Antrag auf Erstattung von Fahrkosten

Name, Vorname _______________________, geb. ________________, KV-Nr. _________________

Straße _____________________________, PLZ, Ort _______________________________________

Ich beantrage die Erstattung der Fahrkosten im Zusammenhang mit:

a) Stationärer Behandlung

Krankenhausbehandlung (nicht ambulant) Rehabilitationsmaßnahme

vom: ___________________ bis: ____________________

b) Ambulanter Behandlung

ambulante Operation zur Vermeidung eines stationären Aufenthaltes

am: ___________________ (bitte entsprechende Verordnung vom Arzt beifügen)
Merkzeichen „aG“, „BI“, „H“ auf Schwerbehindertenausweis (bitte in Kopie beifügen)
Pflegegrad 3, 4 oder 5 mit dauerhafter Mobilitätsbeeinträchtigung

c) Ambulanter Serienbehandlung

onkologische Strahlentherapie (bitte Anwesenheitsbescheinigung vom Arzt beifügen)

parenterale antineoplastische Arzneimitteltherapie / parenterale onkologische
Chemotherapie (bitte Anwesenheitsbescheinigung vom Arzt beifügen)
Dialysebehandlung (bitte Anwesenheitsbescheinigung vom Arzt bzw. Dialysezentrum beifügen)

Beförderungsmittel

eigener PKW (Erstattungssatz 0,20 Euro je gefahrenen Kilometer)

öffentliches Verkehrsmittel (bitte Belege im Original einreichen)
Taxi/Mietwagen (die Abrechnung kann direkt vom Leistungserbringer erfolgen)

Strecke: Hinfahrt Rückfahrt

Von: __________________________________________

Bis: __________________________________________

Kilometer (einfache Strecke): _____________________________

Meine Bankverbindung:

IBAN: _____________________________________ (22 Zeichen)

BIC: ______________________________________ (8 oder 11 Zeichen)
Name der Bank: __________________________________

_____________________________________________ Telefonnummer: _____________________________

Datum, Unterschrift des Versicherten

Bitte fügen Sie dem Antrag die Verordnung (Muster 4) und gegebenenfalls den Anwesenheitsnachweis
des behandelnden Arztes bei. Bitte klammern oder kleben Sie Ihre beigefügten Belege nicht. Dies
erleichtert uns die Weiterverarbeitung. Vielen Dank!
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