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Doris Schwinge-Pleier 21 a Verdauungssystem - KL Oktober 2021

Skript (1)
Krankheiten des Ösophagus
Krankheiten des Magens

Leitsymptome / Hauptbeschwerden
bei Krankheiten des Ösophagus / Magens

• Dysphagie = Schluckstörung

• Sodbrennen = Schmerz durch den Reflux von Magensäure

• Singultus = Schluckauf

• Hämatemesis = Bluterbrechen
• Kaffeesatzerbrechen bei (längerem) Kontakt mit Magensäure
• Hellrot bei frischen Blutungen

• Regurgitation
• Pathologisches Zurückströmen des Speisebreis

Diagnostik
• Endoskopie (ÖGD)
• Röntgendarstellung mit Kontrastmittel (Ösophagus-Breischluck, MDP)
• Endosonographie
• Manometrie
• pH-Metrie

Krankheitsbilder des Ösophagus

1.) Ösophagus - Achalasie (= Kardiospasmus)

Beschreibung:
• der untere Speiseröhrenschließmuskel öffnet nicht richtig
• die Beweglichkeit der Muskulatur der Speiseröhre ist gestört.
• macht sich meist zw. dem 30. und 50. Lebensjahr bemerkbar

Ursache:
• Degenerative Veränderungen des Plexus myentericus (= Nervengeflecht)
→ führen zur mangelnden Erschlaffung
des unteren Ösophagussphinkters
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Symptome:
• Schleichende Entwicklung der Symptome
 Die Speiseröhre weitet sich oberhalb der Stenose allmählich aus
(Megaösophagus)
 Zunehmende Dysphagie → Megaösophagus
mit retrosternalen Schmerzen und Regurgitation
 nur flüssige Nahrungsaufnahme möglich; festere Speisen werden erbrochen
 kann zur Aspiration des Speisebreis führen
 Allmählicher Gewichtsverlust

Komplikationen
• erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Ösophagus-Ca

Therapie:
• Ziel: Verbesserung der Nahrungspassage

• Möglichkeiten:
 Medikamente:
o Lösung des Muskelspasmus durch Nitro-Langzeitpräparate
oder Kalziumantagonisten (z. B. Adalat)
o Endoskopische Injektion von Botulinumtoxin
 Pneumatische Dehnung
 Chirurgisch: Kardiomyotomie
= Längsspaltung der verdickten Muskulatur im Bereich des Mageneingangs

2.) Ösophagusdivertikel
Beschreibung:
• angeborene oder erworbene sackartige Ausstülpungen der Speiseröhrenwand
• Man unterscheidet 2 Formen von Divertikeln
➢ Falsche Divertikel = Pulsionsdivertikel = Pseudodivertikel
o Ausstülpungen der Mucosa und Submucosa
durch eine Lücke in der Muskelschicht,
entstehen, weil der Druck im Inneren der Speiseröhre erhöht ist.

➢ Echte Divertikel = Traktionsdivertikel

o Aussackung der gesamten Wand des Ösophagus
o entstehen durch Zugkräfte von außen
▪ befinden sich an der Bifurkation der Trachea

Das häufigste Divertikel der Speiseröhre ist das Zenker-Divertikel)

Symptome:
• Kleinere Divertikel sind häufig asymptomatisch
• Bei symptomatischen Verläufen:
 Fremdkörpergefühl, Dysphagie
 übelriechender Mundgeruch (Foetor ex ore) durch Ablagerung von Speisebrei
in der Aussackungshöhle
 Abgelagerte Nahrung kann durch Regurgitation vor allem nachts ausgestoßen werden
→ Speisereste auf dem Kopfkissen!
Therapie:
• Asymptomatische Divertikel sind nicht behandlungsbedürftig
• Große Divertikel werden bei Beschwerden operativ abgetragen
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3.) Refluxkrankheit und refluxbedingte Speiseröhrenentzündung

= Gastroösophageale Refluxkrankheit = g astro e sophageal r eflux d isease = GERD

