an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 7.1 und fragen Sie den Patienten nach Begebenheiten,
in denen er die Mimik oder Gestik anderer Menschen fehlinterpretiert haben könnte.
Bei wenig krankheitseinsichtigen bzw. misstrauischen Patienten sollte 7 Arbeitsblatt 7.1 zunächst
nicht bearbeitet werden, um den Patienten nicht zu überfordern bzw. die Therapieadhärenz zu si-
chern. Alternativ können Sie an dieser Stelle die fiktiven Beispiele auf 7 Therapieblatt 7.5 bespre-
chen und dann gleich zu den folgenden Übungen zur Emotionserkennung übergehen. Dieses behut-
same Vorgehen ist kennzeichnend für das MKT+ (»Hintertüransatz«).
Bevor Sie 7 Therapieblatt 7.7 aufdecken, bitten Sie den Patienten einige Gefühle zu benennen.
»Zählen Sie bitte einige menschliche Gefühle und Empfindungen auf. Würden Sie sagen, dass jeder
Gefühlsausdruck direkt am Gesicht ablesbar ist? Kann es da auch zu Verwechslungen kommen?«
»Bitte bestimmen Sie den zugehörigen Gefühlsausdruck.« [Das meiste wird korrekt gelöst werden.] »Sehr
gut, woran haben Sie das im Einzelnen festgemacht – nur am Gesichtsausdruck?«
Falls der Patient die Frage bejaht, weisen Sie darauf hin, dass auch andere Merkmale unterstützend
oder sogar leitend sind, z. B. Umarmung der Frau im oberen mittleren Bild weist ebenfalls auf Freude
hin.
»Wie Sie hier sehen können, gibt es Gefühlsregungen, die sich im Gesichtsausdruck ähnlich äußern – z. B.
sind sowohl bei Überraschung als auch bei Angst die Augen meist geweitet. Hier kommt es leicht zu Ver-
wechslungen. Kennen Sie weitere Beispiele?«
 96 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.7 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 7.11–7.12
Lassen Gesichter auf die
Persönlichkeit oder den
Beruf schließen?
7 Therapieblätter 7.13–7.17
Aufgabe 1
5 eine eindeutige Interpretation. Der Patient wird angehalten, seine Urteilssicherheit abzuschwächen,
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 7.18–7.21
Unsere Stimmung beein-
flusst unsere Wahrnehmung
und Bewertung!
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 7.21
Unsere Stimmung beein-
flusst unsere Wahrnehmung
und Bewertung!
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 7.22–7.23
Einfluss von äußeren Fak-
toren auf Befindlichkeit und
Denken
7 Arbeitsblatt 7.2
Formulierungsvorschlag:
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Der Patient wird aufgefordert, jedem der vier Personen auf den Fotos einen der vier »Berufe« zuzu-
ordnen (Sportler, Psychologe, Moderator oder Serienmörder). Es soll auf humorvolle Art deutlich
werden, dass Klischeevorstellungen (Serienmörder = brutal aussehend; Psychologe = sanftmütig
aussehend) oft nicht auf den Einzelfall anwendbar sind.
Diese Therapieblätter beinhalten Aufgaben zur Emotionserkennung, welche verdeutlichen, dass die
Emotionsidentifikation allein auf der Grundlage des Gesichtsausdrucks leicht zu Fehlern führt. Erst
die Betrachtung und Kenntnis kontextueller Faktoren (7 Therapieblätter 7.15 und 7.17) ermöglicht
sofern nicht ausreichend Hinweise vorhanden sind. Die Wichtigkeit von Zweifeln als Korrektivfunktion
soll verdeutlicht werden.
Zeigen Sie zunächst nur die 7 Therapieblätter 7.14 (bzw. später 7.16) und fragen Sie, welche der vier
Antwortmöglichkeiten als am wahrscheinlichsten erachtet werden, bevor Sie die Übung auflösen.
»Hier sehen Sie einen Bildausschnitt. Was könnte in der gezeigten Person vorgehen? Wählen Sie die
Antwortalternative aus, die Sie am wahrscheinlichsten finden, und beschreiben Sie, woran Sie das fest-
machen. […] Wie sicher sind Sie sich?«
»Schauen Sie sich den Mann auf dem Foto genau an. Was glauben Sie, geht in ihm vor? Was würden Sie
denken, wenn Sie diesem Mann begegnen würden? Abhängig davon, ob Sie selbst gerade traurig oder
misstrauisch gestimmt sind, würden Sie den Mann jeweils gleich beurteilen?«
Leiten Sie den Patienten dazu an, dass unsere Wahrnehmung und Bewertung der Außenwelt durch
unsere aktuellen Gefühle mit beeinflusst wird. Sind wir verärgert, so nehmen wir unsere Umwelt oft
feindseliger wahr, als sie ist. Sind wir guter Stimmung, entgeht uns manchmal, dass unsere Späße
anderen auf die Nerven gehen. Bei Menschen mit psychischen Erkrankungen kommen solche Fehl-
einschätzungen häufiger vor.
»Menschen reagieren ganz unterschiedlich auf Stress. Unter Belastung kommt es jedoch leichter zu Ver-
kennungen, da unsere Wahrnehmung, wie eben besprochen, auch durch unsere Gefühle mit beeinflusst
wird. Je nach Stimmung bewerten wir daher Situationen anders. In Stresssituationen sind wir oft in
schlechter Stimmung, was Bewertungen in eine negative Richtung verschieben kann. Auch spontanes
Herzrasen, z. B. nach dem Genuss von zu viel Kaffee, kann dazu führen, dass wir uns über Kleinigkeiten
aufregen, denen wir die Anspannung fälschlicherweise zuschreiben!«
»Gefühle spiegeln nicht immer die Realität wider. Manchmal haben wir z. B. Angst, was aber nicht auto-
matisch bedeuten muss, dass wirklich Gefahr besteht. Gefühle können also manchmal ein ›schlechter
Ratgeber‹ sein, und es ist wichtig, dass wir uns dessen bewusst sind.«
Nutzen Sie hier 7 Arbeitsblatt 7.2.
»Geben Sie bitte an, wie die Faktoren in der Tabelle Ihr Befinden verändern und vielleicht auch Ihre Wahr-
nehmung verzerren.«
Versuchen Sie, mit dem Patienten möglichst konkrete Situationen zu finden, in denen aufgrund
äußerer Faktoren die Gefühle mit ihm »durchgingen« bzw. er eine Situation verkannt hat (z. B. »Beim
letzten Discobesuch hatte ich zu viel Alkohol getrunken und fühlte mich durch den Spruch eines
Freundes über mein T-Shirt gleich extrem beleidigt.«).
5.7 · Therapieeinheit 7: Einfühlen
. Tab. 5.7 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblatt 7.24
Erstes Fazit
7 Therapieblätter 7.25–7.27
Einfühlen/Beurteilung eines
Menschen
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 7.28–7.30
Aufgabe 2
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 7.31
Perspektivwechsel
7 Therapieblatt 7.32
Perspektivwechsel
7 Arbeitsblatt 7.3
7 Therapieblatt 7.33
Perspektivwechsel
Formulierungsvorschlag:
97 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Erarbeiten Sie mit dem Patienten, auf welche äußeren Merkmale (z. B. Blick, Sprache, Körperhaltung,
Kleidung etc.) er achtet, wenn er einer Person zum ersten Mal begegnet, und bewerten Sie gemein-
sam deren jeweilige Aussagekraft.
»Auf welche äußeren Merkmale achten Sie, wenn Sie jemanden, z. B. die junge Frau auf dem Foto, zum
ersten Mal treffen? Wie verlässlich sind diese Merkmale für die Beurteilung eines Menschen? Fallen Ihnen
noch weitere Informationsquellen ein, die man heranziehen sollte, um eine Person beim ersten Treffen
besser einschätzen zu können? Wie aussagekräftig sind diese? Welche Irrtümer sind möglich?«
Diese Therapieblätter sollen dem Patienten verdeutlichen, dass nicht alle an einer Situation beteili-
gten Personen stets über das gleiche Wissen verfügen. Insbesondere für Patienten mit einem gestei-
gerten Bedürfnis nach sinnhafter Geschlossenheit ist diese Bildergeschichte lehrreich. Es macht
deutlich, dass viele Ereignisse keine eindeutigen Schlüsse zulassen. Daher soll erarbeitet werden,
welche Zusatzinformationen eine Annahme klar bestätigen könnten. Auch die Annahmen der Per-
sonen können erörtert werden, z. B. könnte der Spaziergänger den Mann für einen Einbrecher halten.
Allerdings könnte er den Mann auch kennen (eventuell handelt es sich um einen Nachbarn) oder
vorher von ihm angesprochen worden sein. Die Handbewegung des Hausbesitzers auf dem 3. Bild
könnte so gedeutet werden, dass er den Spaziergänger über den wahren Hergang in Kenntnis setzt.
»Beschreiben Sie bitte kurz die Bildergeschichte. Was denkt der Spaziergänger höchstwahrscheinlich?
Warum? Brauchen wir weitere Informationen, um abschließend beurteilen zu können, was der Spazier-
gänger denkt?«
Vermitteln Sie dem Patienten anhand des Marionettenbeispiels, dass an einer Situation beteiligte
Personen dieselbe Situation jeweils aus unterschiedlichen Perspektiven wahrnehmen. Bei Patienten
mit Fremdbeeinflussungsgefühlen kann es sinnvoll sein, die Therapieblätter zu überspringen oder
eine andere Metapher zu wählen, da das Marionettenbeispiel angstbesetzte Assoziationen auslösen
kann (vor allem Fremdbeeinflussung).
Die Zuschauer blicken von vorne auf die Bühne und tauchen in die Geschichte der Marionetten ein.
Vor allem Kinder vergessen beim Zusehen schnell, dass es sich bei den Akteuren nur um Puppen
handelt. Der Marionettenspieler dagegen schaut von oben auf die Szene, zieht dazu die Fäden seiner
Puppen und bestimmt so über deren Handeln. Ihm ist zu jeder Zeit klar, dass es sich um ein Puppen-
spiel handelt. Ähnlich ergeht es uns im Alltag, da wir meist nicht die Perspektive eines allwissenden
Beobachters (Marionettenspieler) haben, sondern das Geschehen nur durch unsere persönliche Brille
sehen. Um die Handlungen unserer Mitmenschen besser verstehen zu können, ist es wichtig, deren
Sichtweisen und Motive, die den eigenen nicht immer entsprechen, nachzuvollziehen. Gelingt es
einem nicht, die Motive anderer richtig zu erschließen, fühlt man sich durch deren Handlungen leicht
ignoriert oder missverstanden.
Schildern Sie dem Patienten die Szene im Supermarkt und bitten Sie ihn, sich so gut wie möglich in
das Geschehen und in die handelnden Personen hineinzuversetzen. Alternativ können Sie den Pa-
tienten auch bitten, die Geschichte laut vorzulesen, um ihn zu aktivieren. Erarbeiten Sie anhand von
7 Arbeitsblatt 7.3, wie sich der Patient, die Kassiererin und der alte Herr, dem das Öl herunterfällt, in
dieser Situation fühlen bzw. was sie denken könnten. Wenn der Patient sich auf eine Antwort festlegt
und darauf beharrt (z. B. dass die Kassiererin wütend sein muss), lenken Sie ihn auf andere Möglich-
keiten, wie jemand auf die Geschehnisse reagieren könnte und stellen Sie weiterführende Fragen
(z. B. »Bedenken Sie, inwieweit das persönliche Verhältnis der Beteiligten zu anderen älteren Men-
schen, z. B. zum eigenen Großvater, auch die Bewertung des alten Mannes verändern kann.« etc.).
»Hier sehen Sie Möglichkeiten aufgelistet, wie sich die beteiligten Personen fühlen könnten. Es handelt sich
um Anregungen; die Aufzählung ist keinesfalls vollständig.«
 98 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.7 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 7.34–7.37
Was macht einen guten
Gesprächspartner aus?
Formulierungsvorschlag:
5 und Fähigkeiten, die einen guten Gesprächspartner ausmachen. Es handelt sich um keine vollständige
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 7.38–7.41
Ungeschriebene soziale
Gesetze
7 Arbeitsblatt 7.4
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 7.42
Vom Therapiezimmer in den
Alltag
7 Arbeitsblatt 7.5
7 Therapieblätter 7.43–7.44
Übertragung auf den Alltag
7 Therapieblatt 7.45
Was hat das mit Psychose zu
tun?
7 Arbeitsblatt 7.6
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Die folgenden Therapieblätter eignen sich besonders für Patienten mit Problemen im sozialen
Miteinander, was sich in schlechtem Benehmen äußern oder distanzlosem Verhalten kann und häufig
zu sozialen Konflikten führt (z. B. auf der Arbeit, auf Ämtern, bei der Interaktion mit Stationspersonal).
Bei der Behandlung von Patienten mit guter sozialer Kompetenz oder sozialem Gespür sind diese
Therapieblätter verzichtbar. Bevor Sie die Therapieblätter aufdecken, fragen Sie den Patienten, wel-
che Eigenschaften einen guten Gesprächspartner ausmachen.
»Was würden Sie sagen, macht einen guten Gesprächspartner aus? Hier sehen Sie einige Eigenschaften
Liste. Vermissen Sie etwas oder finden Sie einen der Punkte eventuell besonders wichtig?« [Weiteres para-
phrasieren; Übergang zum 7 Therapieblatt 7.37:] »Mit vertrauten Menschen pflegen wir meist einen
anderen Umgang als mit fremden Personen. Was für Verhaltensweisen sollten Sie beim ersten Kennenler-
nen vermeiden? Was wäre Ihnen selbst unangenehm?«
Falls der Patient Defizite in der sozialen Kompetenz aufweist und/oder von ihm keine Vorschläge
kommen, bietet sich ein Rollenspiel an.
»Stellen Sie sich vor, ich bin Ihnen fremd und wir begegnen uns in einem Café und kommen ins Gespräch.
[…] Lassen Sie uns das einmal durchspielen. […]«
Falls der Patient keine Fauxpas begeht, begehen Sie bewusst welche, z. B. klopfen Sie ihm kumpelhaft
auf die Schulter. Besprechen Sie anschließend das Rollenspiel mit dem Patienten nach.
Bei der Behandlung von Patienten mit guter sozialer Kompetenz oder sozialem Gespür sind diese
Therapieblätter ebenfalls verzichtbar. Erarbeiten Sie mit Patienten, die Schwierigkeiten/Defizite im
sozialen Miteinander haben, zunächst, was ungeschriebene soziale Gesetze sein könnten. Fragen Sie,
ob Schwierigkeiten mit der Umsetzung der einen oder anderen Regel bestehen und welche vielleicht
neu ist. Erarbeiten Sie mit ihm ggf., welche Konsequenzen es haben könnte, wenn man diese Regeln
missachtet. Benutzen Sie 7 Arbeitsblatt 7.4, um dem Patienten soziale Fauxpas in Alltagssituationen
deutlich zu machen. Die soziale Kompetenz soll hierdurch unterstützt und gefördert werden. An
dieser Stelle können Sie auch eines der oben vorgestellten Videos zeigen (7 Abschn. 4.3), die Sie
unter folgendem Link herunterladen können: http://clinical-neuropsychology.de/metakognitives-
training-videosuite.html.
»Hier finden Sie allgemeine Verhaltensregeln, die man im Alltag beachten sollte.«
Besprechen Sie mit dem Patienten, ob er im Alltag eine soziale Situation üben könnte, die ihm eher
schwerfällt. Achten Sie darauf, dass die Situation nicht zu schwierig gewählt ist. Beispielsweise könnte
der Patient versuchen, mit einem neuen Nachbarn in Kontakt zu treten und ein Gespräch zu begin-
nen. Möglich wäre, die Situation zunächst in einem Rollenspiel während der Sitzung vorzubereiten.
Achten Sie darauf, dass der Patient, sollte er denn soziale Kompetenzdefizite aufweisen, die zuvor
besprochenen Regeln zu »Was macht einen guten Gesprächspartner aus« sowie »Ungeschriebene
soziale Gesetze« befolgt. Die Erfahrungen, die der Patient bei der Übung macht, kann er auf 7 Ar-
beitsblatt 7.5 notieren. Die Übung könnte als mögliche Hausaufgabe zur nächsten Sitzung aufge-
geben werden.
Die formulierten Lernziele bahnen die Übertragung auf den Alltag. Patienten mit Psychose haben
häufig kognitive Probleme. Versuchen Sie daher, die »Take-home- Botschaften«/Lernziele möglichst
einfach und griffig darzustellen, sodass diese leicht zu verstehen und zu merken sind. Sie sollten dem
Patienten mit auf den Weg geben, dass mindestens 2–3 Möglichkeiten zu berücksichtigen sind,
weshalb jemand sich in einer besonderen Art und Weise verhalten hat. Hier bietet sich auch ein
Querverweis auf 7 Therapieeinheit 4 (Zuschreibungsstil) an, falls diese bereits behandelt wurde.
Zudem sollte deutlich werden, dass die aktuelle Stimmung die soziale Wahrnehmung beeinflusst.
Dieses Therapieblatt soll noch einmal die Verbindung zwischen Defiziten in der Emotionserkennung
und der Entstehung von Wahnideen verdeutlichen. Besprechen Sie mit dem Patienten, welche
Punkte der Therapieeinheit für ihn persönlich relevant oder hilfreich waren. An dieser Stelle können
Sie auch Übungen oder Hausaufgaben für die nächste Sitzung besprechen. Händigen Sie dem
Patienten an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 7.6 aus.
5.8 · Therapieeinheit 8: Gedächtnis und Urteilssicherheit
99 5

. Tab. 5.7 (Fortsetzung)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Arbeitsblatt 7.6
Auf 7 Arbeitsblatt 7.6 sind die wichtigsten Informationen zu Therapieeinheit 7 zusammengefasst.
Ermutigen Sie den Patienten auch, mögliche offene Fragen zur Therapieeinheit zu notieren und beim
nächsten Mal zu thematisieren. Zudem können hier Informationen aus der Sitzung notiert werden,
die besonders wichtig oder hilfreich waren. Weiterhin können Sie hier Übungen oder Hausaufgaben
festhalten. Bitten Sie den Patienten, sich auf 1–2 Übungen möglichst praktisch – wenigstens aber
innerlich – einzulassen. Zum Beispiel könnte der Patient darauf achten, welche Stimmung zu welchen
Wahrnehmungsverzerrungen führt oder in welchen Situationen er selbst sich in Menschen (z. B.
Mitpatienten) auf den ersten Blick getäuscht haben. Dem Patienten sollte zudem bewusst werden,
wovon er sich leicht blenden lässt (z. B. geschliffener Ausdruck, attraktives Äußeres). Der Patient
könnte sich auch vornehmen, mit 7 Arbeitsblatt 7.5 eine soziale Situation zu üben, die ihm vielleicht
eher schwerfällt. Nur wenn es dem Patienten gelingt, sich das Gelernte im Alltag zu vergegenwärti-
gen und vor allem auf diesen zu übertragen, ist eine dauerhafte Änderung zu erwarten. Die Sitzun-
gen zur Therapieeinheit Einfühlen sollen einen ersten Denkanstoß liefern.

7 Therapieblatt 7.46 Sollten die Inhalte der Einheit zu Einfühlen noch nicht ausreichend verständlich geworden sein,
Was hat das mit Psychose zu können Sie optional noch einmal anhand des Fallbeispiels aufzeigen, welche Konsequenzen Defizite
tun? in der Emotionserkennung im Extremfall haben können.

5.8 Therapieeinheit 8:
Gedächtnis und Urteilssicherheit
jZiel der Einheit
Dem Patienten wird eingehend erläutert, dass unser Ge-
dächtnis fehleranfällig ist und Erinnerungen trügen kön-
nen. Diese Erkenntnis ist vor allem für soziale Situationen
mit potenziell folgenschweren Konsequenzen (Streit, Zeu-
genaussagen etc.) von Bedeutung. Darüber hinaus wird
dem Patienten bewusst gemacht, dass sich falsche Erinne-
rungen von echten Erinnerungen meist durch ihre Leben-
digkeit und Detailliertheit unterscheiden lassen. Daher ist
es insbesondere bei nur vagen Erinnerungen ratsam, die
Möglichkeit in Betracht zu ziehen, dass man sich irrt und
nach weiteren Informationen suchen sollte, z. B. indem man
Beteiligte bzw. Zeugen fragt oder Dokumente heranzieht.
Zudem sollte in solchen Fällen die Urteilssicherheit abge-
schwächt werden. Weiterhin sollen Patienten mit Gedächt-
nisproblemen Memorierungsstrategien vermittelt werden,
derer sie sich im Alltag bedienen können (z. B. Kalender,
Notizheft), um wichtige Termine nicht zu vergessen.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 8
(Gedächtnis und Urteilssicherheit)
. Tab. 5.8

. Tab. 5.8 Therapieeinheit 8 (Gedächtnis und Urteilssicherheit)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblätter 8.1–8.10
Von Therapieeinheit 8: Ge-
dächtnis und Urteilssicher-
heit bis Was soll das Ganze?
Sofern Sie dem Patienten in der letzten Sitzung Hausaufgaben oder (Beobachtungs-)Übungen aufge-
tragen haben, besprechen Sie diese zunächst nach.
Die einleitenden Therapieblätter führen in das Thema ein und verdeutlichen die Alltagsrelevanz von
Gedächtnisproblemen und übermäßiger Urteilssicherheit. Vermitteln Sie dem Patienten, dass unser
Gedächtnis nicht passiv wie ein Videorekorder funktioniert. Häufig dichten wir (unabsichtlich) Dinge
dazu (z. B. durch logisches Schlussfolgern). Bearbeiten Sie mit dem Patienten die wahnneutralen
False-Memory-Aufgabe und verdeutlichen Sie, wodurch Fehlerinnerungen häufig ausgelöst werden
(z. B. beim Bild des Malers: aus Erfahrung und logischen Erwägungen wird fälschlich geschlossen,
dass eine Staffelei gezeigt wurde).

