ABORDAGEM CLNICA DO PACIENTE IDOSO

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear - UFC Coordenador do Centro de Ateno ao Idoso do Hospital Universitrio Walter Cantdio da UFC

Joo Macdo Coelho Filho

O cuidado do Idoso como uma Prioridade Por muito tempo, o envelhecimento da populao e o cuidado do idoso foram entendidos como temas de interesse de pases desenvolvidos. Com o aumento da populao geritrica em todo o mundo, a ateno ao idoso vem sendo percebida cada vez mais como uma prioridade tambm para os pases em desenvolvimento, como o Brasil. A rigor, desde a dcada de 60, a maioria, em termos absolutos, dos idosos do mundo j residia nesses pases, o que dever se acentuar nas prximas dcadas. Uma caracterstica marcante do aumento do nmero de idosos nos pases em desenvolvimento diz respeito rapidez com que vem ocorrendo. De acordo com a OMS, a consolidao do envelhecimento de uma populao ocorre quando sua proporo de pessoas idosas duplica de 7% para 14%. Este fenmeno ocorreu em pases europeus durante o perodo de mais de um sculo, enquanto que no Brasil ocorrer em menos de 40 anos. Embora o aumento do nmero de idosos no Brasil seja mais intenso nas regies Sul e Sudeste, regies menos desenvolvidas deparam-se tambm com processo rpido de envelhecimento de suas populaes. A proporo atual de idosos no Brasil e no Ceara de aproximadamente 10%. Projees indicam que atingir 15% no ano 2020. O aumento rpido e substancial do nmero de idosos impe, portanto, a necessidade urgente de desenvolvimento de programas e servios no Brasil voltados ao atendimento das necessidades especficas das pessoas idosas. Intenciona-se, assim, assegurar que as pessoas tenham vida ativa e livre de incapacidade na idade madura. Neste sentido, as prticas de ateno sade do idoso exercem um papel fundamental e devem ser assumidas como prioridade para o Sistema nico de Sade (SUS). Conceitos Fundamentais Envelhecimento Envelhecimento um processo de declnio progressivo da capacidade adaptativa e compensatria frente a eventos estressores. Pode tambm ser entendido, em outras palavras, como processo de limitao progressiva da capacidade homeosttica

(homeoestenose). Ainda que o envelhecimento seja um continuum, presente na vida humana desde o nascimento, ou mesmo, desde a vida intra-uterina, seus efeitos fazem-se notar a partir da idade dos trinta anos e ganham maior visibilidade na idade avanada. Este conceito de envelhecimento como continuum importante para lembrar que se trata de um processo construdo ao longo da vida. Assim, envelhecimento no algo que diz respeito apenas aos velhos, mas aos indivduos em todas as faixas etrias. Os efeitos do envelhecimento na idade avanada, portanto, so em grande parte resultantes das condies de vida em idades precedentes, e no um atributo especfico da velhice. A velhice costuma receber a culpa por eventos adversos comuns nesta etapa da vida, mas a rigor estes so decorrentes em grande parte do tipo de vida levado pelo individuo. Assim, a velhice apenas o ponto no tempo onde muitos problemas, adquiridos ao longo da vida, podem eclodir em toda sua plenitude. Portanto, a velhice per se no causa de doenas, nem se constitui uma doena. A intensidade dos efeitos do envelhecimento decorre do equilbrio entre eventos estressores (agressores) ou eventos protetores (adaptativos ou compensatrios). Quanto maior o potencial adaptativo/compensatrio de um indivduo frente a um evento estressor, menor a intensidade dos efeitos do envelhecimento. Isto se aplica tanto ao plano clnico, biolgico, quanto social. Exemplificando, um medicamento anti-hipertensivo prescrito em dose habitual para um idoso (indivduo em uma faixa etria em que se torna mais evidente o efeito do envelhecimento), pode ter um efeito hipotensivo muito alm do esperado em conseqncia da debilidade de mecanismos compensatrios, como o aumento da freqncia cardaca (por disfuno de n sinusal, por exemplo). Outro exemplo, agora no campo social. A aposentadoria funciona para muitos como evento estressor, e pessoas que no desenvolvem mecanismos adaptativos nesta fase da vida (engajarse em novos projetos, por exemplo) podem sofrer srias conseqncias, como declnio fsico e mental. Medida fundamental para fazermos frente ao envelhecimento seria a intensificao das respostas adaptativas do indivduo e da sociedade. A potencializao da fora muscular proximal dos membros inferiores um bom exemplo de reforo da capacidade adaptativa do idoso. Na mesma direo, estaria o desenvolvimento de programas sociais para o idoso. Idoso Definir precisamente o que ser idoso no tarefa muito fcil. O critrio mais utilizado baseia-se exclusivamente na dimenso cronolgica. Assim, seria idoso todo indivduo com idade de 60 anos ou mais, nos pases em desenvolvimento, ou 65 anos ou mais, nos pases desenvolvidos. Embora bastante objetivo, este critrio meramente operacional e no guarda qualquer relao com a biologia e epidemiologia da idade avanada. O efeito do tempo no exatamente o mesmo para todas as pessoas, dependendo da complexa interao da cronologia com uma srie de outros fatores, incluindo gentica, ambiente, hbitos e estilos de vida. Nesta perspectiva, um indivduo com 55 anos de idade pode se apresentar em uma situao

muito mais prxima da condio de fragilidade que caracteriza muitos idosos do que um outro de 70 anos. Ainda que a populao geritrica seja extremamente heterognea, pode-se afirmar que os traos que mais conferem especificidade a uma pessoa idosa so: maior ocorrncia de incapacidade e morbidade, incluindo a de natureza mental; maior vulnerabilidade a intercorrncias clnicas e efeitos de agentes agressores, que podem ser tanto de natureza biolgica (um medicamento, uma interveno cirrgica etc.), quanto social, como aposentadoria ou perda de um ente querido. Ademais, o manejo de problemas clnicos no idoso tem como caracterstica o fato de ser particularmente modulado por aspectos sociais, culturais e tico-filosficos. Capacidade Funcional: o foco do cuidado geritrico Um elemento fundamental para a definio de sade no idoso a sua capacidade funcional, muito mais do que o nmero de doenas que apresenta. Capacidade funcional diz respeito habilidade de o idoso exercer as atividades da vida diria. Esse exerccio implica condies fsicas e cognitivas. As atividades da vida diria contemplam aquelas necessrias para nossa sobrevivncia ou auto-cuidado (referidas como Atividades Bsicas da Vida Diria AVDs), e aquelas que dizem respeito convivncia e interao com a comunidade (referidas como Atividades Instrumentais da Vida Diria - AIVDs). As AVDs incluem: alimentar-se; vestir-se; tomar banho; locomover-se; conter urina e fezes. Por sua vez, as AIVDs incluem: usar o telefone; fazer compras; viajar; preparar as refeies; gerenciar as finanas e tomar medicamentos. Para melhor entendimento desse princpio, tomemos o seguinte exemplo. Uma senhora idosa que tem somente osteoartrose dos joelhos, mas que a impede de deslocar-se e conseqentemente de sair sozinha de casa, tornando-se dependente, est em condies de sade bem mais desfavorvel do que uma outra com diabetes, hipertenso, hipotireoidismo, e dislipidemia, mas compensados e sem nenhum comprometimento na realizao das AVDs. As AVDs e AIVDs podem ser avaliadas mediante o uso da Escala de Katz e Lawton, respectivamente.
AVALIAO DE ATIVIDADES BSICAS DA VIDA DIRIA - KATZ

1. BANHO

No recebe ajuda ou somente recebe ajuda para uma parte do corpo. 1. Sim 0. No Pega as roupas e se veste sem qualquer ajuda, exceto para amarrar os sapatos 1. Sim 0. No Vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se e retorna sem qualquer ajuda (pode usar andador

2. VESTIR-SE

3.

