2 Dermatologische Diagnostik

Wolfram Sterry

2.1 Bestandteile des dermatologischen

Untersuchungsgangs
Allgemeine Anmerkung: Die Diagnose von Hautkrankheiten ist nicht so schwer wie es scheint. Der
Schlüssel zum Erfolg liegt im Verständnis von Anatomie und Physiologie der Haut, ihrer vollständigen
und sorgfältigen Untersuchung sowie in der Erfassung von Entzündungs- und Wachstumsmustern
durch Erlernung der dermatologischen Terminologie.
→ Erhebung und →
→ → Beschreibung des Hautbefunds: Die Dermatologie ist ein visuelles Fach. Die

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sorgfältige morphologisch-deskriptiv orientierte Erhebung des Hautbefunds, die durch keine apparative
Untersuchung oder Laboruntersuchung ersetzt werden kann, steht daher an erster Stelle des
dermatologischen Untersuchungsgangs. Sie führt in vielen Fällen bereits zur Diagnose und muss
sorgfältig erlernt werden.
→ Einfache klinische Tests: Die Dermatologie macht auch deshalb so viel Spaß, weil man zur
→
Diagnosestellung nicht auf aufwändige Labor- oder Bildgebungsverfahren angewiesen ist. Außerdem
gibt es viele einfache klinische Tests, die den Hautbefund ergänzen und diagnostisch wegweisende,
zuweilen pathognomonische Informationen bieten können.
→ Technische Hilfsmittel.
→
→ Anamnese: Sie liefert wichtige (differenzial-) diagnostische Hinweise, ergänzt die anhand der
→
Erhebung des Hautbefunds erstellten Fakten und gibt Informationen über weitere Erkrankungen des
Patienten sowie mögliche Begleitmedikation.

2.2 Erhebung des Hautbefunds

Tipps zur Vorgehensweise bei der Untersuchung der Haut:

Üben Sie eine logische und systematische Vorgehensweise ein!

Halten Sie den beschreibenden Prozess bzgl. des dermatologischen →
Untersuchungsgangs und bzgl. der → Befundbeschreibung routinemäßig
ein, dies eröffnet bei jedem Patienten den sichersten Weg zur korrekten
Diagnose.
Erheben Sie den Befund bei Tageslicht!
Untersuchen Sie bei der Erstkonsultation grundsätzlich die gesamte Haut,
dazu gehören:
Hände und Fußsohlen, Submammär-, Interdigital-, Inguinal-, Genital-,
Axillar- und Perianalregion, Ohren.
Angrenzende Schleimhäute: Lippen, Mundhöhle, Anus, Konjunktiven,
Nase.
Hautanhangsgebilde (Haare, Nägel) und Kopfhaut.
„Screening“ auf → melanomverdächtige Pigmentveränderungen,
sonstige Hauttumoren und → In-situ-Karzinome.
Beurteilung des allgemeinen Hautzustands: Farbe, Textur, Trockenheit,
Turgor, Geruch.
Exposition gegenüber Noxen: Licht, Nikotin, Alkohol, etc.
Gleichen Sie die geschilderten Beschwerden mit objektiven Befunden
ab. Beispiel: Der Patient verneint Juckreiz, weist aber zahlreiche Exkoriationen
auf – dies könnte ein Hinweis auf psychische Störungen sein.
„Mit den Fingern sehen“. Der Palpationsbefund kann wesentliche
Zusatzinformationen z.B. über die Lokalisationshöhe (Epidermis, Korium,
Subkutis), den Charakter des Krankheitsprozesses und zu erwägende
Differenzialdiagnosen liefern.
Bestimmen Sie den anatomischen Sitz des pathologischen Geschehens
in der Haut:
Sitz des Befunds epidermal, dermal, subkutan?
Von Hautanhangsgebilden, Hautgefäßen oder Hautnerven ausgehender
Befund?
Definieren Sie Leitsymptome, dies erleichtert die → Differenzialdiagnose.
Nutzen Sie konsequent einfache Hilfsmittel bei der Befunderhebung,
 z.B. einfache, sofort anwendbare Tests am Patienten, → technische
Hilfsmittel, → klinische Tests.

2.3 Beschreibung des Hautbefundes: Primär- und

Sekundäreffloreszenzen
Allgemeine Anmerkung: Die Effloreszenzenlehre beschreibt den Dermatologie-Code. Mit verblüffend
wenigen Begriffen sowie einigen Modifikatoren lassen sich praktisch alle pathologischen
Veränderungen an der Haut beschreiben.
Effloreszenzen – Definition: Effloreszenzen sind die kleinsten Elemente der Hautveränderungen.
Stehen sie am Anfang des pathologischen Prozesses, handelt es sich um Primäreffloreszenzen, aus
denen sich im Verlauf Sekundäreffloreszenzen entwickeln können. Die Einteilung der Effloreszenzen in
die Gruppen der Primär- und der Sekundäreffloreszenzen ist etwas willkürlich, und wird zunehmend
verlassen. Wichtig ist, dass Sie die einzelnen Effloreszenzentypen erkennen können. Sie zeigen den

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Weg zur Diagnose!
Primäreffloreszenzen (▶ Tab. 2.1).
Sekundäreffloreszenzen (▶ Tab. 2.2).
▶ Abb. 2.1 zeigt die Primär- und Sekundäreffloreszenzen; ▶ Abb. 2.2 zeigt die Begrenzung
von Effloreszenzen.

Tab. 2.1 Primäreffloreszenzen.

