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ICH GEBE MIR. ICH GEBE DIR.

Fragebogen
für Eltern von Kindern mit besonderen Bedürfnissen

1. Persönliche Daten

Alter: < 25 < 30 < 35 < 40 < 45 > 45


Geschlecht: m w d
Elternbeziehung: ☐ alleinerziehend
☐ gemeinsamer Haushalt
☐ getrennt lebend, geteilte Obsorge
Alter d. Kindes ____

2. Bewertungsskala
Füllen Sie den Bewertungsbogen unter Verwendung des folgenden Schlüssels aus:
1 = NEIN, trifft gar nicht zu
2 = eher nicht, zu wenig
3 = weiß nicht, teils/teils, manchmal
4 = eher schon
5 = JA, trifft zu

3. Fragen zur Selbstreflexion


-5 -4 -3 -2 -1
Ich fühle mich kompetent im Umgang mit meinem Kind. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Wenn ich Informationen brauche, weiß ich wo ich sie bekomme. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich kann mich mit anderen Eltern austauschen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich lerne immer besser mit den Bedürfnissen meines Kindes umzugehen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich würde mein Kind gegen kein anderes tauschen wollen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich wachse durch die Erfahrungen mit meinem Kind über mich hinaus. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich kann meine Emotionen regulieren und meine Gedanken lenken. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich habe Angst vor der Zukunft. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Die Wut meines Kindes hat Einfluss auf mich und meine Stimmung. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Die Ungeduld meines Kindes steigert mein Stressempfinden. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich fühle mich überfordert. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich mache mir selbst Vorwürfe. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich kann mein Kind beruhigen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich frage mich oft, warum gerade ich. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich habe Zweifel an dem was ich tue. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich fühle mich hilflos in Konfliktsituationen mit meinem Kind. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich kann meinem Kind Grenzen setzen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich kann die Ängste meines Kindes erkennen und auf sie reagieren. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich würde gerne alles hinter mir lassen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich fühle mich gesehen, geschätzt und wertvoll. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich brauche eine Auszeit. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erlebe mein Kind reizüberflutet. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich kann meine Bedürfnisse erkennen, formulieren und stillen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Mentaltraining Jasmin Preitler 1/4


4. Fragen zur Unterstützung im Umfeld
-5 -4 -3 -2 -1
Unterstützung durch anderen ELTERNTEIL ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung durch PARTNER ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung durch FAMILIE ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung durch FREUNDE ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung durch BEHÖRDEN ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung durch VEREINE ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung durch PRIVAT FINANZIERTE FACHKRÄFTE* ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung durch REHABILITATIVE MASSNAHMEN ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung durch SONSTIGE: _______________________ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
*TherapeutInnen, MentaltrainerInnen, EnergetikerInnen, Coaches, etc.

5. So unterstütze ich mein Kind


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Sport und Bewegung ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
kreative oder musikalische Betätigung ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Kontakt mit Freunden ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Hobbies ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ausflüge ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Übungen aus Reha, Physio, Ergo, Logopädie ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Methoden aus Mentalem Training, Energetik, … ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Massagen, Körperarbeit, Aromatherapie, … ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Tiergestützte Therapie, Begleithund, … ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

6. Erfahrungen bzgl Wirksamkeit unterstützender Maßnahmen


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Ergotherapie und Physiotherapie ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mein Kind profitiert nachhaltig vom Angebot. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erkenne nach jeder Einheit Veränderungen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich nehme mir selbst Anregungen und Übungen mit für den Alltag. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erlebe die Maßnahme als Entlastung für mich selbst. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Logopädie
Mein Kind profitiert nachhaltig vom Angebot. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erkenne nach jeder Einheit Veränderungen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich nehme mir selbst Anregungen und Übungen mit für den Alltag. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erlebe die Maßnahme als Entlastung für mich selbst. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Wassertherapie
Mein Kind profitiert nachhaltig vom Angebot. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erkenne nach jeder Einheit Veränderungen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich nehme mir selbst Anregungen und Übungen mit für den Alltag. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erlebe die Maßnahme als Entlastung für mich selbst. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Tiergestützte Therapie
Mein Kind profitiert nachhaltig vom Angebot. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erkenne nach jeder Einheit Veränderungen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich nehme mir selbst Anregungen und Übungen mit für den Alltag. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erlebe die Maßnahme als Entlastung für mich selbst. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Reha gesamt
Mein Kind profitiert nachhaltig vom Angebot. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich erkenne nach jeder Einheit Veränderungen. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich nehme mir selbst Anregungen und Übungen mit für den Alltag. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

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Ich erlebe die Maßnahme als Entlastung für mich selbst. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mein Kind freut sich auf die Reha. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich freue mich auf die Reha. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Das Angebot für Eltern ist ansprechend und ausreichend. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ich würde mir mehr bzw. alternative Angebote speziell für Eltern während
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
des Reha Aufenthaltes wünschen.

7. So unterstütze ich mich selbst…


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Sport und Bewegung ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Gespräche / Kontakt mit Freunden ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Meditation ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Hobbies ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ablenkung, wie Serien, Social Media, etc ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Partnerschaft ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Körperliche Nähe, Zuwendung, Intimität ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Therapie, Coaching, Mentales Training, Energetik, etc. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ausflüge, Urlaub ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Massage, Körperarbeit ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
kreative und / oder musikalische Betätigung ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Selbsthilfegruppen ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung vom Umfeld ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Informationen von Behörden ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Austausch / Kommunikation mit Kindergarten, Betreuung, Schule ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

8. Davon bräuchte ich mehr…


-5 -4 -3 -2 -1
Selbsthilfegruppen ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Unterstützung vom Umfeld ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Informationen von Behörden ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Austausch / Kommunikation mit Kindergarten, Betreuung, Schule ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Sport und Bewegung ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Gespräche / Kontakt mit Freunden ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Meditation ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Hobbies ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ablenkung, wie Serien, Social Media, etc ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Partnerschaft ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Körperliche Nähe, Zuwendung, Intimität ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Therapie, Coaching, Mentales Training, Energetik, etc. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Ausflüge, Urlaub ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Massage, Körperarbeit ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
kreative und / oder musikalische Betätigung ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

9. Wann könnte ich bewusste Zeit für mich und mit mir selbst schaffen…
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morgens ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
vormittags ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
mittags ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
nachmittags ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
abends ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Wochenende ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

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Urlaub ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
wenn Kind fremdbetreut ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
während Kind in therapeutischer Maßnahme, Förderangebot ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

10. Die folgenden 3 Unterstützungsmethoden könnte ich mir vorstellen in meinen


Alltag einzubauen… weil…

Maßnahme, Aktivität, … Grund… warum könnte es mir helfen?

11. Persönliches Feedback

Dinge die noch gesagt werden müssen….

Vielen Dank für deine Zeit und dein Vertrauen! :)

Als kleines Dankeschön hol dir gerne deinen 50% Gutschein


für die erste Einheit Mentales Training 2022 bei mir ab…

Email Adresse, bei Interesse: _______________________________

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