Formulierungsvorschlag:
»In den nächsten Stunden setzen wir uns mit dem Thema Gedächtnis auseinander. Die Speicherungsfähig-
keit unseres Gedächtnisses ist begrenzt.« [Tragen Sie hier das Beispiel des Therapieblattes vor.] »Unser
Gedächtnis funktioniert nicht wie ein Videorekorder, der alles aufzeichnet und nichts vergisst. Warum,
glauben Sie, können wir uns nicht alles merken? Mit welchen Vor- und Nachteilen ist das aus Ihrer Sicht
verbunden?« […]
»Was glauben Sie? Sind Menschen mit Psychose allgemein vergesslich?«
 100 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.8 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 8.2–8.5
Von Gedächtnis bis Sind
Menschen mit Psychose
allgemein vergesslich?
7 Therapieblätter 8.6–8.9
5 Aufgabe 1
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 8.10
Was soll das Ganze?
7 Therapieblatt 8.11
Wie Gedächtnisprobleme
und übermäßige Urteils-
sicherheit Fehlurteile wäh-
rend einer Psychose begün-
stigen – Beispiele
7 Arbeitsblatt 8.1
7 Therapieblätter 8.12–8.24
Aufgabe 2
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 8.14–8.16
Von Brainstorming bis Grillen
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 8.17–8.20
Kinderzimmer
7 Therapieblätter 8.21–8.24
Küche
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Die 7 Therapieblätter 8.2–8.3 führen in das Thema Gedächtnis ein und weisen darauf hin, dass die
Speicherungsfähigkeit unseres Gedächtnisses begrenzt ist. Erarbeiten Sie mit dem Patienten die
Vor-und Nachteile davon.
Die 7 Therapieblätter 8.4–8.5 fassen laienverständlich die Studienergebnisse zum Zusammenhang
zwischen Psychose und Gedächtnisdefiziten zusammen. Dies dient zum einen der Entpathologisie-
rung, soll aber zum anderen auch auf die Relevanz der Therapieeinheit hinweisen.
Als Eingangsbeispiel wird das Bild eines Malers mit zahlreichen typischen Einzelheiten gezeigt (Pinsel,
Leinwand etc.). Andere Objekte, die man in einer solchen Szene ebenfalls vermuten würde (Staffelei,
bunte Malpalette), werden dagegen nicht gezeigt. Dennoch meinen viele (auch gesunde) Menschen,
diese Dinge gesehen zu haben. Zeigen Sie das Bild ungefähr 10–30 Sekunden, je nach Leistungsni-
veau des Patienten.
»Ich möchte Ihnen nun ein Bild mit zahlreichen Einzelheiten zeigen. Prägen Sie sich möglichst viele davon
ein!« [Beim Wiedererkennen 7 Therapieblatt 8.8:] »Was wurde Ihrer Meinung nach auf dem Bild gezeigt
bzw. nicht gezeigt? Wie sicher sind Sie sich? Können Sie das Objekt beschreiben? Wo war es? Welche Farbe
hatte es?« [Erklären Sie ggf. den Effekt, der darauf beruht, dass das Gedächtnis per Logik oder Vorer-
fahrung (prototypisches Bild) Details ergänzt.]
Auf diesem Therapieblatt sind die Ergebnisse aus der Grundlagenforschung laienverständlich zusam-
mengefasst, mit dem Ziel, die Essenz und die Relevanz der Einheit für die Entstehung einer Psychose
deutlich zu machen. Paraphrasieren Sie dieses Therapieblatt und weisen Sie darauf hin, dass Men-
schen mit Psychose nicht notwendigerweise mehr Fehlerinnerungen aufweisen als Menschen ohne
Psychose, aber dazu neigen, an diesen mit übermäßiger Sicherheit festzuhalten!
Anhand dieses Therapieblattes wird nochmals verdeutlicht, wie das Beharren auf Fehlerinnerungen
eine Psychose bzw. Krise begünstigen oder Fehlinterpretationen verstärken kann. Der Patient soll
eigene Situationen rekapitulieren, in denen er an einer Fehlerinnerung festhielt (wählen Sie je nach
Krankheitseinsicht des Patienten psychosenahe oder -ferne Beispiele). Nutzen Sie hierfür 7 Arbeits-
blatt 8.1. Eventuell sind Anstöße Ihrerseits aus der Krankengeschichte des Patienten nötig. Bei man-
gelnder Störungseinsicht sollte dies Arbeitsblatt erst zu einem späteren Zeitpunkt verwendet wer-
den. Häufig ist es schwer, eine Fehlerinnerung als solche zu identifizieren. Versuchen Sie daher, den
Fokus des Patienten auf Situationen zu lenken, in denen er sich mit einem anderen Menschen uneins
war, was die Erinnerung betrifft (insbesondere Streitsituationen bieten sich hier an, bei denen oft
unklar ist, wer angefangen hat, und die Wahrheit daher oft relativ ist). Machen Sie deutlich, dass
Fehler an sich normal sind. Folgenschwer werden diese oft erst dadurch, wenn man zu 100 % daran
festhält, im Recht zu sein. Daher ist es in diesen Fällen ratsam, Zweifel anzumelden und sich zu verge-
wissern, wie andere die Situation vielleicht beurteilen.
»Ich möchte Ihnen nun ein weiteres Bild mit vielen Einzelheiten zeigen. Prägen Sie sich möglichst viele
Details ein!«
»Zunächst einmal: Was fällt Ihnen ein, was man beim Grillen typischerweise so alles sieht, unabhängig
vom gerade gezeigten Bild?«
Dieses vorgeschaltete Brainstorming steigert meist den Fehlerinnerungseffekt. Nachdem der Patient
einiges genannt hat, fragen Sie ihn nach den Einzelheiten des präsentierten Bildes (7 Thera-
pieblatt 8.15). Fragen Sie den Patienten auch, wie sicher er sich in seiner Einschätzung ist. Bespre-
chen Sie im Anschluss mögliche Fehler. Erklären Sie, dass unser Gedächtnis nicht exakt arbeitet,
sondern »erfinderisch« ist und oft nicht zwischen einer konkreten Begebenheit, früheren ähnlichen
Situationen und logischen Ergänzungen unterscheiden kann.
Gehen Sie bei diesem Bild von einem Kinderzimmer genauso vor, wie zuvor beim Bild vom Grillen.
Gehen Sie beim Foto von der Küche genauso vor, wie vorher bei den anderen Bildern.
5.8 · Therapieeinheit 8: Gedächtnis und Urteilssicherheit
. Tab. 5.8 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblatt 8.25
Arten von Gedächtnisfehlern
7 Therapieblatt 8.26
Was sind Ursachen von
Fehlerinnerungen?
7 Therapieblatt 8.27
Fehlerinnerungen im Alltag
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 8.28
Fehlerinnerungen in der
Allgemeinbevölkerung
7 Therapieblätter 8.29–8.30
Beharren auf Fehlerinne-
rungen – Welche Konse-
quenzen kann das haben?
7 Therapieblatt 8.31
Gedächtnisstützen im Alltag
Formulierungsvorschlag:
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 8.32
Wie kann ich mir Dinge
besser merken?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 8.33
Wie kann ich mir Dinge
besser merken?
101 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Bevor Sie das Therapieblatt zeigen, fragen Sie den Patienten, welche Arten von Gedächtnisfehlern es
gibt. Beispielsweise erinnern sich depressive Menschen vor allem an negative Ereignisse, während
positive Ereignisse leichter in Vergessenheit geraten.
»Niemand ist frei von Fehlerinnerungen. Links sehen Sie Situationen, in denen diese besonders häufig
vorkommen. Kennen Sie das vielleicht von sich selbst?«
Verdeutlichen Sie mit diesem Beispiel, dass Fehlerinnerungen menschlich sind und sich auch kollektiv
fortpflanzen können. Das Beispiel demonstriert eindrücklich, dass wir unserem Gedächtnis nicht blind
vertrauen können und somit besonders bei folgenschweren Anlässen (z. B. Auseinandersetzungen)
überprüfen sollten, ob sich die Dinge so zugetragen haben, wie wir es zu erinnern glauben. Hinter-
grundinformation zum Therapieblatt: Die Oper erzählt vom kretischen König Idomeneus, der nach
seiner Rückkehr vom trojanischen Krieg seinen Sohn töten sollte. Idomeneus gerät in einen Gewis-
senskonflikt. In der erwähnten Inszenierung trägt Idomeneus in der Schlussszene einen Sack mit den
abgetrennten Köpfen von Mohammed, aber auch Poseidon, Jesus und Buddha auf die Bühne.
Besprechen Sie mit dem Patienten mögliche Konsequenzen, die eintreten können, wenn man an
Fehlerinnerungen festhält.
Das Therapieblatt beschäftigt sich mit Strukturierungshilfen. Viele Patienten haben neben mnes-
tischen Dysfunktionen auch exekutive Probleme, die sich u. a. in Schwierigkeiten äußern, den Alltag
zu meistern und selbst einfache Abläufe zu organisieren (z. B. Einkäufe tätigen). Beides führt dauer-
haft zu Überforderung und Stress, was die Wahrscheinlichkeit einer Dekompensation erhöht (hier
sprach man im klinischen Jargon früher gelegentlich von einer »Umzugspsychose«: Bereits ein kleiner
Stressor löst einen psychotischen Rückfall aus). Besprechen Sie mit dem Patienten eingehend die
dargestellten Techniken zur Strukturierung des Alltags.
»Stress kann psychische Krisen auslösen. Stress lässt sich u. a. durch eine bessere Organisation des Alltags
reduzieren. Häufig macht man sich durch schlechte Planung unnötig zusätzlichen Stress. Wie koordinieren
Sie Ihre Termine? Führen Sie z. B. einen Terminkalender?«
Falls der Patient wenig strukturelle Hilfen zur Hand hat, entwickeln Sie mit ihm Strategien.
»Schreiben Sie wichtige Termine und Aufgaben stichwortartig in ein Notizheft. Streichen Sie diese bei
Erledigung ab. Sortieren Sie die Dinge auch nach ihrer Bedeutsamkeit. Tragen Sie auch Dinge ein, die Sie
von anderen noch bekommen oder erwarten, z. B. ein Schreiben vom Arbeitsamt oder ein verliehenes
Buch. Versuchen Sie dennoch, sich einige Dinge auch ohne Hilfsmittel zu merken.«
Fragen Sie den Patienten zunächst nach Strategien, mithilfe derer er sich Dinge besser merken kann.
Decken Sie erst danach das Therapieblatt auf. Sofern der Patient in einer früher durchgeführten
psychometrischen Untersuchung oder nach Verhaltensbeobachtung Gedächtnisdefizite aufweist,
animieren Sie ihn, sich für zu memorierende Dinge Eselsbrücken zu bauen und/oder diese aufzu-
schreiben.
»Hier stehen ein paar Tipps, wie Sie sich Dinge besser einprägen können. Gibt es Eselsbrücken, die Sie
bereits anwenden? Welche der Strategien sind Ihnen bekannt und mit welchen können Sie sich vielleicht
anfreunden?«
Wie die Abbildung stark vereinfacht zeigt, steigt die Lernleistung eines Menschen, je mehr Sinne am
Lernvorgang beteiligt sind. Demnach können sich Menschen nach einer gehörten Geschichte an
durchschnittlich 20 % erinnern. Wird die Geschichte mit visuellem Material unterstützt, steigt die
Behaltensleistung auf 50 % usw. Das Metakognitive Therapieprogramm bedient sich dieses Befund-
musters, indem es multimodal und auch multimedial arbeitet.
 102 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten

. Tab. 5.7 (Fortsetzung)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblätter 8.34–8.35
Übertragung auf den Alltag
Die formulierten Lernziele bahnen die Übertragung auf den Alltag. Patienten mit Psychose haben
häufig kognitive Probleme. Versuchen Sie daher die »Take-home-Botschaften«/Lernziele möglichst
einfach und griffig darzustellen, damit diese leicht zu verstehen und zu merken sind. Sie sollten dem
Patienten insbesondere mit auf den Weg geben, dass das eigene Gedächtnis fehlbar ist und somit
stets die Möglichkeit besteht, sich zu irren.

7 Therapieblatt 8.36 Erarbeiten Sie, welche Inhalte der Therapieeinheit zu Gedächtnis und Urteilssicherheit für den
Übertragung auf den Alltag Patienten besonders hilfreich oder relevant waren. Teilen Sie an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 8.2 aus.
5 7 Arbeitsblatt 8.2

7 Arbeitsblatt 8.2
Ermutigen Sie den Patienten, auf dem Arbeitsblatt die für ihn wichtigsten und hilfreichsten Inhalte
der Therapieeinheit zu Gedächtnis und Urteilssicherheit zu notieren. Stellen Sie 1–2 konkrete Haus-
aufgaben, z. B.: »Wann werden eigene Erzählungen mit Details gewürzt und ausgeschmückt?« Tragen
Sie Patienten, die Gedächtnisprobleme haben, die Anwendung und Protokollierung von bespro-
chenen Strategien auf (»Wann habe ich die Strategie angewandt? Wie hat es geklappt auf einer Skala
von 1–10?« etc.). Erinnern Sie den Patienten, die Aufgaben auf dem Arbeitsblatt zu notieren! Bespre-
chen Sie die Übungen stets nach. Nur wenn es gelingt, das Gelernte im Alltag zu vergegenwärtigen
und vor allem in diesen zu übertragen, ist eine dauerhafte Änderung zu erwarten. Die Sitzungen
dieser Therapieeinheit sollen einen Anstoß liefern und den Patienten gezielt zu Übungen anleiten.

7 Therapieblatt 8.37
Was hat das mit Psychose zu
tun?
Dieses Therapieblatt kann optional verwendet werden, wenn dem Patienten die Inhalte der Therapie-
einheit nicht ausreichend klar geworden sein sollten. Nutzen Sie dafür das Fallbeispiel, anhand des-
sen noch einmal die Verbindung zwischen dem Beharren auf Fehlerinnerungen und der Entstehung
von Wahnideen verdeutlicht werden soll. Es wird aufgezeigt, welche Konsequenzen das Beharren auf
Fehlerinnerungen bzw. übermäßige Urteilssicherheit für Fehlerinnerungen im Extremfall haben kann.

5.9 Therapieeinheit 9: Einsamkeitsgefühle und Depressionen bedingt, welche

Depression und Denken
jZiel der Einheit
Mit dem Patienten wird eingehend besprochen, dass De-
pressionen nicht primär angeboren oder schicksalhaft be-
stimmt sind, sondern vor allem durch bestimmte Denkver-
zerrungen gefördert bzw. aufrechterhalten werden, welche
prinzipiell veränderbar sind. Der Patient soll dafür sensibi-
lisiert werden, ob und wann er selbst zu diesen Denkverzer-
rungen neigt und wie Depressionen und/oder eigene
Wahnideen hierdurch verstärkt oder begünstigt werden/
wurden. Darüber hinaus wird mithilfe eines Teufelskreis-
modells vermittelt, dass sozialer Rückzug häufig starke
Grübeleien und auch Halluzinationen verstärken können,
die teilweise eine soziale Ersatzfunktion erfüllen. Der Pa-
tient wird deshalb ermuntert, stimmungsförderliche sozia-
le Aktivitäten zu planen und die besprochenen Strategien
anzuwenden. Die Therapieeinheit soll dem Patienten hel-
fen, nicht nur sich selbst wieder mehr zu schätzen, sondern
auch seine Beziehungen zu anderen zu verbessern.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 9
(Depression und Denken)
. Tab. 5.9
5.9 · Therapieeinheit 9: Depression und Denken
. Tab. 5.9 Therapieeinheit 9 (Depression und Denken)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 9.1–9.5
Von Therapieeinheit 9: De-
pression und Denken bis Was
soll das Ganze?
7 Therapieblatt 9.2
Wie kann sich eine Depres-
sion äußern?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 9.3
Wie kann sich eine Depres-
sion äußern?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 9.4
Entstehung von Depression:
Ich bin halt so geboren…
dazu geworden?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 9.5
Was soll das Ganze?
7 Therapieblätter 9.6–9.8
Ein Ereignis – viele mögliche
Gefühle… Was führt zu
den unterschiedlichen Reak-
tionen?
Formulierungsvorschlag:
103 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Sofern Sie dem Patienten in der letzten Sitzung Hausaufgaben oder (Beobachtungs-)Übungen auf-
getragen haben, besprechen Sie diese nach.
Fragen Sie den Patienten zunächst, wie sich eine Depression äußern kann und tragen Sie zentrale
Symptome zusammen. Fragen Sie den Patienten im Anschluss nach seinem emotionalen Befinden.
Beziehen Sie ggf. auch die Ergebnisse relevanter Voruntersuchungen (z. B. Beck-Depressions-Inventar,
Rosenberg-Skala, Hamilton Depression Rating Scale, depressive Symptome gemessen mit der PANSS,
7 Anhang) mit ein. Vertiefen Sie im Rahmen der Übungen vor allem jene Problembereiche, bei denen
der Patient entweder die stärksten Einschränkungen bzw. den größten Behandlungswunsch bekun-
det oder die Ihnen als Therapeut am wesentlichsten erscheinen.
»In der heutigen Einheit beschäftigen wir uns mit dem Thema Depression und Auffälligkeiten im Denken,
die emotionale Probleme hervorrufen können. Welche Symptome sind Ihrer Meinung nach typisch für eine
Depression?«
»Hier sehen Sie häufige Symptome einer Depression aufgelistet. In der einen oder anderen Form kennt
jeder Mensch diese Symptome, und sie gehören zum Auf und Ab des Lebens. Wenn diese Symptome
überhandnehmen, sollte man aber unbedingt etwas unternehmen. Bestehen bei Ihnen derzeit einige
dieser Beschwerden, oder kennen Sie diese eventuell aus der Vergangenheit?«
Fragen Sie den Patienten nach möglichen Faktoren, die seiner Meinung nach bei der Entstehung
einer Depression eine Rolle spielen, bevor Sie das Therapieblatt aufdecken.
»Bei der Entstehung einer Depression spielen verschiedene Aspekte eine Rolle. Zum einen sind das unsere
Erbanlagen, unsere Gene. Wie bei vielen anderen Erkrankungen wird das Risiko für eine Depression teil-
weise vererbt. Aber nicht jeder, der z. B. einen Elternteil mit Depression hat, wird automatisch ebenfalls
daran erkranken. Auch die Umwelt, in der wir leben bzw. aufgewachsen sind, übt einen großen Einfluss
aus. Damit sind die Erfahrungen gemeint, die man in seinem Leben, auch in der Kindheit, gemacht hat.
Bestimmte Erbfaktoren und Umwelteinflüsse erhöhen das Risiko einer Erkrankung, besiegeln aber keines-
falls das Schicksal.«
Auf diesem Therapieblatt sind die Ergebnisse aus der Grundlagenforschung laienverständlich zusam-
mengefasst, mit dem Ziel, die Essenz und die Relevanz der Einheit für die Entstehung einer Depres-
sion deutlich zu machen.
Das Beispiel (erfolgloses Vorstellungsgespräch) vermittelt, wie ein bestimmtes Ereignis die Gefühle
und Verhaltensoptionen eines Menschen nicht deterministisch beeinflusst. Vielmehr bestimmt die
subjektive Bewertung der Situation nachfolgende Gefühls- und Verhaltensreaktionen: Unterschied-
liche Menschen reagieren auf ein Ereignis mit oft sehr unterschiedlichen Gefühlen und Verhaltens-
weisen.
»Stellen Sie sich folgende Situation vor: Sie waren bei einem Vorstellungsgespräch für einen attraktiven
Job, bekommen später allerdings eine Absage. Hier auf dem Therapieblatt stehen drei mögliche Reaktio-
nen auf diese Situation – jeweils ein Gefühl und eine entsprechende Verhaltensweise. Wovon hängt es Ihrer
Ansicht nach ab, ob man z. B. wütend oder traurig reagiert?«
Wenn der Patient nicht darauf kommt, dass unterschiedliche Bewertungen zu diesen unterschied-
lichen Reaktionen führen, decken Sie 7 Therapieblatt 9.7 auf und erklären Sie den Zusammenhang
zwischen Bewertung, Gefühl und Reaktion. Fragen Sie den Patienten nach möglichen Gedanken, die
zu den Reaktionen »wütend«, »gelassen« oder »traurig« führen könnten, bevor Sie 7 Therapie-
blatt 9.8 aufdecken. Obwohl es manchmal scheint, als könne man in einer Situation nur so und nicht
anders reagieren (z. B. Wut nach Misserfolg), gibt es tatsächlich viele unterschiedliche Bewertungs-
optionen – hilfreiche und weniger hilfreiche.
 104 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.9 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblatt 9.9
Zusammenhang zwischen
Gedanken, Gefühlen und
Verhalten
5 oder ein veränderter Zuschreibungsstil die aktuellen Gedanken vieler Betroffener bestimmen, bietet
7 Therapieblätter 9.10–9.36
Von Depressive Denkverzer-
rungen und dysfunktionale
Bewältigungsstrategien bis
Anti-Grübel-Übung 2: Kör-
perliche Ablenkung
7 Arbeitsblatt 9.1a, b
7 Therapieblätter 9.11–9.15
Von Übertriebene Verallge-
meinerung bis Wie gelangen
Sie zu einer hilfreicheren
Bewertung
7 Arbeitsblatt 9.1a
Formulierungsvorschlag:
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Anhand des Schaubildes soll die Quintessenz der vorherigen Übung wiedergegeben werden. Ge-
fühle, auch depressive Symptome wie Traurigkeit, sind nur bedingt das Produkt eines äußeren Ereig-
nisses, sondern vielmehr Resultat der persönlichen Sichtweise und Bewertung eines Menschen.
Bewertungen werden zudem durch eigene Grundüberzeugungen und Denkstile beeinflusst. Dies
stellt einen zentralen Aspekt der Einheit dar: Denkstile, die eine Depression begünstigen können (wie
übertriebene Verallgemeinerungen), werden identifiziert und alternative Bewertungen erarbeitet.
Nutzen Sie das Schaubild, um die Veränderung der depressiven Denkstile in das Modell einzubetten.
Da neben depressiven Denkstrukturen auch andere Denkverzerrungen wie voreiliges Schlussfolgern
es sich an, dieses Schaubild auch in anderen Therapieeinheiten, beispielsweise in 7 Therapieeinheit 4
(Zuschreibungsstil), zu verwenden. Hier kann anhand des Schaubildes z. B. der Einfluss des Zuschrei-
bungsstils auf den Selbstwert (Selbstabwertung sowie Selbstwertsteigerung) verdeutlicht werden.
Auf den folgenden Therapieblättern werden konkrete Denkverzerrungen und dysfunktionale Bewälti-
gungsstile thematisiert, die die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Depression begünstigen.
7 Therapieblatt 9.10 bietet eine Übersicht über die möglichen Denkverzerrungen und dysfunktio-
nalen Bewältigungsstile – gehen Sie mit dem Patienten die einzelnen Punkte durch und fragen Sie
ihn, ob er sich vorstellen kann, was sich hinter den Begriffen verbirgt bzw. ob er konkrete Denkver-
zerrungen/Bewältigungsversuche von sich selbst kennt.
Erarbeiten Sie anhand der Beispiele einen konstruktiven Umgang mit den skizzierten Situationen.
Vermeiden Sie unbedingt bloße Schönfärberei und die reflexhafte Negierung negativer Bewer-
tungen. Die Tabellen auf 7 Arbeitsblätter 9.1a und 9.1b bieten Platz, um eigene Beispiele, vor allem
zu für den Patienten relevanten Denkverzerrungen, zu bearbeiten. Achten Sie bei Patienten, die
negative Stimmen hören, auf eventuelle inhaltliche Ähnlichkeiten zwischen den Stimmen und den
Denkverzerrungen (z. B. wenn sowohl Stimmen als auch persönliche Selbsteinschätzung zu übertrie-
bener Verallgemeinerung oder zum Katastrophisieren neigen). Es kann sich anbieten an dieser Stelle
die Metapher des »inneren Kritikers« näherzubringen, der ausführlicher in 7 Therapieeinheit 10
(Selbstwert) behandelt wird. Der »innere Kritiker« ist ein innerer Anteil, der unsere Leistungen bewer-
tet und über unser Handeln moralisch urteilt. Im positiven Fall motiviert uns der innere Kritiker zu
höheren Leistungen. Im negativen Fall wird er zum inneren Feind, dem nichts genügt und der alles
schlecht macht. Seien Sie jedoch behutsam und stellen Sie den Zusammenhang zunächst nur in den
Raum (z. B. »Es scheint so, als ob Ihre Selbstsicht sehr dem Inhalt der Stimmen ähnelt.«). Kann der
Patient den Zusammenhang nachvollziehen bzw. lässt er eine Bereitschaft erkennen, darüber zu spre-
chen, erarbeiten Sie gemeinsam mögliche Gründe für diesen Zusammenhang. Die auch nur partielle
Einsicht, dass die Stimmen Ausdruck innerer Konflikte und starker Selbstkritik sind, führt bei vielen
Betroffenen zu einer Entlastung. Das Gefühl von Kontrolle und Normalität kehrt teilweise zurück. In
diesem Kontext kann es sinnvoll sein, die 7 Therapieblätter 4.30–4.32 von Therapieeinheit 4 (Zu-
schreibungsstil) heranzuziehen, bei denen gezeigt wird, dass laute und unkontrollierbar scheinende
Gedanken durchaus normal sind und nicht bedeuten müssen, dass Stimmen oder Gedanken von
außen eingegeben werden.
Verdeutlichen Sie dem Patienten, was übertriebene Verallgemeinerung bedeutet und, falls nicht
bereits anhand der Übersicht auf 7 Therapieblatt 9.10 geschehen, fragen Sie ihn, ob er diese Ten-
denz bei sich schon beobachtet hat.
Gehen Sie mit Ihm die Beispiele auf den Therapieblättern durch und fragen Sie ihn jeweils nach
einer angemesseneren Bewertung. Im Anschluss können Sie mit dem Patienten eigene Beispiele auf
7 Arbeitsblatt 9.1a erarbeiten.
Falls keine eigenen Beispiele genannt werden, bieten Sie eine Situation an, die Sie selbst in der Inter-
aktion mit dem Patienten erlebt haben. Ermutigen Sie den Patienten, eigene Begebenheiten zu notie-
ren, und fragen Sie ihn nach einer angemesseneren Bewertung. Gehen Sie bei den nachfolgenden
Denkverzerrungen analog vor.
»Hier sehen Sie eine typische selbstabwertende Aussage, die eine Depression begünstigen kann. Fallen
Ihnen eigene Beispiele ein?«
5.9 · Therapieeinheit 9: Depression und Denken
. Tab. 5.9 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 9.14–9.15
Wie gelangen Sie zu einer
hilfreicheren Bewertung?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 9.16–9.18
Eingeengte Wahrnehmung
– »Haar in der Suppe suchen«
7 Arbeitsblatt 9.1a
7 Therapieblatt 9.19
Stattdessen: Schließen Sie
nicht von einem Makel auf
alles!
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 9.20–9.23
Von Sollte-Aussagen bis
Weitere Beispiele für Sollte-
Aussagen
7 Arbeitsblatt 9.1a
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 9.24–9.25
Katastrophendenken
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 9.26–9.29
Von Zurückweisung positiver
und Annahme negativer
Rückmeldung! bis Wie kann
ich Lob besser annehmen?
7 Arbeitsblatt 9.1b
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 9.30–9.31
Von Grübeln – Im Kreis dre-
hen, statt vorwärtszukom-
men bis Folgen des Grübelns
105 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
»Überlegen Sie nun, wie man das Ereignis auch anders bewerten kann. Wechseln Sie dafür vielleicht den
Blickwinkel. Was würden Sie einem Freund, dem das passiert ist, sagen? Wie kann man das Ganze ausge-
wogener betrachten und Trost spenden?«
Die Vorschläge zu den 7 Therapieblättern 9.11–9.15 zu übertriebener Verallgemeinerung können
hier ebenfalls Anwendung finden.
»Die meisten Merkmale sind komplex – wie ein Mosaik, das aus vielen Einzelteilen zusammengesetzt ist. Es
gibt z. B. ganz unterschiedliche Ansichten darüber, was unter Intelligenz zu verstehen ist. Gute Schulnoten,
beruflicher Erfolg oder die Höhe des Gehalts sind hier nur schwache Maßstäbe. Auch soziale Intelligenz
kann hierunter gefasst werden.« [Weiteres paraphrasieren.]
Die Vorschläge zu den 7 Therapieblättern 9.11–9.15 zu übertriebener Verallgemeinerung können
hier ebenfalls Anwendung finden.
»Die genannten Forderungen oder Sollte-Aussagen sind praktisch nicht erfüllbar und führen zwangsläufig
zu Enttäuschungen und dem Gefühl, versagt zu haben. Was wäre vielleicht ein nachsichtigerer Umgang
mit den genannten Situationen?«
Die Vorschläge zu den 7 Therapieblättern 9.11–9.15 zu übertriebener Verallgemeinerung können
hier ebenfalls Anwendung finden.
»Rechts sehen Sie wiederum eine typische depressive Bewertung. Aus einem geringfügigen negativen
Ereignis wird gleich eine Katastrophe gemacht. Fällt Ihnen eine konstruktivere Bewertung der Situation
ein? Neigen Sie auch manchmal dazu, alles schwarz zu sehen? Fällt Ihnen dazu ein Beispiel ein?«
Ermutigen Sie den Patienten, eigene Begebenheiten auf 7 Arbeitsblatt 9.1b zu notieren, und in
einem neuen Licht zu betrachten.
Depressive Stimmung entsteht nicht nur durch einen Fokus auf negative Ereignisse, sondern ent-
springt teilweise auch der mangelnden Fähigkeit, Lob anzunehmen bzw. positive Ereignisse als sol-
che zu erkennen. Auch gelingt es oft nicht, aus Rückschlägen zu lernen oder diesen etwas Konstruk-
tives abzugewinnen.
»Rechts sehen Sie wiederum eine typisch depressive Bewertung. Hätten Sie diese Situation ebenso bewer-
tet? Kann man mit Lob und Kritik in den geschilderten Situationen auch anders umgehen?«
Ermutigen Sie den Patienten, eigene Beispiele auf 7 Arbeitsblatt 9.1b zu notieren, und in einem
neuen Licht zu betrachten.
Viele Patienten grübeln in der Annahme, dass sie das Brüten über bestimmte Themen zu neuen
Erkenntnissen führt. Das Gegenteil ist jedoch der Fall, und vorhandene Probleme erscheinen oft
überdimensioniert. Grübeln gilt als möglicher Risikofaktor für Wahn, aber auch viele andere psy-
chische Probleme. Anhand dieser Therapieblätter soll dem Patienten zunächst verdeutlicht werden,
was Grübeln von konstruktivem Nachdenken unterscheidet.
 106 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.9 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 9.32–9.36
Von Grübeln und Selbstvor-
würfe – Was tun? Experiment
bis Anti-Grübel-Übung 2:
Körperliche Ablenkung
7 Arbeitsblatt 9.1b
5 tienten sollen lernen, dass negative Gedanken zwar lästig, aber alltäglich sind und Gedankenunter-
Formulierungsvorschlag:
7 Arbeitsblatt 9.1b
7 Therapieblatt 9.37
Sozialer Rückzug – Wie
kommt es dazu?
7 Therapieblatt 9.38
Teufelskreis von Antrieb und
Stimmung
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 9.39
Teufelskreis von Antrieb und
Stimmung
7 Arbeitsblätter 9.2, 9.3
Formulierungsvorschlag:
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Neben den eben dargestellten Denkverzerrungen thematisiert die Therapieeinheit auch dysfunktio-
nale Copingstrategien, die häufig von Menschen mit psychischen Erkrankungen angewendet wer-
den. Beispielsweise haben Menschen mit Schizophrenie eine Neigung, negative Intrusionen (z. B.
intensive negative Gedanken und Bilder), wie sie bei allen Menschen gelegentlich vorkommen, mit
sehr viel Angst zu erleben. Die erhöhte Aufmerksamkeitszuwendung und Versuche, entsprechende
Gedanken zu unterdrücken, führen jedoch häufig zu deren paradoxer Verstärkung. Ein Gefühl der
Entfremdung von den eigenen Denkvorgängen kann eintreten, welches Ich-Störungen (z. B. Gefühl
der Gedankeneingebung oder Fremdsteuerung) und Halluzinationen hervorrufen kann. Die Pa-
drückung oft zu einer paradoxen Verstärkung der Symptome führt.
[Verdeutlichen Sie diese Tatsache mit der Übung:] »Es gelingt uns nicht, bestimmte Gedanken bewusst
nicht zu denken. Versuchen Sie beispielsweise einmal, eine Minute nicht an die Zahl 8 zu denken. […]«
Sammeln Sie eigene Beispiele des Patienten für die Unterdrückung negativer Gedanken auf
7 Arbeitsblatt 9.1b. Leiten Sie den Patienten an, seine negativen Gedanken wie vorbeiziehende
Wolken zu betrachten, ohne einzugreifen (7 Anti-Grübel-Übung 1). Dieses Vorgehen bietet sich auch
bei Stimmenhören an. Ein Disput mit den Stimmen verstärkt diese dagegen häufig nur. Für manche
Patienten ist diese wirksame Strategie möglicherweise zu abstrakt. Bieten Sie in diesem Fall andere
Strategien an. So könnte sich der Patient, wenn er von negativen Gedanken heimgesucht wird, mit
positiven oder komplexen motorischen Aktivitäten ablenken (7 Anti-Grübel-Übung 2).
Der Austausch mit anderen Menschen ist ein wichtiges soziales Korrektiv und kann helfen, wahnhafte
Überzeugungen im Keim zu ersticken. Die Wiederannäherung an das alte soziale Umfeld oder dem
Knüpfen neuer Kontakte kommt daher eine besondere Bedeutung auch für die (Rückfall-)Prophylaxe
zu. Daher wird dieser Aspekt, der auch in 7 Therapieeinheit 6 (Korrigierbarkeit, 7 Therapie-
blätter 6.35–6.37) enthalten ist, hier ebenfalls aufgegriffen.
»Eine depressive Verstimmung geht häufig mit Antriebslosigkeit einher, d. h., man kann sich zu nichts
mehr aufraffen bzw. muss sich zu Aktivitäten zwingen. Geht man dagegen nicht an, leidet das Sozialleben
unweigerlich. Durch den bröckelnden Kontakt zu anderen Menschen werden Einsamkeitsgefühle und
soziale Ängste verstärkt. Die depressive Stimmung nimmt zu. Die soziale Isolation kann darüber hinaus
psychotische Symptome wie Stimmenhören und ungewöhnliche Ideen verstärken, da die Aufmerksamkeit
zunehmend auf das innere Erleben gerichtet wird. Diese Entwicklung – Antriebslosigkeit führt zu weniger
Aktivität, diese wiederum zu schlechter Stimmung usw. – mündet in einen Teufelskreis. Depressive Gedan-
ken und Rückzug bis hin zu sozialen Isolation verstärken sich gegenseitig. Diese Abwärtsspirale kann
überwunden werden, indem an den besprochenen Denkmustern oder an den eigenen Aktivitäten ange-
setzt wird – möglichst bei beiden gleichzeitig.«
»Versuchen Sie diesen Teufelskreis zu durchbrechen! Auch wenn es Ihnen vielleicht schwerfällt, nehmen Sie
sich jeden Tag eine kleine Sache vor und setzen Sie diese in die Tat um, z. B. Spazierengehen oder einen
Freund anrufen. Zu Beginn kostet dies eventuell sehr viel Kraft, aber Sie werden sehen, dass sich bei konse-
quenter Anwendung Ihr Antriebsniveau steigern wird und daraufhin auch Ihre Stimmung und Ihr Selbst-
wertgefühl. Wichtig ist, dass Sie sich nicht zu viel vornehmen, um Frustration zu vermeiden! Versuchen Sie
zudem, den Kontakt zu jenen Menschen zu halten oder wieder aufzubauen, die Sie mögen, denen Sie
vertrauen und deren Rat Sie schätzen. Zunehmend sollten Sie auch Ihren Alltagspflichten wieder nach-
kommen, aber vor allem auch Dinge unternehmen, die Ihnen Freude bereiten. Sie werden sehen, dass sich
Ihre Stimmung dadurch verbessern wird! Auch die psychotischen Symptome bessern sich häufig durch die
Gesellschaft anderer. Ohne soziale Rückmeldung können sich merkwürdige Ideen verstärken.«
5.9 · Therapieeinheit 9: Depression und Denken
. Tab. 5.9 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Arbeitsblatt 9.2
Formulierungsvorschlag:
7 Arbeitsblatt 9.3
7 Therapieblatt 9.40
Tipps, um Stimmung und
Selbstwertgefühl zu steigern
Formulierungsvorschlag:
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 9.41
Übertragung auf den Alltag
107 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Planen Sie konkrete Freizeitaktivitäten mit dem Patienten. Nutzen Sie an dieser Stelle 7 Arbeits-
blatt 9.2.
»Ich habe hier eine Liste mit vielen Aktivitäten, die man unternehmen kann. Bitte kreuzen Sie an, welche
Dinge Sie gerne oder regelmäßig machen (möchten).«
Fragen Sie den Patienten im Zusammenhang mit der Aktivitätenliste auch, ob und warum er be-
stimmte Aktivitäten nicht mehr durchführt. Es ist wichtig, zwischen aktivem Vermeidungsverhalten
aus Angst, z. B. vor Verfolgung, und der Abnahme von Aktivitäten aufgrund von mangelndem Antrieb
und Depression zu unterscheiden. Situationen, die aus Angst vermieden werden, werden in 7 Thera-
pieeinheit 5 (Schlussfolgern) im Zusammenhang mit Sicherheits- und Vermeidungsverhalten thema-
tisiert. Auch Stimmenhören kann durch bestimmte Aktivitäten reduziert werden, während z. B. sozia-
ler Rückzug oft Halluzinationen verstärkt. Erarbeiten Sie gemeinsam, welche Aktivitäten beim Pa-
tienten in der Vergangenheit zu einer Minderung der Halluzinationen geführt haben. Diese sollten
besonders gefördert werden. Versuchen Sie außerdem Aktivitäten und Situationen zu identifizieren,
die sich verstärkend auf das Stimmenhören auswirken. Diese sollte der Patient in Zukunft reduzieren
(z. B. reizüberflutende Situationen wie das Benutzen des öffentlichen Nahverkehrs zur Hauptver-
kehrszeit).
Wählen Sie zunächst möglichst einfache Aktivitäten, die leicht realisierbar sind. In der Tabelle auf
7 Arbeitsblatt 9.3 können Sie im Anschluss an die Aktivitätenliste einige Unternehmungen konkret
planen. Animieren Sie den Patienten, sich zu überlegen, wie diese Ziele realisierbar sind. Sofern der
Patient einzelne Aktivitäten umsetzt, soll er in der Tabelle notieren, welche Auswirkungen das auf
seine Stimmung hatte. Bedenken Sie bei der Auswahl, dass viele Patienten wenig Geld haben, und
gehen Sie kleinschrittig vor, da zu viele gut gemeinte Ratschläge den Patienten möglicherweise
überfordern. Fragen Sie in der nächsten Sitzung unbedingt nach, ob der Patient die Pläne auch um-
gesetzt hat!
»Fallen Ihnen Strategien ein, um Ihre Stimmung zu verbessern bzw. Ihr Selbstwertgefühl zu steigern? Was
machen Sie vielleicht bereits jetzt schon?«
Decken Sie dann das Therapieblatt mit den Tipps auf.
»Die folgenden Tipps können Sie ausprobieren und zumindest versuchen, einige davon umzusetzen. Bei
regelmäßiger Anwendung üben sie einen günstigen Einfluss auf die seelische Verfassung aus. Dies kann
Ihnen helfen, sich selbst wieder mehr wie einen guten Freund zu behandeln.«
Vorsicht: Die Tipps sollten zwar jedem Patienten mitgegeben, aber nur bei jenen vertieft werden, die
deutliche Selbstwertprobleme haben. Fördern Sie keine Größenideen. Es geht darum, ein gesundes
Selbstwertgefühl aufzubauen. In Bezug auf den Tipp, sich an Situationen zu erinnern, in denen es
einem selbst richtig gut ging, sollte Folgendes berücksichtigt werden: Es gibt Situationen im Leben
eines Menschen, die zum damaligen Zeitpunkt als schön empfunden wurden, deren Erinnerungen
aber überaus schmerzlich sind und dadurch negative Gefühle verstärken (z. B. Hoffnungslosigkeit
aufgrund der Erinnerung an schöne Zeiten mit einem Partner, der einen jedoch später verlassen hat).
Sie sollten den Patienten dazu ermuntern, sich möglichst an schöne Situationen zu erinnern, die er
selbst potenziell wieder herbeiführen kann (z. B. ein geselliger Abend mit Freunden) bzw. die seine
aktuelle Stimmung heben.
Die formulierten Lernziele bahnen die Übertragung auf den Alltag. Patienten mit Psychose haben
häufig kognitive Probleme. Versuchen Sie daher die »Take-home-Botschaften«/Lernziele möglichst
einfach und griffig darzustellen, damit diese leicht zu verstehen und zu merken sind. Sie sollten dem
Patienten mit auf den Weg geben, dass man Niedergeschlagenheit und Antriebslosigkeit durch
konsequentes Training (vor allem durch Veränderung depressiver Denkmuster, Abbau dysfunktio-
naler Copingstrategien, Aufbau sozialer Aktivitäten) lindern bzw. vorbeugen kann. Dies sollte in der
Therapie und zu Hause anhand von Aufgaben geübt werden.
 108 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten

. Tab. 5.9 (Fortsetzung)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblatt 9.42
Was hat das mit Psychose zu
tun?
7 Arbeitsblatt 9.4
5 werden, einige (soziale) Aktivitäten umzusetzen und diese sowie deren Einfluss auf die Stimmung etc.
Dieses Therapieblatt soll noch einmal die Verbindung zwischen Wahnideen und depressiven Symp-
tomen verdeutlichen. Daher nimmt in der Psychosetherapie der Aufbau eines gesunden Selbstwert-
gefühls durch die gerade vermittelten Strategien einen wichtigen Platz ein. Erarbeiten Sie mit dem
Patienten, welche Inhalte der Therapieeinheit 9 für ihn persönlich besonders nützlich oder hilfreich
waren. Händigen Sie dem Patienten an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 9.4 aus. Die wichtigsten Inhalte
der Therapieeinheit sind darauf zusammengefasst. Außerdem kann der Patient hier notieren, was für
ihn aus dieser Einheit besonders hilfreich oder relevant war. Geben Sie dem Patienten Übungen auf
(z. B. aus den Arbeitsblättern dieser Therapieeinheit). Der Patient sollte, wie beschrieben, angeleitet
mithilfe des 7 Arbeitsblattes 9.3 zu protokollieren. Darüber hinaus könnte der Patient gebeten
werden, innere negative Überzeugungen zu identifizieren und auf eigene Reaktionen im Fall von
Misserfolg zu achten. Außerdem sollten unbedingt einige der Tipps zur Hebung der Stimmung um-
gesetzt werden. Überfordern Sie den Patienten aber nicht. Nur wenn es dem Patienten gelingt, sich
das Gelernte im Alltag zu vergegenwärtigen und entsprechend in diesen zu übertragen, ist eine
dauerhafte Änderung zu erwarten. Die Sitzungen dieser Therapieeinheit sollen einen Anstoß liefern.

7 Therapieblatt 9.43 Sollten die Inhalte und die Relevanz der Therapieeinheit dem Patienten noch nicht deutlich gewor-
Was hat das mit Psychose zu den sein, können Sie optional das Fallbeispiel besprechen.
tun?

5.10 Therapieeinheit 10: Selbstwert
jZiel der Einheit
Mit dem Patienten wird besprochen, dass Selbstwert eine
subjektive Größe ist, die wir uns selbst beimessen. Weiter-
hin werden Strategien vermittelt, wie niedriges Selbstver-
trauen gesteigert werden kann. Die Therapieeinheit the-
matisiert außerdem behutsam die divergierenden Einflüs-
se, die Wahnideen und Halluzinationen auf den Selbstwert
ausüben können (Spannung und Gefühl von Bestimmung
vs. Angst und Schuldgefühle), welche teilweise auch soziale
Ersatzfunktionen erfüllen. Mithilfe der Metapher des inne-
ren Kritikers und des wohlwollenden Begleiters sollte vor-
sichtig erarbeitet werden, dass die Inhalte von Stimmen
teilweise innere Konflikte widerspiegeln. Auch bei Patien-
ten ohne Stimmenhören ist dieses Vorgehen sinnvoll, um
dysfunktionale Leitgedanken und Denkmuster aufzuspü-
ren, die den Selbstwert mindern. Darüber hinaus soll der
Patient lernen, eigene (verborgene) Stärken zu entdecken,
zu würdigen und zu fördern.
Therapieeinheit 10 zum Selbstwert wurde dem MKT+
in dieser Auflage neu hinzugefügt. Aktuelle Studien bele-
gen, dass für viele Patienten der Stärkung des Selbstwerts
eine Schlüsselrolle in der Therapie zukommt, ohne dass
dies jedoch bisher intensiv in Therapieplänen berücksich-
tigt wird.
Die Therapieeinheit verfolgt eine ähnliche Zielrich-
tung wie 7 Therapieeinheit 9. Daher bietet es sich an, beide
Einheiten durchzuführen, wenn bei Patienten Selbstwert-
probleme sowie affektive Störungen bis hin zur Depression
im Vordergrund stehen.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 10
(Selbstwert)
. Tab. 5.10
5.10 · Therapieeinheit 10: Selbstwert
. Tab. 5.10 Therapieeinheit 10 (Selbstwert)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 10.1–10.7
Von Therapieeinheit 10:
Selbstwert bis Innere (nicht
sichtbare) Merkmale von
gesundem Selbstwert
7 Therapieblatt 10.2
Selbstwert: Was ist das?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 10.3
Selbstwert: Was ist das?
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblätter 10.4–10.5
Von Was zeichnet Menschen
mit gesundem Selbstwertge-
fühl aus? bis Sichtbare Merk-
male von gesundem Selbst-
wert
7 Therapieblätter 10.6–10.7
Innere (nicht sichtbare) Merk-
male von gesundem Selbst-
wert
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 10.8
Was soll das Ganze?
7 Therapieblätter 10.9–10.10
Psychose und Selbstwert-
gefühl
7 Arbeitsblatt 10.1
109 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Sofern Sie dem Patienten in der letzten Sitzung Hausaufgaben oder (Beobachtungs-)Übungen auf-
getragen haben, besprechen Sie diese zunächst nach.
Fragen Sie den Patienten, wie er Selbstwert definiert. Im Weiteren werden Fragen gestellt, wie sich
ein gesunder Selbstwert äußerlich, aber auch innerlich manifestiert. Beziehen Sie – wie bei 7 Thera-
pieeinheit 9 – ggf. Ergebnisse relevanter Voruntersuchungen (vor allem Selbstwertinventare wie die
Rosenberg-Skala, aber auch die affektiven Items der PANSS können an dieser Stelle relevant sein,
7 Anhang) mit ein.
»In der heutigen Einheit beschäftigen wir uns mit dem Thema Selbstwert. Was verstehen Sie unter Selbst-
wert?«
»Selbstwert ist eine subjektive Größe, die unabhängig von der Einschätzung anderer Personen ist. Wenn
Sie sich z. B. für klein und unbedeutend halten, heißt das noch lange nicht, dass auch andere Sie so sehen,
oder dass dies wahr ist. […] Wie würden Sie Ihren eigenen Selbstwert einschätzen? Denken Sie, dass Sie
ein gesundes Selbstwertgefühl haben, d. h., sich selbst ein guter Freund sind, der aber auch mal an sich
selbst Kritik übt? Oder gehen Sie oft zu hart mit sich ins Gericht?«
Fragen Sie den Patienten, an welchen äußeren Merkmalen sich ein gesunder Selbstwert bei ihm
selbst und anderen zeigen kann. Die Antworten auf 7 Therapieblatt 10.5 verstehen sich als Bei-
spiele. Die Ansicht des Patienten kann hiervon durchaus abweichen. Selten zeigt eine Person alle der
genannten Merkmale parallel.
Selbstwert ist, wie auf den vorherigen Therapieblättern schon dargestellt, eine subjektive Größe und
impliziert eine Reihe von Haltungen und Persönlichkeitsmerkmalen. Fragen Sie den Patienten zuerst
nach seiner eigenen Einschätzung. Bedenken Sie, dass das Thema Selbstwert recht komplex ist.
Versuchen Sie dementsprechend Ihre Sprache dem kognitiven Leistungsniveau des Patienten anzu-
passen, sodass er die Inhalte gut verstehen kann.
»Nachdem wir jetzt zusammengetragen haben, wie sich ein gesunder Selbstwert im Verhalten oder auch
im Auftreten eines Menschen zeigt, wechseln wir jetzt einmal von außen nach innen. Wenn man Selbst-
vertrauen hat, führt das auch oft zu einer besonderen Art und Weise, wie man mit sich selbst umgeht oder
auch auf Krisen reagiert. Haben Sie Ideen, wie sich Selbstwert über das Körperliche hinaus noch zeigen
kann?«
Auf diesem Therapieblatt sind die Ergebnisse aus der Grundlagenforschung laienverständlich zu-
sammengefasst, mit dem Ziel, die Essenz und die Relevanz der Einheit für die Behandlung von
Selbstwertproblemen bei Psychose deutlich zu machen.
Sollte der Patient während der Psychose die Erfahrung gemacht haben, dass Selbstwert und Stim-
mung zeitweilig erhöht waren (z. B. durch das Gefühl, für eine besondere Mission bestimmt zu sein,
eine bedeutsame Person der Zeitgeschichte zu sein etc.), sollte betont werden, dass dieses Hochge-
fühl zumeist vorübergehend ist und positive Aspekte der Psychose durch negative Konsequenzen
langfristig aufgezehrt werden. Nutzen Sie an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 10.1 und ermutigen Sie
den Patienten, negative und ggf. auch positive Auswirkungen der Psychose auf seinen Selbstwert
und die emotionale Verfassung aufzuschreiben. Wenn dem Patienten selbst nichts einfällt, nehmen
Sie 7 Therapieblatt 10.9 zur Hilfe. Thematisieren Sie behutsam auch einen möglichen Krankheitsge-
winn, wenn der Patient positive Gefühle zwar bestreitet, aber Selbsterhöhung offenkundig oder zu
vermuten ist. Arbeiten Sie auch mögliche Ambivalenzen heraus (z. B. Hören positiver Stimmen, die
eine soziale Ersatzfunktion erfüllen, gleichzeitig Hören angsteinflößender, bedrohlicher Stimmen).
Einige Patienten geben an, dass sie die Medikamente abgesetzt haben, da sie die Stimmen oder den
besonderen »Kick« vermissen, den die Psychose ihnen manchmal verleiht. Heben Sie in diesem Fall
die langfristigen negativen Konsequenzen hervor. Seien Sie dabei nicht belehrend und bedanken
Sie sich auch für Ihnen entgegengebrachte Offenheit, da es Patienten – gerade in Remission – oft
schwerfällt über diese Erlebnisse zu sprechen oder Nonadhärenz zuzugeben.
 110 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.10 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 10.11–10.15
Von Selbstwertquellen bis
Vergegenwärtigen von Stärken
Formulierungsvorschlag:
5 müssen. Mal fühlen Sie sich wiederum ›ganz klein mit Hut‹. Das Selbstwertgefühl schwankt häufig auch
7 Therapieblatt 10.13
Nichts vergessen
7 Arbeitsblatt 10.2
7 Therapieblätter 10.14–10.15
Vergegenwärtigen von Stärken
7 Arbeitsblatt 10.3
Formulierungsvorschlag:
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Mithilfe dieser Therapieblätter soll der Patient dazu angeregt werden, seine vorhandenen Ressour-
cen und Stärken zu aktivieren und zu würdigen. Viele Patienten sind sich ihrer Talente nicht bewusst
oder werten diese als irrelevant oder durchschnittlich ausgeprägt ab. Die Regalmetapher auf 7 The-
rapieblätter 10.11–10.13 kann helfen, verborgene Talente aufzuspüren und stärker zu gewichten.
»Selbstwert ist keine feste Größe. Jeder Mensch kennt Hoch- und Tiefphasen. Bei Menschen mit psychi-
schen Störungen sind diese Schwankungen oft größer. Mal fühlen Sie sich vielleicht, als könnten Sie
Bäume ausreißen, Sie strotzen förmlich vor Selbstvertrauen, sodass Sie vielleicht sogar gebremst werden
in Abhängigkeit vom Lebensbereich. Das soll die folgende Regalübung verdeutlichen. Die verschiedenen
Regalfächer stehen für eine Reihe von unterschiedlichen Lebensbereichen wie Hobbys, Beziehungen,
Beruf usw. Was denken Sie? Wie ist das Regal von Menschen mit niedrigem Selbstwert gefüllt, und in
welche Fächer schauen diese vorzugsweise?« [Sollte der Patient jetzt sagen, dass Menschen mit nied-
rigem Selbstwert mehr leere Regalfächer haben als andere Menschen, so korrigieren Sie diese Ein-
schätzung auf 7 Therapieblatt 10.12:] »Das mag im Einzelfall so sein, aber entscheidend ist, dass
Selbstwert eine subjektive Größe ist. Viele Menschen mit niedrigem Selbstwert haben sogar prall gefüllte
Regale, aber sie schauen nur in die leeren Fächer oder denken, dass noch mehr hineinpassen müsste.«
Mithilfe des 7 Therapieblattes 10.13 wird zunächst ein Beispiel durchgespielt, welches den Pa-
tienten anleiten soll, 7 Arbeitsblatt 10.2 auszufüllen, in dem er – als Hausaufgabe oder gemeinsam
mit dem Therapeuten – zunächst einzelne Lebensbereiche einträgt und dann einschätzt, wie gut die
Regalfächer jeweils gefüllt sind. Der Patient sollte auch darüber nachdenken, ob er alles fair im Blick
hat oder in bestimmte Regalfächer öfter schaut als in andere. Wiederum soll verdeutlicht werden,
dass die Betrachtungsweise relativ ist. Was dem einen wichtig ist (z. B. Fortkommen im Beruf ), mag
für jemand anderen unwichtig sein. Es existiert keine objektive Hierarchie. Es kann auch hilfreich
sein, zu fragen, was ein guter Freund über den Patienten sagen würde. Durch den Perspektivwechsel
gelingt oft ein objektiverer (360°-)Blick auf sich selbst.
Die Regalübung sollte möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt werden, da damit zu
rechnen ist, dass der Patient auf viele Stärken und Talente nicht spontan kommt oder ihn hinderliche
Annahmen (»Eigenlob stinkt«) davon abhalten, diese vor dem Therapeuten zu äußern. Die Übung
von 7 Arbeitsblatt 10.3 soll den Patienten ermuntern, eigene Stärken aufzuspüren. Hierfür sollte er
sich vergangene Ereignisse in Erinnerung rufen (z. B. wofür er bereits Komplimente bekommen hat;
was ihm gut gelungen ist) oder auch gute Freunde und Verwandte hierzu befragen. Der Patient
sollte darüber hinaus angeleitet werden, ein Freude-Tagebuch zu führen (z. B. in einem Notizheft), in
das positive Begebenheiten (z. B. ein nettes Gespräch mit dem Nachbarn), aber auch Gelegenheiten
eingetragen werden sollen, die von eigenen Stärken und Talenten zeugen (z. B. jemandem Trost
gespendet oder geholfen).
»In Zeiten von niedrigem Selbstwert, insbesondere depressiven Phasen, fällt es Menschen häufig schwer,
die eigenen positiven Seiten wahrzunehmen. Deshalb wollen wir uns heute Ihren Stärken zuwenden. Was
fällt Ihnen spontan ein? Nennen Sie bitte ein Stichwort. Fällt Ihnen noch etwas ein, das Sie gut können?«
[Wenn dem Patienten nichts einfällt: den Patient nach Arbeit, Bildung/Wissen, handwerklichem
Geschick, z. B. Werken, Basteln, Dekorieren oder Kunst/Malen, Geschmack, Fähigkeiten etc. fragen.
Wenn dem Patienten auch dann nichts einfällt:] »Welche Komplimente haben Sie mal von anderen
Menschen bekommen (z. B. hilfsbereit/verlässlich sein, gut zuhören können)?« [Sollte der Patient
Schwierigkeiten damit haben, eigene Stärken zu benennen, kann der Blick auf positive Alltags-
situationen gelenkt werden. Das können auch eher geringfügige Begebenheiten sein.]
5.10 · Therapieeinheit 10: Selbstwert
. Tab. 5.10 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 10.16–10.19
Von Innerer Kritiker bis Den
wohlwollenden Begleiter
stärken
7 Therapieblätter 10.20–10.22
Den wohlwollenden Begleiter
stärken
7 Arbeitsblatt 10.4
7 Therapieblätter 10.23–10.26
Von Von sich selbst auf andere
schließen bis Vergleiche mit
anderen
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 10.27
Perfektes Leben…?
111 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Die meisten Menschen kennen negative, selbstabwertende Gedanken, die selbstkritisch und häufig
unfair sind. Diese innere Instanz wird auch »innerer Kritiker« genannt. Dieser meldet sich dann »zu
Wort«, wenn z. B. etwas nicht so gelingt wie geplant. Häufig sind diese Gedanken geprägt durch
Überbleibsel früherer negativer Erfahrungen (z. B. Erziehungsleitsätze, Hänseleien durch Mitschüler
etc.) und wurden über viele Jahre verinnerlicht und automatisiert. Dieser »innere Kritiker«, den fast
alle Menschen mehr oder weniger ausgeprägt kennen, ist wie eine innere »Stimme« bzw. ein innerer
Anteil, der negative und selbstabwertende Gedanken äußert. Obwohl der »innere Kritiker« auch bei
nicht psychotischen Menschen durchaus als Stimme wahrgenommen werden kann, sollte betont
werden, dass es sich in der Regel nicht um Stimmen (im Sinne von Halluzinationen) handelt, die der
Patient vielleicht hört. Es geht vielmehr um negative, selbstabwertende Gedanken, die jeder Mensch
kennt. Im Laufe der Therapie kann es zu einem Bewusstseinswandel bei Patienten mit Halluzina-
tionen kommen, indem die initial als von außen kommenden Stimmen als selbst generiert erlebt
werden. Dieser Prozess sollte äußerst behutsam begleitet werden. Es ist nicht ratsam, den Patienten
gleich mit der These zu konfrontieren, dass die äußeren Stimmen eigentlich eigene Selbstzweifel
bzw. – im analytischen Sprachgebrauch – Introjekte zum Ausdruck bringen. Ziel der Übung ist es
nicht, den inneren Kritiker gänzlich zu widerlegen, sondern zu verstehen, was ihn hervorgerufen hat
und welche Funktion er erfüllte oder noch erfüllt (z. B. kann er auch, in angemessener Form, einen
Motivator darstellen). Es sollte deutlich werden, dass die innere Stimme keine Wahrheit ausspricht,
sondern vielmehr subjektive Selbstzweifel ausdrückt. So wie es den inneren Kritiker gibt, existiert
(oft) auch ein innerer »wohlwollender Begleiter«, der häufig »leiser« ist bzw. seltener zu Wort kommt.
Dieser ist uns gegenüber fair und unterstützend. Es kann helfen, diesem in einer Imaginationsübung
eine Gestalt zu geben, um ihn zu stärken. Als Gestalt bieten sich z. B. Sinnbilder, Avatare oder auch
Comic-Figuren an, die für den Patienten ausschließlich positiv besetzt sind (z. B. gute Fee, alte/r
weise/r Frau/Mann, Schutzengel, geliebtes Stofftier, Filmheld). Statt den inneren Kritiker zu unterdrü-
cken (d. h., Gedankenunterdrückung zu betreiben), was die Probleme meist paradox verstärkt (vgl.
7 Therapieeinheit 9), soll der innere wohlwollende Begleiter als Gegenpol bei den Betroffenen
gestärkt werden.
Achten Sie bei der Durchführung der Übung und bei Folgesitzungen darauf, ob die Übung dem
Patienten guttut. Sollte die Übung dazu führen, dass der Patient zunehmend zu Selbstgesprächen
neigt oder der innere Kritiker zu einer neuen (pathologischen) Stimme wird, sollte von der Übung
Abstand genommen werden.
Weil es vielen Patienten schwerfällt, wohlwollende Sätze für sich selbst zu formulieren, wird dies
zunächst für einen fiktiven Fall geübt. Erst dann wird der Patient dazu aufgefordert, dies auch für
sich selbst zu tun (7 Arbeitsblatt 10.4).
Nachdem der Schwerpunkt der vorherigen Übungen darauf lag, die negative Selbstsicht zu hinter-
fragen und nicht für »bare Münze« zu nehmen sowie eigene Talente und Stärken zu identifizieren
und zu würdigen, geht es in der folgenden Übung um eine häufige soziale Ursache von mangeln-
dem Selbstwert: der Vergleich mit anderen Personen. Vergleiche mit anderen sind per se nicht ver-
kehrt und zudem unausweichlich. Dem Patienten soll aber verdeutlicht werden, dass diese Verglei-
che oft unfair sind. Häufig wählt der Patient unerreichbare Vorbilder, die auch nur in Teilaspekten als
Vergleich herangezogen werden. Depressive Menschen konkurrieren häufig mit einer Art »Fabelwe-
sen«, welches z. B. das Aussehen von Mister Germany, die Intelligenz von Einstein und die Eloquenz
von Helmut Schmidt hat. Oft würden Menschen mit Depression mit einer dieser Personen als Ganzes
betrachtet nicht tauschen wollen.
»Wir haben jetzt schon ein paar Möglichkeiten besprochen, wie das Selbstwertgefühl gesteigert werden
kann. Einerseits geht es darum, unsere Schwächen nicht überzubewerten und uns ständig fertigzuma-
chen. Andererseits sollten wir eigene Talente entdecken und stärken. Zudem kann ein niedriger Selbstwert
dazu beitragen, dass wir uns als soziales Wesen oft mit anderen vergleichen und messen. Das ist einerseits
sinnvoll, denn Vorbilder können uns beflügeln. Menschen mit niedrigem Selbstwertgefühl suchen sich
aber häufig übermächtige Vergleichspartner und messen sich nur in der »Paradedisziplin« des anderen.«
Zeigen Sie dem Patienten die Bilder der »Stars« und fragen Sie ihn, ob er diese kennt. Selbst wenn er
nicht alle benennen kann, soll gesammelt werden, was diese Personen gemeinsam haben könnten.
In vielen Fällen werden die Patienten Ruhm oder Attraktivität als Gemeinsamkeit vermuten, aber
selten psychische Probleme.
 112 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten

. Tab. 5.10 (Fortsetzung)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblätter 10.27–10.29
Perfektes Leben…?
Wichtig ist es, dem Patienten zu vermitteln, dass er sich nicht übermäßig mit anderen Personen bzw.
einzig deren besonders positiven Eigenschaften (z. B. Schönheit, Klugheit etc.) und einzelnen Ta-
lenten vergleichen sollte. Der äußere Anschein kann häufig trügen! Aus den Beispielen wird deutlich,
dass auch Berühmtheiten, die oft beneidet werden und der Inbegriff von Erfolg und Glück sind,
psychische Probleme haben können. Nennen Sie an dieser Stelle ruhig auch Personen mit Symp-
tomen einer Psychose, die es zu Ruhm gebracht haben (z. B. der Dichter Friedrich Hölderlin, der
Maler Edvard Munch oder der Mathematiker und Nobelpreisträger John Forbes Nash).

5 7 Therapieblätter 10.30–
10.31
Übertragung auf den Alltag
Die formulierten Lernziele bahnen die Übertragung auf den Alltag. Patienten mit Psychose haben
häufig kognitive Probleme. Versuchen Sie daher, die »Take-home-Botschaften«/Lernziele möglichst
einfach und griffig darzustellen, damit diese leicht zu verstehen und zu merken sind. Sie sollten dem
Patienten mit auf den Weg geben, dass Selbstwert eine subjektive Größe ist. Niemand ist an sich
wertlos. Ein Auseinanderklaffen von Selbst- und Fremdsicht beruht häufig auf kognitiven Verzer-
rungen, indem bei Menschen mit geringem Selbstwert eigene Stärken unentdeckt bleiben oder
abgewertet werden. Die Überbeschäftigung mit echten oder vermeintlichen Schwächen, gepaart
mit Perfektionismus bzw. unrealistisch hohen Ansprüchen an sich selbst, kann diesen Prozess ver-
stärken. Eine Stärkung des Selbstwertgefühls ist nur erreichbar, wenn der Patient zumindest einige
der Übungen konsequent beherzigt und regelmäßig durchführt.
Am Ende der Sitzung sollte dem Patienten auch die sog. »Bohnenübung« auf 7 Therapieblatt 10.31
als mögliche Hausaufgabe mit auf den Weg gegeben werden. Diese Übung dient dazu, dass der
Patient die schönen Momente im wahrsten Sinne des Wortes festhält und diese salient im Bewusst-
sein verankert werden.

7 Therapieblatt 10.32
Was hat das mit Psychose zu
tun?
7 Arbeitsblatt 10.5
Dieses Therapieblatt soll noch einmal die Verbindung zwischen der Psychose und mangelndem
Selbstwertgefühl verdeutlichen. Zudem soll an dieser Stelle mit dem Patienten reflektiert werden,
welche Punkte der Therapieeinheit für ihn persönlich besonders relevant waren. Diese können auf
7 Arbeitsblatt 10.5 festgehalten werden. Weiterhin können darauf Hausaufgaben oder Übungen
(z. B. aus den Arbeitsblättern der Therapieeinheit) notiert werden. Der Patient sollte, wie beschrie-
ben, angeleitet werden, negative Selbstbewertungen zu hinterfragen und sich auf die Suche nach
verborgenen Schätzen zu machen. Zusammen mit einer Stärkung des inneren wohlwollenden
Begleiters und weiteren Übungen, die das Aufspüren (kleinerer) Glücksmomente im Alltag erleich-
tern und stärken, kann dies zu einer Steigerung des Selbstwertgefühls beitragen. Überfordern Sie
den Patienten aber nicht. Für Patienten mit einem unrealistisch erhöhten Selbstwertgefühl bzw.
Größenideen sind die Übungen nicht geeignet. Wie dargestellt sollte die Metapher des wohlwol-
lenden Begleiters, die in Studien von Mayhew und Gilbert (2008) durchaus erfolgreich erprobt wur-
de, bei Menschen mit Psychose vorsichtig angewendet werden. Nur wenn es dem Patienten gelingt,
sich das Gelernte im Alltag zu vergegenwärtigen und auf diesen zu übertragen, ist eine dauerhafte
Änderung zu erwarten. Die Sitzungen dieser Therapieeinheit sollen einen Anstoß liefern.

7 Therapieblatt 10.33 Sollten dem Patienten die Inhalte der Therapieeinheit noch nicht klar geworden sein, kann dies
Was hat das mit Psychose zu anhand des Fallbeispiels optional noch einmal besprochen werden.
tun?

5.11 Therapieeinheit 11: Umgang mit der
Diagnose und Rückfallprophylaxe
jZiel der Einheit
Therapieeinheit 11 widmet sich zwei Themenkomplexen:
Zum einen wird der Umgang mit der Diagnose sowie mög-
liche Stigmatisierung aufgrund der Erkrankung themati-
siert. Zum anderen soll in den letzten Sitzungen der Meta-
kognitiven Therapie die Rückfallprophylaxe ausführlich
vorbereitet werden (siehe auch 7 Abschn. 4.4.5). Hierbei
werden dem Patienten u. a. Informationen über das Stö-
rungsbild vermittelt. Besonders ersterkrankten Patienten
soll nicht das Gefühl gegeben werden, dass die Psychose
nun für immer ihr Leben dominieren wird. Allerdings darf
nicht verschwiegen werden, dass zukünftige psychotische
Schübe möglich sind, welche sich häufig durch Vorboten-
bzw. Prodromalsymptome ankündigen. Die Identifikation
dieser Frühwarnsymptome ist entscheidend, um rechtzei-
tig handeln und Unterstützung in Anspruch nehmen zu
können. Mit dem Patienten soll ein Notfallplan erstellt und
erarbeitet werden, welche Schritte zu welchen Zeitpunkten
unternommen werden sollten, um eine Krise abzuwenden
bzw. entsprechende Unterstützung oder Behandlung zu
erhalten. Darüber hinaus werden in dieser Therapieeinheit
stressreduzierende Maßnahmen bzw. Copingstrategien er-
örtert. Es kann sinnvoll sein, der Thematik Stressabbau
5.11 · Therapieeinheit 11: Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe
bzw. Umgang mit Stress mehrere Sitzungen zu widmen, je
nachdem wie stressbelastet der Patient ist und welche
funktionalen Copingstrategien er bereits erfolgreich an-
wendet. Dem Patienten soll mithilfe der Stresswaage be-
wusst werden, dass übermäßiger Stress »Gift« für die psy-
chische Gesundheit darstellt. Die Einbeziehung von Ange-
hörigen ist an dieser Stelle durchaus sinnvoll, da diese oft
eher als der Betroffene selbst Frühwarnsymptome erken-
nen können. Laden Sie mit Zustimmung des Patienten
Angehörige zum Gespräch ein und fragen Sie diese, welche
Veränderungen im Vorfeld der Psychose für sie wahr-
113 5
nehmbar waren. Nehmen Sie die von außen sichtbaren
Prodromalsymptome in die Liste der Frühwarnsymptome
auf und besprechen Sie mit dem Patienten und seinen An-
gehörigen die weitere Vorgehensweise (u. a. Notfallplan),
wenn sich Frühwarnsymptome häufen.
jSpezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
zu den Therapieblättern der Therapieeinheit 11
(Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe)
. Tab. 5.11

. Tab. 5.11 Therapieeinheit 11 (Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblätter 11.1–11.3
Von Therapieeinheit 11: Um-
gang mit der Diagnose und
Rückfallprophylaxe bis Ist es
normal, psychische Beschwer-
den zu haben?
Sofern Sie dem Patienten in der letzten Sitzung Hausaufgaben oder (Beobachtungs-)Übungen auf-
getragen haben, besprechen Sie diese zunächst nach.
Fragen Sie den Patienten, was er glaubt, wie viele Menschen in Deutschland psychisch krank sind.
Viele Betroffene sind überrascht, zu erfahren, wie häufig psychische Störungen vorkommen.

7 Therapieblätter 11.4–11.7
Von Was ist Stigma und was
ist Selbst-Stigma? bis Psycho-
se als Stigma
Besprechen Sie mit dem Patienten, was die Begriffe Stigma und Selbst-Stigma bedeuten. Fragen Sie
ihn, ob er bereits selbst Erfahrungen mit Stigmatisierung gemacht hat. 7 Therapieblatt 11.5 nennt
plakative Vorurteile gegenüber Menschen mit Psychosen (gefährlich und unberechenbar; gespalte-
ne Persönlichkeit; weniger intelligent; unheilbar krank). Die 7 Therapieblätter 11.6–11.7 erklären,
wie solche Vorurteile zustande kommen und stellen diese richtig. Sofern der Patient weder Stigmati-
sierungserfahrungen gemacht hat noch unter Selbst-Stigma leidet, sollten diese Therapieblätter
übersprungen werden, um keine Verunsicherung zu induzieren.

Formulierungsvorschlag:
»Häufig werden Menschen mit bestimmten Erkrankungen oder körperlichen Merkmalen Opfer von Stig-
matisierung. Die Schlussfolgerungen, dass dicke Menschen grundsätzlich faul oder Menschen mit psychi-
schen Störungen schwach sind, sind Vorurteile, die einige Menschen haben. Dies geschieht, obwohl die
Vorurteile meistens nicht der Wahrheit entsprechen. Folge kann sein, dass die Personen ausgegrenzt
werden oder sich gar selber abwerten. Letzteres nennt man auch ›Selbst-Stigma‹. Haben Sie bereits
Erfahrungen mit Stigmatisierung aufgrund Ihrer psychischen Erkrankung gemacht? […] Auf den folgen-
den Seiten wollen wir uns typische Vorurteile gegenüber Menschen mit Psychose anschauen und über-
prüfen, was eigentlich an diesen ›dran‹ ist.«

7 Therapieblätter 11.6–11.7 Diese Therapieblätter klären u. a. über die häufige Fehlannahme auf, dass Schizophrenie und »ge-
Psychose als Stigma spaltene Persönlichkeit« dasselbe seien. Sollte sich der Patient dafür interessieren, was die Diagnose
»multiple Persönlichkeitsstörung« eigentlich bedeutet, können Sie sich am nachstehenden Formu-
lierungsvorschlag orientieren.

Formulierungsvorschlag:
»Schizophrenie hat nichts mit multipler Persönlichkeitsstörung zu tun. Multiple Persönlichkeit bezeichnet
eine psychische Störung, deren Existenz sehr umstritten ist. Man geht davon aus, dass die Person mehrere
unterschiedliche Persönlichkeiten ausbildet, die abwechselnd im Vordergrund stehen und die ›Kontrolle
übernehmen‹ können. Der Roman ›Dr. Jekyll und Mr. Hyde‹ stellt so einen fiktiven Fall dar – genialer
Wissenschaftler bei Tag, Mörder bei Nacht. Das Wechseln von einer Persönlichkeit zur anderen wird nicht
wahrgenommen und erinnert. Die häufig falsche Verwendung des Begriffes schizophren liegt vermutlich
in der wörtlichen Übersetzung des Wortes ›schizophren‹ – griechisch für ›abspalten‹ und ›Seele‹ –, was
fälschlicherweise auf eine gespaltene Persönlichkeit schließen lassen könnte.«

7 Therapieblatt 11.8
Stigmatisierung – Was tun?

Formulierungsvorschlag: »Leider werden in den Medien oder in der Gesellschaft Menschen mit psychischen Erkrankungen häufig
pauschal als gefährlich oder unberechenbar abgestempelt. Es kann daher hilfreich sein, falsche Annah-
men mit Fakten zu korrigieren. Informieren Sie sich gut über Ihre eigene Erkrankung, damit Sie solchen
Vorurteilen begegnen können.«
 114 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten
. Tab. 5.11 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblätter 11.9–11.16
(Wie) kommuniziere ich
meine Erkrankung?
5 7 Therapieblätter 11.11–11.16 bieten Kommunikationsbeispiele für die häufigsten Symptome. Die
Formulierungsvorschlag:
7 Arbeitsblatt 11.1
Kommunizieren der Erkran-
kung – Pro und Kontra
7 Therapieblätter 11.17–11.18
Ergebnisse einer Befragung in
der Allgemeinbevölkerung
7 Therapieblatt 11.19
Rückfallprophylaxe
7 Therapieblatt 11.20
Die Stresswaage
7 Arbeitsblatt 11.2
Formulierungsvorschlag:
Formulierungsvorschlag:
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
Ermuntern Sie den Patienten, sich über das eigene Störungsbild zu informieren, um so z. B. falschen
Meinungen und Stigmatisierung etwas entgegnen zu können. Betonen Sie, dass der Umgang mit
der Diagnose im Ermessen des Patienten liegt. Da die Bezeichnungen Psychose und Schizophrenie
auch unter Klinikern sehr umstritten sind (in Japan wurde der Begriff Schizophrenie sogar fallen
gelassen und durch eine weniger stigmatisierende Störungsbezeichnung ersetzt) und oft falsche
Assoziationen wecken (multiple Persönlichkeitsstörung, s. o.), ist es unsere unverbindliche Empfeh-
lung an Patienten, die Diagnosebezeichnungen in gewissen Situationen (z. B. wenn man jemanden
nicht gut kennt) zu vermeiden und anderen gegenüber eher die Symptome zu beschreiben. Die
Patienten sollen dadurch Anregungen erhalten, wie sie Halluzinationen, Wahn oder auch depressive
Symptome allgemein verständlich und weniger stigmatisierend kommunizieren können.
»Ob und wem Sie von Ihrer Erkrankung erzählen möchten, ist selbstverständlich Ihnen selbst überlassen.
Manchmal, z. B. wenn Personen uns nahestehen, kann es sinnvoll sein, offen mit der Erkrankung umzuge-
hen. Es gibt aber auch Situationen, da bietet es sich an, die Störung überhaupt nicht zu erwähnen oder
vielmehr die einzelnen Symptome zu umschreiben. Was glauben Sie selbst, in welchen Situationen kann
das eine oder andere von Vorteil sein?«
Nutzen Sie an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 11.1, um zu erarbeiten, in welchen Situationen es besser
sein kann, anderen von der eigenen Erkrankung zu erzählen (z. B. bei nahestehenden Personen) und
in welchen eher nicht (z. B. bei flüchtigen Bekannten). Besprechen Sie eine aktuelle Situation, in der
sich diese Frage vielleicht gerade für den Patienten stellt, und wägen Sie das Pro und Kontra ab.
Diese Therapieblätter bieten sich bei jenen Patienten an, die an ihren Ideen festhalten aus Angst,
dass deren Falsifizierung unweigerlich bedeutet, dass Sie »verrückt« sind. Stellen Sie dar, dass psy-
chosenahe oder -ähnliche Phänomene auch in der Normalbevölkerung verbreitet sind. Der entschei-
dende Unterschied liegt vor allem im Grad der subjektiven Überzeugung, mit der sie von manifest
Kranken verfochten werden, dem verursachenden Leidensdruck/Stress und der Störung des sozialen
Funktionsniveaus. Diese Therapieblätter sind nicht geeignet bei Patienten mit geringer Krankheits-
einsicht, die sich in ihren Ansichten eventuell nur bestätigt fühlen würden.
Erklären Sie anhand dieses Therapieblattes mögliche Krankheitsverläufe einer Psychose. Die Wis-
sensvermittlung an den Patienten fordert den selbstverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung
und kann zu einer Verbesserung des Krankheitsverlaufs führen. In diesem Kontext bieten sich auch
die Therapieblätter der 7 Therapieeinheit 3 (Erklärungsmodell) an.
Nutzen Sie hier 7 Arbeitsblatt 11.2.
»Das Bild der Waage symbolisiert die Balance von Belastung und Entlastung. Ich würde gerne mit Ihnen
zusammentragen, welche Dinge bei Ihnen zu Stress führen und welche Dinge oder Maßnahmen Stress
reduzieren. Glauben Sie, dass die Waage bei Ihnen momentan im Gleichgewicht ist oder sollten Sie auf
der Ausgleichsseite noch etwas nachlegen?«
Falls der Patient nur wenige stressvolle Ereignisse sowie Bewältigungsstrategien benennen kann,
zählen Sie Beispiele für mögliche stressvolle Situationen auf.
»Viele Menschen fühlen sich gestresst, wenn sie viele Termine auf einmal koordinieren müssen. Wie ist das
bei Ihnen? Was kann man gegen Stress unternehmen? Einige Menschen finden es beispielsweise entspan-
nend, spazieren zu gehen oder Musik zu hören.«
Die Besprechung der Stresswaage bietet sich in Kombination mit dem Erklärungsmodell an, in dem
Stressoren und Ressourcen eine Schlüsselrolle einnehmen.
5.11 · Therapieeinheit 11: Umgang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe
. Tab. 5.11 (Fortsetzung)
Therapie-/Arbeitsblätter
7 Therapieblatt 11.21
Stressreduktion
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 11.22
Frühwarnsymptome: Auszug
Checkliste
7 Arbeitsblatt 11.3a
Formulierungsvorschlag:
7 Therapieblatt 11.22
Frühwarnsymptome – Auszug
Checkliste
7 Arbeitsblatt 11.3b
7 Therapieblatt 11.23
Notfallplan
7 Arbeitsblatt 11.4
115 5
Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge
»Machen Sie Dinge, die Ihnen Freude bereiten, z. B. ein Bad nehmen, ein gutes Buch lesen oder entspan-
nende Musik hören! Erkundigen Sie sich nach Entspannungstrainings (z. B. in psychiatrischen Ambulan-
zen, Volkshochschule, Sportverein – ggf. werden die Kosten solcher Kurse auch von der Krankenkasse
übernommen). Lassen Sie sich in schwierigen Zeiten von Bekannten oder Freunden unter die Arme grei-
fen! Haben Sie keinen falschen Stolz, Hilfe zu erbitten und anzunehmen! Nehmen Sie aber auch keine
übertriebene Schonhaltung ein. Es gilt Über-, aber auch Unterforderung zu vermeiden.«
Die Therapieblätter dieser Einheit zur Informationsvermittlung über die Erkrankung und zu Stress
können durchaus auch zu Beginn bzw. im Verlauf der Therapie sinnvoll eingesetzt und später bei der
Besprechung der Rückfallprophylaxe erneut herangezogen werden.
Nutzen Sie an dieser Stelle 7 Arbeitsblatt 11.3a.
»Die meisten Krankheitsschübe kündigen sich durch jeweils ähnliche, an sich aber recht allgemeine
Beschwerden an, z. B. Schlafstörungen. Kreuzen Sie mögliche Frühwarnzeichen an, die Sie bei Ihrer letzten
Psychose (oder Ihren letzten Psychosen) bemerkt haben. Bedenken Sie auch, dass beispielsweise nicht
jede leichte Schlafstörung eine Psychose ankündigt. Wenn Sie bemerken, dass mehrere dieser Frühwarn-
zeichen gleichzeitig vorliegen, besprechen Sie zunächst mit Vertrauenspersonen bzw. Ihrem … [Arzt/
Psychotherapeuten/mir], welche Vorsorge- oder Hilfsmaßnahmen Sie treffen könnten. Hierzu könnte
gehören, dass ein schwelender Streit mit einer Ihnen nahestehenden Person geschlichtet oder die Medika-
tion geändert wird.«
Vorsicht: Vermeiden Sie es, zu pathologisieren. Nicht jede Befindlichkeitsstörung ist ein Frühwarn-
symptom. Beziehen Sie möglichst Angehörige mit ein, um auch diese für Frühwarnsymptome zu
sensibilisieren.
In die Tabelle »Frühwarnsymptome« des 7 Arbeitsblattes 11.3b können Sie gemeinsam mit dem
Patienten Symptome eintragen, die unterschiedliche Stadien eines (möglichen) Rückfalls repräsen-
tieren. Teilen Sie die vom Patienten auf der Checkliste angekreuzten Symptome zeitlich in frühe
(psychoseferne) und späte (psychosenahe) Warnsymptome ein.
Erstellen Sie anhand des 7 Arbeitsblattes 11.4 mit dem Patienten einen Notfallplan. Dieser sollte
individuell ausgearbeitet und auf die für den Patienten wirksamen Strategien angepasst sein – z. B.
könnte ein Patient bei Symptomverschlechterung als ersten Schritt seine Schwester aufsuchen, die
im selben Haus lebt; ein anderer könnte bei beginnenden Schlafproblemen als ersten Schritt abends
keinen Kaffee oder andere Stimulanzien mehr zu sich nehmen, als zweiten Schritt Entspannungs-
übungen machen und als dritten Schritt seinen Psychiater/Arzt/Psychotherapeuten aufsuchen. Auch
die gelbe Karte (7 Abschn. 5.2) sollte in den Notfallplan integriert werden: Der Patient soll, wenn er
sich bedroht fühlt, im ersten Schritt seine Ideen kritisch hinterfragen, im zweiten Schritt Vertrauens-
personen nach ihren Sichtweisen fragen, im dritten Schritt Reaktionen/Handlungen überdenken
und im vierten Schritt einen Arzt/Psychologen aufsuchen. Der Notfallplan sollte unbedingt auch
Kontaktadressen von professionellen Helfern (z. B. Einrichtung/Therapeut des Vertrauens) beinhal-
ten! Verweisen Sie hier auch auf die rote Karte (7 Abschn. 5.2). Ebenso bietet es sich an, das bereits
bearbeitete Erklärungsmodell in dieser Therapieeinheit heranzuziehen (7 Therapieeinheit 3). Die
erarbeiteten Auslöser und verschlimmernden Faktoren (Funke und Brandbeschleuniger), aber auch
die Behandlungsmöglichkeiten (Feuerlöscher) können in den Notfallplan integriert werden (z. B. »In
kritischen, stressigen Zeiten führt häufiges Radiohören dazu, dass ich viele scheinbar für mich be-
stimmte Botschaften wahrnehme, die dann zur Verstärkung meiner Verfolgungsängste führen. Also
sollte ich, wenn ich gestresst bin, so wenig Radio wie möglich hören.«).
 116 Kapitel 5 · Anleitung zur Durchführung der Therapieeinheiten

. Tab. 5.11 (Fortsetzung)

Therapie-/Arbeitsblätter Spezifische Hinweise und Formulierungsvorschläge

7 Therapieblätter 11.24–11.25
Von Übertragung auf den
Alltag – Umgang mit Vorurtei-
len bis Übertragung auf den
Alltag – Rückfallprophylaxe
Die formulierten Lernziele bahnen die Übertragung auf den Alltag. Patienten mit Psychose haben
häufig kognitive Probleme. Versuchen Sie daher die »Take-home-Botschaften«/Lernziele möglichst
einfach und griffig darzustellen, damit diese leicht zu verstehen und zu merken sind. Sie sollten dem
Patienten insbesondere mit auf den Weg geben, dass Stress zu einem psychotischen Rückfall führen
kann und er deshalb auf die Balance zwischen Belastung und Ausgleich achten sollte. Zudem sollte
der Patient ein Bewusstsein für Frühwarnsymptome entwickeln und den individuellen Notfallplan in
eventuellen Krisen nutzen.