Bezeichnung Beschreibung/mögliche Ursachen

nicht erhaben:

Makula (Fleck) umschriebene Farbänderung der Haut:

rot: Hyperämie = Erythem; Teleangiektasien;
Blutextravasate = Purpura, Ekchymose, Sugillation,
Petechie
blau: Zyanose, Hämatom, dermale Melanineinlagerung
braun = dermale oder epidermale Melanineinlagerung,
Hämosiderin
weiß = Anämie, Depigmentierung
gelb = z.B. Karotinoide, Gallenfarbstoffe, Elastose
grau bzw. schwarz = epidermale Melanineinlagerung,
Arsen, Silber, Schmutzpartikel, → Dithranol, → Teer;
Schmucktätowierungen verschiedener Farben

erhaben:

Papel (Knötchen) < 5 mm im Durchmesser; epidermale und/oder dermale

Veränderungen können Auslöser sein

Nodus (Knoten) > 5 mm

Plaque (franz.: la plaque) flächig erhabene Hautveränderung

Vesikel (Bläschen, < 5 mm, mit seröser Flüssigkeit gefüllt

Vesicula)

Bulla (Blase) > 5 mm, mit seröser Flüssigkeit gefüllt

Pustel (Pustula) mit Eiter (Pus) gefüllt

Urtika (Quaddel) dermales Ödem, das zu Papeln oder Plaques führt

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Abb. 2.1 Primär- und Sekundäreffloreszenzen.

Tab. 2.2 Sekundäreffloreszenzen.

Bezeichnung Beschreibung/mögliche Ursachen

Pustel (Pustula)
die Pustel kann Primäreffloreszenz sein (► Tab. 2.1); sie kann aber auch
sekundär aus einer Vesikel hervorgehen (Sekundäreffloreszenz)

Squama (Schuppe)
größere Aggregationen von Hornzellen, die makroskopisch sichtbar sind; je nach
Größe werden fein-, mittel- und groblamellöse Schuppen unterschieden; auch die
Farbe kann bedeutsam sein, z.B. silbrig-weiß bei der Psoriasis

Crusta (Kruste)
eingetrocknetes Serum oder Exsudat

Erosion
Defekt innerhalb des Epithels (Haut oder Schleimhaut)
Exkoriation
exogen verursachter, bis ins Korium reichender Defekt

Ulkus (Geschwür)
chronischer, mindestens bis in Korium reichender Defekt, der durch
Gewebsnekrose entstanden ist und eine schlechte Heilungstendenz zeigt

Zikatrix
Narbe

Zyste
epithelial ausgekleideter Hohlraum, der meist mit Produkten epidermaler Zellen
(z.B. Hornmaterial, Talg) ausgefüllt ist

Nekrose
abgestorbenes Gewebe

2.4 Weitere Begriffe zur Befundbeschreibung

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2.4.1 Modifikatoren zur Beschreibung von Effloreszenzen
Farbe: Farbqualität(en), Homogenität (gleichmäßig, inhomogen, fleckig).
Form (Konfiguration, Begrenzung) und Oberfläche der Einzeleffloreszenzen:
Zirzinär: Bogige Begrenzung.
Anulär, polyzyklisch: Kreisförmige Begrenzung.
Diskoid, nummulär: Scheiben- oder münzförmig.
Serpiginös: Gewunden (schlangenförmig).
Ovalär, fingerförmig, blütenblattartig, wirbelartig, sternförmig.
Kokarden- bzw. irisförmig.
Begrenzung: Scharfe oder unscharfe Begrenzung zur umgebenden gesunden Haut (▶ Abb. 2.2).
Oberfläche: Glatt, rau, warzig, vegetierend, glänzend, matt.
Konsistenz, Struktur und Mobilität: Weich, hart, teigig, derb, fluktuierend, gelappt, knotig,
verschieblich/nicht verschieblich, mit anderen Strukturen verbacken.

Abb. 2.2 Begrenzung von Effloreszenzen (nach Steigleder).

2.4.2 Verteilungsmuster der Effloreszenzen

Lineär: Entlang einer gedachten Linie.
Retikulär: Netzförmig.
Gruppiert: In unregelmäßigen, dicht zusammenstehenden Haufen.
Herpetiform: Traubenförmig.
 Zosteriform: Auf Dermatom(e) begrenzt (▶ Abb. 4.7).
Diskret: Einzeln stehend.
Konfluierend: Ineinander übergehend.
Schachbrettartig: In rechteckigen Arealen.
Disseminiert: Regellos verteilt.
Entlang der Blaschko-Linien (embryonale Auswachslinien der Haut).

Abb. 2.3 Blaschko-Linien. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.

2.4.3 Verteilung der Hautveränderungen über das gesamte

Integument
Gesamtausdehnung: Umschrieben, regional, generalisiert, universell.
Begrenzung auf bestimmte Hautareale: z.B. intertriginös, Handteller und Fußsohlen.
Spezielle Verteilungsmuster (vgl. ▶ Tab. 49.7): z.B. symmetrisch, asymmetrisch, lichtexponierte
Haut, Intertrigo- oder „seborrhoische“ Areale (vgl. ▶ Tab. 49.21), Druckstellen, klassische
„Prädilektionsstellen“.

2.4.4 Beziehung der Hautveränderungen zu

Hautanhangsgebilden
Follikulär gebunden (d.h. in der direkten Umgebung des Haarkanals bzw. von sichtbaren
Haarschäften lokalisiert).
Nur in interfollikulärer und/oder palmoplantarer Haut (Palmoplantarhaut ist frei von
 Haarfollikeln).
Bevorzugt in Hautregionen mit hoher Schweiß- oder Talgdrüsendichte.

2.4.5 Beschreibung komplexerer Befunde

Hinweis: Die nachfolgend aufgeführten Begriffe werden häufig verwendet.
Atrophie: Substanzverlust der Haut.
Ekchymose: Großes Areal mit Erythrozytenextravasaten.
Enanthem: Plötzliches Auftreten gleichartiger Schleimhautveränderungen; analog zu Exanthem.
Erythem: Rötung der Haut.
Exanthem: Rasches Auftreten gleichartiger Hautveränderungen in einem größeren Hautareal oder
generalisiert.
Fissur, Rhagade: Schlitzförmiger, schmerzhafter Substanzdefekt, der bis wenigstens ins Korium
reicht.

