Abuso sexual Definiciones. Resulta de gran importancia, dada la relevancia del tema, precisar la terminologa que usaremos.

Dicha precisin se requiere por cuanto nos permite evitar la ambigedad que rodea a las distinciones de violacin, abuso sexual e incesto ( Araya y cols,1999). El abuso sexual incluye conductas sexuales tales como manoseo, actos obscenos o lascivos a un nio de menos de 14 aos, coito oral, sodoma, penetracin o introduccin e objetos extraos en el ano o genitales, violacin, incesto y explotacin sexual. Puede ser agudo o crnico( Araya y cols,1999). Se considera como abuso a toda participacin de un nio o adolescente en actividades sexuales que no est en condiciones de comprender, que son inapropiadas para su edad y para su desarrollo psicosexual, forzada, con violencia o seduccin o que trasgrede los tabes sociales. Todo abuso sexual, aunque sea sin violencia fsica, es una forma de maltrato psicolgico que tiene una alta probabilidad de producir daos en el desarrollo y la salud mental del nio, los que pueden expresarse en edades posteriores y ser de difcil tratamiento. Desde una visin mdica, se consigna la agresin sexual como un traumatismo genital, anal o bucal,

con resultado de lesiones fsicas y psquicas, inmediatas, mediatas o tardas ( Araya y cols,1999). La violacin consta bsicamente de dos elementos bsicos: el contacto genital directo entre el hombre y la mujer, y la violencia o el estado de fuerza que se ejerce sobre la vctima. Tambin se considera violacin el coito realizado con una mujer menor de doce aos o cuando esta est privada de razn( Araya y cols,1999). Los abusos deshonestos son actos sexuales que atentan contra la libertad sexual y el pudor de la vctima, ejecutados sobre otra persona de uno u otro sexo, principalmente nios, mediante violencia efectiva o presunta, con exclusin del coito ( Araya y cols,1999). El incesto se refiere a cualquier contacto sexual con alguien que puede ser considerado como una pareja sexual inapropiada debido a los lazos sanguneos o polticos que los vinculan. Esto incluye a las relaciones sexuales entre padres e hijos, abuelos, tos, y en Chile la relacin de los padrastros y sus hijastros, sean estas con violencia o sin ella ( Araya y cols,1999). Nuestro cdigo penal configura al delito de estupro o violacin como: el hecho de que un hombre tenga relaciones sexuales con una mujer menor de veinte aos ( sin experiencia sexual de ningn tipo), debiendo haber existido un engao por parte del sujeto para obtener consentimiento de la menor para realizar el acto ( Araya y cols,1999).

Asimismo, define a los abusos deshonestos, como agresiones sexuales sin llegar a la penetracin vaginal o violacin a hombres menores de edad. Sodoma, son relaciones sexuales entre dos varones con forzamiento por parte de uno de ellos. Epidemiologa. Resultados de algunos estudios realizados en diversos paises, sealan que entre 6.0 a 62 % de las nias y un3.0 a 31% de los nios a sufrido de abuso sexual. ( Araya y cols,1999). En 1992, la Direccin de Estudios Sociolgicos de la Universidad Catlica de Chile en una investigacin realizada para SERNAM, estima que en Chile se cometen alrededor de 20.000 delitos sexuales, denuncindose el hecho slo entre 15% a 20% denuncias. De 10 casos, 9 correspondera a mujeres, dndose el mayor porcentajes en vctimas entre 5 y 14 aos de edad. Ms del 70% de las agresiones son hechas por personas conocidas o familiares de la vctima. (SERNAM, 1992) El Centro de Atencin a Vctimas de Abuso Sexual (CAVAS) de la Polica de Investigaciones de Chile, realiz un anlisis de casos atendidos en el primer semestre de 1993, en los que el agresor era el padre o algn miembro del grupo familiar que viva con la vctima. En este estudio, se determin que el 82% de las vctimas eran mujeres y el 72,72% tenan una edad inferior a 15 aos. Agredidas en forma permanente result el 30,30%; espordica 30,30%, 3,03% en dos ocasiones y 24,24% slo en una ocasin. El 42,42% agredidas por aos; 12,12% por meses,12% por horas o das. Slo el 33,33%,

ratific denuncia al tribunal. En un tercio de la muestra, algn integrante del grupo familiar, ya habra sufrido una agresin sexual a lo largo de su vida. En un 84,84%, se llev a cabo en el domicilio compartido por el agresor y la vctima, 50% fue el padre, 21% el padrastro, 10% tos, los otros fueron 3% abuelo y 3% primo. (Escaff, 1986) La Unidad de Ginecologa Forense del Servicio Mdico Legal, en el ao 1994, seal que las edades ms frecuentes de las vctimas de agresiones sexuales son los grupos de 5 a 9 y de 10 a 14 aos. ( Araya y cols,1999). La brigada de Delitos sexuales de la Polica de Investigaciones de Chile reporta que aproximadamente el 60% de las mujeres que habitan poblaciones marginales han sufrido alguna agresin sexual a lo largo de su vida. Adems, el 70% de las agresiones son perpetradas por conocidos ( padre, padrastro, conviviente de la madre, abuelo, hermano, hermanastro, to, primo, etc). ( Araya y cols,1999). Estudios en E.E.U.U. muestran que el nmero de denuncias falsas alcanzan al 8%.( Araya y cols,1999). Segn informacin de SERNAM entre un 75% y un 80% de los casos de violencia sexual no llegan a ser denunciados. Se estima que esta cifra es mayor en el caso de nias menores de 18 aos. De acuerdo a los informes de peritaje mdico del Servicio Mdico Legal, las edades ms frecuentes de las vctimas de agresiones sexuales se ubican en los grupos de edad de 10 a 14 aos y, en segundo lugar, de 5 a 9 aos. El

100% de los casos de incesto denunciados afectan a nias menores de edad. Un estudio realizado en 1997 en el Servicio de Ginecologa Forense del Servicio Mdico Legal con 87 nios atendidos por abuso sexual, seala que es ms frecuente entre los 7 y 12 aos, principalmente en nias; en el 91% el abuso fue intrafamiliar, siendo el padre biolgico el responsable en el 35% de los casos; en el 65% de los casos, el nio o nia fue abusado en mltiples oportunidades antes de la denuncia. El exmen ginecolgico solo fue concluyente en demostrar abuso en el 4,5% de los casos. En Chile el abuso sexual contra nios menores de 18 aos constituye un delito. Por esto, las acciones legales, siempre estarn sujetos a un procedimiento penal y no civil. Indicadores de abuso sexual. - Fisicos.
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el nio usa ropa interior manchada, rota o con sangre. Enfermedades de transmisin sexual. Embarazo. Infeccin genital. Trauma fsico o irritacin del rea genital/ anal( especialmente si las explicaciones no existen o son inconsistentes).

Dolor durante la miccin o defecacin. Dificultad para caminar o sentarse debido al dolor genital o anal. Sntomas psicosomticos. Presencia de chupones o moretones en cuello, cara, genitales, glteos, lado interno de los muslos. ( Araya y cols,1999).

- Conductuales en nios.
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Conducta sexual en nios( conocimiento detallado e inapropiado, conducta sexual inapropiada, inusual o agresiva con amigos o con juguetes, masturbacin compulsiva, curiosidad sexual excesiva, conducta seductora y exhibicionista). Miedos y fobias inusuales a adultos, a salir a jugar, a la madre o al padre. Problemas escolares o cambio significativo del rendimiento escolar. Trastorno de la alimentacin. Conducta compulsiva evidente. Conducta inapropiada para la edad ( pseudomaduracin o conducta regresiva). Incapacidad para concentrarse. Trastornos del sueo.