HIGIENE PESSOAL

ou bengala ou segurar em barras). 1. 0. Sim No

4. TRANSFERNCIA

Consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar-se sem ajuda (pode usar andador ou bengala) 1. Sim 0. No Controla completamente urina e fezes 1. Sim 0. No Come sem ajuda (exceto para cortar carne ou passar manteiga no po) 1. Sim 0. No

5. CONTINNCIA

6. ALIMENTAO

6 PONTOS= Katz S, Downs TD, Cash HR et al. Gerontologist 1970; 10: 20-30. Adaptado de: INDEPENDNCIA TOTAL PARA FAZER AS AVDs 4-5 PONTOS = DEPENDNCIA PARCIAL 3 OU MENOS PONTOS = DEPENDNCIA IMPORTANTE

AVALIAO DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIRIA LAWTON

Itens 1. Telefone 6. Medicaes 7. Dinheiro Opes Capaz de ver os nmeros, discar, receber e fazer ligaes sem ajuda. Capaz de responder o telefone, mas necessita de um telefone especial ou de ajuda para encontrar os nmeros ou para discar. Completamente incapaz no uso do telefone. Capaz de dirigir seu prprio carro ou viajar sozinho de nibus ou txi. Capaz de viajar exclusivamente acompanhado. Completamente incapaz de viajar. Capaz de fazer compras, se fornecido transporte. Capaz de fazer compras, exclusivamente acompanhado. Completamente incapaz de fazer compras. Capaz de planejar e cozinhar refeies completas. Capaz de preparar pequenas refeies, mas incapaz de cozinhar refeies completas sozinho. Completamente incapaz de preparar qualquer refeio. Capaz de realizar trabalho domstico pesado (como esfregar o cho). Capaz de realizar trabalho domstico leve, mas necessita de ajuda nas tarefas pesadas. Completamente incapaz de realizar qualquer trabalho domstico. Capaz de tomar os remdios na dose certa e na hora certa. Capaz de tomar os remdios, mas necessita de lembretes ou de algum que os prepare. Completamente incapaz de tomar remdio sozinho. Capaz de administrar suas necessidades de compra, preencher cheques e pagar contas. Capaz de administrar suas necessidade de compra, mas necessita de ajuda com cheques e no pagamento de contas. Completamente incapaz de administrar dinheiro. 1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) 2) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1)

2. Viagens

3. Compras 4. Preparo de refeies

5. Trabalho Domstico

De acordo com a capacidade funcional, podemos estratificar a populao idosa em trs grupos, de acordo com a representao esquemtica abaixo:

A u t o c u i d a d o

ALTAMENTE DEPENDENTES
(no se alimenta e no anda) Mltiplas e graves morbidades Vrias AVDs comprometidas

5,8%

INTERMEDIRIO
Algumas AVDs comprometidas Quadro mental ou orgnico

11,5%

A s s i s t n c i a

AUTNOMO / INDEPENDENTE car

82,7%
Coelho Filho JM, 1999

O grupo de autnomos e independentes constitui a maioria (aproximadamente 83%) dos idosos. Autonomia diz respeito habilidade de tomar decises por conta prpria, com base em suas preferncias, valores e condies. Independncia funcional significa a habilidade de executar sem ajuda tarefas do dia-a-dia, o que requer condies fsico-motoras e cognitivas. O grupo de idosos autnomos e independentes integrado principalmente por idosos mais jovens (menos de 75 anos), os quais apresentam caractersticas funcionais praticamente iguais s dos indivduos adultos. Aqui no se observa com nitidez as caractersticas do cuidado geritrico e a rigor a maioria dos membros desse grupo pode ser atendida em servios para adultos, no genuinamente designados para idosos. Atividades de promoo de sade e autocuidado devem ser amplamente incentivadas nesse grupo. O grupo intermedirio (11% da populao geritrica) compe-se de idosos apresentando comprometimento da capacidade de realizar determinadas AVDs. So parcialmente dependentes de ajuda, sendo tipicamente representados por idosos recentemente hospitalizados; em recuperao de fraturas; em estgios ps-AVC (acidente vascular cerebral); portadores de depresso; com disfuno cognitiva em fase inicial, entre outros. Este um grupo-alvo para intervenes de reabilitao e de cuidado multidisciplinar, as quais podem inclusive traz-los de volta para a condio de autonomia e independncia.

Por ltimo, o grupo de idosos altamente dependentes composto por aqueles que necessitam de ajuda para realizar todas as AVDs, os quais representam 6% da populao geritrica. Integram esse grupo idosos em estgios avanados de doenas crnicas; restritos ao leito; com grave disfuno cognitiva; portadores de sndrome de imobilizao; usurios de sonda ou gastrostomizados, entre outros. Requerem para seu cuidado equipe multidisciplinar e atendimento preferencialmente no domiclio. A manuteno da independncia e preveno da incapacidade constituem objetivo central do cuidado do idoso. Quando a incapacidade no pode ser totalmente evitada, uma tarefa fundamental seria o adiamento ao mximo de seu aparecimento. Uma longevidade modelo seria aquela em que se vive at uma idade extrema com o menor tempo possvel com incapacidade. Existem varias rotas de determinao da incapacidade. As principais seriam: as rotas da doena (doenas crnicas no controladas ou bem manejadas levando a comprometimento funcional); a rota da fragilidade (alteraes anatmicas e funcionais instalam-se na velhice independente da doena aumentando a vulnerabilidade a eventos mrbidos e incapacidade); e a rota do ambiente (fatores do ambiente fsico e cultural determinando acidentes, atitudes, hbitos e estilos de vida deletrios). A primeira e ltima rotas so, luz do conhecimento cientfico atual, particularmente susceptveis a intervenes das prticas de sade. Princpios e Caractersticas da Apresentao de Doenas no Idoso As peculiaridades da apresentao de doenas no idoso devem ser amplamente conhecidas pelo clnico, visando otimizar a qualidade do cuidado dos pacientes geritricos. A seguir, discutem-se algumas dessas peculiaridades. Primeiro, a apresentao de doenas no idoso costuma ocorrer de forma atpica. Assim, comum o hipotireoidismo manifestar-se no idoso mediante apenas quadro de esquecimento e confuso mental, sem os clssicos sinais e sintomas da doena. Pneumonia em um paciente idoso no raramente apresenta-se na forma de quedas e confuso mental. Segundo, um grande nmero de doenas apresenta-se mediante um nmero relativamente restrito de sinais e sintomas comuns no idoso. Assim, quedas pode ser a manifestao desde doenas neurolgicas at infarto agudo do miocrdio. Tonturas podem representar uma hemorragia digestiva ou quadro de depresso. Terceiro, idosos so com freqncia acometidos por mltiplos problemas, o que faz com que determinados sintomas possam ser decorrentes de vrias causas. A queixa principal no idoso muitas vezes no pode ser definida. Este princpio justifica o fato de muitos sintomas no serem contornados quando se aborda terapeuticamente um nico problema. Quarto, um determinado rgo ou sistema associado a um determinado sintoma menos provvel de ser a sede do problema que leva a este sintoma no idoso do que no jovem. Exemplificando, um jovem que se apresenta de forma aguda com confuso mental, em comparao a um idoso na mesma situao, tem muito mais chance de

