Der Anaesthesist

Facharzt-Training

Anaesthesist 2019 · 68 (Suppl 3):S226–S229 J. Claußen1 · G. Breuer2

https://doi.org/10.1007/s00101-019-00688-3
Online publiziert: 28. November 2019
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2019
1
Fakultät für Soziale Arbeit und Gesundheit, Hochschule Coburg, Coburg, Deutschland
2
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Regiomed Klinikum Coburg, Lehrkrankenhaus,
Universität Split, Coburg, Deutschland

Redaktion
A. Heller, Augsburg
G. Breuer, Coburg 75/m mit Pankreaskarzinom für
Whipple-Operation
Vorbereitung auf die Facharztprüfung:
Fall 31

Fallschilderung für den Thematik

Prüfungskandidaten
Sie sind in der Allgemeinchirurgie für
eine Operation nach Whipple bei einem
Patienten mit bekanntem Pankreaskar-
zinom eingeteilt. Die Anlage des tho-
rakalen Periduralkatheters für den 75-
jährigen Patienten (Körperlänge 170 cm,
Körpergewicht 90 kg) auf Höhe von Th9
gestaltet sich aufgrund einer vorbekann-
ten Skoliose schwierig, gelingt Ihnen je-
doch schließlich mithilfe einer parame-
dianen Punktionstechnik. Der Operateur
betritt während der problemlosen Intu-
bation erneut den Einleitungsraum und
beklagt sich über die deutlich fortge-
schrittene Zeit. Für die Anlage der invasi-
ven Blutdruckmessung in der A. radialis
aufgrund schwieriger Punktionsverhält-
nisse benötigen Sie das Ultraschallgerät,
was den Operateur wiederum zu der Aus-
sage verleitet, dass dies doch alle anderen
Anästhesisten schneller und ohne Sono-
graphie können würden. Sie reagieren
gereizt, als es intraoperativ zu EKG-Ver-
änderungen, vermehrten ventrikulären
Extrasystolen und einer hämodynami-
schen Verschlechterung beim Patienten
kommt. Sie sprechen den Operateur auf
diesen Umstand hin mit den Worten an:
„Na, das war ja klar, dass während der
Operation mit Ihnen noch andere Pro-
bleme auftreten.“
Der folgende Fragenkomplex bezieht sich
auf:
4 die Kommunikation als wichtigen
Bestandteil der Patientensicherheit,
4 Fehlermöglichkeiten und Risiken
mangelnder Kommunikation,
4 Lösungen für eine bessere periopera-
tive Kommunikation.
Prüfungsfragen
4 Warum ist es auch im anästhesiologischen
Umfeld wichtig, bewusst zu kommuni-
zieren, und was sind die verschiedenen
Ebenen der Kommunikation?
4 Was sind Barrieren für eine erfolgreiche
kommunikative Zusammenarbeit, und wie
können diese abgebaut werden?
4 Was versteht man unter „debriefing“?
4 Warum lohnt es sich, in eine vertrau-
ensvolle Beziehung zu seinem Team zu
investieren?
4 Wie können vertrauensvolle Beziehungen
zu den Teampartnern aktiv gestaltet
werden?
4 Wie entstehen Missverständnisse, und
warum müssen sie verhindert werden?
4 Wie kann unmissverständlicher kommuni-
ziert werden?

