Filtros para Vena Cava

La incidencia de la enfermedad tromboembica venosa y su elevada morbimortalidad no han cambiado durante las ltimas dcadas. Si bien la anticoagulacin redujo drasticamente la morbimortalidad en esta patologa (1), esta terapia no puede ser utilizada en un grupo de pacientes, fundamentalmente en aquellos con riesgo de sangrado. En estos casos ha sido necesario buscar un tratamiento alternativo tal como la interrupcin del flujo de vena cava (2,3), para aquellos en quienes la fuente emblica est en las venas profundas de miembros inferiores o pelvis. Los primeros dispositivos disponibles, que requeran de una laparotoma, datan de la dcada del 50 (Moretz, 1959) y los de uso percutneo a partir de los aos 60 (Mobin-Uddin, 1967). (4). Desde entonces han surgido mltiples sistemas, pero an sin alcanzar el ideal (tabla 1). (5) Tabla 1 Atributos de un filtro ideal No trombo gnico, biocompatible, mantenimiento de sus caractersticas en el tiempo. Alta eficiencia en el filtrado (con pequeos y grades mbolos) sin impedancia de flujo. Fijacin segura en vena cava. Fcil insercin percutanea: sistema de pequeo calibre, liberacin simple y controlada, reposicionamiento factible. Compatible con RMN. Bajo costo. Baja trombosis en sitio de acceso. Extrable Indicaciones Al considerar las indicaciones, es necesario destacar la escasez de trabajos randomizados y controlados sobre el tema. La mayora son series retrospectivas y reportes de casos, incluso con heterogeneidad en las poblaciones. Lo que hace que muchas de las indicaciones sean un tema de opinin (15). En contraposicin los trabajos que ponderan el uso de heparina son mltiples, con un gran nmero de estudios randomizados y controlados, que aportan una evidencia valiosa sobre su eficacia. No obstante, la literatura presente provee informacin suficiente que avala la tcnica y seguridad de la interrupcin de la vena cava. Si bien un filtro en vena cava inferior ofrece proteccin del embolismo pulmonar a partir de una TVP de miembros inferiores o ileopelviana, natutralmente expone al paciente a una baja incidencia de complicaciones asociadas al filtro. Por lo tanto, el implante de un filtro debe responder a una indicacin clara para el mismo. Existen indicaciones ampliamente aceptadas o absolutas, fundamentalmente en aquellos pacientes que no pueden ser anticoagulados o bien cuando este tratamiento haya fracasado en prevenir recurrencia de embolismo, (6,9) o la imposibilidad de tolerar un evento embolico subsiguiente (7-8-14). Los pacientes con una contraindicacin para la anticoagulacin o con ciertas complicaciones deben manejarse con la insercin del filtro exclusivamente. Podemos referirnos a los pacientes con indicaciones aceptadas como poseedores de enfermedad tromboemblica. Aquellos considerados con indicaciones relativas o indicaciones adicionales, como potenciales de poseer enfermedad trombo embolica. (10) En estos, es importante individualizar la necesidad del filtro, y que se haga en lugar de o adems de la anticoagulacion. (Tabla 2)

Tabla 2
INDICACIONES Aceptadas 1. Pacientes con evidencias de embolismo pulmonar o trombosis venosa en vena cava, iliaca, femoro-popltea y uno o ms de los siguientes: a- Contraindicacin de anticoagulacin b- complicacin de anticoagulacin c- Falla de anticoagulacin Recurrencia de embolismo pulmonar a pesar de una adecuada terapia Imposibilidad de adquirir una adecuada anticogulacin 2. Embolismo pulmonar masivo con trombosis venosa profunda residual en pacientes de alto riesgo de futuros embolismos 3. Trombo libre-flotante leo femoral o vena cava. 4. Enfermedad cardiopulmonar severa y trombosis venosa profunda (ej. Corpulmonar con hipertensin pulmonar). 5. Pobre adherencia con la medicacin anticoagulante. Indicaciones Adicionales para pacientes selectivos 1. Trauma severo sin embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda documentada. Traumatismo encfalo craneal Traumatismo de medula espinal Mltiples fracturas de huesos largos o plvica 2. Paciente de alto riesgo (ej. Inmovilizado, profilctico prequirrgico en pacientes con mltiples factores de riesgo de Tromboembolismo) Ubicacin suprarrenal del filtro 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trombosis de vena renal Trombosis de vena cava extendida suprarrenal Durante el embarazo; esto es tambin apropiado en mujeres en edad de procrear Trombos por encima de un filtro existente Embolismo pulmonar luego de trombosis venosa gonadal Variante anatmica: vena cava inferior duplicada, baja insercin de venas renales