Conductas violentas y agresivas. Demostraciones de una combinacin de violencia y sexualidad en los dibujos, juegos, lenguaje y trabajo escolar en general. Auto agresin y conductas de riesgo. Reacciones disociativas ( confusin, alucinaciones auditivas, cambios marcados de personalidad u olvido del episodio de abuso). ( Araya y cols,1999). conductuales en adolescentes. Prostitucin y promiscuidad. Excesiva preocupacin por homosexualidad( especialmente en varones). Aislamiento y depresin. Conducta excesivamente quejumbrosa. Mala higiene o bao excesivo. Mala relacin con los pares. Conducta desaptativas ( agresividad, fugas o delincuencia). Abuso de alcohol y drogas. Trastornos de la alimentacin. Problemas escolares Episodios micropsicticos y disociativos

Intentos de suicidio u otras conductas autodestructivas. Miedo repentino. No participar en deportes ni actividades sociales( Araya y cols,1999). Sndrome de estrs post-traumtico. Hiperactivacin fisiolgica. reexperiencia del evento traumtico. Evitacin de estmulos asociados con el evento traumtico Alteracin de los afectos, conciencia, percepcin de s mismo, del perpetrador, de la relacin con otros, del sistema de significados y de la humanidad en general-( Araya y cols,1999).

Pronstico de acuerdo a la forma del abuso.

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Edad de comienzo del abuso: los resultados son equvocos. Experiencias estresantes previas: asociadas a peor pronstico. Violencia fsica y coercin: : asociadas a peor pronstico. Duracin y naturaleza persistente del abuso: asociadas a peor pronstico.

Edad y relacin con el abusador: asociadas a peor pronstico aquellos abusados por padrastros. Eventos posteriores al abuso: : asociadas a peor pronstico aquellos casos en que la madre no les crea o la mala calidad de la relacin familiar ( Araya y cols,1999).

Tipos de abuso.
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Violacin infanto-juvenil.

Consisten por lo general en penetracin oral, anal o vaginal, en que las lesiones pueden ser producto del acto mismo o de la fuerza utilizada para asegurar la sumisin de la vctima. En el caso de violacin infantil se utiliza la seduccin y el engao o el rapto. ( Araya y cols,1999). Los adolescentes violados atraviesan por las siguientes etapas: durante el ataque aparece un estado cognitivo de sobrevivencia, apareciendo una disociacin, observando la situacin desde fuera. ( Araya y cols,1999). Luego viene la etapa de schock, de confusin y falta de resonancia afectiva. Luego viene la etapa de depresin, conducta autodestructiva o promiscua, pnico, ansiedad, trastornos de alimentacin y psicofisiolgicos, unidos a trastornos del estado del nimo. ( Araya y cols,1999). Luego viene una etapa de rabia intensa dirigida al violador, a otros hombres o a la sociedad en general. Por ltimo, se reelabora lo sucedido, superndose el trauma. ( Araya y cols,1999).
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Explotacin/ pornografa infantil.

Existen mltiples factores que inciden en que se desconozca la magnitud del problema. Entre estos se encuentran a que por lo general los padres desconocen este hecho. Por otro lado, el aumento de los jvenes y nios que abandonan el hogar, los cuales son especialmente vulnerable para la pornografa y/o prostitucin. Algunos padres utilizan a sus propios hijos para producir pornografa. ( Araya y cols,1999).
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Incesto.

Es la forma ms oculta de maltrato infantil. En la mayora de los casos es el padre u otro hombre que acta como tal de la conducta, siendo las nias las vctimas ms frecuentes. El incesto va acompaado de coercin sexual que provoca sentimientos de culpa y miedo. El nio termina creyendo que el es el culpable por tentar al abusador. ( Araya y cols,1999). La madre presenta caractersticas-tipo: insegura, con baja autoestima, sumisa y temerosa probable vctima de abuso sexual infantil. ( Araya y cols,1999). El perpetrador es un sujeto con baja autoestima, inseguro, que ha experimentado algn tipo de abuso en la infancia. ( Araya y cols,1999). Pronstico: En los casos en que se ha utilizado fuerza y coercin tienen ms consecuencias negativas a largo y corto plazo, que aquellas que no lo han utilizado. ( Araya y cols,1999). Efectos del abuso sexual infantil.

_ Efectos sexualizadores: el aumento de las actividades sexuales, tanto durante la niez y adultez, es una de las respuestas ms especficas al abuso sexual. Se manifiesta una tendencia a iniciar contacto sexual con otras personas, o nios que se involucran en juegos sexuales con otros. ( Araya y cols,1999). Los nios que sufren abuso sexual muestran confusin y ansiedad respecto a su identidad sexual. Temen que su imperfecta resistencia al abuso signifique orientacin sexual. ( Araya y cols,1999). _Efectos emocionales: en muchos estudios se describen sentimientos de culpa y responsabilidad en la vctima, principalmente en nios mayores, debido a que crean que se encontraban capacitados para haberlo evitado, ms an si tuvieron alguna respuesta fsica o disfrutaron de la mayor atencin y ternura. Se describe una sensacin de perdida o aislamiento del medio. Inclusive la victimizacin podra dificultar las relaciones de confianza con el sexo opuesto( Araya y cols,1999).. _ Animo depresivo: se da asociado con rabia, dirigida al abusador, hacia la familia o hacia los servicios sociales, y se expresa a travs de una sensacin de desesperanza acompaada de ira. Los nios abusados generalmente sienten rabia contra su padre, pero las nias se enojan con su madre, tienen una autoimagen baja relacionada con la imagen del cuerpo y la relacin con los padres y presentan fatiga, alteracin del sueo y el apetito y preocupaciones generales de salud. ( Araya y cols,1999).

_Efectos ansiosos: Se evidencian pesadillas, quejas somticas y temor aumentado, asociado a recuerdos rpidos de la experiencia de abuso o del contexto en que este ocurri. Estudios realizados por diversos autores demuestran la relacin entre abuso infantil y trastornos fbicos en mujeres, autoestima, sexualidad y satisfaccin marital y regularizacin de animo. En hombres se encuentra una mayor prevalencia de depresin, sentimientos suicidas, baja autoestima y trastornos de la ansiedad. ( Araya y cols,1999). _Efectos conductuales: en nios se manifiesta el desarrollo de conductas agresivas como matonaje, actos antisociales y desobediencia crnica. En las nias se encuentran conductas autodestructivas como actividades suicidas o respuestas anorxicas. ( Araya y cols,1999). Tratamiento del abuso sexual. _Terapia individual para adolescentes. Es bastante difcil intervenir en esta etapa por cuanto el paciente tiende a negar el hecho o bien recibe mal la intervencin de otros debido a que confa en su propia capacidad para superarlo( esto porque al superar el abuso sexual los limites personales, el adolescente siente una perdida de control sobre el medio, lo que produce una fragmentacin de la identidad y una prdida de la identidad psicolgica, por lo que intenta ejercer un control por s mismo), por lo que es importante no parecer intrusivo y proteger el vnculo terpeutico. ( Araya y cols,1999). Se debe buscar:

Que el adolescente recupere la seguridad psicolgica y fsica, esto se puede lograr sacndolo de la situacin abusiva o ayudndole a que tome control de su propio cuerpo. Se requiere de un vnculo seguro, protegido y de compromiso. Ayudar al adolescente a externalizar el problema, a diferenciarse l y su identidad de lo que ha sucedido, ayudarlo a expresar e identificar lo que est sintiendo, de las emociones asociadas a la situacin traumtica (miedo, impotencia, culpa o responsabilidad). Se relata la situacin hasta que el joven lo narra sin compromiso afectivo. Identificando en el otro el responsable, el malo. Lo importante es que el paciente sienta que l es el experto y el terapeuta solo lo ayuda en su proceso de cambio. En el caso de incesto, es necesario ayudar al adolescente a entender los patrones interaccionales que facilitaron la consecucin del abuso y a que se mantuviera en secreto. Ayudar al paciente a restablecer los vnculos que fueron daados y fortalecer una adecuada reinsercin social, poniendo nfasis en su capacidad de autoproteccin. ( Araya y cols,1999).