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 D Antworten
? Warum ist es auch im anästhe-
siologischen Umfeld wichtig, be-
wusst zu kommunizieren, und was
sind die verschiedenen Ebenen der
Kommunikation?
Eine gestörte Kommunikation oder
Beziehungsebene ist keine Bagatelle,
sondern stört in hohem Maße die pro-
fessionelle Zusammenarbeit in Teams
und führt schlussendlich zu einer Be-
einträchtigung der Patientenversorgung
[7]. In dem vielfältigen Aufgabenfeld des
Anästhesisten lohnt es daher, sich mit
derartigen Aspekten auseinanderzuset-
zen. Dabei gilt immer: „Man kann nicht
nicht kommunizieren“ [5]. Mit diesem
1. Axiom von Watzlawick wird deutlich
gemacht, dass überall, wo sich Menschen
befinden, kommuniziert wird, egal, ob es
beabsichtigt ist oder nicht [5]. In Grup-
pen oder Teams, die Leistung erbringen
müssen und gemeinsam Ziele errei-
chen wollen, ist es deshalb von großer
Bedeutung, zwischenmenschliche Kom-
munikation nicht zufällig passieren zu
lassen. Nur, wenn die Teammitglieder
bewusst miteinander kommunizieren,
kann ein Team funktionieren und ho-
he Leistung erbringen [1]. Mangelnde
Kommunikation oder Fehlkommuni-
kation fördert Missverständnisse, die
im klinischen Alltag denkbar leicht
zu gefährlichen und schwerwiegenden
Fehlern führen und zusätzlich sowohl
finanzielle als auch persönliche Res-
sourcen kosten könnten. Es lohnt sich
also in jedem Fall, sich selbst in Bezug
auf seine Kommunikationsmuster zu
reflektieren und Schritte hin zu einer
bewussteren Kommunikation zu gehen.
Watzlawick unterscheidet des Weiteren
in seinem 2. Axiom zwischen der Sach-
und der Beziehungsebene einer Aussage
[5]. Dies bedeutet, dass es sich nicht nur
um eine reine Informationsübermittlung
handelt, sondern der emotionale Bezie-
hungsaspekt ebenso eine entscheidende
Rolle spielt. Auf dieser Ebene macht der
Sender die Beschaffenheit der Beziehung
deutlich, und wie er verstanden werden
möchte. Der Aspekt der Beziehungsde-
finition verliert an Relevanz, wenn diese
stabil, gesund und vertrauensvoll ist.
Ist sie jedoch vorbelastet, wird die Be-
ziehungsebene einer Aussage verstärkt
wahrgenommen und beispielsweise eher
als Angriff oder Rechtfertigungsver-
such verstanden. Schulz van Thun fügt
diesen zwei Ebenen noch die Ebenen
der „Selbstoffenbarung“ und die des
„Appells“ hinzu. Eine Nachricht kann
demnach vier Botschaften enthalten.
Welche Seite der Nachricht dominant
ist, hängt davon ab, was der Sender dem
Empfänger mitteilen möchte. Genauso
ist es aber vom Empfänger abhängig, wel-
che Botschaft er hört bzw. mit welchem
„Ohr“ er die Nachricht zu verstehen
versucht [4].
? Was sind Barrieren für eine er-
folgreiche kommunikative Zusam-
menarbeit, und wie können diese
abgebaut werden?
Barrieren für eine erfolgreiche kom-
munikative Zusammenarbeit sind oft
multifaktoriell. Vorurteile oder feindse-
lige Einstellungen gegenüber bestimm-
ten Personen oder Gruppen blockieren
Kommunikation. Die Haltung, mit sei-
nen Teammitgliedern in einem „kon-
frontativen Wettbewerb“ zu stehen,
erschwert eine konstruktive Zusam-
menarbeit im Team und schafft einen
Nährboden für Kommunikationsfehler
und Missverständnisse [6]. Genauso
können Hierarchie- und Statusdenken
sowie Ängste und Unsicherheiten einen
erfolgreichen Kommunikationsfluss stö-
ren [6]. Welche „Kultur“ innerhalb eines
Teams oder einer Organisation herrscht,
gestalten nicht nur die Führungskräfte,
sondern alle beteiligten und handelnden
Personen mit [6]. Es hilft, sich bewusst zu
werden, dass die Barrieren, die die inter-
personelle Kommunikation blockieren,
von Menschen gemacht wurden und
deshalb auch von Menschen entfernt
werden können [6]. Hierfür ist es wich-
tig, diese zunächst zu identifizieren und
zu benennen. Indem gemeinsam „in den
Helikopter gestiegen“ und die interperso-
nelle Kommunikation auf der Metaebene
analysiert wird, können diese Barrieren
erkannt, reflektiert und anschließend
abgebaut werden. Dies setzt jedoch vo-
raus, dass die Kooperationspartner die
Bereitschaft zeigen, ihre Gewohnheiten
und verfestigten Strukturen zu überden-
ken und zu verändern. Es kann hilfreich
sein, bewusst Gelegenheiten zu schaffen,
in denen Metakommunikation möglich
ist [2]. Das „debriefing“ bietet hierfür
solche Gelegenheiten.
? Was versteht man unter einem
Debriefing?
Debriefing ist eine Methode, eine Situa-
tion oder Erfahrung strukturiert mit al-
len Teammitgliedern nachzubesprechen,
die diese Situation erlebt haben. Mithilfe
eines Debriefing können sämtliche Er-
fahrungen, gleich, ob diese positiv oder
negativ sind, eingeordnet und reflektiert
werden. Solche Debriefings sollten min-
destens nach jeder kritischen und belas-
tenden Situation erfolgen, können aber
auch niederschwelliger nach beispiels-
weise jeder Operation durchgeführt wer-
den. Folgende Elemente sollten bespro-
chen werden:
4 subjektive Wahrnehmungen über den
gesamten Zeitraum der einzelnen
Teammitglieder.
4 Was war gut, und was war nicht
optimal (sowohl fachliche Aspekte,
aber auch Verhalten und Kommuni-
kation)?
4 Welche Verbesserungen und Not-
wendigkeiten lassen sich hieraus für
die Zukunft ableiten (konstruktiver
Ausblick)?
? Warum lohnt es sich, in eine
vertrauensvolle Beziehung zu sei-
nem Team zu investieren?
Freundlichkeit und Vertrauen gelten als
ausgesprochen wichtige Faktoren für eine
gelingende Zusammenarbeit von Men-
schen. Verhalten sich Menschen mitein-
ander freundlich, humorvoll und positiv,
wird die Arbeit i. Allg. als leichter und an-
genehmer empfunden [6, 7]. Aber nicht
nur mit Blick auf das persönliche Erle-
ben der Zusammenarbeit hat ein ver-
trauensvolles Miteinander einen enor-
men Wert. Kooperationspartner, die ein
vertrauensvolles Verhältnis zueinander
Der Anaesthesist · Suppl 3 · 2019 S227
 Facharzt-Training