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Lichenifikation: Vergröberung der Hautfelderung; entsteht durch reaktive Vermehrung des Kollagens
im oberen Korium bei chronischen juckenden Dermatosen.
Livedo: Netzartige Blauverfärbung der Haut, kann reguläres oder irreguläres Netzmuster haben.
Petechien: Kleine punktförmige Einblutungen in die Haut.
→ Poikilodermie: Kombination von Atrophie, Teleangiektasien und Pigmentverschiebungen.
→
Purpura: Großflächiges Auftreten von Petechien.
Sklerose: Verhärtung und Verdickung der Haut, sodass sie nicht mehr verschiebbar ist; oft mit
Kontrakturen oder Atrophie verbunden.
Sinus: Mit Epithel ausgekleideter Gang, oft mit Absonderung von Flüssigkeit.
Suggilation: Synonym für Ekchymose.
Teleangiektasie: Kleine, sichtbare, dauerhaft dilatierte Blutgefäße.

2.4.6 Beschreibung des allgemeinen Hautstatus, des

Gefäßstatus und assoziierter körperlicher Befunde
Allgemeiner Hautstatus und Veränderungen der Hautbeschaffenheit: z.B. Turgor, Xerosis,
Seborrhö, Ichthyose, aktinische Schädigung, Atrophie, Verdickung, abnorme Textur, Hyper-, Hypo-
oder Anhidrosis.
Gefäßstatus und Perfusionsverhältnisse: z.B. Zyanose, Blässe, Kälte, Überwärmung, Varikosis,
Stauungsödem, Hautnekrosen.
Charakteristika der Wundheilung:
Zentrale oder periphere, narbige, atrophische Abheilung.
Zurückbleibende Pigmentveränderungen, Defekte der Hautintegrität (Erosion, Ulkus) oder
Schuppenbildung.
Dynamik der Effloreszenzentwicklung:
Effloreszenzen alle im gleichen Entwicklungsstadium?
Verschiedene Phasen nebeneinander?
Assoziierte körperliche Befunde: z.B. regionale Lymphadenopathie, Fieber.

2.5 Einfache klinische Tests

Hinweis: Diese Untersuchungen können bereits während der Untersuchung durchgeführt werden.
Palpation: Konsistenz, Verschieblichkeit, Adhärenz, Abgrenzung, anatomische Lage, Schmerz,
Pulsation, Fluktuation? Haut warm/kalt/trocken/feucht? Fußpulse?
Kruste entfernen: Blutung? Wundgrund? Ulkus- bzw. Tumorausdehnung?
Sekret exprimieren: Art, Konsistenz, Farbe, Geruch, Menge?
Abstreifen von Belägen und Schuppen: Abstreifbar? Festhaftend?
Abheben der Hornschicht: Kapillarschleifen sichtbar? Hornkegel?
Ausziehen von Haaren: Kolbenhaare? Brüchige Haare, leicht ausziehbar?
Sondieren: Tiefe und Verlauf der Hautveränderung? Knopfsonden-Einbruch?
Klinische Zeichen erheben: Dermografismus, →
→ Auspitz-Phänomen, →
→ Nikolski-Phänomen, →
→
Darier-Zeichen.
2.6 Technische Hilfsmittel

2.6.1 Spatel
Holzspatel zum Entfernen von Schuppen und Krusten, zur Überprüfung des Dermografismus und des
Rachenreflexes.
Glasspatel (Diaskopie): Durch vorübergehende Anämisierung (Druck des Glasspatels) wird das
Vorliegen, u.U. sogar die Art dermaler Veränderungen erkennbar (z.B. granulomatöse Prozesse,
Erythrozytenextravasate).

2.6.2 Handlupe
Die Handlupe ist das klassische Untersuchungsinstrument des Dermatologen. Mehr noch als die
Handlupe erlaubt die Auflichtmikroskopie eine stark verfeinerte klinische Sofortdiagnostik (s.u.).

2.6.3 Auflichtmikroskopie (Dermatoskopie)

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Synonyma: Epilumineszenzmikroskopie.
Definition: Nicht invasives diagnostisches Verfahren zur Beurteilung oberflächlicher Hautschichten
mittels spezieller optischer Instrumente (Dermatoskop, dermatologisches Auflichtmikroskop,
Videomikroskop) mit 10- bis 100-facher Vergrößerung unter Ölimmersion. Gerade bei pigmentierten
Tumoren hat die Dermatoskopie einen unverzichtbaren Platz gefunden.
Anwendungsgebiete:
Differenzialdiagnostik von pigmentierten Hautveränderungen, insbesondere
pigmentierten Hauttumoren, Blutgefäßen, Fremdkörpern und Parasiten.
Differenzialdiagnose des malignen Melanoms: Die Dermatoskopie erleichtert wesentlich
die Auswahl dysplastischer Nävi zur Exzision bei Patienten mit multiplen atypischen
Nävuszellnävi. Die diagnostische Sicherheit in der Beurteilung melanozytärer Läsionen kann
so auf 90–95 % erhöht werden.
Praktisches Vorgehen:
Aufbringen eines geeigneten Öles (z.B. Oliven-, Erdnuss- oder Paraffinöl) oder von
Sonographie-Gel auf die Haut (zur Verbesserung der optischen Ankopplung zwischen Haut
und Lupe) und nachfolgend Aufsetzen des optischen Geräts (mit eigener Lichtquelle) unter
leichtem Druck.
Einschränkung: Bei der Untersuchung nodulärer Tumoren und bei der Diagnostik im
Schleimhautbereich ergibt sich eine eingeschränkte Aussagekraft dieses Verfahrens, da das
Dermatoskop nicht plan auf die Hautoberfläche aufgesetzt werden kann.
Geräte:
Dermatoskop: Vergrößerung bis 10-fach, besteht aus einer achromatischen Linse und einer
Halogenlampe (Beleuchtungswinkel von 20 °).
Stereomikroskop: Vergrößerung auf 40- bis 100-fach.
Dermaphot: Modifizierte Spiegelreflexkamera mit optischem Aufsatz zur fotografischen
Befunddokumentation.
Digitale Bildverarbeitung:
Übertragung, Verwaltung und Analyse von Pigmentläsionen durch rechnergesteuerte
Archivierungssysteme unter Nutzung von elektronischen Videodermatoskopen. Geeignet
insbesondere zur Verlaufskontrolle durch objektive Vermessung und Vergleich spezifischer
Parameter (z.B. Symmetrie, Begrenzung, Farbintensität und Farbverteilung). Nachteil ist der
hohe gerätetechnische, zeitliche und finanzielle Aufwand.