5 7 Therapieblatt 11.26
Was hat das mit Psychose zu
tun?
7 Arbeitsblatt 11.5
Besprechen Sie zum Abschluss, welche Punkte der Therapieeinheit für den Patienten besonders
hilfreich oder nützlich waren. Dies kann der Patient auf 7 Arbeitsblatt 11.5 notieren. Hierauf sind die
wichtigsten Inhalte der Einheit noch einmal zusammengefasst. Besprechen Sie auch mögliche
Übungen oder Hausaufgaben, die ebenfalls auf dem Arbeitsblatt festgehalten werden können. Stel-
len Sie ein bis zwei konkrete Hausaufgaben. Fordern Sie Patienten bei erhöhter Stressbelastung auf,
die erarbeiteten Strategien zur Stressreduktion auszuprobieren. Regen Sie den Patienten dazu an, im
Alltag von ihm angewandte Entspannungsmaßnahmen zu protokollieren (»Habe ich heute eine
Strategie angewandt? Welche?«).

Literatur

Mayhew, S. L., & Gilbert, P. (2008). Compassionate mind training with

people who hear malevolent voices: A case series report. Clinical
Psychology & Psychotherapy 15, 113–138.
 117 6

Probleme und
Lösungsmöglichkeiten
Steffen Moritz, Eva Krieger, Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt

S. Moritz et al., MKT+,

DOI 10.1007/978-3-662-52998-0_6, © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
 118 Kapitel 6 · Probleme und Lösungsmöglichkeiten
Im Folgenden werden mögliche Probleme und Fragen, die
sich bei der Durchführung des MKT+ ergeben können,
behandelt (siehe auch 7 Abschn. 4.2 zu therapeutischen
Fallen).
j1. Das Material ist viel zu umfangreich
für eine Sitzung
Die Therapieblätter einer Therapieeinheit sind nicht für
eine einzige Sitzung vorgesehen, sondern sollten möglichst
über mehrere Sitzungen verteilt und durch Hausaufgaben
und Übungen vertieft werden. Obwohl sich die Übergänge
der Therapieblätter bewährt haben und der prinzipielle
Ablauf beibehalten werden sollte, wählen Sie aus der Fülle
6 des Materials jene Therapieblätter aus, die für die Pro-
bleme des Patienten relevant sind und lassen Sie – vor
allem bei begrenzter Therapiezeit – jene aus, die weniger
bedeutsam erscheinen.
j2. Manche Inhalte der Therapie erweisen sich
für den Patienten als nicht relevant
Falls Sie das Gefühl haben, dass eine Denkverzerrung nicht
auf Ihren Patienten zutrifft, belassen Sie es bei einer kurzen
Einführung in die Therapieeinheit oder verzichten Sie
gänzlich darauf. Stellen Sie individuell Therapieblätter aus
den anderen Therapieeinheiten für den Patienten zusam-
men.
j3. In meiner Einrichtung wird die Anamnese
standardmäßig anders erhoben
Falls in Ihrer Einrichtung ein anderes Vorgehen zur Erhe-
bung der Anamnese durchgeführt wird bzw. diese im Rah-
men der Aufnahme bereits mit erhoben wurde, können Sie
unseren Anamnesevorschlag selbstverständlich überge-
hen. Beginnen Sie die Therapie dann mit 7 Therapieein-
heit 2 (Einführung in das Metakognitive Therapieprogramm).
Das Kapitel zur Anamnese kann Ihnen dennoch ergänzen-
de Anregungen geben (z. B. 7 Arbeitsblatt 1.2).
j4. Der Patient ist sehr reizbar und aggressiv
Falls der Patient aggressiv und impulsiv handelt und Sie
sich unsicher fühlen, beenden Sie sogleich die Sitzung. Er-
scheint Ihnen das Verhalten nicht körperlich bedrohlich,
versuchen Sie, die Impulsivität/Aggression zu thematisie-
ren, und nutzen Sie die Erfahrung eventuell für die weitere
therapeutische Arbeit. Treffen Sie bei aggressiven Patien-
ten stets Vorsichtsmaßnahmen (z. B. Klingel, Kollege im
Nachbarraum). Ihre subjektive Sicherheit steht an erster
Stelle.
j5. Der Patient ist aktuell sehr belastet
und angespannt
Holen Sie den Patienten im übertragenen Sinne stets dort
ab, wo er steht. Auch Strategien zur Stressbewältigung
könnten besprochen werden (7 Therapieeinheit 11 [Um-
gang mit der Diagnose und Rückfallprophylaxe]).
j6. Der Patient ist sehr langsam bzw.
kognitiv eingeschränkt
Konzentrieren Sie sich auf die für den Patienten wichtigs-
ten Therapieblätter. Achten Sie auf Redundanz/Wiederho-
lungen, sodass der Patient Ihnen folgen kann! Benutzen Sie
eine einfache, klare Sprache. Abstrakte Formulierungen
überfordern kognitiv eingeschränkte Patienten. Verständ-
nisdefizite werden teilweise jedoch aus Scham nicht zuge-
geben. Lassen Sie die Inhalte vom Patienten wiederholen
(»teach back«), um sicherzustellen, dass er diese verstan-
den hat. Dieses Vorgehen bietet sich auch bei kognitiv un-
auffälligen Patienten an, um neu erlernte Therapieinhalte
zu festigen. Übergehen Sie Therapieblätter, die den Patien-
ten intellektuell überfordern könnten. Ob bei Patienten mit
Intelligenzminderung eine Metakognitive Therapie sinn-
voll ist, kann nicht generell verneint werden. Wägen Sie
selbst ab, ob der Patient von der Maßnahme profitieren
könnte. Unsere bisherigen Erfahrungen mit dieser Patien-
tengruppe sind recht positiv.
j7. Der Patient ist vergesslich und erinnert sich
nicht, was in der letzten Sitzung besprochen wurde
Fragen Sie den Patienten zu Beginn jeder Sitzung, woran
Sie beim letzten Mal gearbeitet haben. Wiederholen Sie
kurz die wichtigsten Inhalte. Vermeiden Sie zu viele The-
men/Übungen in einer Sitzung. Achten Sie hier auch be-
sonders auf Redundanz. Es kann sinnvoller sein, zu einer
Übung mehrere Beispiele aus dem Alltag des Patienten zu
finden, als möglichst viele Übungen zu bearbeiten. Bespre-
chen Sie nach jeder Sitzung, was für den Patienten beson-
ders relevant war und was er üben/ausprobieren möchte.
Nutzen Sie dafür das jeweils letzte Arbeitsblatt jeder Ein-
heit. Nur durch regelmäßiges Üben kann das Verhalten
und Erleben des Patienten nachhaltig verändert werden.
Bedenken Sie auch die Möglichkeit einer oder mehrerer
Booster-Sitzungen nach Beendigung der Therapie. So
kann das Besprochene »aufgefrischt« werden, was auch
mit Blick auf häufige neuropsychologische Defizite bei
Menschen mit Psychose wichtig ist für die Verstetigung des
Therapieerfolgs.
j8. Der Patient ist sehr unaufmerksam
und leicht abgelenkt
Schaffen Sie eine ruhige, reizarme Umgebung. Gehen Sie
strukturiert vor und halten Sie sich eng an die Therapie-
blätter und beschränken Sie sich auf eine überschau-
bare  Menge an Material (»weniger ist manchmal mehr«
Prinzip).
6 · Probleme und Lösungsmöglichkeiten
j9. Der Patient ist affektverflacht oder macht einen
schwerfälligen Eindruck
Affektverflachung ist ein klinisch gebräuchlicher, gleich-
zeitig aber oft irreführender Begriff. Häufig haben die Pa-
tienten ein reges emotionales Innenleben, können dieses
aber insbesondere mimisch oder gestisch schlecht über-
mitteln. Reduzierte Mimik und Gestik können auch durch
Antipsychotika induziert sein (nicht nur typische, sondern
auch einige atypische Antipsychotika können extrapyra-
midale Symptome wie Rigor, Tremor und Akinese induzie-
ren). Erfragen Sie die Gefühle des Patienten und lassen Sie
sich durch die scheinbar geringe Schwingungsfähigkeit
oder das geringe Interesse nicht beirren und entmutigen.
Aufgrund der geringen Gefühlsübermittlung schätzen
Therapeuten die Arbeit mit Psychosepatienten häufig als
weniger erfolgreich und vertrauensvoll ein als anders-
herum.
j10. Der Patient ist sehr misstrauisch und wortkarg
Misstrauen aufseiten des Patienten ist in den ersten Sitzun-
gen durchaus normal. Ignorieren Sie anfängliche Ableh-
nung und Argwohn dennoch nicht und greifen Sie das
Misstrauen auf, wenn es auch nach mehreren Sitzungen
fortbesteht (z. B. »Ich verstehe, dass es Ihnen nicht leicht
fällt, mit mir über Ihre Problematik zu sprechen. Gleich-
zeitig kann ich Ihnen nur helfen, wenn Sie sich mir öff-
nen.« »Vielleicht haben Sie auch schon schlechte Erfahrun-
gen gemacht und wollen nicht, dass sich das wiederholt. Ist
das Ihre Sorge?«).
j11. Der Patient ist schwer begrenzbar
Versuchen Sie, anhand der Therapiematerialien die Sit-
zung zu strukturieren. Hören Sie dem Patienten zu, neh-
men Sie ihn ernst und stellen Sie gleichzeitig den Bezug zu
den Therapieinhalten her. Unterbrechen Sie den Patienten
jedoch, wenn für die unmittelbare Therapie irrelevante
Themen ausufernd angesprochen werden. Weisen Sie da-
rauf hin, dass Sie nicht etwa desinteressiert sind, aber dass
die begrenzte Therapiezeit auf die Inhalte des MKT+ ver-
wendet werden sollte.
j12. Der Patient ist distanzgemindert und stellt
(allzu) persönliche Fragen
Im Rahmen der Verhaltenstherapie ist eine begrenzte
Selbstöffnung (»self disclosure«) üblich und kann, wenn
sie der Situation angemessen ist, einen positiven Effekt auf
den Therapieverlauf haben. Verwehren Sie dem Patienten
also nicht jeglichen persönlichen Einblick – beschränken
Sie diesen aber auf nicht intime Informationen (z. B. Stu-
dienort). Im Endeffekt entscheiden Sie selbst, welche In-
formationen Sie dem Patienten mitteilen wollen und wel-
che nicht. Kommt der Patient Ihnen mit bohrenden Fragen
oder auch körperlich zu nah, machen Sie dem Patienten
119 6
höflich, aber bestimmt klar, dass Sie das nicht wollen. Falls
nötig, nehmen Sie eine klare Grenzziehung vor.
j13. Der Patient macht anzügliche Bemerkungen
Machen Sie dem Patienten deutlich, dass Sie das nicht wol-
len und sein Verhalten unangebracht ist. Treffen Sie bei
subjektiver Gefährdung stets Vorsichtsmaßnahmen. Klä-
ren Sie die Ziele der Metakognitiven Therapie und wie Sie
als Therapeut und Patient zueinander stehen (z. B. »Eine
professionelle Beziehung auf Vertrauensbasis ist sehr wich-
tig für den Therapieerfolg. Ich höre Ihnen gerne zu und
unterstütze Sie, Lösungen für Ihre Probleme zu erarbeiten.
Im Gegenzug erwarte ich respektvolles Verhalten und eine
Achtung meiner Privatsphäre.«). Falls der Patient sein Ver-
halten Ihnen gegenüber nicht ändert, machen Sie ihm klar,
dass die Konsequenz ein Abbruch der Therapie ist.
j14. Der Patient verlangt von Ihnen die Bestätigung
wahnhafter Ideen (z. B. verfolgt zu werden)
Stellen Sie den Patienten nicht bloß (z. B. »Das glauben Sie
doch selbst nicht.«; »Das ist unmöglich.«), sondern geben
Sie eine offene nicht wertende Antwort (z. B. »Das ist eine
Möglichkeit, wobei ich finde, dass es die nicht nahelie-
gendste ist.«).
j15. Der Patient akzeptiert die Diagnose einer
Schizophrenie nicht und ist nicht bereit, schizophre-
ne Symptome als Behandlungsziel zu definieren
Krankheitseinsicht ist keine Voraussetzung für das MKT+.
Der Patient ist aber möglicherweise bereit, über soziale
Probleme oder allgemeine Beschwerden zu reden. Spre-
chen Sie statt von Schizophrenie/Psychose z. B. von Krise
oder Problem. Als kleinster gemeinsamer Nenner eines
Therapieziels eignet sich möglicherweise die Vermittlung
von Informationen über Denkvorgänge und bestimmte
Denkweisen und -strategien, die zu Problemen in der Le-
bensführung und den sozialen Beziehungen führen kön-
nen. Zu einem späteren Zeitpunkt können häufig konkre-
tere, krankheitsbezogene Ziele mit aufgenommen werden.
Seien Sie behutsam mit Therapieblättern, auf denen das
Wort Psychose vorkommt und weisen Sie darauf hin, dass
diese Therapieblätter sich auch für den Patienten eignen
und er sich versuchsweise darauf einlassen könnte. Stellen
Sie heraus, dass die Besprechung dieser Therapieblätter
nicht gleichbedeutend mit der Anerkennung der Diagnose
ist.
j16. Der Patient ist unzuverlässig und nimmt die
vereinbarten Termine nicht regelmäßig wahr
Thematisieren Sie das Verpassen der Termine und erfragen
Sie den Grund. Es ist wichtig, zu erfahren, ob dies vor allem
kognitive Ursachen hat (schlechte Planungsfähigkeit oder
prospektive Gedächtnisdefizite) oder mangelnde Thera-
 120 Kapitel 6 · Probleme und Lösungsmöglichkeiten

piemotivation widerspiegelt. Bei desorganisierten statio- Ist die Symptomatik remittiert und der Patient stabil,
nären Patienten ist es ratsam, diese zumindest bei den ers- kann auch mit der Erstellung des Erklärungsmodells
ten Terminen abzuholen. Schreiben Sie gemeinsam die (7 Therapieeinheit 3) begonnen werden. Dies bietet sich
Termine in einen eventuell vorhandenen Stationskalender insbesondere an, wenn das primäre Therapieanliegen des
oder den Kalender des Patienten. Erstellen Sie mit ihm ei- Patienten die Aufarbeitung einer zurückliegenden psycho-
nen Wochenplan. Bei ambulanten Patienten, die aufgrund tischen Krise beinhaltet.
von Gedächtnisdefiziten Termine versäumen, bietet es sich
an, dies in der 7 Therapieeinheit 8 (Gedächtnis und Urteils-
sicherheit) zu thematisieren und ihnen Hilfestellung bei der
Strukturierung des Alltags, z. B. durch Führen eines Kalen-
ders, zu geben.
Bei mangelnder Therapiemotivation bietet es sich an,
die Vor- und Nachteile eines Therapieabbruchs (»Ich habe
6 dann weniger Termine und mehr Freizeit, mir entgeht aber
eine Chance zur Veränderung meiner Beschwerden.«)
bzw. einer Weiterführung direkt zu erörtern (siehe auch
nächster Punkt).

j17. Der Patient möchte auf eigenen Wunsch

keine Therapiesitzungen oder beabsichtigt,
diese abzubrechen
Möchte der Patient nicht an Therapiesitzungen teilnehmen,
bieten Sie ihm zunächst eine unverbindliche Probesitzung
an. Selbstverständlich liegt es immer in der Entscheidung
des Patienten, ob er das Angebot annimmt oder nicht.
Es ist nicht unüblich, dass Patienten mit Psychose die
Therapie abbrechen. Manchmal entschließen sich zu-
nächst ablehnende Patienten jedoch später zu einer erneu-
ten Teilnahme bzw. Wiederaufnahme der Therapie. Be-
denken Sie auch die Möglichkeit, dass Sie in der Therapie
zu schnell »heikle Themen« des Patienten angesprochen
haben könnten bzw. seine Ideen schon als Wahn benannt
haben, obwohl der Patient vielleicht selber noch keine
ausreichende Krankheitseinsicht entwickelt hat. In die-
sem Fall bietet es sich an, vor allem wahnneutrale Übun-
gen und Beispiele aus dem Alltag zu bearbeiten und dem
Patienten damit mehr Zeit zu geben, sich auf die Therapie
einzulassen.

j18. Der Patient ist aktuell symptomfrei und hat

Schwierigkeiten, sich an besondere Befürchtun-
gen/Ideen aus der Psychose zu erinnern
Bearbeiten Sie eine auf den Patienten zutreffende Denk-
verzerrung. Statt der Bearbeitung von psychosenahen Fall-
beispielen bzw. besonderen Ideen, können auch zunächst
Situationen aus dem Alltag des Patienten bearbeitet wer-
den, in denen Denkverzerrungen zu Schwierigkeiten füh-
ren, die auf den ersten Blick nicht sofort als psychoserele-
vant ins Auge stechen (z. B. soziale Ängste, Depression).
Hier kann auf die Psychose vorbeugend bzw. stabilisierend
eingewirkt werden, indem generelle metakognitive Fähig-
keiten trainiert oder Risikofaktoren für einen Rückfall be-
sprochen werden.
 121

Anhang
Evaluationsinstrumente (in alphabetischer Reihenfolge) – 122
Beck Cognitive Insight Scale (BCIS) – 123
Skalenbildung und Auswertung – 124
Literatur – 124
Cognitive Biases Questionnaire (CBQ) – 125
Anweisung – 125
Auswertung – 130
Literatur – 130
Fische-Test – 131
Anweisung – 131
Auswertung – 132
Literatur – 132
Insight Scale (IS) – 133
Auswertung – 134
Subskalen Insight Scale (IS) – 135
Literatur – 135
Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire –
Revision (IPSAQ-R) – 136
Anweisung – 136
Auswertung – 148
Literatur – 148
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) – 149
Häufig gestellte Fragen zur PANSS (FAQs) – 150
Hinweise zur Interpretation – 152
Literatur – 152
Psychotic Symptom Rating Scales PSYRATS) – 153
Auditive Halluzinationen – 153
Wahn – 160
Literatur – 163
Rosenberg Self-Esteem-Scale (RSES) – 164
Beschreibung – 165
Auswertung – 165
Literatur – 165
Stichwortverzeichnis – 167

S. Moritz et al., MKT+,

DOI 10.1007/978-3-662-52998-0, © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
122 Anhang

Evaluationsinstrumente (in alphabetischer Reihenfolge)

Den jeweiligen Instrumenten liegen Hinweise zur Auswertung und Interpretation bei.

Skala Messvariable
Beck Cognitive Insight Scale (BCIS) Subjektive kognitive Verzerrungen
Cognitive Biases Questionnaire (CBQ) Subjektive kognitive Verzerrungen
Fische-Test Voreiliges Schlussfolgern
Insight Scale (IS) Krankheitseinsicht
Internal, Personal and Situational Attributions Ques- Attributionsstil
tionnaire-Revision (IPSAQ-R)
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Aktuelle Psychopathologie
Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS) Quantitative und qualitative Erfassung zentraler As-
pekte von auditiven Halluzinationen und Wahnideen
Rosenberg Self-Esteem-Scale (RSES) Selbstwertgefühl
 123
Beck Cognitive Insight Scale (BCIS)

Beck Cognitive Insight Scale (BCIS)

(Beck et al. 2004, deutsche Übersetzung: Maß et al. 2012)

In der folgenden Tabelle finden Sie eine Liste mit Sätzen darüber, wie Leute denken und fühlen. Bitte lesen Sie jeden Satz
in der Liste sorgfältig. Geben Sie an, wie weit Sie jeder Aussage zustimmen, indem Sie ein X an die entsprechende Stelle
in der Spalte neben jeder Aussage machen.

Stimmt Stimmt Stimmt Stimmt

genau über- etwas gar
wiegend nicht
1. Gelegentlich habe ich die Einstellungen, die andere Leute
mir gegenüber haben, missverstanden.
2. Wie ich meine Erlebnisse deute, ist absolut richtig.
3. Andere Leute können die Ursachen meiner ungewöhn-
lichen Erlebnisse besser verstehen als ich.
4. Ich habe zu schnell voreilige Schlüsse gezogen.
5. Einige meiner Erlebnisse, die mir sehr real erschienen,
könnte ich mir eingebildet haben.
6. Einige meiner Gedanken, von denen ich sicher war, dass
sie stimmten, haben sich als falsch herausgestellt.
7. Wenn etwas sich so anfühlt, als ob es richtig ist, bedeutet
das auch, dass es richtig ist.
8. Obwohl ich überzeugt davon bin, dass ich recht habe,
könnte ich mich irren.
9. Ich weiß besser als irgendjemand anders, was meine
Probleme sind.
10. Wenn Leute eine andere Meinung haben als ich, dann
irren sie sich meistens.
11. Ich kann der Meinung, die andere Leute über meine
Erlebnisse haben, nicht trauen.
12. Wenn jemand mir klarmacht, dass meine Überzeugungen
falsch sind, bin ich bereit, darüber nachzudenken.
13. Ich kann meinem eigenen Urteilsvermögen jederzeit
trauen.
14. Es gibt oft mehr als eine mögliche Erklärung dafür, warum
die Leute sich so verhalten, wie sie es tun.
15. Meine ungewöhnlichen Erlebnisse könnten daher kom-
men, dass ich extrem durcheinander oder gestresst bin.
124 Anhang
Skalenbildung und Auswertung
Beck schlägt die Bildung der folgenden 2 Subskalen für die
BCIS (Beck et al. 2004) vor:
1. Selbstreflexivität (»self-reflectiveness«): Mittel-
wert = 12.97, SD = 5.0 (Items 1, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 14, 15)
2. Selbstgewissheit (»self-certainty«): Mittelwert = 7.94,
SD = 3.78 (Items 2, 7, 9, 10, 11, 13)
Für jedes Item werden 3 Punkte (»stimmt genau«), 2 Punk-
te (»stimmt überwiegend«), 1 Punkt (»stimmt etwas«) oder
0 Punkte (»stimmt gar nicht«) vergeben. Die Skalenwerte
werden durch Aufsummierung der Itemwerte gebildet.
Auch Maß und Kollegen (2012), die die Skala übersetzt
haben, empfehlen 2 Subskalen. In einer Untersuchung an
88 stationären wahnhaften Patienten gelangten sie zu ähn-
lichen faktorenanalytischen Ergebnissen wie die Autoren
der amerikanischen Originalversion (Selbstreflexivität:
Mittelwert = 14.2, SD = 4.3; Selbstgewissheit: Mittel-
wert = 7.9, SD = 3.1).
Literatur
Beck, A. T., Baruch, E., Balter, J. M., Steer, R. A., & Warman, D. M. (2004).
A new instrument for measuring insight: The Beck Cognitive
Insight Scale. Schizophrenia Research 68, 319–329.
Maß, R., Wolf, K., & Lincoln, T. M. (2012). Associations of the Beck Cog-
nitive Insight Scale (BCIS) with poor insight, subjective experi-
ences and depression. International Journal of Cognitive Therapy
5, 197–210.
Rückfragen an:
Prof. Dr. Reinhard Maß
Zentrum für Seelische Gesundheit Marienheide
Leppestr. 65–67
D-51709 Marienheide
E-Mail: reinhard.mass@kkh-gummersbach.de

Cognitive Biases Questionnaire (CBQ)
Cognitive Biases Questionnaire (CBQ)
(Peters et al. 2014, deutsche Übersetzung: Jelinek u. Moritz)
Anweisung
In diesem Fragebogen werden Alltagssituationen beschrie-
ben. Im Anschluss an jede Situation werden unterschied-
liche Arten und Weisen, wie Menschen darauf reagieren
könnten, aufgezeigt. Diese sind jeweils mit A, B oder C
gekennzeichnet. Bitte versuchen Sie sich so lebhaft wie
möglich in die jeweilige Situation hineinzuversetzen.
Wenn Sie sich vorgestellt haben, dass das Ereignis Ih-
nen selbst passiert, wählen Sie bitte die Möglichkeit aus,
Alltagssituation
1. Stellen Sie sich vor, Sie haben einen Brief bekom-
men und stellen fest, dass er nicht versiegelt ist.
2. Stellen Sie sich vor, Sie gehen die Straße entlang
und hören, dass Ihr Name gerufen wird, aber als Sie
sich umschauen, sehen Sie niemanden.
3. Stellen Sie sich vor, dass Ihr Essen anders schmeckt
als sonst.
4. Stellen Sie sich vor, dass Sie auf dem Weg zur
Arbeit feststellen, dass alle Ampeln rot werden, wenn
Sie sich Ihnen nähern.
5. Stellen Sie sich vor, Sie stehen an einer Bushalte-
stelle. Der Bus, auf den Sie warten, kommt, fährt
aber halb leer an Ihnen vorbei, ohne anzuhalten.
125
die am besten beschreibt, wie Sie über die Situation den-
ken würden. Wenn keine der Möglichkeiten vollständig
mit der Art übereinstimmt, wie Sie reagieren würden, wäh-
len Sie diejenige, die dem am ehesten entspricht. Wenn
mehr als eine Möglichkeit zutrifft, wählen Sie diejenige, die
Ihnen am häufigsten durch den Kopf gehen würde. Wenn
Sie sich entschieden haben, welche Möglichkeit Sie am
ehesten denken würden, umkreisen Sie den daneben ste-
henden Buchstaben.
Es gibt in diesem Fragebogen keine richtigen oder
falschen Antworten. Bearbeiten Sie die Fragen möglichst
zügig und vergewissern Sie sich, dass Sie die Möglichkeit
auswählen, die am ehesten Ihrer unmittelbaren Reaktion
entsprechen würde.
Am wahrscheinlichsten würde ich denken:
(Bitte umkreisen Sie A, B oder C.)
A: Jemand hat absichtlich den Brief bereits geöffnet.
B: Ich frage mich, ob dieser Brief wieder geöffnet
wurde, nachdem er geschrieben wurde.
C: Ich denke mir nichts dabei.
A: Etwas Merkwürdiges geht vor sich.
B: Das hat etwas wirklich Gefährliches an sich.
C: Ich bilde mir die Dinge wohl ein.
A: Jemand hat möglicherweise absichtlich etwas mit
meinem Essen gemacht.
B: Dieses Essen muss heute mit einer anderen Zutat
als sonst zubereitet worden sein.
C: Jemand hat absichtlich etwas in mein Essen getan.
A: Heute Morgen werde ich länger als sonst brauchen,
um anzukommen.
B: Das hat mir gerade noch gefehlt, ich werde jetzt
wirklich zu spät kommen.
C: Mein Tag ist gelaufen.
A: Menschen sind immer so gemein.
B: Menschen sind manchmal nicht sehr nett.
C: Der Fahrer ist heute wohl schlecht drauf.
126 Anhang
Alltagssituation
6. Stellen Sie sich vor, dass Sie sehr starke Kopf-
schmerzen haben.
7. Stellen Sie sich vor, Sie sitzen im Bus und es fällt
Ihnen auf, dass ein Fremder Sie anstarrt.
8. Stellen Sie sich vor, Sie sitzen zu Hause und plötz-
lich fühlen Sie sich sehr seltsam.
9. Stellen Sie sich vor, Sie haben sich auf eine Stelle
beworben, diese aber nicht bekommen.
10. Stellen Sie sich vor, dass Sie in einem Zug sitzen
und plötzlich das starke Gefühl haben, dass Sie hier
schon einmal waren.
11. Stellen Sie sich vor, dass Sie von jemandem, den
Sie mögen, oder von einem Freund einen Korb für
eine Verabredung erhalten.
12. Stellen Sie sich vor, dass Sie eines Tages ein
Geschäft betreten und Leute lachen hören.
Am wahrscheinlichsten würde ich denken:
(Bitte umkreisen Sie A, B oder C.)
A: Etwas muss mit mir nicht stimmen.
B: Es gibt viele unterschiedliche Gründe dafür,
warum ich diese Schmerzen haben könnte.
C: Ich muss etwas wirklich Ernstes wie einen Hirn-
tumor haben.
A: Die Art und Weise, wie diese Person mich an-
schaut, ist ein wenig beunruhigend.
B: Diese Person hat sicher vor, mir etwas anzutun, so
wie sie mich anschaut.
C: Es ist wirklich unhöflich von dieser Person, mich
auf diese Art und Weise anzuschauen.
A: Ich frage mich, warum ich mich seltsam fühle und
ob woanders etwas Unheimliches vor sich gehen
könnte.
B: Dieses Gefühl beweist, dass jemandem, den ich
kenne, irgendwo etwas Schlimmes passiert.
C: Ich muss übermüdet sein oder so etwas.
A: Vielleicht kann ich eine Rückmeldung erhalten,
warum ich die Stelle nicht bekommen habe.
B: Ich frage mich, ob ich im Vorstellungsgespräch
nicht gut genug war.
C: Ich werde niemals in der Lage sein, eine Stelle zu
bekommen.
A: Dies ist eine Art Warnung, dass etwas Schreck-
liches passiert ist oder passieren wird.
B: Ich frage mich, ob dies eine Art Warnung sein
könnte.
C: Dies ist eine sonderbare, aber verbreitete
Erfahrung.
A: Ich werde recht häufig in solchen Situationen
abgewiesen.
B: Manchmal gewinnt man, manchmal verliert man.
C: Ich werde immer, für alles, was ich versuche,
abgewiesen.
A: Ich bin mir sicher, dass sie mich auslachen.
B: Ich frage mich, ob sie über mich lachen.
C: Das Lachen hat wahrscheinlich nichts mit mir zu
tun.