Tab. 1 Zusammenfassung einer guten Kommunikation, insbesondere in kritischen Situationen. werden und die Bereitschaft gezeigt wird,
(Nach St. Pierre et al. [8]) die andere Person verstehen zu wollen
Kongruent kommu- Kongruenz zwischen Botschaft der Sprache und nonverbaler Begleitkom- [6]. Ebenso sind direkte Kommunika-
nizieren munikation tion, Zuhörenkönnen, Berechenbarkeit,
Gleiche Aspekte Steht eine Sachbotschaft im Mittelpunkt, sollte auch der Empfänger mit Mut zu unpopulären Entscheidungen
einer Botschaft dem „Sach-Ohr“ hören und das Eingestehen eigener Fehler Ei-
selektieren
genschaften, die eine vertrauensvolle
Störungen der Kom- Manchmal scheitert Kommunikation daran, dass eine Beziehungsstörung Zusammenarbeit fördern. Andererseits
munikation zum auf der Sachebene ausgetragen oder eine Auseinandersetzung auf Be-
richtigen Zeitpunkt ziehungsebene vermieden wird, indem man vorgibt, es gäbe nur eine
wird das Vertrauen beispielsweise durch
ansprechen sachliche Kommunikation abwertende Äußerungen, mangelndes
Eine klare Sprache Mehrdeutigkeit vermeiden und Probleme laut vortragen Lob, manipulatives Einsetzen von In-
sprechen formationen oder das Weitererzählen
Kommunikations- Beim „read back“ wiederholt der Empfänger das von ihm Verstandene vertraulicher Informationen zerstört [6].
schleife schließen laut und verständlich
? Wie entstehen Missverständ-
Teammitglieder Dies kann vor einer besonderen Maßnahme, Operation, Prozedur oder
einweisen/„briefen“ während Phasen geringerer Arbeitsbelastung erfolgen (z. B. „OP-Team-Ti- nisse, und warum müssen sie ver-
me-Out“) hindert werden?
Informationen aktiv Nachfragen ist selbst bei nur geringem Zweifel oder Missverständnis Missverständnisse können beispiels-
suchen wichtig, auch wenn es als unangenehm empfunden wird (z. B. Anfänger, weise unter ungünstigen Bedingungen
die naturgemäß häufiger nachfragen müssen). Es gilt auch, aktiv nach (Stress, Lärm, Ablenkung etc.) durch
Informationen zu suchen, die die eigenen Annahmen/Diagnosen wider-
legen sprachliche Mehrdeutigkeit entstehen.
So sind Sätze wie „Gib bitte nochmals
Positionen vertreten Es ist für eine gemeinsame Lösung wichtig, eigene Standpunkte zu ver-
treten. Ziel ist es, dass jeder seinen Standpunkt sorgfältig überdenken einen Bolus von 0,1 mg Epinephrin“ kla-
soll, bevor gemeinsam Entscheidungen getroffen werden rer verständlich als „Gib nochmal was
Bedenken äußern Auch entgegen einem möglichen „Hierarchiegefälle“ müssen alle Beden- Supra . . . .“. Tatsächlich können Sätze
ken geäußert und gehört werden („speaking up“) wie „Es gibt noch ’ne Notsectio“ als „Es
Aktives Zuhören und Bei aktivem Zuhören akzeptiere ich die Person des Sprechers und trage gibt noch ’ne Sectio“ missverstanden
Unterstützen von selbst dafür die Verantwortung, mein Gegenüber verstanden zu haben werden (beachte: wahre Begebenheit).
Teammitgliedern Die klare Formulierung und besonders