2.6.4 Wood-Licht
Definition: Quecksilber-Hochdrucklampe mit Emission im UV-Bereich und im sichtbaren Bereich mit
Spezialfilter (Nickeloxid) nach Wood, die ein Licht von ca. 365 nm abstrahlt.
Wichtiges Hilfsmittel bei der Diagnose zahlreicher Dermatosen:
Mikrosporie: Grünfluoreszenz der → → Mikrosporon-Arten: Ausdehnung der Herde,
Therapiekontrolle, Entdeckung frisch infizierter Patienten aus dem Umkreis.
Cave: Verwechslungsgefahr mit blaugrüner Eigenfluoreszenz von Talg und
salizylsäurehaltigen Präparaten.
→ Favus: Grünfluoreszenz von Trichophyton schönleinii.
→
→ Erythrasma: Korallenrote Fluoreszenz.
→
→ Trichomycosis palmellina: Orangefarbene Fluoreszenz.
→
→ Pityriasis versicolor: Orangefarbene Fluoreszenz.
→
 → Pseudomonas: Grünfluoreszenz.
→
Porphyrinnachweis bei →
→ Porphyrien: Rotfluoreszenz.
Pigmentanomalien: Ausdehnung der Vitiligo; Depigmentierungen bei tuberöser Sklerose und
Neurofibromatose.
Nachweis von Medikamenten: Tetrazyklinablagerungen in Zähnen.
Nachweis von Kontaktallergenen: Fluoreszierende Kontaktallergene (auf der Haut, in
Kosmetika, auf Gegenständen): Halogenierte Salizylanilide, Furocumarine.
Nachweis von Mineralöl: Verbleibt auch nach Waschen in den Haarkanälen: Ölakne.
Verschiedenes: Kontrolle von Halbseitenversuchen, bei denen z.B. nur eine Extremität
behandelt wird, durch Zusatz von Fluoreszenzmarkern zum getesteten Präparat oder zum
Placebo.
Cave: Nicht darstellbar im Wood-Licht sind Trichophyton verrucosum und Trichophyton
mentagrophytes var. granulare (Erreger bestimmter Formen von Tinea capitis oder faciei v.
a. bei Kindern).

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2.6.5 Parasiten-Suchtests
Skabies: Dermatoskop verwenden, speziell bei Gängen! Ferner: Verdächtige, nicht aufgekratzte Gänge
mit Olivenöl betupfen; Haut zwischen Daumen und Zeigefinger spannen, dann mit gebogener
Skalpellklinge Läsion oberflächlich abschaben. Material auf Objektträger geben; im Mikroskop bei
niedriger Vergrößerung nach Milben und Eiern suchen.
Läuse: Verdächtige Areale mit Lupe absuchen, eines der sich bewegenden Objekte mit Pinzette
ergreifen bzw. mit Nissen besetztes Haar abschneiden, mit Tesafilm auf einem Objektträger fixieren; bei
niedriger Vergrößerung Darstellung von Läusen oder Nissen.

2.6.6 Weitere technische Hilfsmittel

Weitere technische Hilfsmittel s. a. →
→ Mykologie, →
→ Andrologie, →
→ Phlebologie.

2.7 Anamneseerhebung

2.7.1 Allgemeines
Die Anamneseerhebung steht zwar nicht im Vordergrund der dermatologischen Diagnostik, kann
jedoch entscheidende, ja unverzichtbare Hinweise zur Stellung der korrekten Diagnose liefern. Sie
verdient daher spätestens dann besondere Aufmerksamkeit und Sorgfalt, wenn die Befunderhebung
diagnostische Zweifel offen gelassen hat.
Insbesondere im allergologischen Bereich, bei vielen Infektionskrankheiten und bei durch
physikalische oder chemische Noxen hervorgerufenen Hautveränderungen führt oft erst eine gezielte
und fachgerechte Anamneseerhebung zur Diagnose. Naturgemäß ist bei chronischen Erkrankungen
eine Anamnese der Vorbehandlungen incl. Verträglichkeit entscheidend, um eine optimale Therapie
einzuleiten.

2.7.2 Ablauf der Anamneseerhebung

In der Praxis bewährt ist die Konzentration auf einige Schlüsselfragen, die je nach klinischer
Problematik und Lebensumständen des Patienten zu ergänzen sind. Die Fragen sollten konkret, aber
nicht aggressiv sein; das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient sollte nicht wegen einer
einzelnen Antwort gefährdet werden.

Tipps zu Schlüsselfragen bei der Anamneseerhebung:

Wann genau haben die Hautveränderungen angefangen?