Cognitive Biases Questionnaire (CBQ)
Alltagssituation
13. Stellen Sie sich vor, Polizeiautos stehen vor Ihrem
Haus. Plötzlich merken Sie, dass Sie sich unwohl
fühlen.
14. Stellen Sie sich vor, Sie schauen Fernsehen, und
plötzlich wird der Bildschirm schwarz.
15. Stellen Sie sich vor, dass zwei Leute in einer
Supermarktschlange beide zur selben Zeit in Ihre
Richtung schauen und dann sofort beginnen, sich
miteinander zu unterhalten.
16. Stellen Sie sich vor, Sie warten auf eine Bekannt-
schaft in einem Café und plötzlich läuft es Ihnen kalt
den Rücken herunter.
17. Stellen Sie sich vor, Sie denken, dass Sie sehen,
wie sich ein Schatten über die Wand eines leeren
Raumes bewegt.
18. Stellen Sie sich vor, das Telefon klingelt. Als Sie
abnehmen, legt derjenige am anderen Ende der
Leitung auf.
19. Stellen Sie sich vor, Sie sehen die Nachrichten
über ein gerade geschehenes Unglück im Fernsehen,
und Sie stellen fest, dass Sie sich schuldig fühlen.
127
Am wahrscheinlichsten würde ich denken:
(Bitte umkreisen Sie A, B oder C.)
A: Lustig, dass nur der Anblick von Polizei eine ver-
unsichernde Wirkung auf Leute hat.
B: Ich frage mich, warum ich mich so unwohl fühle
und ob die Autos etwas mit mir zu tun haben
könnten.
C: Ich muss etwas falsch gemacht haben, da ich mich
so unwohl fühle. Sie kommen, um mich zu holen.
A: Ständig passieren merkwürdige Dinge.
B: Diese Art von Dingen scheint recht häufig zu
passieren.
C: Es muss heute etwas mit dem Fernseher nicht in
Ordnung sein.
A: Dies ist nicht das erste Mal, das so etwas passiert.
B: Solche Dinge können in einer Schlange passieren.
C: So etwas passiert immer, egal wohin ich gehe.
A: Einen Schauer zu verspüren, ist ein böses Omen.
Ich denke, ich sollte diese Person nicht treffen.
B: Ich muss nervös sein, diese Person zu treffen.
C: Ich frage mich, ob einen Schauer zu verspüren
bedeutet, dass etwas Schlechtes passieren wird.
A: Ich frage mich, was das war.
B: Meine Augen müssen mir einen Streich spielen.
C: Da muss irgendjemand oder irgendetwas gewesen
sein.
A: Ich frage mich, ob etwas daran verdächtig ist.
B: Bestimmt überprüft mich jemand.
C: Wahrscheinlich hat jemand die falsche Nummer
gewählt.
A: Wenn ich mich schuldig fühle, muss ich auf
irgendeine Weise verantwortlich sein.
B: Es ist normal, sich schuldig zu fühlen, wenn
jemand anderem ein Unglück passiert ist.
C: Ich frage mich, warum ich mich schuldig fühle.
Vielleicht bin ich unwissend auf irgendeine Weise
verantwortlich.
128 Anhang
Alltagssituation
20. Stellen Sie sich vor, Sie hören Radio und plötzlich
kommt es zu einer knisternden Empfangsstörung.
21. Stellen Sie sich vor, Sie sitzen in einem Zug und
denken, dass Sie zwei Leute hören, die über Sie re-
den. Als Sie sich umschauen, lesen sie Zeitung und
reden nicht miteinander.
22. Stellen Sie sich vor, Sie sind zu Hause; alles ist
ruhig, als sie plötzlich ein schnelles Schlagen an den
Wänden hören.
23. Stellen Sie sich vor, Sie lesen eine Zeitung oder
ein Magazin und entdecken einen Artikel, der eine
besondere Bedeutung für Sie hat.
24. Stellen Sie sich vor, dass eine Person, die Sie nicht
kennen, Sie anschaut. Plötzlich stellen Sie fest, dass
Sie sich unruhig fühlen.
25. Stellen Sie sich vor, dass Sie eines Tages allein zu
Hause sitzen, als plötzlich in einem anderen Raum
eine Tür von selbst zuschlägt.
Am wahrscheinlichsten würde ich denken:
(Bitte umkreisen Sie A, B oder C.)
A: Jemand hat sich absichtlich an meinem Radio zu
schaffen gemacht, sodass es nicht mehr richtig
eingestellt ist.
B: Ich frage mich, ob jemand mein Radio manipuliert
hat.
C: Das ist irgendeine Art von Empfangsstörung der
Radiowellen.
A: Sie haben mit Sicherheit gerade über mich geredet,
sie täuschen nur vor, dass sie Zeitung lesen.
B: Ich bin sicher, dass ich sie über mich habe reden
hören, aber vielleicht lag ich falsch.
C: Ich sollte herausfinden, ob irgendjemand anderes
schon einmal diese Art von Erfahrung gemacht
hat, bevor ich mich entscheide, was wirklich
passiert ist.
A: Die Nachbarn machen das absichtlich, um mich zu
verärgern.
B: Die Nachbarn könnten irgendeine Art von Heim-
werkerarbeiten machen.
C: Die Nachbarn könnten versuchen, mir etwas
mitzuteilen.
A: Beim Schreiben dieses Artikels wurde an Leute wie
mich gedacht.
B: Ich frage mich, ob jemand diesen Artikel für mich
geschrieben haben mag.
C: Bestimmt hat jemand diesen Artikel speziell für
mich geschrieben.
A: Sich so unruhig zu fühlen bedeutet, dass diese
Person beabsichtigt, mir etwas anzutun.
B: Ich frage mich, warum ich mich so unruhig fühle,
ob dies bedeuten könnte, dass diese Person
schlechte Dinge über mich denkt.
C: Von anderen Leuten angeschaut zu werden, kann
einen unruhig machen, ich mache mir darüber
keine Sorgen.
A: Irgendjemand oder irgendetwas muss ins Haus
gekommen sein.
B: Ich frage mich, ob irgendjemand oder irgendetwas
dort sein könnte.
C: Es herrscht wahrscheinlich Durchzug.

Cognitive Biases Questionnaire (CBQ)
Alltagssituation
26. Stellen Sie sich vor, jemand, den Sie kennen, ruft
Sie an, als Sie gerade an ihn denken. Als Sie den
Hörer abnehmen, merken Sie plötzlich, dass Sie sich
aufregen.
27. Stellen Sie sich vor, Sie gehen die Straße entlang,
als Sie plötzlich ein Stellengesuch auf einem Aushang
bemerken, das sich von der Umgebung abhebt.
28. Stellen Sie sich vor, Sie sind in einem Bus; der
Fahrer bremst immer wieder sehr abrupt, sodass Sie
jedes Mal stolpern.
29. Stellen Sie sich vor, Sie hören, dass ein Freund
eine Party veranstaltet und Sie nicht eingeladen
worden sind.
30. Stellen Sie sich vor, Sie dösen auf dem Sofa vor
dem Fernseher und plötzlich wachen Sie erschrocken
auf.
Danke, dass Sie sich die Zeit genommen haben, diesen Fragebogen auszufüllen.
129
Am wahrscheinlichsten würde ich denken:
(Bitte umkreisen Sie A, B oder C.)
A: Es ist merkwürdig, dass ich mich aufrege, aber ich
interpretiere da nicht zu viel hinein.
B: Ich frage mich, warum ich mich aufrege und ob
dieser Anruf sonderbar sein könnte.
C: Sich aufzuregen bedeutet etwas, es müssen
schlechte Neuigkeiten sein.
A: Ich frage mich, warum meine Aufmerksamkeit so
auf den Aushang gezogen wird.
B: Vielleicht habe ich es bemerkt, weil meine beruf-
liche Laufbahn nicht so erfolgreich ist.
C: Es ist ein Zeichen dafür, dass mein Leben ein Miss-
erfolg ist.
A: Ich frage mich, ob er es mit Absicht macht, um die
Leute wütend zu machen.
B: Dieser Busfahrer kann nicht vernünftig fahren.
C: Er macht es mit Absicht, um mich zu demütigen.
A: Ich frage mich, ob er mich nicht so sehr mag, wie
ich es dachte.
B: Vielleicht kann ich versuchen, ein bisschen mehr
über die Situation herauszufinden, bevor ich
irgendeine Vermutung anstelle.
C: Er mag mich offensichtlich nicht.
A: Ich neige dazu, immer erschreckt aufzuwachen,
wenn ich döse.
B: Der Fernseher muss mich aufgeweckt haben.
C: Ich kann niemals irgendeine Form von Schlaf
bekommen.
130 Anhang

Auswertung

Der Fragebogen besteht aus 30 Aussagen, die 2 verschiede-
ne Themenbereiche abdecken: 15 beziehen sich auf unge-
wöhnliche Wahrnehmungen und 15 auf bedrohliche Er-
eignisse. Jede dieser beiden Aussagengruppen beinhaltet
5 kognitive Verzerrungen: Intentionalisieren, Katastrophi-
sieren, dichotomes Denken, voreiliges Schlussfolgern und
emotionsbasiertes Schlussfolgern. Für jeden der beiden
Themenbereiche gibt es 3 Aussagen pro Denkverzerrung,
d. h. insgesamt 6 Aussagen für jede Denkverzerrung, die
pseudorandomisiert vorgegeben werden. Jede Aussage
wird auf einer 3-stufigen Skala von 1 bis 3 (1 = Denkver-
zerrung nicht vorhanden; 2 = Denkverzerrung ist teilweise
vorhanden; 3 = Denkverzerrung vorhanden) bewertet. Die
maximale Punktzahl je Themenbereich ist 45, mit einem
maximalen Gesamtwert von 90 für den kompletten Frage-
bogen. Die psychometrischen Eigenschaften des Frage-
bogens sind insgesamt als befriedigend bis gut zu bewerten
(Peters et al. 2014).
Abkürzungen wurden für die Vergleichbarkeit in eng-
lischer Sprache belassen: TE = »threatening event« (be-
drohliches Ereignis); AP = »anomalous perception« (un-
gewöhnliche Wahrnehmung); I = »intentionalising« (In-
tentionalisieren); C = »catastrophising« (Katastrophisie-
ren); DT = »dichotomous thinking« (dichotomes Denken);
JTC = »jumping to conclusions« (voreiliges Schlussfol-
gern); EBR = »emotion-based reasoning« (emotions-
asiertes Schlussfolgern).

1. TE/I 2. AP/C 3. AP/I 4. TE/C 5. TE/DT

A=3 A=2 A=2 A =1 A=3
B=2 B=3 B=1 B=2 B=2
C=1 C=1 C=3 C=3 C=1

6. AP/JTC 7. TE/C 8. AP/EBR 9. TE/JTC 10. AP/C

A=2 A=2 A=2 A=1 A=3
B=1 B=3 B=3 B=2 B=2
C=3 C=1 C=1 C=3 C=1

11. TE/DT 12. TE/C 13. TE/EBR 14. AP/DT 15. TE/DT
A=2 A=3 A=1 A=3 A=2
B=1 B=2 B=2 B=2 B=1
C=3 C=1 C=3 C=1 C=3

16. AP/EBR 17. AP/JTC 18. TE/JTC 19. TE/EBR 20. AP/I
A=3 A=2 A=2 A=3 A=3
B=1 B=1 B=3 B=1 B=2
C=2 C=3 C=1 C=2 C=1

21. AP/JTC 22. TE/I 23. AP/I 24. TE/EBR 25. AP/C
A=3 A=3 A=1 A=3 A=3
B=2 B=1 B=2 B=2 B=2
C=1 C=2 C=3 C=1 C=1

26. AP/EBR 27. AP/DT 28. TE/I 29. TE/JTC 30. AP/DT
A=1 A=1 A=2 A=2 A=2
B=2 B=2 B=1 B=1 B=1
C=3 C=3 C=3 C=3 C=3

Literatur

Peters, E., Moritz, S., Wiseman, Z., et al. (2010). The cognitive biases questionnaire for psychosis (CBQp). Schizophrenia Research 117, 413.
Peters, E. R., Moritz, S., Schwannauer, M., et al. (2014). The cognitive biases questionnaire for psychosis. Schizophrenia Bulletin 40, 300–313.

Fische-Test
Fische-Test
Der Fische-Test wurde in Anlehnung an den Kugeltest
(»beads task«; Garety et al. 1991) von Moritz et al. (2010)
entwickelt. Zur Verlaufsuntersuchung stehen unter http://
extras.springer.com/ 3 Parallelversionen des Fische-Tests
zur Verfügung.
Anweisung
Öffnen Sie vor der Untersuchung eine der PDF-Dateien im
Vollbildmodus. Der Proband sollte nicht mitbekommen,
dass es sich bei dem Experiment um ein PDF-Dokument
handelt, da ihm sonst ersichtlich werden könnte, dass die
Fische nicht – wie das Experiment vorgibt – zufällig gezo-
gen werden. Die Instruktion wird von der ersten Folie vor-
gelesen.
Es ist wichtig, dass dem Probanden klar wird, dass alle
geangelten Fische aus ein und demselben Teich stammen
und der Angler nicht zwischen den Teichen hin- und her-
wechselt!
Wenn Sie glauben, dass der Proband dies nicht verstan-
den hat, können Sie folgende zusätzliche Instruktion ge-
ben: »Der Angler setzt sich an einen der beiden Teiche und
angelt dann nacheinander Fische aus diesem einen Teich.
Das bedeutet, er bleibt die ganze Zeit an dem ausgewählten
Teich sitzen und wechselt nie zu dem anderen Teich.«
131
Die Aufgabe verlangt folgende Einschätzungen:
4 Der Proband soll die Höhe der Wahrscheinlichkeit
angeben, dass die Serie von Fischen aus Teich A bzw. B
stammt (0–100 %). Auf dem Protokollbogen wird
nur die Wahrscheinlichkeit für Teich A eingetragen;
Eine Wahrscheinlichkeit unter 50 % bedeutet entspre-
chend, dass man Teich B für wahrscheinlicher hält.
4 Nach jeder Wahrscheinlichkeitsangabe soll der Pro-
band mitteilen, ob ihm diese Wahrscheinlichkeit
ausreichen würde, um eine Entscheidung zu treffen
(die Aufgabe läuft aber in jedem Fall weiter!).
Beispiel: Bei einem Probanden, der sich zu 86 % sicher ist,
dass die Fische aus Teich A stammen, aber noch keine Ent-
scheidung fällen würde, wäre »86« und »0« einzutragen;
wenn ein Proband sagt, dass die Wahrscheinlichkeit für
Teich B 60 % wäre, ist 40 % einzutragen! (→umgekehrte
Wahrscheinlichkeit für A).
Sollte der Proband beim 4. bzw. 9. Fisch, der jeweils
eine andere Farbe hat als die vorher präsentierten, kom-
plett auf den anderen Teich umschwenken, sollten Sie ihn
nochmals darauf hinweisen, dass alle Fische aus demselben
Teich stammen!
132 Anhang

Wahrscheinlichkeit (in %) für Aa Entscheidung? (0; A oder B)b

1. Fisch

2. Fisch

3. Fisch

4. Fisch

5. Fisch

6. Fisch

7. Fisch

8. Fisch

9. Fisch

10. Fisch

aWahrscheinlichkeit: in %-Schritten, z. B. 85, 20, 0 etc.

bEntscheidung: 0 = noch keine Entscheidung; A oder B = Teich, für den sich entschieden wurde

Auswertung Literatur

Als wichtigster Testparameter gilt, die geangelte Anzahl
von Fischen, nach der eine Entscheidung gefällt wird. Eine
Entscheidung nach einem oder zwei Fischen kann als Ten-
denz zum voreiligen Schlussfolgern interpretiert werden.
Des weiteren sollte auch die Entscheidungsschwelle ge-
messen werden (d. h. die niedrigste Wahrscheinlichkeit,
mit der eine Entscheidung gefällt wird).
Garety, P. A., Hemsley, D. R., & Wessely, S. (1991). Reasoning in deluded
schizophrenic and paranoid patients. Biases in performance on a
probabilistic inference task. Journal of Nervous and Mental Disease
179, 194–201.
Moritz, S., Veckenstedt, R., Hottenrott, B., Woodward, T. S., Randjbar, S.,
& Lincoln, T. M. (2010). Different sides of the same coin? Intercor-
relations of cognitive biases in schizophrenia. Cognitive Neuro-
psychiatry 15, 406–421.
 133
Insight Scale (IS)

Insight Scale (IS)

(Birchwood et al. 1994; deutsche Übersetzung)

Bitte lesen Sie die Aussagen sorgfältig und kreuzen Sie das Feld an, das am besten auf Sie zutrifft.

Stimme zu Stimme Weiß nicht

nicht zu
1. Einige meiner Beschwerden wurden von meinem Kopf produziert.

2. Ich bin psychisch gesund.

3. Ich brauche keine Medikamente.

4. Mein Klinikaufenthalt war notwendig.

5. Der Arzt hat recht damit, mir Medikamente zu verschreiben.

6. Es ist nicht notwendig, dass ich einen Arzt oder Psychiater

aufsuche.

7. Wenn jemand sagen würde, ich hätte eine psychische Erkrankung,

hätte er recht.

8. Keine meiner ungewöhnlichen Erfahrungen wurde durch eine

Krankheit verursacht.
134 Anhang

Auswertung

Stimme zu Stimme Weiß nicht

nicht zu
1. Einige meiner Beschwerden wurden von meinem Kopf produziert. 2 0 1

2. Ich bin psychisch gesund. 0 2 1

3. Ich brauche keine Medikamente. 0 2 1

4. Mein Klinikaufenthalt war notwendig. 2 0 1

5. Der Arzt hat recht damit, mir Medikamente zu verschreiben. 2 0 1

6. Es ist nicht notwendig, dass ich einen Arzt oder Psychiater 0 2 1

aufsuche.

7. Wenn jemand sagen würde, ich hätte eine psychische Erkrankung, 2 0 1

hätte er recht.

8. Keine meiner ungewöhnlichen Erfahrungen wurde durch eine 0 2 1

Krankheit verursacht.
 135
Insight Scale (IS)

Subskalen Insight Scale (IS)

Items Maximaler Punktwert

1, 8 Bewusstsein für die Symptome 4
(3 oder 4 = gute Krankheitseinsicht,
1 oder 2 = schlechte Krankheitseinsicht)
2, 7 Bewusstsein für die Erkrankung 4
(3 oder 4 = gute Krankheitseinsicht,
1 oder 2 = schlechte Krankheitseinsicht)
3, 4, 5, 6 Notwendigkeit einer Behandlung 4
(Items müssen addiert und durch 2 geteilt (3 oder 4 = gute Krankheitseinsicht,
werden.) 1 oder 2 = schlechte Krankheitseinsicht)

Auswertung IS:
4 Maximaler Punktwert = 12 – volle Krankheitseinsicht
4 Minimaler Punktwert = 0 – keine Krankheitseinsicht
4 (9 und höher = gute Krankheitseinsicht)

Literatur

Birchwood, M., Smith, J., Drury, V., Healy, J., Macmillan, F., & Slade, M.
(1994). A self-report Insight Scale for psychosis: reliability, validity
and sensitivity to change. Acta Psychiatrica Scandinavica 89,
62–67.
136 Anhang
Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire – Revision (IPSAQ-R)
(entwickelt von Kinderman u. Bentall 1996; deutsche
Übersetzung und Revision: Moritz et al., 2015)
Anweisung
Bitte lesen Sie sich die Situationsbeschreibungen auf den
folgenden Seiten sorgfältig durch. Versuchen Sie sich jede
Situation so lebhaft vorzustellen, als ob Ihnen das Ereignis
selbst zugestoßen wäre. Danach sollen Sie entscheiden, was
der Hauptgrund für das jeweils beschriebene Ereignis war.
Bitte schreiben Sie Ihre Begründung in die darunterliegen-
de Zeile.
Danach geben Sie bitte an, welchen Anteil (in Prozent)
a. Sie selbst, b. eine andere Person und c. die Situation
(Umstände oder Zufall) an diesem Ereignis haben, wobei
0 % = kein Anteil und 100 % = alleinige Ursache bedeutet.
Die Summe der Anteile sollte 100 % betragen.
Hier ein Beispiel:
Sie bestehen die praktische Führerscheinprüfung.
Was hat dazu geführt, dass Sie Ihre Führerscheinprüfung
bestanden haben?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)
Ich bin einfach gut gefahren.
Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem
Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?
a. Sie selbst 60%
b. Eine andere Person (oder eine Gruppe
von Leuten) 20%
c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) 20%
Möglicherweise ist es ziemlich schwierig zu entscheiden,
welchen Anteil die drei Aspekte an der Situation haben.
Bitte geben Sie trotzdem für jeden Aspekt eine Prozentzahl
an.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.
Anmerkung: Das Instrument wurde von unserer Arbeits-
gruppe in Absprache mit dem Entwickler, Prof. Peter Kin-
derman, revidiert. In der Ursprungsversion von Kinder-
man und Bentall (1996) wird die Auswahl eines Haupt-
grundes (ich, andere, Umstände) für jedes Ereignis gefor-
dert. In der revidierten Version ist für jede der drei
Antwortalternativen eine Prozentangabe vorgesehen, die
den Anteil der jeweiligen Ursachenquelle an dem Ereignis
widerspiegelt.
 137
Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire – Revision (IPSAQ-R)

1. Ein Freund/eine Freundin hat Sie nach Hause gefahren.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie nach Hause zu fahren?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

2. Ein Freund/eine Freundin hat hinter Ihrem Rücken über Sie geredet.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, hinter Ihrem Rücken über Sie zu reden?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

3. Ein Freund/eine Freundin sagt, dass er/sie Sie nicht achtet.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, zu sagen, dass er keine Achtung vor Ihnen hat?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

138 Anhang

4. Ein Freund/eine Freundin half Ihnen bei der Gartenarbeit.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Ihnen bei der Gartenarbeit zu helfen?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

5. Ein Freund/eine Freundin hält Sie für vertrauenswürdig.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie für vertrauenswürdig zu halten?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

6. Ein Freund/eine Freundin weigerte sich, mit Ihnen zu sprechen.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, sich zu weigern, mit Ihnen zu sprechen?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

 139
Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire – Revision (IPSAQ-R)

7. Ein Freund/eine Freundin findet Sie interessant.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie interessant zu finden?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

8. Ein Freund/eine Freundin schickte Ihnen eine Postkarte.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Ihnen eine Postkarte zu schicken?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

9. Ein Freund/eine Freundin findet Sie unfreundlich.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie unfreundlich zu finden?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

140 Anhang

10. Ein Freund/eine Freundin macht eine beleidigende Äußerung Ihnen gegenüber.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie zu beleidigen?