Contraindicaciones relativas 1. Coagulopatia severa no corregible (P.ej. Insuficiencia heptica, falla multisistemica) 2. Precaucin debe extenderse en pacientes con bacteriemia o infecciones no tratadas En pacientes peditricos y adultos jvenes la indicacin debe ser muy estricta ya que los efectos a largo plazo y durabilidad del dispositivo no es bien conocida.

En ciertas circunstancias, anticoagulacin y filtro pueden coexistir para proteger los pacientes. Ejemplos de esta situacin son: pacientes con embolismo pulmonar crnico considerados para tromboendarterctomia pulmonar o pacientes con compromiso cardiopulmonar severo, donde un nuevo evento emblico pone en gran riesgo al paciente.

En la prctica, pacientes que se les coloca un filtro permanente, se inicia anticoagulacin. Puede que no necesite a largo plazo mantener la interrupcin de la cava. Distintas series muestran que entre el 26 y 30 % de los pacientes eran sometidos a anticoagulacin luego de la colocacin del filtro. (11-12). Decousus sugiere que los filtros no agregan una proteccin significativa a la anticoagulacin en pacientes con trombosis venosa profunda con o sin embolismo pulmonar. Concluye que, el uso sistemtico en estos pacientes, no es recomendado. Pero en grupos seleccionados con alto riesgo de evento o recurrencia, la colocacin del filtro, seguido de anticoagulacin puede ser de valor. (8-16) Si observamos que, en los pacientes con evento de embolismo pulmonar dentro del ao, hubo una incidencia de 42% en el grupo sin filtro contra el 22% en el grupo con filtro, sin diferencia significativa en recurrencia de trombosis venosa profunda. (8-16) Esto lleva a pensar en la utilizacin de filtros por un corto periodo, seguido de anticoagulacin, retirando los mismos luego de 3 a 6 meses. Pudiendo ser esta una teraputica aceptable en estos pacientes, evitando las complicacin adjudicables al filtro (17). Los filtros no permanentes pueden ser: temporales o recuperables. Los filtros temporales son aquellos que permanecen unidos a un alambre gua o catter. Utilizados principalmente en prevencin de embolismo pulmonar, durante la trombolisis de trombosis venosa de miembros inferiores. Practica cuestionada indicacin. Remover un filtro temporal es mandatorio porque parte del dispositivo sale del sitio de insercin. Esto puede ser problemtico si el perodo de implantacin mximo del dispositivo se alcanza antes que el nivel de anticoagulacin se haya alcanzado con xito. Estos factores, sumados a las potenciales complicaciones en el sitio de insercin (infeccin, sangrado, etc.), limitan la utilizacin de la mayora de los filtros temporales disponibles. Otro hecho a tener en cuenta es la migracin del dispositivo. (13) Los filtros llamados recuperables aparentan ofrecer un amplio rango de aplicaciones clnicas. Pueden ser removidos, con alto porcentaje de xito (98%). Dejados segn la evolucin clnica o bien no se haya alcanzado el nivel de anticoagulacin deseado. Su limitacin es el periodo mximo desde su implantacin para su extraccin, recomendado inicialmente en 15 das. En la actualidad, hay experiencias que extiende este plazo a 134 das, con alto xito de recuperacin (91%). (18) Contraindicaciones Las nicas contraindicaciones absolutas de insercin de filtro son: la trombosis de vena cava inferior y la incapacidad de acceso a vena cava inferior. Debido a la falta de datos de su evolucin al cabo de varias dcadas, es mejor evitar poner filtros en pacientes juveniles.