Tipp: Patienten geben oft irreführende Zeitpunkte an, da ihnen
Frühstadien der Dermatose z.B. nicht aufgefallen sind oder von
ihnen als unwichtig angesehen werden.
Wo genau haben die Hautveränderungen angefangen?
Tipp: Die ersten Effloreszenzen könnten sich in Hautarealen
entwickelt haben, die der Beobachtung nicht leicht zugänglich
sind (Standardbemerkung: „Herr/Frau Doktor, auf dem Rücken
habe ich keine Augen!“).
Welche Beschwerden bereiten die Hautveränderungen (Schmerz,
Juckreiz, Irritations-, Hitze-, Kälte- oder Spannungsgefühl)?
Tipp: Subjektive Beschwerden (Schmerz, Pruritus) können für
die Diagnosestellung irreführend über- oder unterrepräsentiert
sein. Schließen Sie niemals eine Skabies deshalb aus, weil der
 Patient sagt, er habe keinen Juckreiz!
Wie haben sich die Hautveränderungen ausgebreitet? Wie haben
einzelne Hautveränderungen zuerst ausgesehen, und wie haben sie
sich weiterentwickelt?
Tipp: Patienten (und nicht selten auch deren Hausärzte)
verstehen häufig etwa unter „Pickel“, „Blasen“, „Eiter“, „Beulen“,
„Ekzem“, „Quallen“ und „Haarausfall“ etwas ganz anderes als der
terminologisch versierte Dermatologe – daher genau nachfragen,
was mit einem bestimmten Begriff gemeint ist! Auch regionale
Begriffe interpretieren können, z.B. Schleswig-Holstein:
„Herr/Frau Doktor, meine Haut ist ganz bunt“!
Was provoziert die Hautveränderungen? Nach welchen Ereignissen
sind sie erstmals aufgetreten, und wodurch lassen sie sich erneut
hervorrufen?
Tipp: Oft geben die Patienten wichtige Hinweise, ebenso oft aber
auch nur zeitliche Koinzidenzen (Basaliom: „Herr/Frau Doktor,
das entstand, als ich mir den Kopf gestoßen habe.“).
Welche Therapieformen wurden bisher angewandt und mit welchem

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Erfolg?
Gibt es besondere Wasch- oder Pflegegewohnheiten?
Tipp: Häufiges Waschen kann austrocknen oder irritieren, z.B.
eine Pityriasis rosea begünstigen.

Bei weiterhin unklarer Diagnose sind eine sorgfältige allgemeinmedizinische und insbesondere
Eigen-, Familien- und Sozialanamnese sowie eine komplette Medikamentenanamnese anzuschließen.
Hilfreiche Zusatzfragen sind darüber hinaus:
Früher schon einmal solche oder ähnliche Hautveränderungen gehabt?
Damalige Diagnose?
Irgendwo sonst noch Hautveränderungen? (Mund? Füße? Zehennägel? Kopfhaut?
Genitalregion? Anus? Leiste? Axillae? Ohren?)
Veränderung/Auslösung der Hautveränderungen durch externe (z.B. Sonne, Arbeit, sonstige
Aktivitäten, Essen, Trinken, Kosmetika, Stress, Medikamente) oder interne Faktoren
(Menstruation, Schwangerschaft, Stillen, Krankheiten)?
Assoziierte Begleitsymptome? Auffälligkeiten normaler Körperfunktionen?
Veränderung des Allgemeinzustands? Gewichtsabnahme oder -zunahme? Anorexie?
Leistungsknick? Schwäche?
Fieber?
Medikamente? Gesondert fragen nach: „Beruhigungsmitteln“, Schlafmitteln,
Kopfschmerztabletten, „Naturpräparaten“, Appetitzüglern, Abführmitteln.
Lebensgewohnheiten? Diät, Drogenkonsum/-abusus, Alkohol, Rauchen, „Stress“.
Sexualpraktiken, letzter Geschlechtsverkehr?
(Ähnliche?) Beschwerden/Hautveränderungen bei Kontaktpersonen?
Prodromi vor Auftreten der Hautveränderungen?
Sonstige Erkrankungen? Gesondert fragen nach: Kardiovaskulären Erkrankungen,
Erkrankungen von Leber, Niere, Schilddrüse, HIV-Infektion, Diabetes mellitus,
rheumatologischen Erkrankungen, bakteriellen Foci.
Atopie, Allergien, Unverträglichkeiten bei Patient/Familie?
Ethnische Herkunft des Patienten?
Auslandsreisen?
Grad und Art der persönlichen Beeinträchtigung durch das Hautproblem?
Leidensdruck?
Psychosoziale Situation? z.B. Beruf, alleinstehend, Behinderung, Depression.
Persönliche Erklärung des Patienten für die Entstehung der Hautveränderungen?

2.8 Histologische Untersuchungsverfahren

2.8.1 Grundlagen
Indikationen zur histologischen Untersuchung von Hautveränderungen:
Alle exzidierten Tumoren und Pigmentläsionen (obligat!).
Differenzialdiagnostische Überlegungen.
 Klärung unklarer Krankheitsbilder.
Juristische oder absichernde Überlegungen: Manchmal kann die histologische Absicherung
auch einer klinischen klaren Diagnose sinnvoll sein, z.B. vor Einleitung einer potenziell
gefährlichen Therapie.
Sorgfalt bei Entnahme und Auswahl der zu untersuchenden Hautveränderungen (Alter, Lokalisation),
korrekte Fixierung sowie die Angabe wichtiger klinischer Daten entscheiden über den Erfolg der
histologischen Untersuchung.
Notwendige Zusatzangaben: Im Gegensatz zu den Tumoren gibt es bei entzündlichen Dermatosen
seltener pathognomonische histologische Veränderungen, da die Haut nur eine begrenzte Zahl von
histopathologischen Mustern zeigt. Entscheidend ist die klinisch-pathologische Korrelation, die
Kenntnis makroskopischer und mikroskopischer Pathologie der Erkrankungen voraussetzt. Klinische
und anamnestische Zusatzangaben sind daher von größter Bedeutung für die korrekte
Diagnosestellung durch den Dermatopathologen!

2.8.2 Wichtige Hinweise zur Gewebeentnahme

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Bei der Gewebeentnahme beachten:

Das Biopsat muss eine ausreichende Größe haben und sollte subkutanes
Fettgewebe (ggf. auch tiefer gelegene Strukturen) erfassen.
Vermeidung von Traumatisierung (Quetschartefakte!) und Austrocknen.
Diagnostische Biopsien am besten in Form einer Spindel aus dem Randbereich
einer Läsion unter Einbeziehung periläsionaler Haut vornehmen.
Stanzbiopsien besser direkt aus läsionaler Haut entnehmen, da hieran oft keine
Orientierung über die Einbettrichtung möglich ist (an fixierten Hautproben
„verschwinden“ Erytheme, Depigmentierungen, leichte Schuppung und Ödem!).
Möglichst intakte Hautläsionen biopsieren.
Sofortige Fixation des Gewebes, je nach Art der durchzuführenden
Untersuchung (s.u.).
Für Elektronenmikroskopie nur sehr kleine Gewebeproben anfertigen (z.B. 1 ×
1 mm).
► Abb. 2.4, ► Abb. 2.5 und ► Abb. 2.6 geben wichtige Hinweise zur
korrekten Biopsietechnik.