ter como causa um quadro primariamente do sistema nervoso central. No caso do idoso, o quadro poderia em boa parte dos casos ser decorrente de infeco urinria, reteno de fezes, ou seja, uma causa fora do sistema nervoso central. Quinto, doenas no idoso manifestam-se com freqncia de forma mais precoce no idoso do que jovem, em face da limitao dos mecanismos compensatrios (homeostase) na idade avanada. Uma infeco leve pode descompensar de forma exagerada a glicemia em um paciente com diabete melito tipo II, podendo inclusive culminar com coma hiperosmolar. Sexto, no se deve entender como patolgicas determinadas alteraes presentes no processo fisiolgico do envelhecimento. Assim, muitos idosos apresentam estertores nas bases dos pulmes, sem qualquer relao com infeco respiratria, doena pulmonar obstrutiva crnica ou insuficincia cardaca. Stimo, um princpio inverso do anterior, no entender como sendo decorrentes da velhice determinadas alteraes patolgicas. sempre valioso evitar a atribuio de sintomas velhice. Um idoso com artralgia provavelmente tem na articulao afetada quadro de osteoartrose, artrite gotosa, entre outras causas, e no propriamente um reumatismo da idade. Oitavo, idosos so mais vulnerveis do que os jovens s conseqncias das doenas. Assim, as diversas modalidades de tratamento ou mesmo de preveno costumam ter impacto at maior nos idosos. O uso de anti-hipertensivos impe reduo do risco absoluto de eventos vasculares maior no idoso do que no jovem. Nono, devido presena de enfermidades e incapacidade, mltiplas e crnicas, o objetivo central do cuidado geritrico, na maioria das vezes, no a cura, mas a manuteno ou restaurao da capacidade funcional. A no internalizao deste princpio pode fazer com que o mdico experimente um sentimento de frustrao ao cuidar de pessoas idosas. freqente a situao em que, mesmo se trabalhando com objetivos modestos (ganhos mnimos), seja possvel obter impacto significativo no bem-estar e satisfao do paciente idoso e seus familiares. Utilizao de Medicamentos em Idosos Aspectos Farmacolgicos do Envelhecimento Utilizao e prescrio de medicamentos representam um dos elementos mais importantes da ateno sade das pessoas idosas. A maioria dos idosos (80%) utiliza, de forma contnua, pelo menos um medicamento e aproximadamente 20%, quatro ou mais medicamentos. A farmacocintica e farmacodinmica das drogas apresentam caractersticas especiais com o envelhecimento, o que tem importantes implicaes para a prescrio de frmacos para este grupo etrio. A freqncia de reaes adversas a medicamentos no idoso duas a trs vezes maior do que em jovens, com repercusses em termos de aumento da morbi-mortalidade e custos. Estima-se que

10% a 31% dos internamentos hospitalares de pessoas com 65 anos ou mais sejam decorrentes de reaes adversas a medicamentos. Idosos so freqentemente excludos de ensaios clnicos randomizados, significando que para muitos frmacos no se dispe de informaes sobre eficcia e segurana na idade avanada. Este um fator adicional para justificar a necessidade de seleo cuidadosa de medicamentos a serem utilizados na prtica geritrica. O efeito de determinada droga no organismo depende diretamente de sua farmacocintica e farmacodinmica, as quais tm importantes particularidades na idade avanada. Com efeito, drogas em pessoas idosas podem apresentar maior durao e intensidade do efeito, e, conseqentemente, aumento na incidncia de efeitos adversos. Absoro de drogas. Mudanas fisiolgicas e anatmicas do trato digestivo superior, bem documentadas no idoso, podem levar alterao na absoro de drogas com o avanar da idade. Estas incluem diminuio de secreo salivar, alterao da motilidade esofgica, retardo do esvaziamento gstrico, reduo de secreo cida do estmago e diminuio de fluxo sanguneo e superfcie absortiva do intestino delgado. Como exemplo, drogas que so melhor absorvidas em meio cido, como cetoconazol e suplementos de ferro, podem ter sua absoro prejudicada no idoso. O significado clnico destas alteraes na absoro de drogas no tem sido, no entanto, claramente estabelecido. possvel que, para a maioria das drogas, o envelhecimento no implique per se em relevante comprometimento do processo absortivo. Doenas coexistentes e as prprias drogas em uso, alm de outros fatores, podem adicionalmente comprometer a absoro na idade avanada. Este o caso de uso de anticidos, elevando o pH gstrico, e de anticolinrgicos que contribuem para a diminuio, ainda mais, da motilidade no idoso. Como implicao prtica de diminuio de secreo salivar e da motilidade esofgica, recomenda-se que idosos deglutam cpsulas e comprimidos com razovel quantidade de lquido e com cabeceira da cama suficientemente elevada, quando confinados ao leito. Distribuio de drogas. O volume de distribuio refere-se quantidade de droga no corpo como um todo, em relao quantidade no plasma. Juntamente com metabolismo e clearance de uma determinada droga, representam os elementos que definem a durao de seu efeito em um determinado indivduo. importante mencionar que a meia-vida de uma droga est diretamente relacionada ao volume de distribuio. O volume de distribuio dependente do grau de ligao da droga a protenas plasmticas, bem como da composio corporal do indivduo. Todos estes parmetros encontram-se modificados na idade avanada. Reduo de nveis plasmticos de protenas, notadamente albumina, observada em muitos idosos. Como conseqncia, pode-se observar menor quantidade de droga ligada protena (frao inativa) e maior quantidade de frao livre (ativa). Aumento de frao livre pode, por sua vez, resultar em maior toxicidade da droga. H evidncia de que a

frao livre de algumas drogas, como cido acetilsalislico, naproxene e valproato, aumenta diretamente com o avanar da idade. Nveis de albumina baixos no idoso so particularmente presentes quando da ocorrncia de doenas e condies subjacentes, incluindo m-nutrio, infeco, processos crnicos e cncer em estgio avanado. comum na prtica geritrica a prescrio de drogas que competem por stio de ligao albumina (exemplos: warfarina, tolbutamida e outros agentes hipoglicemiantes). Se o nvel plasmtico desta encontra-se reduzido, o deslocamento de uma droga por uma outra pode ser incrementado, resultando em exacerbao de determinado efeito farmacolgico. Outro parmetro que determina o volume de distribuio de um frmaco corresponde composio corporal do indivduo. Sabe-se que a proporo corporal de tecido adiposo aumenta com o envelhecimento, sendo este aumento maior no sexo masculino (de 18% entre jovens masculinos para 36% entre idosos masculinos; de 36% entre jovens femininos para 48% entre idosos femininos). Drogas lipoflicas tendem, conseqentemente, a apresentar maior volume de distribuio em pessoas idosas, resultando em prolongamento de sua meia-vida. Este o caso de benzodiazepnicos, amitriptilina, sulfonilurias e barbitricos. A gua corporal total, por sua vez, encontra-se diminuda no idoso, significando dizer que drogas hidrossolveis tendem a apresentar na populao geritrica menor volume de distribuio, o que levaria a aumento de sua concentrao plasmtica. So drogas lipossolveis: cimetidina, ciprofloxacina, digoxina e aminoglicosdeos. Dentre estas drogas, importante mencionar digoxina, a qual tem reconhecidamente no idoso maior potencial de toxicidade. O menor volume de distribuio desta droga ocorreria tambm em decorrncia de sua ligao a Na+, K+ - adenosinatrifosfatase, uma vez que a massa muscular diminui com o envelhecimento. Metabolismo de drogas. O clearance de drogas do organismo, definido como o volume plasmtico do qual uma determinada droga completamente removida por unidade de tempo, exercido fundamentalmente pelo fgado e rim. Declnio da atividade metablica heptica com o avanar da idade bem descrito. O comprometimento da capacidade metablica resultaria fundamentalmente de alterao do volume e fluxo hepticos. Um indivduo de 65 anos teria uma reduo de 40 a 45% do fluxo sanguneo heptico quando comparado com um de 25 anos de idade. Como resultado, observa-se no idoso tendncia reduo da primeira fase do metabolismo de drogas excretadas pelo fgado, resultando em maior biodisponibilidade das mesmas. Drogas que seguem tal padro requerem no idoso particular ateno com a dosagem, a qual deve ser teoricamente menor do que a habitualmente preconizada para indivduos jovens. Excreo de drogas. O rim reconhecidamente o rgo mais envolvido na excreo de drogas. Sabe-se, de longa data, que a funo renal declina com o envelhecimento.