Tipos de Filtros Varios son los atributos que se han reconocido como deseables en los filtros (Tabla 1). Se han desarrollado nuevos dispositivos, mejorando diversaos aspectos,, pero an no se ha conseguido un diseo ideal. Ciertos rasgos son ms importantes que otros. Aquellos importantes incluyen: facilidad de insercin y la habilidad para capturar mbolos manteniendo la permeabilidad de la vena cava y su fijacin segura dentro de la cava. Pero ciertos atributos parecen ser incompatibles: la fijacin segura hace la recolocacin o recuperacin difcil. Por consiguiente, en ciertos casos, las prioridades del atributo dependern de la situacin clnica. Las caractersticas de la performance a largo plazo de un filtro, son particularmente importantes, en pacientes que son considerados para insercin profilctica de un filtro. A pesar del uso extendido de estos dispositivos, ningn estudio clnico prospectivo, ha evaluado en comparacin directa la efectividad y complicaciones asociadas con diferentes tipos de filtro. Sin embargo hay un gran nmero de series de casos histricos, que describen las consecuencias inmediatas y a largo plazo de la filtracin de vena cava. Pero la comparacin de estos estudios es ms que compleja dada la variacin, no slo en los mtodos usados (las poblaciones estudiadas, criterio de la evaluacin, tratamientos asociados), sino tambin en la calidad y duracin de estos estudios. Debido a lo antedicho no es posible comparar varios diseos de filtros. (5)

Recurrencia Podemos definirla como la aparicin de un nuevo TEP, luego de colocado el filtro. (10) Y es un error de concepto, suponer su inexistencia, ya que un embolo puede emerger de lugares atpicos, como ser miembros superiores, aurcula derecha, dispositivos venosos centrales. Incluso, a pesar del filtro, puede existir embolismo a travs del mismo, ya que su diseo esta enfocado al atrapamiento de mbolos grandes. Por ende mbolos pequeos pueden pasar. Adems el filtro per se puede generar la formacin de trombos. Su frecuencia reportada oscila entre 0.5-6 %. Complicaciones A pesar de que cada filtro actualmente disponible se ha estudiado extensamente como parte del proceso de aprobacin, pocos estudios comparativos han evaluado los filtros entre si y los pocos disponibles han sido anlisis retrospectivos. Las tasas de complicaciones reportadas son altamente variables, lo cual no puede atribuirse a diferencias reales entre los diferentes filtros. El reporte de las complicaciones, est limitado por la escasa poblacin de los estudios y la elevada prdida de pacientes en el seguimiento. Incluso son dependientes de las caracteristicas de la muestra, una sola complicacin puede causar una proporcin exagerada en un volumen pequeo de pacientes. Por lo tanto deben considerarse a estos dispositivos como un grupo. La mayora de las publicaciones refiere eventos adversos que ocurren con el uso a largo plazo de tales dispositivos, incluso embolismo pulmonar recurrente y trombosis del sitio de acceso. (Tabla 3) Es importante destacar que la inmensa mayora de las complicaciones son de naturaleza menor. La muerte u otra complicacin grave durante la insercin del filtro es un evento poco frecuente. Pero, ciertas complicaciones raras pueden tornarse severas; por ejemplo, migracin del filtro al corazn, perforacin de vena cava y trombosis de vena cava. Una complicacin raramente informada de los filtros incluye las fracturas del filtro (1%), atrapamiento del alambre de gua durante las inserciones de vas centrales a ciegas, embolia area, embolia paradjica, y fstulas arteriovenosas.