Abb. 2.4 Stanzbiopsie. Die Spannung wird quer zu den Spannungslinien der Haut angelegt, wodurch sich
der Defekt nachher leichter verschließen lässt.
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Abb. 2.5 Biopsie am behaarten Kopf. Der Winkel der Inzision sollte parallel zu den Haarschäften
verlaufen.

Abb. 2.6 Spindelförmige Exzision. Wichtig ist die vertikale Schnittführung, damit auch in den
Randschnitten die tieferen Hautanteile beurteilbar sind.

2.8.3 Fixation
Lichtmikroskopie:
Fixierlösung: Für den Versand über mehrere Tage 4 %iges, sonst 10%iges neutral gepuffertes
Formaldehyd; lichtgeschützt aufbewahren; Fixierdauer mindestens 24 h.
Ausreichend Fixierlösung verwenden, da Formaldehyd während des Fixiervorgangs verbraucht
wird (Verhältnis zur Gewebegröße ca. 10: 1).
Hinweis: Für molekularbiologische Untersuchungen ist Formalin nicht immer
 geeignet! Hier im jeweiligen Labor nachfragen.
Bei Hodenbiopsien und speziellen Fragestellungen: Fixierung in Bouin-Lösung.
Immunhistologie, Immunhistochemie, In-situ-Hybridisierung:
Direkt mit dem weiterverarbeitenden Labor klären, welche Fixation für die gewünschten
Nachweise benötigt wird.
Für die Anfertigung von Gefrierschnitten Biopsat trocken in Kryoröhrchen geben (ggf. mit
0,9%iger NaCl-Lösung auffüllen); verschließen und sofort in flüssigem Stickstoff
schockgefrieren (bei Einsendung an immunhistologisches Labor: Versenden im
Styroporbehälter mit ausreichend Trockeneis).
Immunhistochemie und In-situ-Hybridisierung funktionieren gewöhnlich am formalinfixierten
Paraffinschnitt.
Elektronenmikroskopie:
Spezialfixative (mit begrenzter Haltbarkeit!) und besondere Aufarbeitungsbedingungen sind
erforderlich. Am gebräuchlichsten ist eine Fixation in Karnovsky-Lösung; vor
Gewebeentnahme abklären!

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Die Elektronenmikroskopie ist nur in Kliniken und entsprechenden Instituten durchführbar und
für spezielle Fragestellungen reserviert, z.B. Nachweis von Viren, Fremdkörpern,
epidermolytischen oder ichthyotischen Dermatosen, Histiozytosis X, Morbus Fabry;
Differenzialdiagnose von unklaren neuroendokrinen Karzinomen und bestimmten Sarkomen.
Durch die Einführung monoklonaler Antikörper und die → → PCR-Technik wurde der
Anwendungsbereich drastisch reduziert.

Auf histologischem Begleitzettel unbedingt folgende

Angaben machen:

Art des Eingriffs (Stanze, Probeexzision, Totalexzision,

Nachexzision, „Shave“-Biopsie, Kürettage).
Genaue Lokalisation des entnommenen Gewebes.
Bei Tumoren: Handzeichnung der Schnittführung; Angabe, an
welcher Stelle das Exzidat markiert wurde.
Angabe wichtiger klinischer Details: Bestandsdauer, Alter und
Art der Läsion, bei multiplen Effloreszenzen Größe des
Einzelherds und Verteilungsmuster, Vorbehandlung,
Begleiterkrankungen oder klinische Auffälligkeiten.
Klinische Verdachts- und Differenzialdiagnosen.

2.8.4 Histologische Färbemethoden

Die histopathologische Routineuntersuchung erfolgt am mit H & E gefärbten (H & E: Hämatoxylin-
Eosin) Paraffinschnitt von formalinfixierter Haut.
Zur besseren Darstellung normaler und pathologischer Strukturen der Haut haben sich seit Jahrzehnten
Spezialfärbungen etabliert, z.B. Elastika-, Giemsa-, PAS-, Gomori-, Fontana-Färbung (PAS: Perjod-
Schiffsäure) sowie Eisen-Reaktion (funktioniert nicht an der Nagelplatte!). Details zu Durchführung,
Aussagewert und Indikation siehe weiterführende Literatur.
Zum Sofortnachweis bestimmter Erreger an einem Ausstrichpräparat sind die einfach
durchzuführende Methylenblau- und die Gramfärbung sehr geeignet.
Methylenblau-Färbung: Ausstrich lufttrocknen lassen; Objektträger in verdünnter
Methylenblaulösung 20–30 s färben, dann mit Leitungswasser spülen, erneute Lufttrocknung;
dann Objektträger unter Ölimmersion betrachten. Klassisch ist der Gonokokkennachweis durch
die Darstellung Methylenblau-positiver, intraleukozytärer Diplokokken.
Gram-Färbung: Diese erlaubt die Unterscheidung zwischen grampositiven (= blauviolett)
und gramnegativen (= rot) Bakterien. Prinzip: Grampositive Bakterien halten eingelagerte
Farbstoffe fest, gramnegative Bakterien können wieder entfärbt werden. Dazu werden fertige
kommerzielle Färbesätze nach den Vorschriften der Hersteller an einem fixierten
Ausstrichpräparat eingesetzt. Gramnegative, intraleukozytäre Diplokokken weisen sicher auf
eine Neisseria-gonorrhoeae-Infektion hin.
Weitere wichtige Spezialfärbungen sind in ▶ Tab. 2.3 zusammengefasst.