So descritos reduo da massa renal; do nmero de glomrulos funcionantes; do fluxo plasmtico renal; da taxa de filtrao glomerular e habilidade de concentrar e diluir a urina. A reduo da massa renal da faixa de 25 a 30% ao longo da vida e do fluxo renal 1% por ano aps a idade de 50 anos. A conseqncia destas alteraes, que podem se somar a condies patolgicas comuns no idoso, com efeito deletrio sobre a funo renal (ex.: hipertenso arterial), a tendncia reduo da eliminao renal de drogas. A creatinina um produto do tecido muscular. Dado que pessoas idosas apresentam uma reduo de massa muscular, os nveis sricos de creatinina podem superestimar a funo renal. Assim, no incomum encontrarmos nveis sricos normais de creatinina em idosos com funo renal j efetivamente comprometida. Mensurao de clearance de creatinina , portanto, fundamental para o manuseio adequado de drogas no idoso. Quando, por motivos operacionais, torna-se difcil obter urina de 24 horas, pode-se fazer uso de frmulas e nomograma que permitem estimar o clearance de creatinina levando-se em conta potenciais mudanas com a idade. Uma frmula bastante utilizada a seguinte: Clearance de creatinina = (140 Idade) x Peso (Kg) 72 x creatinina srica
Nas mulheres, o clearance de creatinina 85% do valor calculado. Fonte: Cockcroft & Gault, 1976

, ento, de importncia prtica que se considere a necessidade de ajuste de doses ou aumento de intervalo entre estas, quando da prescrio para o idoso de drogas com eliminao renal. Isto particularmente necessrio para drogas com limitada janela teraputica, as quais podem levar mais facilmente a srios efeitos adversos. So exemplos de tais drogas: gentamicina, atenolol, sotalol, digoxina, ltio, cimetidina, vancomicina, cefalosporinas e quinolonas. Aspectos farmacodinmicos. Alteraes farmacodinmicas com o avanar da idade so relatadas com diversas drogas, principalmente aquelas com ao cardiovascular e no sistema nervoso central. A resposta do organismo a frmacos em idosos diferente daquela observada em indivduos jovens e isto estaria relacionado a aspectos ligados a receptores, eventos ps-receptores e efeito de mecanismos homeostticos. Alterao da resposta de receptores beta-adrenrgicos com a idade encontra-se bem documentada. Por exemplo, a resposta cronotrpica de isoproteronol, um agonista beta-1, administrado por via intravenosa, menor no idoso do que em indivduos jovens, o mesmo ocorrendo em relao resposta a beta-bloqueadores. Existem diversas explicaes para este achado, decorrentes de estudos animais e humanos, incluindo diminuio do nmero ou da afinidade de receptores, bem como alteraes estruturais no n sinusal. Diminuio na resposta de receptores beta-2 com o

envelhecimento tambm sugerida e isto poderia correlacionar-se com o desenvolvimento tardio de asma brnquica. interessante notar que para receptores de algumas drogas (ex.: benzodiazepnicos, opiceos e warfarin) observa-se aumento de resposta com a idade, o que tem importantes implicaes clnicas. Assim, a prescrio de benzodiazepnicos no idoso deve ser judiciosa, no somente pela resposta que pode ser maior, como tambm pelas suas peculiaridades farmacocinticas, tendendo ocorrer aumento de seu volume de distribuio e maior penetrao pela barreira hematoenceflica. O mesmo aplica-se prescrio de analgsicos como morfina. A maior resposta anti-coagulante com uso de warfarin em idosos tem mecanismo ainda no suficientemente esclarecido, mas acredita-se que diminuio de sntese de fatores de coagulao, particularmente aqueles dependentes de vitamina K, estaria envolvida. Declnio observado em determinados neurotransmissores precisa tambm ser considerado quando da prescrio de frmacos com potencial inibio dos mesmos. bem descrito, por exemplo, comprometimento do sistema colinrgico no envelhecimento, levando a disfuno cognitiva, que no necessariamente tem grande expresso clnica. O uso de drogas anticolinrgicas em idosos deve ser minimizado , uma vez que pode teoricamente agravar problemas de memria ou levar a quadros confusionais. Semelhante raciocnio pode ser aplicado ao sistema dopaminrgico, freqentemente comprometido no idoso, o que implica em maior susceptibilidade ao desenvolvimento de sintomas extrapiramidais quando da exposio a drogas com ao anti-dopaminrgica, mesmo em doses que no jovem dificilmente traria maiores conseqncias. Outros mecanismos homeostticos podem alterar-se com o envelhecimento, como aqueles envolvidos na regulao do volume intravascular, temperatura corporal e controle postural. Prescrio Racional de Medicamentos para o Idoso A abordagem do paciente idoso requer diligncia por parte do mdico. Histria e exame fsico detalhados so neste grupo etrio especialmente importantes para o estabelecimento de um plano de diagnstico e tratamento. O tempo que isto requer muitas vezes incompatvel com o esquema de trabalho do mdico. Por outro lado, no tem sido tradio em nossa formao profissional enfatizar a necessidade de uma abordagem abrangente do paciente idoso, de modo que grande parte dos mdicos tem pouca habilidade no manejo de casos geritricos. Os servios de sade tambm no esto estruturados para atender as demandas, ainda que bsicas, deste segmento da populao. Com efeito, o cuidado do idoso geralmente superficial e fragmentrio. Mais fcil, por exemplo, do que investigar clinicamente as vrias e intrigantes causas de tontura, , para muitos, prescrever um medicamento sintomtico como flunarizina ou cinarizina, cujo associao com sintomas extrapiramidais bem conhecida.

Os problemas enfrentados pelos idosos, por serem mltiplos e complexos, trazem para alguns profissionais de sade sentimento de impotncia em enfrent-los. A prescrio de frmacos para situaes, onde outras intervenes estariam mais indicadas (ex.: integrao social de idoso isolado e inativo que tem problemas de insnia), passa a ser uma maneira comum de superar tal sentimento. Por terem tambm problemas mltiplos, e dada a fragmentao do cuidado mdico entre especialidades, os idosos tendem a visitar simultaneamente diferentes mdicos, onde cada um prescreve drogas relacionadas sua rea de atuao, resultando em listas extensas de medicamentos sem nenhuma articulao entre si. Mdicos encontram-se permanentemente sob presso para prescrever frmacos. Esta presso procede dos prprios pacientes e/ou suas famlias, mas tambm da mdia e representantes de companhias farmacuticas. A visita a um mdico normalmente acompanhada da expectativa de prescrio de algum medicamento. Sir William Osler chegou a enfatizar que o desejo de tomar medicamento talvez a caracterstica que melhor distingue o homem dos animais. Muitas vezes, prescries no se fazem acompanhar de reavaliao sistemtica de resultados e de plano que assegure a correta adeso ao esquema posolgico proposto. Isto crtico, se considerarmos que at trs quartos de pacientes idosos podem cometer erros quanto ao cumprimento do esquema posolgico prescrito, sendo um quarto dos quais potencialmente srios. Um aspecto dos mais problemticos no uso de medicamentos em pases no desenvolvidos o acesso no controlado a ampla variedade de medicamentos, margem de qualquer prescrio mdica. Automedicao no Brasil inclui o uso tanto de medicamentos para os quais no se faz necessria a prescrio mdica (ex.: analgsicos comuns), como tambm aqueles cujo uso requer rigorosa superviso mdica. As conseqncias destas prticas so potencialmente catastrficas. Meidcamentos Inadequados para o Idoso Os fatores anteriormente mencionados convergem para a tendncia ao uso desproporcional e inadequado de medicamentos entre a populao idosa, tendo como resultante elevada incidncia de efeitos adversos. Uma lista de medicamentos considerados inadequados para o idoso (critrios de Beers) foi desenvolvida e deve servir de referncia para o clnico visando minimizar os efeitos indesejveis de frmacos na idade avanada. Lista de Medicamentos Inadequados para o Idoso
Droga Agentes analgsicos Propoxifeno Oferece poucas vantagens analgsicas e eventos adversos de Justificativa

