PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Valoracin clnica de la bioqumica pleural

B. Romero Romeroa, A. Hernndez Martneza, C. Olmedo Rivasa y D. Gonzlez Vergarab
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos. Sevilla. Espaa. b Unidad de Neumologa. ospital de Alta Resolucin de la Sierra Norte de Sevilla. Constantina. Sevilla. Espaa.
a

Introduccin .........................................................................................................................................................
Los derrames pleurales se clasifican en dos tipos segn el mecanismo de acumulacin del lquido en el espacio pleural: trasudados y exudados1. Un trasudado se genera cuando un proceso sistmico altera las presiones hidrostticas u oncticas a travs de la membrana pleural, de tal modo que la formacin de lquido pleural (LP) excede a su reabsorcin. Las principales causas de trasudado son la insuficiencia cardiaca, la cirrosis heptica y el sndrome nefrtico. Un exudado se produce por una afectacin de las superficies pleurales o de los capilares o linfticos involucrados en la formacin del LP. Las causas ms frecuentes de exudado son el cncer, la neumona bacteriana y la tuberculosis. Cuando realizamos una toracocentesis, el primer paso diagnstico para el anlisis del LP consiste en diferenciar entre exudados y trasudados. Para esta diferenciacin, tradicionalmente se utilizan los criterios de Light (tabla 1).

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Determinaciones de rutina en el lquido pleural

Cuando realizamos una toracocentesis se recomienda realizar de rutina un estudio bioqumico, citolgico, microbiolgico (en caso de sospecha de infeccin). En algunas ocasiones se realizan estudios serolgicos (por ejemplo factor reumatoide) y marcadores tumorales. Se debe valorar la apariencia y olor del LP (evidencia D). La determinacin de pH, las protenas, lactato deshidrogenasa (LDH) y recuento y frmula leucocitaria estn indicadas en los derrames pleurales (DP) no purulentos (evidencia B). Otros parmetros bioqumicos en LP o su relacin con el suero son tambin tiles en la valoracin de estos pacientes: glucosa, colesterol, triglicridos, albmina, adenosindesaminasa (ADA) (evidencia D). Los estudios citolgicos del LP estn indicados en todos los DP, y su repeticin aumenta la sensibilidad (evidencia C)2. En nuestro hospital determinamos como parmetros de rutina al realizar una toracocentesis: celularidad, pH, glucosa, LDH, protenas, ADA y si existe un lquido turbio-lechoso tambin cuantificamos lpidos. Si el LP es francamente hemtico determinaremos el hematocrito del LP (si es superior al 20% o superior al 50% del hematocrito de sangre perifrica sera diagnstico de hemotrax). La principal utilidad de la realizacin de una citologa de LP radica en el diagnstico de los DP neoplsicos, aunque en ocasiones nos puede dar otra orientacin diagnstica en otras patologas (como por ejemplo deteccin de clulas LE en los DP por lupus eritematoso sistmico [LES], etc.). Su rentabi4676
Medicine. 2010;10(68):4676-7

TABLA 1

Criterios de Light
Criterio Cociente protenas LP/suero Cociente LDH LP/suero LDH en LP Trasudado < 0,5 < 0,6 < 2/3 lmite superior en sangre > 0,5 > 0,6 > 2/3 lmite superior en sangre Exudado

La presencia de uno de los tres parmetros define la diferencia trasudado/exudado LDH: lactato deshidrogenasa; LP: lquido pleural.

lidad ser mayor cuanta mayor extensin tenga el proceso y por tanto cuanto menor sea el pH y la glucosa del LP. La rentabilidad aumenta tras una segunda toracocentesis, no obtenindose un gran aumento de rentabilidad en posteriores toracocentesis. La rentabilidad depende igualmente del tipo de neoplasia, proporcionalmente a su grado de descamacin y facilidad para la deteccin para el citlogo. As el adenocarcinoma (de cualquier origen) es de los de mayor porcentaje de positividad4,5. La determinacin de pH y glucosa en el LP tienen implicaciones tanto en el diagnstico como en la actitud posterior a seguir con el paciente. En los derrames paraneumnicos en los que existe un pH < 7,2 y consumo de glucosa est indicada la colocacin de un drenaje torcico. En los pacientes con DP neoplsico la existencia de niveles bajos de pH y glucosa implica una mayor extensin de las lesiones tumorales y por tanto un peor pronstico6-8. En la tabla 2 exponemos la aproximacin diagnstica a diferentes entidades en funcin de las caractersticas del LP.

VALORACIN CLNICA DE LA BIOqUMICA PLEURAL

TABLA 2

Aproximacin al diagnstico segn las caractersticas del lquido pleural

Caractersticas Clulas Leucocitos < 1.000/cc Leucocitos > 50.000/cc Predomino linfocitario Hemates > 100.000/cc pH > 7,45 7,45-7,30 < 7,30 <6 Glucosa > 60 mg/dl > 60 mg/dl < 40 mg/dl LDH > 200 < 200 > 1.000 ADA > 50 U/l Triglicridos > 100 mg/dl < 50 mg/dl 50-110 mg/dl Aspecto Seroso Serohemtico leve Hemtico Lechoso Turbio Purulento Trasudados Neoplasias, TBC Hemotrax, neoplasias avanzadas Quilotrax, pseudoquilotrax Paraneumnico, quilotrax y pseudoquilotrax en fases precoces Empiema Quilotrax Descartado quilotrax Si quilomicrones: quilotrax TBC, empiema, sarcoidosis, AR Trasudado Exudado Derrame paraneumnico complicado No parmetro distintivo TBC, paraneumnico/empiema, neoplasias, AR Empiema/paraneumnico complicado, neoplasias (mal pronstico) Trasudado Exudado Paraneumnico/empiema, AR, neoplsico, TBC, LES Rotura esofgica Trasudado Paraneumnico, empiema Tuberculosis (TBC), sarcoidosis, artritis reumatoide (AR), neoplasia, linfoma Traumatismo, neoplasia, TEP Aproximacin diagnstica

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball Wc Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates.
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4. 5.

6. 7.

8.

ADA: adenosindesaminasa; LDH: lacticodeshidrogenasa; LES: lupus eritematoso sistmico; TEP: tromboembolismo pulmonar.

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