_Terapia individual para nios. Como en esta terapia son los padres lo que lo llevan, es importante explicarles paso por paso lo que se realizara en la terapia, no cuestionarios y darles un espacio para responder a las preguntas, dudas y preocupaciones, as como entregarles la orientacin necesaria para que

reciban el apoyo teraputico necesario. ( Araya y cols,1999). Al relacionarse con el nio el terapeuta debe tener presente la etapa del desarrollo por la cual atraviesa este, considerando sus herramientas cognitivas. Esto es importante porque se requiere que los nios puedan relatar lo sucedido, para lo cual puede servir contarles historias de nios hipotticos, utilizando materiales didcticos. Es importante no perder nunca de vista que se deben respetar los tiempos del nio, y sus necesidades, adems de intentar aclarar lo que se le ha dicho al nio por parte de los adultos o de sus pares. ( Araya y cols,1999). Es comn que los nios pasen por un periodo regresivo durante la terapia, punto que debe ser aclarado por el terapeuta a los padres para que no lo interpreten como un empeoramiento de la sintomatologia. ( Araya y cols,1999). Como el nio va reproduciendo lo sucedido de acuerdo a las distintas etapas del ciclo evolutivo, el nio va a requerir ayuda en esta reelaboracin en cada etapa, especialmente durante la prepubertad, en que ocurre la desorganizacin de la identidad. ( Araya y cols,1999). La terapia cognitivo-conductual plantea que se debe considerar el tratamiento en conjunto con los procesos cognitivos y emocionales asociados al abuso. Con relacin a los aspectos emocionales, es necesario identificar los estmulos que evocan la situacin abusiva. Para manejar el miedo y ansiedad asociados, se debe relatar en un ambiente seguro y protegido. Se utilizan tcnicas de relajacin, de control e la respiracin,

desensibilizacin sistemtica, detencin del pensamiento, autoinstrucciones tranquilizadoras, reestructuracin cognitiva y role-playing. ( Araya y cols,1999). Es necesario entrenar a los nios para que logre visualizar la responsabilidad del perpetrador. Hay que trabajar los temas relacionados a lmites personales, manejo de estrs y competencia, adems de conductas de autoproteccin, disminuyendo as la vulnerabilidad del nio a otro ataque. ( Araya y cols,1999). Los silencios en la terapia estn contraindicados ya que ellos evocan la situacin de secreto. ( Araya y cols,1999). Terapia grupal para nios y nias vctimas de abuso sexual e incesto. A travs del tratamiento de nias y nios vctimas de abuso, se ha acumulado gran cantidad de conocimiento que ha apoyado que la terapia de grupo es el mtodo de intervencin ms efectivo en el tratamiento de este tipo de vctimas (Zarate, 1998). La psicoterapia grupal para nios se caracteriza por emplear tcnicas participativas y de juegos como medios fundamentales en el proceso de crecimiento personal de cada nio. stas tcnicas permiten desarrollar una adecuada expresin de la experiencia abusiva, fomentando en los nios compartir con los dems sus sentimientos y aprender nuevas reacciones emocionales y habilidades conductuales. Las dinmicas tienen por objeto animar y cohesionar a los participantes creando un ambiente clido y confiable de aceptacin y respeto para cada uno de los integrantes (Zarate, 1998).

Las estrategias de intervencin estn enfocadas a reducir el impacto psicolgico consecuencia del trauma del abuso sexual. stas intervenciones estn dirigidas a modificar tres componentes bsicos: el elemento afectivo, elemento cognitivo, y el elemento conductual (Zarate, 1998). El tratamiento de nios vctimas de abuso est enfocado en la evaluacin de la experiencia del abuso sexual en trminos de cuatro dinmicas traumatizantes. Estas son: la estigmatizacin, impotencia, traicin y sexualizacin traumtica. Estas dinmicas afectan la orientacin cognitiva y emocional del nio en su relacin con el mundo, creando un comportamiento disfuncional al distorsionar el autoconcepto del nio, la visin de su mundo y de sus capacidades afectivas (Zarate, 1998). Etapas del tratamiento El tratamiento se divide en cuatro etapas distintas, cada una de las cuales esta destinada a lograr determinados objetivos fijados en funcin de la dinmica traumatizante que se quiere eliminar. Estas etapas son las siguientes: Etapa I: Compartir experiencias. Etapa II: Sentirse poderoso. Etapa III: Respetar su cuerpo Etapa IV: Desarrollo adecuado a la confianza. La meta general del tratamiento es romper con las dinmicas causantes del trauma, de modo que al concluir cada nio pueda decirse a s mismo: Yo estoy bien (etapa I), Puedo cuidar de m mismo (etapa II), Mi

cuerpo est bien pero solo es una parte de mi ser (etapa III), Los dems estn bien (etapa IV) (Zarate, 1998). La aplicacin del tratamiento se desarrolla en doce sesiones grupales. Es necesario realizar previamente sesiones individuales con el nio y con el adulto responsable del menor. Estas sesiones previas tienen como objetivo establecer una relacin de apoyo con el nio, conocer sus madres y obtener la historia del abuso. Es preferible incluir a las madres en los grupos, ya que muchas de ellas tambin presentan secuelas derivadas del hecho de encontrarse asustadas por no hacer lo que deben y preocupadas por el dao que puede haber recibido el nio. Deben ser incluidas en algunas sesiones de modo que a travs del refuerzo del vnculo madre e hijo participen activamente en el progreso del nio (Zarate, 1998). Es conveniente obtener informacin de la escuela a la que asiste el nio, para as contar con el apoyo de todos los que tienen contacto con l. De este modo se facilita la comprensin de quienes rodean al nio de que es una vctima, que cuenta con la capacidad de enfrentar su problema (Zarate, 1998). En cuanto al desarrollo del tratamiento, el tiempo empleado para cada etapa se puede modificar de manera tal que el tratamiento se encuentre adaptado a la edad y el grado escolar del nio. Asimismo los encargados de la intervencin tienen la posibilidad de ir flexibilizando las diversas etapas de la intervencin de acuerdo a su propio criterio, implementando tcnicas que consideren ms efectivas de acuerdo a las circunstancias y el momento (Zarate, 1998).

Para la implementacin del tratamiento se utilizan fichas de registro para cada nio miembro del grupo, registro que ha de efectuarse durante el transcurso de toda la terapia, desde su inicio hasta el final. Estas fichas tienen una gran utilidad, ya que permiten observar la direccin del trabajo de quienes asisten al tratamiento del nio, concediendo la oportunidad de modificar las intervenciones cuando sea necesario y permitiendo evitar errores y omisiones (Zarate, 1998). Estas fichas de registro se completan con datos tiles sobre el proceso teraputico, la sesin grupal y la evaluacin final.
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Ficha global proceso teraputico:

Esta ficha de registro contiene el motivo de consulta, comentarios u observaciones sobre el nio que sean tiles para las intervenciones, y el registro de las actitudes y opiniones de las personas significativas del nio. Tambin se incluye informacin sobre las primeras intervenciones grupales y sobre la modalidad de accin o estrategia que se implementar para el logro de los objetivos propuestos, incluyendo datos sobre los tipos de estrategia que se deben evitar en el caso particular por no concordar con la meta preestablecida (Zarate, 1998).
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Ficha de sesin grupal:

Se incluyen datos acerca de respuestas del nio a la intervencin anterior, complementndolos con informacin sobre comentarios hechos sobre el cambio. Tambin se debe registrar el clima de la sesin, es decir la tonalidad de la interaccin entre la facilitadora y el nio, junto con el

grado de disposicin del nio para participar en las intervenciones. Tambin se incluye como dato importante el eje temtico de la sesin, es decir, el tema especfico que se habl durante la sesin, junto con el registro de las intervenciones realizadas y el clima de cierre (Zarate, 1998).
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Ficha de evaluacin final:

Incluye el registro de cambios, es decir informacin sobre cmo se siente y percibe el nio al final del proceso. Adems se exploran aspectos como las reas de conducta que abarc el cambio, frente a quines se modific, y a travs de que comportamientos se muestra el cambio logrado y las emociones involucradas en la visin del problema. Tambin se incluye informacin sobre el nmero de sesiones, sobre el fin del tratamiento y sobre el seguimiento post-terapia (Zarate, 1998). Organizacin del grupo El grupo teraputico funciona durante todo el ao escolar, inicindose un nuevo grupo cada tres meses. Es preferible que cada grupo cuente con dos facilitadoras. Los integrantes del grupo deben ser nios de la misma edad y grado escolar. No se recomiendan grupos mixtos, debido a que los procesos de socializacin inciden de forma distinta en el proceso de cambio teraputico. Tambin se recomienda que dentro del mismo grupo no se incluyan hermanos, o bien nios que hayan tenido algn grado de relacin anterior como vecinos, conocidos o compaeros de colegio (Zarate, 1998).