outras drogas narcticas Meperidina Antinflamatrios no-hormonais Indometacina Fenilbutazona Anti-inflamatrios no-hormonais com meia-vida prolongada, usados por tempo prolongado e com ao anti-COX pouco seletiva (naproxen; piroxican) Relaxantes musculares Relaxantes musculares e antiespasmdicos (carisoprodol, ciclobenzaprina, metocarbamol) Agentes sedativos Flurazepan Diazepan Clordiazepxido Benzodiazepnicos de meia-vida curta em altas doses (lorazepan: > 3mg/dia; alprazolan: > 2mg/dia; triazolam: > 0,25mg/dia) Meprobamato Agentes antidepressivos Amtriptilina Fluoxetina Pode causar confuso mental e metablito tem srios efeitos centrais Dentre os anti-inflamatrios no-hormonais o que produz mais eventos adversos no sistema nervoso central Pode causar agranulocitose. Outros anti-inflamatrios nohormonais mais seguros so disponveis. Alto potencial em causar leso gastro-intestinal, disfuno renal, aumentar a presso arterial e insuficincia cardaca.

A maioria desses medicamentos muito pouco tolerada por idosos, causam efeitos anticolinrgicos, sedao e astenia. Em doses baixas, a eficcia questionvel Benzodiazepnicos com meia-vida prolongada em idosos, causando sedao e aumento da incidncia de quedas e fraturas. Benzodiazepnicos com meia-vida intermediria ou curta so preferveis Idosos apresentam maior sensbilidade aos benzodiazepnicos, sendo as doses menores efetivas e mais seguras

Ansioltico com elevado efeito sedativo e causa dependncia Tem importante efeito anticolinrgico e causa sedao, no devendo ser antidepressivo de escolha em idosos Meia-vida prolongada e risco de estimulao excessiva central, distrbios do sono e agitao. H alternativas no grupo dos Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina (ISRS), como sertralina e citalopran, com melhor perfil farmacolgico para o idoso. A reduo do clearance de creatinina em idosos aumenta o risco de efeitos adversos. A dose no deve exceder 0,125mg/dia, exceto no tratamento de arritmias atriais Pode causar bradicardia, exacerbar depresso e sensao de boca seca, comuns em idosos. Tem outros efeitos adversos no encontrados em outros anti-hipertensivos disponveis Pode causar hipotenso ortosttica, especialmente quando da apresentao com meia-vida curta Hipoglicemiante com meia-vida prolongada, com elevado risco de hipoglicemia no idoso. Ademais, pode causar Sndrome de Secreo Inadequada de ADH

Agentes cardiovasculares Digoxina em altas doses

Metildopa

Inibidores de agregao plaquetria Dipiridamol Hipoglicemiantes orais Clorpropamida

Agentes antiespasmdicos Hioscina; propantelina; diciclomina; alcalides beladona Tm efeito anticolinrgico pronunciado e efetividade incerta. Devem ser evitadas, especialmente para uso prolongado

Agentes anti-histamnicos Clorfeniramina; dexclorfeniramina; difenidramina; prometazina; hidroxizina Agentes laxativos Laxativos estimulantes em uso prolongado (bisacodil; cscara sagrada; sena) leo mineral Agentes inibidores da secreo cida Cimetidina Miscelnea Cinarizina Flunarizina** Derivados de ergot (mesilato de codergocrina) Podem exacerbar a disfuno intestinal. Laxativos osmticos (lactulose; lactitol; macrogol) devem ser preferidos no idoso Grande potencial para aspirao pulmonar Pode causar efeitos adversos centrais, incluindo confuso mental Eficcia incerta como anti-vertiginosos, podendo causar efeitos extrapiramidais No h evidncia de sua efetividade Tm efeito anticolinrgico pronunciado e podem causar confuso mental e sedao. Anti-histamnicos no-anticolinrgicos devem ser preferidos em idosos para o tratamento de reaes alrgicas

Lista baseada nos Critrios de Beers (Arch Intern Med 2003; 163: 2716-24) * No includos originalmente nos Critrios de Beers, mas aqui assinalados pelo autor pela evidncia de sua associao com efeitos extrapiramidais, especialmente no idoso, e pelo uso comum no Brasil, de acordo com estudos epidemiolgicos.

Princpios da Prescrio de Medicamentos para o Idoso A observao de alguns princpios relacionados prescrio de medicamentos para o idoso tambm de grande importncia para o clnico. Certifique se os sintomas apresentados no so devidos a uma outra droga. Isto importante para evitar o empilhamento de medicamentos direcionados para o alvio de sintomas ou problemas relacionados a outros medicamentos. Use tratamento farmacolgico somente aps medidas no-farmacolgicas terem sido consideradas ou tentadas, e somente quando o benefcio claramente sobrepe-se ao risco. Por exemplo, antes de prescrever um medicamento indutor do sono, procure, alm de tentar definir as causas da insnia, orientar medidas de higiene do sono, como silncio e temperatura adequada no ambiente do quarto. Inicie sempre o medicamento com doses menores do que as habituais para o adulto e aumente a dose lentamente (comece devagar e v devagar). Entretanto, mudanas relatadas na distribuio e clearance da droga so variveis entre os indivduos e muitos requerem doses plenas. Prescreva ou mantenha o menor nmero possvel de medicamentos e esquemas posolgicos simplificados. Muitos idosos esto em uso de medicamentos com eficcia incerta, porm com potencial de efeitos adversos. Vale mencionar, ainda, que muitos so dispendiosos, comprometendo a renda, muitas vezes limitada, do idoso. Adotar

um esquema posolgico simplificado tambm fundamental, em face de serem comum na populao geritrica situaes que podem interferir na adeso ao tratamento, como uso de vrios medicamentos, dficit cognitivo, diminuio da acuidade visual, solido, entre outros. A adoo de tabelas com letras grandes, uso de caixinhas e a responsabilizao de um terceiro para lembrar os horrios, so medidas que podem ser adotadas. Solicite ao paciente e a famlia para conduzirem um papel contendo os medicamentos em uso. Isto especialmente importante na consulta mdica, que pode se tornar invivel com a ausncia de informaes como nome dos medicamentos em uso, apresentao e posologia. Instrua a ingesto de comprimidos ou cpsulas com muita gua e sempre na posio de p ou sentada. Pode-se, com esta medida, evitar a reteno de medicamentos no trajeto at o estmago, levando a casos graves de esofagite e estenose. Idosos so particularmente vulnerveis esta complicao por conta da ocorrncia comum de reduo da secreo salivar, alteraes na deglutio e motilidade esofgica. Alguns Problemas Clnicos Geritricos Alguns problemas de sade so especialmente comuns em pessoas idosas, impondo ao clnico a necessidade de identific-los prontamente e manej-los de forma efetiva. Depresso Uma vez que depresso no idoso comum e est associada a uma srie de eventos adversos, como incapacidade, maior tempo de hospitalizao e maior mortalidade, deve ser pronta e sistematicamente reconhecida e tratada. A dificuldade na identificao de depresso no idoso reside no fato de que, mais frequentemente do que no jovem, costuma se manifestar mediante queixas somticas ou inespecficas (dor; astenia; cansao fcil; imobilidade; dispepsia), muito mais do que mediante sintomas de humor deprimido (tristeza, choro fcil, desinteresse). A utilizao de escalas de sintomas pode ser til para o rastreamento e diagnstico de depresso em idosos. A mais utilizada a Escala Geritrica de Depresso, amplamente validada e com boa sensibilidade e especificidade para o diagnstico desta condio clinica. ESCALA GERITRICA DE DEPRESSO Verso com 15 tens
Sim 1. De maneira geral, o(a) senhor(a) est satisfeito(a) com a vida? (no) 2. O(a) senhor (a) abandonou muitas das coisas que fazia ou gostava de fazer? (sim) 3. O(a) senhor(a) acha sua vida sem sentido atualmente? (sim) 4. O(a) senhor(a) est geralmente aborrecido(a)? (sim) 5. O(a) senhor(a) est de bom humor a maior parte do tempo? (no) 6. O(a) senhor(a) se sente inseguro(a) achando que alguma coisa de ruim vai lhe acontecer? (sim) 7. De maneira geral, o(a) senhor(a) costuma se sentir feliz? (no) No

