EDEMA Aumento patolgico del lquido intersticial.

El agua es el elemento ms abundante del organismo, alcanzando el 72% del peso corporal de una persona adulta. Se distribuye en agua intravascular -dentro de los vasos sanguneos y linfticos- y agua extravascular, esta ltima, a su vez, en agua intracelular -dentro de las clulasy agua extracelular, la que ocupa los intersticios y espacios entre los elementos celulares, el denominado espacio intersticial. Unos y otros compartimientos o cmaras estn separados por membranas semipermeables; el espacio intersticial est limitado, por una parte, por las membranas celulares y, por otra, por la membrana de los capilares sanguneos. A travs de tal espacio tienen lugar todos los intercambios entre la sangre y las clulas, con el aporte a stas del oxgeno y elementos nutritivos necesarios y, en direccin contraria, de las clulas a la sangre, de los productos de la actividad celular. El lquido intersticial tiene la misma composicin que el plasma sanguneo, excepto que carece casi totalmente de protenas ya que la membrana capilar es impermeable a ellas por tener molculas muy grandes. Por tanto, como el plasma tiene muchos solutos tales como electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio), sulfatos, fosfatos, carbonatos, aminocidos y otros cidos orgnicos, glucosa, urea, cido rico, etc., hay un continuo intercambio de agua y solutos entre los capilares y - el espacio intersticial. Filtracin y reabsorcin capilar. Este movimiento est regido por leyes fisicoqumicas, como demostr Starling en 1896, y se realiza a travs de los capilares de todo el organismo que tienen varios miles de metros cuadrados de superficie y unos 100.000 Km. de longitud. La sangre fluye por ellos desde las arterias a las venas, desde el sitio de ms presin al de menos. En el extremo del capilar ms prximo a las arterias la presin sangunea es de 32 mm. Hg., presin de empuje que sirve para ultrafiltrar el plasma hacia el espacio intersticial. A esta fuerza se opone otra de signo contrario, la presin onctica de las protenas que tiende a retener el agua alrededor de las molculas proteicas. Esta presin onctica es de unos 25 mm. Hg., fuerza contraria a la presin hidrosttica o sangunea, por lo que la presin eficaz de filtracin sera de unos 7 mm. Hg. En el espacio intersticial hay otras fuerzas similares aunque de poca magnitud y menor importancia. Segn avanza la sangre por los capilares las condiciones se van invirtiendo progresivamente, ya que la presin sangunea disminuye hasta alcanzar un valor aproximado de 12 mm. Hg. en su extremo venoso; al mismo tiempo, la presin onctica de las protenas aumenta al estar ms concentradas por la salida del lquido plasmtico; tambin la presin mecnica tisular es ms elevada. Por tales razones, al acercarse la sangre capilar a las venas la filtracin se va deteniendo y, por el contrario, se favorece la reabsorcin, es decir, la reentrada de lquido y solutos hacia la sangre. Por otra parte, hay que contar con la derivacin del lquido intersticial hacia los canalculos linfticos -drenaje linfticoque, en definitiva, lo llevan de nuevo a la sangre.