En grupos de nios menores de ocho aos se deben incluir como mximo seis miembros, y tratndose de grupos nios mayores, se deben incluir a lo ms ocho (Zarate, 1998). El grupo tendr doce sesiones de tratamiento, realizndose una a la semana con una duracin de una hora para los pequeos y de noventa minutos para los mayores. Idealmente las sesiones deben realizarse en salas grandes y confortables, implementadas con los materiales adecuados para el trabajo grupal (Zarate, 1998). En cada sesin se debe destinar un tiempo de refrigerio, en los cuales se irn turnando los nios para repartirlos. Esto es una buena tcnica para reforzar la colaboracin y expresar cuidado entre los participantes (Zarate, 1998). Por ltimo es crucial que las facilitadoras estn familiarizadas con la gua antes de dar inicio al grupo (Zarate, 1998). ASPECTOS TCNICOS DE TERAPIAS GRUPALES. Gua para nias (7-10 aos) - N Sesiones grupales: 12 - Se realizan sesiones individuales previas incluyendo a las madres en algunas, utilizando tcnicas participativas, con el fin de disminuir el impacto psicolgico negativo producto del abuso en los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales.

- Se evala la experiencia en la estigmatizacin, impotencia, traicin y sexualizacin traumticas.

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Las etapas del tratamiento son: Compartir experiencias, Sentirse poderoso, Respetar su cuerpo, - desarrollo de la confianza.

- Fichas de registro para el proceso teraputico grupal: I.- F. global del proceso: Motivo de consulta, Observaciones, Actitudes de personas significativas, Primera intervencin grupal, Estrategia a seguir. II.- F. de sesin grupal: Respuesta a intervencin anterior, Observaciones, Clima, Eje temtico, Intervencin, Clima de cierre, Planificacin. III.- F. De evaluacin final: Registro de cambios, N de sesiones, Fin de tratamiento, Seguimiento posterapia. Aspectos clave del tratamiento & Facilidad para trabajar con nios & Capacitacin previa & Familiaridad con los indicadores de abuso sexual & Interpretar las claves verbales y no verbales & Utilizar el juego como lenguaje de comunicacin & Revisin previa de los propios prejuicios y sentimientos hacia las vctimas de abuso sexual. Estrategia para entrevista

- Demuestre inters por el menos - Haga preguntas a travs de una actividad y escuche atentamente la respuesta - Conteste las preguntas del nio con claridad y sinceridad - Haga comentarios que validen los sentimientos del nio Reglas del grupo stas estn dirigidas a favorecer la seguridad, confidencialidad y respeto entre los participantes. Las reglas establecen un sistema y crean un ambiente privado y de respeto mutuo, teniendo como finalidad ltima proporcionar lmites dentro de los cuales se efecte la terapia grupal (Zarate, 1998). Una forma de hacer que las leyes sean respetadas, es la de proporcionar instancias en las que los nios opinen acerca de stas y participen en su creacin. Adems se debe permitir la discusin y el debate entre los nios acerca de transgredir las normas. Una tcnica til para fomentar esto, consiste en hacer que un nio escriba las reglas en una hoja de papel y la pongan en un lugar visible para que todos la lean (Zarate, 1998). El grupo opina sobre las que aumenten la seguridad, confidencialidad y respeto mutuo. Se discute el incumplimiento de una regla. Se escriben y usan en cada sesin. Se sugiere:

Contrato de responsabilidad entre facilitadoras y el adulto responsable de la nia/o. Que cada nia/o tenga su material de trabajo en un lugar seguro. (sentido de pertenencia, autocontrol)

Procedimiento Cada una de las cuatros etapas de la terapia se desarrollarn en tres sesiones aproximadamente, pudiendo variarse este nmero segn sean las necesidades del grupo (Zarate, 1998). Cada etapa cuenta con sus objetivos, actividades y materiales, registrndose en fichas especficas. Etapa I: Compartir experiencias. En esta etapa la dinmica traumatizante a tratar es la Estigmatizacin, la que comprenden todas las connotaciones negativas relacionadas con el abuso, dentro de las cuales se incluyen sentimientos de maldad, culpabilidad y vergenza, y secuelas de la victimizacin como la baja autoestima y el sentirse diferente a los dems. El objetivo de esta primera etapa va dirigido a romper el secreto y expresarlo al grupo de modo que el nio se sienta aliviado de sentirse diferente, y as eliminar el estigma y la culpa. Hablar sobre el abuso y sobre los sentimientos acerca del mismo, aprender que el abusador es el nico responsable a su condicin y a valorizarse a s mismo en cuanto a sus capacidades y limitaciones (Zarate, 1998). Etapa II: Sentirse poderosa

El factor traumatizante a tratar en esta etapa es la impotencia, o lo que se conoce como perdida de poder, que consiste en el proceso en el cual priman sentimientos de ansiedad y miedo en el nio, debido a la invasin de su espacio corporal por parte del abusador. El nio se siente vulnerable y se autopercibe como vctima, y tiene la sensacin de ser incapaz de hacer que otras personas le crean (Zarate, 1998). Los objetivos a cumplir en esta etapa estn dirigidos a romper las dinmicas traumatizantes de impotencia a travs de la expresin de la ira y clera que siente, y de la identificacin de los mtodos coercitivos a los que son expuestas. Es tambin importante que en esta etapa aprendan a autoprotegerse, a ser capaz de elegir y responsabilizarse de las propias acciones, a ser hbil en la resolucin de problemas y reconocer y experimentar un sentido de poder adecuado a su edad (Zarate, 1998). Etapa III: Respetar su cuerpo En esta etapa se considera la sexualizacin traumtica el factor causante del trauma. Como consecuencia de la sexualizacin traumtica se evidencian preocupaciones sexuales y conducta sexual repetitiva, como la masturbacin y el juego sexual compulsivo. Tambin muestran conocimientos e intereses no apropiados para la edad. En el caso de los nios, estos se vuelven agresivos sexualmente y victimizan a sus compaeros o nios ms pequeos. La diferencia en las secuelas entre nios y nias vctimas de abuso se debe a las diferentes pautas de socializacin a las que son

sometidos, que favorecen la sumisin en las nias y la agresin en los nios (Zarate, 1998). El abuso sexual acarrea como consecuencia confusin sobre la identidad sexual, y sobre normas y estndares sexuales. En el caso de las nias, suelen asociar el contacto sexual con sentimientos de repulsin, miedo, enojo, culpa, impotencia, que pueden contaminar las futuras experiencias sexuales. A esto se acompaa sentimientos de aversin a toda clase de sexo e intimidad (Zarate, 1998). Los objetivos a tratar en esta etapa se dirigen a contrarrestar los factores causantes de la sexualizacin con el respeto y aprecio del propio cuerpo, a travs de la adquisicin de una imagen positiva del propio cuerpo, del aprendizaje de las conductas apropiadas a la edad y de medios de ejercer poder no mediatizadas por el sexo, junto con la valoracin del gnero femenino y masculino sin estereotipos (Zarate, 1998). Etapa IV: Desarrollo adecuado de la confianza El factor causante del trauma en esta etapa es la traicin. Los efectos de este factor se manifiestan en sentimientos de ambivalencia, confusin, dolor y depresin, como consecuencia de la prdida de alguien en quien se confiaba. Adems se evidencian sentimientos confusos que dificultan una relacin cercana e ntima con otros; o por el contrario, manifestar confianza excesiva acompaado de sentimientos de enojo hacia la madre o padre no abusador por no protegerla (Zarate, 1998).