(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

11. Ein Freund/eine Freundin kaufte Ihnen ein Geschenk.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Ihnen ein Geschenk zu kaufen?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

12. Ein Freund/eine Freundin zettelte einen Streit mit Ihnen an.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, mit Ihnen zu streiten?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

 141
Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire – Revision (IPSAQ-R)

13. Ein Freund/eine Freundin hält Sie für unehrlich.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie für unehrlich zu halten?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

14. Ein Freund/eine Freundin unterhielt sich einige Zeit mit Ihnen.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, sich einige Zeit mit Ihnen zu unterhalten?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

15. Ein Freund/eine Freundin findet Sie klug.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie klug zu finden?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

142 Anhang

16. Ein Freund/eine Freundin weigerte sich, Ihnen bei einer Arbeit zu helfen.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, sich zu weigern, Ihnen bei einer Arbeit zu helfen?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

17. Ein Freund/eine Freundin hält Sie für vernünftig.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie für vernünftig zu halten?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

18. Ein Freund/eine Freundin findet Sie unfair.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie unfair zu finden?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

 143
Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire – Revision (IPSAQ-R)

19. Ein Freund/eine Freundin sagte, dass er/sie Sie nicht mag.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen zu sagen, dass er/sie Sie nicht mag?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

20. Ein Freund/eine Freundin rief an, um sich nach Ihnen zu erkundigen.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie anzurufen, um sich nach Ihnen zu erkundigen?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

21. Ein Freund/eine Freundin ignorierte Sie.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie zu ignorieren?

(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

144 Anhang

22. Ein Freund/eine Freundin sagte, dass er/sie Sie bewundere.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, zu sagen, dass er/sie Sie bewundere?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

23. Ein Freund/eine Freundin sagte, dass er/sie Sie langweilig findet.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, zu sagen, dass er/sie Sie langweilig findet?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

24. Ein Freund/eine Freundin sagte, dass er/sie Ihnen etwas übel nimmt.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, zu sagen, dass er/sie Ihnen etwas übel nimmt?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

 145
Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire – Revision (IPSAQ-R)

25. Ein Freund/eine Freundin kam auf ein nettes Schwätzchen vorbei.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, auf ein nettes Schwätzchen vorbeizukommen?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

26. Ein Freund/eine Freundin glaubt, dass Sie ehrlich sind.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, zu glauben, dass Sie ehrlich sind?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

27. Ein Freund/eine Freundin missbrauchte Ihr Vertrauen.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Ihr Vertrauen zu missbrauchen?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

146 Anhang

28. Ein Freund/eine Freundin forderte Sie auf zu gehen.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie zum Gehen aufzufordern?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

29. Ein Freund/eine Freundin sagte, dass er/sie Sie achtet.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Ihnen zu sagen, dass er Sie achtet?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

30. Ein Freund/eine Freundin hält Sie für dumm.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, Sie für dumm zu halten?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

 147
Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire – Revision (IPSAQ-R)

31. Ein Freund/eine Freundin sagte, dass er/sie Sie mag.

Was hat Ihren Freund/Ihre Freundin dazu bewogen, zu sagen, dass er/sie Sie mag?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

32. Ein Nachbar/eine Nachbarin lud Sie auf ein Gläschen zu sich ein.

Was hat Ihren Nachbarn/Ihre Nachbarin dazu bewogen, Sie auf ein Gläschen zu sich einzuladen?
(Bitte schreiben Sie den Hauptgrund dafür auf.)

Welchen Anteil haben die folgenden drei Aspekte an dem Ereignis (zwischen 0 und 100 %)?

a. Sie selbst %

b. Eine andere Person (oder eine Gruppe von Leuten) %

c. Die Situation (Umstände oder Zufälle) %

148 Anhang

Auswertung Literatur

Jedes Item beschreibt eine soziale Situation. Der/die Be-
fragte muss den Anteil (in Prozent) der drei Ursachen für
jede Situation angeben:
a. Eine internale Attribution (ich)
b. Eine externale personale Attribution (eine andere
Person/andere Leute)
c. Eine externale situative Attribution (Umstände oder
Zufall)
Positiv: 1, 4, 5, 7, 8, 11, 14, 15, 17, 20, 22, 25, 26, 29, 31,
32
Bentall, R. P., Kaney, S., & Dewey, M. E. (1991). Paranoia and social
reasoning: An attribution theory analysis. British Journal of Clinical
Psychology 30, 13–23.
Kinderman, P., & Bentall, R. P. (1996). A new measure of causal locus:
The Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire.
Personality and Individual Differences 20, 261–264.
McArthur, L. A. (1972). The how and what of why: Some determinants
and consequences of causal attribution. Journal of Personality and
Social Psychology 22, 171–193.
Moritz, S., Köther, U., Hartmann, M., & Lincoln, T. M. (2015). Stress is a
bad advisor. Stress primes poor decision making in deluded
psychotic patients. European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscience 265, 461–469.

Negativ: 2, 3, 6, 9, 10, 12, 13, 16, 18, 19, 21, 23, 24, 27, 28,
30

Nach eigenen Untersuchungen, bei der eine 16-Items-Ver-

sion des ISPAQ verwendet wurde, liegt eine starke Tendenz
zu monokausaler Zuschreibung vor, wenn bei wenigstens
2 der 16 Items eine der Antwortmöglichkeiten (ich, ande-
re, Umstände bzw. Zufall) mit einer Wahrscheinlichkeit
von 90 % oder höher versehen wurden. Übertragen auf die
Vollversion mit 32 Items kann man bei 4 monokausal be-
antworteten Items von einer Tendenz zu einseitigen Zu-
schreibungen sprechen.
 149
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

(Kay et al. 1989; offizielle deutsche Übersetzung).

1 = fehlt * 2 = minimal * 3 = leicht * 4 = mäßig * 5 = mäßig schwer * 6 = schwer * 7 = extrem schwer

Subskala Bewertung

Positivsymptomatik
P1 Wahnideen 1 2 3 4 5 6 7
P2 Formale Denkstörungen 1 2 3 4 5 6 7
P3 Halluzinationen 1 2 3 4 5 6 7
P4 Erregung 1 2 3 4 5 6 7
P5 Größenideen 1 2 3 4 5 6 7
P6 Misstrauen/Verfolgungsideen 1 2 3 4 5 6 7
P7 Feindseligkeit 1 2 3 4 5 6 7

Negativsymptomatik
N1 Affektverflachung 1 2 3 4 5 6 7
N2 Emotionaler Rückzug 1 2 3 4 5 6 7
N3 Mangelnder affektiver Rapport 1 2 3 4 5 6 7
N4 Passiver/apathischer sozialer Rückzug 1 2 3 4 5 6 7
N5 Schwierigkeiten beim abstrakten Denken 1 2 3 4 5 6 7
N6 Mangel an Spontaneität und Flüssigkeit des Gesprächsflusses 1 2 3 4 5 6 7
N7 Stereotype Gedanken 1 2 3 4 5 6 7

Globale Symptomatik
G1 Sorge um die körperliche Gesundheit 1 2 3 4 5 6 7
G2 Angst 1 2 3 4 5 6 7
G3 Schuldgefühle 1 2 3 4 5 6 7
G4 Anspannung 1 2 3 4 5 6 7
G5 Manierismen und unnatürliche Körperhaltung 1 2 3 4 5 6 7
G6 Depression 1 2 3 4 5 6 7
G7 Motorische Verlangsamung 1 2 3 4 5 6 7
G8 Unkooperatives Verhalten 1 2 3 4 5 6 7
G9 Ungewöhnliche Denkinhalte 1 2 3 4 5 6 7
G10 Desorientiertheit 1 2 3 4 5 6 7
G11 Mangelnde Aufmerksamkeit 1 2 3 4 5 6 7
G12 Mangel an Urteilsfähigkeit und Einsicht 1 2 3 4 5 6 7
G13 Willensschwäche 1 2 3 4 5 6 7
G14 Mangelnde Impulskontrolle 1 2 3 4 5 6 7
G15 Selbstversunkenheit 1 2 3 4 5 6 7
G16 Aktives soziales Vermeidungsverhalten 1 2 3 4 5 6 7
150 Anhang
Häufig gestellte Fragen zur PANSS (FAQs)
(Deutsche Übersetzung der Durchführungsempfehlungen
von Mark Opler, dem Direktor des PANSS-Instituts. Die
Aussagen geben nicht notwendigerweise die Sichtweise der
Autoren wieder.)
Frage: Was ist die PANSS?
Antwort: Die Positive and Negative Syndrome Scale
(PANSS) ist ein psychometrisches Instrument, welches
dazu dient, den Schweregrad psychopathologischer Symp-
tome auf 30 Items einzuschätzen. Sie wurde entwickelt und
standardisiert für die typologische und dimensionale Be-
urteilung schizophrener Erscheinungsbilder. Forschungs-
befunde belegen signifikante Zusammenhänge zwischen
den Positiv-Negativ-Skalen und Unterschieden in biogra-
fischen, genetischen, psychometrischen, klinischen, psy-
chopharmakologischen und prognostischen Variablen,
was die PANSS-Skala in den letzten zwei Jahrzehnten zum
idealen Messinstrument für schizophrene Symptome ge-
macht hat.
Die PANSS wird zudem häufig genutzt, um die Symp-
tomatik bei anderen psychotischen Störungen, einschließ-
lich Persönlichkeitsstörungen, affektiven Psychosen,
Manie oder Störungen im Zusammenhang mit Substanz-
konsum, zu evaluieren. Ihre Änderungssensitivität macht
sie zum »Goldstandard« in Interventionsstudien. Zur Ge-
währleistung der Reliabilität wird die Skala in Form eines
standardisierten, halbstrukturierten klinischen Interviews
(SCI-PANSS) durchgeführt und beinhaltet darüber hinaus
einen Fragebogen für Bezugspersonen (»informant ques-
tionnaire«, IQ-PANSS), um die Zuverlässigkeit der Aussa-
gen zu gewährleisten.
Frage: Wie erhalte ich das PANSS-Manual sowie den Aus-
wertungs- und Fragebogen?
Antwort: Nehmen Sie Kontakt mit dem Verlag auf unter
http://www.mhs.com/ (Tel: +1-416-492-2627 oder custo-
merservice@mhs.com). Unter der angegebenen US-Tele-
fonnummer können Sie Auskünfte über Möglichkeiten
erhalten, an einem PANSS-Training in Deutschland teilzu-
nehmen.
Frage: Wofür können die PANSS-Daten verwendet wer-
den?
Antwort: Die PANSS kann für unterschiedliche Zwecke
eingesetzt werden, z. B.
4 zur Quantifizierung der zeitlichen Veränderungen
im Symptomschweregrad bei psychisch erkrankten
Patienten,
4 um die Effektivität einer pharmakologischen oder
therapeutischen Behandlung zu bestimmen,
4 um detaillierte deskriptive Vergleiche der Psycho-
pathologie von Einzelpersonen oder Patienten-
kollektiven aufzustellen.
Frage: Wie ist die Skala strukturiert?
Antwort: Die Skala besteht aus mehreren Teilen. Im Ein-
zelnen sind dies die Subskalen Positivsymptomatik (Items
P1–P7), Negativsymptomatik (Items N1–N7) und Globale
Symptomatik (Items G1–G16). Jedes der 30 Items wird auf
einer 7-stufigen Skala bewertet, wobei der Wert 1 die
Abwesenheit aller Anzeichen für das jeweilige Symptom
angibt, während der Wert 7 einen extremen Schweregrad
in der Ausprägung des Items darstellt. Der PANSS-Ge-
samtscore kann damit zwischen 30 und 210 Punkten lie-
gen (siehe auch die späteren Hinweise zur Interpretation).
Frage: Wie wird die PANSS durchgeführt?
Antwort: Die Informationen aus dem Interview mit dem
Probanden selbst sowie die Informationen von Bezugsper-
sonen (z. B. einem Familienmitglied, einem Betreuer oder
dem Krankenhauspersonal) werden kombiniert und zur
Ermittlung der Scores für die 30 Items genutzt. Zwei ergän-
zende Instrumente, das halbstrukturierte klinische Inter-
view für die PANSS (SCI-PANSS) und der Auskunftsfrage-
bogen (IQ-PANSS), helfen bei der Erhebung der benötig-
ten Informationen und dienen dazu, den Interviewer
durch den Interviewprozess zu leiten und die benötigten
Informationen zu erheben.
Frage: Was ist die SCI-PANSS? Gibt es Unterschiede zur
PANSS?
Antwort: Die SCI-PANSS ist das halbstrukturierte klini-
sche Interview zur PANSS. So wie das SCID-Interview der
Strukturierung der erhobenen Informationen für die Stel-
lung der DSM-5-Diagnose dient, erlaubt die SCI-PANSS
eine standardisierte Erhebung der Interviewdaten für die
Auswertung der PANSS-Items. In Kombination mit der
IQ-PANSS stellt die SCI-PANSS ein gutes Instrument dar,
welches für die Sicherung der Zuverlässigkeit von essen-
zieller Bedeutung ist.
Frage: Was ist die IQ-PANSS? Gibt es Unterschiede zur
PANSS?
Antwort: Die IQ-PANSS (»informant questionnaire«) ist
der Auskunftsfragebogen zur PANSS. Er ermöglicht die
Erhebung der Informationen von Bezugspersonen, welche
für viele PANSS-Items eine wichtige Rolle spielen. In Kom-

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
bination mit der SCI-PANSS stellt die IQ-PANSS eine
effektive Möglichkeit dar, um sicherzustellen, dass die
befragten Bezugspersonen (z. B. Familienmitglieder,
Krankenhauspersonal) alle Informationen zur Verfügung
stellen, die für diejenigen Items benötigt werden, die sich
zum Teil oder vollständig auf deren Einschätzung stützen.
Frage: Wer kann die PANSS durchführen?
Antwort: Die PANSS ist eine sog. »B-Level-Skala«, was
bedeutet, dass vom Interviewer ein Mindestmaß an
Ausbildung und Erfahrung gefordert wird, die auf den
Kriterien der American Psychological Association und den
ihr zugehörigen internationalen Akkreditierungsstellen
basieren.
Frage: Mit wem kann die PANSS durchgeführt werden?
Antwort: Die PANSS kann mit jeder Person, unabhängig
von der Störung, durchgeführt werden, wobei sie üblicher-
weise zur Beurteilung der Schwere der psychopathologi-
schen Symptomatik von Patienten mit Erkrankungen wie
Schizophrenie, schizoaffektiver Störung, affektiven Psy-
chosen oder anderen psychotischen Störungen eingesetzt
wird.
Frage: Wie wird die PANSS durchgeführt?
Antwort: Die PANSS wird mithilfe eines halbstrukturier-
ten klinischen Interviews (der SCI-PANSS) durchgeführt
in Verbindung mit den Informationen der Bezugsperso-
nen über die letzte Woche (oder einem anderen spezifi-
schen Zeitabschnitt, der jeweils berücksichtigt werden
soll).
Frage: Ich bin daran interessiert, die PANSS als Hilfsmittel
zu verwenden, um den klinischen Verlauf von Patienten
darzustellen. Einige der Patienten haben jedoch andere
Diagnosen als Schizophrenie – kann ich die PANSS auch
mit ihnen durchführen?
Antwort: Obwohl sie vorwiegend dazu genutzt wird, den
Schweregrad der Symptome bei Schizophrenie und ande-
ren psychotischen Störungen zu beurteilen, ist die PANSS
nicht diagnosespezifisch. Bei einer Vielzahl von Störungs-
bildern wie bei bipolaren Störungen und affektiven Psy-
chosen wird sie routinemäßig eingesetzt. Einzelne Kompo-
nenten der PANSS wurden in Studien zur Alzheimer-
Erkrankung, Anorexia nervosa, drogeninzudierten Psy-
chosen u. a. verwendet.
Frage: Warum soll ich gerade die PANSS verwenden und
keine andere Ratingskala?
151
Antwort: Die PANSS ist ein differenziertes, international
anerkanntes Standardinstrument, um die Effektivität von
Behandlungen zu untersuchen. Sie wurde entwickelt, um
sensitiv für Veränderungen der Positiv- und Negativsymp-
tomatik sowie vieler anderer Symptome zu sein, die nach
Subskalen oder faktorenanalytischen Strukturen klassifi-
zierbar sind.
Frage: Wie und von wem wurde die PANSS entwickelt?
Antwort: Lewis Opler begann 1979 die PANSS als ein
Messinstrument zu entwickeln, welches sensitiv für Ände-
rungen im Schweregrad der positiven wie auch negativen
Symptomatik sein sollte. Unter der Mitarbeit von Dr. Stan-
ley Kay und vielen anderen wurde die PANSS entwickelt,
getestet und normiert.
Frage: Brauche ich eine Zertifizierung, um die PANSS
durchführen zu können?
Antwort: Die meisten Studien und Institutionen verlangen
keine spezielle Zertifizierung zur Durchführung der
PANSS. Einige führende klinische Forschungsinstitute be-
ginnen jedoch, Richtlinien einzuführen, die empfehlen,
das Training zum »Certified PANSS Rater« allen profes-
sionellen Ratern nahezulegen, welche die PANSS im
Rahmen pharmazeutischer Studien durchführen.
Frage: Wie lerne ich die Durchführung der PANSS?
Antwort: Mit dem PANSS-Institut (The PANSS Institute,
TPI) zusammenzuarbeiten und ein zertifizierter PANSS-
Rater zu werden, ist der beste Weg, um die Anwendung der
PANSS zu erlernen. Das TPI ist der einzige Anbieter eines
Trainings zum »Certified PANSS Rater«.
Das TPI stellt allen interessierten Klinikern und For-
schern, die zertifiziert werden möchten, geeignetes und
effektives Trainingsmaterial zur Verfügung.
Besuchen Sie http://www.panss.org/ für weitere Infor-
mationen oder kontaktieren Sie das TPI unter info@panss.
org.
Frage: Wo erhalte ich eine Liste der PANSS-Items und
einen Auswertungsbogen?
Antwort: Eine Liste der Items sowie ein Auswertungs-
bogen sind auf einer der vorigen Seite angefügt. Um die
Skala verwenden zu können, benötigen Sie eine Ausgabe
des PANSS-Manuals vom Herausgeber. Übersetzungen
der Rating-Kriterien, der SCI-PANSS und der IQ-PANSS
sind in deutscher Sprache erhältlich.
152 Anhang

Hinweise zur Interpretation Literatur

Der Algorithmus von van der Gaag und Kollegen (2006) Andreasen, N. C., Carpenter, W. T. Jr., Kane, J. M., Lasser, R. A., Marder, S.
wird für die Verlaufsmessung empfohlen. Verschiedene R., & Weinberger, D. R. (2005). Remission in schizophrenia: pro-
posed criteria and rationale for consensus. American Journal of
Cut-offs sind in der Literatur für die Schweregradeintei-
Psychiatry 162, 441–449.
lung der PANSS und die klinische Bewertung von Ände- Kay, S. R., Opler, L. A., & Lindenmayer, J. P. (1989). The Positive and
rungen vorgeschlagen worden. In einer Studie (Leucht et Negative Syndrome Scale (PANSS): rationale and standardisation.
al. 2006), die auf den Daten von 5.970 Patienten beruht, British Journal of Psychiatry 155, 59–67.
entsprach eine Reduktion von 15 Punkten auf der PANSS Leucht, S., Kane, J. M., Kissling, W., Hamann, J., Etschel, E., & Engel, R. R.
einer minimalen Verbesserung in der Clinical Global Im- (2005). What does the PANSS mean? Schizophrenia research 79,
231–238.
pression Scale (CGI), eine Reduktion von 33 Punkten da-
Leucht, S., Kane, J. M., Etschel, E., Kissling, W., Hamann, J., & Engel, R. R.
gegen einer deutlichen Verbesserung. Diese Bezüge waren (2006). Linking the PANSS, BPRS, and CGI: clinical implications.
jedoch abhängig vom Ausgangsniveau der Psychopatholo- Neuropsychopharmacology 31, 2318–2325.
gie, sodass wir raten, klinische Bewertungen anhand der van der Gaag, M. , Hoffman, T., Remijsen, M., et al. (2006). The five-
prozentualen und nicht der absoluten Veränderungen vor- factor model of the Positive and Negative Syndrome Scale II:
a ten-fold cross-validation of a revised model. Schizophrenia
zunehmen. Anhand von über 4.000 Daten ermittelte die-
Research 85, 280–287.
selbe Arbeitsgruppe (Leucht et al. 2005), dass eine 50%ige
Reduktion in der PANSS einer deutlichen Verbesserung in
der CGI entsprach. Für behandlungsresistente Patienten
wird eine Reduktion um 25 % als deutliche Besserung er-
achtet (dieser Cut-off ist ansonsten eher als minimale Ver-
besserung zu bewerten).
Bezüglich der Schweregradbeurteilung sind die
PANSS-Gesamtwerte wie folgt zu beurteilen:
4 58 Punkte = leichte Symptomatik
4 75 = mittelgradige Symptomatik
4 95 = deutliche Symptomatik
4 116 = schwere Symptomatik

Nach Andreasen und Kollegen (2005) ist von einer Remis-

sion der Kernstörung auszugehen, wenn keines der folgen-
den PANSS-Items innerhalb der letzten 6 Monate eine
Ausprägung höher als 3 hatte (= leicht):
4 Wahnideen (P1)
4 Formale Denkstörungen (P2)
4 Halluzinationen (P3)
4 Affektverflachung (N1)
4 Passiver/apathischer sozialer Rückzug (N4)
4 Mangel an Spontaneität und Flüssigkeit des Ge-
sprächsflusses (N6)
4 Manierismen und unnatürliche Körperhaltung (G5)
4 Ungewöhnliche Denkinhalte (G9)
 153
Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS)

Psychotic Symptom Rating Scales PSYRATS)

(entwickelt von Haddock et al. 1999; deutsche Überset-

zung: Schneider et al. 2011).

Auditive Halluzinationen

Allgemeine Anweisungen
Das folgende strukturierte Interview dient der Erfassung
spezifischer Details, die verschiedene Dimensionen audi-
tiver Halluzinationen betreffen. Die Fragen des Interviews
sind so konstruiert, dass in den meisten Fällen die Erfah-
rungen des Patienten in Bezug auf die letzte Woche einzu-
schätzen sind.
Es gibt zwei Ausnahmen: Wenn beispielsweise die
»Vorstellungen über die Ursache der Stimmen« abgefragt
werden, ist die Antwort des Patienten dahingehend zu be-
urteilen, was dieser zum Zeitpunkt des Interviews glaubt.
Auch die Lautstärke der Stimmen sollte bezüglich ihrer
Lautstärke zum Zeitpunkt des Interviews oder der letzten
Stimmen-Erfahrung des Patienten beurteilt werden.

Zeitdauer der Stimmenerfahrung (Jahre):

Halluzinationen anderer Modalitäten (bitte ankreuzen):

visuell/olfaktorisch/gustatorisch/taktil
154 Anhang

Beurteilungskriterien

1. Häufigkeit
Wie oft hören Sie Stimmen, z. B. jeden Tag, den ganzen Tag etc.?
0. Stimmen sind nicht oder weniger als einmal die Woche vorhanden (falls vorhanden, spezifizieren Sie die
Häufigkeit).
1. Stimmen kommen mindestens einmal die Woche vor.
2. Stimmen kommen wenigstens einmal am Tag vor.
3. Stimmen kommen wenigstens einmal stündlich vor.
4. Stimmen sind kontinuierlich oder fast kontinuierlich vorhanden, d. h., sie hören nur für einige Sekunden
oder Minuten auf.

2. Dauer
Wenn Sie Stimmen hören, wie lange halten sie dann an, z. B. einige Sekunden, Minuten, Stunden, den ganzen
Tag lang?
0. Stimmen nicht vorhanden.
1. Stimmen dauern wenige Sekunden an, flüchtige Stimmen.
2. Stimmen dauern mehrere Minuten an.
3. Stimmen dauern wenigstens eine Stunde an.
4. Stimmen dauern jeweils für Stunden an.

3. Ort
Wenn Sie Ihre Stimmen hören, von wo hört es sich an, als würden sie kommen?
Innerhalb Ihres Kopfes und/oder außerhalb Ihres Kopfes?
Wenn die Stimmen sich anhören, als würden sie von außerhalb Ihres Kopfes kommen, von wo hört es sich an,
als würden sie kommen?
0. Keine Stimmen vorhanden.
1. Stimmen hören sich so an, als seien sie nur innerhalb des Kopfes.
2. Stimmen außerhalb des Kopfes, aber nahe der Ohren oder des Kopfes. Stimmen innerhalb des Kopfes
können zusätzlich vorkommen.
3. Stimmen hören sich so an, als seien sie innerhalb des Kopfes oder nahe der Ohren und außerhalb des
Kopfes weg von den Ohren.
4. Stimmen hören sich so an, als seien sie nur außerhalb des Kopfes.
 155
Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS)

4. Lautstärke
Wie laut sind die Stimmen? Sind sie lauter als Ihre Stimme, ungefähr genauso laut, leiser oder
nur ein Flüstern?
0. Stimmen nicht vorhanden.
1. Leiser als die eigene Stimme, Flüstern.
2. Ungefähr dieselbe Lautstärke wie die eigene Stimme.
3. Lauter als die eigene Stimme.
4. Extrem laut, Schreien.

5. Vorstellungen über die Ursache der Stimmen

Was meinen Sie hat Ihre Stimmen hervorgerufen? Werden die Stimmen von Faktoren hervorgerufen, die Sie
selber oder ausschließlich andere Leute oder Faktoren betreffen?
Wenn der Patient einen externalen Ursprung äußert:
Wie sehr glauben Sie, dass die Stimmen von (fügen Sie die Angabe des
Patienten ein) hervorgerufen werden auf einer Skala von 0–100 %, wobei 100 % bedeutet, dass Sie völlig davon
überzeugt sind und keine Zweifel haben, und 0 % bedeutet, dass es völlig unwahr ist?
0. Stimmen nicht vorhanden.
1. Glaubt, die Stimmen werden ausschließlich internal bzw. von der eigenen Person generiert.
2. Ist weniger als 50 % der Überzeugung, dass die Stimmen von externen Ursachen hervorgerufen werden.
3. Ist 50 % oder mehr der Überzeugung (aber weniger als 100 %), dass die Stimmen von außen erzeugt
werden.
4. Glaubt, dass die Stimmen ausschließlich von außen erzeugt werden (100%ige Überzeugung).

6. Ausmaß negativer Inhalte der Stimmen

Äußern Ihre Stimmen unangenehme oder negative Dinge?
Können Sie mir ein paar Beispiele dafür geben, was die Stimmen sagen? (Beispiele protokollieren.)
Wie häufig sagen die Stimmen diese Art von unangenehmen oder negativen Dingen, relativ zur Häufigkeit
ihres Auftretens?
0. Keine unangenehmen Inhalte.
1. Gelegentlich unangenehme Inhalte.
2. Unangenehme oder negative Stimmeninhalte sind in der Minderheit (weniger als 50 %).
3. Unangenehme oder negative Stimmeninhalte sind in der Mehrheit (mehr als 50 %).
4. Der gesamte Stimmeninhalt ist unangenehm oder negativ.
156 Anhang

7. Grad negativer Inhalte

(Beurteilen Sie anhand der Skalenkriterien; fragen Sie den Patienten nach einer genauen Beschreibung
falls nötig)
0. Keine unangenehmen oder negativen Inhalte.
1. Ein gewisses Maß an negativen Inhalten, aber keine persönlichen Kommentare bezogen auf das Selbst
oder die Familie, z. B. Schimpfworte oder Kommentare, die nicht auf das Selbst gerichtet sind, z. B.
»Der Milchmann ist hässlich«.
2. Persönliche verbale Beschimpfungen, Kommentare, die sich auf das Verhalten beziehen, z. B.
»Du solltest das nicht tun oder sagen«.
3. Persönliche verbale Beschimpfungen, die sich auf das Selbst-Konzept bezieht, z. B. »Du bist faul, hässlich,
verrückt, pervers«.
4. Persönliche Bedrohungen des Selbst, z. B. Bedrohung, sich selbst oder der Familie zu schaden, extreme
Instruktionen oder Befehle, sich selbst oder anderen zu schaden, und persönlicher verbaler Missbrauch
wie in 3.