8. O(a) senhor(a) costuma se sentir desamparado(a)? (sim) 9.O(a) senhor(a) prefere ficar em casa ao invs de sair e fazer alguma outra coisa? (sim) 10. O(a) senhor(a) tem mais dificuldades para lembrar das coisas do que a maioria das pessoas? (sim) 11. O(a) senhor(a) acha que vale pena estar vivo hoje? (no) 12. O(a) senhor(a) costuma se sentir menos til com a idade que tem hoje? (sim) 13. O(a) senhor(a) se sente bem disposto(a)? (no) 14. O(a) senhor(a) acha que sua situao no pode ser melhorada? (sim) 15. O(a) senhor(a) acha que a maioria das pessoas est em melhores condies do que o(a)senhor(a)? (sim)

Escores : 0 a 4 pontos Eutmicos (no deprimidos) 5 a 10 pontos Depresso leve ou moderada 11 a 15 pontos Depresso grave ou severa

importante lembrar que a depresso cujo primeiro episdio ocorre na idade avanada pode estar associada a quadro de demncia. Muitos casos de depresso no idoso podem tambm estar associados a determinados medicamentos, os quais precisam ser cuidadosamente revistos. O tratamento farmacolgico da depresso no idoso feito, como primeira escolha, mediante o uso dos inibidores seletivos de recaptao de serotonina. Desses, so mais indicados o cloridrato de sertralina e citalopram, e menos indicada a fluoxetina, por sua meia-vida prolongada. Tratamento no farmacolgico, incluindo socializao e psicoterapia, deve ser tambm considerado. Disfuno cognitiva Queixas de memria so bastante freqentes no idoso. Cognio diz respeito principalmente memria, mas tambm contempla outros domnios, como orientao no tempo e espao, julgamento, praxia, linguagem e gnosia. Um grande objetivo na avaliao da queixa de memria definir se est ou no relacionada a um quadro de demncia. A primeira tarefa do clnico definir a relevncia e magnitude da queixa de esquecimento. Para caracterizar a relevncia deve-se procurar detalhar a queixa. Por exemplo, uma queixa de esquecimento de nomes de pessoas com as quais se tem um contato muito espordico menos importante do que no lembrar o nome do Presidente da Repblica. O relato de que em um determinado dia no foi capaz de acertar o caminho de volta para a casa um dado muito indicativo de disfuno cognitiva a requerer maior investigao. O segundo passo avaliar formalmente a memria. Isto feito mediante testes cognitivos. Uma forma rpida seria aplicar o Mini-Cog e o Teste do Relgio. O MiniCog consiste em nomear trs palavras no relacionadas (ex.: gelo, leo, planta) e pedir ao paciente para decorar. Aps 3 minutos, solicita-se ao mesmo que mencione as trs palavras. O Teste do Relgio consiste em solicitar ao paciente que desenhe

um relgio (faa o gesto com a mo de um crculo), coloque os nmeros (especifique que no precisa ser em algarismos romanos) e depois os ponteiros marcando 11 horas e 10 minutos. A realizao destes dois testes no demora mais do que 10 minutos. Caso o paciente no nomeie as trs palavras, ou no consiga desenhar o relgio e/ou colocar corretamente os ponteiros, sugere-se dficit cognitivo, devendo-se passar para o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), que avalia domnios cognitivos, como orientao, memria imediata e de evocao, ateno, linguagem e praxia. A pontuao mxima do MEEM de 30 pontos. O ponto de corte sugerido para diagnstico de demncia em indivduos com mais de oito anos de escolaridade de 24 pontos. Para os com menos de oito anos de escolaridade, 18 pontos. Mini-Exame do Estado Mental
Anotar a data do exame ORIENTAO (1 ponto por resposta certa) 10 pontos Dia da semana (01 ponto) Ms (01 ponto) Dia do ms (01 ponto) Ano (01 ponto) Hora aproximada (01 ponto) Local onde estamos (especfico) (01 ponto) Este local fica onde ? (instituio; clnica..) (01 ponto) Bairro ou rua prxima (01 ponto) Cidade (01 ponto) Estado (01 ponto) REGISTRO 3 pontos Mencione trs palavras no relacionadas (GELO, LEO, PLANTA) e pea para repetir. D um ponto para cada resposta correta. Repita at que ele aprenda e diga que mais adiante voc ir perguntar novamente. ATENO E CLCULO 5 pontos / / / /

Srie de 7. De 100 pea para subtrair 7. Repita sucessivamente at completar cinco subtraes. D 1 ponto para cada acerto. MEMRIA DE EVOCAO 3 pontos Pea para repetir as trs palavras. Retire 1 ponto para cada objeto no citado. LINGUAGEM 9 pontos Aponte o lpis e o relgio e pea para nome-los. (2 pontos) Pea para repetir: Nem aqui, nem ali, nem l. (1 ponto) Pea para seguir um comando em trs etapas: Pegue este papel com a mo direita, dobre ao meio, e ponha no cho. (3 pontos) Pea para seguir o comando escritos no papel: Feche os olhos. (1 ponto) Escreva uma sentena com sujeito, verbo e predicado (1 ponto) Pea para copiar o desenho. (1 ponto) TOTAL:

Fonte: Folstein et al. J Psych Res 1975; 12(3): 189-198 Se o idoso tem queixa cognitiva e esta queixa foi documentada pelos testes, importante verificarmos se preenche os critrios diagnsticos para demncia. Esta definida como uma sndrome em que h perda de memria (necessariamente) e pelo menos um outro domnio cognitivo, como orientao, praxia, linguagem, gnosia ou alteraes comportamentais. O idoso com dficit cognitivo documentado ou suspeita de demncia deve ser submetido avaliao mais detalhada, inclusive com realizao de exames laboratoriais e de imagem (tomografia ou ressonncia magntica crnio-enceflica). Quedas Quedas so comuns em idosos e devem ser particularmente investigadas quando ocorrem mais de duas vezes em um perodo de seis meses. O equilbrio e a marcha dependem da interao complexa do sistema neuromuscular, cardiovascular e funo cognitiva. Os idosos so especialmente sujeito a quedas porque com o avanar da idade ocorrem alteraes na marcha e equilbrio postural. As repercusses das quedas podem ser catastrficas, como fraturas de fmur e traumatismo craniano. Raramente uma queda no idoso decorrente de uma nica causa, o que implica abordagem global e individualizada, assim como interveno em mltiplos aspectos do paciente. So causas de queda: Fatores intrnsecos (os sete principais) Processamento central (ex.: demncia) Neuromotor (ex.: Doena de Parkinson) Viso (ex.: catarata, glaucoma, degenerao macular). Vestibular (ex.: vertigem posicional paroxstico) Propriocepo (neuropatia perifrica, deficincia de vitamina B12). Musculoesqueltico (artrite, problemas nos ps, fraqueza muscular). Sistmico (hipotenso postural; doenas metablicas; infeces; doenas crebro e cardiovasculares). Alguns medicamentos podem estar associados ocorrncia de quedas, como: analgsicos (ex.: narcticos); psicotrpicos (benzodiazepnicos de ao prolongada;

antidepressivos tricclicos); anti-hipertensivos; medicamentos manifestaes extrapiramidais (cinarizina, flunarizina, haloperidol).