Los objetivos de la intervencin en esta etapa se dirigen a romper las secuelas de la traicin a travs del desarrollo de la confianza, y del aliento para adquirir confianza adecuada. Tambin se fomenta la expresin de la clera y la aceptacin de sentimientos ambivalentes (Zarate, 1998). _ Tratamiento familiar del incesto. En este tratamiento se han descrito tres fases: 1.- Fase de revelacin. Se debe evaluar el impacto del abuso en el nio, la capacidad de proteccin del padre no abusivo, el riesgo de que se repita el abuso, necesidad de proteccin legal y cuidado del menor, as como de la denuncia del abusador., con quien va a vivir el menor y el funcionamiento familiar (dinmicas familiares y tipos de abuso presentes en al familia). Es vital en esta etapa romper los patrones interaccionales que han permitido el abuso y el silencio. Un aspecto muy importante es el reconocimiento del abusador, pero es un hecho que rara vez ocurre. Se debe ayudar al nio a relatar lo sucedido, lo que se facilitara si ocurre en presencia del denunciante. ( Araya y cols,1999). 2.- Fase de conciencia y evaluacin (crisis familiar). En esta etapa se tratan los efectos del abuso a nivel cognitivo, emocional y conductual. A mbito familiar, es necesario mantener la crisis para que el sistema no se reorganice en torno al abuso, y la minimizacin de lo

acaecido. Se busca la reestructuracin familiar. ( Araya y cols,1999). Se debe trabajar con los miembros de la familia por separado. El apoyo de la madre es muy importante, por lo que sera til recurrir a terapias madre-hijo y a terapias grupales para la madre, debido a que el padre abusador intenta separar a la madre y a la vctima, debilitando los lazos, que finalmente se rompen al producirse la revelacin. Los hermanos tambin pueden necesitar apoyo psicoterapeutico para revelar su propio abuso o para enfrentar la crisis familiar. Se debe evaluar la peligrosidad del perpetrador para evaluar en que contexto se le brindara tratamiento. Este se centra en que asuma su responsabilidad, empatice con la vctima y comprenda el ciclo de abuso. ( Araya y cols,1999). 3.- Fase de reestructuracin, rehabilitacin y reparacin. En esta fase se debe reiniciar los contactos con el padre a fin de restablecer los vnculos familiares, siempre que sea una creencia tanto familiar como terapeutica, de que esto es lo mejor para el nio. Se promueve el desarrollo de habilidades de comunicacin entre los miembros de la familia y de manejo de estrs y de conflictos interpersonales. ( Araya y cols,1999). Esta fase se puede complementar con ritos destinados a reparacin de la victima y perdn de los adultos, u otros medios que atestiguen el cambio efectuado. ( Araya y cols,1999).

Cuando no es posible la reunificacin de la familia o el nio no puede vivir con esta, se recomienda la adopcin o la ubicacin del nio con una familia sustituta. INTERVENCIN TERAPEUTICA. GRUPOS. Los grupos ofrecen ventajas en la ayuda de los nios abusados sexualmente, sus familias y los abusadores, esto se relaciona con las caractersticas de ellos; el aspecto colectivo (el secreto y la vergenza que as se ven mitigados). Adems el hecho de compartir tiempo con otros nios y/o adultos que han pasado por lo mismo les ofrece un cierto alivio emocional. y Grupo de Nios: Estos ofrecen una oportunidad para que los nios se abran y se sientan entendidos. Existen muchas variables que influencian la organizacin de estos grupos. Primero se deben considerar las variaciones de los mismos nios, por ejemplo hay que considerar que los nios que conforman un grupo pueden vivir de diferentes maneras; en su casa con ambos padres, con la pura madre, en un hogar, etc. Segundo, la etapa del proceso judicial que estn viviendo, la naturaleza del abuso y la relacin entre el nio y el abusador. Se debe considerar tambin el contenido y la estructura del grupo. En definitiva las variables generales que deben definirse en un grupo de trabajo con nios abusados son:
y

Lder del grupo: Manejar un grupo de nios abusados sexualmente es muy estresante, por lo tanto los lideres requieren de una instancia para compartir sus sentimientos, para planificar lo que se realizara en el

grupo. Es por esto que se deben de tener dos lideres por grupo, los cuales deben de tener alguna experiencia previa con el trabajo con nios. El sexo de los lideres depende del sexo de los nios que conformen el grupo, en grupos mixtos es importante que al menos uno de los lideres sea mujer, ya que el recuerdo de que un hombre sea abusador crea disturbios y dificultades para el nio. La presencia de un hombre es particularmente favorable en los grupos de nios, ya que as stos se pueden identificar con un hombre no abusador. El punto de lo anterior es que no se presente una pareja heterosexual como nica opcin. Finalmente una buena relacin de trabajo entre ellos es crucial, ya que la sola idea de la separacin es a veces, aunque inconscientemente, muy negativa por que lleva al nio a cree que el grupo no le servir de nada. - La estructura del grupo: Lo mejor es que el grupo no tenga ms de 8 nios y no menos de 5, adems hay que considerar que los nios se unen mejor con nios que se encuentren de acuerdo a su edad y madurez, por lo tanto se proponen grupos segn las edades ( 4-6, 7-9, 10-13, 14-16, 16-18.), los grupos de un solo sexo son ms acordes para nios pequeos, ya que esto les ayuda a abrirse y contar sus experiencias, otro punto es que se incluyan en el grupo nios de distintas etnias y que hayan sufrido diferentes tipos de abuso. En cuanto al tiempo, lo mejor es que los grupos se renan una vez a la semana, por periodos de entre 45 a 60 minutos y lo mejor sera que no entorpecieran las actividades cotidianas de los nios. Otro punto a considerar es el nmero de sesiones, ya que estas deben ser suficientes para que el nio entienda el

problema, pero no tantas, para que el nio no se victmize, por lo tanto en nios pequeos se aconsejan 8 sesiones y para los nios mayores se habla de que en algunas ocasiones pueden tardar meses en recuperarse.
y

Formato de trabajo: estructurado, no estructurado, mixto.

- Agenda y contenido de la sesiones individuales, metas: Las metas se dirigen a cuatro diferentes categoras: y Trabajo: se refiere a lo que se quiere lograr a futuro con el nio, por ejemplo que un nio solitario comience a relacionarse con los dems. y Experiencia: Particularmente se refiere a que los nios conozcan a otros que han pasado por experiencias similares. El soporte mutuo que se da y recibe de los otros cuando se cuenta la experiencia y se escucha es muy bueno y le ayuda a los nios a entender que el secreto, en estos casos, no es ni bueno ni aconsejable. y Terapia: Este proceso comienza con la adquisicin de un lenguaje sobre la sexualidad, luego los nios pueden comenzar a compartir sus experiencias con el resto en un lenguaje que todos conocen (se puede realizar con el grupo completo o en parejas). Adems se debe ensear a los nios a exponer su experiencia abiertamente, todo en un ambiente de confianza y apoyo, luego se exploraran los sentimientos ante las madres, los padres, abusadores y la experiencia misma. Aqu puede mencionarse que en los grupos de nios se da un temor comn ante la homosexualidad, por lo tanto una discusin sobre el tema puede ser aconsejable. Finalmente y no menos

importante es el ensearle a los nios a prevenir abusos futuros. y Educacin y Prevencin: es muy importante que el trabajo se realice se encuentre acorde con el nivel emocional y cognitivo del nio, a ellos se les ensea a ver la sexualidad de una manera positiva y real y a los nios mayores se les ensean mtodos de contracepcin y acerca de las E.T.S., otro punto importante de ensear es lo que es correcto y permitido en cuanto a su cuerpo, las seas que les ayudan a darse cuenta de que un sujeto puede ser un abusador en potencia, y a prevenir el ser abusados, como por ejemplo dirigindose a la asertividad, el decir que NO, y finalmente que es 100% necesario el comunicar estas experiencias.
y

El proceso: el proceso por el cual atraviesa el grupo es fundamental para los nios, por lo tanto es muy importante el contar con infraestructura, creatividad y planificacin necesaria para llevar a cabo este proceso. En los pre-adolescentes es de mucha ayuda la participacin activa, tambin una actividad que promueva la ayuda entre pares, el entendimiento y el sentimiento de que uno puede ayudar a otros. Es importante que los lideres puedan responder a las necesidades y sentimientos de cada uno de los nios.