Beschreibung:
 Vermehrter Reflux, d. h. Rückfluss von saurem Mageninhalt
→ in die Speiseröhre
weil der untere Ösophagussphinkter nicht richtig schließt
 es kommt zur Reizung und Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut;
 fließender Übergang zur → Refluxösophagitis
 Begünstigend können z. B. wirken:
→ Genussmitel wie Alkohol, Nikotin
→ erhöhter intraabdomineller Druck (z. B. bei Spätschwangerschaft, chron. Obstipation)

Symptome:
• Sodbrennen, Dysphagie, retrosternaler Schmerz
o verstärkt nach den Mahlzeiten, bei Vorbeugen kopfüber und beim Liegen
• Im fortgeschrittenen Stadium → Entwicklung einer Anämie wegen kleinen Blutungen

Komplikationen:
➢ Refluxösophagitis, Blutung, Stenose und Striktur des Ösophagus
➢ Bei jahrelangem Verlauf → Entwicklung eines Barrett-Ösophagus (!)

Barrett-Ösophagus
➢ eine metaplastische Umwandlung des Epithels der unteren Speiseröhre
 d. h. Umwandlung des (normalen) Plattenepithels in Zylinderepithel.

▪ gilt als Präkanzerose ( = eine (mögliche) Vorstufe einer Krebserkrankung);

▪ d. h. die Erkrankung geht mit einem erhöhten Risiko
für eine bösartige Entartung einher, ist selbst aber noch nicht bösartig
 regelmäßig endoskopische Verlaufskontrolle mit Entnahme einer Probeexzision
 bei Dysplasien ( = atypisches, gestörtes Zellwachstum)
→ endoskopische Abtragung der betroffenen Schleimhaut

Therapie:
• Zunächst konservativ
 Veränderung des Lebensstils und der Ernährungsgewohnheiten
➢ mehrere kleine Mahlzeiten
➢ Schlafengehen erst 3 Stunden nach dem Abendessen
➢ Verzicht auf sehr fetthaltiges Essen
und andere "Säurelocker" wie Kaffee, Tee, Schokolade und Alkohol
➢ Schlafen mit erhöhtem Oberkörper

• Medikamentöse Maßnahmen
Therapie der ersten Wahl
 Protonenpumpenhemmer (=PPI) (z. B. Pantoprazol)
➢ hemmen die Produktion der Magensäure.

Auch möglich, aber nicht so wirksam

 H2-Rezeptorenblocker und Antazida

• Chirurgische Maßnahmen
o bei fehlendem Ansprechen auf konservative Therapie
➢ Anlage einer Fundusmanschette (Fundoplicatio)
um das distale Ende des Ösophagus
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4.) Hiatushernie = Zwerchfellbruch

Beschreibung
• Magenanteile verlagern sich durch die Zwerchfelllücke (= Hiatus oesophageus) in den Thorax
• Man unterscheidet 2 Formen:
o Axiale Hiatushernie = Gleithernie (am häufigsten)
• Teile des Mageneingangs (Kardia) gleiten in das Mediastinum
• In aufrechter Position gleitet der Magen in seine Ausgangsposition zurück
o Paraösophageale Hiatushernie
➢ Ein Teil des Magenfundus drängt sich neben dem Ösophagus ins Mediastinum,
der Übergang von Ösophagus zum Magen bleibt in normaler Lage
➢ kann bis zum Vollbild des
sogenannten Upside-down-Magens fortschreiten.

Symptome und Therapie

• 50 % keine Symptome → dann keine Therapie
• Mögliche Beschwerden:
 Entwicklung einer Refluxösophagitis
→ Konservativ-medikamentöse Maßnahmen
 Entwicklung einer Eisenmangelanämie wegen ständigen unbemerkten kleinen Blutungen
→ Gabe von Eisen
 Inkarzeration (= Einklemmung) der Magenwand in der Bruchlücke
→ Operative Maßnahmen

5.) Ösophaguskarzinom

Beschreibung:
• Bösartiger Tumor in der Speiseröhre, bevorzugt bei Männern > 60 Jahren