causadores

de

Os fatores extrnsecos que contribuem para a ocorrncia de quedas so: Ambientais (pesos escorregadios; tapetes no cho; degraus, etc.). Situaes que exigem mais do controle postural e da mobilidade (ex.: descer escadas; levantar-se de cadeiras baixas; descer de um nibus alto). O paciente idoso com queda deve, portanto, ser submetido anamnese e exame fsico completos. A solicitao de exames depende de cada caso, no havendo uma lista rgida que deve ser sempre solicitada. Electrocardiograma, ecocardiograma, e dosagem de enzimas cardacas so solicitados quando doena cardaca uma suspeita. O mesmo em relao tomografia computadorizada ou ressonncia magntica crnio-enceflica, eletroencefalograma, os quais devem ser indicados apenas quando condies neurolgicas so fortemente sugeridas pela histria e exame fsico. Quedas no representam uma condio inevitvel, havendo medidas que, uma vez adotadas, podem contribuir para minimizar sua ocorrncia no idoso. Medidas para Preveno de Quedas no Idoso Intrnsecas Tratar causas subjacentes Otimizar o uso de medicamentos Programa de terapia fsica (inclui reabilitao vestibular) Programa de atividades fsicas

Extrnsecas Reduzir os riscos ambientais (especialmente dentro do domiclio) Melhorar iluminao O esquema abaixo pode servir de referncia Resultam de uma complexa interao entre fatores intrnsecos e extrnsecos. Imobilidade Imobilidade (restrio ao leito ou cadeira) deve ser evitada no idoso, dado que suas conseqncias instalam-se rpidas, so srias e lentas para serem revertidas. So elas: descondicionamento do sistema cardaco (balano hdrico; reduo do dbito

cardaco; aumento da freqncia cardaca); fraqueza e hipotrofia muscular; lceras de presso; tromboflebite e tromboembolismo; hipotenso postural e quedas. As principais causas de imobilidade so fraqueza muscular (desnutrio, anemia, doenas metablicas, distrbio eletroltico, miopatias), dor (ssea, muscular, etc.), rigidez (osteoartrose, Doena de Parkinson, polimialgia reumtica, medicamentos), tonturas e co-morbidades (incluindo depresso e ansiedade). O clnico deve avaliar detalhadamente as causas da imobilidade e implementar estratgias para revert-la, ou, se isto no for possvel, minimizar seus efeitos deletrios. Incontinncia Urinria Incontinncia urinria um problema que muitas vezes causa constrangimento e recluso do idoso. Costuma no ser relatado, o que pode fazer com que passe despercebido na consulta de pacientes idosos. A primeira tarefa do clnico frente a um idoso com incontinncia urinria definir se um problema causado por um fator transitrio ou potencialmente reversvel, ou se decorrente de uma causa estabelecida. As causas de incontinncia urinria potencialmente reversveis podem ser lembradas mediante a palavra mnemnica DIAPPERS (fraldas em ingls), significando:

Delirium Infeco Atrofia Pharmaceutical Psicolgico Excesso de dbito urinrio Restrio ao leito ou cadeira Stool (fezes)

a causa mais comum de incontinncia em pacientes hospitalizados Infeco urinria sintomtica (assintomtica no est associada) Uretrite e vaginite atrficas Medicamentos (diurticos, psicotrpicos, analgsicos opiides). Fatores psicolgicos depresso Causado por hiperglicemia, diabetes insipidus, entre outros. Imobilidade, comum no idoso frgil Impactao fecal (fecaloma) hipercalcemia,

As causas estabelecidas, por sua vez, compreendem:

Hiperatividade do msculo detrusor (urgncia miccional) o tipo mais comum em pacientes idosos de ambos os sexos. O paciente sente vontade de urinar e no d tempo chegar ao sanitrio. Nos idosos masculinos, as causas principais so: cistite; clculos; tumores e divertculos vesicais; aumento da prstata e reteno de fezes. O desenvolvimento sbito de incontinncia urinria, especialmente se acompanhado de desconforto suprapbico / perineal, ou de hematria, deve ser investigado por cistoscopia. O volume residual de urina nesses casos pequeno. O tratamento feito com medidas comportamentais e frmacos, como a oxibutinina (5-15mg/dia), a qual deve ser monitorizada quanto a seus efeitos anticolinrgicos, indesejveis no idoso. Incontinncia de esforo a segunda causa mais comum de incontinncia na mulher idosa. Em homens, mais comum ocorrer aps prostatectomia radical. Caracterizase por eliminao involuntria de urina aps aumento da presso abdominal (aps tosse ou riso, por exemplo). O tratamento realizado com exerccios para a musculatura plvica e, de forma mais efetiva, mediante procedimento cirrgico. Quando h vaginite atrfica com irritao uretral presente, pode-se fazer uso de estrgenos tpicos. Incontinncia por transbordamento a causa menos comum de incontinncia. Apresenta-se por meio de eliminao freqente de pequena quantidade de urina. O volume residual grande e pode-se ter bexiga palpvel ao exame. causada por distrbio neurolgico, determinando a chamada bexiga neurognica. O tratamento por meio de tcnicas para aumento das mices (presso suprapbica, por exemplo), ou, se necessrio, mediante cateterizao vesical intermitente. O uso de antibitico nesses casos indicado para tratamento quando h infeco urinria sintomtica, ou de forma contnua para profilaxia de infeces urinrias recorrentes. Obstruo uretral mais comum em idosos masculinos, sendo causada por obstruo prosttica, estreitamento uretral e contratura do colo vesical. Em aproximadamente 70% dos casos pode coexistir com hiperatividade do detrusor. Eventualmente, est associada incontinncia por transbordamento pela reteno urinria. O volume residual elevado. Ultrasonografia importante para investigar hidronefrose associada. O tratamento , em geral, cirrgico. Pacientes com incontinncia urinaria por causa estabelecida devem ser avaliados e conduzidos por especialista (urologista ou uroginecologista), ainda que em articulao com o clnico. A indicao de avaliao urodinmica tambm decidida pelo especialista. Organizao da Ateno ao Idoso A organizao da ateno integral sade do idoso nos diferentes nveis de ateno apresenta-se atualmente como uma grande tarefa para o Sistema nico de Sade (SUS). Descreve-se a seguir elementos de um plano nesta perspectiva. O Idoso no Programa de Sade da Famlia O ncleo central da ateno ao idoso deve ser o Programa de Sade da Famlia (PSF), que constitui a porta de entrada no SUS (nvel primrio de ateno). Neste

nvel, atende-se a grande maioria das pessoas idosas, de forma contnua e diante de uma clientela adstrita. Cada equipe de sade da famlia (ESF) pode estimar o nmero de idosos sob sua responsabilidade, atravs do seguinte clculo: Nmero de famlias sob responsabilidade da ESF= X Nmero mdio de pessoas em cada famlia = 4 Nmero total de pessoas = 4 x X Nmero total aproximado de idosos = 10% x (4 x X) Exemplificando: uma ESF responsvel por 1000 famlias, atenderia 4000 pessoas, das quais 400 seriam idosos. Toda a ESF deve estar treinada para o atendimento bsico dos problemas clnicos mais prevalentes no idoso. Deve-se assegurar em cada Unidade Bsica de Sade da Famlia (UBASF) uma cesta bsica de medicamentos necessrios e adequados para o manejo desses problemas. Durante as visitas domiciliares pelos agentes comunitrios de sade (AGS), devem ser identificados como necessitando de atendimento prioritrio na UBASF os idosos com o seguinte perfil: Idade de 80 anos ou mais Morando sozinhos (relativo) Morando em domiclio multigeracional (relativo) Vivo recentemente Portadores de Depresso Avaliam como RUIM a sade (relativo) Comprometimento cognitivo Quedas Parcial ou totalmente dependente para AVDs Teste Levante-se e Ande positivo Internamento(s) nos ltimos seis meses Medicamentos inadequados Polifarmcia Risco Nutricional Hipertenso e/ou diabete melito descontrolados