Tab. 2.3 Häufige Spezialfärbungen.

Färbung darstellbare Strukturen

H&E Muzin

Alzianblau Muzin

Kongorot Amyloid (Achtung: fluoresziert grün!)

 Ziehl-Neelsen Mykobakterien

Fontana-Masson Melanin

Giemsa Morphologie der Zellkerne, Mastzellen

Hale (kolloidales Eisen) Muzin

Masson Trichron Kollagen

Methenamin-Silber Pilze, Basalmembran

PAS Pilze, Glykogen, Basalmembran

Silbernitrat Melanin

Toluidinblau Muzin

Van Kossa Kalzium

Van Gieson Elastika

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Warthin-Starry Spirochäten

2.8.5 Immunfluoreszenztechniken
Vorbemerkung: Mit der Immunfluoreszenzmethode (IF) werden Antigene, Antikörper,
Komplementfaktoren und Fibrin mit Hilfe fluoreszenzmarkierter, spezifisch bindender Antikörper
mikroskopisch sichtbar gemacht.
Methoden:
Direkte IF: Gewebegebundene Antikörper, Komplement, Fibrin, aber auch Erreger werden in
der Probe der erkrankten Haut des Patienten nachgewiesen (Kryostatschnitt aus unfixiertem
Biopsiematerial notwendig).
Indirekte IF: Der Nachweis von im Serum des Patienten zirkulierenden Antikörpern erfolgt
an normaler Haut oder Fremdgewebe (für die Hauterkrankungen am häufigsten auf
Affenösophagus, Harnblasenepithel, kultivierten Tumorzellen).
Anwendungsbereiche: Pemphiguserkrankungen, blasenbildende Dermatosen, Lupus erythematodes
und andere Kollagenosen, Lichen ruber, chronisch ulzerative Stomatitis.

2.8.6 Immunhistochemische Methoden

Vorbemerkung: Zur Markierung antigener Determinanten werden kommerziell verfügbare Antikörper
verwendet, die (meist auch am formalinfixierten, in Paraffin eingebetteten Gewebe) spezifisch an
Epitope binden. Durch (verschiedene) Detektionssysteme lässt sich diese Antikörperbindung farblich
darstellen.
Anwendungsbereich: Differenzierung von Infiltraten, Tumorzellen, Ablagerungen, Genodermatosen
(z.B. Fehlen von Strukturproteinen) und viele andere Anwendungen.
Bei unterschiedlicher Spezifität der Antikörper und möglichem Verlust von Antigenen in malignen
Zellen ist eine genaue Typisierung nicht immer möglich. Die Verwendung eines Antikörperspektrums
kann die Sensitivität der Methode erhöhen.

2.8.7 Molekularbiologische Methoden

Vorbemerkung: In immer mehr Labors ist auch die molekularbiologische Analyse von DNA möglich.
Hinweise sind jeweils bei den entsprechenden Dermatosen gegeben.
In situ-Hybridisierung (meist am Paraffinschnitt): Nachweis von Fremd-DNA (z.B. Borrelien,
Mykobakterien, Viren) oder von Genmutationen bzw. der Expression von bestimmten Genen, die mit
definierten Erkrankungen assoziiert sind.
PCR: Nachweis von Fremd-DNA oder von Genmutationen durch Amplifikation und nachfolgende
Analyse.
RT-PCR: Nachweis der Transkription eines definierten Gens.
Cave: Falsche Ergebnisse sind bei unsauberer Technik und mangelhaften Kontrollen
möglich.

2.9 Mykologische Diagnostik

Viktor Alexander Czaika

2.9.1 Entnahme des Kulturmaterials

 Dermatophyteninfektion:
Reichlich (!) Material vom Rand der Läsion gewinnen, denn hier besteht die größte
Pilzkonzentration. Dazu wird ein durch scharfen Löffel, Kürette oder Skalpell erzieltes
Hornhautgeschabsel in einem geeigneten Gefäß (z.B. Glaspetrischale) aufgefangen, Haare
lassen sich mittels einer Pinzette epilieren.
Ein üblicher „bakteriologischer Abstrich“ ist für die Dermatophytendiagnostik nutzlos und
erfahrungsgemäß häufig für falsch-negative Befunde verantwortlich.
Eine vorherige Desinfektion ist bei Kultivierung des Materials auf Nährböden, die
Cycloheximid (gegen kontaminierende Schimmelpilze) und Antibiotika (gegen Bakterien)
enthalten, nicht erforderlich. Durch zu intensive Desinfektionsmaßnahmen können auch
relevante Erreger zerstört werden.
Onychomykose:
Entfernung von Nagelspänen aus dem subungualen Bereich nach vorheriger Entfernung grob
veränderter Nagelanteile.
Bei vermuteter oberflächlicher Nagelinfektion (z.B. superfizielle weiße Onychomykose)
gelingt die Materialentnahme mit dem Skalpell durch Abkratzen von der Nageloberfläche.

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Candida:
Übliche „bakteriologische“ Abstriche aus Mundhöhle, Intestinaltrakt und Vagina. Die
Watteträger werden dann auf der Oberfläche des Kulturmediums ausgerollt.
Bei Verdacht auf Infektion der Glans penis genügt ein direktes Abklatschpräparat auf die
Kulturplatte.