- Proceso de introduccin y cierre y Confidencialidad: la ansiedad que precede al integrarse a un grupo, puede ser parcialmente eliminada realizando una reunin inicial entre el nio, su madre, el asistente social y el lder del grupo. Aunque el contenido de lo que ocurre en el grupo es confidencial para los miembros, hay ocasiones cuando

se le entrega informacin a un nio para que la comparte con personas de su familia y se mejoren algunas relaciones familiares. Una vez completada las sesiones, la sesin inicial vuelve a darse, as se pueden comentar los progresos del nio y todo lo relativo a la experiencia. - Proceso de grabado, Evaluacin y Supervisin: Es importante que al inicio se definan los requerimientos de cada nio hacia el grupo y evaluar al final cuales fueron resueltos. Las sesiones tanto grupales como individuales son gravadas. La supervisin consume bastante tiempo, pero es valorado por los lideres de grupo, ya que les ofrece a ellos la oportunidad de salirse del proceso del grupo y expresar sus propios sentimientos. En suma a los puntos anteriormente mencionados, hay consideraciones especificas relacionadas con estos grupos, esto se relaciona con la necesidad de compromiso por parte de los cuidadores de los nios con la ayuda de los asistentes sociales. Esto se facilita gracias a lneas de comunicacin clara entre los lideres de grupo y los asistentes sociales. Una parte importante de esta comunicacin es el asegurar el entendimiento y el acuerdo de los cuidadores y el contenido de los grupos, en particular los aspectos sobre la educacin sexual. Es comn que los adultos tengan muchas preguntas, experiencias y sentimientos (incluyendo la posibilidad de su propio abuso), por lo tanto sera beneficioso formar paralelamente un grupo para los cuidadores de los nios abusados. 2. Grupos de Adultos: los grupos para los cuidadores son heterosexuales donde el tema que se trata es el cuidado y la importancia del abuso sexual en nios. En

estos grupos se discuten preguntas acerca de la evolucin general del abuso, el proceso legal y la manera de tratar los problemas que atraviesan los nios afectados. Los grupos de madres se avocan a los diferentes sentimientos relacionados con la experiencia, los ms comunes son: - Aquellos dirigidos al abusador. - Aquellos relacionados con el futuro de los nios. - La culpa por no haber protegido al menor. - La disconformidad. - Las experiencias pasadas. Los grupos para los padres sustitutos tratan acerca de lo bueno que es compartir los problemas abiertamente cuando hay nios abusados sexualmente. Los grupos para los abusadores tratan de crear una conciencia en los abusadores acerca de lo que sucede con los nios abusados y esto se logra por medio de diferentes mtodos. Mucho de los abusadores comparten su experiencia y se perciben a s mismos como vctimas de una sociedad que los ha llevado a ser abusadores. Especial atencin se debe prestar a los jvenes que en el futuro pueden convertirse en abusadores y se les debe dar una terapia especial. FAMILIAS.

Las familias son el microsistema del nio, en ella se dan las relaciones abusivas que pueden preceder o mantener un abuso, por lo tanto para que el tratamiento del nio sea efectivo, es conveniente que tambin la familia reciba terapia. y Trabajo en la familia: en un primer momento, lo que se trata de hacer es determinar si en la familia las actitudes hacia el nio y el abuso son de proteccin, si no es as se debe buscar un hogar momentneo para el nio. El trabajo que se realizara ayudara a la familia si se basa en uno de los siguientes propsitos: - Ver la viabilidad de la familia, su capacidad de ayudar al nio y de cambiar con el tiempo. - El deseo de la familia de seguir unidos, donde el trabajo se basa en entregarles herramientas para superar los problemas. El tipo de familia es un asunto que debe ser considerado al momento de planear el trabajo en la familia y esto, ya que existen diversos tipos de familias: - La familia que decide echar al abusador o que no viva con l. - La familia que planea la rehabilitacin conjuntamente con el abusador. - El nio que vive con otra familia, pero se sigue relacionando con su familia de origen. - El nio que vive con otra familia.

El funcionamiento global de la familia, tambin es importante, dentro de ste se miden diferentes reas: - Estatus afectivo. - Comunicacin. - Lmites. - Estabilidad y Adaptabilidad. - Alianzas. - Competencia familiar. En el contexto del nio abusado sexualmente se debe prestar especial atencin a: - El grado emocional, ternura y aceptacin entre los miembros de la familia, en especial con el nio abusado. - La apertura en la comunicacin, particularmente con el abusado. - La distancia o cercana entre los miembros de la familia, en especial entre el nio abusado y su madre, entre las dadas, entre el abusador y la madre, y entre el abusador y el nio abusado. - Las herramientas existentes para solucionar problemas y reaccionar a diferentes crisis. - Los diferentes aspectos de la historia familiar. Todos aquellos que se relacionan con el nio abusado deben ser invitados a participar en la terapia.

y Terapia familiar: el trabajo con la familia completa es una de las modalidades de tratamiento que ofrece los mejores resultados. Para que la terapia resulte lo mejor posible, debe seguir algunos puntos: - Secretos : La solucin al problema de los secretos slo puede ocurrir con una comunicacin abierta, puede que sea necesario para preparar a los sujetos un trabajo individual o en parejas. Hay muchos pasos importantes para tratar con los secretos; establecer quien sabe y quien no, ya que se ha demostrado que aquellos que dicen saber menos son los que ms saben. Otro punto importante es que se deben tratar con aquel que guarda el secreto, ya que este se mantiene por diversas razones; la suposicin de que se esta protegido mientras no se sepa nada, por miedo a una reaccin negativa, etc. Una sesin familiar se puede utilizar para que se divulgue el secreto y ver si los miembros de la familia se encuentran bien preparados para enfrentar la verdad. - Sexualidad : El terapeuta debe crear una instancia donde el tema de la sexualidad pueda ser tocado con libertad y apertura dentro de la familia, especial nfasis se pone en el lenguaje que se utilizara, ya que este debe estar acorde con las edades de los nios. - Hermanos : Estos deben incluirse en la terapia, deben ser escuchados y aconsejados, para que as sean capaces de hacerle frente al problema por el que estn atravesando sus familias. - Lmites intergeneracionales y Organizacin familiar : La terapia debe enfocarse en el reestablecimiento de las responsabilidades acorde a los padres y a los hijos.

- Responsabilidad : Es muy importante para la terapia, que el abusador acepte su responsabilidad frente a la familia.
y

Otros problemas familiares : Otros problemas que pueden o no relacionarse a la experiencia del abuso, pero que igualmente deben ser tratados.

TERAPIA INDIVIDUAL. Todo individuo relacionado de una manera muy cercana a la situacin de abuso, requiere de terapia : y Los nios: estos requieren de tratamiento individual y de un contacto con profesionales, asistentes sociales, profesores o consultores. El trabajo del asistente social es el de estar presente cuando el nio lo necesite, cuando sienta culpa, tristeza, ansiedad, cuando tenga preguntas sobre su sexualidad, adems de estar en contacto con la familia para que el nio se sienta libre de expresar sus sentimientos. Aquellos nios que se vieron envueltos en relaciones incestuosas por largo tiempo requieren de ms trabajo, que va dirigido a superar una baja autoestima, su pena, culpa, sentimiento de responsabilidad, ambivalencia y rabia. La psicoterapia tambin es necesaria para que los nios puedan entender, aceptar y sobreponerse de la experiencia, en ocasiones los nios no quieren asistir a terapia, por lo que el apoyo de la familia es fundamental. y Las madres: Hay veces en que ellas tambin necesitan psicoterapia para poder lidiar con la mezcla de sentimientos que se les presentan. El trabajo del asistente social es muy importante, ya que debe aconsejar y en muchos casos ensear a las madres a asumir un rol