Tambm necessitam de avaliao prioritria na UBASF idosos que apresentarem: Mudanas nas AVDs desde a ltima visita Mudanas no peso e apetite

Mudanas na memria (esfera mental) Mudanas no nimo, humor, interesse pelas coisas, satisfao com a vida. Quedas ou problemas para caminhar Problemas com intestino ou controle da urina

Por sua vez, as seguintes aes de promoo de sade devem ser desenvolvidas em todas as reas de abrangncia das ESFs: Imunizao para gripe; ttano e, em casos especiais, pneumonia; Grupos de socializao; Suporte a cuidadores de idosos altamente dependentes; Atividade fsica para idosos; Rastreamento de cncer de mama, cncer de prstata, osteoporose, dislipidemias; diabetes, doena cardaca, catarata, quedas e depresso; Rastreamento de maus tratos; Suplementao de clcio e vitamina D; Orientao quanto segurana no domicilio e preveno de quedas; Orientao nutricional;

Internamento domiciliar estaria indicado para pacientes com sndrome de imobilidade, em estado ps-condies agudas; com doenas terminais e com doenas agudas com potencial de serem tratadas em domiclio. Devero ser assumidos pelas ESFs em parceria com as Equipes Gerontolgicas (NGGs) e um Programa de Atendimento Domiciliar. O Idoso em um Centro Regional Especializado Os idosos atendidos em nvel primrio que preencherem determinados critrios sero encaminhados para o nvel secundrio, representado por Ncleos de Geriatria e Gerontologia (NGGs), a serem implantados em mbito regional e idealmente inseridos em um centro de especialidades (policlnica). Os NGGs representaro a retaguarda da ateno ao idoso realizada pelas ESFs, sendo integrados por equipe multidisciplinar constituda minimamente por mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista e assistente social. Devem ser encaminhados para este nvel particularmente aqueles idosos que necessitam de avaliao geritrica especializada, incluindo: Idade avanada: 80 anos ou mais Mltiplos problemas de sade (polipatologia) Mltiplos medicamentos (polifarmcia)

Investigao e manejo de distrbios cognitivos e/ou comportamentais (demncias; alterao de memria). Investigao de queixas complexas Comprometimento funcional (dependncia parcial ou total para AVDs) Manejo especializado de problemas especiais: D. Parkinson; D.Alzheimer; depresso grave.

As atividades clnicas neste nvel incluem: atendimento clnico atravs de consultas ambulatoriais ou em um hospital-dia instalado nos NGGs; consultas em domiclio e prticas de reabilitao. Alm da atividade clnica e de reabilitao, cabe aos NGGs dar apoio tcnico do trabalho de ateno ao idoso desenvolvido pelas ESFs. Depois de estabilizados clinicamente, uma boa parte dos idosos atendidos no nvel secundrio dever ser reencaminhada ao nvel primrio, podendo ser submetidas ao cuidado somente pelas ESF ou ao cuidado compartilhado entre os dois nveis. O Idoso em uma Instituio Terciria O nvel tercirio de ateno representado por um Centro de Referncia em Assistncia Sade do Idoso, como previsto por Portaria do Ministrio da Sade (GM/MS No. 702/2002). Trata-se de uma unidade com condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos especficos e adequados para a prestao de assistncia sade de idosos de forma integral e integrada aos demais nveis. So particularmente elegveis para atendimento nesse servio idosos portadores de condies que necessitam de investigao, manejo e processo de reabilitao mais especializados. O Centro de Referncia contempla diversas modalidades assistenciais, como hospital-dia, atendimento ambulatorial hospitalizado, internamento domiciliar e hospitalar em enfermaria especializada e integrada. tarefa fundamental do Centro de Referncia colaborar formalmente com as Secretarias Municipal e Estadual de Sade no delineamento, proposio e monitoramento de polticas de ateno ao idoso. Uma vocao dos Centros de Referncia tambm a realizao de investigaes cientficas, treinamento e educao continuada de profissionais de sade no campo da ateno sade do idoso. Detalhes do plano de ateno sade do idoso, contemplando inclusive outras modalidades e estratgias assistenciais, assim como a necessria articulao com outros setores, encontram-se na representao esquemtica da Figura 1.

SF

SF

SF

...

Promoo de Sade Cuidado de Problemas Prevalentes (10!!) Suporte a famlias e cuidadores Rastreio de Maus tratos

Plano de Ateno Integral ao Idoso

AL, IDOSO

NCLEOS DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA Equipe Gerontolgica . Mdico . Enfermeiro . Fisioterapeuta . Terapeuta Ocupacional . Nutricionista . Assistente Social CENTRO DE ESPECIALIDADES

ASSISTNCIA Da. Alzheimer Casos mais complexos REABILITAO

Internamento Domiciliar

Ministrio Pblico / OAB

SUPERVISO e SUPORTE / RETAGUARDA DAS EQUIPES COMPARTILHAMENTO DO CUIDADO COM AS ESQUIPES

HOSPITAL REGIONAL ... Enfermaria Integrada

...

3
Coordenao da Poltica Municipal de Ateno ao Idoso Co-Gesto Municpio/UFC

Centro de Referncia

Equipe Gerontolgica
. . . . . . Mdico Enfermeiro Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Nutricionista Assistente Social

FORMAO / EDUCAO CONTINUADA PESQUISA INVESTIGAO E MANEJO CLNICO DE CASOS ESPECIAIS (DOENA DE ALZHEIMER, PARKINSON...) REABILITAO SUPERVISO e SUPORTE / RETAGUARDA DOS CENTROS DE ESPECIALIDADES

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Canado, F. A. C.; Gorzoni, M.L. ; Rocha, S.M. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro; Editora Guanabara Koogan. 2.ed. 2006. Guimares, R.M. & Cunha, U.G.V. Sinais e Sintomas em Geriatria. 2. ed. So Paulo; Editora Atheneu, 2 ed. 2004. Carvalho Filho, E. T. & Papalo Netto, M. Geriatria: fundamentos, clnica e teraputica. 2. ed. So Paulo; Editora Atheneu, 2 ed. 2005. Tallis, R.; Fillit, H. & Brocklehurst's, J.C. Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition. Churchill Livingstone, 2003. Hazzard, W.R.; Blass, J.P.; Halter, J.B.; Ouslander, J.G. & Tinetti, M. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Fifth Edition. Mcgraw -Hill Professional, 2003 . Evans, J. G.; Williams, T.F.; Beattie, B.L.: Michel, J-P. & Wilcock, G.K. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. Second Edition, Oxford University Press, 2000. Coelho Filho JM & Ramos LR. Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil: resultados de inqurito domiciliar. Rev Sade Pblica 1999; 33(5): 445-453. Coelho Filho JM. Modelos de servios hospitalares para casos agudos em idosos. Rev Sade Pblica 1999; 33(5): 445-453. Coelho Filho JM. Appraising clinical trial evidence for elderly people: special considerations. Age and Ageing 2001; 30(2): 117-19. Coelho Filho JM. Perfil de utilizao de medicamentos por idosos em rea urbana do Nordeste do Brasil. Rev Sade Pblica 2004; 38 (4): 557-64.