8. Höhe der Belastung

Belasten Sie die Stimmen? Wie viel der Zeit?
0. Stimmen sind überhaupt nicht belastend.
1. Stimmen sind gelegentlich belastend; mehrheitlich nicht belastend (<10 %).
2. Eine Minderheit der Stimmen ist belastend (<50 %).
3. Die Mehrheit der Stimmen ist belastend, die Minderheit ist nicht belastend (≥50 %).
4. Stimmen sind immer belastend.

9. Intensität der Belastung

Wenn die Stimmen belastend sind, wie belastend sind sie? Verursachen sie eine minimale, mittlere oder deut-
liche Belastung? Sind die Stimmen maximal belastend, d. h. belastender als je zuvor?
0. Stimmen sind überhaupt nicht belastend.
1. Stimmen sind leicht belastend.
2. Stimmen sind mittelmäßig belastend.
3. Stimmen sind sehr belastend, aber der Betroffene könnte sich schlimmer fühlen.
4. Stimmen sind extrem belastend, der Betroffene fühlt sich so schlecht, wie er/sie sich nur fühlen kann.
 157
Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS)

10. Lebensbeeinträchtigung durch die Stimmen

Wie stark wird Ihr Leben durch die Stimmen beeinträchtigt?
Halten die Stimmen Sie von der Arbeit oder anderen Tagesaktivitäten ab?
Beeinflussen die Stimmen Ihre Beziehung zu Freunden und/oder Familienangehörigen?
Halten die Stimmen Sie davon ab, sich selber zu versorgen, z. B. sich zu waschen, Kleidung zu wechseln etc.?
0. Keine Lebensbeeinträchtigung, soziale und familiäre Beziehungen werden aufrechterhalten
(wenn vorhanden).
1. Die Stimmen verursachen eine minimale Lebensbeeinträchtigung, z. B. beeinträchtigen sie die Konzen-
trationsfähigkeit, obwohl Tagesaktivitäten und soziale sowie familiäre Beziehungen noch aufrechterhal-
ten werden können und ein unabhängiges Leben ohne Unterstützung gelebt werden kann.
2. Die Stimmen verursachen eine mittlere Lebensbeeinträchtigung, die zu Störungen von Tagesaktivitäten
und/oder familiären oder sozialen Aktivitäten führen. Der Patient ist nicht im Krankenhaus unterge-
bracht, er kann aber in betreutem Wohnen untergebracht sein oder zusätzliche Hilfe bei der Bewältigung
des Alltags bekommen.
3. Die Stimmen verursachen eine bedeutende Lebensbeeinträchtigung, sodass eine Unterbringung im
Krankenhaus gewöhnlich notwendig ist. Der Patient ist im Krankenhaus in der Lage, einige Alltags-
aktivitäten selbst zu bewältigen, sich selber zu versorgen sowie Beziehungen zu pflegen. Der Patient kann
auch in betreutem Wohnen untergebracht sein, erfährt aber dennoch deutliche Alltagsbeeinträchtigun-
gen in Bezug auf Aktivitäten, Alltagsfertigkeiten und/oder Beziehungen.
4. Die Stimmen verursachen eine vollständige Beeinträchtigung im alltäglichen Leben, die eine Unter-
bringung im Krankenhaus unabdingbar macht. Der Patient ist nicht in der Lage, Alltagsaktivitäten oder
soziale Beziehungen aufrechtzuerhalten. Die Selbstfürsorge ist ernsthaft beeinträchtigt.

11. Kontrollierbarkeit der Stimmen

Denken Sie, dass Sie irgendwie kontrollieren können, wann Ihre Stimmen auftreten?
Können Sie Ihre Stimmen abstellen oder hervorrufen?
0. Patient glaubt, er/sie könne die Stimmen kontrollieren und sie immer willentlich hervorrufen oder
abstellen.
1. Patient glaubt, er/sie könne in der Mehrzahl der Fälle etwas Kontrolle über die Stimmen ausüben.
2. Patient glaubt, er/sie könne ca. die Hälfte der Zeit etwas Kontrolle über die Stimmen ausüben.
3. Patient glaubt, er/sie könne etwas Kontrolle über die Stimmen ausüben, aber nur gelegentlich.
Überwiegend hört er/sie Stimmen, die unkontrollierbar sind.
4. Patient hat keine Kontrolle darüber, wann die Stimmen auftreten, und kann diese in keiner Weise
abstellen oder hervorrufen.
158 Anhang

Anzahl der Stimmen

Wie viele unterschiedliche Stimmen haben Sie im Laufe

der letzten Woche gehört?

Anzahl der Stimmen =

Form der Stimmen (Anrede)

Erste Person Ja/Nein (n = )
Zweite Person Ja/Nein (n = )
Dritte Person Ja/Nein (n = )
Einzelne Worte oder Sätze Ja/Nein (n = )
ohne Pronomen
 159
Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS)

Auswertung
Auditive Halluzinationen: Auswertungsblatt

Beurteilungskriterium Punkte

1. Häufigkeit

2. Dauer

3. Ort

4. Lautstärke

5. Vorstellungen über die Ursache der Stimmen

6. Ausmaß negativer Inhalte der Stimmen

7. Grad negativer Inhalte

8. Höhe der Belastung

9. Intensität der Belastung

10. Lebensbeeinträchtigung durch die Stimmen

11. Kontrolle
160 Anhang

Wahn

Allgemeine Anweisungen
Das folgende strukturierte Interview dient der Erfassung
spezifischer Details, die verschiedene Dimensionen wahn-
hafter Überzeugungen betreffen. Die Fragen des Inter-
views sind so konstruiert, dass bei dem Großteil der Items
die Erfahrungen des Patienten in Bezug auf die letzte Wo-
che einzuschätzen sind.
Es gibt eine Ausnahme: Wenn die Überzeugungsstärke
beurteilt wird, fragen Sie den Patienten nach der Überzeu-
gung zum Zeitpunkt des Interviews.

Zeitdauer der wahnhaften Überzeugung (Jahre):

Bitte spezifizieren Sie die individuellen wahnhaften Über-

zeugungen:
 161
Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS)

Beurteilungskriterien

1. Stärke der Beschäftigung mit dem Wahn

Wie viel Zeit verbringen Sie damit, über Ihre Überzeugungen nachzudenken? Ständig/täglich/
wöchentlich etc.?
0. Kein Wahn oder der Patient denkt weniger als einmal die Woche an die wahnhaften Inhalte.

1. Patient denkt über seine Überzeugungen wenigstens einmal die Woche nach.

2. Patient denkt über seine Überzeugungen wenigstens einmal am Tag nach.

3. Patient denkt über seine Überzeugungen wenigstens einmal pro Stunde nach.

4. Patient denkt an den Wahn kontinuierlich oder fast kontinuierlich. Der Patient kann über andere Dinge
nur wenige Sekunden oder Minuten nachdenken.

2. Beschäftigungsdauer mit dem Wahn

Wenn Ihnen die Überzeugungen in den Kopf schießen, wie lange halten diese an? Wenige Sekunden/Minuten/
Stunden etc.?
0. Kein Wahn.

1. Gedanken an den Wahn dauern wenige Sekunden, flüchtige Gedanken.

2. Gedanken an den Wahn dauern einige Minuten.

3. Gedanken an den Wahn dauern wenigstens eine Stunde.

4. Gedanken an den Wahn dauern üblicherweise jeweils für Stunden an.

3. Überzeugung (zum Zeitpunkt des Interviews)

0. Überhaupt nicht überzeugt.

1. Sehr wenig Überzeugung von der Wahrhaftigkeit der Vorstellungen, weniger als 10%.

2. Einige Zweifel bezüglich der Überzeugung, zwischen 10 und 49%.

3. Starke Überzeugung, zwischen 50 und 99%.

4. 100%ige Überzeugung.
162 Anhang

4. Höhe der Belastung

Belasten Sie Ihre Überzeugungen?
Wie häufig belasten Sie Ihre Überzeugungen, relativ zu ihrem Auftreten?
0. Überzeugungen sind nie belastend.

1. Überzeugungen sind nur in der Minderzahl der Fälle belastend.

2. Überzeugungen sind nur in weniger als 50 % der Fälle belastend.

3. Überzeugungen sind in der Mehrzahl der Fälle belastend, wenn Sie auftreten; zwischen 50 und 99 % der
Zeit.
4. Überzeugungen sind immer belastend, wenn Sie auftreten.

5. Intensität der Belastung

Wenn Ihre Überzeugungen Sie belasten, wie stark ist dann die Belastung?
0. Keine Belastung.

1. Überzeugungen verursachen eine leichte Belastung.

2. Überzeugungen verursachen eine mittlere Belastung.

3. Überzeugungen verursachen eine deutliche Belastung.

4. Überzeugungen verursachen eine extreme Belastung, sie könnte nicht schlimmer sein.

6. Lebensbeeinträchtigung durch die Überzeugungen

Wie stark beeinträchtigen die Überzeugungen Ihr Leben?
Halten die Überzeugungen Sie von der Arbeit oder anderen Tagesaktivitäten ab?
Beeinflussen die Überzeugungen Ihre Beziehungen zu Freunden und/oder Familienangehörigen?
Beeinträchtigen die Überzeugungen Sie dabei, für sich selber zu sorgen, z. B. sich zu waschen, Kleidung zu
wechseln etc.?
0. Keine Lebensbeeinträchtigung, eigenständiges Leben kann ohne Probleme in den Alltagsfertigkeiten ge-
lebt werden. Soziale und familiäre Beziehungen können (wenn vorhanden) aufrechterhalten werden.
1. Überzeugungen verursachen eine minimale Lebensbeeinträchtigung, z. B. beeinträchtigen sie die Kon-
zentrationsfähigkeit, obwohl Tagesaktivitäten und soziale sowie familiäre Beziehungen noch aufrechter-
halten werden können und ein eigenständiges Leben ohne Unterstützung gelebt werden kann.
2. Überzeugungen verursachen eine mittlere Lebensbeeinträchtigung, die zu Störungen von Tagesaktivitäten
und/oder familiären oder sozialen Aktivitäten führen. Der Patient ist nicht im Krankenhaus unterge-
bracht, er kann aber in betreutem Wohnen untergebracht sein oder zusätzliche Hilfe bei der Bewältigung
des Alltags bekommen.
 163
Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS)

3. Überzeugungen verursachen eine bedeutende Lebensbeeinträchtigung, sodass eine Unterbringung im

Krankenhaus gewöhnlich notwendig ist. Der Patient ist im Krankenhaus in der Lage, einige Alltagsaktivi-
täten selbst zu bewältigen, sich selber zu versorgen sowie Beziehungen zu pflegen. Der Patient kann auch
in betreutem Wohnen untergebracht sein, erfährt aber dennoch deutlich Alltagsbeeinträchtigungen in
Bezug auf Aktivitäten, Alltagsfertigkeiten und/oder Beziehungen.
4. Überzeugungen verursachen eine vollständige Beeinträchtigung im täglichen Leben, die eine Unterbrin-
gung im Krankenhaus notwendig macht. Der Patient ist nicht in der Lage, Alltagsaktivitäten oder soziale
Beziehungen aufrechtzuerhalten. Die Selbstfürsorge ist ernsthaft beeinträchtigt.

Auswertung
Wahn: Auswertungsblatt
Beurteilungskriterium Punkte

1. Stärke der Beschäftigung

2. Beschäftigungsdauer

3. Überzeugung

4. Höhe der Belastung

5 Intensität der Belastung

6. Lebensbeeinträchtigung durch die Überzeugungen

Literatur

Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Faragher, E. B. (1999). Scales to
measure dimensions of hallucinations and delusions: the psy-
chotic symptom rating scales (PSYRATS). Psychological Medicine
29, 879–889.
Schneider, S. D., Jelinek, L., Lincoln, T. M., & Moritz, S. (2011). What
happened to the voices? A fine-grained analyses of how halluci-
nations and delusions change under psychiatric treatment.
Psychiatry Research 188, 13–7.
164 Anhang

Rosenberg Self-Esteem-Scale (RSES)

(Rosenberg 1965; Revision der deutschsprachigen Fassung: von Collani u. Herzberg 2003)
Bitte kreuzen Sie die Zahl an, deren Aussage für Sie am stimmigsten ist.

trifft gar trifft voll

nicht zu und ganz
zu
1. Alles in allem bin ich mit mir selbst zufrieden. 0 1 2 3

2. Hin und wieder denke ich, dass ich gar nichts tauge. 0 1 2 3

3. Ich besitze eine Reihe guter Eigenschaften. 0 1 2 3

4. Ich kann vieles genauso gut wie die meisten anderen 0 1 2 3

Menschen auch.

5. Ich fürchte, es gibt nicht viel, worauf ich stolz sein 0 1 2 3

kann.

6. Ich fühle mich von Zeit zu Zeit richtig nutzlos. 0 1 2 3

7. Ich halte mich für einen wertvollen Menschen, jeden- 0 1 2 3

falls bin ich nicht weniger wertvoll als andere auch.

8. Ich wünschte, ich könnte vor mir selbst mehr Achtung 0 1 2 3

haben.

9. Alles in allem neige ich dazu, mich für einen Versager 0 1 2 3

zu halten.

10. Ich habe eine positive Einstellung zu mir selbst gefun- 0 1 2 3

den.
 165
Rosenberg Self-Esteem-Scale (RSES)

Beschreibung Literatur

Die RSES dient der Messung des globalen Selbstwertge- von Collani, G., & Herzberg, P. Y. (2003). Eine revidierte Fassung der
fühls und ist hierfür weltweit das am häufigsten verwende- deutschsprachigen Skala zum Selbstwertgefühl von Rosenberg.
Zeitschrift für Differentielle und Diagnostische Psychologie 24, 3–7.
te Verfahren. Die hier vorliegende Version (von Collani u.
Ferring, D., & Filipp, S. H. (1996). Messung des Selbstwertgefühls:
Herzberg 2003) beruht auf einer leichten Revision der Befunde zur Reliabilität, Validität und Stabilität der Rosen-
deutschsprachigen Fassung von Ferring und Filipp (1996). berg-Skala. Diagnostica 42, 284–292.
Es handelt sich um einen eindimensionalen, störungsüber- Herzberg, P. Y. (2014). Rosenberg Skala zum Selbstwertgefühl
greifenden Fragebogen (Herzberg 2014). (Rosenberg Self-Esteem-Scale). In D. Richter, E. Brähler, & B. Strauß
Das globale Selbstwertgefühl stellt eine zentrale Kom- (Hrsg.), Diagnostische Verfahren in der Sexualwissenschaft.
Diagnostik für Klinik und Praxis – Band 7, (S. 150–152). Göttingen:
ponente der allgemeinen Lebenszufriedenheit dar und
Hogrefe.
wird als wichtiger Indikator für die psychische Gesundheit Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent self-image. Princeton,
allgemein angesehen. Der Selbstwert wird mithilfe der NJ: Princeton University Press.
RSES ökonomisch, valide sowie reliabel als Selbstbeurtei- Trzesniewski, K. H., Donnellan, M. B., & Robins, R. W. (2003). Stability of
lung erfasst. Der Fragebogen ist aufgrund seiner Kürze der self-esteem across the life span. Journal of Personality and Social
Psychology 84, 205–220.
klar formulierten Items schnell und einfach anwendbar.
Die Bearbeitungsdauer beträgt ca. zwei Minuten; die
Handauswertung erfordert etwa eine Minute. Metaanaly-
sen (Trzesniewski et al. 2003) zufolge erreicht die Test-
Retest-Reliabilität für Einjahresintervalle der RSES durch
entwicklungsbedingte Veränderungen des globalen Selbst-
wertgefühls erst ab der späten Adoleszenz Werte über 0.60.
Eine höhere Test-Retest-Reliabilität wird bei kürzeren In-
tervallen erzielt. Über verschiedene Stichproben und Ver-
sionen der RSES hinweg liegt die mittlere interne Konsis-
tenz zwischen 0.83 und 0.88 (Herzberg 2014).

Auswertung

Der Fragebogen besteht aus 10 Items, die auf einer 4-stufi-

gen Skala von 0 = »trifft gar nicht zu« bis 3 = »trifft voll
und ganz zu« beantwortet werden. Aus den Antworten
wird ein Summenscore gebildet (Range: 0–30): Je höher
der Wert, desto höher ist der Selbstwert einzuschätzen. Die
Items 2, 5, 6, 8 und 9 sind negativ formuliert und müssen
vor der Bildung des Summenscores umkodiert werden.

Stichwortverzeichnis
A – inhaltliche 10
Affekt, inadäquater 10
Affektverflachung 10, 118
Akathisie 21
Aktionismus, intellektueller 56
Anamnese 29, 61, 63, 68, 118
Anamneseleitfaden 70
Angehörige 59
Angst 71, 87, 92, 106, 107, 108
Angststörung 19, 25
Antipsychotikum 2, 16, 21, 27
– atypisches 21
– Nebenwirkung 23
– psychologische Wirkfaktoren
24
– typisches 21
– Wirksamkeit 23
Antrieb 71, 106
Ätiologie 15
Attribution 40
Attributionsstil 40, 41, 42, 77
Aufmerksamkeit 72
B Eigengefährdung 71
BADE-Paradigma 45
Beck Cognitive Insight Scale
(BCIS) 32
Beck-Depressions-Inventar 103
Bedrohungserleben 87, 92
Beeinträchtigung, kognitive 14
Begleiter, wohlwollender 111
Bestätigungstendenz 90
Beziehungsaufbau 68
Beziehungsidee 18
Beziehung, therapeutische 26
Bleuler, Eugen 8
Brief Psychiatric Rating Scale
(BPRS) 32, 68
C Fallbeispiel 40, 42, 44, 46, 48,
Capgras-Syndrom 18
Cognitive Bias Questionnaire
(CBQp) 32
Copingstrategien 26, 46, 68,
69, 113
D Fehler, kognitiver 32
Dementia praecox 49, 51
Demenz 49
Denkstörung
– formale 10, 48, 71
Denkverzerrung 3, 26, 40
– depressive 104
Depersonalisation 12
Depression 27, 41, 51, 63, 77,
102, 103
– postschizophrene 11
Derealisation 12
Dermatozoenwahn 18
Desorganisation 14
Desorientiertheit 72
Diagnose 112
Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders
(DSM-5) 8, 9
Diagnostik 8
Differenzialdiagnostik 12, 68
Dopaminhypothese 21
Drogenkonsum 70
Durchgangssyndrom 20
E Glutamathypothese 22
Eifersuchtswahn 18
Einbildung 91
Einfühlen 46, 59, 94, 97
Einzeltherapie 29, 63
Emotionserkennung 95
Entpathologisierung 26
Entrückung 24
Epidemiologie 8
Erklärungsmodell, individuelles
29, 61, 63, 75, 76
Erwartungsangst 46
Evaluationsinstrumente 32
Expressed-Emotions-Konzept
25
Externalisierung 41
F – fixe 17
50, 61, 72
False-Memory-Effekt 50
Familienanamnese 70
Familientherapie 28
Fehleinschätzung 83, 95
Fehlerinnerung 48, 49, 100,
101
Fehlwahrnehmung 69
Feindseligkeit 15
Fische-Test 32, 42
Fremdbeeinflussungserlebnis
12
Frühdyskinesie 21
Frühwarnsymptom 112, 115
G schizophren Erkrankten (IPT)
Gedächtnis 72, 99
Gedächtnisdefizit 49, 100, 119
Gedächtniskontamination 49
Gedächtnisstütze 101
Gedankenausbreitung 12
Gedankeneingebung 12
Gedankenentzug 12
Gedanken-Handlungs-Fusion
11
Gedankenunterdrückung 51,
106
gelbe Karte 74, 87
genetische Einflüsse 15
Gesprächsführung, sokratische
26, 59, 73, 86
Gesundheit 72
Größenwahn 18, 50, 91
Grübeln 105
H Komorbidität 14
Halluzination 20, 26, 71
Hamilton Depression Rating
Scale 103
Hausaufgaben 29, 58, 63, 68
Hintertüransatz 4
Hirnstruktur, Besonderheiten
16
I
Ich-Störung 10, 12, 18, 70, 106
Idee
– wahnhafte 16, 20
Imaginationsübung 111
Impulskontrolle 72
Individualisiertes Metakogni-
tives Therapieprogramm
(MKT+)
– Akzeptanz 30
– Einführung 73
– Lösungsmöglichkeiten 117
– Probleme 117
– Sicherheit 30
– Symptomverbesserung 30
– Therapieeinheiten 74
Insight Scale (IS) 32
Integration, soziale 70
167 A–M
Integrative Neurokognitive
Therapie (INT) 28
Integriertes Psychologisches
Therapieprogramm bei
27
Internal, Personal and Situa-
tional Attributions
Questionnaire (IPSAQ) 42
International Classification of
Diseases (ICD-10) 8, 9
Intrusion 17, 106
Isolation, soziale 87, 92, 106
J
Jaspers, Karl 8, 16
K
Katastrophendenken 104, 105
Kleinheitswahn 18
Kognition, soziale 31, 46, 48
Kommunizieren der Erkrankung
114
Kompetenz, soziale 57, 60, 98
Komplott 85
Korrigierbarkeit 88
Kraepelin, Emil 8
Krankheitseinsicht 60, 63, 71,
119
Krankheitsgewinn 51, 109
Krise, psychische 41, 74, 93
Kritiker, innerer 104, 111
Kugeltest 42
L
Langzeittherapie 62
Lebensereignis, belastendes
70
Legende, moderne 85
M
Maudsley Review Training
Programme 31
Medikamentenadhärenz 23,
27, 28
Memorierungsstrategie 99
Merkblatt 14
Metacognitive Abilities
Questionnaire (MAQ) 32
168 Stichwortverzeichnis
Metagedächtnisdefizit 49
Metakognition 2, 29, 32, 48, 73
Metakognitives Gruppen-
training (MKT) 2, 28, 29, 30
Mini International Neuropsychi-
atric Interview (MINI) 61
Misstrauen 61, 69, 119
N 11
Negativsymptome 10, 48
Neurokognition 22, 27
Neuroleptikum 21
neuropsychologische Störung
14, 49
NICE Guidelines 25
Normalisieren 57
Notfallplan 64, 115
P Schuld- und Versündigungs-
Paranoia 18
Persönlichkeitsstörung 10, 68
– multiple 113
– paranoide 68
– schizotype 11, 68
Perspektivwechsel 97
Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS) 13, 14, 30, 32,
63, 68, 103, 109
Positivsymptome 10, 14, 21,
24, 30, 56
– medikamentenresistente 27
Prävalenz 8
Prodromalsymptome 28, 112
Psychoedukation 28
Psychose 17, 26, 63, 113
– schizophrene 8, 76
Psychotic Symptom Rating
Scales (PSYRATS) 30, 32, 63
Q Stigma 113
Quellengedächtnistest 49
R Störung, affektive 51
Realismus, depressiver 41
Realitätstestung 25, 45, 59
Reasoning Training 31
Remediationsprogramme,
kognitive 27
Ressource 69, 75, 76, 110, 114
Risikofaktor 15, 23, 69, 75, 76
Rollenspiel 26, 58, 86, 98
Rollentausch 58, 86
Rosenberg Self-Esteem Scale
(RSES) 32, 51, 63, 68, 103,
109
rote Karte 74, 115
Rückfallprophylaxe 26, 29, 64,
112, 113, 114
Rückzug, sozialer 71, 92, 106
S Theory of Mind (ToM) 46
schizophrenes Residuum 10,
Schizophrenia simplex 11
Schizophrenie 2, 7, 51
– diagnostische Kriterien 9
– hebephrene 10, 11
– katatone 11
– paranoide 11, 42
– undifferenzierte 11
Schlussfolgern, voreiliges 3, 24,
31, 42, 44, 83
Schneider, Kurt 8
Schuldgefühl 108
wahn 18
Selbstanklage 80, 82
Selbstbeobachtungsübung 26
Selbstdienlichkeit 40
Selbstöffnung, begrenzte 57,
119
Selbstwert 26, 27, 50, 71, 108,
109
Selbstwertgefühl 51, 63, 107,
109
– erhöhtes 112
– gesundes 57, 107, 108, 109
– verringertes 50, 51, 77
Setting
– ambulantes 62
– stationäres 62
Sicherheitsverhalten 26, 46, 72,
87
Sitzungsgestaltung 57, 63
Sozialanamnese 70
Spätdyskinesie 21
Spitzer, Manfred 18
Stigmatisierung 21, 112, 113
Stimmenhören 20, 24, 41, 81,
82
Stimmung 50, 71, 96, 106
Störungsmodell 29, 61, 63, 75,
76
Strategie, therapeutische 58
Stressbewältigung 118
Stressor 101, 114
– negativer 15
– positiver 77
Stressreduktion 26, 115
Stresswaage 114
Strukturiertes Klinisches Inter-
view für DSM-5 (SCID-5-CV)
61
Suizidgefahr 71
Suizidrate 8 – mangelnde Distanz 57
Syndrom, amnestisches 49 – nihilistischer 18
Wahnarbeit 17
Wahneinfall 17
T Wahnidee 17, 26, 41, 51, 56, 70,
102
Therapieabbruch 120
– paranoide 46, 50
– Verbreitung 19
Therapieende 64 Wahninhalt 16, 19
Therapiemotivation 68, 119
Therapieplanung 60
Wahnstimmung 17
Wahnsystem 18, 57, 86
Therapieresistenz 23 Wahnvorstellung 30
Therapieziel 60, 61 Wahnwahrnehmung 17
Training sozialer Fertigkeiten Wahrnehmungsstörung 68
26 Wiederholung 50, 118
U Z
Überfürsorge 15 Zielerreichung 64
Überkonfidenz 49 Zukunftsperspektive 64
Umstrukturierung, kognitive
25, 26, 27
Zuschreibung 40, 41, 77, 78, 79
Zuschreibungstyp 80
Unkorrigierbarkeit 44, 46, 92 Zwangsstörung 11, 24
Urteilssicherheit 49, 99
– überhöhte 48, 49, 100
V
Verallgemeinerung, über-
triebene 51, 104
Verfolgung 79, 80
Verfolgungswahn 18, 91
Vergesslichkeit 23, 24, 49, 89,
118
Verhaltensexperiment 26
Verhaltenstherapie, kognitive
2, 24, 26, 27, 56
Vermeidung 46, 72, 87
Verschwörungstheorie 85
Verständnisdefizit 118
Vertrauensperson 92
Verzerrung, kognitive 29, 31,
39
– Attributionsstil 40, 77
– Einfühlen 46, 95
– überhöhte Urteilssicherheit
48, 100
– Unkorrigierbarkeit 44, 89
– voreiliges Schlussfolgern 42,
83
Vorbereitung, mangelnde 58
Vulnerabilitäts-Stress-Modell
25, 26, 75
W
Wahn 16, 30, 39, 63
– bizarrer 18
– Definition 16
– Funktionalität 57