das „read back“, also das Wiederho-
len des Empfängers („o.k., ich gebe
entwickelt haben, kommen gemeinsam ist die Basis für eine vertrauensvolle Zu- nochmals 0,1 mg Epinephrin“) hilft, die
schneller zum Ziel und weisen eine er- sammenarbeit, die zu Hochleistung fähig Kommunikationsschleife zu schließen.
höhte Flexibilität auf [6]. Vertrauen führt ist [1]. Hierfür ist es zunächst wichtig, Gerade bei Berufsanfängern, Wiederein-
Menschenzusammen, was auchdazu bei- sich überhaupt als Menschen und nicht steigern, berufsgruppenübergreifender
trägt, dass die Arbeitsbeziehung Heraus- nur als Funktionsträger wahrzunehmen Kommunikation, aber auch durch die
forderungen und Krisen besser aushalten und miteinander ins Gespräch zu kom- zunehmende Zahl von Kolleginnen und
kann [6]. Daraus lässt sich schließen, dass men [6]. „Die freundliche Bemerkung, Kollegen, die Deutsch nicht als Mutter-
für Teams, die den Anspruch haben, ma- der kurze Plausch, eine persönliche sprache gelernt haben, ist dieses Read
ximale Qualität in extremen Situationen Nachfrage sind in diesem Sinne keine back ein wichtiger Sicherheitsaspekt.
zu erreichen, ein vertrauensvoller und Zeitverschwendung, sondern vertrau- Interpersonelle Kommunikation be-
freundlicher Umgang unabdingbar ist. ensbildende Maßnahmen“ [6]. Auch deutet das In-Beziehung-Treten von Sen-
direkter Augenkontakt sowie ein fröhli- der und Empfänger, sodass eine Mög-
? Wie können vertrauensvolle cher und freundlicher Blick können die lichkeit zur direkten Verständigung ent-
Beziehungen zu den Teampartnern Arbeitsbeziehung bereichern. Außer- steht [2]. Auf dem Weg der Informations-
aktiv gestaltet werden? dem hat es einen positiven Effekt auf die vermittlung können Informationen ganz
Eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung Vertrauenswürdigkeit eines Menschen, oder teilweise verloren gehen, und die
aufzubauen, bedeutet Arbeit und Inves- wenn er die „Sprache des Vertrauens“ Aussage kann dadurch in verfälschter Art
tition. Vertrauen ist nicht statisch. Men- [6] spricht, aber auch sich selbst ver- und Weise bei dem Empfänger ankom-
schen analysieren ständig ihre Umwelt trauenswürdig verhält. Das bedeutet, men. So werden vom Empfänger bei-
und kalkulieren, ob sie den Personen, die Anonymität zu reduzieren, Verschwie- spielsweise nur bestimmte Informatio-
sie umgeben, vertrauen können [1]. Ver- genheit und Ehrlichkeit zu praktizieren nen ausgewählt, Teile der Aussage unter-
trauen aufzubauen setzt Empathie voraus sowie seine Zusagen und Versprechen schiedlich stark gewertet, Informations-
und die Bereitschaft, sich selbst zurück- einzuhalten. Menschen fällt es leichter, teile ignoriert und Informationslücken
zunehmen [1]. Gemeinsam vulnerabel anderen zu vertrauen, wenn Hintergrün- ausgefüllt, die nicht zu der eigenen In-
zu sein und Fehler zugeben zu können, de für das eigene Verhalten offengelegt terpretation passen [3]. Um es mit den