2.9.2 Mykologische Mikroskopie

Sie dient einerseits der orientierenden Beurteilung des Nativmaterials, andererseits der
morphologischen Speziesdifferenzierung aus der Reinkultur.
Nativpräparat: Das epidermale Untersuchungsmaterial wird auf einem Objektträger 10–20
min mit keratinolytischem KOH10–15 % (Kaliumhydroxid) oder TEAH 20 %
(Tetraethylamoniumhydroxid) versetzt. Mittels 20er- und 40er-Objektiv kann bei Nachweis
von septierten Hyphen („Pilzfäden“) die Diagnose einer Pilzinfektion gestellt werden. Die
Unterscheidung von Dermatophyten, Hefen oder Schimmelpilzen ist prinzipiell nicht möglich.
Haare können hinsichtlich ektotrichen („Glasstab in nassem Sand gerollt“) oder endotrichen
Befalls („Sack, mit Nüssen gefüllt“) beurteilt werden. Malassezia spp. werden im kutanen
Tesaabriss-Präparat direkt sichtbar („Spaghetti und Fleischbällchen“).
Mikroskopie der Reinkultur: Im Tesafilm-Präparat vom „Luftmyzel“ der
Dermatophytenkultur werden speziesdefinierende morphologische Charakteristika erkennbar
(z.B. spindelförmige Makrokonidien bei Microsporum canis). Die Reisagarkultur (siehe
unten) wird direkt mikroskopiert und ebenfalls auf spezieseigene Strukturmerkmale geprüft
(z.B. Chlamydosporen und Pseudomyzel bei Candida albicans).

2.9.3 Kulturbedingungen
Übliche Kulturmedien sind Sabouraud-Glukose-Agar (mit Cycloheximid für Dermatophyten, ohne
für Hefen) oder Kimmig-Agar. Antibiotika sind generell zugesetzt. Die Anzucht der Dermatophyten
erfolgt bei Raumtemperatur; je nach Spezies wird nach 10 bis 40 Tagen ein aussagefähiges
Kulturergebnis erzielt.
Hefen wachsen innerhalb einer Woche optimal im 36°-Brutschrank (Candida spp. bereits nach 24 h)
und werden dann zur weiteren Differenzierung auf Reisagar überimpft („Reinstkultur“ auf
Reiswasserbasis in halbanaerobem Mangelmilieu durch Abdecken der Impfstraße mit Deckgläschen).
Die weitere Unterscheidung der Hefen kann biochemische Tests erfordern (Assimilation von Zuckern
und Stickstoff, Vergärung von Zuckern). In unklaren Fällen ist eine Identifizierung durch DNA-
Fingerprinting möglich.
Vor dem Hintergrund der Resistenzproblematik insbesondere bei den Non-C.-albicans-Hefen, der
wachsenden Bedeutung der Mykose als opportunistische Infektion und dem zunehmenden Arsenal
insbesondere systemischer antimykotischer Wirkstoffe erlangt die mykologische
Empfindlichkeitsbestimmung (Antimykogramm) zunehmende Bedeutung.
Auch bei Verfügbarkeit von PCR-Methoden (s.u.) ist gegenwärtig die Kultur zur sicheren und
eindeutigen Speziesdifferenzierung unverzichtbar.

2.9.4 Molekulare mykologische Diagnostik (PCR)

Zunehmend gewinnt die molekulare Diagnostik von Dermatophyten und Hefepilzen auch in der
Routine einen größeren Stellenwert. Insbesondere die Dermatophyteninfektion kann sie schneller (1–3
Tage gegen 1–3 Wochen), sensitiver (bis zu 30%) und spezifischer als die traditionellen
Nachweisverfahren detektieren. Ein weiterer Vorteil gegenüber der Kultur ist, dass die Methodik selbst
bei anbehandelten Patienten (Selbstmedikation!) einen Erregernachweis zulässt. Allerdings setzt die
erfolgreiche Diagnostik voraus, dass die erfasste geringe Probemenge erregerhaltig ist; falsch negative
Befunde sind daher nicht auszuschließen.
Für die molekulare Sofortdiagnostik einschließlich Speziesbestimmung bei Verdacht auf
Dermatomykose sind derzeit 3 Test-Kits (FTD: Mikrogen GmbH; Dermatophyte PCR KIT: Statens
Serum Institut; Mycoderm: Biotype GmbH) kommerziell verfügbar. Natives Patientenmaterial aus
Haut, Nägeln oder Haaren wird dabei mittels Techniken wie PCR, ELISA oder Multiplex-PCR
untersucht. Problematisch ist allerdings der breit differenzierte Nachweis aller potenziell ursächlichen
Pilzspezies bei den erwähnten Testkits. Die genaue Kenntnis der Spezies aber ist entscheidend für die
Auswahl des geeigneten Antimykotikums (z.B. Trichophyton spp. vs. Microsporum spp.).
Inzwischen wurden einige hochwertige Protokolle für so genannte „in house“ PCRs (konventionelle
und Realtime PCR-Nachweise) entwickelt, die diesen Anforderungen gerecht werden und von
ausgewählten Zentren/Laboren angeboten werden, z.B. vom Nationalen Konsiliarlabor für
Dermatophyten.
Um ein diagnostisch relevantes Ergebnis zu erzielen, werden für die Extraktion von Pilz-DNA aus
Nagel-, Haut- oder Haarmaterial mindestens 3 mg (Größe eines Streichholzkopfes) benötigt, wobei am
häufigsten der QIAmp DNA isolation Kit (Quiagen) Verwendung findet. Für die Speziesdifferenzierung
ist das verwendete Zielgen von entscheidender Bedeutung. Am besten eignen sich molekulare
Verfahren, die auf der Vervielfältigung bzw. dem Nachweis der ITS-Region (internal transcribed
spacer) der ribosomalen DNA (ITS1+2, inklusive 5.8S) beruhen. Andere Zielregionen wie die Gene für
Chitinase, die Topoisomerase und insbesondere die kleine ribosomale Untereinheit (28S) eignen sich

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nicht oder nur bedingt für die Differenzierung von Dermatophytenspezies, weil sie konservierter sind.
Beachtet werden sollte auch, dass mit der Applikation der molekularen Diagnostik von Dermatophyten
die bestehenden taxonomischen Veränderungen bei dieser Pilzgruppe automatisch relevant werden, da
beides auf dem Genotyp und nicht dem Phänotyp (wie Kultur/Mikroskopie) dieser Organismen basiert.
Die klinische Wertung der teils diskrepanten Aussagen ist Gegenstand der wissenschaftlichen
Diskussion.