Tabla 3 Complicaciones reportadas con el Uso de Filtros de vena cava (5) COMPLICACIONES (%) Embolismo pulmonar Embolismo pulmonar fatal Muerte ligada a la insercin de un filtro Complicaciones de la insercin * Trombosis del sitio de acceso venoso Migracin del filtro Perforacin de vena cava Obstruccin de vena cava Insuficiencia venosa Fractura del filtro Atrapamiento del alambre de la gua 25 0.7 0.12 411 228 369 924 630 559 1 1

* Las complicaciones de la insercin incluyen las complicaciones de sitio de puncin como sangrado, infeccin, neumotrax, parlisis de cuerdas vocales, stroke, complicaciones de sistema de liberacin; embolia area; y mal posicin del filtro, inclinando, o apertura incompleta. La perforacin de vena cava que puede ocurrir inmediatamente, pero normalmente es una secuela tarda. Ms frecuentemente, los pacientes son asintomticos a las penetraciones; sin embargo, los eventos se han sido descritos como penetracin de estructura del filtro a intestino delgado, aorta, y ganglios simpticos.

La mayora de los reportes de tasa de insuficiencia venosa es del 10%. Cuando los estudios son por perodos ms largos (6 aos), ms de 58.8% de pacientes poseen signos clnicos de insuficiencia venosa. Los datos son algo polmicos porque casi el 30%45% de pacientes tratados con terapia de anticoagulacin puede experimentar insuficiencia venosa en el seguimiento a 6 aos.

Bibliografa: 1- Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the tratament of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960; 1:1309-1312. 2- Mobin-Uddin K, McLean R, Bolooki H, et al. Caval interruption for prevention of pulmonary embolism: long-term results of a new method. Arch Surg 1969; 99:711-715. 3- Greenfield LJ, McCurdy JR, Brown PP, et al. A new intra-caval filter permitting continued flow and resolution of emboli. Surgery 1973; 73: 599 606. 4- Tadavarthy SM, Castaeda-Zuiga W, Salomonowitz E, et al. Kimaray-geenfield vena cava filter:percutaneous introduction. Radiology 1984; 151: 525-526. 5- Kinney TB. Update on inferior vena cava filter. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14:425-440. 6- Ansell J. Vena cava filter: Do we know all that we need to know?. Circulation 2005; 112:298-299. 7- Wood KE. Major pulmonary embolism. Chest 2002; 121:877-905. 8- Decousus H, Leizorovicz A, Parent F,Page Y, Tardy B, Girard P. A clinical trial of vena cava filter in the prevention of pulmonary embolism in patients with prximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998; 338:409-415. 9- Torbiscki A. guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000; 21:1301-1336. 10- Grassi J C. Quality improvement guidelines for percutaneuos permanent inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S271-S275. 11- Mohan CR. Comparative efficacy and complocation of vena cava filter. J Vasc Surg 1995;21:235-246. 12- Ferris EJ. Percutaneus inferior vena cava filter: follow-up of seven designs in 320 patient. Radilogy 1993;188:851-856 13- Millward SF, Oliva VL, Bell SD, Valenti DA. Gunther Tulip retriavle vena cava filter from the registry of the Canadian Interventional Radiology Association. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:1053-1058 14- Saenz de la Calzada. Gua practica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en tromboembolismo e hipertensin pulmonar. Rev Esp Cardiologa 2001;54:194-210 15- Girard P, Stern JB, Parent F. Medical literature and vena cava filter. So far so weak. Chest 2002;122:963-967 16- The PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patient with permanent vena cava filter in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (prevention du risqu dembolie pulmonaire par interruption cave)randomized study. Circulation 2005;112:416-422 17- Ansell J. vena cava filter. Do we know that we need to know? Circulation 2005;112:298299 18- Stein PD,Alnas M Skaf E, Kayali F, Siddiqui T Olson RE, Patel K. Outcome and complications of retrivable inferior vena cava filters. Am J Cardiol. 2004;94:1090-1093