En situaciones normales estn equilibrados los factores de filtracin y de reabsorcin: se reabsorbe igual cantidad de lquido que se filtra. Pero surgen tambin en seguida las posibilidades de e. si estos mecanismos son alterados. Mecanismos fundamentales de la formacin de edemas. Son los siguientes: a) Aumento de la presin sangunea en el extremo arterial o venoso del capilar; b) disminucin de la presin onctica de la sangre; c) aumento de la presin onctica del intersticio; d) disminucin de la presin mecnica del intersticio; e) bloqueo o cierre de los canalculos linfticos; ) aumento de la permeabilidad capilar. Balance hdrico. Est representado por las entradas y salidas del agua. Los ingresos vienen dados por el agua bebida, la de los alimentos y la producida en el metabolismo. Las prdidas, por el sudor y transpiracin, pulmones, intestino y sobre todo la orina. Si este balance se desva hacia las prdidas se origina una deshidratacin; por el contrario, si predominan los ingresos o se reducen las salidas se da lugar a una hiperhidratacin. Los e. constituyen, como hemos dicho, una hiperhidratacin del espacio extracelular. Los mecanismos que regulan este balance son muy complejos; baste decir que dependen, principalmente, de la sensacin de la sed y del volumen de lquidos eliminados por la orina. La secrecin de la orina depende de muchos factores, pero en cuanto a la cantidad influyen primordialmente la aldosterona (hormona de la corteza suprarrenal) y la hormona antidiurtica (HAD), producida en el diencfalo y almacenada en la hipfisis posterior. Cuando la aldosterona se produce en exceso hay una retencin de sal en el organismo y al aumentar la concentracin de sodio en el mismo se origina una mayor presin osmtica. Esta hipersmosis estimula la produccin de HAD con lo que disminuye la eliminacin de agua por la orina, queda detenida en la sangre y los tejidos y aparece el e. Por el contrario, cuando hay dficit o ausencia de HAD se originan unas diuresis de hasta 25 1. al da, como en la diabetes inspida. De lo dicho se infiere que la ingesta de sal favorece la formacin de e. y que para contribuir a que disminuyan o desaparezcan hay que reducir o anular el aporte de sal. Clasificacin. Seguiremos la de Balcells Gorina, por considerarla muy sistemtica y completa: A. Factores edematgenos vasculares y tisulares. Se trata de circunstancias en las que estn alterados los mecanismos de filtracin y reabsorcin de lquidos. No intervienen, por lo menos en los estados iniciales, modificaciones en el balance hDrico del organismo. I. Hipertensin hidrosttica. a) Estasis venoso local: e. por varices y trombosis o flebitis venosa. b) Estasis venoso regional: 1) Comprensin o trombosis de vena cava superior: e. en brazos, hombros y cabeza (en esclavina). 2) Compresin o trombosis de vena cava inferior: e. en ambas extremidades inferiores. 3) Compresin o

trombosis de una vena femoral: e. en la extremidad correspondiente. 4) Compresin o trombosis de la vena porta: e. en la cavidad peritoneal (ascitis). 5) Estasis de las venas pulmonares: e. de pulmn. Se produce a consecuencia de lesiones cardiacas izquierdas (lo ms a menudo estenosis mitral). c) Estasis venosa general o insuficiencia cardiaca congestiva: El corazn, que est fracasando, no puede recibir la sangre que le llega por las venas cavas. En consecuencia, hay estasis y mayor presin en todo el sistema venoso. Inicialmente el e. se presenta en las partes distales, pies, tobillos, en las que el estasis es mayor, pues la sangre tiene que vencer la fuerza de la gravedad, pero en fases ms avanzadas se hace general. II. Disminucin de la presin onctica: Se produce en todas las circunstancias en que se reducen las protenas de la sangre. a) Dficit de aporte de protenas por alimentacin insuficiente: e. de hambre o de los mendigos. b) Dficit en la produccin de protenas por insuficiencia heptica. El hgado interviene en la fabricacin o sntesis de la albmina y otros materiales proteicos. c) Prdida de protenas: sndrome nefrtico: se eliminan protenas por la orina (albuminuria). Euteropata exudativa: se pierden protenas por el intestino. III. Alteraciones de la permeabilidad capilar. Cuando la membrana capilar se lesiona por la accin de muchas noxas, se facilita la salida de lquidos, y lo que es ms importante, de protenas, con lo que la presin onctica disminuye en la sangre y aumenta en el espacio intersticial. Situaciones de este tipo ocurren en las inflamaciones, en las quemaduras, en los estados alrgicos (urticaria, asma), en la falta de oxgeno (hipoxia), en algunas carencias vitamnicas, en las mordeduras de serpientes, etc. IV. Factores tisulares. a) Disminucin de la tensin tisular: estados caqucticos: mayor laxitud del tejido subcutneo, como en edad avanzada; prdida grande de peso. b) Aumento de la presin onctica intersticial: inflamaciones, filtracin de protenas, etc. V. Dificultades en el drenaje linftico: Obstruccin de los vasos linfticos como en la filariosis (infestacin con filarias: se trata de un nematoide que se fija en los conductos linfticos), en las inflamaciones y en las linfagitis, tumores, etc. B. Factores edematgenos generales. Son alteraciones en el balance de sal y de agua, con una retencin de ambos elementos y, por tanto, un aumento de todo el lquido extracelular, incluso del plasmtico. Puede ser consecuencia de los tres motivos siguientes:

I.Ingestin excesiva de sal: no suele tener significacin importante. Aparece en sujetos que ingieren ms de 20 gr. de sal al da, en nufragos que beben agua de mar o cuando se inyectan cantidades excesivas de suero fisiolgico. II. Dificultades en la eliminacin de agua y sal de causa renal: Muchas afecciones renales, como la glomerulonefritis aguda y crnica, nefroesclerosis, etc., condicionan la aparicin de e. por causa mecnica debido a la anulacin de muchos glomrulos. Otras afecciones vasculares renales pueden producir e. por la combinacin de varios mecanismos. III. Edemas de causa endocrina: En muchos de los trastornos antes citados se pueden producir intensos e. que dan lugar a una evidente reduccin del volumen plasmtico. Esto puede ocurrir en la insuficiencia cardiaca congestiva, en la cirrosis del hgado (e. asctico por hipertensin portal) y en el sndrome nefrtico (e. por albuminuria), como ejemplos tpicos. Tal hipovolemia reclama medidas compensadoras que traten de paliar el trastorno. A este fin es estimulada la corteza suprarrenal para que produzca ms aldosterona y se retenga sodio y agua (aldosteronismo secundario). La significacin teleolgica de estos mecanismos es la de aumentar el volumen plasmtico (ms agua), pero ello sobrepasa el fin propuesto y es iniciacin de un crculo vicioso. Tipos de edemas. a) Exudativos. Aquellos que tienen una cantidad de protenas superior al 3%. Son todos los inflamatorios y los que dependen de un aumento de la permeabilidad capilar. b) Trasudativos. Los que tienen protenas en concentracin inferior al 3%; son mucho ms frecuentes que los anteriores. Clnica. El e. visible es el del tejido subcutneo, en el que se aprecia una tumefaccin de la zona afecta y la presin del dedo deja una huella (fovea) que va desapareciendo lentamente. Sin embargo, el aumento del espacio intersticial se manifiesta igualmente en estructuras ms profundas y en vsceras que no resultan visibles. Para que el e. subcutneo pueda reconocerse, se necesita que haya un aumento del lquido intersticial superior al 30%. La intensidad de todos los e. puede seguirse con el peso diario de los enfermos o por procedimientos de laboratorio muy especializados. Pueden tener una distribucin local (un tobillo o pierna), regional (toda una extremidad o tronco) o general. Segn se agrave el trastorno, los e. pasan de ser locales a generales. Los trasudados edematgenos afectan a todas las estructuras, como hemos dicho, y pueden dar lugar a que se formen derrames en el peritoneo (ascitis), en la pleura, en el pericardio, en las articulaciones. Si los e. son unilaterales, la causa ser local. Si bilaterales o simtricos, la causa es general o regional, aunque no siempre. Si el e. es intenso y generalizado, se le denomina anasarca. Los e. inflamatorios, en contraste con los dems, son rojizos, dolorosos y calientes.

Tratamiento general. Lo ideal en todos los casos sera eliminar la causa o los mecanismos patognicos que los producen, pero ello no siempre es posible. Una medida genrica es la restriccin absoluta de sal en casos extremos, no slo en cuanto a la sal del condimento sino eliminando de la dieta todos aquellos alimentos que la contengan en grado importante (como el pan habitual, p. ej.). La restriccin exagerada del agua tiene menos importancia. Existe una amplia gama de diurticos, es decir, de preparados que aumentan la produccin de orina: los mercuriales, los derivados de las xantinas y las sustancias acidticas como el cloruro amnico. En los ltimos aos han surgido una serie de productos de sntesis qumica, muy eficaces, como la clorotiazida, la furosemida, el cido etacrnico, etc. Estos medicamentos producen una gran eliminacin de agua junto con sodio y potasio. A veces, las depleciones de estos elementos pueden ser perjudiciales por lo que estos diurticos no deben ser usados sin vigilancia mdica.