Verschiedene Arten
o Plattenepithelkarzinome (häufiger!)
▪ kommen überall in der Speiseröhre vor
▪ wesentliche Hauptursachen
 hochprozentiger Alkohol und Nikotin
▪ Präkanzerosen:
 Narbenstrikturen
 Achalasie

o Adenokarzinome (Karzinom, das aus Drüsenzellen hervorgeht)

▪ Entscheidender Risikofaktor (Präkanzerose):
 Ein Barrett-Ösophagus bei Refluxösophagitis
Symptome:
• Schluckstörungen und Regurgitation (erst relativ spät durch die Stenose)
• „Steckenbleiben“ fester Nahrungsbestandteile
• Anfangs keine Schmerzen

Therapie
• Kurativ:
→ Operative Tumorentfernung
(zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nur noch bei ca. 30 % möglich)
→ event zusätzlich Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie

• Palliativ:
 Ermöglichung der Nahrungspassage für die restliche Überlebenszeit
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Krankheitsbilder des Magens

1.) Funktionelle Dyspepsie = Reizmagen

Definition:
• Wiederkehrende oder chronische Schmerzen oder Unwohlsein
im oberen Bauchbereich ohne organische Ursachen

Ursachen:
• Psychosomatische Gründe?
• Verändertes Schmerzempfinden?
• Veränderte Magenmotilität?

Symptome:
• Magenkrämpfe, Brechreiz oder Erbrechen; Appetitlosigkeit, Völlegefühl;
Sodbrennen, Übelkeit, Blähungen

Diagnose:
• Nur nach Ausschluss von organischen Ursachen!!

Behandlung:
• Aufklärung
• symptomatisch
• Vermeidung von Stress, unnötigen Medikamenten, säurelockenden Speisen

2.) akute Gastritis = Magenschleimhautentzündung

Definition
• Entzündliche Reaktion der Magenschleimhaut auf unterschiedliche Ursachen
• Tritt plötzlich auf mit deutlich spürbaren Beschwerden
• Heilt meist zeitnah wieder ab

Auslöser sind z. B.
 Infektionen
 Exogene Noxen wie Alkohol, Nikotin
 Schädigung durch Säuren und Laugen
 Strahlentherapie
 Physische und psychische Belastungen (Intensivstation, Operationen)
 häufige oder hochdosierte Einnahme von Medikamenten wie
• NSAR, Zytostatika, Cortison

Symptome:
▪ plötzliches und heftiges Auftreten von Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl,
▪ allgemeine Schwäche und Appetitlosigkeit; event. Auftreten von Mundgeruch
▪ klingen normalerweise innerhalb weniger Tage ab

Komplikation:
• Entstehung einer erosiven Gastritis → Notfall !
• Oberflächliche Defekte der Schleimhaut, die teilweise heftig bluten können

Therapie:
▪ Symptome
 Ausschaltung der Ursache
 Verzicht auf Nahrung (=Nahrungskarenz) für 1-2 Tage
 event. unterstützend → Medikamente
o Prophylaxe:
 Intensvipflegebedürftige Patienten
erhalten eine medikamentöse Gastritis- bzw. Ulkusprophylaxe
 „Magenschutz“ = „Magenschoner“
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3.) Chronische Gastritis = Magenschleimhautentzündung

Definition:
• Verläuft oft schleichend und dauerhaft
• Verursacht keine oder kaum Beschwerden Werden eingeteilt nach dem ABC-Schema
• Der chronische Entzündungsprozess
führt aber zu Veränderungen der Schleimhaut
 Erhöhtes Risiko der Entartung

• Verschiedene Ursachen/Ausläser

Autoimmun-Gastritis Typ A (5%)

o A utoimmunerkrankung
o Das körpereigene Immunsystem greift die Belegzellen an
 Sie produzieren jetzt
weniger Magensäure → eingeschränkte Resorption von Eisen
→ Eisenmangel
weniger intrinsic factor → Vit B 12-Mangel
→ megaloblastäre Anämie
= perniziöse Anämie