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Worten des österreichischen Verhaltens-
forschers Konrad Lorenz (1903–1989) zu
sagen: „Gedacht ist nicht immer gesagt,
gesagt ist nicht immer richtig gehört, ge-
hört heißt nicht immer richtig verstan-
den, und verstanden heißt nicht immer
einverstanden, einverstanden heißt nicht
immer angewendet, angewendet heißt
noch lange nicht beibehalten“. Bis eine
gemeinte Information beim Empfänger
ankommt und von ihm verstanden und
umgesetzt wurde, gibt es also viele Kom-
munikationsschritte, in denen ein Miss-
verständnis entstehen kann. Gerade in
Settings, in denen Missverständnisse ein
Leben kosten können, wie es im Fach
Anästhesiologie der Fall ist, müssen die-
se unbedingt vermieden werden.
? Wie kann unmissverständlicher
kommuniziert werden?
Um Missverständnisse zu vermeiden,
ist es notwendig, sich als Sender einer
Nachricht bewusst zu werden, dass man
zunächst selbst dafür verantwortlich ist,
verstanden zu werden [3]. Fühlt sich der
Sender missverstanden, liegt es primär
in seiner Hand, diese Kommunikati-
onsfehler zu erkennen und zu beheben.
Er kann nachfragen und anschließend
so kommunizieren, dass die gemeinte
Nachricht beim Empfänger ankommt
[3]. Aber auch als Empfänger ist es von
großer Bedeutung nachzufragen, wenn
vermutet wird, dass die Nachricht des
Senders nicht korrekt verstanden wurde.
Ängste oder Stolz können beispielsweise
verhindern, dass sich der Sender oder
der Empfänger nicht traut, Rückfragen
zu stellen. Hierbei kann es helfen, seine
eigenen Ängste oder seinen Stolz zu re-
flektieren und sich bewusst zu machen,
welche Gefahren im klinischen Alltag
von einer missverstandenen Informa-
tionsübertragung ausgehen können. Es
können jedoch u. a. folgende Aspekte
beachtet werden, um unmissverständ-
licher zu kommunizieren: Ein Aspekt
betrifft die Art und die Menge an In-
formationen. Das bedeutet gerade in
Notfallsituationen, Fachbegriffe zu re-
duzieren sowie Aussagen einfacher zu
formulieren und auf das Wesentliche zu
kürzen [3]. Auch auf die Anschaulichkeit
und Strukturierung einer Aussage kann
geachtet werden. Aussagen können bei
Bedarf mit Beispielen und Vergleichen
verständlicher gemacht und sollten vom
Allgemeinen zum Speziellen struktu-
riert werden. Generell ist es wichtig,
sich auf seinen Gesprächspartner mit
seinem Wissen, seiner Erfahrung und
seiner Persönlichkeit einzustellen und
dies bei der Informationsübertragung
zu beachten [3]. Als Folge einer gestör-
ten Kommunikation entstehen unter-
schiedliche „mentale Modelle“, wenn
Teammitglieder ihre Beobachtungen,
Bewertungen und Erwartungen bezüg-
lich des weiteren Verlaufs einer Situation
nicht mitteilen [8]. Ein Team ist dann
zwar noch am gleichen Patienten tätig,
es werden aber teils völlig unterschied-
liche Probleme behandelt. Hier hilft v. a.
in unübersichtlichen Situationen eine
Art „Teampause“, die einen Austausch
über aktuelle Beobachtungen und das
weitere Prozedere ermöglicht (z. B. „10 s
for 10 min“ oder „OP-Team-Time-Out“).
Einen Überblick über wichtige Aspekte
der Kommunikation, insbesondere in
kritischen und unübersichtlichen Situa-
tionen, gibt . Tab. 1.
Auch für den anästhesiologischen All-
tag gilt also: Je stärker das Vertrauen und
je positiver die Beziehung zwischen den
Gesprächspartnern, desto geringer ist die
Gefahr, dass Missverständnisse entstehen
[6, 7]. Beziehungsarbeit zwischen den
Gesprächspartnern ist also eine lohnens-
werte Investition hin zu einer unmissver-
ständlicheren Kommunikation.
Schlüsselwörter. Perioperative Versorgung ·
Kommunikation · Kooperation · „Critical incident
stress debriefing“ · Patientensicherheit
Korrespondenzadresse
PD Dr. G. Breuer
Klinik für Anästhesiologie und Operative
Intensivmedizin, Regiomed Klinikum Coburg,
Lehrkrankenhaus, Universität Split
Ketschendorfer Str. 33, 96450 Coburg,
Deutschland
georg.breuer@klinikum-coburg.de
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Interessenkonflikt. J. Claußen und G. Breuer geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts,
über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von
ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine
schriftliche Einwilligung vor.
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sored by industry.
Literatur
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Der Anaesthesist · Suppl 3 · 2019 S229