parental autnomo , para subir la autoestima y para que ellas se sobreponga a todos los estresores que se le presentan en este periodo. Es importante el saber como es la relacin con el abusador, por que en muchos casos puede influenciar en las decisiones que tomen las madres. En cuanto a lo que se busca a futuro es que las madres logren entender por que sus hijos comenzarn su vida sexual antes que otros jvenes, a entender la masturbacin y a darles las armas necesarias para que cuiden a sus hijos. y Los abusadores: Cada uno tiene necesidades especiales, , la terapia sigue ciertas metas, primero hay que lograr que el abusador asuma su culpa, luego que entienda que lo que hizo es un abuso, al asumirlo y entenderlo como un abuso el abusador recin se encuentra preparado para disculparse por sus acciones. Hay que tener especial cuidado desde el momento en que el abusador comprende lo que hizo, por que es en ese momento cuando vienen las depresiones he incluso los suicidios. DIADAS. Dadas las diferentes relaciones didicas en la familia, es importante resolver aquellas que provocan sentimientos dolorosos, las particularmente importante son; la del padre no abusador-nio, nio-abusador, cuidadorabusador. La dada madre-hijo es la que presenta los problemas tcnicos ms importantes para los profesionales, ya que pueden estar distanciados y no entenderse, por lo que deben lograr una buena comunicacin y un

entendimiento, este problema se puede solucionar con la intervencin de dos asistentes, cada uno de los cuales representa a una de las partes. Para el terapeuta lo importante es el mantenerse neutro. En la dada cuidador-abusador, la terapia se basa en la reasignacin de los roles, ahora confundidos tras la experiencia del abuso, adems deben expresar sus sentimientos, ser escuchados y tratar de comprender. En la dada nio-abusador, el propsito principal es que el abusador asuma claramente su responsabilidad y que el nio comprenda que no es culpable. LA COORDINACIN QUE ALCANZA EL TERAPEUTA. y La coordinacin entre las modalidades teraputicas: Por lo que se ha expuesto est claro que ningn tipo de terapia es nica para solucionar este tipo de problemticas , diferentes modalidades se complementan y usualmente el trabajo depende del progreso en un rea que gua hacia la prxima. y La coordinacin de las respuestas teraputicas en el tiempo: Hay que considerar en la terapia, que el nio puede volver a enfrentar sentimientos de tristeza, culpa, etc., en relacin a la experiencia de abuso sexual, adems ste puede experimentar miedo a las relaciones interpersonales, etc. por lo tanto , la terapia debe ser capaz de preparar al nio para que afronte por s mismo, los posibles problemas que se le presentaran a futuro. La coordinacin entre la actividad profesional y la respuesta de la familia: Las necesidades del terapeuta no

slo se relacionan con la etapa del proceso, sino tambin con la influencia que ejerce en el nio y su familia. Hay que considerar que la culpa del nio, aunque este siendo tratada con terapia, puede aumentar si la familia no es consecuente y ayuda al nio, por ejemplo, esta aumenta cuando la familia decide no interponer una querella judicial por el abuso, tambin si no lo apoyan, etc. La pelea por la custodia tambin desata la culpa en el nio. En los casos de que el abusador haya desaparecido y se haya llevado consigo todas las pruebas, hace que tanto el nio como la familia se sientan amenazados (asustados) y enojados. En definitiva, lo que haga el terapeuta se encuentra estrechamente ligado a la situacin familiar, ya que es necesario que todos los miembros de la familia se encuentren dispuestos a llevar a cabo el proceso de rehabilitacin, lo principal es ensearles acerca de la sexualidad, acerca de la proteccin de ellos mismos, de cmo defenderse, etc. en cuanto a la culpa y responsabilidad, lo ms difcil de tratar es el tringulo entre el abusador-nio-cuidador, ya que aqu convergen una gran cantidad de sentimientos, lo mejor sera entonces realizar un trabajo individual, uno en dadas, uno en pareja y uno grupal, adems de solicitar que el nio sea removido de ese hogar hasta que vuelva a ser seguro para l. EVALUACIN. En general la evaluacin de los tratamientos se realiza midiendo el impacto que causa en una de las siguientes reas: - Proteccin del nio de abusos futuros.

El ajuste emocional / social incluyendo los cambios relevantes en cuanto a las relaciones familiares

MANEJO DEL ABUSO SEXUAL EN SERVICIOS DE URGENCIA

y

ORIENTACIONES PARA LA DETECCIN.

El abuso sexual en los nios y adolescentes puede presentarse como abuso sexual con agresin, generalmente un episodio, ejercido por extraos y con figuras familiares protectoras que acompaan al nio. Pero existe tambin el abuso sexual ejercido por familiares o personas cercanas a la familia generalmente es reiterado y no necesariamente ejercido con violencia fsica. Los nios son generalmente obligados a guardar silencio por lo que se deben buscar activamente signos o indicadores que confirmen o refuercen la sospecha. Es la conjuncin de varios signos lo que debe hacer pensar en este tipo de abuso sexual, especialmente en nios pequeos, tales como lesiones o infecciones genitales, sntomas psicosomticos, trastornos del comportamiento, conducta sexual no acorde a la edad.
y

Sntomas psicosomticos: dolores abdominales o pelvianos, encopresis secundaria, enuresis secundaria, anorexia y bulimia. Trastornos generales del comportamiento: fuga, intento de suicidio, problemas escolares, trastornos del sueo, aislamiento y conducta seductora.

Conducta sexual no acorde a la edad: masturbacin compulsiva, miedo inexplicable de embarazo, verbalizaciones o juegos sexuales inapropiados para la edad, inhibicin o pudor excesivo y agresin sexual a otros nios. ORIENTACIONES PARA EL DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL.

Debe respetarse el pudor del nio. Cuando no existe acceso inmediato al Servicio Mdico Legal o las lesiones son graves, la atencin de urgencia tiene valor mdico legal; es decir, tanto los elementos del interrogatorio, como las constataciones del examen pueden ser usadas como prueba en el proceso judicial. Si el examen est completo y se registra adecuadamente, evita que el nio sea interrogado y examinado varias veces, lo que constituye un maltrato por parte de el sistema. Es importante registrar:
y

Fecha y hora del examen. Nombre del mdico y de la enfermera presente. Precisar si es la primera constatacin, lugar de constatacin anterior. Quin o quienes acompaan al nio. Relato de la agresin. Relacin del agresor con la vctima.

Bao o ducha, cambio de ropa despus de la agresin. Si se ha hecho declaracin a la polica y fecha.

El interrogatorio se completa con los antecedentes mdico quirrgicos y ginecolgicos (inicio menarqua, mtodo contraceptivo, precedente de relaciones sexuales, signos clnicos particulares). El informa fsico general conlleva: - Observar y anotar si la ropa del nio est rota o manchada. - Despus de un examen completo, describir las lesiones generales y en los rganos genitales externos. En adolescentes, determinar desarrollo puberal (Tanner). - Evaluar el estado psicolgico actual del nio (agitacin, inhibicin, vergenza, rabia, etc.) El examen de genitales externos se limita a una inspeccin del aspecto del perin (equinosis, laceraciones, sangre y semen), del ano, del pene (irritacin), de la vulva (edema, eritema y erosiones) presencia o ausencia de himen y bsqueda de semen. Es recomendable: no hacer el examen de genitales un profesional solo, tomarse el tiempo necesario, guiarse por un protocolo escrito y explicar al nio el procedimiento. En nias, los hallazgos ms caractersticos de abuso sexual son:

Escoriaciones, erosiones y hematomas en la cara interna del muslo y genitales. Cicatrices y desgarros del himen. Lesiones o cicatrices en la horquilla posterior. Lesiones en labios mayores y menores.

En todos los casos, es necesario tomar muestra de fluidos locales para: examen bacteriolgico, si hay signos locales de infeccin o bsqueda de semen en ano, vulva o boca. En muchos casos es necesario tomar muestras de sangre para: determinar enfermedades de transmisin sexual como el VIH, hepatitis C y D o determinar posible embarazo, en adolescentes pberes. La confirmacin del diagnstico de gonorrea y sfilis en el nio permiten afirmar que se trata de abuso y la de herpes, clamidia y condilomas permiten fundamentar una sospecha.
y

ORIENTACIONES PARA LA ATENCIN DEL NIO Y EL ADULTO QUE LO ACOMPAA.