Bakterielle Gastritis Typ B (85%)

o Durch Bakterien verursacht

Helicobacter pylori = H P
➢ spiralig gekrümmtes Bakterium,
➢ kann den menschlichen Magen besiedeln
und sein saures Milieu überleben
➢ Übertragung
o wahrscheinlich auf fäkal-oralem Weg,
➢ Hohe Durchseuchungsrate ( → Lebensalter in %)
➢ Wird für eine Reihe von Magenerkrankungen verantwortlich gemacht
 chronische Gastritis Typ B
 75 % der Magengeschwüre
 praktisch alle Zwölffingerdarmgeschwüre
 Risikofaktor für die Entstehung von malignen Neoplasien des Magens
▪ Magen-Ca; Magenlymphom (MALT-Lymphom); Riesenfaltengastritis?

Nachweis des Bakteriums Helicobacter pylori

• direkt: → mikroskopische Untersuchung einer entnommenen Biopsie
bei einer Endoskopie durch Biopsie und Mikroskopie

• indirekt → durch einen Urease-Test aus der Gewebeprobe

→ durch einen Helicobacter-Atemtest
→ durch den Nachweis von Antikörpern im Blut
Urease-Test aus der Gewebeprobe
Helicobacter-Atemtest über die Atemluft (CO2)

Chemisch-toxische Gastritis Typ C (10%)

o Mögliche Ursachen:
▪ NSAR ( = nichtsteroidale Anti rheumatika)
▪ Bestandteile der Gallenflüssigkeit
▪ Andere Faktoren, die die schützende Schleimschicht des Magens zerstören
•
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Therapie: je nach Ursache

Typ A – Gastritis Typ B – Gastritis Typ C – Gastritis

Häufig Das Bakterium Helicobacter pylori wird  Beseitigung der Ursache
lebenslanger „ausradiert“  Vermeidung schädlicher Noxen
 Ebenfalls Säureblocker
Ersatz von • v. a. bei langfristiger
Vitamin B12 i.m. Diese Therapie heißt Einnahme von NSAR
→ Eradikationstherapie → gesonderter
▪ meist Triple-Therapie: Magenschutz
→ 2 Antibiotika + 1 PPI (z. B. Pantoprazol)
7 Tage lang
▪ Therapiekontrolle
nach 6-8 Wochen

4.) Akutes Stressulkus und stressbedingte Erosionen

• Tritt bei Schwerkranken auf
o durch eine psychische und physische Stress-Situation
• z. B. nach schweren Traumen; Verbrennungen; Operationen

5.) Chronisches Ulkus = Ulkuskrankheit = gastroduodenale Ulcuskrankheit

Beschreibung:
• Oberbegriff für lokalisierte Defekte der Magen- bzw. Duodenalschleimhaut
 Magenulkus + Duodenalulkus
(doppelt so häufig,
häufiger bei jungen Männern)

• Das Geschwür dringt in tiefere Gewebe bis zur Muskelschicht vor

 kann zur Perforation der gesamten Wand führen
• Es können auch mehrere Ulcera gleichzeitig vorkommen
• Die Ulkuskrankheit neigt zu Rezidiven

Lokalisation:
➢ Ein Magenulkus
 entsteht vorwiegend an der Grenze von Korpus zu Antrum,
häufiger nahe der kleinen Kurvatur

➢ Ein Duodenalulkus
 liegt meist 1 – 2 cm jenseits des Pylorusrings

Krankheitsentstehung = Pathogenese
→ tritt immer auf, wenn das Gleichgewicht gestört ist
• Aggressive Faktoren → Salzsäure, Pepsin, Gallensäuren, NSAR
• Schützende Faktoren → genügend Schleim
(eingeschränkt bei schlechter Durchblutung
→ Bildung von Prostaglandinen
(eingeschränkt bei Einnahme von NSAR)
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Ursachen:
• Am häufigsten: Helicobacter pylori
längerfristige Einnahme von NSAR
• Andere Ursachen:
 Rauchen
 Einnahme von Cortison
 Seelischer und körperlicher Stress (z. B. schwere Krankheit, Operation)
 Überfunktion der Nebenschilddrüse

Symptome:
• Unspezifisch
 Viele Ulcuskranke haben keine Schmerzen
 Die Betroffenen vertragen stark gewürzte Speisen, Süßigkeiten, Alkohol und Kaffee schlecht.
 Außerdem leiden sie oft unter Erbrechen, Appetitmangel, Übelkeit und Sodbrennen.

• Wenn Schmerzen auftreten, sind sie drückend und brennend

 Beim Magenulkus: sofort nach Nahrungsaufnahme → Sofortschmerz
 Beim Duodenalulkus → Nüchternschmerz
→ Nachtschmerz
• 1/3 der Patienten zeigen erst Symptome, wenn Komplikationen auftreten

Komplikationen (sofortige OP-Indikation)

• Blutung (obere Gastrointestinalblutung) Ulkuskomplikationen!
➢ Bluterbrechen (Hämatemesis)
o Bei starker arterieller Blutung
→ Erbrechen von hellrotem Blut
o Bei längerer Verweildauer im Magen
→ Kaffeesatzerbrechen

• Perforation (= Durchbruch in die Bauchhöhle mit Peritonitis)

• Penetration (= Einbrechen des Ulcus in ein Nachbarorgan)

o
• Magenausgangsstenose
➢ Narbige Verengung des Magenausgangs

• Langfristig → maligne Entartung möglich

Diagnose:

• Gastroduodenoskopie mit Biopsie

o Nachweis einer Helicobacter pylori-Infektion
o Ausschluss eines Magen-Ca

Therapie:
• Meiden von schleimhautschädigenden Faktoren
• Medikamentöse Gabe von Säurehemmern (PPI)
• Bei Nachweis von Helicobacter pylori → Eradikationstherapie
➢ 6 Wochen später: Kontroll-Gastroduodenoskopie
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6.) Magenkarzinom
Beschreibung:
• Bösartiger Tumor im Magen; meist ein Adenokarzinom
• Schlechte Prognose wegen fehlender Frühsymptome

Einteilung:
• Früh-Ca ( → auf Mukosa und Submucosa beschränkt)
• Fortgeschrittenes Magen-Ca (→ schon in die Muskelschicht)

Symptome:
• Im Frühstadium keinerlei Symptome (→ erschwert die „Früherkennung“)
• Spätsymptome:
 Blutungen: → Teerstuhl oder "kaffeesatzartiges" Erbrechen von Blut.
 Einengung des Magenausgangs → Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen, Sodbrennen
 Neu auftretende Unverträglichkeiten von Kaffee, Obst, Alkohol
 Abneigung gegen Fleisch/Wurst und zunehmende Appetitlosigkeit
 stärkere lokale Beschwerden
 Ungewollte Gewichtsabnahme, Anämie, Leistungsknick

Risikofaktoren:
• Erbliche Faktoren, z. B.
➢ Blutgruppe A, nahe Verwandte mit Magen-Ca

• Vorerkrankungen und prädisponierende Krankheiten

➢ Chronische Gastritis (Typ A und Typ B) + Magengeschwür
➢ Zustand nach Magenresektionen

• Ernährungsgewohnheiten
➢ Alkohol, Nikotin, nitratreiche Nahrung

• Präkanzerosen sind: z. B.
➢ Morbus Menetrier (= „Riesenfalten-Gastritis)
➢ Adenome = Magenpolypen

Ausbreitung, Metastasierung
• Infiltratives Wachstum in die Umgebung
• Lymphogene Ausbreitung
o Regionäre LK
o Supraklavikuläre LK über dem linken Schlüsselbein
(=VIRCHOW-Drüse)
• Hämatogene Ausbreitung
o in die Leber (→ venöser Abfluss über die Pfortader!)

Diagnose:
• Gastroskopie mit Biopsie
• Sonografie und CT (Ausbreitung?)

Therapie:
• Kurativ (d. h. mit dem Ziel auf Heilung, nur bei früher Diagnose möglich!
➢ Chirurgisch: Gastrektomie, Ösophagojejunostomie

• Palliativ (d. h. mit dem Ziel der Linderung):

➢ Erhalt der Nahrungspassage durch verschiedene operative Maßnahmen