Existen principalmente dos situaciones en relacin al abuso sexual de nios que son atendidos en urgencias:
y

El abuso sexual con agresin, el nio y la familia suelen estar alterados emocionalmente y el mdico debe acogerlos y tranquilizarlos, junto con evaluar y tratar las lesiones. El abuso sexual ejercido por familiares o personas cercanas a la familia nunca es justificable a partir de

situaciones de estrs, crisis familiar o personal o conductas del nio. En estos casos el nio suele sentir temor y rabia a la vez de sentimientos positivos hacia el agresor. Puede llegar a sentirse en parte responsable del abuso. Medidas de proteccin, hospitalizacin y denuncia. En caso de abuso sexual, siempre es necesario proteger al nio:
y

La hospitalizacin est indicada aunque los daos fsicos no sean severos. Cuando las lesiones fsicas o psicolgicas son severas y/o cuando existe riesgo inmediato de que el nio contine siendo abusado porque vive con el abusador. La denuncia debe realizarse en forma inmediata, en el mismo servicio de urgencia, cuando la familia rechaza la hospitalizacin, con el propsito de retener al nio en el hospital, para lo cual es necesario que haya un carabinero destacado en el establecimiento para recibir la denuncia. La denuncia puede ser postergada y reservada a un equipo profesional con mayores competencias en salud mental, en situaciones de abuso intrafamiliar crnico en que el nio solicita que no se revele el abuso o se siente incapaz de enfrentar la situacin.

Recomendaciones generales. Las acciones que realicen los mdicos de urgencias son muy importantes en la lucha contra el abuso o maltrato. El xito de este primer contacto con el hospital es esencial

no solo para la proteccin inmediata del nio sino tambin para preparar el seguimiento del caso. Cuando es posible contar con un psiquiatra infantil u otro profesional de salud mental, es importante solicitar una atencin de enlace en el menor plazo posible. Es necesario que todos los profesionales de los Servicios de Urgencia desarrollen la capacidad de:
y

Reconocer y decodificar la demanda de ayuda detrs de los sntomas banales. Facilitar la acogida de la familia en dificultades, prestando atencin y creando un clima de confianza recproca.

FLUJOGRAMA DE ATENCIN DE NIOS VICTIMAS DE ABUSO SEXUAL. Evaluacin de los programas de educacin para la prevencin del abuso sexual. Este tipo de programas incluyen libros para colorear, teatro, canciones, lecturas, tteres, y se realizan en la escuela primaria de manera continuada. Su finalidad es ensear el concepto de abuso sexual como malos tocamientos, a rechazar dichas propuestas de quien quiera que vengan, y estimular a los nios a contar a sus padres y/o otros adultos cuando se dan tales proposiciones, intentando tranquilizar a los nios dicindoles que ellos no son culpables de tales experiencias.

Este tipo de programas demuestran una preocupacin pblica por el tema y la ausencia de otras respuestas planificadas. Han sido implementados en muchos casos sin una evaluacin sistemtica. El Dr. Finkelhor evalo 25 programas para nios entre 3 y 12 aos, en Norteamrica. Utiliz cuestionarios y roleplaying para evaluar el conocimiento de los nios: teatro breve, vietas, situaciones simuladas y videadas ( prvulo abordado a la entrada por desconocido). Los resultados del estudio son:
y

los nios adquiran conocimientos de prevencin tras participar en los programas, principalmente hechos que constituyen abuso, los diferentes tipos de tocamiento, reconocer las partes del cuerpo, dificultndose el reconocimiento de que personas cercanas tambin pueden ser abusadores. Y facilitndose el aprendizaje de conceptos ms que de conductas. Otro hecho importante es el relativo a que los nios mayores aprenden mejor que los pequeos, y las nias ms que los nios. Aquellas tcnicas que involucran de manera activa a los participantes (role-playing, representaciones), y que duran ms tiempo, resultan ms efectivas. Se encontr un descenso de los conocimientos a los 6 meses de terminado el programa, sobre todo en los menores. A los 18 meses se daba una disminucin amplia y similar para todas las edades ( o sea, se requieren reforzadores al menos cada 12 meses).

Binder y Mcniel, afirmaron en 1986 que el 89% de los nios se sintieron ms seguros, y que solo el 3% se sintieron ms asustados. En general los programas fomenta la discusin familiar del tema. ANEXO.

DISTRIBUCIN DE LAS PERSONAS ATENDIDAS EN 1997 Y 1998 SEGN RELACIN EXISTENTE CON EL VICTIMARIO. NUMERO Y PORCENTAJE Relacin 1997 1998 Total Familiar 339 37,3 345 34,0 684 35,5 Conocido 470 51,8 535 52,7 1.005 52,3 Desconocido 99 10,9 135 13,3 234 12,2 Total 908 100,0 1.015 100,0 1.923 100,0 Fuente: Elaboracin propia sobre la base de datos del Centro de Atencin de Vctimas de Atentados Sexuales.(C.A.V.A.S.)1998. PACIENTES INGRESADOS A C.A.V.A.S. DURANTE EL PERODO 1987 - 1998 (Nmeros y Porcentajes), Ao 1987* Nmero Porcentaje 50 0,8

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Total

360 393 304 350 395 602 632 732 721 908 1.015 6.462

5,6 6,1 4,7 5,4 6,1 9,3 9,8 11,3 11,2 14,1 15,7 100,0

* Perodo entre el 20 de Noviembre al 31 de Diciembre. Fuente: Centro de Atencin de Vctimas de Atentados Sexuales. 1998.
y

RELACIN DE PARENTESCO VCTIMA VICTIMARIO EN PRINCIPALES AGRESIONES SEXUALES. 1996 - 1997. (Nmeros y Porcentajes)

Relacin Abusos Violaci Sodom Vctima/Victi deshone TOTAL n a mario stos 19 19 199 19 19 199 199 1997 % % 96 97 6 96 97 6 7 12, 11, Padre 43 44 140 164 2 3 185 211 0 1

Madre Otros fam. Vecino Conocidos SUBTOTAL Desconocid os TOTAL

0 10 3 21 18 6 35 3 21 5 56 8

2 10 3 22 21 3 38 4 19 7 58 1

214 355 102 114

5 14 8 18

308 425 36 54 764 1.05 51 89 9

135 150 27 27 899 1.20 11 78 9 6

0 20, 322 8 131 8,5 34, 530 3 1.1 75, 68 6 24, 377 4 1.5 10 45 0

3 0,2 24, 472 8 154 8,1 36, 692 3 1.5 90, 32 4 19, 374 6 1.9 10 06 0

Fuente: Seccin Estadstica y Archivos, Servicio Mdico Legal. Se comprueba que tanto las nias, como los nios, son agredidos sexualmente por conocidos (35,3% como promedio) y familiares (22,8% promedio de los dos aos consignados). Segn la experiencia del CAVAS, existe una mayor probabilidad de que los abusos se repitan, cuando el agresor es un familiar o conocido de la vctima. Entre los casos consignados por esta institucin, el 60,6% volvi a ser agredido/a. ( Fernndez M.L, 1997). REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS - Araya, P.(1997). Manual de atencin de maltrato infantojuvenil. Servicio de Salud Metropolitano. Santiago.

- Zrate, R. ( 1998). Terapia grupal para nias y nios vctimas de abuso sexual e incesto San Jos: Ser y Crecer, Costa Rica. Nio trado para su atencin al Servicio de Urgencias Registro Citacin urgente a salud mental o servicio social del hospital, cuando el nio es mayor de 6 aos y no se siente capaz de enfrentar la situacin. Hospitalizacin. Interconsulta psiquiatra Denuncia en todos los casos Lesiones leves, bajo riesgo inmediato de que el nio vuelva a ser abusado Lesiones fsicas y psicolgicas severas, alto riesgo inmediato de que vuelva a ser abusado
y

condiciones especiales para la anamnesis, el examen clnico y de genitales externos. Exmenes complementarios. Toma de muestras Certificado mdico de lesiones

Servicio Mdico Legal Se detecta situaciones que permiten sospechar abuso sexual

En Regin Metropolitana, llenado de ficha de derivacin de vctimas de abuso sexual El motivo de consulta es otro. El motivo de consulta es agresin sexual

El Rincn del